STUDIU DE CAZ

Mihalache Cristina
Grupa I B

SURSA DE INFORMARE:
 PACIENTUL
 ECHIPA DE INGRIJIRE
 FOAIA DE OBSERVATIE
CULEGEREA DATELOR

I.1 DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI

 DATE FIXE
Nume si prenume: M.I.
Varsta: 37 ani
Sex: Masculin
Religie: Ortodoxa
Nationalitate: Romana
Starea civila: Casatorit
Ocupatia: Avocat
 DATE VARIABILE
Domicilul: Campina
Conditia de viata si munca: Condiţiile de viaţă: stare materiala buna , locuieşte într-un apartament, în
condiţii salubre, împreună cu soţia şi copilul de 4 ani, alimentaţie ; preferă carnea,grasimi,prajeli.
Începutul activităţii de muncă a fost la 24 de ani,condiţiile de muncă satisfacatoare.
Gusturi personale: Fast food
Mod de petrecere a timpului liber: Teatru

I.2 STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

2.a.DATE ANTROPOMETRICE:
Greutatea: 91 Kg
Inaltimea: 1,79
Grup sanguin: A II

2.b.LIMITE SENZORIALE:
Alergii: Intoleranţa la medicamente, vaccine, produse alimentare, polen - neaga
Proteze: Nu are
Acuitate vizuala si auditiva:Buna
Somn: Suficient
Mobilitate: Buna
Alimentatie: Hiperproteica bogata in carne,grasimi,prajeli.
Eliminari: Normale

2.c.ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:Fara importanta

2.d.ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE SI PATOLOGICE: Fumator, neaga
alte afectiuni.

I.3 INFORMATII LEGATE DE BOALA

3.a motivele internarii: Bolnavul se interneaza de urgenta pentru epistaxis ant-post important
aparut dupa un traumatism de piramida nazala petrecut cu 3 zile inainte.

3.b. Istoricul bolii: Pacientul in varsta de 37 de ani se interneaza de urgenta pentru epistaxis
ant-post importantaparut dupa un traumatism de piramida nazala petrecut cu 3 zile inainte.

3.c.diagnosticul la internare: EPISTAXIS ANTEROPOSTERIOR

3.d.data internarii: 15.07.2019

Examenul clinic pe aparate:

 Stare generală: De gravitate medie, usor alterata

Expresia feţii (fizionomia): cu semne de durere

Cunoştinţa: clară
Constituţia: tip constituţional - normostenic, corespunde exteriorului cu varsta, dezvoltarea fizică
normala.

 Tegumente si mucoase: Tegumentele: umede,palide,curate,integre.

Mucoase: prezinta sangerare in regiunea anterioara si posterioara;

 Fanere normale,usor colorate

• Sistemul ganglionar-limfatic: Nu sunt palpabili

• Sistemul osos: Traumatism piramida nazala

Articulatiile: De configuratie normala,fara patologii.Miscarile in articulatie normale.

 Sistem muscular:Mase musculare normale,simetrice, muşchi normotori şi normokinetici;

Sistem osteoarticular aparent integru morfo-funcţional.

• Aparatul respirator:
Cai respiratori inferioare,superioare si plamani;
Cavitatea nazala afectata cu epistaxis anterior,posterior,respiratie dificila;
Torace normal conformat;
Stetacustic pulmonar normal;
Ritm respiratie 20-24 r/min.

 Aparatul cardio-vascular: inima si vase sangvine

 • Regiunea precordială aspect normal: şocul apexian situat la nivelul spaţiului i/c V cu 0,5cm
mai medial de linia medioclaviculară. aria, amplituda, puterea normale. Alte senzaţii palpatorii în
regiunea cordului si a vaselor mari nu se atestă.
- zgomote cardiace ritmice, bine bătute, fără sufluri;

- puls periferic palpabil bilateral;

- PULS= 82 b/min, saturatia in oxigen peste 96.

 Aparatul digestiv:

Cavitate bucala cu mucoasa bucala mai putin umeda(respira pe gura si usuca mucoasa) si cu

urme de sange in orofaringe.

 Aparatul uro-genital:
• Fara particularitati patologice. Loje renale libere,nedureroase,rinichi nepalpabili; Giordano
negativ bilateral;micţiuni fiziologice 5-6 normale,urine normale.
• Sistemul nervos: normal
• Sistemul neuro-endocrin: suprarenal; prezente bilateral
 II.ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR
MANIFESTAREA DE
NEVOIA FUNDAMENTALA PROBLEMA DE ETIOLOGIA(SURSA DEPENDENTA
NESATISFACUTA DEPENDENTA DE DIFICULTATE)
(SEMN, SIMPTOM)

1. Nevoia de a respira si de -Alterarea ventilatiei pulmonare; - Traumatismul piramidei -Epistaxis antero-posterior;

a avea o buna circulatie nazle.
-Volemie. -Respiratie dificila datorita
obstructiei nazale.

