Red daniel marrwelot

Date de identificare

Nume: Pantea
Prenume: George
Sex: Masculin
Varsta: 37 ani
Domiciliu :jud. Bihor, loc.Oradea

Date de spitalizare

Data internarii :20.11.2006, ora 13,00

Data externarii :09.01.2007
Diagnostic la internare: Pancreatita acuta
Diagnostic externare: Pancreatita acuta severa cu sindrom de compartiment
abdominal

Situatia familiala si sociala

Situatia familiala: casatorit

Situatie sociala: buna
Conditii de locuit : bune, locuieste cu familia la casa

Antecedente

Heredo-colaterale : fara semnificatie

Antecedente personale:-traumatism abdominal asociat cu pancreatita cronica
-fumator de 10 ani
-consuma alcool ocazional

Istoric si extras din examenul medical la internare

Pacientul s-a prezentat cu peste 48 de ore de la debut, cu semne clinice

caracteristice unei pancreatite acute: durere abdominala severa, localizata in
epigastru, cu iradiere spre spate; greata; voma; febra ; tahicardie; confuzie.
Pancreatita a fost confirmata prin examen ecografic, care a demonstrat
prezenta lichidului liber in bursa omentala si cavitatea peritoneala.
Starea generala fiind grava pacientul a necesitat internare in sectia de
terapie intensiva.

1
 Prescriptiie medicala

Tratament medicamentos: -10L cristaloizi/24h

-3 microg/ kg/min adrenalina
-8 microg/kg/min dopamina
Tratament chirurgical: laparatomie bisubcostala cu aplicarea burso-
omentostomiei.

Examinari

Pacientului i s-au efectuat urmatoarele examinari:

1. Examen clinic :
- AV= 95 batai/min
-TA= 90/60 mm Hg
-temperatura= 39°C
2. Examen ecografic :
-lichid liber in bursa omentala si cavitatea peritoneala
3.Examen de laborator:

Examen Valori obtinute Valori normale Interpretare

Hemoglobina 14 mg/dl 12±2 mg/dl Normal

Hematocrit 30% 40-45% Scazut
Leucocite 15000 mm³ 400-900mm³ Leucocitoza
Trombocite 38000 mm³ 25000-45000mm Normal
LDH 8 2-4 minute Crescut
ALT 30 6-12 minute Crescut

4. Examen urina: -diureza 15 ml/h

-amilazurie 1200g/h/L(normal 0-160g/h/L)
5.Presiune intra-abdominala masurata trans-vezical de 35 cm H2O
6. Scor Apache II de 19
7.Examen computer tomograf a demonstrat edem al pancreasului, distensie
abdominala, pneumatoza pronuntata a colonului,- sindroame caracteristice
ale hiperpresiunii intra-abdominale(HIA).

2
 Regim dietetic: se recomanda preoperator- pacientul sa un bea si sa un
manance nimic din seara dinaintea investigatiei chirurgicale, si regim
postoperator, astfel:
Ziua I- ceai neindulcit
Ziua II ceai dulce
Ziua III ceai dulce si lactate
Ziua IV lactate si supa

Nevoi fundamentale si examene pe aparate (la internare)

1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie

Torace normal conformat, instalarea tahipneei- 24r/min; murmur
vezicular prezent pe toata aria pulmonara, cai respiratorii superioare libere.
Zgomote cardiace ritmice, cu instalarea tahicardiei: AV=95/min si TA=
90/60mm HG.
2. Nevoia de a bea si de a manca
Cavitate bucala normal conformata, dentitie completa, faringe curat,
apetit scazut.
Abdomen dureros in epigastru cu iradiere spre spate.
Inapetenta datorita greturilor.
3. Nevoia de a elimina
Aparat uro-genital integru, loje renale libere.
Diureza 3600 ml/zi.
Varsaturi.
4.Nevoia de a se misca si avea o buna postura
Sistem osteo-articular aparent integru, mobilitate redusa datorita durerilor
abdominale.
Tesut musculo-adipos normal reprezentat, contractura abdominala.
5. Nevoia de a dormi si a se odihni
Odihna insuficienta calitativ si cantitativ datorita durerii.
Insomnii.
6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca
Este ajutat sa se imbrace. Imbracat conform varstei si anotimpului.
7. Nevoia de a-si mentione temperatura in limite normale
Temperatura la internare 39ºC. In urma tratamentului medicamentos
temperatura se stabilizeaza.
8. Nevoia de a fi ingrijit si de a-si proteza tegumentele si mucoasele
Deficit in a se ingrijii datorita durerii si mobilitate redusa manifestata prin
dificultate in a-si efectua toaleta.
Fanerele: parul scurt, ingrijit, unghiile taiate.

