STUDII DE CAZ

CAZUL I
Doamna I.L.,în vârstă de 69 de ani,locuieşte în Bucureşti, str:Plevnei, nr:10, bl:15,
ap:75, sc:c,sect:3. Pensionara este căsătorită, are doi copii, naţionalitate română, religie
ortodoxă. Se internează la data de: 23.02.2018 în “Spitalul Colentina”secţia Medicală.
Motivele internării: cefalee, palpitaţii,dispnee de efort, constipaţie.
Antecedente personale: menarha la 14 ani,două naşteri, cinci avorturi,ultima menstruaţie
la 40 de ani,apendicectomie în 1960,HTA( valoarea maximă 200/110 mm Hg) de 3 ani.
Istoricul bolii:
Pacienta cunoscută cu cardiopatie ischemică cronică durerosă de 7 ani şi cu
hipertensiune arterială de 3 ani se internează pentru palpitaţii, dispnee de efort,cefalee şi
vertij. Condiţii de muncă şi viată sunt bune, este orientată temporo-spaţial, cooperează
cu echipa de îngrijire, este o fire credincioasă, nu prezintă vulnerabilitate faţă de pericole.
Pe baza rezultatului analizelor s-a pus diagnosticul de: Insuficienţă mitrală . La două zile
de la internare,bolnava prezintă ritm respirator normal,cu o frecvenţă de 17 respiraţii/min.
Tuşeşte şi expectorează dimineaţa. Nu are poftă de mâncare, nu fumează, nu bea alcool şi
cafea,urineză de 4-5 ori pe zi şi are un scaun la 3 zile.Este o persoană neglijentă, se
îmbracă inadecvat vremii şi situaţiei, dezinteres faţă de vestimentaţie. Este agitată,
nervoasă şi pune numeroase întrebări despre boala sa. Se poate concentra asupra citirii
unui ziar sau a ascultării radioului. Doreşte să capete obiceiuri corecte de viaţă şi
alimentaţie.
Diagnosticul la internare: Insuficienţa mitrală şi HTA.
Investigaţii clinice şi paraclinice: Puls = 74 b/min; T.A = 150/90 mm Hg;
E.K.G. = ritm sinusal, modificare minoră de repolarizare;
-radiografie cord – pulmon :cordul de aspect şi dimensiuni normale,pulmoni fără
modificări;
-ecografie abdominală: normală fără lichid în cavitatea abdominală.
-ecografie cardiacă : sistolă şi diasistolă normale, cavităţile drepte normale,valve suple.
- analizele se sânge arată : hemoglobina 7,7 g %, hematocrit:40%, VSH 1H/15 mm ;
fibrinogen: 167mg %, colesterol total 148 mg %; timp Quik13 '/ 12 '' , timp Howell
13’/12’’.
Analiza şi interpretarea datelor: Pacienta internată în spital cu Insuficienţă mitrală
prezintă următoarele manifestări de dependenţă: dispnee de efort, cefalee, palpitaţii,
constipaţie,inapetenţă, senzaţie de greaţă.
În urma analizei şi sintezei culegerii de date au fost depistate urmatoarele nevoi
perturbate: Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie, Nevoia de a

bea şi de a mânca, Nevoia de a elimina.

1. NEVOIA DE A RESPIRA ŞI DE A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE

Manifestări de dependenţă:
 Alterarea respiraţiei
Probleme de dependenţă:
 Dispnee de efort
Diagnostic de nursing (PES):
1. Dispnee de efort datorită insuficientei oxigenări a inimii manifestată prin
alterarea respiraţiei.
Obiective:
a)Pacienta să respire liber pe nas
b)Pacienta să prezinte căi respiratorii permeabile şi o bună respiraţie
c)Pacienta să fie echilibrat psihic
Intervenţii proprii:
 Asistentul medical îndepărtează secreţiile nazale dacă acestea sunt prezente.
 Va umezii aerul din încăpere.
 Asigură un aport de lichide pe 24 h.
 Asistentul medical aspiră secreţiile dacă este cazul.
 Învaţă pacienta să facă gimnastică respiratorie.
 Asigură poziţia şezândă sau semişezândă a pacienţilor cu dispnee.
 Umezeşte aerul din încăpere cu apă alcoolizată.
 Asistenta medicală asigură o poziţie antalgică.
 Învaţă pacienta să utilizeze tehnici de relaxare.
  Asistentul medical pregăteşte psihic pacienta în vederea oricărei tehnici la
care va fi supusă.
Intervenţii delegate:
 Asitentul medical la indicaţia medicului va administra medicaţia prescrisă,
respectă orele de administrare dar şi doza prescrisă.
 Asistentul medical la indicaţia medicului administrează tratamentul prescris de
către medic.
 Asistentul medical la indicaţia medicului va administra uşoare sedative
Evaluare: Obiectivele propuse de către asistenta medicală au fost atinse pacienta a fost
educată cum să facă exerciţii de mic efort, să evite urcatul pe scări, să utilizeze diferite
tehnici de relaxare.

