Caz III

DATE GENERALE:
Numele: T
Prenumele: U
Sex: masculin
Data nașterii: 04:02:2010
Vârsta: 12
Stare civilă:
Domiciliu: Strada Tineretului, NR 22 , Roznov
Religie: ortodoxă
Naționalitate: română
Limba vorbită: : română
Profesia: elev
Nivel de instruire: scoala generala
Data internării: 11:05:2022
Data externării: 14:05:2022
Diagnostic medical la internare: OTITĂ MEDIE ACUTĂ
Diagnostic medical la externare: OTITĂ MEDIE ACUTĂ
Motivele internării: durere în urechea dreaptă, otoree bilaterală, respiraţie dificilă pe nas,
febră, insomnie, refuz alimentar, cefalee, tuse, teamă, nelinişte
Antecedente heredo-colaterale: fără importanţă
neagă boli infecto-contagioase: Sifilis,TBC în familie
Antecedente personale patologice: Apendicectomie la varsta de 9ani
APF: neaga
Condiții de viață: normale
Nivel de educare și informare: nespecificat
Grup sangvin: A….., Rh: -…..
Alergii:
- medicamentoase: nu
- alimentare: nu
Înălțime: ……152…cm
Greutate: ……51.. kg
Stil de viață:
- alimentaţie: echilibrată
- alcool: nu consumă
- tutun: nefumător
- cafea: nu consumă
- somn: …9-10. ore/zi (somn liniștit)
- mișcare: activ
.
Istoricul bolii:
Pacienta în vârstă de 12 ani se prezintă la UPU în cadrul SJU Piatra Neamț în data de
11:05:2022 acuzând următoarele simptome: dureri în urechea dreaptă, senzaţia de înfundare a
urechii, care în următoarele zile se asociază cu febră, insomnie, cefalee, tuse. . De asemenea
prezintă respiraţie dificilă pe nas şi refuz alimentar.
În urma investigațiilor clinice și paraclinice efectuate în UPU se precizează diagnosticul de
OTITĂ MEDIE ACUTĂ Se internează în secția de ORL pentru investigații și tratament
specific.
Aspectul şi culoarea tegumentelor – normal colorate

Aspectul gurii – mucoasă bucală umedă şi curată

Aspectul buzelor – normale

Aspectul urechilor: prezintă otoree, durere

Aspectul unghiilor: curate, tăiate scurt, roz

Probleme vizuale – nu prezintă

Probleme auditive – nu prezintă

Aspectul limbii – limbă saburală

Aspectul dinţilor şi a cavităţii bucale – îngrijiţi, albi, gingiile aderente

Aspectul părului – îngrijit

Semne particulare – nu prezinta

TRUNCHI

Semne particulare : da, apendicectomie

Aspectul şi culoarea tegumentelor : tegumente normal colorate

Probleme respiratorii : torace normal conformat, simetric, participă aproape normal la

mişcările respiratorii , murmur vezicular prezent,

R – 14 r / min

Aparat cardio-vascular : aria matităţii toracice în limite normale, zgomote cardiace ritmice
, şoc apexian în spaţiul VI., P : 108 puls/ minut, T.A. – 95 / 60 mm Hg

Aparat digestiv : abdomen suplu , moale , nedureros la palpare . Ficatul şi splina în limite
normale , tranzit intestinal normal

Aparat uro-genital – loji renale libere, nedureroase la palpare, micţiuni fiziologice

