Datele pacientului

Date de identificare Caz nr 1

Nume şi prenume CV
Cum preferă să i se spună Vasile
Vârsta 67
Sex M
Data internării 02.07.2022
Mod de internare BT
(urgenţă/BT/transfer)
Secţia unde este internat Neurochirurgie
Starea la internare: Stare generala
alterata
Înălţime 160 cm
Greutatea 167 kg
Temperatura 36,3
Puls 87 bpm
Respiraţie 18
respiratii/minut
SpO2= 88%
TA 155/88 mmHg
Mediul de proveniență (urban/rural) Urban
Data externării 15.07.2022
Starea la externare Stare generala
ameliorata

Date generale
Motivele spitalizării
Caz nr 1
Manifestări de dependenţă comune:
Manifestări generale: Apatie,neliniste,in
costienta ,astenie
fizică, psihică,
oboseală,
fatigabilitate
Manifestări locale Tuse,fatigabilitate
,cefalee,durere la
nivelul
abdomenului
superios si la
nivelul
soldurilor,hematu
rie,nicturie,inconti
nenta cu scurgeri
de urina.
Manifestări de dependenţă Presiune
specifice intracraniana
crescuta ,cefalee,c
onvulsii,hematuri
e,tuse,nicturie.
Boli recente Nu
Operaţii recente Nu
Fumat Nu
 Alergii alimentare Nu
Alergii medicamentoase Nu
Alte alergii Nu

