CULEGEREA INFORMATIILOR

1. Informatii sociale :

Nume , prenume :P.N.

Data nasterii :17-10-1967 .
Data internarii : 20-11-2001.
Data externarii : 30-11-2001.
Adresa :localitatea Titesti , sat Valea Stanii .
Situatia familiala : casatorita .
Ocupatia : casnica .
Motivele internarii :metroragie cu cheaguri , polakiurie , dureri
colicative la nivelul hipogastrului , tegumente palide , tahipnee ( 22 respiratii
/minut ) , tahicardie ( 91 batai / minut ) , tulburari de tranzit intestinal (constipatie
) , anxietate , insomnie , anorexie , inapetenta .
Diagnostic de trimitere : chist ovarian drept .
Diagnostic la 24 ore : chist ovarian drept voluminos .
Medicul care ingrijeste :Copacianu Iuliana .
Antecedente heredo-colaterale : neaga T.B.C. si alte boli contagioase
in familie si contacti .
Mama : 60 de ani , stare de sanatate buna .
Tatal : 61 de ani , stare de sanatate buna .
Antecedente personale patologice : scarlatina la varsta de 10 ani .
Antecedente personale fiziologice : menstra la 14 ani , ciclu regulat ,
flux normal ; nici o nastere , nici un avort .
Istoricul bolii : de 2 ani prezinta dureri progresive la nivelul
hipogastrului , senzatie de balonare abdominala si polakiurie ; a efectuat din
proprie initiativa un examen echografic care stabileste diagnosticul de chist
ovarian drept , motiv pentru care se interneaza .
Impresii de la spitalizarile anterioare : nu a mai fost spitalizata .
Nu are probleme financiare cauzate de boala .

1
 2.Informatii fizice :

Greutate : 47 kg .
Inaltime : 1,65 m .
Capul :
- aspectul si culoarea tegumentelor : palide ;
- aspectul gurii : normal conformata ;
- aspectul limbii : roz-galbuie , uscata ;
- aspectul dintilor :dentitie alba , incompleta , 2 carii ;
- aspectul parului : tuns scurt , ingrijit ;
- aspectul nasului : ascutit , fose nazale libere ;
- probleme vizuale : nu prezinta ;
- probleme auditive : nu prezinta .
Trunchiul :
= aspectul si culoarea tegumentelor :palide ;
= semne particulare : nu prezinta ;
= probleme respiratorii : torace normal conformat , tahipnee ( 22 respiratii
/minut ) ;
= probleme cardiace : T.A.= 100/ 40 mm Hg , tahicardie ( 91 pulsatii / minut ) ;
= probleme digestive : tulburari de tranzit intestinal , manifestate prin
constipatie ;
= probleme neuropsihice : anxietate .
= probleme uro-genitale : mictiuni frecvente , menstruatii cu flux prelungit ce
prezinta cheaguri .
Membre :
 aspectul si culoarea tegumentelor : palide ;
 semne particulare : nu prezinta ;
 mobilitatea articulatiilor :buna .

3.Elemente de igiena :

Apetit : redus , anorexie , inapetenta .

Numarul meselor : 2-3 /zi .
Alimente preferate :fructe ( mere ) .
Alimente pe care nu le poate consuma : carne de porc .
Regim : hidric .
Serveste masa singura .

4.Obiceiuri in legatura cu eliminarea :

2
 Scaun :

- recipient folosit : W.C.-ul .

- numarul defecatiilor : 1scaun la 2 zile .
- aspectul scaunului :omogen .
- folosirea laxativelor : uneori .

Urina :

= recipient sanitar folosit : W.C.

= frecventa urinara : 7-8 mictiuni / zi .
= aspectul urinii : clar , transparent , de culoare galben – deschis .

Menstra : ciclu neregulat cu flux prelungit cu cheaguri de sange si

durata 7-8 zile .

5.Obiceiuri de igiena individuala :

Se spala pe dinti .
Se piaptana singura .
Se imbraca si se dezbraca ajutata la neovie .