2. Nevoia de a elimina - Alterarea cailor urinare. - Epistaxis posterior. - Scaune melenice;

-Hematemeza.

3. Nevoia de a evita - Alterarea stari de confort. -Traumatismul piramidei - Somnul este alterat.
pericolele nazale;

-Durerea cavitati nazale.

4. Nevoia de a dormi si a se - Alterarea somnului cantitativ - Traumatismul piramidei -Insomnii.

odihni si calitativ. nazale din cauza
somnului.
 IV.APLICAREA INGRIJIRILOR

PROBLEME DE INTERVENTII
DATA OBIECTIVE EVALUARE
DEPENDENTA AUTONOME DELEGATE

15.07.2019 - Alterarea ventilatiei - Pacientul sa aiba - Asistenta poziţioneza -Asistenta ajuta medicul la
o buna ventilatie pacientul în poziţia semişezândă aplicarea tamponamentului în
pulmonare pentru a putea favoriza vederea hemostazei; Rezultatul functiilor
pulmonara;
-Asistenta asigura repausul la vitale
- Pacientul sa nu respiraţia;
pat pe partea care sângereaza;
prezinte astenie; - Asistenta ia consimtamantul - Asistenta recolteaza sânge
- Pacienetul sa nu informat; pentru determinarea
prezinte - Asistenta aeriseste salonul; hemoglobinei,hematocritului
-Asistenta administreaza
expistaxis antero- - Asistenta monitorizeza
medicatia prescrisa de medic;
posterior; respiraţia;
- Pacientul sa aiba - Asistenta monitorizeza
exerciţii de rela- functiile vitale si le noteza in
xare pentru foaia de temperatura;
diminuarea - Asistenta urmareste aspectul
nelinişti şi expectoratiei,roga pacientul
oboselii fizice şi sa expectoreze intr-un
psihice; recipient special;
- Pacientul sa - Asisteta invăta pacientul să
renunte la fumat; facă exerciţii de respiraţie, să
- Pacientul să pre- utilizeze tehnici de relaxare;
zinte căi respiratorii - Asistenta pregăteste fizic şi
libere şi o bună psihic pacientul în vederea
respiraţie; oricărei tehnici la care va fi
supus;
 - Pacientul să - Asistenta va asigura o cameră
prezinte o circulaţie luminoasă, cu umiditate
adecvată. constantă şi temperatura
cuprinsă între 20-22 grade C ;

-Asistenta asigura lenjerie

curata;

- Asistenta asigura igiena

pacientului

15.07.2019 Alterarea cailor - Pacientul să fie - Asistenta aeriseste încăperea, - Asistenta administreaza
urinare ehilibrat ajuta să-şi menţină medicatia prescrisa de
electrolitic şi tegumentele curate şi medic;
Pacientul sa prezinte o
nutriţional; uscate, schimb lenjeria de pat
stare de bine fizica si
- Pacientul sa reia şi de corp;
psihica;
tranzitul intestinal - Asistenta asigura
în 1-3 zile, în îmbrăcăminte uşoară şi
limite fiziologice; comodă, menţine igiena
-Pacientul să aibă o plicilor şi spaţiilor
stare de bine, de interdigitale;
confort şi de - Asistenta observa eliminările
securitate. şi le noteza în foaia de
observaţie;

