Plan de ingrijire pentru pacient internat pe sectia

de ATI
-pacient cu HDS moderată cu suspiciune de ulcer duodenal hemoragic -

Eleva: Radulescu Maria-Denisa

 CAZUL I

NUME: M.C.
VÂRSTA: 45 ani
SEX: F
STARE CIVILĂ: căsătorită
RELIGIE: ortodoxă
NAȚIONALITATE: română
PREGĂTIRE PROFESIONALĂ: liceul
OCUPAȚIA: agent vânzări
DOMICILIUL: Timișoara
CONDIȚII DE VIAȚĂ: bune, locuiește cu familia la bloc, apartament cu trei camere
OBIȘNUINȚE DE VIAȚĂ: fumează ( 10-15 țigări/zi ), o cafea zilnic
SEMNE PARTICULARE:
 înălțime: 1,77 cm
 greutate: 76 kg
 grup sanguin: A II, Rh negativ
 nu se știe alergică la nici un medicament
FUNCȚII VITALE:
 TA = 110/ 75 mm Hg
 AV = 100b/min
 R = 24 r/min
 T0 = 38,7 C
FUNCȚII VEGETATIVE:
 apetit inapetență
 scaun melenic
 diureza: scăzută
 vărsături postprandiale
 astenie fizică
 durere la nivelul etajului abdominal superior
ANTECEDENTE PERSONALE:
 bolile copilăriei
 antecedente personale patologice semnificative de ulcer duodenal
ANTECEDENTE HEREDO- COLATERALE:
  neagă boli importante.

DATA INTERNĂRII: 17.01.2016

OBSERVAȚII:
 sistem osteo- articular integru
 tegumente curate, intacte, ușor congestionate
 stare generală ușor alterată
DIAGNOSTIC MEDICAL:
 HDS moderată cu suspiciune de ulcer duodenal hemoragic
MOTIVELE INTERNĂRII:
 greață
 vărsături
 astenie
 scaun melenic
 febră moderată (38,70C )
 durerea.
ISTORICUL BOLII:
 pacienta, cu antecedente personale patologice semnificative de ulcer duodenal, se internează în
clinica noastră cu semne clinice de hemoragie digestivă (scaune melenice, astenie fizică)
 TA = 110/75, AV = 100/min
 diagnosticul la internare fiind de HDS moderată cu suspiciune de ulcer duodenal hemoragic
 examenul endoscopic efectuat relevă un mic ulcer bulbar fără semne de sângerare recentă și
stomac fără conținut hematic.
 cu toate acestea, la 72 de ore de la internare apar semne de șoc hemoragic sever; se decide
intervenția chirurgicală de urgență, iar diagnosticul intraoperator este de HDI severă prin ulcer de
diverticul Meckel cu fistulă vasculară activă și șoc hemoragic
 se execută o enterectomie segmentară cu entero-enteroanastomoza, iar evoluția postoperatorie
este favorabilă.
DIAGNOSTICE DE NURSING PRECIZATE
 melena – confirmată prin TR (tuseu rectal) hemoragică
 alterarea stării de sănătate
 risc de șoc hemoragic
În cazul unui diagnostic pozitiv de HDS activă sau probabilitate mare se impune:
 2 linii de abord venos periferic - flexulă cu diametru mare
  Soluții cristaloide administrate în ritm rapid, în funcție de parametrii hemodinamici. NU se
administrează soluții macromoleculare înainte de obținerea probei de compatibilitate și
determinarea grupului de sânge
 recoltare: hemoleucograma, grup de sânge Rh, probe hepatice (TGP, TGO bilirubina albumina,
probe de coagulare pentru evaluarea gradului insuficienței hepatice), uree, creatinină, glicemie.
 uree= 240 mg %
 creatinina=6,1 mg %
 CPK=981 MG%
 LDH=715 MG %

