Culegerea datelor

Nume si Prenume: P. A.
Sexul: masculin
Vârsta: 53 ani
Domiciliu: Bucuresti
Cetatenie: română
Ocupatie: economist
Diagnostic de trimitere: COLECISTO-PANCREATITĂ ACUTĂ
Diagnostic de internare: COLECISTO-PANCREATITĂ ACUTĂ SEVERĂ
ANAMNEZA:
Motivele internării:
- durere intensă în epigastru cu iradiere în hipocondriul drept
- greată
- vărsături
- febră
- tahicardie
- balonare
- constipatie
- insomnia
- inapetentă
- scădere în greutate
Antecedente heredo-colaterale:
- mama: sănătoasă
- tata: litiază biliara, pancreatită cronică
Antecedente personale fiziologice si patologice:
- hepatită virală 1980
- dischinezie biliară 1995
Comportament fată de mediu:
- fumător ( 1 pachet de tigarete pe zi)
- consumă alcool numai la ocazii
Conditii de viată si de muncă:
- locuieste împreună cu sotia si cu fiica lor, într-un apartament cu două camera; este de
meserie economist
Istoricul bolii:
Boala actuală debutează brusc în urmă cu 3 zile cu dureri în hipocondrul drept cu caracter
colicativ, postprandial cu iradiere în hipocondriul drept, greturi si vărsături cu caracter bilios,
febră, dispnee, tahicardie. Nu a tolerat nici un fel de alimente sau lichide prezentând vărsături
după orice aliment ingerat. Nu prezintă alergii.
EXAMEN CLINIC GENERAL
Inăltime: 1,75 m
Greutate: 65 kg
Tegumente si mucoase: normal colorate
 Sistem osteo-tendinos: integru, articulatii mobile, nedureroase la palpare si mobilizare
pasiva
Sistem muscular: functional
Aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonara, respiratii 15
respiratii/min
Aparat cardio-vascular: soc apexian in spatiul V intercostal stâng, pe linia
medioclaviculară, in limite normale. TA 115/60 mm Hg, puls 94 batai/minut
Aparat digestiv: greturi, vărsături bilioase, balonari, dureri cu caracter colicativ in
hipocordul drept cu iradiere in bară si lombară dreaptă,
Aparatul uro-genital: mictiuni fiziologice
Ficat: usoară hepatomegalie
Glande endocrine: marirea în volum a pancreasului
SNC: orientată tempero-spatial

EXAMENUL PARACLINIC
- Ecografie abdominală: usoară hepatomegalie, colecistul usor destins,
-Colangiografia: prezenta calculior biliari
- Tubajul duodenal: sfincterul Oddi inchis, durata tubajului 45 minute, cantitate bila=50
ml.

EXAMENE DE LABORATOR
Sânge:
-TS = 4/minut TC = 2,3/minut
-hemoglobina = 14,40 mg%
-leucocite = 8900 mm3
-glicemie = 1,12 mg/dl
-amilaza = 184 UW/ ml ser ↑
-VSH = 17 mm/h ↑
-Colesterol = 1,35 g%
-Uree = 0,37 g%
-Creatinina = 0,79 mg%↓
-BD = 0,17 mg% BT = 0,39 mg% ↑
-TGP = 14 U/L TGO =22 U/L

Tratament:
- Reducerea durerii prin aplicarea pungii cu gheată pe abdomenul pacientului si
administrare de analgezice la indicatia medicului
- Aspiratia secretiilor pancreatice prin sonda nazo-gastrică (Faucher)
- Reducerea secretiei pancreatice prin sistarea temporara a alimentatiei, nutritie
parenterală totală si reechilibrare hidro-electrolitică urmarind diureza si PVC (presiunea venoasă
centrală)
- Pentru combaterea socului se administrează solutie NaCl, vit. K, solutii coloide,
glucozate
- Administrare de antitermice, anxiolitice la indicatia medicului, antibiotice în functie de
antibiogramă.
 În urma tratamentului simptomatologia pacientului nu s-a îmbunătatit si se decide să se
intervină chirurgical pentru extragerea litiazelor din colecist.

