SFECLĂ IULIANA ROXANA

AMG II
GRUPA 4

PLAN DE INGRIJIRE A PACIENTULUI CU HEMORAGIE DIGESTIVA

SUPERIOARA

NUME: S.A
VÂRSTA: 63 ani
SEX: M
STARE CIVILĂ: căsătorit
RELIGIE: ortodoxă
NAȚIONALITATE: română
PREGĂTIRE PROFESIONALĂ: studii superioare
OCUPAȚIA: pensionar
DOMICILIUL: Timișoara
CONDIȚII DE VIAȚĂ: bune
OBIȘNUINȚE DE VIAȚĂ: fumează (un pachet /zi), o cafea zilnic, alcool relativ frecvent
SEMNE PARTICULARE:
 înălțime: 1,70cm
 greutate: 68 kg
 grup sanguin: O I, Rh pozitiv
 nu se știe alergic la nici un medicament
FUNCȚII VITALE:
 TA = 80/ 50 mm Hg
 AV = 130b/min
 R = 24 r/min
FUNCȚTII VEGETATIVE:
 apetit inapetență
  scaun melenic
 diureza: scăzută
 astenie fizică
 durere la nivelul etajului abdominal superior.
ANTECEDENTE PERSONALE:
 bolile copilariei, pacient cu antecedente personale patologice semnificative (rezecție gastrică
pentru ulcer hemoragic, eventrație gigantă postoperatorie, ciroză hepatică decompensată
parenchimatos și vascular).
ANTECEDENTE HEREDO- COLATERALE:
 neagă boli importante.