Sistem osteo-articular – clinic integru

Sistem ganglionar-limfatic – nepalpabil

SNC : integru

ROT : prezente

MEMBRE

Semne particulare : nu are

Aspectul şi culoarea tegumentelor : tegumente normal colorate

Mobilitate articulară : normală

Probleme în legătură cu mersul pe tern plat sau pe scări : nu are

Dreptaci – da
Se scoală – singur – da

– ajutat – nu

OBIŞNUINŢE ÎN LEGĂTURĂ CU ALIMENTAŢIA

Regim – nu prezintă

Apetit – scăzut

Nr. de mese – 3-4/zi

Alimente preferate – dulciuri

Băuturi preferate – ceaiuri si sucuri de fructe

Alimente pe care nu le poate consuma – nu prezintă

Mod de servire a mesei – singur – da ajutat – nu

– în salon – da în sala de mese – nu

OBIŞNUINŢE DE IGENĂ PERSONALĂ

Toaleta zilnică – singur – da ajutat – nu

Se spală pe dinţi – da

Se piaptănă – da

Se îmbracă – da

Se dezbracă – da

OBIŞNUINŢE PRIVIND ELIMINĂRILE

Scaune : WC – 1 – 2 scaune / zi

- culoare brună
 - aspect normal

Urină : WC : - 4-5 micţiuni/zi

- culoare : galben deschis

- cantitate : 1000 – 1200 ml/24 ore

- aspect : clar , transparent .

OBIŞNUINŢE PRIVIND SOMNUL

Probleme privind somnul : ore neregulate de somn , insomnie

Obişnuinţe privind somnul : 9-10ore

Utilizarea sedativelor : nu foloseşte

COMPORTAMENTUL PACIENTULUI

Îi place să fie singur – nu cu alţii – da

Atitudinea în timpul culegerii datelor – cooperant, fiind ajutat şi de mamă

Atitudinea familiei faţă de bolnav – iubitoare, grijulie

Atitudinea personalului medical – competent

Modul de a petrece timpul liber : joacă fotbal cu prietenii şi îi place să se plimbe cu rolele
.

INFORMAŢII MEDICALE

Grupa sanguină : AII

RH : negativ

Alergii : - alimente : nu prezintă

 - medicamente : nu prezintă

- animale : nu prezintă.

Impresii de la spitalizările anterioare – bune

Tratament urmat înaintea spitalizării – nu a urmat.

Investigaţii efectuate

Leucocite 4,2 x 103/uL 3.60 – 10.00 x 103/uL

Eritrocite 3.4 x 106/uL 3.5 – 6.00 x 106/uL

Hemoglobină 14.8 g/dl 11.00 – 16.00 g/dl

Trombocite 222x 10^3 /uL 150.000 – 450.000 x 103/uL

Glicemie 99 mg/dl 70.00 – 115.00 mg/dl

Examen urină : epitelii rare .

Rinoscopie.

1. Nevoia de a evita pericolele

Probelma: otalgie stângă

Diagnostic de nursing: proces inflamator la nivelul urechii medii

Obiectiv: pacienta să nu mai prezinte durere.

Interventii cu rol propriu:

-am observat semnele și simptomele care însoțesc durerea: facies crispat, agitație ,neliniște;

-am încercat să-i distrag atenția (prin lectură, radio sau povestindu-i lucruri plăcute);

-am aplicat comprese calde, uscate, în jurul urechii;

-am măsurat, în fiecare zi, funcțiile vitale și le-am notat în F.O.;

Intervenții cu rol delegat: nu necesită

Evaluare: în urma interventiillor cu rol propriu pacienta nu a prezentat complicații și infecții

nosocomiale.

2. Nevoia de a dormi şi a se odihni

Problema: Insomnie

Diagnostic de nursing: Alterarea somnului din cauza otalgiei , procesului infecţios şi

inflamator , bolii, manifestată prin ore insuficiente de somn , somn agitat, treziri frecvente .

Obiectiv: Pacientul să prezinte somn liniştit, ore suficiente de somn în 2-3 zile.

Interventii cu rol propriu si delegat: A. - Observ şi notez calitatea somnului , orarul

somnului , gradul de satisfacere a celorlalte nevoi

- stabilesc un orar de somn – veghe

- asigur condiţii de mediu , salon liniştit şi curat

- amplasez pacientul într-un salon aerisit şi luminos

- identific nivelul şi cauza anxietăţii

- aplic măsuri pentru înlăturarea cauzelor insomniei

- administrez seara înainte de culcare un pahar cu lapte călduţ

- învăţ pacientul tehnici de relaxare

- întocmesc un program de odihnă corespunzător organismului

- îi asigur pacientului condiţii de recreere

- combat zgomotele

- pregătesc materialele necesare pentru administrarea medicamentelor.

