Datele pacientului

Date de identificare Caz nr 1 Caz nr 2 Caz nr 3 Caz nr 4

Nume şi prenume M.C
Cum preferă să i se spună C
Vârsta 25
Sex Feminin
Data internării 20.07.2023
Mod de internare Urgenta
(urgenţă/BT/transfer)
Secţia unde este internat Psihiatrie 2
Starea la internare: Alterata
Înălţime 170 cm
Greutatea 55 kg
Temperatura 36.7
Puls 70
Respiraţie 20
TA 120/80
Mediul de proveniență (urban/rural) urban
Data externării 31.07.2023
Starea la externare Buna

Date generale
Motivele spitalizării
Caz nr 1 Caz nr 2 Caz nr 3 Caz nr 4
Manifestări de dependenţă comune:
Manifestări generale: Anxietate, depresie
Manifestări locale
Manifestări de dependenţă Refuzul
specifice aliemntatiei,tentativa
de suicid
Boli recente Nu
Operaţii recente Nu
Fumat Nu
Alergii alimentare Nu
Alergii medicamentoase Nu
Alte alergii Nu

Repere ale stării de sănătate

1. Respirație; cardio-vascular
- frecvenţă 19
- tip: regulat / neregulat / Biot regulat
Kussmaul / Cheyne Stokes
- tuse -
- tiraj -
- cornaj -
- wheezing -
- protezat respirator -
- altele -
- val TA (HTA, hTA, TA normală) 120/80
- tahicardie, bradicardie, puls Puls normal
aritmic
- altele: -
2. A se alimenta şi hidrata
- edeme (tipul) - - - -
- apetit: normal/ exagerat/ Diminuat,
diminuat, anorexie, inapetență, inapetenta
disfagie, greață, vărsături
bulimie, polifagie
- Greutatea: subponderal / normo- subponderal
ponderal/ supraponderal,
obezitate, cașexie
- dentiţie (carii / proteză parţială / carii
proteză totala)
- dietă specială, Regim alimentar Nu
- alimentație: naturală, activă, pa- Naturala,pasiva
sivă, artificială, sondă naso-gas-
trică, gastrostomă, parenterală
- polidipsie -
- altele: -
3. A elimina
- greaţă -
- vărsături: aspect, număr -
- scaun: număr, consistenţă 1
- foloseşte: laxative / antidiareice Nu
- balonare, zgomote intestinale Nu
- hematemeză Nu
- urină: normocromă / hipercromă / Normocroma
hipocromă / sanghinolentă
- micţiuni: zi/noapte 4
- disurie, polachiurie disurie
- poliurie, oligurie, anurie -
- nicturie, enurezis -
- retenție de urină, glob vezical, -
incontinență urinară
- piurie, hematurie -
- cateterizare uretero-vezicală -
- transpiraţii: diurne / nocturne -
- expectorație: ex: aspect, cantitate, -
vomică, hemoptizie
- amenoree, dismenoree, metrora- dismenoree
gie, menoragie, leucoree pato-
logică: ex: aspect, cantitate,
hidroree
- stomă -
- altele: -
4. A se mişca, a avea o bună postură
Îşi poate folosi membrele: da
superior stâng / superior drept /
inferior stâng / inferior drept
- imobilizat, mobilizare cu ajutor, nu
- dificultate de deplasare: deplasare nu
cu baston/cârjă, cadru, cărucior
- poziții anormale: poziție de cocoș nu
de pușcă, opistotonus, etc
- paralizie, mono, hemi, para, nu
tetrapareze
- mobilitate redusă sau absentă -
- deformări ale coloanei vertebrale: nu
cifoză, scolioză, lordoză,
deformări ale membrelor: genu
valgum, genu varum, altele
- distrofie musculară nu
- echilibru pierdut/ amețeli/ vertij nu
- poziție antalgică nu
- poziție impusă terapeutic nu
- tremurături, convulsii, ș.a. nu
altele:
5. A dormi, a se odihni;
- somn: număr de ore /zi 5
- insomnie inițială, terminală, treziri Treziri nocturne
nocturne frecvente frecvente