3
 9. Nevoia de a evita pericolele
Durere acuta in epigastru cu iradiere in spate datorita pancreatitei acute,
manifestata prin durere abdominala tot timpul.
Prezinta riscul de complicatii.
10. Nevoia de a comunica
Stare confuza datorata durerii si febrei crescute. Comunicare inadecvata
datorita anxietatii.
11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de
apractica religia
Pacientul provine dintr-o familie ortodoxa, este respectuos fata de cei din
jur.
12. Nevopia de a fi util
Imposibilitatea de a-sdi exercita rolul social din cauza spitalizarii
manifestata prin frustrare.
13. Nevoia de a se recrea
Pancientul este in imposibilitatea de ase recrea din cauza durerii acute,
frustrarii.
14. Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea
Are cunostinte despre boala datorita antecedentelor personale de
traumatism abdominal asociat cu pancreatita cronica.

Interpretarea datelor de internare

1. Nevoia de a evita pericolele

P- durerea acuta
E- prezenta lichidului in bursa omentala si cavitatea peritoneala
S- durere puternica in epigastru, cu iradiere in spate; tahipnee;
tahicardie; mobilitate diminuata
2. Nevoia de a bea si de a manca
P: alimentatie inadecvata cantitativ si calitativ
E : greturi, varsaturi
S : inapetenta, alimentatie in deficit
3. Nevoia de adormi si a se odihni
P : odihna insuficienta cantitativ si calitativ
E : dureri
S : insomnii
4. Nevoia de se misca si a avea o buna postura
P: dificultatea in a se deplasa si misca
E: dureri
S: mobilitate diminuata

4
5.Nevoia de a fi curat
P: dificultate in autoingrijire
E: dureri si mobilate diminuata
S: dificultate in a-si efectua toaleta
6.Nevoia de a seimbraca si dezbraca
P: dificultate in a se imbraca si a se dezbraca
E: dureri si mobilitate diminuata
S: neputinta
7.Nevoia de fi util
P: imposibiulitatea de a-si exercita rolul social
E: spiatlizare
S: frustrare
8. Nevoia de a invat cum sa-si pastreze sanatatea
P : cunostinte medii despre boala
E : antecedentele personale de traumatism abdominal asociat cu
pancreatita cronica
S: cunoasterea bolii
9.Nevoia de a se recrea
P: dezinteres in a efectua activitati recreative
E:dureri
S:izolare

Obiective de ingrijire

Obiective globale:
- sa i se stabileasca gravitatea bolii si sa i se aplice un tratament
corespunzator
Obiective intermediare:
-sa inteleaga importanta exemenelor clinice, paraclinice si interventia
chirurgicala
Obiective specifice:
-sa aiaba o frecventa respiratorie normala
-sa se diminueze varsaturile si durerea
-interventia chirurgicala

Pregatire preoperatorie

Asistenta medicala indeparteaza pilozitatea din zona de operatie si

degreseaza tegumentele.

5
6
 PLAN DE INGRIJIRE(PREOPERATOR)
P.G. 37 ani Diagnostic pancreatita acuta

DATA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE

NURSING PROPRII DELEGATE
1.Nevoia de a evita Pacientul sa-si Ajut bolnavii sa Administrez Peste o ora pacientul
pericolele exprime adopte o pozitie algocalmin 3f/zi prezinta o usoara
P:durere acuta diminuarea antalogica, 10 imbunatatire a
E: colescist acut durerii in termen urmaresc cristaloizi/24h simptomelor
S:durere acuta de 1 h. pulsul, 3 microg/kg/zi
epigastrica cu iradiere in respiratia, TA; adrenalina
spate, tahicardie, tahipnee, comunic cu 8 microg/kg/zi
mobilitate diminuata, pacientul in dopamina
confuzie legatura cu
procedurile
preoperatorii si
despre
investigatii,
linistesc
pacientul
2. Nevoia de a-si pastra Pacientului sa ii Aerisesc Paracetamol Temperatura
temperataura in limite diminueze febra camera, aplic 3tb/zi pacientului
normale comprese reci Algocalimin diminueaza(T=38ºC)
P:hipertermie cu pungi de 2f/zi
E:colecist acut gheata
S: febra
ridicata(T=39,5ºC)

