CULEGEREA INFORMAŢIILOR

Unitatea sanitară: SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA

Localitatea: PITESTI
Secţia: CHIRURGIE
INFORMAŢII SOCIALE
Nume:TOMA
Prenume:DOMINIC
Vârstă: 18
Sex: MASCULIN
Naţionalitate: ROMANA
Domiciliu: PITESTI
Activitate profesională: ELEV
Data internării: 20.01.2022
Data externării: 24.01.2022
Motivele internării: DURERE MODERATA TREPTAT DEVINE VIE SI INSUPORTABILA, CU
IRADIERE SPRE MAXILAR, SENZATIE DE TENSIUNE IN URECHE, FEBRA, FRISOANE,
DISPNEE, TAHICARDIE.
Istoricul bolii: PACIENTUL TOMA DOMINIC, IN VARSTA DE 18 DE ANI, SE PREZINTA IN
CADRUL SECTIEI DE CHIRURGIE, ACUZAND DURERE MODERATA, TREPTAT DEVINE VIE
SI INSUPORTABILA, CU IRADIERE SPRE MAXILAR, SENZATIE DE TENSIUNE IN URECHE,
FEBRA, FRISOANE, DISPNEE, TAHICARDIE. INTERNATA IN DATA DE 20.01.2022, DIN AHC
RETINEM CA PARINTII AU DIABET TIP II. DIN APP OPERATIE APENDICECTOMIE LA 8 ANI,
FRACTURA MEMBRUL INFERIOR SI MEMBRU SUPERIOR IN ANUL 2000.
Diagnosticul de internare: SUSPICIUNE DE OTITA
Antecedente personale, fiziologice şi patologice:
Menarha:- , N = -, Ab = -
neagă alte afecţiuni.
Antecedente heredo-colaterale:
Tatăl: DIABET TIP II
Mama: DIABET TIP II
neagă boli infecto-contagioase: Sifilis,TBC în familie

1
 INFORMAŢII FIZICE
Înălţime: 1,87 M
Greutate: 80 KG
CAP
Aspectul şi culoarea tegumentelor: NORMAL COLORATE
Aspectul gurii – NORMAL COLORATE
Aspectul buzelor – NORMAL COLORATE
Aspectul urechilor- ASPECT ROSIATIC SI CALDE
Aspectul limbii – NORMAL COLORATE
Aspectul dinţilor şi a cavităţii bucale – ALBI, FARA LIPSA
Aspectul părului – NORMAL COLORAT (BRUNET)
Probleme vizuale – MIOPIE
Probleme auditive – --
Semne particulare- --
TRUNCHI
Semne particulare : --
Aspectul şi culoarea tegumentelor : NORMAL COLORATE, CALDE
Probleme respiratorii : --
Aparat cardio-vascular : IMPULS APICAL PREZENT IN SPATIUL V INTERCOSTAL STANGA
MEDIOCLAVICULARA
- Respiraţie= 18 RESP/MIN
- Puls= 78 BATAI/MIN.
- Tensiunea arterială= 100/60 MMHG
Aparat uro-genital – RINICHI NEPALPABILI, TRANZIT PREZENT, MICTIUNE FIZIOLOGICA
Sistem osteo-articular – INTEGRU MORFOLOGIC SI FUNCTIONAL
Sistem ganglionar-limfatic – SUPERFICIAL NEPALPABIL
SNC : ORIENTAT TEMPORO-SPATIAL
ROT : BILATERAL PREZENTE

2
 MEMBRE
Semne particulare : --
Aspectul şi culoarea tegumentelor : NORMAL COLORATE, CALDE, ELASTICITATE IN LIMITE
NORMALE
Mobilitate articulară : IN LIMITE NORMALE
Probleme în legătură cu mersul pe teren plat sau pe scări : MERS VIOI
Stângace – NU
Dreptace – DA
Se scoală – singură – DA
- ajutată – NU
OBIŞNUINŢE ÎN LEGĂTURĂ CU ALIMENTAŢIA
Regim – ECHILIBRAT
Apetit – NORMAL , Nr. de mese – 3MESE, 2 GUSTARI
Alimente preferate – LEGUMELE SI FRUCTELE
Băuturi preferate – APA
Alimente care nu are voie să consume – --
Mod de servire a mesei – singură – DA ajutată – NU
– în salon – DA în sala de mese – NU
OBIŞNUINŢE DE IGENĂ PERSONALĂ
Toaleta zilnică – singură – ajutată –
Se spală pe dinţi– singură – ajutată –
Se piaptănă– singură – ajutată –
Se îmbracă – singură – ajutată –
Se dezbracă– singură – ajutată –
OBIŞNUINŢE PRIVIND SOMNUL
Probleme privind somnul : NU
Obişnuinţe privind somnul : NU ARE
Utilizarea sedativelor : NU
COMPORTAMENTUL PACIENTEI
Îi place să fie singură – NU cu alţii – DA
Atitudinea în timpul culegerii datelor – ATITUDINE POZITIVA
Atitudinea familiei faţă de bolnavă – ATITUDINE IUBITOARE SI GRIJULIE
Atitudinea personalului medical – ATITUDINE RESPECTUOASA

3
Modul de a petrece timpul liber : CU FAMILIA, EXCURSII SI SA STEA CU ANIMALELE DE
COMPANIE
INFORMAŢII MEDICALE
Grupa sanguina: 0
RH : NEGATIV
Alergii : FARA ALERGII
Tratament urmat înaintea spitalizării – FARA TRATAMENT
Tratament actual: ANTIBIOTICE, ANTITERMICE, ANTIINFLAMATOARE, SOMNIFERE.
Investigaţii efectuate: ANALIZE DE LABORATOR (EXAMEN COMPLET DE URINA,
HEMOLEUCOGRAMA COMPLETA, VSH, GLICEMIE, UREE, CREATININA SERICA, TGO, TGP,
COLESTEROL TOTAL ).
Examen de sânge:HEMOLEUCOGRAMA COMPLETA, VSH, GLICEMIE, UREE, CREATININA
SERICA, TGO,TGP, COLESTEROL TOTAL.

4
5