ANALIZA SI STABILIREA INITIALA A SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE 1.

Respiratie si circulatie -functie normal cu frecventa respiratorie R=22r/min ,miscari respiratorii libere ,fara zgomote patologice ,respiratii ritmice,ambele hemitorace egale. 2.Mancare ,bautura -functie modificata prin lipsa poftei de mancare ,durere abdominala ,greata si varsaturi 3.Eliminare -functie modificata cu diaforeza ,scaune multiple cu consistenta apoasa ,risc de deshidratare 4.Miscare -functie nesatisfacuta cu durere abdominal colicativa ,adinamie ,stare generala alterata 5.Asigurare -functie modificata cu stare generala alterata ,risc de transmitere a infectiei,anxietate,vulnerabilitate 6.Lucru - functie satisfacuta ,pacientul este echilibrat,stie ca boala sa se poate trata in timp scurt. 7.Recreere -functie satisfacuta ,pacientul se relaxeaza privind la TV 8.Odihna ,somn -functie alterata cu somn modificat calitativ si cantitativ datorita prezentei scaunelor diareice ,durerii colicative 9.Imbracare ,dezbracare -pacientul se imbraca si dezbraca singur 10.Igiena -functie satisfacuta pacientul are deprinderi igienice normale 11.Temperatura

-functie alterata cu febra T=38 ,2*C 12.Informare -functie normala prezinta interes si dorinta de a invata cum sa si recapete si sa-si mentina sanatatea in limite normale 13. Spirit -pacientul prezinta convingeri conforme cu apartenenta sa religioasa Crestin Ortodox 14. Comunicare -functie satisfacuta ,pacientul are o exprimare buna ,cu debit verbal normal si imagine pozitiva despre sine

PROBLEME ACTUALE : -greturi ,varsaturi -diaree 10 scaune subtiri ,lichide /zi -durere abdominal colicativa -inapetenta -febra ,cefalee ,transpiratii -adinamie -anxietate PROBLEME POTENTIALE: -risc de transmitere a infectiei -risc de deshidratare

PLAN DE INGRIJIRE al pacientului Martin Teodor 1.Nevoia de a se misca si a avea o buna postura Diagnostic nursing : Postura inadecvata

Sursa de dificultate : Proces infalamator Manifestari de depandenta : adinamie , durere colicativa abdominala ,varsaturi Obiective : pacientul sa nu mai acuze dureri ,sa beneficieze de un mediu securizant propice afectiunii sale ,sa nu mai verse Interventii autonome : ma asigur ca pacientul beneficiaza de un mediu confortant : salon linistit,fara factori perturbatori ,de preferat o rezerva -recomand pacientului pozitia antalgica pentru a I se diminua durerile -linistesc pacientul si il supraveghez -il ajut in timpul varsaturilor si pastrez produsul pentru a fi examinat -ii aduc la cunostinta procedurile care I se vor face pe perioada internarii Interventii delegate : -recoltez sange pentru hemoleucograma ,ionograma ,transaminaze,bilirubinemie -examen de coprocultura si coproparazitologic -la indicatia medicului ii administrez medicatie simptomatica: Scobutil 1fl +Piafen 1fl +Metoclopramid 1fl parenteral I.M. EVALUARE : 16 .04. 2012 pacientul prezinta stare generala alterata 17 04.2012-starea pacientului s-a ameliorat ,pacientul varsa mai rar si I s-a ameliorat durerea abdominal 18.04 2012-pacientul este ehilibrat ,starea sanatatii sale s-a imbunatatit 2.N evoia de a bea si a manca Diagnostic Sursa Manifestari Obiective : Dificultate in a se alimenta si hidrata risc de deshidratare :Alterarea mucoaselor digestive si a peristaltismului intestinal : greata ,varsaturi ,lipsa poftei de mancare :pacientul sa aibe o stare de bine, fara greturi si varsaturi

-sa fie echilibrat hidro-electrolitic si nutritional Interventii autonome : -asez pacientul in pozitie semisezanda sau in decubit dorsal cu capul Intr-o parte pentru a evita inecarea cu voma ,il sprijin la nevoie -il invat sa respire profund -dupa incetarea varsaturilor ,rehidratez pacientul treptat,cu cantitati mici de lichide reci ,oferite cu lingurita -fac bilantul ingesta excreta -ii explic importanta regimului alimentar in mentinerea sanatatii -explorez gusturile pacientului si ii recomand un regim alimentar de tranzitie orez fiert in apa ,branza de vaci ,carne fiarta ,apa plata si ceaiuri neindulcite(fara fructe si legume crude) -il cantaresc inainte si dupa fiecare masa ,notand in foaia de observatie -il anunt sa nu manance si sa nu fumeze in aceasta seara si in dimineata urmatoare ,de oarece I se va face o endoscopie Interventii delegate : -Administrez la recomandarea medicului medicatia prescrisa : Scobutil + Papaverina cate o fiola in injectie intramusculara si Furazolidon 2 tb X 2/zi EVALUARE :16 .04.2012 pacientul a fost echilibrat ,nu mai acuza starea de greata ,a varsat de doua ori,durerea s-a atenuat 17.04.2012-pacientul este stabilizat ,a inceput sa manance ,nu mai varsa , Starea de sanatate s-a ameliorat 18.04.2012-pacientul se simte mult mai bine ,a luat in grutate 0,500gr

