PLAN DE INGRIJIRE AL BOLNAVULUI CU..

1. CULEGEREA DATELOR:
Sursa de date:
- PACIENT
- ECHIPA MEDICALǍ 
- FOAIA DE OBSERVAŢIE
Date relativ stabile:
- Numele şi prenumele: R.S.
- Vârsta: …ani
- Sex:
- Stare civilǎ:
- Domiciliu:
- Ocupaţie:
- Naţionalitate :
- Religie:
- Condiţii de viaţǎ:
 Locuieşte………….. ;

- Obiceiuri: îi place sǎ ………..
Elemente fizice
RH –
Grupa sanguinǎ –
Date Antropometrice
Greutate –
Inǎlţime –
Elemente biografice legate de sǎnǎtate
- A.H.C: fǎrǎ importanţǎ
- A.P.F.:
 menarha;
 naşteri la termen;

- A.P.P.:


Motivele internǎrii (semne si simptome)
-
-
-
-
Istoricul bolii

Diagnostic medical la internare:

Durata internǎrii
15-25. V. 2021
 2. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR
NEVOILE FUNAMENTALE

NEVOIA FUN- MANIFESTǍRI SURSA DE

DAMENTALǍ DE INDEPENDENŢǍ DE DEPENDENŢǍ DIFICULTATE

1. A respira şi a - respiraţie de tip costal superior - dispnee - proces infecţios

avea o bunǎ - ambele hemitorace prezintǎ aceleaşi mişcǎri de - palpitaţii la efort - afecţiunea HTA
circulaţie ridicare şi coborâre în timpul respiraţiei şi - T.A.: 200/100 mm Hg stadiul II
expiraţiei
- respiraţie liniştitǎ în timpul somnului
- mucoasa respiratorie umedǎ, secreţii reduse
transparente
-zgomote cardiace bine bǎtute
2. A bea şi a mânca - reflex de deglutiţie, prezent - vǎrsǎturi alimentare - alterarea
- mucoasa bucalǎ roz şi umedǎ - greţuri mucoasei
- masticaţie uşoarǎ - fatigabilitate digestive
- dentiţie bunǎ (conform vârstei) - inapetenţǎ
- consum redus de lichide,
alimente, sǎruri minerale
3. A elimina - urina clarǎ diluatǎ sau concentratǎ - micţiuni 10-12/zi - proces infecţios
- pH 4,5-7,5 - polakiurie
- cantitate 1200-1400 ml/24h - disurie
- scaun normal, de consistenţǎ bunǎ - micturie
- frecvenţǎ scaun 1/zi - dureri lombare
- tulburǎri digestive, greţuri,
vǎrsǎturi
- transpiraţii
4. A se mişca, a - posturǎ adecvatǎ în ortostatism, şezând şi - poziţii antalgice - durerea
avea o bunǎ posturǎ clinostatism - dificultate în a se deplasa (a
merge, aşeza, ridica)
5.A dormi, a se - durata somnului 7-9 ore - adoarme greu - durerea
odihni - somn clar cu vise regulate - ochii încercǎnaţi - spitalizarea
- somn profund - aţipiri în timpul zilei
- stare depresivǎ
6. A se îmbrǎca şi - veşminte curate, îngrijite  
dezbrǎca - veşminte adecvate climatului
7. Amenţine - temperatura mediului între 18-25oC - temperaturǎ 39-40oC - proces infecţios
temperatura - frison
corpului în limite - transpiraţii
normale - tegumente palide
8. A fi curat, îngrijit - prezintǎ deprinderi igienice - piele curatǎ, cutatǎ - vârsta
- prezintǎ (dupǎ baie) cǎile nazale libere, urechi
curate)
- pǎr, unghii curate bine îngrijite
9. A evita pericolele - cunoaşte mǎsurile de prevenire a accidentelor - risc de deshidratare - stare depresivǎ
- risc de infecţii, netratarea - boalǎ
ducând la complicaţii mai
mari
- agitaţie, anxietate
- teamǎ, fricǎ
10. A comunica - debit verbal normal  
- ordin biologic, funcţionare adecvatǎ a organelor
de simţ
- ordin psihologic: exprimare uşoarǎ
- ordin sociologic: relaţii armonioase
11.A practica religia - credincioasǎ  
- participǎ la slujbe religioase
12. A se realiza  - dezinteres faţǎ de ce este - vârsta
nou
13. A se recrea  - tristeţe - afecţiunea
- plictisealǎ
- lipsa treburilor zilnice
14. A învǎţa - receptivǎ la ceea ce este nou  
 PROBLEME ACTUALE PROBLEME POTENŢIALE
- disconfort din cauza durerii - dezechilibru hidro-electrolitic
- eliminǎri inadecvate cantitativ şi - risc de infecţii nosocomiale
calitativ - risc de complicaţii
- alimentaţie inadecvatǎ în surplus
calitativ şi cantitativ
- dificultate în a respira
- alterarea temperaturii corporale
- alterarea perfuziei tisulare
- dificultǎţi în a se recrea
- lipsa cunoştinţelor despre boalǎ

DIAGNOSTIC NURSING

1. Alterarea temperaturii corporale cauzată de procesul infecţios manifestat

prin hipertermie, frisoane.
2. Eliminare urinarǎ insuficientǎ calitativ şi cantitativ, cauzată de procesul
inflamator manifestată prin disurie şi polikiurie.
3. Alterarea respiraţiei cauzată de durere şi HTA manifestatǎ prin dispnee.
4. Alimentaţie inadecvatǎ calitativ şi cantitativ cauzată de tulbulǎrile
digestive, manifestată prin greţuri, vǎrsǎturi.
5. Dificultate în a se deplasa din cauza durerii manifestată prin poziţii
altalgice.
6. Alterarea perfuziei tisulare cauzată de inflamaţia interstiţiului renal
manifestată prin retenţie hidrică.
7. Dificultate în a se recrea manifestatǎ prin dezinteres din cauza afecţiunii.
 3, 4, 5, PLANIFICAREA, APLICAREA, EVALUAREA INGRIJIRILOR
PROBLEME/ OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE
DG DE AUTONOME DELEGATE
NURSING
1. Alterarea Pacientul sǎ - am asigurat repaus la pat
respiratiei si prezinte o … - - am administrat …
circulatiei din
cauza…
manifestata
prin…
Pacientul sǎ
prezinte … - am recoltat sânge în urma
pentru examene intervenţiilor
biocbimice: Hlg, pacientul ….
VSH, uree,
glicemie,
creatinina..

3. Pacientul sǎ
se … - am administrat pacientul susţine
cǎ …

4. Pacientul sǎ
prezinte.. pacientul nu mai

5. Pacientul sǎ
prezinte ....pe -am administrat pacientul nu pre-
perioada zintǎ TA în limite
 spitalizǎrii normale
-respiraţia este
corespunzǎtoare
vârstei
-pacientul nu este
agitat

T.A. revine între

limitele normale

6. - -Am administrat
pacientul este
echilibrat

7. Pacientul sǎ - 
aibǎ
Recomandări la externare: