Datele pacientului

Date de identificare
Nume şi prenume NOAGHIU DOINA LENUTA
Cum preferă să i se spună DOINA
Vârsta 70 ANI
Sex F
Data internării 06.06.2023
Mod de internare (urgenţă/BT/transfer) URGENTA
Secţia unde este internat GASTROENTEROLOGIE
Starea la internare: ALTERATA LA UN NIVEL MEDIU
Înălţime 165
Greutatea 80
Temperatura 36,2
Puls 73
Respiraţie 18
TA 115/73
Mediul de proveniență (urban/rural) U
Data externării 12.06.2023
Starea la externare AMELIORATA

Date generale
Motivele spitalizarii
Manifestări de dependenţă comune:
Manifestări generale: DISCONFORT
Manifestări locale SPERIATA
Manifestări de dependenţă specifice DIFICULTATE IN VORBIRE
Boli recente -
Operaţii recente -
Fumat 10 TIGARI/ZI
Alergii alimentare -
Alergii medicamentoase AMPICILINA
Alte alergii -

Repere ale stării de sănătate

1. Respirație; cardio-vascular
- frecvenţă 16-18
- tip: regulat / neregulat / Biot Kussmaul / REGULAT
Cheyne Stokes
- tuse -
- tiraj -
- cornaj -
- wheezing -
- protezat respirator -
- altele -
- val TA (HTA, hTA, TA normală) TA FIZIOLOGIC NORMALA PE PARCURSUL
 SPITALIZARII
- tahicardie, bradicardie, puls aritmic -
- altele: ANTECENTENT :
1) 2 POLIPI EXTIRPATI IN 2019
2) HTA GRAD 3 RISC CARDIOVASCULAR
INALT
3) EXTRASISTOLE VENTRICULARE

2. A se alimenta şi hidrata
- edeme (tipul) -
- apetit: normal/ exagerat/ diminuat, GREATA LA INTERNARE, DAR APETIT NORMAL
anorexie, inapetență, disfagie, greață,
vărsături bulimie, polifagie
- Greutatea: subponderal / normo- OBEZITATE DEOARECE ARE PESTE 72 KG
ponderal/ supraponderal, obezitate,
cașexie
- dentiţie (carii / proteză parţială / proteză -
totala)
- dietă specială, Regim alimentar -
- alimentație: naturală, activă, pasivă, NATURALA ACTIVA
artificială, sondă naso-gastrică,
gastrostomă, parenterală
- polidipsie -
- altele: S-A PREZENTAT LA INTERNARE CU METEORISM
ABDOMINAL
3. A elimina
- greaţă LA INTERNARE
- vărsături: aspect, număr -
- scaun: număr, consistenţă LA INTERNARE SCAUN ACOLICE DE 2 ZILE,
ULTERIOR REVENIND LA NORMAL
- foloseşte: laxative / antidiareice -
- balonare, zgomote intestinale -
- hematemeză -
- urină: normocromă / hipercromă / LA INTERNARE URINA HIPERCROMA DE 3 ZILE,
hipocromă / sanghinolentă ULTERIOR REVENIND LA NORMAL
- micţiuni: zi/noapte 6 ZIUA/2 NOAPTEA
- disurie, polachiurie -
- poliurie, oligurie, anurie -
- nicturie, enurezis -
- retenție de urină, glob vezical, -
incontinență urinară
- piurie, hematurie -
- cateterizare uretero-vezicală -
- transpiraţii: diurne / nocturne DIN CAUZA ADMINISTRARII MEDICAMENTELOR
INTRAVENOS APAR TRANSPIRATIILE
- expectorație: ex: aspect, cantitate, -
vomică, hemoptizie
 - amenoree, dismenoree, metroragie, -
menoragie, leucoree patologică: ex:
aspect, cantitate, hidroree
- stomă -
- altele: -
4. A se mişca, a avea o bună postură
- Îşi poate folosi membrele: TOATE
- superior stâng / superior drept / inferior
stâng / inferior drept
- imobilizat, mobilizare cu ajutor, -
- dificultate de deplasare: deplasare cu -
baston/cârjă, cadru, cărucior
- poziții anormale: poziție de cocoș de -
pușcă, opistotonus, etc
- paralizie, mono, hemi, para, tetrapareze -
- mobilitate redusă sau absentă -
- deformări ale coloanei vertebrale: cifoză, -
scolioză, lordoză, deformări ale membrelor:
genu valgum, genu varum, altele
- distrofie musculară -
- echilibru pierdut/ amețeli/ vertij -
- poziție antalgică -
- poziție impusă terapeutic -
- tremurături, convulsii, ș.a. -
- altele: -
5. A dormi, a se odihni;
- somn: număr de ore /zi 6-8H/ZI
- insomnie inițială, terminală, treziri TREZIRI NOCTURNE FRECVENTE
nocturne frecvente
- oboseală: ochi încercănați, somnolență, -
coșmaruri, iritabilitate
- sforăit, apnee în somn SFORAIT
- utilizează somnifere -
6. A se îmbrăca şi dezbrăca
- se îmbracă singur DA
- se îmbracă cu ajutor -
- trebuie îmbrăcat -
7. A-şi menţine temperatura corpului în limite normale
- subfebrilitate, febră moderată, febră SUBFEBRILITATE
ridicată, hiperpirexie
- frisoane -
- convulsii febrile -
- hipotermie -
- transpirații DA,DIN CAUZA MEDICAMENTATIEI INTRAVENOAS
ADMINISTRATA
8.A fi curat, a-şi proteja tegumentele
 - tegumente: Calde / Reci CALDE
- culoare normală/ paloare/ cianoză NORMALA
- gradul de igienă personală (tegumente TEGUMENTE CURATE
curate / murdare)
- erupție localizată/ generalizată -
- erupție (ne)pruriginoasă/ -
- erupție: catifelată / aspră -
- macule / vezicule/ papule / cruste -
- escară de decubit -
- plăgi, ulcere varicoase/de gambă -
- aspectul pielii: miros, culoare, turgor, prurit, CULOARE NORMALA,CURATA,FARA MIROS URAT
ș.a.
- enantem -
- altele -
9. A evita pericolele
- alergii AMPICINILA
- comportament agresiv: auto/ hetero- -
agresiune
- Durere: da/nu DA
- evaluarea durerii: intensitate, caracter, S-A PREZENTAT LA INTERNARE CU DURERI
localizare, iradiere, factori care îi ABDOMINALE DIFUZE,ACCENTUATE LA NIVELUL
cresc/diminuează intensitatea, altele: ETAJULUI SUPERIOR
- agitație, frică, panică, gemete, tristețe, lipsa -
încrederii în sine, sentimente de
inferioritate, absența persoanei
semnificative
- stres, doliu -
- altele -
10. A comunica
- capacitatea de a comunica: normală / NORMALA
modificată
- tulburări de vorbire -
- tulburări de auz: surditate, hipoacuzie, -
protezare auditivă, etc.
- tulburări de vedere: cecitate, miopie, -
hipermetropie, altele
- orientare temporo-spațială DA
- neliniște, amnezie, confuzie, obnubilare, -
delir, halucinații, etc
11. A acționa conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia
- religia ORTODOXA
- refuzul unor proceduri -
12. A se realiza
- sentiment de inferioritate, neparticiparea la -
îngrijiri
- descurajare, apatie, tristețe, depresie, -
 descurajare, resemnare
13. A se recrea;
- obiceiuri de a se destinde CITITUL,PLIMBARILE
- dezinteres/ refuz de a participa la activități -
recreative
- incapacitatea de a îndeplinii o activitate -
recreativă.
14. A învăţa.
- refuz de a ști -
- comportamente inadecvate -
- cere informații LEGATE DE STAREA DE SANATATE PE PARCURSUL
INTERNARII
Gradul de independenţă
- total independent/ necesită rar însoţitor / TOTAL INDEPENDENTA
necesită frecvent însoţitor / total
dependent
- Starea de conștiență DA
- Îşi efectuează igiena personală: singur / SINGURA
necesită ajutor temporar / necesită ajutor
permanent
Personalitatea
- orientat temporo-spaţial DA
- tipul de personalitate: melancolic / coleric / SANGUINIC
sanguinic / flegmatic
- autopercepere modificată de spitalizare -
- surse de stres: spitalizarea / vizitele SPITALIZAREA
familiei / perceperea viitorului
- relaţia cu ceilalţi membri ai familiei FOARTE BUNA
- relaţia cu ceilalţi pacienţi FOARTE BUNA
- relaţia cu personalul sanitar FOARTE BUNA
- nivel de educaţie ARE STUDII SUPERIOARE
Caracteristici specifice
-
Scala Norton de evaluare a riscului la escară (<12Risc foarte înalt, 12-14 Risc înalt, 14-16 Risc scăzut)
- stare fizică (1 foarte rea, 2 mediocră, 3 medie, 3
4 bună)
- Stare mentală (1 stupoare, 2 confuzie, 3 4
apatie, 4 alertă)
- Mobilitate (1 imobil, 2 limitată, 3 uşor 4
afectată, 4 completă)
- Activitate (1 dependent, 2 ajutor des, 3 ajutor 1
rar, 4 independent)
- Incontinenţă (1 da, 2 des, 3 ocazional, 4 nu) 4
Evaluarea riscului de cădere (Scala STRATIFY-Oliver M Britton)
- a fost pacientul internat pt. cădere sau a 0
căzut în salon după internare? Da=1, Nu=0
- este pacientul agitat? Da=1, Nu=0 0
 - sunt funcţiile zilnice afectate de vederea 0
deficitară? Da=1, Nu=0
- solicită frecvent să meargă la toaletă? Da=1, 0
Nu=0
- e necesar ajutor/supraveghere pentru a se 0
deplasa? Da=1, Nu=0
- Scor total (> 2 = risc de cădere) 0