6. Obiceiuri privind odihna :

Numarul orelor de somn :4-5 ore /zi .

Probleme privind somnul : insomnie .
Utilizeaza sedative : Diazepam .
Mod de petrecere a timpului liber : citeste .

7.Comportamnetul pacientei in timpul culegerii informatiilor :

Posibilitati de exprimare : oral .

Atitudinea pacientei in timpul interviului : cooperanta .
Intelegerea si atitudinea legata de starea actuala : anxioasa .

8.Informatii medicale :

Grupa sanguina : AII , Rh + .

Nu prezinta alergii .

3
 9.Tratament :

Inaintea spitalizarii : nu a urmat .

Tratament actual :

DICLOFENAC SUPOZITOARE 3/zi

ASPIRINA 1tb /zi
DIAZEPAM 1tb /zi
DIPIRIDAMOL 3tb/zi
GLUCOZA 500 ml
DULCOLAX 1tb /zi

ANALIZA SITUATIEI :

I) Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie

Trasaturi Semne de independenta Semne de dependenta
Dimensiunea bio-
fiziologica
Ritm respirator - Neregulat
Ritm cardiac - Neregulat
Amplitudine cardiaca medie -
Frecventa respiratorie - tahipnee(22respiratii / minut )
tahicardie ( peste 100 batai /
Frecventa cardiaca - minut )
paloare
Coloratia fetei - paloare
tegumentelor - paloare
extremitatilor - -
Zgomote respiratorii silentios antalgica
Pozitia - asimetrice
Miscari respiratorii - furnicaturi , amorteli
Irigatie celulara - ragusita
Vocea -
Dimensiunea
psihologica
Reactia in raport cu :
umorul , stresul , Functie controlata -
emotiile , durerea

4
 Dimensiunea socio-
culturala si spirituala Insatisfactie in legatura cu
Obisnuinta de a aerisi - mediul actual de aerisire
II) Nevoia de a bea si a manca
Trasaturi Semne de independenta Semne de dependenta
Dimensiunea bio-
fiziologica
Raportul intre
alimentele ingerate si Regim adaptat -
nevoi
Masticatie Eficace -
Deglutitie Usoara -
Digestia Usoara -
Starea de nutritie - slabiciune
Dimensiunea
psihologica
Reactia in raport cu :
umorul , emotiile , - Anorexie
stresul , durerea
Dimensiunea socio-
culturala si spirituala
Orar - Neobisnuit
Alegerea alimentelor - Perturbata
Obisnuinta de a servi
masa in grup , in independent -
familie singur , mod de
a manca
III) Nevoia de a elimina
Trasaturi Semne de independenta Semne de dependenta
Dimensiunea bio-
fiziologica
Frecventa mictiunilor - Polakiurie
Frecventa defecarilor - La 2-3 zile
Ritm menstrual - Metroragii
Cantitate urinara - Oligurie
scaun - Reduse cantitativ
menstra - Menoragie
Mirosul urinei - Cloroform
scaunului fecaloid -

5
 menstrei dezagreabil -
Senzatia la mictiune - Disurie
defecare - Durere perianala
menstruatie - Dismenoree
Aspectul urinii limpede -
scaunului - Pastos
menstruatiei - Prezenta de cheaguri
Controlul mictiunii - Efort excesiv
defecarii - Efort excesiv
Culoarea urinii galben –citrin -
fecalelor - Brun inchis
scurgerilor vaginale Seros
Flux urinar -
Consistenta fecalelor - Discontinuu in jet
Motilitatea gastro- - Tari
intestinala
Exudatia - Crampe , colici
Hidratarea - Transpiratii abundente
- Bilant hidric dezechilibrat
Dimensiunea
psihologica
Reactia in raport cu :
umorul , stresul , Functie controlata
emotiile , durerea
Sensul acordat
eliminarilor - Act neplacut
Dimensiunea socio-
culturala si spirituala
Orarul obisnuintelor Respectat -
Echipament sanitar - Utilizarea WC-ului comun
Izolare imposibila
Cerinte de intimitate -
IV ) Nevoia de a elimina
Trasaturi Semne de independenta Semne de dependenta
Dimensiunea bio-
fiziologica
Amplitudinea Independenta -
miscarilor
Morfologie Integra -
Amplitudine articulara Integra -

