ULCERUL GASTRIC

STUDIU DE CAZ

CULEGEREA DATELOR

Nume şi prenume: D.A.

Vârsta: 38 ani, sex feminin

Data naşterii: 18. 06. 1973

Adresa: jud. Timiş, loc. Timişoara, str. Bv. Liviu Rebreanu , nr. 20, , ap. 6

Statut social: căsătorită

Ocupaţia: secretară

Data internării: 9.03.2012

Diagnostic la internare: hemoragie digestivă superioară – ulcer

Motivele internării: stare generală alterată, fatigabilitate, anxietate. Hemoragie digestivă

superioară manifestată prin hematemeză şi scaune melenice.

Antecedente heredo-colaterale: tatăl – ulcer gastro duodenal perforat

Antecedente personale: gastrite repetate, litiază biliară operată 2009

Condiţii de viaţă: fumătoare ½ pachete ţigări/zi, consumă cafea, mese dezorganizate

ISTORICUL BOLII

Pacienta consumă frecvent antiinflamatorii, uneori fără protecţie gastrică ceea ce a

favorizat apariţia hemoragiei

La internare pacienta acuză disconfort manifestat prin dureri epigastrice, hematemeză în

cantitate redusă şi se intervine pentru evaluarea clinică şi intervenţia de specialitate.

IDENTIFICAREA PROBLEMELOR

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie

Problema: circulaţie inadecvată

Manifestări de dependenţă: scăderea valorilor tensionale : 100/60 mmHg, puls tahicardic: 95

pulsaţii/minut

Sursa de dificultate: dezechilibru volemic (hematemeză) şi hidroelectrolitic

2. Nevoia de a bea şi a mânca

Problema: alimentaţie inadecvată prin deficit

Manifestări de dependenţă: anorexie

Sursa de dificultate: hematemeză

3. Nevoia de a elimina

Problema: eliminare inadecvată

Manifestări de dependenţă: hematemeză, scaune melenice

Sursa de dificultate: alterări funcţionale la nivelul mucoasei gastrice

4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură.

Problema: imobilitatea
Manifestări de dependenţă: repaus absolut ca măsură terapeutică
Sursa de dificultate: eliminări patologice

5. Nevoia de a se odihni şi a dormi

 Problema: dificultate de a dormi şi a se odihni
Manifestări de dependenţă: insomnia
Sursa de dificultate: durere, eliminări inadecvate

6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca

Problema: dependenţă în satisfacerea nevoiei

Manifestări de dependenţă: dificultate de a se îmbrăca şi dezbrăca singură
Sursa de dificultate: astenie, dureri epigastrice

7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale

Pacienta este independentă, afebrilă.

8. Nevoia de a fi curat, îngrijit de a-şi proteja tegumentele şi mucoasele

Problema: imposibilitatea pacientei de a-şi asigura singură o stare de igienă optim

Manifestări de dependenţă: incapacitatea fizică temporară impusă de boală şi imobilizare
Sursa de dificultate: eliminări inadecvate, imobilizare, fatigabilitate

9. Nevoia de a evita pericolele

Problema: vulnerabilitate faţă de pericole

Manifestări de dependenţă: risc de infecţii, complicaţii
Sursa de dificultate: dezechilibru, deprimare imunitară

10. Nevoia de a comunica

Pacienta comunică eficient, având un debit verbal cu un ritm încetinit (la indicaţia
medicului)
11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori, de a practica religia

Problema: dificultatea de a acţiona conform propriilor convingeri

Manifestări de dependenţă: imposibilitatea de a participa la serviciul religios
Sursa de dificultate: spitalizarea

12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării

Problema: dificultate de a se realiza

Manifestări de dependenţă: limitarea în a efectua activităţi obişnuite
Sursa de dificultate: spitalizarea, anxietatea
13. Nevoia de a se recreea

Problema: dificultatea de a efectua activităţi recreative

Manifestări de dependenţă: inactivitate, tristeţe
Sursa de dificultate: boala, spitalizarea

14. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea.