Repere ale stării de sănătate

1. Respirație; cardio-vascular
- frecvenţă 18 respiratii
/minut
- tip: regulat / neregulat / Biot Regulat
Kussmaul / Cheyne Stokes
- tuse Prezenta
- tiraj Nu
- cornaj Nu
- wheezing Da
- protezat respirator Nu
- altele Nu
- val TA (HTA, hTA, TA normală) 155/88 mmHg-
HTA
- tahicardie, bradicardie, puls Palpitatii
aritmic
- altele: Nu
2. A se alimenta şi hidrata
- edeme (tipul) Nu
- apetit: normal/ exagerat/ Apetit
diminuat, anorexie, inapetență, diminuat,inapeten
disfagie, greață, vărsături ta
bulimie, polifagie
- Greutatea: subponderal / normo- Supraponderal
ponderal/ supraponderal,
obezitate, cașexie
- dentiţie (carii / proteză parţială / Proteza totala
proteză totala)
- dietă specială, Regim alimentar Nu
- alimentație: naturală, activă, pa- Sonda naso-
sivă, artificială, sondă naso-gas- gastrica.
trică, gastrostomă, parenterală
- polidipsie Nu
- altele: Nu
3. A elimina
- greaţă Nu
- vărsături: aspect, număr Nu
- scaun: număr, consistenţă 2ǀ normale
- foloseşte: laxative / antidiareice Nu
- balonare, zgomote intestinale Nu
- hematemeză Nu
- urină: normocromă / hipercromă / Hematurie
hipocromă / sanghinolentă
- micţiuni: zi/noapte 2/zi
- disurie, polachiurie Disurie
- poliurie, oligurie, anurie Oligurie
- nicturie, enurezis Nicturie
- retenție de urină, glob vezical, Incontinenta
incontinență urinară urinara
- piurie, hematurie Hematurie
- cateterizare uretero-vezicală CUV
- transpiraţii: diurne / nocturne Nocturne
- expectorație: ex: aspect, cantitate, Nu
vomică, hemoptizie
- amenoree, dismenoree, metrora- Nu
gie, menoragie, leucoree pato-
logică: ex: aspect, cantitate,
hidroree
- stomă Nu
- altele: Nu
4. A se mişca, a avea o bună postură
Îşi poate folosi membrele: Membrul superior
superior stâng / superior drept / drept,inferior
inferior stâng / inferior drept drept si stang.
- imobilizat, mobilizare cu ajutor, Mobilizare cu
ajutor.
- dificultate de deplasare: deplasare Deplasare cu
cu baston/cârjă, cadru, cărucior ajutorul
caruciorului
- poziții anormale: poziție de cocoș Nu
de pușcă, opistotonus, etc
- paralizie, mono, hemi, para, Nu
tetrapareze
- mobilitate redusă sau absentă Mobilitate redusa.
- deformări ale coloanei vertebrale: Nu
cifoză, scolioză, lordoză,
deformări ale membrelor: genu
valgum, genu varum, altele
- distrofie musculară Nu
- echilibru pierdut/ amețeli/ vertij Echilibru pierdut.
- poziție antalgică Da
- poziție impusă terapeutic Da
- tremurături, convulsii, ș.a. Convulsii
altele: Nu
5. A dormi, a se odihni;
- somn: număr de ore /zi 10 ore/zi
- insomnie inițială, terminală, treziri Nu
nocturne frecvente
- oboseală: ochi încercănați, som- Somnolenta,iritabi
nolență, coșmaruri, iritabilitate litate
- sforăit, apnee în somn Sforait
- utilizează somnifere Nu
6. A se îmbrăca şi dezbrăca
- se îmbracă singur Nu
- se îmbracă cu ajutor Nu
- trebuie îmbrăcat Da
7. A-şi menţine temperatura corpului în limite normale
- subfebrilitate, febră moderată, Subfebrilitate
febră ridicată, hiperpirexie
- frisoane Nu
- convulsii febrile Nu
- hipotermie Nu
- transpirații Nu
8.A fi curat, a-şi proteja tegumentele
- tegumente: Calde / Reci Calde
- culoare normală/ paloare/ cianoză Paloare
- gradul de igienă personală Tegumente curate
(tegumente curate / murdare)
- erupție localizată/ generalizată Nu
- erupție (ne)pruriginoasă/ Nu
- erupție: catifelată / aspră Nu
- macule / vezicule/ papule / cruste Nu
- escară de decubit Nu
- plăgi, ulcere varicoase/de gambă Nu
- aspectul pielii: miros, culoare, Tegumente curate,
turgor, prurit, ș.a. condiții de igienă
normale
- enantem Nu
- altele Nu
9. A evita pericolele;
- alergii Nu
- comportament agresiv: auto/ Nu
heteroagresiune
- Durere: da/nu Da
- evaluarea durerii: intensitate, Durere la nivelul
caracter, localizare, iradiere, abdomenului
factori care îi cresc/diminuează superios si la
intensitatea, altele: nivelul soldurilor
de intensitate
medie care nu
diminueaza in
pozitie antalgica
si cefalee.
- agitație, frică, panică, gemete, Agitatie,frica,trist
tristețe, lipsa încrederii în sine, ete,lipsa increderii
sentimente de inferioritate, de sine.
absența persoanei semnificative
- stres, doliu Nu
- altele Nu
10. A comunica
- capacitatea de a comunica: Modificata.
normală / modificată
- tulburări de vorbire Vorbire cu
dificultate.
- tulburări de auz: surditate, hipo- Nu
acuzie, protezare auditivă, etc.
- tulburări de vedere: cecitate, Hipermetropie.
miopie, hipermetropie, altele
- orientare temporo-spațială Orientat.
- neliniște, amnezie, confuzie, Neliniste,confuzie
obnubilare, delir, halucinații, etc
11. A acționa conform propriilor
convingeri si valori, de a
practica religia
- religia Ortodoxa
- refuzul unor proceduri Nu
12. A se realiza
- sentiment de inferioritate, Nu
neparticiparea la îngrijiri
- descurajare, apatie, tristețe, de- Resemnare
presie, descurajare, resemnare
13. A se recrea;
- obiceiuri de a se destinde Nu
- dezinteres/ refuz de a participa la Nu
activități recreative
- incapacitatea de a îndeplinii o Da
activitate recreativă.
14. A învăţa.
- refuz de a ști Nu
- comportamente inadecvate Nu
- cere informații Nu
Gradul de independenţă
- total independent/ necesită rar Total dependent
însoţitor / necesită frecvent
însoţitor / total dependent
- Starea de conștiență Semiconstient
- Îşi efectuează igiena personală: Necesita ajutor
singur / necesită ajutor temporar permanent.
/ necesită ajutor permanent
Personalitatea
- orientat temporo-spaţial Orientat
- tipul de personalitate: melancolic / Melancolic
coleric / sanguinic / flegmatic
- autopercepere modificată de Da
spitalizare
- surse de stres: spitalizarea / vizitele Spitalizarea
familiei / perceperea viitorului
- relaţia cu ceilalţi membri ai Buna
familiei
- relaţia cu ceilalţi pacienţi Buna
- relaţia cu personalul sanitar Buna
- nivel de educaţie Studii superioare
Caracteristici specifice