Diagnostic
Diagnostic medical la internare 1) DURERI ABDOMINALE
DIFUZE,ACCENTUATE LA NIVELUL
ETAJULUI SUPERIOR
2) METEORISM ABDOMINAL
3) GREATA
4) SCAUNE ACOLICE DE 2 ZILE
5) URINARI HIPERCROME DE 3 ZILE
Diagnosticul medical la 72 de ore 1) DURERILE S-AU DIMINUAT
2) GREATA NU MAI EXISTA
3) SCAUNE SI URINARI NORMALE
Diagnosticul medical la externare 1) DURERI DIMINUATE SPRE INEXISTENTE
2) GREATA NU MAI EXISTA
3) SCAUNE SI URINARI NORMALE

Probe de laborator (08.06.2023)

Explorare Valori determinate Valori normale
BILIRUBINA TOTALA 1.22 mg/dL 0.00-1.20
BILIRUBINA DIRECTA 0.72 mg/dL 0.00-0.20
CREATININA SERICA 1.29 mg/dL 0.50-0.90
UREE SERICA 54.70 mg/dL 16.60-48.50
GLUCOZA SERICA 89.40 mg/dL 82.00-115.00
TGP/ALT 28.50 U/L 2.00-33.00
TGO/AST 88.60 U/L 2.00-32.00
SODIU SERIC 127.80 mmol/L 136.00-145.00
POTASIU SERIC 3.52 mmol/L 3.50-5.10
Probe de laborator (11.06.2023)
BILIRUBINA TOTALA 0.96 mg/dL 0.00-0.90
BILIRUBINA DIRECTA 0.42 mg/dL 0.00-0.20
CREATININA SERICA 0.93 mg/dL 0.50-0.90
UREE SERICA 50.40 mg/dL 16.60-48.50
TGP/ALT 28.50 U/L 2.00-33.00
TGO/AST 88.60 U/L 2.00-32.00
SODIU SERIC 132.70 mmol/L 136.00-145.00
 Medicaţie Generală:
ASPENTER 75 mg 1-0-0
NEBILET 5 mg 1-0-0
VITAMINA D3 0-1-0
PENTOXIFILIN RETARD 400 mg 0-1-1
ATORIS 10 mg 0-1-0
MICARDIS 80 mg 0-0-1
ASPIMAX CARDICE 0-0-1
Locala (06.06.2023-12.06.2023)
ASPENTER 75 mg 1-0-0
NEBILET 5 mg 1-0-0
VITAMINA D3 0-1-0
PENTOXIFILIN RETARD 400 mg 0-1-0
ATORIS 10 mg 0-0-1
MICARDIS 80 mg 0-0-1
METOCLOPRAMID 1-0-1
NO-SPA 1-0-1
ALGOCALMIN 1-0-1
AMINOPLASMAL 500ml 0-1-0
SF 250ml 1-0-0