D. - Administrez medicaţia prescrisă de medic şi urmăresc efectele acesteia asupra

organismului :
Evaluare: Pacientul prezintă somn insuficient, somn agitat, treziri frecvente.

3. Nevoia de a evita pericolele

Problema: Anxietate

Diagnostic de nursing: Sentiment de inconfort şi tensiune pe care îl simte pacientul din

cauza durerii la nivelul urechii drepte, spitalizării, manifestată prin: agitaţie, teamă,
insomnie, ,voce tremurătoare

Obiectiv: Pacientul sa-si exprime dispariţia anxietăţii în timp de 6 ore .

Interventii cu rol propriu si delegat: : - furnizez explicaţii asupra îngrijirilor programate şi

identific cu pacientul cauza anxietăţii şi factorii declanşatori

- creez un climat cald şi de securitate în care pacientul să se simtă bine

- explic pacientului normele de viaţă pe care trebuie să le respecte

- pun la dispoziţie pacientului exemple de pacienţi cu evoluţie favorabilă de lungă durată

- învăţ pacientul tehnici de relaxare şi cum să comunice cu cei din jur

- educ pacientul cum să-şi exprime emoţiile, nevoile, opiniile

- pregătesc materialele pentru administrarea medicaţiei.

D: - Nu necesita

Evaluare: Pacientul prezintă o stare de bine fizică şi psihică.

4.Nevoia de a comunica

Problema: comunicare ineficientă la nivel senzorial

Manifestari de dependenta: -anxietate -stress

Obiectiv: Pacientul sa comunice efficient la nivel sensorial

Intervenții cu rol propriu:

 -am vorbit clar și cu glas tare pentru că pacientul să audă cât mai bine.

-am liniștit pacientul privind starea sa, explicându-i scopul și natura intervențiilor.

Intervenții cu rol delegat: nu necesită

Evaluare: pacientul și-a recăpătat treptat auzul, putând comunică eficient la nivel senzorial.

5.Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale

Problema: Hipertermia

Diagnostic de nursing: Alterarea termoreglării prin creşterea temperaturii peste limite

normale din cauza procesului infecţios, manifestată prin frisoane , piele fierbinte, roşie,
transpiraţii.

Obiectiv: Pacientul să prezinte temperatura corporală în limite normale rapid

Interventii cu rol propriu si delegat: A. - Asigur un mediu adecvat cu o temperatură de

20-22°C în salon şi umiditate peste 40%

- observ , măsor şi notez în F.O temperatura: - T. = 38,4°C

- asigur repausul la pat în perioada febrilă

- schimb lenjeria de pat şi de corp ori de câte ori este nevoie

- asigur îmbrăcăminte lejeră

- aplic comprese la temperatura camerei , împachetări

- servesc pacientul cu cantităţi mari de lichide

- menţin igiena tegumentelor

- calculez bilanţul ingesta – excreta

- aerisesc încăperea

- supraveghez pacientul

- pregătesc materialele necesare pentru administrarea medicamentelor.

D. - Administrez medicaţia prescrisă de medic şi urmăresc efectele acesteia asupra
organismului :

- Paracetamol 1 cap.de 3ori/zi

- Gentamicină 1 f 40 mg, la 12 ore, I.V.

Evaluare : Pacientul prezintă febră 38,4°C, transpiraţii, piele roşie, fierbinte, disconfort.

Pacientul prezintă o scădere a febrei 37,6°C, continui tratamentul.

În urma tratamentului şi a intervenţiilor aplicate pacientul prezintă temperatura corpului în

limite normale

6. Nevoia de a se alimenta și hidrata

Problema: alimentație și hidratare deficitară

Diagnostic de nursing: Dezechilibru nutritional

Obiectiv: pacientul să se alimenteze și hidrateze corespunzător.

Intervenții cu rol propriu:

-am hidratat pacientul corespunzător oferindu-i ceai, apă minerală,limonada

-am explicat pacientului că regimul alimentar este esențial pentru evoluția favorabilă a bolii,
regimul alimentar a constat din dulciuri, făinoase, fructe și cel putin 2 L de lichide sub formă de
infuzii de ceai de tei, musețel, sucuri de fructe.