DATA INTERNĂRII: 21.06.2016

OBSERVAȚII:
 sistem osteo- articular integru
 tegumente curate, intacte, ușor congestionate
 stare generală alterată
DIAGNOSTIC MEDICAL
 diagnosticul la internare a fost de HDS cu melenă masivă și suspiciune de varice esofagiene rupte.
MOTIVELE INTERNĂRII:
 anemie acută severă
 astenie
 scaune melenice multiple
 durerea.
DIAGNOSTICE DE NURSING PRECIZATE
 melena – scaune melenice multiple
 alterarea stării de sănătate
 risc de șoc hemoragic
 anemia acută severă
EXAMENUL ENDOSCOPIC RELEVĂ:
 un esofag cu varice gr.I-II fără semne de sângerare
 stomacul cu conținut hematic proaspăt, dar și digerat, cu rezecție ½ și anastomoza G-J
 se pătrunde în ansa jejunală eferentă și la cca 8 - 10 cm se descoperă un ulcer hemoragic activ de
1-2 cm
 se injectează adrenalină 1/10000 4ml, cu oprirea hemoragiei.
Diagnosticul la internare a fost de HDS cu melenă masivă și suspiciune de varice esofagiene rupte.
Hg= 7g% la 24 de ore; Ag HBs prezent: ECG: tulburări de repolarizare primare difuze: ecografia
abdominală semnificativă pentru ciroză hepatică. Se menține risc de resângerare. Se efectuează intervenția
chirurgicală, iar diagnosticul intraoperator este de ulcer jejunal proximal hemoragic cu ciroză hepatică
decompensată parenchimatos și vascular. Operația a constat în visceroliza, gastro-jejunotomie exploratorie
și excizia ulcerului.
 PLANUL DE NURSING
PLAN DE NURSING - ZIUA INTERNARII
Data Aprecierea Diagnostic de nursing Obiective Interventii Evaluare
Autonome Delegate
21.06.2016 -pacientul se - HDS cu scaune melenice Pacientul sa fie imobilizat imediat -Pacientul este trimis din camera -diminuarea anxietatii;
interneaza de successive; la pat(Hg=7g%); de garda in sectia ATI chirurgie; - pacienta respecta repausul
urgenta cu -alterarea starii de Bolnavul sa fie echilibrat -explic bolnavului necesitatea i digestiv si este echilibrat
diagnosticul de sanatate; hidroelectrolitic; nternarii si eficacitatea hidroelectrolitic;
HDS cu melena -anxietatea cu privire la -Reducerea anxietatii; tratamentului; -colaboreaza cu personalul
masiva, agitat, cu iminenta unei interventii -Diminuarea scaunelor melenice; -pregatesc bolnava fizic si psihic; medical si accepta interventia
paloare externa; chirurgicale; Calmarea durerilor pentru - accesul la 1 sau 2 linii de abord chirurgicala ;
- suspiciune de -risc de soc hemoragic; ca bolnavul sa poata comunica venos; - prezinta semne de anemie
varice esofagiene si sa fie echilibrat psihic; - prelevarea de sange pentru acuta severa si de hipertensiune
rupte ; Calmarea durerilor si restabilirea explorare hematologica si umoral portala, cu o valoare a TA =
-prezinta functiilor vitale; biochimica (hemoleucograma, 80/50mmHg si AV=130/min
tegumente palide si - Asigurarea repaosului fizic, uree, electroliti, teste functionale dupa scaune melenice repetate.
reci, anemie acuta psihic si intelectual; hepatice, grup sanguin, Rh, timp
severa, de protrombina);
• repaus strict la pat in pozitie
culcata cu punga de gheata pe
abdomen.
• efortul fizic va fi interzis (poate
accentua hemoragia sau agrava
tabloul clinic);
-la indicatia medicului montez
bolnavei o sonda nazo-gastrica;
-explic bolnavei necesitatea
repausului digestiv si importanta
sondei nazo-gastrice;
-explic bolnavului tratamentul
intravenos si eficacitatea lui;
- administram medicatia
prescrisa de medic respectand
dozele prescrise, modul si orarul
de administarepe 24 h:
-PEV SG 5 %- 1500 ml
-PEV SF-l000ml;
-Hemacel 500ml;
-Vt K 2f;
-Etamsilat 2f;
- Algocalmin 2f;
- Losec 3fl/24h.
-masor si notez in FO functiile
 vitale;
PLAN DE NURSING
ZIUA INTERVENTIEI CHIRURGICALE
Data Aprecierea Diagnostic de nursing Obiective Interventii Evaluare
►Autonome
●Delegate
22.06.2016 - pacientul prezinta -alterarea starii de Calmarea -explic bolnavei necesitatea i - Pacientul accepta interventia
Preop. soc hemoragic sanatate; durerilor si nterventiei chirurgicala si are increder in
Hg=7g% ;TA=80/5 -anxietate preoperarorie ; restabilirea chirurgicale si eficacitatea ei; echipa medicala;
0, tegumente palide -disconfortul datorat functiilor vitale; -facilitez vizita familiei; -postoperator
si reci ; multiplelor scaune -bolnavul sa fie -captez increderea in echipa de bolnavul prezinta
Repaus diges melenice; echilibrat ingrijire urmatoarele valori