-Prevenirea complicatiilor;
 - Pacientul sa - Asistenta asigura condiţiile de - Monitorizarea functiilor
vitale;
inlăturare starea mediu adecvate pentru a evita
- Supravegherea starii
15.07.2019 - Alterarea stari de de depresie şi a pericolele prin accidentare; generale,temperatura,coloratie Remiterea durerilor;
confort anxietăţii în - Asistenta amplaseza pacientul tegumente, diureza;
termen de 3 zile; în salon în funcţie de starea, - Respectarea masurilor de
- Pacientul să fie afecţiunea şi receptivitatea asepsie si antisepsie în
echilibrat fizic şi acestuia; efectuarea pansamentelor si a
orice fel de manipulari
psihic; - Asistenta iamăsuri sporite de medicale;
Pacientul să evitare a transmiterii - Respectarea normelor
beneficieze de un infecţiilor în cazul sanitare de prevenire a
mediu de siguranţă îmbolnăvirilor cu boli infectiilor nozocomiale
fără accidente şi transmisibile prin izolarea - Asistenta va face educatia
infecţii. pacienţilor, respectarea pentru prevenirea accidentelor
de acest gen si evitarea
circuitelor, măsuri de igienă pericolelor.
spitalicească (condiţii de
cazare, microclimat,
alimentaţie, aprovizionare cu
apă, îndepărtarea rezidurilor,
sterilizare, curăţenie,
dezinfecţie);
- Asistenta favorizeza
adaptarea persoanei la noul
mediu;
- Asistenta creeza un mediu
optim pentru ca pacientul să-
şi poată exprima emoţiile
nevoile;
- Asistenta ajuta pacientul să-şi
recunoască şi să-şi accepte
 anxietatea;
15.07.2019 Alterarea somnului - Asisteta invăta pacientul să
cantitativ si calitativ. - Pacientul sa facă exerciţii de respiraţie, să
beneficieze de un utilizeze tehnici de relaxare;
somn
corespunzator - Asistenta pregăteste fizic şi
calitativ si psihic pacientul în vederea
cantitativ ; oricărei tehnici la care va fi
supus;
- Asistenta va asigura o cameră
luminoasă, cu umiditate
constantă şi temperatura
cuprinsă între 20-22 grade C ;
-Asistenta asigura lenjerie
curata;
- Asistenta asigura igiena
pacientului.
- Pacientul sa beneficieze de
un somn corespunzator
calitativ si cantitativ ;
- Schimb pansamentul la
nevoie;
- Aerisesc salonul, si asigur o
temperature optima
- Servesc pacientul cu un
pahar de lapte cald înainte
de culcare;
- Pacientul are
un somn linistit 7 ore pe
noapte.
 V.EXAMEN DE LABORATOR

Nr.crt Examen de laborator Mod de recoltare Valoare normala Valoare

obtinuta

1 VSH=5mm/1h Punctie venoasa , se 2.00–15.00 mm/h 5mm/h

recolteaza in
vacutainar negru , fara
garou, 0,4 ml citrat de
sodiu Na 3,8. 1,6 ml
sange, seringa de 2 ml
uscata

2 ASAT/TGO Punctie venoasa , se 0.00–75.00 U/L 25.00 U/L

recolteaza pentru
functie hepatica in
vacutainar rosu 6 ml
de sange.

3 ALAT/TGP Punctie venoasa , se 0.00–45.00 U/L 23.00 U/L

recolteaza pentru
functie hepatica in
vacutainar rosu 6 ml
de sange.

4 CREATININA Punctie venoasa , se 0.72–1.18 mg/dl 0.59mg/dl

recolteaza in
vacutainar rosu 6 ml
de sange.

5 UREEA Punctie venoasa , se 8.40-32mg/dl 34.00mg/dl

recolteaza in
vacutainar rosu 6 ml
de sange.

6 GLUCOZA Punctie venoasa, se 74.00-106.00mg/dl 128 mg/dl

recolteaza in
vacutainar rosu 2 ml
sange/ florura sodiu
 Na 4 mg

7 ASLO Punctie venoasa , se .00-200.00IU/mL 28.00 IU/mL

recolteaza in
vacutainar rosu

8 FIER Punctie venoasa se 40.00-150.00 ug/dl 79.00 ug/dl

recolteaza direct in
eprubeta cu ac de
platina; se recolteaza
in vacutainar rosu

9 HLG Punctie venoasa , se 4.70-6.00(RBC); WBC=7.56

recolteaza in 10*9/L
vacutainar mov, 2ml 3.91-10.90mii/ul
de sange; (WBC); BA=0.03
10*9/L
Eritrocite-vac.mov; 42.00-52.00%
(RBC) (hematocrit); BA=0.3%

Leucocite-vac.mov; 4-5mil/m cub; NE=5.72

(WBC) (hematii); 10*9/L

Hematocrit vac.mov; 41.00-70.70% NE=75.8%

(HCT) (NEUT%);
EO=0.10
Hematii-vac.mov; 0.60-7.60%(EOS%); 10*9/L

Neutrofile-vac.mov; 0.10-1.20%(BAS%); EO=1.4%

(NEUT%) 19.10-47.90%(LYM LY=*1.48
Eozinofile-vac.mov; %); 10*9/L
(EOS%) 5.20-15.20%(MON LY=19.5%
Bazofile-vac.mov; %);
MO=0.23
(BAS%) 150.00- 10*9/L
Limfocite-vac.mov; 450.00mii/ul;(PLT)
MO=3.0%
(LYM%) HGB – 12.50-
16.00g/dl RBC=*400
Monocite-vac.mov; 10*12/L
(MON%)
HCB=*12.7g/L
Trombocite-vac.mov;
(PLT) MCV=94.5
 MCH=31.7pg