Problema: cunoştinţe insuficiente

Manifestări de dependenţă: insuficiente cunoştinţe despre boală, prognostic, complicaţii
Sursa de dificultate: informare medicală limitată
 CAZUL III

ZIUA I

PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE

- monitorizarea funcţiilor vitale şi vegetative şi notarea

lor în foaia de observaţie
1. Eliminare Combaterea eliminărilor cu Pacienta prezintă
inadecvată caracter patologic, - asigurarea unor condiţii optime de spitalizare
TA=100/60 mm Hg
manifestată prin supravegherea eliminărilor
- asigurarea repausului fizic şi psihic
hematemeză şi scaune P=95 pulsaţii/minut
melenice - suprimarea alimentaţiei orale
T=36 grade C
- imprimarea unei poziţii corespunzătoare decubit lateral,
R=18 respiraţii/minut
alternativ cu decubitul dorsal cu capul întors într-o parte
fără pernă, mai ales în timpul vărsăturilor D=1300 ml/24 h

- oferirea unui pahar cu apă pentru a-şi clăti gura Grup sanguin B III, Rh+

- la indicaţia medicului poziţia Trendelenburg Ht=25 g%

- aplicarea unei pungi cu gheaţă în regiunea epigastrică Hb=8 g%

- urmărirea eliminărilor (cantitate, frecvenţă, aspect) Aspirat gastric cu sânge

- pregătirea pacientei în vederea recoltării de laborator

interesând şi grupul sanguin Rh, Hb, Ht
 - administrarea medicaţiei hemostatice prescrise de
medic Fitomenadion f III/zi intravenos, Ca gluconic 10 ml
f I/zi

- la indicaţia medicului se efectuează aspiraţie gastrică şi

spălături (refrigeraţie gastrică) cu apă de la gheaţă

- monitorizarea funcţiilor vitale şi vegetative

2. Circulaţie Pacienta să prezinte o - repaus absolut la pat TA=115/75 mm Hg

inadecvată circulaţie în limite
- efectuarea unui abord venos în vedera instituirii P=95 pulsaţii/minut
manifestată prin fiziologice
perfuziilor pentru refacerea volemiei
scăderea valorilor
tensionale TA=100/60 - se perfuzează soluţii macromoleculare Marisang, ser
mm Hg fiziologic 3500 ml/24 h

şi tahicardie 105
pulsaţii/minut

- asigurarea repausului fizic şi psihic

3. Disconfort Pacienta să prezinte o stare - suprimarea alimentaţiei orale Pacienta confirmă o stare de confort,
manifestat prin dureri de bine durerile scad în intensitate
- psihoterapia
epigastrice
Calmarea durerii
- imprimarea unei poziţii antalgice – decubit lateral cu
genunchii flectaţi
 - administrarea medicaţiei prescrise de medic No-Spa
forte f I/zi intravenos, Scopantil f II/zi intravenos, Arnetin
f II/zi intravenos

- monitorizarea funcţiilor vitale şi vegetative

4. Vulnerabilitate faţă Pacienta să fie echilibrată - calcularea zilnică a bilanţului hidroelectrolitic (ingesta, Pacienta prezintă o diureză de 1000
de pericole hidroelectrolitic excreta /24 h) ml/24 h
manifestată prin risc
- pregătirea fizică şi psihică a pacientei în vederea Na=13 mmol/l
de deshidratare
recoltării probelor de laborator – ionogramă serică
K=3,0 mmol/l
- umplerea patului vascular în urma instituirii perfuziilor
cu substituienţi de tip Marisang, ser fiziologic 0,9%,
glucoză 5% 3500 ml/24 h

- la indicaţia medicului se efectuează transfuzia de sânge

izo grup şi izo Rh (500 ml sânge, grup sanguin B III, Rh +),
după efectuarea probei de compatibilitate Oelecker

- supravegherea pacientei în timpul transfuziei sângelui şi

după efectuarea ei

- suprimarea alimentaţiei orale

5. Alimentaţie Pacienta să fie echilibrată - alimentaţie parenterală cu aminoacizi Aminomix 500 Pacienta nu a scăzut în greutate (54
inadecvată nutriţional ml/24 h şi alternativ ser fiziologic 0,9% plus, glucoză 5% kg) şi i se asigură necesarul caloric
manifestată prin - la indicaţia medicului se efectuează vitaminoterapia
deficit vitamina C, B6, B12

