Caractere clinice ale cefaleei

⚫cefaleea acută- în boli febrile, sinuzite, după traumatism

cranian, hemoragii subarahnoidiene, meningite sau atac
de migrenă.
⚫atacuri recurente de cefalee: migrena, cefaleea în
ciorchine.
⚫cefalee dupa f. declanşatori: tuse, strănut, după
traumatism cranian, după anumite mâncăruri sau băuturi.
⚫cefaleea cronică progresivă: tumori cerebrale, dependenţa
la antalgice, suferinţe cervicale, arterita temporală.
⚫cefaleea cronică constantă: cefaleea de tensiune.
Date esentiale de anamneza
⚫timpul apariţiei, cât mai precis
⚫caracterul ( importantă schimbarea caracterului în cazul durerilor
recidivante)
⚫debut: brutal, rapid progresiv, lent progresiv, trepte de instalare
⚫evoluţie: stabilă, progresiv agravată, în crize, fluctuaţii diurne
⚫localizare: unilateral, bilateral, frontal, occipital
⚫caracter: pulsatil, presiune, arsură
⚫factori declanşatori: traumatisme craniene, situaţii conflictuale,
efort, mirosuri, oboseală
⚫intensitate
⚫implicaţii în desfăşurarea activităţilor zilnice
Fenomene insotitoare ale cefaleei
⚫greţuri,vărsături
⚫dureri cervicale

⚫febră, alterarea stării generale

⚫tulburări psihice, de memorie

⚫semne de suferinţă focală neurologică

⚫dureri oculare, tulburări de vedere

Examenul obiectiv
⚫măsurarea TA, temperaturii
⚫aprecierea stării generale, stării de conştienţă,
orientare temporo - spaţială
⚫căutarea semnelor neurologice
⚫examinarea acuităţii vizuale
⚫palparea arterelor temporale ( la p. peste 50
ani obligatoriu!)
Clasificarea internationala a cefaleei
(IHS 2004)

A.Cefalee primara
1.Migrena
2.Cefaleea de tensiune
3.Cefaleea in ciorchine (algia vasculara a fetei)
4.Alte tipuri de cefalee primara