MCHC=335
g/L

RDW-
CV=11.9%

RDW-
SD=*39.7Fl

HCT=*37.8%

PLT=259
10*9/L

MPV=8.2 Fl

PDW=15.7%

PCT=2.11%

10 INR & TQ Punctie venoasa,probe 0.80-1.20(INR); 0.88(INR);

de coagulare, se
recolteaza in 11.00-15.00sec(TQ); 12.30sec(TQ);
vacutainar albastru 0,5
ml oxalat de sodiu
(INR) oxalat de K
( TQ) si 4,5 ml de
sange;

11 FIBRINOGEN Punctie venoasa , se 200.00-450.00mg/dl 256.00mg/dl

recolteaza in
vacutainar albastru,
0,5 ml citrat si 4,5 ml
sangee Na3,8% s
 VI.TRATAMENT

NR DENUMIREA FORMA DE ACTIUNE MOD DE DOZA

CRT MEDICAMENTULUI PREZENTARE ADMINISTRARE ZILNICA

1 CEFOTAXIM 2 g pulbere pentru mineralizare IV 1g x 2 /zi

soluţie
injectabilă/perfuzabilă

2 PEV CU SER Flacon 500 ml mineralizare IV 1 fl / zi

FIZIOLOGIC

3 ETAMSILAT 1 fiolă intravenos sau mineralizare IV/IM 2f/zi

intramuscular de două
ori pe zi, atât cât
persistă riscul
hemoragic.

4 ADRENOSTAZIN Doza uzuală este de mineralizare IM/SUBCUTANAT 2f/zi

1-2 fiole pe zi (1,5 –
4,5 mg carbazocrom),
administrată injectabil
intramuscular sau
subcutanat. Se
recomandă
administrarea unei
doze cu o zi înainte de
intervenţia
chirurgicală şi apoi cu
30 de minute înaintea
intervenţiei. În caz de
hemoragii de
intensitate medie se
recomandă
administrarea a 50 mg
carbazocrom în
perfuzie cu 500 ml
 soluţie salină izotonă.

5 FITOMENADION Fitomenadion 10 mineralizare IV/IM 2f/zi

mg/ml se
administrează
intramuscular sau
intravenos.

In hemoragiile grave
cu
hipoprotrombinemie
severă, se recomandă
administrarea
intramusculară sau
intravenoasă, foarte
lent (cel mult 5
mg/minut), a unei
doze de 20 - 40 mg
fitomenadionă/zi,
repetată eventual
după 24 ore;

6 ALGOCALMIN 2 mililitri soluţie analgezic IV/IM 2f/zi

injectabilă (o fiolă)
conţin metamizol
sodic anhidru 1 g sub
formă de metamizol
sodic monohidrat 1,05
g şi excipient, apă
pentru preparate
injectabile;

Doza uzuală este de

500 - 1000 mg
metamizol sodic (1/2
- 1 fiolă) injectată
intramuscular sau
intravenos lent, o dată
pe zi.

Dacă este necesar,

administrarea se poate
repeta, fără a depăşi
2,5 g pentru o dată şi
 5 g pe zi.

7 DIAZEPAM Un comprimat somnifer comprimate 1cp/seara

conţine diazepam 10
mg şi excipienţi:
amidon de porumb,
celuloză
microcristalină, talc,
stearat de magneziu,
dioxid de siliciu
coloidal anhidru,
lactoză monohidrat.
 VII.EXTERNAREA

DATA EXTERNARII:
23.07.2019
.................................................................................................................................

STAREA LA EXTERNARE:
Ameliorata
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.....................................................................................

BILANTUL AUTONOMIEI:
Evitarea factorilor nocivi ce pot influenta starea de sanatate
 .....................................................................................................................................
...............................................................................................
Mentinerea unei stari de bine atat fizic cat si psihic
 .....................................................................................................................................
.............................................................................................

RECOMANDARI LA EXTERNARE:

Evita efortul fizic

...........................................................................................................................
Continua tratamentul conform indicatilor medicului
...........................................................................................................................
Revino la control pentru reevaluare peste 7 zile
...........................................................................................................................