- urmărirea curbei ponderale şi cântărirea pacientei

- deoarece pacientei i se recomandă în prima zi de

spitalizare repaus absolut la pat, aceasta va fi deservită la
6. Incapacitatea Pacienta să prezinte o stare Pacienta confirmă o stare de confort
pat cu ploscă
pacientei de a-şi de confort, să aibe
acorda îngrijiri igienice tegumentele şi mucoasele - i se va efectua toaleta corporală pe regiuni la pat
adecvate curate şi integre respectând intimitatea pacientei

- i se va schimba ori de câte ori este nevoie lenjeria de pat

şi corp

- asigurarea unui microclimat adecvat

7. Dificultate de a Pacienta să beneficieze de - psihoterapie (încurajarea pacientei că evoluţia bolii este A doua zi pacienta confirmă că a
dormi manifestată un somn odihnitor una favorabilă) dormit mai bine
prin insomnie
- depistarea şi înlăturarea factorilor ce concură la Obiectul este parţial realizat
insatisfacerea nevoii

- administrarea la indicaţia medicului de sedative seara

înainte de culcare 1 tb Stilnox

ZIUA II
 PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE

- monitorizarea funcţiilor vitale şi vegetative

1. Eliminare Pacienta să prezinte - asigurarea repausului la pat fizic şi psihic în perioadele Pacienta a prezentat trei scaune
inadecvată eliminări intestinale evolutive melenice, a eliminat cca 250 ml sânge,
manifestată prin normale hemoragie digestvă superioară mică
- asigurăm repausul digestiv prin suprimarea alimentaţiei
scaune melenice
pe cale naturală până la oprirea hemoragiei

- liniştim pacienta din punct de vedere psihic

- notăm în foaia de observaţie numărul scaunelor

- administrăm la indicaţia medicului, medicaţie

hemostatică Ca gluconic f 10 ml 1/zi, vitaminele K şi C,
Adrenostazin 50 mg, la 500 ml ser fiziologic

- instalăm perfuzie cu substituenţi de volum Marisang

- determinăm cantitatea de sânge pierdută într-un

interval de timp

- apreciem eficacitatea terapiei instituite

- calcularea bilanţului hidric ingesta, excreta

2. Vulnerabilitate faţă Pacienta să fie echilibrată - recoltarea probelor sanguine în vederea efectuării Pacienta cântăreşte 45 kg
de pericole hidroelectrolitic
manifestată prin risc ionogramei serice Ig serică Na=130 mmol/l
de deshidratare
- corectăm dezechilibrul hidric prin hidratare cu: K=3,0 mmol/l

NaC 9% 1500 ml şi glucoză 5% 1500 ml Diureza=1200 ml/24 h

- pregătim sânge B III, Rh pozitiv 500 ml şi instalăm

transfuzia de sânge

3. Circulaţie - monitorizarea funcţiilor vitale şi notarea în foaia de

inadecvată observaţie: valorile tensiunii arteriale, a frecvenţei
Pacienta să prezinte TA=125/75 mm Hg
manifestată prin cardiace şi respiraţia la interval de 1 h
circulaţie adecvată
scăderea val. Fc=85 bătăi/minut
- asigurarea repausului la pat fizic şi psihic
tensionale 100/70 mm
R=20 respiraţii/minut
Hg şi creşterea - psihoterapie, liniştim pacienta
frecvenţei cardiace la
- aplicăm tehnici de favorizare a circulaţiei: masaj
95 pulsaţii/minut
- continuarea hidratării parenterale cu ser fiziologic plus
glucoză, în vederea refacerii volemice

- asigurarea repausului fizic şi psihic

4. Disconfort Combaterea durerii - suprimarea alimentaţiei orale Pacienta nu mai prezintă dureri
abdominal manifestat abdominale, durerea a fost combătută
- psihoterapia
prin durerere la nivelul
epigastrului - imprimarea unei poziţii antalgice – decubit lateral cu
 genunchii flectaţi