Nevoile fundamentale Diagnostic nursing Sursa de dificultate

1.Nevoia de a respira si a -alterarea circulatiei venoase -tahicardie
avea o bună respiratie -durere

2.Nevoia de a bea si a mânca -pacientul este pun in repauz digestiv, este hidratat prin
perfuzii cu solutii coloidale, glucozate
3.Nevoia de a elimina -alterarea eliminărilor -constipatie
intestinale
4.Nevoia de a dormi si odihni -insomnie -durere
-greturi
5.Nevoia de a se misca si a -postură inadecvată -durere vie
avea o bună postură -mobilizare la pat

6.Nevoia de a-si mentine -hipertermie -febră

tegumentele corpului în -pancreas inflamat
limitele normale

7.Nevoia de a evita pericolele -risc de deshidratare -vărsături

-febra
8.Nevoia de a se recrea -mobilitate redusă - durerea, limitarea
miscarilor
9.Nevoia de a învăta si - lipsa de cunostinte referitoare -prima interventie
descoperi la interventia chirurgicala chirurgicală
-dezinteres

Rolul asistentei medicale în pregătirea preoperatorie

Scopul pregătirii preoperatorii este de a pregăti bolnavul pentru interventia chirurgicală,

să aibe o pregătire psihologică bună pentru a suporta cât mai usor interventia chirurgicală, si
fizică specifică interventiei chirurgicale la care va fi supus.Pregătirea psihologică va fi făcută de
către medical curant, informarea pacientului va fi foarte obiectivă, informând asupra riscurilor
dar si a beneficiilor fără a oblige bolnavul să se opereze.
Pregătirea fizică cuprinde: pregătire generală, pregătire sistemică si pregătirea locală.
Pregătirea generală are ca scop reechilibrarea hidro-electrolitică si acido-bazică conform
ionogramei si a pH-ului sangvin a pacientului, iar solutiile utilizate vor fi normotone, pentru a
 preveni căderile tensionale sau chiar colapsul vascular si exitus în timpul interventiei
chirurgicale.
Refacerea nutritională se va face pe cale parenterală utilizând solutii de glucoză, solutie
NaCl, solutie Ringer.
Pregătirea sistemică necesită evaluarea si sustinerea tuturor aparatelor si sistemelor:
aparatul cardio-vascular, respirator, renal, hepatic, neurologic.
Pregătirea locală: cu o zi inainte de operatie asistenta medicala sfatuie pacientul sa stea
in repauz la pat.În dimineata interventiei chirurgicale se va epila zona unde urmează a fi incizată,
urmată de antiseptizarea cu alcool iodat. Se aspira pe sonda nazo-gastrică secretiile, se vor face
cate o clisma evacuatorie in seara precedenta si în dimineata operatiei. La indicatia medicului i se
va introduce o sondă vezicala pacientului pentru a putea monitoriza diureza.
Îi va verifica pulsul, tensiunea arterială, temperatura şi-l va instala confortabil pe
brancardă, cu perna sub cap şi acoperit cu pătură. Asistenta medicală verifică a doua oară dacă
are plicul cu toate documentele şi va însoţi bolnavul la sala de preanestezie.