B.Cefalee secundara
1.Traumatisme craniene si /sau cervicale
2.Afectiuni vasculare craniene si/sau cervicale
3.Afectiuni intracraniene nevasculare
4.Consumul sau intreruperea consumului unor substante (dependenta la antialgice)
5.Infectii
6.Tulburari ale homeostaziei
7.Suferinte craniene, cervicale, oculare, nazale, sinusale, dentare, ale gurii sau altor structuri
faciale sau craniene
8.Afectiuni psihiatrice
C.Nevralgii faciale si cauze centrale ale durerilor faciale
D.Alte tipuri de cefalee, nevralgii faciale centrale
Cefalee simptomatică în afecţiuni
intracraniene
⚫Procese expansive intracraniene. => hipertensiune intracraniană.
Cefaleea este continuă, progresiva, rezistentă la antalgice,cu vărsături,
edem papilar, semne neurologice şi/sau psihice. (examinări imagistice).
⚫Malformaţii arterio-venoase => cefalee cu caracter migrenos, cu
localizare constantă
⚫Sindromul meningeal => cefalee intensă cu fotofobie, semne
meningeale
⚫Accidentele vasculare cerebrale => cefalee. În hemoragiile
intracerebrale cefaleea se instalează brutal. În accidentele ischemice
cefaleea are caractere variate: la debut, intensă, în timpul evoluţiei sub
formă de presiune. Tromboflebitele cerebrale => cefalee cu caractere de
HIC. În toate cazurile există semne neurologice de suferinţă focală.
⚫Cefaleea posttraumatică cu iritabilitate, tulburări de memorie, de
concentrare, tulburări de somn. Examinările paraclinice normale.
Cefalee în afecţiuni loco-regionale
⚫Disecţiile vasculare ( carotidă, vertebrală) => durere cervicală
legată de un traumatism cervical, apoi semne de suferinţă focală
neurologică cu distribuţie arterială.
⚫Nevralgia Arnorld : cefalee la mişcările gâtului, care porneşte din
reg. cervicală şi iradiază spre frontal uni sau bilateral.
⚫Afecţiuni cronice ale regiunii cervicale: artroze, spondilita,
sechelele unor luxaţii, fracturi, etc => contractura musculaturii
paravetebrale cervicale şi cefalee posterioară secundară
⚫Glaucomull => în criză cefalee periorbitară sau un hemicraniu sau
poate fi cefalee generalizată, alături de tulburări vizuale unilateral,
midriază şi aspectul roşu al conjunctivei.
⚫Sinuzita => cefalee frontală - se agravează la aplecare
Cefalee în afecţiuni generale
⚫Boala Horton => cefalee constantă, prelungită la o persoană de
peste 50 ani. Durerea - ca o presiune temporală, continuă, cu
exacerbări la atingerea regiunii temporale şi scalpului. Arterele
temporale sunt dureroase, dure, fără puls. Starea generală este
alterată, pacienţii au episoade de cecitate monoculară tranzitorie,
VSH este foarte ridicată, diagnosticul de certitudine se pune pe
baza biopsiei de arteră temporală: arterită cu celule gigante.
Tratamentul este corticoterapia mai multe luni.
⚫Cefaleea în boli inflamatorii, febrile. Starea generală alterată,
febra sugerează că examenul clinic şi investigaţiile trebuie să se
facă pe elucidarea etiologiei şi nu pe examinări cerebrale specifice.
arterită cu celule gigante.
Migrena
⚫Crize repetate de cefalee severă intre 4-72 ore, cu
pauze fara suferinta
⚫Afectează 12% din populaţie.
⚫(raport femei/bărbaţi 3/2).
⚫La multi crizele sunt frecvente, cel puţin una pe
săptămână.
Clasificarea migrenei
(HIS 2004)
⚫Migrena fara aura
⚫Migrena cu aura
⚫ Migrena cu aura tipica
⚫ Cefalee nonmigrenoasa cu aura tipica
⚫ Migrena hemiplegica familiala
⚫ Migrena hemiplegica sporadica
⚫ Migrena bazilara
⚫Sindromul periodic al copilariei
⚫ Varsaturile ciclice
⚫ Migrena abdominala
⚫ Vertijul paroxistic benign al copilariei
⚫Migrena complicata
⚫ Migrena cronica
⚫ Starea de rau migrenos
⚫ Aura persistenta fara migrena
⚫ Infarctul migrenos
⚫ Epilepsia declansata de migrena
⚫Migrena posibila
⚫ Migrena probabila fara aura
⚫ Migrena probabila cu aura
⚫ Migrena cronica probabila
Criterii de diagnostic
A. Cel putin 5 crize care corespund criteriilor B-D.
B. Crize de cafelee de 4-72 ore
C. Cefalee - are cel putin doua din urmatoarele :
1 – hemicranie
2 - pulsatila
3 – moderata sau severa
4 – agravata de activitatea fizica (urcarea, coborarea
scarilor)
D. Pe parcursul episodului de cefalee exista cel putin
una din manifestarile:
1 – greturi sau varsaturi
2 – fotofobie, fonofobie
E. Cefaleea nu poate fi atribuita altor cauze
Prodrom
⚫Inconstant si nespecific, crizele
migrenoase pot fi precedate de o stare
prodromala, care consta cel mai
adesea in tulburari de dispozitie sau
tulburari ale apetitului
Factori declansatori
⚫Psihologici: emotii, stres, anxietate, surmenaj, conflicte
profesionale, familiale
⚫Alimentari: ciocolata, grasimi, branzeturi fermentate, oua,
alcool
⚫Neurosenzoriali: mirosuri, luminozitate, caldura
⚫Endocrini: anumite tratamente hormonale, anumite
estroprogestative, ciclul menstrual
⚫Climaterici
⚫Alti factori:
⚫Tabagismul
⚫Somnul insuficient
⚫Somnul in exces – migrena de weekend
⚫Medicamente vasodilatatoare
 EVOLUTIE
⚫Poate sa dispara spontan, mai ales la
menopauza, dar pot persista toata viata
⚫Atacurile scad in frecventa si intensitate cu
inaintarea in varsta
⚫Evolutie capricioasa cu perioade de exacerbare
alternand cu perioade de calm
⚫Uneori persista aura, nu mai apare cefaleea
⚫Debut de obicei la pubertate, mai rar in prima
copilarie si exceptional peste 40 ani
Migrena fără aură
⚫Localizare: hemicranie cu alternanţa părţii afectate.
Rareori poate fi difuză sau posterioară.
⚫debut: rapid, progresiv, nu exploziv. Durerea poate trezi
pacientul din somn mai ales în partea a doua a nopţii.
⚫Caracterul: tipic, durerea este pulsatilă, se accentuează
rapid, progresiv, agravată de efort fizic şi psihic.
⚫Durata: 12-24 ore -> 4-72 ore.
⚫Semne însoţitoare: fotofobie, fonofobie (pacientul caută o
cameră întunecată şi liniştită), greţuri, vărsături
⚫Recuperare completă după criză
Migrena cu aură
⚫Aura - manifestări neurologice focalizate care
⚫preced cefaleea
⚫se instalează rapid progresiv
⚫regresează complet înaintea cefaleei sau concomitent cu aceasta.