2. NEVOIA DE A BEA ŞI DE A MÂNCA

Manifestări de dependenţă:
 Greaţă
 Vărsături
 Inapetenţă
Probleme de dependenţă:
 Alimentaţie inadecvată prin deficit
Diagnostic de nursing (PES):
1. Alimentaţie inadecvată prin deficit datorită senzaţiei de greaţă şi a vărsăturilor
manifestate prin inapetenţă.
Obiective:
a) Pacienta să se poate alimenta în funcţie de regimul său alimentar.
b) Pacienta să beneficieze de confort fizic.
Intervenţii proprii:
 Asistenta medicală explorează împreună cu pacienta alimentele, va stabilii un
regim alimentar conform indicaţiilor primite de la medic.
 Va face bilanţul ingesta-excreta pe 24h.
  Va servi masa în condiţii bune, estetice , îl va ajuta să se alimenteze dacă acesta
nu poate.
 Va asigura repaus la pat postprandial.
 Va îndemna pacienta să-şi exprime sentimentele şi doleanţele.
Intervenţii delegate:
 Asistentul medical la indicaţia medicului va administra medicaţie antiemetică
(Arnetin 2f pe zi, Metoclopramid 2f pe zi I.M).
Evaluare: Pacienta a înţeles necesitatea regimului alimentar, aceasta se alimentează
singură, respectă orele de masă şi îşi ia medicamentele coform prescripţiilor medicului.
Imediat după administrarea antiemeticelor pacienta nu a mai prezentat greaţă şi vărsături,
apetitul a revenit datorită administrării vitaminelor..

3. NEVOIA DE A ELIMINA
Manifestări de dependenţă:
 Absenţa scaunului de 2 zile
 Dureri abdominale
Probleme de dependenţă:
 Constipaţie
Diagnostic de nursing (PES):
1.Constipaţie datorită alterării mucoasei intestinale manifestată prin absenţa
scaunului de 2 zile.
Obiective:
a)Pacienta să aibe scaun în 24h
b)Pacienta să aibă tranzit intestinal prezent.
Intervenţii proprii:
 Asistentul explică pacientei să consume lichide circa 2,5l pe zi.
 Asistentul la indicaţie efectuează clismă evacuatoare.
 Pregăteşte fizic şi psihic pacienta pentru investigaţii şi-i explică necesitatea
acestora.
Intervenţii delegate:
  Asistentul medical la indicaţia medicului administrează laxative(Dulcolax 1tb pe
zi)
Evaluare: Pacienta după efectuarea clismei evacuatoare a avut scaun, aceasta prezintă o
stare de bine fizic, acum are grijă să consume lichide zilnic iar dacă nu prezintă scaun la 2
zile va lua Dulcolax 1tb pe zi.
Tratamentul medicamentos:
Ziua I:
-Arnetin 2f pe zi I.V la 12h
- Metoclopramid 3 tb pe zi
-Dulcolax 1tb (la nevoie)
-Miofilin ½ la 12h I.V
- HHC 100mg 1f I.V la 12 h
Ziua II
-Arnetin 2f pe zi I.V la 12h
- Metoclopramid 3 tb pe zi
-Dulcolax 1tb (la nevoie)
-Miofilin ½ la 12h I.V
- HHC 100mg 1f I.V la 12 h
Ziua III
-Arnetin 2f pe zi I.V la 12h
- Metoclopramid 3 tb pe zi
-Dulcolax 1tb (la nevoie)
-Miofilin ½ la 12h I.V
- HHC 100mg 1f I.V la 12 h