- administrarea medicaţiei prescrise de medic No-Spa

forte f I/zi intravenos, Scopantil f II/zi intravenos

- suprimarea alimentaţiei orale

5. Alimentaţie Pacienta să fie echilibrată - alimentaţie parenterală cu aminoacizi Aminomix 500 Pacienta nu scăzut în greutate şi i se
inadecvată nutriţional ml/24 h şi alternativ ser fiziologic 0,9% plus, glucoză 5% asigură necesarul caloric
manifestată prin
- la indicaţia medicului se efectuează vitaminoterapia
deficit
vitamina C, B6, B12

- urmărirea curbei ponderale şi cântărirea pacientei

- educăm pacienta cu privire la necesitatea impunerii

repausului fizic şi psihic
6. Dificultate de a se Pacienta să-şi menţină Tonusul muscular este menţinut
mobiliza tonusul muscular prezent - întocmim împreună cu pacienta un program de exerciţii prezent
fizice active şi pasive

- educăm pacienta să-şi menţină membrele inferioare la

un unghi de 30 grade pentru favorizarea circulaţiei de
întoarcere şi prevenirea tromboflebitei

- pacienta prezintă varice, la nivelul membrelor

inferioare
- spre seara celei de a doua zi pacienta va fi mobilizată la
marginea patului sub strictă supraveghere
(comportament, puls, tensiune arterială)
ZIUA a III-a

PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE

- monitorizarea funcţiilor vitale şi vegetative Pacienta a prezentat două scaune

melenice, iar cantitatea de sânge
1. Eliminare Combaterea eliminărilor cu - asigurarea unor condiţii optime de spitalizare
pierdută este mică
inadecvată caracter patologic
- asigurarea unei igiene riguroase la nivelul regiunii perianale
manifestată prin TA=135/80 mm Hg
Supravegherea eliminărilor respectând intimitatea pacientei
scaune melenice (2/zi)
P=90 pulsaţii/minut
- se determină cantitatea de sânge pierdută, notându-se în
foaia de observaţie numărul scaunelor şi aspectul lor T=36,2 grade C

- la indicaţia medicului se continuă terapia hemostatică cu R=19 respiraţii/minut

Adrenostazin 50 mg diluat în 500 ml ser fiziologic 9%

- repaus fizic mai ales în perioada de acutizare a durerii

2. Disconfort Pacienta să prezinte o stare - psihoterapie

manifestat prin dureri de bine
- autoimprimarea unei poziţii antalgice – decubit lateral cu
epigastrice
Calmarea durerii genunchii flectaţi

- reluarea alimentaţiei orale cu lichide reci în cantităţi reduse

(supe de legume şi carne slabă), compoturi
 - administrarea medicaţiei prescrise de medic: Arnetin f II/zi
intravenos (Ranitidină), No-Spa forte f I/zi intravenos,
Scopantil f II/zi intravenos

- reluarea alimentaţiei orale, mesele vor fi mici şi fracţionate,

pacientei i se vor servi iniţial lichide reci administrate cu
3. Alimentaţie Pacienta să fie echilibrată Pacienta este echilibrată
linguriţa, regimul va fi hidro-lacto-zaharat
inadecvată nutriţional nutriţional
manifestată prin - se continuă în paralel şi alimentaţia parenterală cu
deficit aminoacizi Aminomix 500 ml/24 h şi glucoză 5% 1000 ml/24 h
şi ser fiziologic 0,9% 500 ml/24 h

- la indicaţia medicului se adm. vitaminoterapie- C, B6, B12

- se calculează necesarul caloric în funcţie de pierderi

- asigurarea condiţiilor optime de spitalizare

4. Vulnerabilitate faţă Pacienta să nu prezinte - renunţarea la metodele de investgaţii şi tratament ce implică Pacienta nu prezintă risc de
de pericole complicaţii, infecţii un risc asumat în producerea infecţiilor complicaţii
manifestată prin risc nosocomiale
- respectarea normelor de asepsie şi antisepsie, a circuitelor
de complicaţii şi
funcţionale din spital
infecţii nosocomiale
- păstrarea unei stări optime de igienă corporală

- administrarea medicaţiei prescrise de medic cu

promptitudine