6
 si musculara
Mersul Autonom , usor -
Echilibrul - Ameteli
Capacitate de efort - Diminuata
Dimensiunea
psihologica
Reactia in raport cu :
umorul , stresul , Functie controlata -
emotiile , durerea
Dimensiunea socio-
culturala si spirituala
Pozitie , activitate ,
exercitii fizice in Respectate -
legatura cu rolul socio-
cultural
V ) Nevoia de a dormi si a se odihni
Trasaturi Semne de independenta Semne de dependenta
Dimensiunea bio-
fiziologica
Durata - Scurtarea numarului orelor de
somn in raport cu perioada
obisnuita
Calitatea somnului - Treziri repetate , insomnie
Oboseala , ochi incercanati
Nevoia de recuperare -
Dimensiunea
psihologica
Reactia in raport cu :
umorul , stresul , Functie controlata -
emotiile , durerea
Dimensiunea soci-
culturala si spirituala
Ritualuri ( bauturi calde
sau reci , relaxare , - Incapacitate de a le realiza ;
muzica , obiecte , dependenta de medicamente
lumina ) . Incapacitate de a adopta o
Pozitie - pozitie
Perturbarea orarului obisnuit
Efecte ale obligatiilor

7
sociale , ore de munca , -
timpul de odihna
VI ) Nevoia de a se imbraca si dezbraca
Trasaturi Semne de independenta Semne de dependenta
Dimensiunea bio-
fiziologica
Capacitate Se imbraca si se
neuromusculara dezbraca singur -
Dimensiunea
psihologica
Atitudinea fata de Acceptat -
imbracat
Alegerea hainelor Adaptata dorintelor si -
circumstantelor
Dimenmsiunea socio-
culturala si spirituala
Efectul rolului socio- Poarta imbracaminte -
cultural adecvata rolului social
VII) Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale
Trasaturi Semne de independenta Semne de dependenta
Dimensiunea bio-
fiziologica
Gradul ( valoarea ) 35,5 – 37 grade -
temperaturii corpului
Curba termica Variatii normale -
Dimesiunea psihologica
Reactia in raport cu :
umorul , emotiile , Functie controlata -
stresul , durerea
Dimensiunea socio-
culturala si spirituala
Obisnuinta de a se
incalzi ( bauturi ,
imbracaminte , aparate Respectate -
de incalzire , activitate
fizica )
VIII) Nevoia de a mentine tegumentele curate si integre
Trasaturi Semne de independenta Semne de dependenta
Dimesiunea bio-

8
 fiziologica
Capacitate Isi executa singura -
neuromusculara toaleta
Starea pielii , fanerelor Curata , integra -
si mucoaselor
Dimensiunea
psihologica
Atitudinea fata de Marimea sentimentului
curatenia corporala si negativ sau pozitiv -
aspect asociat cu curatenia si
aspectul exterior
Dimensiunea socio-
culturala si spirituala
Existenta obisnuintelor Respectate -
si normelor de igiena
IX) Nevoia de a evita pericolele
Trasaturi Semne de independenta Semne de dependenta
Dimensiunea bio-
fiziologica
Agresiuni terapeutice - Plaga operatorie
Dimensiunea
psihologica
Sentimentul de bine - Ingrijorare , teama
Imaginea de sine Echilibrata -
Raspunsuri la un agent
stresant - Ineficace
Dimensiunea socio-
culturala si spirituala
Efectul imprejurarilor si Expresia intolerantei fata de
aparentelor socio- - mediul spitalicesc
culturale Ruptura ce-i asigura
securitatea
X) Nevoia de a comunica
Trasaturi Semne de independenta Semne de dependenta
Dimesiunea bio-
fiziologica
Reactii senzoriale Integre -
Stare mentala Orientata temporo –
spatial