⚫Tipurile de aură se pot combina.

⚫Cele mai frecvente aure: vizuală şi oftalmică. De tipul
afaziei sunt mai rare, iar de tipul oftalmoplegiei sau
hemiparezei sunt excepţionale.
⚫ Cand aura nu este urmată de migrenă, pune probleme de
diagnostic.
Aura vizuală
⚫Scotoame scintilante: puncte luminoase într-o parte
a câmpul vizual la ambii globi oculari, persistă la
închiderea ochilor. Uneori se lărgesc, sub forma unor
linii. În evoluţie lasă un scotom care regresează
progresiv.(frecvent)
⚫Hemianopsie omonimă precedată de pete
luminoase sau colorate
⚫Fosfene sau scotoame unilateral
⚫Metamorfopsii (deformarea formei obiectelor),
halucinaţii vizuale
Aura senzitiva
⚫Parestezii care afectează degetele mâinii şi
regiunea periorală pe partea opusă migrenei.
⚫Rareori este cuprins întregul hemicorp
controlateral.
⚫Evoluţia este rapid progresivă şi remisiunea
tot rapid regresivă înaintea cefaleei sau odată
cu aceasta
⚫Simptome mai complexe: senzatie de
deformare a corpului
Alte tipuri de aura
⚫Tulburari de limbaj: afazie motorie,
jargonofazie, parafazie, paragrafie
⚫Tulburari psihice:
⚫Minore: incetinirea ideatiei
⚫Majore: stare confuzionala, agitatie,

⚫Altele: auditive, olfactive, gustative

Migrena hemiplegica
⚫Debut pana la 50 ani
⚫Determinata genetic:
⚫50% din cazuri - cromozomul 19
⚫Defect pe cromozomul 1

⚫Determina
⚫Cresterea excitabilitatii neuronale
⚫Eliberarea crescuta de serotonina
Migrena hemiplegica
diagnostic

Prezenta unor episoade de cefalee de tip migrenos

asociate cu hemiplegie (ore- zile).
Caracter familial ereditar
Absenta unei alte etiologii care sa explice deficitul
neurologic
Starea de rău migrenos
⚫Definitie:
⚫Apariţiade crize succesive .
⚫O singura criza care durează peste 72 ore.

⚫Apare o alterare a stării generale.