7
3. Nevoia de a elimina Pacientul sa un Administrez Paacientul nu mai
P:Eliminare digestiva mai prezinte antitermice varsa.
inadecvata varsaturi
E:pancreatita acuta
S: varsaturi alimentare
4.Nevoia de a bea si a Pacientul sa aiba Calculez ratia Administrez ser Pacientul este
manca o stare de bine alimentara fiziologic 500 echilibrat
P: alimentatie fara greturi si zilnica : are un ml hidroelectrolitic,
inadecvata cantitativ si varsaturi si sa fie necesar de 2500 greturile si
calitativ echilibrta de calorii din varsaturile sunt
E : greturi si varsaturi hidroelectrolitic care diminuate
S : inapetenta,  proteine
alimentatie deficitara 70g/zi
calitativ si cantitativ  glucide
150g/zi
 lipide
50-100g/zi

5..Nevoia de a dormi si de Pacientul sa se Ii ofer o cana Administrez Pacientul se

a se odihni poata odihni de ceai calmogen 1 odihneste
P:odihna insuficienta neindulcit cald tb/zi
cantitativ si calitativ
E: dureri
S: insomnii

8
6. Nevoia de a invata cum Pacientul sa Explic Pacientul este mai
sa-si pastreze sanatatea inteleaga necesitatea informat si intelege
P: cunostinte despre importanta examenelor si necesitatea
boala examenlor ainterventiei interventiei
E: antecedente personale clinice,paraclinice chirurcigale
S: informare si a interventiei
chirurgicale mai
mult decat in
prezent

9
 PLAN DE INGRIJIRE(INTRAOPERATOR)
P.G.37 ani Diagnostic Pancreatita acuta

DATA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE

NURSING Cu rol propriu C u rol delegat

1.Nevoia de a evita Pacientul sa un se Transport I se administreaza Pacientul un

pericolele prezinte complicatii pacientul in pacientului prezinta
P: risc de intraoperatorii si sala de preanestezicul, se complicatii
complicatii postoperatorii operatie, il asez continua anestezia. intraoperator
E: laparatomie pe masa de In timplu Prezinta
bisubcostala cu operatie interventiei R =18r/min
aplicarea burso- supraveghez P=70 pulsatii/min
omentostomiei. respiratia, pulsul, TA=90/60mm Hg
TA, culoarea
tegumentelor si
mucoalselor si
observ protocolul
operator

10
Nevoi fundamnetale si examene pe aparate (postoperator)

1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie

-torace normal conformat, miscari respiratoriireduse ca amplitidine, usoara
bradipnee(R=16r/min)
-zgomote cardiace ritmice bine batute

2. Nevoia de a bea si a manca

- aparat digestiv normal din punc de vedere clinic
-pacientul un bea si un mananca nimic in ziua in care s-a efectuat operatia, fiind
alimentata parenteral

3. Nevoia de a elimina
-scaun si mictiuni absente in primele ore dupa interventie
-prin tubul de dren se scurge o cantitate de 1200 ml lichid de staza
-dupa o ora de la interventie pacientul a varsat lichid gastric

4. Nevoia de a misca si de a avea o buna postura

-sistemul osteo articular este aparent integru
-pacientul un se misca deloc si un vrea sa isi schimbe pozitia in pat de teama de
durere

5. Nevoia de a dormi si a se odihni

- paientul alterneaza starile de somn profund cu cele de insomnie
-are un facies obasit

6.Nevoia de a se imbraca si dezbraca

-pacientul se poate imbraca si dezbraca doar ajutat

7.Nevoia de a mentine temperatura in limitele normale

-pacientul este subfebril

8.Nevoia de afi curat, ingrijit si de a-si proteja tegumentele si mucoasele

-tegumentele si mucoasele sunt aparent integre si au aspect uscat
-plaga postoperatorie un este congestionata
-pacientul un isi poate facet singur toaleta persnala

9. Nevoia de a evita pericolele

-pacientul prezinta o usoara durere la nivelul plagii

11
10.Nevoia de a comunica
-in perioada postanestezica pacientul un poate comunica cu personalul medical si
are un facies crispat

11.Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de apractica

religia
-pacientul are anumite conceptii si convingeri
-pacientul este ortodox

12.Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii

-pacientul este interesat de noutatile primite de la serviciu

13.Nevoia de a se recrea
-pacientul prefera sa asculte muzica

14.Nevoia de a invata cum sa isi pastreze sanatatea

-pacientul vrea sa stie cum a decurs interventia

Interpretarea datelor

1. Nevoia de a misca si avea o buna postura

P: imposibilitatea deplasarii
E: interventia chirurgicala
S: transportul cu targa de la sala operatorie la salon
2.Nevoia de a evita pericolele
P: durere locala
E: anxietate
S: dureri in zona operatiei
3. Nevoia de a elimina
P: eliminare digestiva inadecvata
E: interventia chirurgicala
S: varsaturi, tub de dren
4. Nevoia de a-si mentine temperatura in limite normale
P: hipertermie
S: febra