- oboseală: ochi încercănați, som- Somnolenta, ochi
nolență, coșmaruri, iritabilitate incercanati
cosmaruri
- sforăit, apnee în somn -
- utilizează somnifere -
6. A se îmbrăca şi dezbrăca
- se îmbracă singur da
- se îmbracă cu ajutor nu
- trebuie îmbrăcat nu
7. A-şi menţine temperatura corpului în limite normale
- subfebrilitate, febră moderată, Temperatura
febră ridicată, hiperpirexie corporala in limite
normale
- frisoane -
- convulsii febrile -
- hipotermie -
- transpirații -
8.A fi curat, a-şi proteja tegumentele
- tegumente: Calde / Reci calde
- culoare normală/ paloare/ cianoză Culoare normala
- gradul de igienă personală Tegumente
(tegumente curate / murdare) murdare
- erupție localizată/ generalizată -
- erupție (ne)pruriginoasă/ -
- erupție: catifelată / aspră -
- macule / vezicule/ papule / cruste -
- escară de decubit -
- plăgi, ulcere varicoase/de gambă -
- aspectul pielii: miros, culoare, Aspect normal
turgor, prurit, ș.a.
- enantem -
- altele -
9. A evita pericolele;
- alergii -
- comportament agresiv: auto/ autoagresiv
heteroagresiune
- Durere: da/nu nu
- evaluarea durerii: intensitate, -
caracter, localizare, iradiere,
 factori care îi cresc/diminuează
intensitatea, altele:
- agitație, frică, panică, gemete, Tristete, lipsa
tristețe, lipsa încrederii în sine, increderii in sine,
sentimente de inferioritate, sentimente de
absența persoanei semnificative inferioritate
- stres, doliu -
- altele -
10. A comunica
- capacitatea de a comunica: modificata
normală / modificată
- tulburări de vorbire nu
- tulburări de auz: surditate, hipo- nu
acuzie, protezare auditivă, etc.
- tulburări de vedere: cecitate, nu
miopie, hipermetropie, altele
- orientare temporo-spațială prezenta
- neliniște, amnezie, confuzie, neliniste
obnubilare, delir, halucinații, etc
11. A acționa conform propriilor
convingeri si valori, de a
practica religia
- religia Crestin ortodox
- refuzul unor proceduri nu
12. A se realiza
- sentiment de inferioritate, Neparticiparea la
neparticiparea la îngrijiri ingrijire
- descurajare, apatie, tristețe, de- Apatie, depresie
presie, descurajare, resemnare
13. A se recrea;
- obiceiuri de a se destinde -
- dezinteres/ refuz de a participa la Refuz de a
activități recreative aparticipa la
activitati
recreative
- incapacitatea de a îndeplinii o nu
activitate recreativă.
14. A învăţa.
- refuz de a ști nu
- comportamente inadecvate nu
- cere informații nu
Gradul de independenţă
- total independent/ necesită rar Necesita rar
însoţitor / necesită frecvent insotitor
însoţitor / total dependent
- Starea de conștiență constient
- Îşi efectuează igiena personală: Necesita ajutor
singur / necesită ajutor temporar temporar
/ necesită ajutor permanent
Personalitatea
- orientat temporo-spaţial -
- tipul de personalitate: melancolic / melancolic
coleric / sanguinic / flegmatic
- autopercepere modificată de Da
spitalizare
- surse de stres: spitalizarea / vizitele Spitalizarea
familiei / perceperea viitorului
- relaţia cu ceilalţi membri ai rea
familiei
- relaţia cu ceilalţi pacienţi Nu comunica cu
ceilalti pacienti
- relaţia cu personalul sanitar -
- nivel de educaţie Diploma de
bacalaoreat
Caracteristici specifice

