Ingrijirea pacientului cu apendicita acuta – operata

ANAMNEZA:
Nume: F
Prenume: M
Sexul: feminin
Varsta: 21 de ani
Data nasterii: 18 iulie 1992
Domiciliul: com. Prejmer, jud Brasov
Ocupatia: Studenta
Data internarii: 2 mai 2020
Data externarii: 6 mai2020
Diagnostic de internare: Apendicita acuta
Diagnostic la 72 de ore: Apendicita acuta operata
Motivul internarii: dureri puternice in fosa iliaca dreapta, febra, greturi, varsaturi
Antecedente heredo – colaterale: fara inportanta
Antecedente personale: neaga antecedente personale
Istoricul bolii: Debut de o zi cu durere in fosa iliaca dreapta , iar in dimineata
zilei de 2 iunie pacienta prezinta febra moderata, varsaturi, greturi.Aceasta insotita
de mama ei se prezinta in sectia de pediatrie, dar datorita simptomelor pe care le
prezinta este trimisa la chirurgie pentru apendictomie.
Examen clinic :
- Stare generala: relative buna, febra 38,6
- Tegumente si mucoase: palide, uscate, curate
- Tesut conjunctival: adipos integru
- Sistem limfoganglionar: nepalpabil
- Sistem osteo-articular: nu prezinta deformari osoase , articulatii mobile, nedureroase
- Aparatul respirator: faringe curat
- Torace normal conformat
- Murmur vezicular fiziologic
- Aparat cardiovascular: soc apexian in sp V intercostal, zgomote cardiace ritmice,
bine battue nu prezinta sufluri patologice
- Aparat digestiv: greturi, varsaturi, constipatie
- Ficat, splina in limitele normale
- Durere in fosa iliaca dreapta
- Aparat uro – genital: organe genitale externe integre, urina normala colorata, mictiune
prezenta, loje renale libere, nedureroase
- SNC: dezvoltare neurologica normala in raport cu varsta, stare de anxietate, neliniste
Examene de laborator:
- Recoltare de sange pentru determinare de : hemoleucograma, VSH, TS, TC ,grup
sanguin, uree sanguina, hemoglobina, Rh, bilirubina
- Examen sumar de urina
Examinari paraclinice:
- EKG
- Radiografie pulmonara
- Ecografie abdominala
În paginile ce urmeazã este prezentat Planul de îngrijire pe nevoi al pacientei dupã
modelul “Virginia Henderson”.
Analiza datelor:
In urma culegerii datelor am stabilit perturbarea urmatoarelor nevoi:

1. Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale

2. nevoia de evita pericole
3. Nevoia de a se hidrata si a se alimenta
4. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie

Manifestari de dependenta:
- Durere in fisa iliaca dreapta
- Greturi si varsaturi
- Constipatie
- Febra
- Cefalee
Obiective:
- Diminuare durerii
- Diminuare varsaturilor
- Reducere anxietatii
- Prevenirea complicatiilor

Nevoi afectate obiective Interventii evaluare

autonome/delegate
1.Nevoia de Combaterea -Asigur Temperatura a
a-şi păstra febrei şi pacientei scăzut la 37C
tempera- păstrarea condiţii de
tura corpului temperaturii în microclimat
în limite limite corespunzător.
constante fiziologice. - Aerisesc
(normale) camera.
Diagnostic de - Lenjeria de
ingrijire : corp şi pat
~Hipertermie curată şi
Febră uscată.
moderată - Aplic
(38 C) pacientei
tegumente comprese reci
roşii, umede, pe frunte .
calde, datorită - La indicaţia
procesului medicului
inflamator. administrez
IM.Algocalmin f.II.

2.Nevoia de a -Reducerea - prezint pacientei şi

evita durerii şi a asigur un microclimat
pericolele. riscului favorabil (temperatura
Diagnostic de infecţios camerei de aproximativ
ingrijire. -prevenirea posibilor 20C, umiditate, salon
Vulnerabilitatea complicatiilor aerisit, lenjerie de pat şi
faţă de pericole. de corp curată).
- Durere - Port discuţii cu
- Risc de pacienta pentru a
infectare a înlătura anxietatea şi
plăgii operatorii. pentru a-I mări
încrederea în echipade
îngrijire şi pentru
acolabora cu aceasta.
- Administrez la
indicaţia medicului
Algocalmin f.II, IM;
Metroclopramid f.I,
IM
- Recoltez sange pentru
investigaţii de laborator
în urgenţă: HLG, grup
sanguin şi Rh, VSH,
glicemie, uree, examen
sumar de urina ; TS,TC;
Amilazemie,
Amilazurie .
- La recomandarea
medicului pregătesc
pacienta pentru
efectuarea echografiei
abdominale;

3.Nevoia de a Reducerea Încurajez Pacienta se

se alimenta şi dificultăţii de a pacienta să se alimentează
a se hidrata. se alimenta alimenteze cu eficient; nu
Diagnostic de ceaiuri, prezintă
ingrijire. compot, supă probleme
Dificultate în a de zarzavat
se alimenta şi a sau alte
se hidrata alimente
uşoare ca:
iaurt, brânză de vaci

4.Nevoia de Reducerea : ~Asigur pacientei o R = 20 r/min

a respira şi - durerii poziţie antalgică. P = 88 b/min
de a avea o - anxietăţii ~Discut cu Pacienta
bună - tahicardiei pacienta pentru a-i colaborează
circulaţie. - polipneei înlătura anxietatea cu echipa de
~tahipnee ~Aerisesc salonul, îngrijire
R = 23 resp/min. păstrez temperatura şi
~anxietate umiditatea constante în
~tahicardie 96b/min salon.
~durere în fosa iliacă ~Masor funcţiile
dreaptă vitale şi le notez în F.O.
 ~Pentru reducerea
durerii administrez
antalgice la indicatia
medicului

Epicriza si recomandari la externare:

Pacientul in varsta de 13 ani se prezinta la serviciul de chirurgie cu durere
puternica in fosa iliaca dreapta , febra moderata, greturi, varsaturi, iar in urma
examenului clinic se decide operarea acesteia de apendicita acuta.
Pe timpul spitalizarii ,i s-a recoltat sange pentru a determina hemoglobina,
hemoleucograma, VSH-ul, urea sangvina, bilirubina si un examen sumar de urina.
Tratamentul a fost chirurgical si medicamentos format din algocalmin,
scobutil iar in urma ecstuia evolutia a fost favorabila.
Pacientul se externeaza cu indicatiile:
- regim alimentar
- interzicerea efectuarii eforturilor mari si a orelor de sport
- in caz de complicatii, prezentarea la medic