-am observat cât am stat cu pacientul câte lichide a consumat și eliminat

Intervenții cu rol delegat: nu necesită

Evaluare : în urma intervențiilor lor cu rol propriu pacienta nu a mai prezentat dificultăți în a se
alimenta și hidrata.

CAPITOLUL IV
 CONCLUZII

Pentru elaborarea planurilor de mai sus am aplicat conceptul Virginiei Henderson cu mici
influențe din Sistemul NANDA-I în aceste 3 planuri de îngrijire am încercat să aplic toate
cunoștiințele dobândite pe parcursul a celor 3 ani de școală.

Pacientul F.S. în ciuda vârstei a fost foarte cooperant cu toate că la început, totuși avea o mică
reținere și teamă de mediul spitalicesc, vorbind cu el des a scăpat de această frică și a realizat că
nu are de ce să se teamă. În timpul pe care la petrecut internat am monitorizat funcțiile vitale, am
recolatat analize și am administrat medicamentația la îndrumarea medicului. Am efectuat un plan
de îngrijire care și-a îndeplinit obiectivele cu succes.

Pacientul N.G. nu a fost prea cooperant la început, fiind prima internare după o perioada lungă;
după ce am purtat o discuție destul de lungă a devenit cooperant și a început să discute liber
adresându-mi-se fără griji de fiecare dată când era nevoie. Cu timpul l-am învățat lucruri despre
boală și cum să nu o agraveze, în timpul petrecut internat am monitorizat funcțiile vitale, am
recoltat analize și am administrat tramanetul la indurmarea medicului

Pacientul T.U. a fost puțîn timid la început dar cu toate acestea a fost cooperant în special cu
personalul mai tânăr, vorbind cu el a început să ne cunoască și să ne semnaleze orice problema
care apărea pe parcursul internării. În timpul internării am monitorizat funcțiile vitale, am
recoltat analize și administrat tratamentul prescris de medic..

Pe durata internării cei 3 pacienți au apreciat dăruirea și implicarea de care au dat parte cei din
secție, de asemenea au apreciat și tratamentul aplicat.

Din punctul meu de vedere și din ce am observat, lucrând și cu copii am realizat cât de mult
contează încrederea în cel care te tratează, iar cel mai important lucru pentru a câștigă încrederea
cuiva este prin discuție, încurajări.
BIBLIOGRAFIE

1. Borundel Corneliu , Medicina interna pentru cadre medii, Editura All

2. Titircă Lucretia, Îngrijiri speciale acordate pacienţilor de către asistenţii medicali,
Manual pentru colegii si scolii postliceale, Ed. Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti,
2008
3. Titirca Lucretia,Dictionar de termeni medicali,Ed.Viata Medicala Romaneasca,2006
4. Titirca Lucretia, Explorari functionale si ingrijiri speciale acordate bolnavului, Ed. Viata
Medicala Romaneasca, Bucuresti, 1997
5. Titirca Lucretia, Ghid de Nursing Volumul 1
6. Vasile Baghiu, Teoria si Practica Nursing Volumul 1 si 2
7. Ciornei Catalina, Anatomia și fiziologia omului- Compendiu, Ed. Corint, 2014
8. Vasile Ciuchi , Patologia iflamatorie a urechii medii ,Editura medicala , Bucuresti 2004

Webgrafie: https://www.medicover.ro/despre-sanatate/totul-despre-otita-acuta,98,n,285
11/03/2022

https://doc.ro/sanatate/otita-tipuri-cauze-si-tratament 14/03/2022

https://ro.wikipedia.org/wiki/Otit%C4%83 21/05/2022

https://orl-bucuresti.ro/otita-medie/ 21/05/2022

https://www.clinicalguidelines.scot.nhs.uk/media/2504/20201116-earache-g161119-
romanian.pdf 21/05/2022

https://www.medichub.ro/reviste/medic-ro/otita-medie-acuta-id-1140-cmsid-51 06/06/2022