⚫ Favorizată abuzuri medicamentoase sau de
existenţa unei stări depresiv-anxioase.
Fiziopatologie
⚫teoria vasculara: modificarea imp. a lumenului vaselor cerebrale
in criza migrenoasa (vasoconstricţie în aura, vasodilataţie în
cefalee), caracterul pulsatil al cefaleei şi efectul benefic al med.
vasoconstrictoare
⚫teoria neurogena: examinări neuroimagistice arată anomalii de
funcţionare în activitatea neuronală in criza migrenoasa şi ca
modificările vasculare sunt secundare.
⚫activarea sistemului trigeminal => eliberarea de neuropeptide
vasoactive => vasodilataţia meningee şi de o hiperexcitabilitate
neurogenă a trunchiului cerebral.
⚫Prezenţa migrenelor poate => apariţia infarctelor cerebrale
migrenoase!!!
Tratament
⚫Tratamentul migrenei are trei obiective:
⚫Eradicarea factorilor declanşatori ai crizelor.
⚫Tratamentul medicamentos al crizei
⚫Tratamentul de fond, profilactic, în f. de frecvenţa şi
intensitatea crizelor dureroase, de compleanţa pacienţilor.
⚫Pacienţii tb să cunoască deosebirea între cele două
tratamente pentru a evita de ineficienţa:
⚫ tratamentului de fond care este subdozat şi luat doar la
apariţia crizelor
⚫sau riscul de supradozaj al unui medicament util în criză,
dar luat în doze zilnice profilactice.
Tratamentul crizei migrenoase
⚫Medicamentele trebuie administrate la apariţia crizei
⚫sunt eficiente doar asupra cefaleei şi fenomenelor
însoţitoare nu şi asupra aurei.
⚫Asocierea unor antiemetice scade frecvenţa vărsăturilor.
⚫Mai rar se ajunge la introducerea unor medicamente cu
altă cale de administrare în afara celei bucale, datorită
vărsăturilor.
⚫Dozele prescrise nu trebuie depăşite pentru a nu se intra
în marja dozelor toxice.
⚫Administrarea medicaţiei nu înlătură necesitatea
repausului într-o cameră întunecoasă şi liniştită.
Medicamente utilizate in criza
migrenoasa
⚫Antialgice şi AINS – Aspirina 500 mg – 2 g,
Paracetamolul (1–2 g), Naproxene, Ibuprofen,
Ketoprofen, etc. au o modalitate nespecifică de
acţiune - pt crizele moderate şi uşoare.
⚫În migrena catameniala - estradiol cu 8 zile înaintea
menstruaţiei,- Ederen cu 2-3 zile înainte.
Antimigrenoase specifice
⚫Derivaţii de ergot (Cofedol, Quarelin): erau până cu câţiva ani
în urmă singurele preparate specifice antimigrenoase. Riscul lor
mare este reprezentat de supradozarea care determină
vasoconstricţie generalizată şi severă-> gangrenă
⚫Triptanii: aportul lor este considerabil în ultimele decenii
⚫Au acţiune vasoconstrictoare şi efecte neurogene
⚫Sumatriptanul a fost primul preparat.
⚫Noua generaţie (Zolmitriptan, Naratriptan, Leritriptan,
Almotriptan) au o bună disponibilitate şi o farmacocinetică mai
rapidă
Agonisti specifici ai receptorilor serotoninici
Inhiba inflamatia neurogena
- Vasoconstrictie
Eficacitate in :

⚫Cefaleea migrenosa
⚫Simptomele asociate: greturi, varsaturi, fotofobie

⚫Redobandirea capacitatilor functionale: capacitatea de

a continua sau relua rapid activitatea
Tratamentul profilactic
al crizelor migrenoase
Posibilitati
⚫ tratament de fond :
⚫Printre cele cu eficacitate deosebită, care pot scădea rata apariţiei
crizelor migrenoase cu peste 50% sunt:
⚫betablocantele (Metoprolol 10–20 mg/zi
⚫Propranolol 100–200 mg/zi)
⚫Flunarizina (5–10 mg seara şi nu mai mult de 6 luni)
⚫Amitriptilina (20–50 mg seara)
⚫AINS (Naproxen, Ketoprofen 50–100 mg/zi)
⚫Valproatul de sodiu (500–1000 mg/zi).
⚫Alte medicamente au efecte discutabile: inhibitorii canalelor de
calciu (mai ales Verapamilul), antidepresivele triciclice, inhibitorii
recaptării serotoninei, diferite antiepileptice (Topiramat,
Gabapentin).
 Cum se prescriu
tratamentele antimigrenoase ?
Tratamentul crizei
⚫De prima intentie :
⚫Antalgice
⚫AINS
⚫Daca sunt ineficiente:
⚫Derivati de ergot
⚫Triptani, pentru
⚫Crize severe
⚫Esec anterior cu alte
tratamente
Nu trebuie inceput cu
tratamente foarte scumpe
cand un tratament mai putin
scump poate fi eficient
Tratamentul de fond
⚫Monoterapie in doze eficiente
⚫Eficacitatea se apreciaza dupa un
timp suficient de lung (minim3 luni)
⚫Daca un tratament este eficient va
fi urmat 6 luni cu aceleasi doze,
apoi se reduce tratamentul
progresiv in 3 luni
⚫Daca un tratament este ineficient,
se incearca altul
⚫Daca esecul se repeta mereu
⚫Diagnostic inadecvat
⚫Tratament inconstant
⚫Abuz de medicamente de criza
TRATAMENTE
NON MEDICAMENTOASE