9
 Expresie clara a
gandului si mesajului -
scris
Comunicare verbala Usor , ritm moderat , -
limbaj precis
Scris Posibil -
Comunicare nonverbala
( gest , privire , postura, Mod obisnuit -
expresia fetei )
Dimensiunea
psihologica
Reactia in raport cu : In timp ce modul de
umorul , emotiile , comunicare ar putea fi -
stresul , durerea perturbat , mesajul
ramane inteligibil
Dorinta de a comunica Comunicare deschisa ,
atitudine de -
receptivitate
Receptia subiectiva a Adaptata la realitate -
mesajului
Dimensiunea socio-
culturala si spirituala Comunicare eficienta -
XI) Nevoia de a actiona conform propriilor credinte si valori
Trasaturi Semne de independenta Semne de dependenta
Dimensiunea bio-
fiziologica
Actele ,
comportamentele si Sunt posibile -
gesturile necesare
Dimensiunea
psihologica
Reactia in raport cu : Fara influenta -
umorul , emotiile ,
stresul , durerea
Dimensiunea socio-
culturala si spirituala
Efectul unei imprejurari - -
XII ) Nevoia de a se realiza
Trasaturi Semne de independenta Semne de dependenta

10
 Dimensiunea bio-
fiziologica
Actele ,
comportamentele , Sunt posibile -
gesturile necesare
pentru realizarea nevoii
Dimensiunea Utilizeaza la maxim
psihologica capacitatea sa de a fi -
preocupata
Dimensiunea socio-
culturala si spirituala
Rol socio-cultural si
norme sociale de munca Mentinute -
XIII ) Nevoia de a se recreea
Trasaturi Semne de independenta Semne de dependenta
Dimensiunea bio-
fiziologica
Actele ,
comportamentele si Sunt posibile -
gesturile necesare
realizarii nevoii
Dimensiunea
psihologica
Dorinta de a se recreea Utilizeaza la maxim
capacitatile proprii de a -
se recreea
Dimensiunea socio-
culturala si spirituala
Efectul unei imprejurari Obisnuinte de recreere
respectate -
XIV ) Nevoia de a invata
Trasaturi Semne de inependenta Semne de dependenta
Dimensiunea bio-
fiziologica
Capacitate de a - Incapacitate de a retine
memora
Dimensiunea
psihologica
Dorinta de informare Cauta sa se informeze ,

11
 pune intrebari -
Capacitatea de a Repeta mesajul mecanic
intelege - Nu accepta
Faza acceptarii bolii -
Dimensiunea socio-
culturala si spirituala
Mod de intelegere Concret -
Cunostinte si Adaptari la dorinte si la -
reprezentari in raport cu situatia sa
sanatatea si schimbarile
sale

GRILA DE EVALUARE

Nevoia Grad Grad II= Grad Grad IV=

I=independent dependent III=dependen dependent

12
 moderat t major total
1.Nevoia de
a respira si a 3
avea o buna
circulatie
2.Nevoia de
a bea si a 2
manca
3.Nevoia de 3
a elimina
4.Nevoia de
a se misca si
a avea o 1
buna
postura
5.Nevoia de
a dormi si a 3
se odihni
6.Nevoia de
a se imbraca 1
si dezbraca
7.Nevoia de
a mentine
temperatura
corpului in 1
limite
normale
8.Nevoia de
a mentine
tegumentele 1
curate si
integre
9.Nevoia de
a evita 3
pericolele
10.Nevoia de
a comunica 1
11.Nevoia de
a actiona

13
 conform 1
propriilor
credinte si
valori
12.Nevoia de
a se realiza 1
13.Nevoia de
a se recreea 1
14.Nevoia de 2
a invata

Rezultat : 24 puncte , deci pacientul este dependent moderat .