tiv -comunicare deficitara hidroelectrolitic; (medic si asistent); ale functiilor vitale:
datorita sondei naz datorita anxietatii, 5-Bolnavul sa -explic familiei faptul ca se va -TA= 120/60 mmHg
o- agitatiei si durerii; respire normal intervenii -P= 88 b/min;
gastrice si perfuz -vulnerabilitate fata de si eficient; chirurgical; -R= 14 r/min;
iei pericole ; Pregatirea fizica -asigur un microclimat favorabil
endo-venoase; si psihica a in salon -bolnavul prezinta
- se decide pacientului (aerisesc salonul, schimb lenjeria, facies normal
interventia pentru incalzesc colorat si
chirurgicala ; interventia salonul); pansamentul plagii
-pacienta se afla in chirurgicala. -transport bolnavul cu targa de la este curat;
imposibilitatea de a Bolnava sa fie sala de -durerile au fost
evita pericolele; echilibrata psihic operatie la salon; diminuate;
si sa comunice -supraveghez functiile vitale p -bolnavul se
cu echipa de e timpul odihneste eficient.
ingrijire; transportului; -bolnavul nu
-pozitionez bolnavul in pat in prezinta semne de
decubit alterare a
dorsal cu capul intr-o parte; integritatii
-masor functiile vitale si le notez tegumentelor si
in F.O., mucoaselor.
-aplic o compresa umeda pe
buzele uscate
ale bolnavului si efectuez
aspiratie nazo-
gastrica,
-la indicatia medicului
administrez pentru
24 h:
-PEV SG 10%- 1500 ml;
-PEV SF-1000 ml;
-Losec 3fl/24h;
 -Algocalmin3f/24h
-Metroclopramid 1 f;
-Mialgin 30 mg x 3/zi i.v.;
-Axetin 750mgx3/zi;
- Concentrat eritocitar 350 ml/ 0
I/ +(s-a administrat intraoperator),
- se administreaza plasma
proaspata.
- asigur repaus la pat
postoperator;
PLAN DE NURSING
ZIUA I POSTOPERATOR
Data Aprecierea Diagnostic de Obiective Interventii Evaluare
nursing Autonome
Delegate
23.06.2006 -Pacientul se afla Risc potential de -Asigurarea unui Prevenirea -bolnavul nu
in salonul de post- alterare a climat favorabil complicatiilor prezinta semne de
operator fiind integritatii postoperator; pulmonare; alterare a
atent supravegheat pielii prin -Evitarea - administram medicatia prescrisa de medic integritatii
dupa interventia tegumente aparitiei respectand dozele prescrise, modul si orarul tegumentelor si
chirurgicala ; umede si reci; complicatiilor; de administare: mucoaselor;
-Pacientul se afla Vulnerabilitate Pacientul sarespire -PEV SG5%- 1500 ml; -plaga este curata
in imposibilitatea fata de eficient sispontan. -PEV SF-lOOOml; ca si pansamentul;
de a evita pericole datorita -Bolnavul sa fie -Losec 3fl/24h; -durerile au fost
pericolele durerii si echilibrat -Algocalmin3f/24h diminuate;
anxietatii hidroelectrolitic; -Metroclopramid 1 f; -bolnavul se
prezenta, -risc de -Combaterea -Mialgin 30 mg x 3/zi i.v.; odihneste eficient.
complicatii, soc ; greturilor si a -Axetin 750mgx3/zi; -bolnavul respecta
-Ineficienta durerii; - educam pacientul pentru respectarea repausul digestiv;
respiratoriecauzata -Bolnavul pozitiei de repaus si odihna, -bolnavul respira
de secretiile saprezinte un -ajut bolnavul sa se aseze in decubitul eficient pe nas;
buco-faringiene. somncantitativ si lateral drept; -TA= 130/60
-deficit de calitativ; ; -efectuez toaleta plagii operatorii si a mmHg;
alimentatie. - tuburilor de dren; -P=88 b/min;
Prevenirea - comunicam medicului eventualele valori -R= 17 r/min;
complicatiilor perturbate pentru functii vitale,dezechilibr -durerile au scazut
pulmonare; u hidroelectrolitic; in intensitate;
-Deficit in mersul -la indicatia medicului recoltez: Ht, Hb, L, -bolnavul
la toaleta bilirubina, uree; comunica eficient
-explic bolnavului evolutia favorabila operatiei; cu echipa de
ingrijire;
PLAN DE NURSING
ZIUA III POSTOPERATOR
Data Aprecierea Diagnostic de nursing Obiective Interventii Evaluare
Autonome
Delegate
25.06.200 -Pacientul are o Incapacitate de a se Bolnavul sa -efectuez toaleta plagii operatorii zilnic; -bolnavul este
6 evolutie misca datorita comunice -masor functiile vitale si le notez in FO; echilibrat psihic si
favorabila ,dar mai tuburilor de dren si eficient cu -las tuburile de dren in pansament in a 4-a are incredere inechip
prezinta inca riscuri durerilor de efort; echipa de zi de la operatie; a de ingriji
postoperatorii. Comunicare deficitara ingrijire; -scot firele plagii operatorii in a 7-a zi de -plaga operatorie este
Vulnerabilitate fata de datorita agitatiei si Bolnavul sa fie la operatie; curata fara supuratie;