ATITUDINE TERAPEUTICĂ:
 plasare a unei sonde de aspirație gastrică încă din timpul intervenției (menținerea prelungită a
sondei poate provoca leziuni esofagiene peptice, datorită ascensionării sucului gastric acid în
esofag prin cardia menținută deschisă); asociere de lavaj gastric cu soluții bicarbonatate,
administrare de antisecretorii (blocante - H2 sau inhibitori de pompă protonică)
 deoarece în primele zile post-operator predomină reacția hipersimpaticotonă, se va administra de
rutină un amestec alfa-beta-blocant (Hydergin sau Clorpromazina plus Propranolol) la interval
de 2-4 ore
 dacă vărsăturile persistă și nu există o cauză organică pentru a le explica (gura de anastomoza
prost plasată sau prost calibrată, colecții intraperitoneale, etc.) → asociere de antiemetice tip
Torecan, Metoclopramid, Zofran, etc.
 dacă bolnavul are toleranță gastrică, dar pareza intestinală se prelungește, în afara unui obstacol
confirmat la nivelul tubului digestiv, se poate interveni pentru stimularea motilității
digestive farmacodinamic (Miostin, Prostigmina, soluții NaCl hipertone)
 reluarea peristalticii poate fi stimulată și de administrarea de ulei de ricin sau parafină (20-30
ml) în ziua a doua post-operator sau administrarea unei clisme sărate a treia zi postoperator.
 PLANUL DE NURSING
PLAN DE NURSING ZIUA INTERNĂRII
Data Aprecierea Diagnostic de Obiective Interventii Evaluare
nursing Autonome Delegate
17.01.2016 Pacienta, cu -vulnerabilitate fata Calmarea durerilor pentru -bolnava este adusa cu salvarea la -diminuarea anxietatii;
h19 antecedente personale de pericole datorita ca pacienta sa poata tiraj chirurgie; -diminuarea durerilor,
preoperator patologice durerii si anxietatii comunica si sa fie -la indicatia medicului administrez: -temperatura salonului 20°C;
semnificative de ulcer prezenta echilibrata psihic; PEV: glucoza 5% 1000 ml; SF pozitie confortabila in pat;
duodenal, se interneaza -risc de complicatii, Bolnava sa nu mai prezintă 1000ml; Algocalmin f 1 , - pacienta respecta repausul
in clinica de chirurgie soc. varsaturi; - Metoclopramid f 1, Vit K 2 f , digestiv si este echilibrat
cu semne clinice de -disconfort datorita -Bolnava sa-si satisfaca Etamsilat 2f . hidroelectrolitic;
hemoragie digestiva sondei nazogastrica nevoile fiziologice la pat; -la indicatia mediculuio ii fac -durerile s-au diminuat;
(scaune melenice, si perfuziei endo- Echilibrarea pacientului o clisma pentu a vedea -TA= 120/60 mmHg;
astenie fizica) TA = venoasa; hidroelectrolitica a dacă mai persista melena. -P= 100 b/min
110/75, AV = 100/min, pacientei. -imobilizez bolnava la pat (repaus
diagnosticul la total fizic si digestiv);
internare fiind de HDS -la indicatia medicului montez
moderata cu suspiciune bolnavei o
de ulcer duodenal sonda nazogastrica pentru
hemoragic. colectarea continutului gastric;
-explic bolnavului necesitatea
repausului
digestiv si importanta pastrarii sondei
nazogastrice;
-explic bolnavului tratamentul
intravenos;
-masor si notez in FO functiile vitale;
- insotesc pacienta la examenul
endoscopic
PLAN DE NURSING
ZIUA INTERVENTIEI CHIRURGICALE
Data Aprecierea Diagnostic de Obiective Interventii Evaluare
nursing Autonome Delegate
19.01 preoperat Pacienta prezinta o Vulnerabilitate fata de Pregatirea fizica si psihica a -explic bolnavului necesitatea -rezultatul analizelor:
- postoperat. stara de agitatie pericole datorita pacientului pentru interventia interventiei chirurgicale; -Ht = 41.4%;
datorata faptului ca se durerii si anxietatii chirurgicala. -familiarizez bolnavul cu -Hb=8.6%;
va interveni prezenta risc -Asigurarea unui climat manevrele ce vor fi efectuate; L= 12000 mmc;
chirurgical. decomplicatii, soc. favorabil postoperator; -recuperez rezultatul analizelor; Glicemie = 186
Repaus digestiv Risc potential de -Evitarea aparitiei -pregatesc tegumentele in zona in Amilaze = 317 uw;
datorita sondei nazo- alterare a integritatii complicatiilor; care se va face interventia TA = 120/60mmHg;
gastrice si perfuziei pielii. -Pacientul sa respire eficient si chirurgicala; P = 88 b/min;
endo-venoase; Ineficienta respiratorie spontan dupa terminarea -masor functiile vitale; R = 18 r/min;
 - se decide interventia cauzata de secretiile interventiei chirurgicale; supreveghez pozitia bolnavului -pacientul este pregatit fizic
chirurgicala buco-faringiene. -Bolnavul sa fie echilibrat in pat, pozitie de decubit dorsal si psihic pentru interventie
Disconfort major hidroelectrolitic; cu capul intr-o parte; chirurgicala
datorita mictiuni -Combaterea greturilor; -aspir secretiile buco-faringiene; -bolnavul respira eficient;
fiziologicedeficitare, Calmarea durerilor; -la indicatia medicului -diminuarea durerilor in
aspiratieinazo-gastrica administrez oxigen endo-nazal urma calmantelor;
si imobilizarii la pat; intermitent 4-6 l/h; -pacientul prezinta un somn
-masor si notez in FO valorile eficient;
functiilor vitale;
- administram medicatia prescrisa
de medic respectand dozele
prescrise, modul si orarul
de administare:
-PEV SG5%- 1500 ml;
-PEV SF-lOOOml;
-Metroclopramid f i.v.;
-Algocalmin f i.v.;
Lansoprazol 30mg/zi iv
-Mialgin 30 mg divizat i.v.;
PLAN DE NURSING
ZIUA I POSTOPERATOR
Data Aprecierea Diagnostic de Obiective Interventii Evaluare
nursing Autonome Delegate
20.01 -Pacientul se afla in Comunicare deficitara Ameliorarea disconfortului - asiguram pacientei repaus fizic - durerea s-a ameliorat;
salonul de postperator datorita anxietate si prin reducerea crizelor de si psihic la pat; - pacienta afiseaza
fiind atent supravegheat agitatie; durere si a anxietatii -explic bolnavului necesitatea incredere fata de personal;
dupa interventia Vulnerabilitate fata de Combaterea socului tuburilor de dren si refacerea -pansamentul plagii
chirurgicala pericole datorita durerii hemoragic. pansamentului zilnic; operatorii nu este imbibat;
Postoperator pacienta si anxietatii prezenta Prevenirea complicatiilor -masor si notez functiile vitale; -TA= 120/60 mmhg;
are o evolutie risc decomplicatii, soc. pulmonare; -efectuez toaleta plagii operat -P=88 b/min; R= 18 r/min;
favorabila chiar daca Risc de soc Hidratarea si mineralizarea orii si a tuburilor de dren; -pacientul s-a reluat functia
mai persista starea de hemoragie prin organismului; - comunicam medicului de termoreglare: T= 36°C
stres. pierdere de sange -Restabilirea functiilor eventualele valori -bolnavul nu prezinta
Se incearca sa se evite datorata interventiei respiratorii; perturbate pentru functii vitale, Incarcare pulmonara,
aparitia socului chirurgicale. -Calmarea durerilor; dezechilibru hidroelectrolitic; -nu prezinta semne