3. Nevoia de a elimina Diagnostic Sursa Manifestari :Diareea;Varsaturi :Alterarea mucoasei intestinale ; Proces inflamator :scaune dese moi si apoase,durere colicativa ,fatigabilitate ,greata,transpiratii,

cefalee ,deshidratare, varsaturi Obiective :pacientul sa aibe transit intestinal in limite fiziologice -sa fie echilibrat hidro-electrolitic si acido-bazic -sa fie menajat psihic in timpul varsaturilor Interventii autonome -pregatesc pacientul pentru examinari endoscopice,ii explic pasii investigatiei asgurandu -l ca este necesara -pregatesc materialele si instrumentele necesare :masti sterile ,sorturi de cauciug ,comprese sterile, tavita renala ,pipe Guedel ,subst.anestezice ,manusi ,subst. dezinfectante ,porttampoane ,medicamente(atropine ,scobitil,adrenalina ,diazepam),seringa de 2ml. ,glicerina ,sol. Si recipient pentru testul ureazei,in vederea determinarii prezentei Helicobacterului pylori -dupa investigatie supraveghez pacientul -in primele 24h ii voi oferii alimentative hidrica (ceai neindulcit ,supa de morcovi ,zeama de orez ) -in timpul varsaturilor il asez in pozitie semisezanda sau decubit lateral ,il ajut si il sustin in timpul varsaturilor -ii ofer un pahar cu apa sa isi clateasca gura -monitorizez functiile vitale si vegetative si le notez in foaia de observatie -fac bilantul ingesta-excreta Interventii Delegate :-administrez la indicatia medicului :Metoclopramid 1fiola+Scobutil 1fiola parenteral intramuscular si Encefuril 1cp x 3/zi EVALUARE :16 .04.2012 pacientul continua sa aiba scaune moi ,varsa

17.04.2012- frecventa scaunelor s-a rarity ,nu mai acuza senzatia de greata si varsturi ,s-a ameliorat durerea 18.04.2012 pacientul a avut un singur scaun de dimineata cu consistent normal ,nu mai acuza dureri ,nu a mai varsat.

4. Nevoia de a evita pericolele Diagnostic :Vulnerabilitate fata de pericole cu risc de transmitere a infectiei Anxietate Sursa :Proces infectios/inflamator Lipsa de cunoastere a mijloacelor de investigatie ,tratament si prevenire Manifestari Obiective :deshidratere ,fatigabilitate ,insomnia,diaree ,agitatie,neliniste,inapetenta :-pacientul sa beneficieze de un mediu de siguranta ,fara accidente si infectii -pacientul sa fie echilibrat psihic sa-si satisfaca nevoile in functie de starea de sanatate si gradul de dependent -pacientul sa nu devina sursa de infectie pentru alte persoane Interventii Autonome :asigur conditiile de mediu adecvate,pentru a evita pericolele si creez un mediu optim ca pacientul sa-si poata exprima emotiile ,nevoile -i-au masuri de evitare a transmiterii infectiilor respectand masurile de prevenire a infectiilor nosocomiale -educ pacientul cu privire la masurile de prevenire a infectiilor EVALUARE :16.04 .2012 pacientul este anxios ,predispus la riscuri datorita imunitatii scazute 17.04.2012 pacientul se simte bine ,este echilibrat fizic si psihic 18.04.2012 starea pacientului este buna ,a recapatat buna dispozitie

5.Nevoia de a dormi si a se odihni Diagnostic Sursa Manifestari :Dificultate in a dormi si a se odihni :Dezechilibru ,Durere :scaune dese ,durere colicativa ,treziri repetate,agitatie

Obiective

:-pacientul sa beneficieze de somn corespunzator calitativ si cantitativ -pacientul sa beneficieze de confort fizic si psihic ,sa fie odihnit ,cu un tonus fizic si psihic bun

Interventii autonome :educ pacientul invatandu-l sa practice exercitii respiratorii ,il sfatuiesc sa se Intinda in pat intr-o pozitie confortabila si sa-si relaxeze pieptul si stomacul -il sfatuiesc sa faca o baie calda inainte de culcare -observ si notez calitatea ,orarul somnului si gradul de satisfacere a celorlalte nevoi -favorizez odihna pacientului prin suprimarea surselor care-I pot determina disconfortul Interventii delegate: -administrez medicatia recomandata de madic :Papaverina1f/zi IM de 40gr,Furazolidon 4tb/zi si la nevoie o fiola de Diazepam EVALUARE :16.04.2012 pacientul se trezeste in repetate randuri pentru a si satisface nevoile fiziologice ,are dureri abdominal 17.04.2012 pacientul se simte mai bine ,are sacune mai rare ,durerea s-a ameliorat 18.04.2012- pacientul s-a trezit odihnit ,a dormit 6 ore fara intrerupere , Nu mai are scune moi si dureri abdomonale