pericole datorit anxietate. echilibrat -scot tuburile de dren in a 5-a zi de al -tuburile de dren au
a hidroelectrolitic; operatie ; fost scoase in a 5-a zi
anxietatii, durereii s Bolnavul sa se - administram medicatia prescrisa demed de la operatie,
i poata mobiliza in ic respectand dozele prescrise, modul -firele plagii
risc de complicati pat; si orarul de administare: operatorii au fost
i Pacientul sa -alimentatie hidrica in a 4-a si a 5-a zi scoase in a 7-a zi de
postoperatorii; prezinte postoperatorie (compot, supa strecurata, la operatie,
Pacientul este tegumente si ceai); - functiile vitale sunt
incapabil de a se mucoase curate; -reluarea alimentatiei complete din a 6-a normale:
misca datorita Daca aspiratia este minima pe zi postoperatorie pana la externare -TA= 120/60 mmHg;
tuburilor de dren, SNG aceasta sa fie scoasa si sa (branza de vaci, ou moale, carne de pui fiarta -P= 80 b/min;
aspiratie nazo-gastrica se inceapa reluarea alimentatiei sau la gratar, supa de zarzavat); -R=18 r/min;re;
si durerilor de efort; pas cu pas, -aerisesc salonul; - bolnavul respecta
Reducerea -explic bolnavului evolutia favorabila a regimul alimentar,
anxietatii; operatiei;
PLAN DE NURSING
ZIUA VI POSTOPERATOR
Data Aprecierea Diagnostic de nursing Obiective Interventii Evaluare
Autonome
Delegate
28. Pacientul a depasit Disconfort digestiv -Bolnavul sa fie echilibrat -ajut bolnavul sa se ridice din pat si sa -bolnavul elimina
06.2006 zilele critice dupa cauzat de regimul hidroelectrolitic faca plimbari scurte in salon in primele spontan si singur;
interventia alimentar cu lichideap prin regim cu lichide, - doua zile; -D= 1500 ml/zi;
chirurgicala urmind a oi de realimentare si Bolnavul sa inceapa -scot tuburile de dren in a 5-a zi de al -S= 1 n/zi;
se relua aportul reluarea tranzitului realimentarea (supa, ceai, operatie ; -bolnavul este curat si
alimentar ,a incepe pentru gaze; compot) si reluarea -ajut bolnavul sa se plimbe si in afara ingrijit;
miscarea prin salon , Alterarea confortului tranzitului pentru gaze, salonului in urmatoarele 4 zile; -bolnavul se mobilizeaza
ajungindu-se la datorita anxietatii si Bolnavul sa elimine -explic bolnavului importanta renuntarii singur;
reluarea tranzitului si diaforezei(transpiratie singur si spontan; la vicii (fumat, cafea, alcool); -bolnavul este cooperant,
finalizind cu abundenta) -bolnavul sa fie curat; -explic bolnavului necesitatea igienei a inteles si a acumulat
externarea . -bolnavul sa-si zilnice si cum se efectueaza; cunostinte noi;
efectueze singur igiena; -explic bolnavului respectarea regimului -bolnavul comunica
-bolnavul sa semiste singur alimentar; eficient cu echipa de
in urmatoarele zile; -discut zilnic cu bolnavul; ingrijiri,
-bolnavul sa semiste singur -favorizez discutiile cu alti pacienti;
in urmatoarele doua zile; anunt familia pentru externare si efectuez
manevrele necesare pentru
externare;
BILET DE EXTERNARE
Pacientul S.A de 63 de ani cu antecedente personale patologice semnificative (rezectie
gastrica pentru ulcer hemoragic, ciroza hepatica decompensata parenchimatos si vascular) se
prezinta la camera de garda cu semne de anemie acuta severa si de hipertensiune portala, si cu
o valoare a TA =100/60mmHg si AV=130/min dupa scaune melenice repetate.
Este internat de urgenta cu diagnosticul de HDS cu melena masiva si suspiciune de varice
esofagiene rupte.
Hg= 7g% la 24 de ore; Ag HBs prezent: ECG: tulburari de repolarizare primare difuze:
ecografia abdominala semnificativa pentru ciroza hepatica. Examenul endoscopic a evidentiat
un esofag cu varice gr.I-II fara semne de sangerare; stomacul cu continut hematic proaspat dar
si digerat, cu rezectie ½ si anastomoza G-J; se patrunde in ansa jejunala eferenta si la cca 8 -
10 cm se descopera un ulcer hemoragic activ de 1-2 cm; se injecteaza adrenalina 1/10000
4ml, cu oprirea hemoragiei.
Se mentine risc de resangerare. Se efectueaza interventia chirurgicala iar diagnosticul
intraoperator este de ulcer jejunal proximal hemoragic cu ciroza hepatica decompensata
parenchimatos si vascular.Operatia a constat in visceroliza, gastro-jejunotomie exploratorie si
excizia ulcerului.

Pacientul se externeaza cu urmatoarele recomandari:

1. regim alimentar si evitarea eforturilor fizice mari
2. control peste 3 saptamani.