14
 PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTEI P.N. CU CHIST
OVARIAN
DATA :22-XI-2001 ZIUA 1

Nevoia Diagnostic de Obiectiv Interventii Interventii Evaluare

nursing proprii delegate
1.Nevoia Eliminare Reluarea -observarea - Fluxul
de a vaginala in fluxului eliminarilor administrarea menstrual a
elimina cantitate si menstrual in menstruale: flux la indicatia fost regulat .
cantitate decurs de 24 prelungit in medicului de
neadecvata, ore . cantitate de 100 Diclofenac
manifestata ml insotit de supozitoare
prin dureri ; 3/zi .
metroragii si -aplicarea
dismenoree, pansamentului
datorita absorbant ;
dezechilibrului -schimbarea
endocrin si pansamentului;
procesului -observarea,
inflamator . masurarea si
notarea in foaia
de observatie a :
T=36,7 grade ;

15
 R=22resp/min;
P=90 /minut;
T.A.=100/50
mm Hg ;
-pregatirea
instrumentarului
necesar
recoltarii de
sange .
2.Nevoia Alterarea Recapatarea -observarea - Interventiile
de a ritmului coloratiei tegumentelor si administrarea continua
respira si a respirator si normale a mucoaselor ; de Aspirina pana la
avea o circulator , tegumentelor -aplicarea unor 1/2 tableta /zi atingerea
buna manifestat si tehnici de obiectivului.
circulatie prin piele mucoaselor favorizare a
palida , in timp de 7 circulatiei prin
tahipnee si zile . exercitii pasive ,
tahicardie , masaj ;
datorata -administrare de
oboselii . lichide calde ,
ceaiuri pentru
stimularea
circulatiei
periferice ;
-masurarea
respiratiei : 22

16
 respiratii /
minut .
3.Nevoia Insomnie Combaterea -asistenta -administrare Interventiile
de a dormi datorata insomniei in urmareste de Diazepam continua
si a se epuizarii , timp de 8 somnul 1 tableta pana la
odihni manifestata ore . pacientei ; seara . atingerea
prin somn -invata pacienta obiectivului.
insuficient sa practice
cantitativ si tehnici de
calitativ , ochi relaxare ,
incercanati . exercitii
respiratorii
inainte de
culcare ;
-schimbarea
lenjeriei de pat
si corp ;
-aerisirea
salonului ;
-servirea
pacientei cu
ceai de tei cald
inainte de
culcare ;
-incurajarea
pacientei in

17
 legatura cu
evolutia bolii
pentru a
combate
insomnia si
teama .
4.Nevoia Anxietate , Combaterea -asistenta - Anxietatea
de a evita manifestata anxietatii in observa starea administrarea a fost
pericolele prin cel putin 6 psihica a de Diazepam combatuta
ingrijorare , ore . pacientei ; 1 tableta /zi . in timpul
frica , datorita -se explica propus .
lipsei pacientei
cunoasterii tehnicile
privind necesare pentru
evolutia bolii vindecarea
si mediului bolii;
necunoscut -se incurajeaza
spitalizarii . pacienta si i se
explica
necesitatea si
importanta unei
eventuale
interventii
chirurgicale .

18
 PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTEI P.N. CU CHIST
OVARIAN

DATA 23 –XI- 2001 ZIUA 2

Nevoia Diagnostic de Obiective Interventii Interventii Evaluare

nursing proprii delegate
1.Nevoia de Eliminare Restabilirea -urmarirea -administrare Frecventa
a elimina urinara diurezei diurezei si de Glucoza mictiunilor a fost
insuficienta normale in notarea in 10 % , 500 normalizata in
in cantitate decurs de 24 foaia de ml /zi i.v. timpul propus .
redusa , ore . observatie:
manifestata 1500 ml /24
prin ore ;
polakiurie , culoare galben
datorita deschis ;
compresiunii -hidratarea
pe rinichi. pacientei cu
lichide
caldute,ceaiuri
;
-pregatire
fizica si
psihica pentru