Planul de îngrijire preoperator

Interventii autonome si
Diagnostic nursing Obiective Evaluare
delegate
Durere vie -reducerea durerii -voi aplica punga cu gheată -pacientul nu mai
preoperatorie pe abdomen pentru reducerea prezinta durere
inflamatiei
-administrez perfuzii cu
antiseptic si calmante la
indicatia medicului: ser
fiziologic 500 ml + 1 f.
NoSPA, Xilină 1%, Algifen;
Solutie Ringer 1000ml si
Solutie glucozata 5% 1000ml

Alterarea circulatiei -normalizarea - asez pacientul în pozitie -pacientul prezinta o

si respiratiei valorilor circulatorii semisezând buna circulatie 75
manifestată prin si respiratorii -învat pacientul să facă batai/minut si o buna
tahicardie si tahipnee exercitii respiratorii, să respiratie 15
respire profund, respiratii/minut
-aeroterapie: deschiderea
ferestrelor
-masor functiile vitale si le
notez in F.O. :
TA= 130/70 mmHg
P= 91 batai/minut
Respiratii = 18 resp./ minut
-administrez la indicatia
 medicului antiaritmice
Digoxin 2 f a 2 ml de 2ori/zi
HHC 500mg

Alterarea alimentatiei -reechilibrare -montez sondă nazogastrică -este reechilibrat

datorită greturilor, hidroelectrolitică Faucher pentru aspirarea hidro-electrolitic
vărsăturilor, -să nu mai prezinte secretiilor gastrice si -nu mai prezinta
inapetentă greturi si vărsături efectuez spălătură gastrică cu greturi, vărsături
solutie alcalină (carbonat de
calciu)
-reechilibrare electrolitică
conform ionogramei
sanguine
-sfatuiesc pacientul de
repauzul gastric
-administrez la indicatia
medicului : Metoclopramid
pentru reducerea greturilor
Pantoprazol 1 fl/zi pentru
reducerea secretiei gastrice ti
acide
Sandostadin 1g de 3ori/zi
pentru inhibarea secretiei
pancreatice

Alterarea eliminarii -pacientul sa elimine -urmaresc si notez în foaia de -pacientul si-a reluat
intestinale in mod fiziologic si observatie numarul si tranzitul intestinal, nu
manifestate prin reluarea tranzitului consistenta scaunelor mai prezintă balonari
constipatie, balonari intestinal -efectuez la indicatia
medicului o clismă
evacuatorie
-introduc o sonda vezicală
pentru a putea monitoriza
diureza si o notez in F.O.

Postura inadecvată -pacientul sa adopte o -informez pacientul despre -pacientul adopta

datorită datorita postură adecvată importanta păstrării unei pozitii antalgice in
durerii, anxietatii posture adecvate, il ajut sa-si timpul durerii
asigure o pozitie adecvată în
pat
-administrăm la indicatia
medicului analgezice
Algocalmin 2f /zi
Refen 2ml 2f/zi
Insomnie manifestată -pacientul sa se poata -asigur un microclimat -pacientul prezinta un
prin adormire greoaie dormi si ohihni corespunzator (caldură 20- somn linistit si
si treziri repetate noaptea 21oC, umiditate 40%) odihnitor, nu se mai
-invat pacientul să practice trezeste in mod repetat
tehnici de relaxare, exercitii noaptea
respiratorii înainte de culcare
-intocmesc un orar de somn
corespunzator organismului
-administrez medicatia
prescrisă de medic :
Fenobarbital 1 fiola;
Diazepam 1 fiola.

Hipertermie -normalizarea -aerisesc încăperea, asigur -normalizarea

manifestată prin valorilor temperaturii lenjerie de corp si de pat T0=36,50C
valorile T0=38,50C corporale curată, o schimb ori de câte
-mentinerea ori este nevoie
temperaturii -educ pacientul cum să-si
corporale in limite mentină temperatura corpului
fiziologice in limite normale, atunci
când temperatura mediului
ambiant este scăzută să
consume lichide si alimente
calde
-administrez antitermice:
paracetamol 3cp/zi
Algocalmin f 3/zi

Risc de deshidratare -reechilibrare -administrez perfuzii cu -pacientul nu prezintă

datorita varsăturilor hidroelectrolitica si solutii de aminoacizi si deshidratare
acido-bazica glucoză la indicatia
medicului

