Elev: Ungureanu Nicoleta Mihaela

AMG 3B

STUDIU DE CAZ
EVALUARE INTEGRATIVĂ II

CAZUL I

Culegerea datelor:

Date privind identitatea pacientului:

Nume și prenume: A.M.

Vârstă: 50 ani

Data nașterii: 11.11.1965

Sex: Feminin

Religie: catolică

Naționalitate: română

Stare civilă: casnică

Domiciliu: Botoșani

Istoricul bolii: în urmă cu o seară, pacienta afirmă că a consumat la masă ciuperci

cumpărate din piață. După 2 ore de la ingerare, bolnava prezintă următoarele simptome: stare
generală alterată, amețeli, transpirații excesive, colici abdominali, vărsături, diaree fetidă, uneori
sangvinolentă, sete mare, tegumente uscate, febră: 39,5.

Diagnostic la internare: toxiinfecție alimentară acută cu ciuperci

Data internării: 18.04.2022

Culegerea datelor pentru cele 14 nevoi fundamentale:

1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

 Frecvență respiratorie normală: 16 r/min, respirații ritmice, fără zgomote patologice
 Mișcări respiratorii libere
 Amplitudine normală, egală, de ambele hemitorace.
2. Nevoia de a se alimenta și hidrata
 Greață, vărsături;
 Diaree fetidă, uneori sangvinolentă;
 Sete mare;
 Colici abdominali.
3. Nevoia de a elimina
 Scaune apoase și multiple;
 Transpirații excesive;
 Risc de deshidratare.
4. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură
 Vărsături; amețeli.
5. Nevoia de a dormi și a se odihni
 Somnolență.
6. Nevoia de a se îmbrăca și a se dezbrăca:
 Pacienta se poate îmbrăca singură
7. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale:
 Hipertermie: 39,5
8. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele.
 Păr curat, îngrijit;
 Urechi de conformitate normală, curate;
 Cavitate bucală, nas cu mucoasp umedă și roz, gingii roz, aderente dinților;
 Pacienta are deprinderi igienice normale, prezintă aspect curat, îngrijit.
9. Nevoia de a evita pericolele
 Stare generală alterată.
10. Nevoia de a comunica
 Funcționarea adecvată a organelor de simț;
 Debit verbal regulat;
 Imagine pozitivă despre sine.
11. Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia:
 Are convingeri față de realitate.
12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării:
 Pacienta ia singură decizii;
 Uneori își manifestă și stări de bucurie.
 13. Nevoia de a se recrea:
 Momentan pacienta nu se poate recrea, fiind preocupată de vindecare.
14. Nevoia de a învăța să-și păstreze sănătatea:
 Pacienta prezintă dorința de a învăța despre cum să-și recapete starea de sănătate cu
ușurință, cunoștințe medicale.
 PLAN DE ÎNGRIJIRE

Tabelul 3.1. plan de îngrijire pacient cu toxiinfecție alimentară acută cu ciuperci

DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE INTERVENȚII AUTONOME ȘI DELEGATE EVALUARE

Alterarea nevoii de a-și menține -pacientul să fie afebril în -măsoară temperatura din oră în oră, apoi zilnic, -la 2 ore de la spitalizare,
temperatura în limite fiziologice în termen de 24 de ore dimineața și seara; pacienta nu mai prezintă
urma consumului de ciuperci -dispariția frisoanelor în -administrează băuturi reci sau calde, în funcție de frisoane,
posibil otrăvitoare, manifestată termen de 2 ore apariția frisoanelor; -după 24 ore de la internare,
prin febră ridicată 39°C, frisoane; -administrează tratamentul prescris de medic: pacienta e afebrilă: 36,5°C.
scăderea rezistenței organismului Cefalosporina, Kefzol 1flacon la 8 ore,
la infecții Rocephyn 1g la 12 ore, Quamatel 2 fiole, o fiolă la
12-24 h
Alterarea nevoii de a elimina, -pacienta să prezinte scaun -asigură alimentația hidrică în primele 24-48 ore: -după 2 zile, pacienta prezintă
manifestată prin eliminări normal în termen de 1-2 în prima zi: ceai neîndulcit de mentă, supă de scaune mai legate, dar de
inadecvate: vărsături; alterarea zile; morcovi, zeamă de orez; consistență moale;
mucoasei intestinale (diaree); -îmbunătățirea diurezei pe Deoarece pierde foarte multe lichide prin scaunele -începând din a 3a zi, pacienta
eliminare urinară. măsura ameliorării stării diareice, vomă și transpirație, elimină și multe prezintă 1-2 scaune/zi de
generale; săruri minerale. Se completează cu săruri de consistență normală;
-pacienta să prezinte rehidratare per os sau administrate intravenos. -pacienta prezintă diureză
eliminări adecvate fără -treptat, se introduc în alimentație cantități mici de îmbunătățită:
vărsături în decurs de 24 h carne slabă fiartă, brânză de vaci, pâine albă Intrări: 3000 ml soluții
prăjită; perfuzabile, 250 ml ser rece,
 -recoltează scaun pentru coprocultură și vărsături spălătură gastrică.
pentru examen toxicologic; Ieșiri: diureză 2800 ml 24 h,
-administrează tratamentul prescris de medic: vărsături gastrice 350 ml
Ciprinol 100 mg de 2 ori /zi, apoi Ciprinol 1f la 12
ore; hidratare perfuzabilă: Glucoză 5% 1000 ml
+ vitaminoterapie;
-notează intrările și ieșirile;
-urmărește efectele medicamentelor administrate;
-urmărește comportamentul pacientei;
-urmărește și notează funcțiile vitale în F.O.
Alterarea nevoii de a se alimenta -pacienta să-și urmeze -învață pacienta să respecte regimul alimentar; -pacienta respectă regimul de
corespunzător manifestată prin regimul în fiecare zi, încă -explică pacientei riscurile la care se supune curățare gastrică;
alterarea mucoasei gastrice și din prima zi de internare; nerespectând dieta; -glucoză 10% 2000ml
dereglarea tranzitului intestinal, -corectarea dezechilibrului -pentru corectarea dezechilibrului electrolitic, -Hb=10g/dL
colici abdominali. hidroelectrolitic; medicul indică instituirea unei căi venoase pentru -Ht=34%
-pregătirea pacientei administrarea soluțiilor de reechilibrare L=7000 m3
pentru recoltarea hidroelectrolitică; VSH=9 mm/lh
analizelor și pentru -recoltează sânge pentru examenul de laborator; Creatinină=1,1 mg%
investigații; -informează pacientul și îi explică tehnicile și GLU=95mg%
-monitorizarea funcțiilor necesitatea lor; TQ=12”
vitale. -așează pacientul în decubit dorsal, cu membrul I.P.=80%
-eliminarea durerii superior în abducție, extensie și supinație; Examen urină:
 -execută manevra respectând regulile de asepsie și Densitate: 1024
atașează perfuzia cu glucoză; Albumină: absent
-recoltează sânge pentru examene biochimice; Glucoză: absent
-duce probele la laborator; Pigmenți biliari: absent
-urmărește eliminările, aspiratul gastric, vărsătura, Urobilinogen: normal
diureza, scaunul; Sedimente: prezente
-notează în F.O.: T.A., pulsul și diureza și Celule epiteliale plate
informează medicul; TA=115/70mmHg
-urmărește pacientul și culoarea tegumentelor; T=36,5°C
-arată medicului rezultatele analizelor și le notează Ʋc=90b/min
în F.O. Ʋr=16r/min
-la indicația medicului, administrează:o fiolă de
algocalmin și o fiolă de Ketonal i.v. (protecție
gastrică) și o fiolă de Quamatel i.v. și o fiolă
de Metoclopramid i.v. -durerea cedează la antialgice;
-vărsături gastrice: 50 ml de
-alimentează pacienta parenteral cu soluții
aspect bilios deschis;
glucozate;
-respiră eficient;
-urmărește efectul medicamentelor
-tranzit intestinal prezent.
-respectă indicația medicului privind doza, ora,
calea și ritmul de administrare a acestora.

Alterarea nevoii de a fi curat, -pacienta să fie -alimentează pacienta parenteral cu soluții -pacienta prezintă tegumente
îngrijit, de a proteja tegumentele și independentă în asigurarea glucozate; și mucoase curate, fără
mucoasele, din cauza îngrijirilor personale în -îi face toaleta zilnică pacientei; tulburări trofice
manifestărilor bolii. decurs de 3 zile -îi schimbă lenjeria de pat, ori de câte ori este
nevoie și o întinde bine, pentru a nu forma cute;
-face masajul regiunilor expuse escarelor.
Alterarea nevoii de a dormi și a se -pacienta prezintă -împreună cu pacienta, stabilește un program de -pacienta este liniștită,
se odihni, manifestată prin insomnie manifestată prin odihnă corespunzător organismului; înțelege că totul va fi bine,
anxietate, neliniște somn perturbat, -aerisește salonul și crează un microclimat liniștit este cooperantă;
insuficient, având ca și calm; -pacienta este echilibrată
dificultate și diaree, -o face pe pacientă să înțeleagă că vindecarea va fi hidroelectrolitic, nu prezintă
vărsături fără complicații vărsături
-administrează anxiolitice la recomandarea
medicului: Xanax, 2mg Dormicum în perfuzie
Nevoia de a elimina nu mai este Pacienta are tranzit - asigură o poziție confortabilă pacientei; Pacienta are un tranzit
alterată. intestinal normal. -menține igiena tegumentelor și a lenjeriei; intestinal normal și nu mai
-măsoară și notează în FO diureza pe 24/h; prezintă vărsături.
-notează în FO nr, aspectul și consistența
scaunelor emise;
-notează în FO aspectul vărsăturilor, frecvența și
consistența.
-recoltează sânge și scaun pentru analize
 Externarea pacientei:

Data externării: 23.04.2022

Numărul de zile de spitalizare: 5 zile

Diagnostic la externare: toxiinfecție alimentară acută cu ciuperci

Starea pacientei la externare: pacienta se externează în stare ameliorată, fără grețuri,

vărsături sau diaree. Se recomandă regim alimentar, tratament de întreținere și revenirea la
control după 14 zile.