Scala Norton de evaluare a riscului la escară (<12Risc foarte înalt, 14-12 Risc înalt, 16-14 Risc scăzut)
- stare fizică (1 foarte rea, 2 mediocră, 2
3 medie, 4 bună)
- Stare mentală (1 stupoare, 2 2
confuzie, 3 apatie, 4 alertă)
- Mobilitate (1 imobil, 2 limitată, 3 2
uşor afectată, 4 completă)
- Activitate (1 dependent, 2 ajutor des, 1
3 ajutor rar, 4 independent)
- Incontinenţă (1 da, 2 des, 3 1
ocazional, 4 nu)
Evaluarea riscului de cădere (Scala STRATIFY-Oliver M Britton) -
- a fost pacientul internat pt. cădere 0
sau a căzut în salon după
internare? Da=1, Nu=0
- este pacientul agitat? Da=1, Nu=0 0
- sunt funcţiile zilnice afectate de 1
vederea deficitară? Da=1, Nu=0
- solicită frecvent să meargă la 0
toaletă? Da=1, Nu=0
- e necesar ajutor/supraveghere 1
pentru a se deplasa? Da=1,
Nu=0
- Scor total (> 2 = risc de cădere) 2

Diagnostic

Diagnostic medical la internare Formatiune

inlocuitoare de
spatiu
intraparenchimato
s fronto-parietala
stanga,cu
deplasarea liniei
mediene
Modificari de
enfimez pulmonar.
Chisturi corticale
renale bilateral.
Hiperplazie
prostata benigna.
Diagnosticul medical la 72 de ore Formatiune
inlocuitoare de
spatiu
intraparenchimato
s fronto-parietala
stanga,cu
deplasarea liniei
mediene
Modificari de
enfimez pulmonar.
Chisturi corticale
renale bilateral.
Hiperplazie
prostata benigna.
Diagnosticul medical la externare Formatiune
inlocuitoare de
spatiu
intraparenchimato
s fronto-parietala
stanga,cu
deplasarea liniei
mediene
Modificari de
enfimez pulmonar.
Chisturi corticale
renale bilateral.
Hiperplazie
prostata benigna.

Probe de laborator

Explorare Valori determinate

Caz I Valori normale
Leucocite 13,410^3/uL 4.00-
10.0010^3/uL
Eritrocite 5,1910^6/uL 4.00-
5.5010^6/uL
Hemoglobină 15,3 g/dl 13.10-17.20
g/dl
NCT 45,6% 39.00-50.00%
VEM 87,9 fl 81.00-101.00 fl
MCH 29,9 pg 27.00-35.00 pg
 MCHC 33,6 g/dl 32.00-36.00g/
dl
Număr trombocite 234 10^3/uL 150.00-
450.0010^3/uL
RDW-SD 43,3 fl 37.00-54.00fl
RDW-CV 13,3% 11.00-16.00%
PDW 11 fl 9.00-17.00fl
MPV 9,8 fl 9.00-13.00fl
P-LCR 23,7 % 13.00-43.00%
PCT 0,23 % 0.08-0.35%
Neutrofile# 4,43 10^3uL 1.80-
8.0010^3uL
Limfocite# 7,66 10^3uL 1.00-
4.0010^3uL
Monocite# 1,02 10^3uL 0.01-
0.7010^3uL
Eozinofile# 0,22 10^3uL 0.00-
0.4010^3uL
Bazofile# 0,07 10^3uL 0.00-
0.1010^3uL
Neutrofile% 33,1% 45.00-80.00%
Limfocite% 57,2% 20.00-55.00%
Monocite% 7,6% 0.00-14.00%
Timp de protrombina PT s 12,8 sec 9,80-12,10 sec
Timp de protrombina PT r 77,4% 70,00-130,00%

medicația se scrie in paralelîn paralel,

Medicaţie Generală:
Caz I
GABALEPT 300mg 0-1-0
LYRICA 75mg 0-1-1
SILIMARINA 1000mg 0-1-0
CALCIU, NA, ZINC 0-1-0
SUPRAMAX 1-0-0
ARTICULATII
COLAGEN 1-0-0
DORETA 1-0-1
METOCOPRAMID 1-0-1
Ringer Fl 1 12:00
Algocalmin F1 12:00; 24:00;
06:00
SF 500 ML Fl 1 08:00; 12:00
Pantoprazol Fl 1 12:00; 24:00