6.Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale Diagnostic Sursa Manifestari Obiective :Hipertermie :Proces inflamator (posibil infectios)intestinal :transpiratii ,febra moderata T= 38,2*C, :-pacientul sa-si mentina tamperatura in limite fiziologice

-pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic -sa aiba o stare de bine fizic si psihic Interventii Autonome :-aerisesc camera si asigur imbracaminte lejera -aplic comprese reci ,ii schimb lenjeria de pat si de corp -calculez bilantul ingesta-excreta /24h -il sfatuiesc sa consume lichide (ceaiuri ,supe)la temperature camerei -monitorizez temperatura si celelalte functii vitale si le notez in foaia de observatie Interventii Delegate :-administrez medicatia recomandata de medic :Amoxicilina de 500mg la 8h Ercefuril 1-4 cps/zi ,Algocalmin 1-2 f/zi IM (antibiotic si antitermic) EVALUARE :16.04.2012-pacientul prezinta hipertermie T =38,2*C 17 si 18 .04.2012 pacientul are temperature corpului in limite normale

7.Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea Diagnostic Sursa Manifestari : Cunostinte insuficiente : Lipsa cunostintelor medicale si a regimului igieno-dietetic :cerere de informative ,cunostinte insuficiente asupra bolii ,a masurilor de prevenire , a diagnosticului medical ,a tratamentului si a satisfacerii nevoilor sale :-pacientul sa acumuleze noi cunostinte -pacientul sa dobandeasca atitudini ,obiceiuri si deprinderi noi Interventii Autonome :-incerc sa explorez nevoile si nivelul de cunoastere ale pacientului -stimulez dorinta de cunoastere

Obiective

-il informez cu privire la mijloacele si resursele prin care se poate informa -ii respund corect la fiecare intrebare despre boala sa ,incercand sa-i explic pe intelesul sau si cat mai detaliat EVALUARE :16.04.2012 pacientul este confuz ,ne avand cunostinte suficiente despre boala 17.04.2012-pacientul este dornic sa cunoasca amanunte despre tratament si modalitatile de recuperare a sanatatii 18.04.2012-pacientul a invatat sa coopereze cu personalul medical ,astfel dobandind cunostinte suficiente de cum sa-si pastreze sanatatea

SCHEMA DE TRATAMENT ADMINISTRAT -Scobutil -Papaverina - 2f /zi -1f/zi

-Amoxicilina -500mg la 8h -Ercefuril -1-4cps /zi

-Metoclopramid -2f/zi -Algocalmin -1-2f /zi

-Furazolidon -4tb /zi

TRATAMENT IGIENO-DIETETIC -se exclude alimentele bogate in celuloza ,condimentele picante ,grasimile -regim hidric pentru a corecta pierderile de lichide si electroliti(ceaiuri neindulcite ,apa minerala plata ,zeama de orez ,supe de morcovi) -regim alimentar bazat pe orez fiert ,branza dulce ,carne fiarta -se va evita consumul de legume ,fructe si carne ,crude sau prajite -se impune evitarea fumatului(duce la peristaltism intestinal) -se evita consumul de bauturi fermentate si alimente extrem de reci

EXTERNAREA PACIENTULUI Martin Teodor Data extarnarii : 19.04 2012 Numarul de zile de spitalizare : 3 Diagnostic la externare : enterocolita acuta

EVALUAREA STARII DE SANATATE Pacientul Martin Teodor ,in varsta de 54 de ani,internat pentru satre ganerala alterata cu grata , voma ,durere abdominal colicativa , scaune diareice apoase si multiple ,adinamie ,se externeaza cu stare de sanatate foerte buna . RECOMANDARI LA EXTERNARE -Se recomanda continuarea tratamentului ambulatoriu si mentinerea unui stil de viata sanatos -regim alimentar echilibrat -consum de apa numai de la surse sigure -fierberea carnii inaite de preparare si procurarea ei numai de la surse autorizate -evitarea consumului de conserve ,afumaturi ,a produselor lactate ce nu prezinta calitati organoleptice corespunzatoere -spalarea fructelor si a legumelor inainte de consum -contol periodic la medical de familie -revenirea ,acutizarea si prezenta simptomelor sila alti membrii ai familiei impune prezenta de urgenta la medic

BILANTUL AUTONOMIEI

-tegumente si mucoase normal colorate ,integre ,turgor normal -sistem ganglionar limfatic :nepalpabil -sistem osteoarticular integru ,articulatii mobile

-sistem musculo adipos normal reprezentat -aparat respirator :torace normal conformat ,mobilcu respiratia ,murmur vezucular present bilateral ,R=22r/min -aparat cardio-vascular:matitate cardiac in limite normale ,soc apexian in spatial V intercostals stang ,zgomote cardiac ritmice -artere pariferice pulsatile -retea venoasa periferica normala