Scala Norton de evaluare a riscului la escară (<12Risc foarte înalt, 14-12 Risc înalt, 16-14 Risc scăzut)
- stare fizică (1 foarte rea, 2 mediocră, 2
3 medie, 4 bună)
- Stare mentală (1 stupoare, 2 3
confuzie, 3 apatie, 4 alertă)
- Mobilitate (1 imobil, 2 limitată, 3 3
uşor afectată, 4 completă)
- Activitate (1 dependent, 2 ajutor des, 3
3 ajutor rar, 4 independent)
- Incontinenţă (1 da, 2 des, 3 4
ocazional, 4 nu)
Evaluarea riscului de cădere (Scala STRATIFY-Oliver M Britton) -
- a fost pacientul internat pt. cădere 0
sau a căzut în salon după
internare? Da=1, Nu=0
- este pacientul agitat? Da=1, Nu=0 0
- sunt funcţiile zilnice afectate de 0
vederea deficitară? Da=1, Nu=0
- solicită frecvent să meargă la 1
toaletă? Da=1, Nu=0
- e necesar ajutor/supraveghere 0
pentru a se deplasa? Da=1,
Nu=0
- Scor total (> 2 = risc de cădere)

Diagnostic

Diagnostic medical la internare Tentativa de

suicid
Diagnosticul medical la 72 de ore Tentativa de
suicid
Diagnosticul medical la externare Tentativa de
suicid

Probe de laborator

Explorare Valori determinate Valori

Caz I Caz II Caz III Caz IV normale
VSH, 15/mm/h <20mm/h
Uree, 25mg/dl <43mg/dl
creatinina 0.9 0,6-1,1
Hemoleucograma 12 11,6-15g/dl
Glicemie 80 2.0-4.0
Fibrinogen 3 35,5-44,9%
Hematocrit 37%
medicația se scrie in paralelîn paralel,

Medicaţie Generală:
Caz I Caz II Caz III Caz IV
anxiolitice
antidepresive

Locala

- - - +

la dg – le formulați concret și precizați numele afecțiunii

Cazul Cazul Cazul Cazul

Diagnostice de îngrijire specifice
1 2 3 4
Alterarea relatiilor interpersonale datorita anxietatii manifestata prin
autoagresivitate ,deficiente de comunicare
Alterarea calitatii somnului datorita cosmarurilor manifestata prin treziri nocturne
frecvente ,somnolenta, ochi incercanati
Alterarea nutritiei organismului datorita aportului alimentar insuficient
manifestata prin refuzul de a se alimenta
Alterarea integritatii tegumentelor datorita igienei indecvate manifestata prin
tegumente murdare
Alterarea nevoii de a se realiza datorita afectiunii manifestata prin scaderea auto-
respectului,sentimente de inferioritate

Cazul Cazul Cazul Cazul

Diagnostice de risc specifice
1 2 3 4
Risc de aapritie a unei noi tentative de suicid
Risc de deces
Risc de boli digestive
Risc de alterare a integritatii tegumentelor

Cazul Cazul Cazul Cazul

Intervenții proprii specifice
1 2 3 4
Supravegherea functiilor vitale si vegetative
Alimentarea corespunzatoare
Hidratarea corespunzatoare
Bilant ingesta excreta
Recunoastere surselor de dificultate
Stabilirea unui climat de incredere
Observarea modificarilor de somn
Incurajarea discutiilor
Observarea si evaluarea relatiilor familiale
Recunoasterea factorilor de risc suicidal
Reintegrarea pacientului in societate
Incurajarea pacientului sa se exprime ,sa comunice sa se recreeze
Incurajarea participarii la terapie de grup,ergoterapie

Cazul Cazul Cazul Cazul

Intervenții delegate specifice
1 2 3 4
Recoltarea produselor biologice si patologice
Montarea branulei si a perfuziei
Administrarea medicatiei, supravegherea inghitirii medicatiei orale
Administrarea somniferelor ,anxioliticelor

Cazul Cazul Cazul Cazul

Recomandări la externare specifice
1 2 3 4
Sa evite consumul de cafea,fumatul
Sa aiba o buna alimentatie
Sa ceara ajutor cand simte nevoia ,sa comunice cu familia
Sa participe la grupuri de suport