Lipsa de cunostinte -acumularea de -explic pacientului tehnicile -cunostintele

referitoare la cunostinte cu privire ce urmeaza a fi aplicate si il preoperatorii permit
interventia la interventia linistesc cu privire la pacientului să accepte
chirurgicală chirurgicală interventia chirurgicală pe mai usor măsurile
care o va suferi, asigurându-l intra- si postoperatorii
ca totul va fi bine -o buna pregatire
-ii explic necesitatea psihică si fizic a
tehnicilor in pregatirea pacientului previne
preoperatorie si necesitatea aparitia complicatiilor
interventiei pentru a ne in timpul interventiei
asigura ca avem parte de chirurgicale
cooperare din partea
pacientului
 Îngrijirea postoperatorie

După terminarea operaţiei, asistenta va supraveghea trezirea bolnavului după anestezie şi

funcţiile vitale: măsoară la fiecare 15 minute pulsul, tensiunea arterială, de asemenea respiraţia
(ritm şi amplitudine), temperatura, culoarea mucoaselor şi a tegumentelor, diureza şi le notează
în foaia de observaţie. Permanent va observa aspectul şi comportamentul bolnavului.
Asistenta va supraveghea sonda nasogastrică, la sosirea bolnavului de la sală, ea va
branşa sonda la sursa de aspiraţie continuă şi la borcanul gradat. Va verifica buna funcţionare a
sursei de aspiraţie, dacă sonda este bine fixată şi aspectul narinei, permeabilitatea sondei (aspiră
cu o seringă lichid din cavitate: dacă este înfundată asistenta va întroduce ser fiziologic pe sondă
după care aspiră). Ea va nota în foaia de observaţie volumul şi aspectul lichidului aspirat, va
observa permanent confortul fizic şi psihic al bolnavului.
Asistenta va supraveghea sonda vezicală a bolnavului: să fie bine fizată cu leucoplast pe
coapsă şi tubul să nu fie comprimat de membrele inferioare ale bolnavului, sacul colector va fi
plasat sub nivelul vezicii. Ea îl va goli la 6-8 ore, notând în foaia de observaţie cantitatea şi
aspectul urinii, anunţând doctorului orice semne ale unei eventuale infecţii (hematurie, urină
tulbure, temperatură).
Asistenta medicală va supraveghea tubul de dren şi plaga operatorie, va verifica tubul să
nu fie cutat şi să fie permeabil, notând în foaia de observaţie volumul şi aspectul lichidului scurs.
După 3 zile asistenta medicală va lua tubul şi-l va retrage câţiva mm/zi până în ziua 6 când îl va
scoate complet la indicaţia medicului.
Asistenta medicală va observa zilnic plaga, semnalând doctorului orice semn de
complicaţie şi va efectua pansamentul steril al plăgii şi al orificiului din jurul tubului
Asistenta va observa de mai multe ori pe zi starea venelor şi va recolta sânge, menajândule
pentru a repeta: hemoleucograma, VSH, probele hepatice şi în funcţie de starea bolnavului
ionograma saguină.
Asistenta medicală va prepara toate substanţele medicamentoase ce intră în cadrul
tratamentului, execută injecţiile şi montează perfuziile. Va urmări ca perfuzia să nu se oprească,
să aibă un debit în jur de 30-40 picături/minut, va observa starea bolnavului în timpul perfuziei,
apariţia unor accidente locale sau fenomene generale, intervenind prompt în funcţie de situaţie,
asistenta va calcula bilanţul hidric al bolnavului.
Planul de îngrijire postoperator

Diagnostic Interventii autonome si

Obiective Evaluare
nursing delegate
Durere -reducerea durerii -aplic punga cu gheată, -durerea pacientului
postoperatorie supraveghez pacientul, îi se diminua doar
asigur un suport psihic cateva ore de la
explicandu-i că este administrare
normal să simtă durere revenind cu caracter
-administrez la indicatia accentuat,
medicului analgezice la insuportabil din
nevoie, antispastice partea pacientului
-incurajez pacientul să
adopte pozitii care sa-i
diminue durerea