Diagnostice de îngrijire comune

1) DURERE
2) ALTERAREA CAPACITATII DE MISCARE

Diagnostice de îngrijire specifice

1) ALTERAREA ELIMINARILOR PE CALE URINARA DATORITA DE DESHIDRATARE SEVERA
MANIFESTATA PRIN URINARI HIPERCROME
2) ALTERAREA NUTRITIEI ORGANISMULUI DATORITA APORTULUI ALIMENTAR EXAGERAT
MANIFESTATA PRIN DEZECHILIBRU INTESTINAL
3) ALTERAREA ELIMINARII MATERIILOR FECALE DATORITA UNOR BACTERII LUATE LA CONTACTUL
CU MEDIUL EXTERIOR MANIFESTATA PRIN ASPECTUL MAI ALBICIOS AL ACESTORA

Diagnostice de risc comune

1) RISC CRESCUT DE INTOLERANTA LA ACTIVITATE
2) RISC CRESCUT DE INFECTII URINARE

Diagnostice de risc specifice

1) RISC CRESCUT AL RECIDIVARII DURERILOR ABDOMINALE
 Intervenții proprii comune
- MONITORIZAREA SEMNELOR VITALE: TA, RESPIRATII, PULS, TEMPERATURA
- EVALUAREA CANTITATIVĂ ȘI CALITATIVĂ A URINEI ( CANTITATEA ELIMINATĂ
ÎN 24 ORE, MIROS, CULOARE, ASPECT )
- EVALUAREA CANTITATIVĂ ȘI CALITATIVĂ A MATERIILOR FECALE ( CANTITATEA
ELIMINATĂ ÎN 24 ORE, MIROS, CULOARE, ASPECT )
- NOTAREA VALORILOR ÎN FOAIA DE TEMPERATURA
- IMBRACAMINTE COMODA,ABSORBANTA
- SCHIMBAREA LENJERIEI DE PAT
- AȘEZAREA PACIENTULUI ÎNTR-O POZIȚIE COMODĂ
- HIDRATAREA PACIENTEI
- EXPLICAREA ROLULUI PE CARE SOMNUL ȘI ODIHNA ÎL AU ÎN STAREA DE BINE A
ORGANISMULUI

Intervenții proprii specifice

- EDUCAREA PACIENTULUI PE PLAN ALIMENTAR
- EDUCAREA PACIENTULUI CU PRIVIRE LA EFECTELE NOCIVE ALE FUMATULUI ASUPRA
ORGANISMULUI SĂU
- EDUCAREA PACIENTEI SĂ CONSUME LICHIDE

Intervenții delegate comune

- ADMINISTRAREA MEDICAMENTATIEI PRESCRISE
- RECOLTAREA DE PRODUSE BIOLOGICE SI PATOLOGICE PENTRU EXAMINĂRI DE LABORATOR

Intervenții delegate specifice

- EFECTUAREA UNEI ENDOSCOPII
- OFERIREA UNUI REGIM ALIMENTAR ADECVAT
- PARTICIPAREA LA EXAMINAREA PACIENTULUI (ZGOMOTE ABDOMINALE,PERCUTIE)
- DETERMINAREA FACTORILOR SOCIO-CULTURALI CE INFLUENTEAZA ALIMENTATIA INADECVATA

Recomandări la externare comune

- RESPECTAREA TRATAMENTULUI PRESCRIS
- ODIHNA
- EVITAREA SUPRASOLICITĂRII
- RECOMANDAREA UNOR ACTIVITĂȚI CU CARACTER RELAXANT ( CITIT )

Recomandări la externare specifice

- PREZENTAREA LA CONTROL PERIODIC
- REDUCEREA EFECTULUI FACTORILOR ETIOLOGICI: STRES, APORT CRESCUT DE SODIU, SARE