5.Nevoia de respira si a avea o buna circulatie

P: dificultate in respiraie

12
 S: bradipnee
6. Nevoia de a bea si de a manca
P: alimentatie inadecvata prin deficit
7.Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a-si proteja tegumentele
P:alterarea integritatii tegumentelor plagii operatorii
E: dificultate in a urma prescriptiile de igiena
8. Nevoia de a se imbraca si dezbraca
P: dificultate in a se imbraca si dezbraca
E teama de durer
9. Nevoia de a misca si a avea o buna postura
P: imobilitate impusa terapeutic
10. Nevoia de a comunica:
P: comunicare deficitara

13
 PLAN DE INGRIJIRE(POSTOPERATOR)
P.G. 37 ani Diagnostic pancreatita acuta

DA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE

TA PROPRII DELEGATE
1. Nevoia de a se misca si de a Pacientul sa fie Ajut la punerea Pacienta a ajuns
avea o buna postura transportant in pacientei pe targa cu bine in salon
P: imposibilitatea deplasarii siguranta si apoi o
E: interventia chirurgicala transport in salon
S: transportarea cu targa de
la sala de operatie la salon
2. Nevoia de a evita pericolele Pacientul sa Ajut pacienta sa Algocalmin3f/zi Pacientul
P: durerea locala prezinte adopte o pozitie Gentamicina prezinta dureri
E: plaga diminuarea antalogica 1f/6h locale scazute
S: facies crispat, gemete durerii
,frison
3. Nevoia de a elimina Pacientul sa Calculez bilantul hidric Pacientul un mai
P: eliminare digestiva prezinte Intrari: Iesiri prezinta
indecvata diminuarea Apa ingerata Diureza 700ml/zi varsaturisi este
E: interventia chirurgicala varsaturilor 1000ml/zi Scaun 100ml/zi echilibrat hidro-
S: varsaturi, tub de dren Apa din alimente Varsaturi electolitic
700 ml/zi 250ml/zi
Lichid perfuzabil Drenaje 100ml/zi
1000ml/zi Perspiratie
Ser medicamentos 800ml/zi
20ml/zi

14
 Transpiratie
Apa din 1250ml/zi
metabolismul
celular 300ml/zi
Total intrari Total iesiri
3020ml/zi 3000 ml/zi
4. Nevoia de a-si mentine Pacientul sa Aerisesc camera, Paracetamol Temperatura se
temperatura in limite normale prezinte aplic comprese 3tb/zi situeaza in
P: hipertermie temperatura in reci, punga cu Algocalmin2f/zi limitele normale
E: interventia limite normale gheata
S: febra (T=39,5ºC)
5. Nevoia de a respira si de a Pacientul sa aiba Sustin mandibula Introduc o pipeta Pacientul
avea o buna circulatie o respiratie si o pacientei pentru pentru a mentine prezinta o
P:dificultate in respiratie circulatie a favoriza libere caile respiratie
E: anestezicul corespunzatoare respiratia respiratorii satisfacatoare
S: apnee
6.Nevoia de abea si a manca Reechilibrare Asigur Glucoza 10% Pacientul este
P:alimentatie inadecvat hidroelectrica functionalitatea 100ml/1fl echilibrat
cantitativ si calitativ perfuzorului Glucoza 7,5% hidroelectrolitic
E : perioada postoperatorie 250 ml
S : alimentatie deficitara
7.Nevoia de a fi curat,ingrijit, Pacientul sa Schimb Pacientul are o
de a-si proteja tegumentele prezinte o plaga pansamentul si plaga curat si
P: alterarea integritatii operatorie curata efectuez toaleta fara complicatii
tegumentelor plagii cu
E: plaga postoperatorie dezinfectant.
S:dificultate in a-si efectua
igiena

15
8. Nevoia de ase misca si a Pacientul sa se Ajut pacientul in Pacientul este
avea o buna postura poata deplasa efectuarea unor mai mobil
P: imobilitate impusa mici exercitii si
terapeutic in a se deplasa
E: plaga
S: imposibilitatea de ase
misca
9.Nevoia de a se imbraca si Pacientul sa se Ajut pacientul sa Pacientul se
dezbraca poata imbraca si se imbrace si sa imbraca cu ajutor
P: dificultate in a se dezbraca cu un se dezbrace minim
imbraca si dezbraca minim de ajutor
E: interventia
S: neputinta

16