la dg – le formulați concret și precizați numele afecțiunii

Cazul
Diagnostice de îngrijire specifice
1
Alterarea functiei circulatorii,cauzata de cresterea peste valorile normale a tensiunii 
arteriale,manifestata prin cefalee,iritabilitate,stare generala alterata.
Obiectiv: restabilirea functiei circulatorii in limitele normale.
Alterarea capacitatii de a elimina,cauzata de prezenta unor formatiuni corticale la 
nivel renal,manifestat prin disurie,nicturie,hematurie.
Obiectiv: inlaturarea manifestarilor prezente.
Alterarea functiei respiratorii,cauzata de blocarea cailor respiratorii ce impiedica 
umplerea plamanilor cu oxigen ,manifestata prin tuse cu expectoratie,wheezing,lipsa
poftei de mancare,oboseala cronica,palpitatii.
Obiectiv: restabilirea functiei circulatorii in limite normale.
Durere datorita formatiunii inlocuitoare de spatiu intraparenchimatos fronto- 
parietala stanga.
Obiectiv: reducerea durerii resimtite de pacient.
Alterarea capacitatii de a se odihni,cauzata de durerea intensa ,manifestata prin 
insomnie si oboseala accentuata.
Obiectiv: instaurarea unui program de somn adecvat.
Devalorizare,cauzata de totalitatea leziunilor ,manifestata prin sentimentul de 
neputinta si dificultatea in a-si asuma roluri sociale.
Obiectiv:cresterea increderei de sine.
Incapacitatea de a se odihni,cauzata de stres si oboseala,manifestata prin sforait. 
Obiectiv: instaurarea unui program de somn adecvat.
Incapacitatea de a se misca independent,cauzata de totalitatea afectiunilor 
produse,manifestat prin pierderea echilibrului .
Obiectiv: pacientul sa prezinte o buna postura.

Cazul
Diagnostice de risc specifice
1
Risc de alterare a capacității de a-și menține respirația în limite normale datorită 
tusei si a wheezing-ului.
Obiectiv: menținerea adecvată a funcției respiratorii.
Risc de devalorizare din cauza sentiementului de inferioritate cauzat de spitalizare. 
Obiectiv:cresterea increderei de sine .
Risc de atrofie musculara datorita mobilizarii deficitare. 
Obiectiv: inlaturarea factorilor de risc ce pot duce la atrofie musculara.
Risc de cadere,cauzat de pierderea echilibrului. 
Obiectiv:sa se inlature riscul de cadere.
Risc de a dezvolta anxietate si apatie din cauza spitalizarii. 
Obiectiv:prevenirea anxietatii si apatiei prin activitati recreative.
Risc de aparitie a escarelor datorate sederii indelungate la pat. 
Obiectiv:sa evite sederea indelungata in pat
Risc de aparitie a dezechilibrelor elecrolitice si nutritionale cauzat de alimentatie 
deficitara.
Obiectiv:restabilirea alimentatiei corecte.

Cazul
Intervenții proprii specifice
1
Asigurarea igienei personale. 
Întocmirea unui program de odihnă corespunzător. 
Mobilizarea treptată a pacientului. 
Pregătirea pacientului pentru investigațiile paraclinice. 
Susținerea pacientului în suplinirea tuturor necesităților. 
Aprecierea gradului de dependenta al pacientului. 
Monitorizarea functiilor vitale si vegetative a pacientului. 
Mentinerea unui salon curat ,aerisit,primitor,umiditate adecvata. 
Sustinerea psihica a pacientului si psihoterapie cu acesta ori de cate ori este nevoie. 
Pregatirea instrumentelor pentru recoltarea probelor de sange. 
Insotirea pacientului impreuna cu dosarul medical la sala de operatie. 
Menetinerea unei pozitii cat mai comode in pat. 
Educarea pacientului sa se fereasca de factorii favorizanti bolii sale. 
Educarea pacientului sa duca un stil de viata cat mai sanatos . 
Educarea pacientului sa reduca factorii care il streseaza. 
Educarea pacientului sa isi mentina tegumentele si mucoasele curate. 
Intocmirea bilantului ingesta-excreta. 
 Cazul
Intervenții delegate specifice
1
Insituirea unei perfuzii pentru a completa lipsa de lichide si a elimina deshidratarea. 
Administarea medicamentelor la indicatia medicului. 
Recoltarea produselor biologice si patologice. 
Participrea la examenele radiologice,endoscopice. 
Administarea tratamentului simptomatic si etiologic. 
Efectuarea de alimentatie parenterala. 
Recoltarea de amilaza serica,VSH,ionograma si efectuarea ecografiei. 

Cazul
Recomandări la externare specifice
1
Respectarea unui stil de viață sănătos. 
Dispensarizare neurochirurgie, consult periodic. 
Găsirea unui job care să nu suprasolicite pacientul. 
Mobilizare treptată, activitate fizică în limita tolerabilității. 
Sa isi ia in continuare tratamentul exact cum a fost prescris. 
Sa nu intrerupa medicamentatia chiar daca apar semne de insanatosire. 
Sa se spele pe maini inainte si dupa masa de fiecare data. 