19
 recoltarea
examenului
sumar de
urina.
2.Nevoia de Alterarea Recapatarea -observarea Interventiile
a respira si ritmului coloratiei tegumentelor continua pana la
a avea o respirator si normale a si mucoaselor ; atingerea
buna circulator , tegumentelor -aplicarea obiectivului.
circulatie manifestat si mucoaselor tehnicilor de
prin piele in timp de 4 favorizare a
palida , zile . circulatiei ,
tahipnee , exercitii pasive
tahicardie , si masaj ;
datorita -administrare
oboselii . de lichide
caldute pentru
stimularea
circulatiei
periferice .
3.Nevoia de Anorexie , Recapatarea -urmarirea si - Anorexia a fost
a bea si a manifestata apetitului si notarea administrarea combatuta in
manca prin scaderea hidratarea bilantului de vitamine : timpul propus .
apetitului , pacientei in ingesta – B1, B6, B12,
scadere maxim 24 ore excreta ; 1 f/zi , timp
ponderala , . -se masoara de 2
deshidratare, greutatea saptamani .

20
 datorata bolii. corporala a
pacientei ;
-se asigura
linistea si
confortul in
timpul servirii
mesei ;
-se incearca pe
cat posibil ca
pacienta sa
primeasca
alimentele
preferate ;
-se stabileste
un orar fix
pentru servirea
mesei ,
avandu-se in
vedere
respectarea
orelor de
somn.
4.Nevoia de Probabilitatea Sa se previna -supravegherea Nevoia de a
a evita atingerii aparitia atenta a evita pericolele a
pericolele integritatii complicatiilor pacientei timp fost combatuta .
fizice , pe perioada de 24 ore ;

21
manifestata spitalizarii . -i se explica
prin risc de pacientei
infectie , circuitele
datorita septic si
spitalizarii . aseptic ale
spitalului ,
modul de
functionare al
robinetelor ,
wc-urilor ;
-se invata
pacienta sa
respecte igiena
pentru evitarea
infectiilor
intraspitalicesti

22
 PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTEI P.N. CU CHIST OVARIAN

DATA : 24 –XI- 2001 ZIUA 3

Nevoia Diagnostic Obiective Interventii Interventii Evaluare

de nursing proprii delegate
1.Nevoia Tulburari Restabilirea -administrare - Pacienta
de a de tranzit tranzitului de alimente administrar P.N. si-a
elimina intestinal , intestinal in semisolide : e de restabilit
manifestate maxim 8 pireuri , supe Dulcolax 1 tranzitul
prin ore. strecurate de tableta /zi intestinal in
constipatie, legume ; dimineata . timpul
datorita -explicarea propus .
bolii . pacientei
necesitatea de
a face miscare
pentru a putea
evita
tulburarile de
tranzit
intestinal ;
-administrare
de ceaiuri
laxative :
crusin o

23
 cana /zi pe
stomacul gol .
2.Nevoia Insomnie , Combaterea -se asigura - Pacienta
de a dormi datorata insomniei in pacientei administrar P.N. se
si a se bolii , timp de 8 liniste si e de odihneste
odihni manifestata ore . confort pentru Diazepam 1 normal
prin somn somn adecvat tableta /zi , cantitativ si
agitat , cantitativ si seara . calitativ;
ochi calitativ ; obiectivul a
incercanati -se asigura fost atins .
si facies lenjerie de pat
crispat . si de corp
curata ,
calcata pentru
evitarea
disconfortului;
-se asigura
aerisirea si
mentinerea
unei
temperaturi si
umiditati a
camerei
adecvate
pentru un
somn

24
 odihnitor .
3.Nevoia Alterarea Recapatarea -i se arata - Pacienta
de a ritmului coloratiei unele tehnici administrar P.N. respira
respira si a respirator normale a de relaxare , e de normal , iar
avea o si tegumentelo de respiratie , Dipiridamol tegumentele
buna circulator , r si inainte de 3 tablete /zi si
circulatie manifestat mucoaselor culcare ; per os . mucoasele
prin piele in timp de 2 -pacienta este au coloratie
palida , ore . insotita sa normala ;
tahipnee , faca miscare obiectivul a
tahicardie in aer liber 1/2 fost
datorita ora inainte de realizat.
bolii . culcare ;
-pacientei i se
efectueaza
usoare
exercitii de
masaj pentru
restabilirea
circulatiei
periferice .

25
26
27