Risc de hemoragie -identificarea -schimb zilnic -pacientul nu

precoce a semnelor pansamentul, supraveghez prezintă hemoragie
de hemoragie si observ evolutia plagii si
a tuburilor de dren,
-raportarea imediată a
blocarii tuburilor de dren
sau a absentei drenajului,
-supraveghez si masor
functiile vitale, le notez in
F.O., supraveghez
culoarea tegumentelor

Risc de infectie -prevenirea infectiei -respect cu strictete -infectia pagii a fost

-identificarea măsurile de asepsie si prevenită
promptă în cazul antisepsie in efectuarea
prezentei infectiei tuturor manevrelor, in
ingrijirea plagii
postoperatorii
-masor T0 la interval de 2
ore imediat dupa operatie
apoi in zilele urmatoare la
interval de 4 ore si o notez
in F.O.
-schimb zilnic
pansamentul, dezinfectez
zilnic plaga si aplic
comprese cu substante
antiseptic

Risc de -reechilibrare -în primele 3 zile institui -pacientul nu

deshidratare electrolitică si perfuziile la indicatia prezinta semen de
datorită repauzului acido-bazică medicului: glucoză 5% deshidratare
alimentar în -pacientul să nu 1000 ml, solutie Ringer -este reechilibrat
primele 3 zile prezinte semne de 1000 ml si Ser fiziologic hidroelectrolitic
postoperator deshidratare 500 ml
-în a 4-a zi pacientul poate
consuma ceai neindulcit,
supă strecurată, apă plată
-din a 5-a zi pacientul
poate consuma ceai
indulcit, branză slabă de
vaca, iaurt degresat
-monitorizez bilantul
intrari-iesiri si notez în
F.O. diureza
-urmaresc secretiile de pe
tubul de dren si semnalez
medicului orice
modificare aparută

Risc de anxietate -identific cauza -asigur suport psihic -pacientul nu

datorită durerii anxietatii si pacientului prezintă anxietate
postoperatorii reducerea ei -administrez la indicatia
medicului anxiolitice

Risc de complicatii -pacientul să nu -respect cu strictete -pacientul nu

prezinte complicatii regulile de asepsie si prezintă complicatii
pe timpul antisepsie in administrarea -ingrijirea
spitalizarii medicatiei, schimbarii postoperatorie
pansamentului, -educ decurge in conditii
pacientul atunci când optime
tuseste, strănuta să se tină
cu măna de plagă pentru a
evita desfacerea acesteia
si astfel prelungeste
numarul de zile internate
in spital
-se iau masuri profilactice
pentru a se evita
imbolnaviri nozocomiale
ale pacientului, educ
pacientul in vederea
acestor măsuri
-supraveghez functiile
vitale si vegetative si le
notez in F.O.
 Lipsa de cunostinte -acumularea de -ii explic pacientului -pacientul a inteles
privind perioada cunostinte privind necesitatea respectarii necesitatea
postoperatorie perioada regimului dietetic impus respectarii regulilor
postoperatorie in primele zile impuse in perioada
postoperatorii postoperatorie si
-dupa reluarea tranzitului colaboreaza in
sa evite sa consume ingrijirile aplicate
alimente iritante, care
imbaloneaza, sa evite sa
constipatia, sa consume
multe lichide si sa evite
bauturile carbogazoase
-ii explic necesitatea
mobilizarii precoce in
perioada postoperatorii in
vederea evitarii
complicatiilor venoase

Bibliografie

1. Lucretia Titirca Urgente medico-chirurgicale Editura Viata Medicala Romandeasca

2. Lucretia Titirca Ingrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistentii medicali

(Manual pentru colegiile si scolile postliceale sanitare) Editura Viata Medicala

Romandeasca

3. Raluca Fodor, Anestezie – terapie intensiva -Ghid pentru asistenții medicali, Editura
University Press