⚫Psihoterapie

⚫Relaxare

⚫Yoga

⚫Acupunctura

⚫Homeopatie
Cefaleea de tensiune
⚫ Cefalee cvasipermanentă cu predominanţă
posterioară, p. au personalităţi anxioase, au o
permanentă stare de “tensiune” nervoasă.
⚫- contractură intensă la nivelul musculaturii
paravertebrale cervicale.
⚫Tratamentul - decontracturante, antidepresive,
psihoterapie.
Dependenta la antialgice
⚫Consumul sistematic de antalgice,
antimigrenoase duce la creşterea dozei
necesare, se intră în cerc vicios şi pacientul
prezintă dureri în ciuda faptului că ia doze tot
mai mari de medicamente.
⚫Uneori sevrajul este foarte greu de făcut şi
posibil doar cu spitalizare
Cefaleea vasculara a fetei

⚫Este mai rară decât migrena, apare la bărbaţi tineri

⚫Diagnosticul este exclusiv clinic, ca al migrenei

⚫Debut la 20-30 ani in 2/3 din cazuri

⚫Factori de risc: consumul de alcool, tabagismul

Cefaleea vasculara a fetei
⚫Durerile:
⚫intensitate mare, maxime în câteva minute, au caracterul unor
descărcări bruşte, a unor arsuri localizate strict unilateral,
întotdeauna pe aceeaşi parte, periorbitar
⚫durează 15 min- 3 ore şi pot să apară la oră fixă.
⚫semne asociate, manifestǎri neurovegetative - apar pe aceeaşi
parte:
⚫Lăcrimare, hiperemie conjunctivala
⚫congestie nazală, rinoree
⚫transpiraţie la nivelul hemifeţei
⚫uneori sindrom Claude- Bernard –Horner – intreruperea unui
traiect nervos (=>mioza uni, blefaroptoza partiala, anhidroza
hemifaciala)
⚫Apariţia durerilor are loc 2–3 luni, uneori cu revenire sezonieră.
⚫Posibil- cronicizarea durerilor
 CLUSTER HEADACHE

Gonflement et pulsation de l’artère temporale

Céphalée sévère, douleur rétro-orbitaire

Ptosis unilatéral, rougeur

et gonflement de la paupière

Myosis, injection conjonctivale

Larmoiement

Rougeur diffuse unilatérale, sudation

Congestion nasale, rhinorrhée

Criterii de diagnostic
A.Cel putin 3 crize care corespund criteriilor B-D
B.Dureri severe unilaterale orbitar, supraorbitar si/sau
temporal, dureaza 15-180 min. fara tratament
C.Durerea este asociata cu cel putin unul din semnele
•Hiperemie conjunctivala sau hiperlacrimare
•Congestie nazala sau rinoree
•Edem palpebral
•Transpiratia fetei si fruntii
•Mioza, ptoza palpebrala
•Agitatie motorie
D.Frecventa crizelor: 1-8 crize pe zi, cu periodicitate
circardiana
E.Eliminarea altor cauze
Tratamentul crizei
⚫Oxigen hiperbar 7-12l/min -5 min
⚫Sumatriptan injectabil 6mg SC
⚫Studiiclinice 88% eficacitate (60% din pacienti nu
mai au dureri ) in 10-15 min
⚫Practic: in 5 min aproape toti pacientii nu mai au
dureri
Tratament de fond
⚫ Indicat sistematic in formele cronice
⚫ In formele episodice

⚫Indicat in functie de durata perioadei dureroase

⚫Reduce durata si severitatea perioadei dureroase

⚫Nu are efect preventiv real

⚫ Medicamente cu rezultate bune

⚫Verapamil

⚫Preparate de litiu

⚫corticoizi

⚫ Medicamente cu rezultate modeste

⚫Metisergid

⚫Propranolol