hemoragic post op. Posibilitata aparitiei Bolnavul sa isi satisfaca -la indicatia medicului recoltez: de atrofie musculara
complicatii nevoile fiziologice la pat; Ht, Hb, L, bilirubina, uree; -bolnavul intelege
pulmonare in urma - administram medicatia prescrisa necesitatea repausului
interventiei de medic respectand dozele digestiv postoperator;
chirurgicale, prescrise, modul si orarul de -bolnavul mictioneaza
administare: spontan la pat;
-explic bolnavului importanta re D= 1400 ml/24h;
pausului digestiv pana la reluarea -bolnavul este curat
 tranzitului; si ingrijit;
-la indicatia medicului -bolnavul prezinta un somn
administrez pe 24 h: eficient;
-PEv'sG10%-2000ml;
-PEVSF-1500ml;
-Zantac f i.v.;
-Gentamicina f i.v.;
-Rocephine gl i.v.;
-Metroclopramid f i.v.;
-Algocalmin f i.v.;
-Fenobarbital f i.m.;
-supraveghez PEV;
respect orele de tratament
conform FO; -urmaresc sonda
naso-gastrica;
-masor functiile vitale si le notez
in FO;
-creez un climat de incredere
incurajand
pacientul si favorizand odihna,
-explic bolnavului evolutia favo
rabila a operatiei;
-facilitez vizita familiei;
PLAN DE NURSING
ZIUA III POSTOPERATOR
Data Aprecierea Diagnostic de nursing Obiective Interventii Evaluare
Autonome Delegate
Pacienta cu evolutie Mobilizare deficitara -Schimbarea pansamentului -efectuez toaleta plagii operatorii -plaga operatorie este
buna. cauzata de prezenta zilnic; zilnic; curata fara supuratie;
-Pacienta are o evolutie tuburilor de dren si a -Calmarea durerilor; -masor functiile vitale si le notez -tuburile de dren au
favorabila ,dar mai durerii. -Scoaterea firelor la sapte in FO; fost scoase in a 5-a zi
prezinta inca riscuri Repaus digestiv cauzat zile de la operatie; -las tuburile de dren in pansament de la operatie,
postoperatorii. de conduita -Bolnavul sa fie echilibrat in a 4-a zi de la operatie; -firele plagii
Vulnerabilitate fata de postoperatorie; hidroelectrolitic prin regim cu -scot firele plagii operatorii in a operatorii au fost
pericole datorita lichide, 7-a zi de la operatie la indicatia scoase in a 7-a zi de
anxietatii, durereii si -Bolnavul sa inceapa medicului; la operatie,
risc de complicatii realimentarea (supa, ceai, -scot tuburile de dren in a 5-a zi - functiile vitale sunt
postoperatorii; compot) si reluarea de al operatie; normale:
Pacientua este tranzitului pentru gaze, -administram medicatia -TA= 120/60 mmHg;
incapabila de a se -bolnavul sa-si efectueze prescrisa de medic respectand -P= 80 b/min;
misca datorita singur igiena; dozele prescrise, modul si orarul -R=18 r/min;
tuburilor de dren, -bolnavul sa semiste de administare -bolnavul respecta regimul
aspiratie nazo-gastrica singur in urmatoarele doua -alimentatie hidrica in a 4-a si a alimentar,
 si durerilor zile;
-bolnavul sa fie echilibrat
psihic si sa comunice cu
echipa de ingrijire,
5-a zi postoperatorie (compot, -bolnavul elimina spontan si
supa strecurata,ceai); singur;
- administram medicatia -D= 1500 ml/zi;
prescrisa de medic respectand -S= 1 n/zi;
dozele prescrise, modul si orarul -bolnavul este curat si ingrijit;
de administare: -bolnavul se mobilizeaza
-PEV SF - 1000 ml pentru 2 zile; singur;
-PEV SG 10% - 1000 ml pentru 2 -bolnavul comunica
zile; eficient cu echipa de ingrijiri,
-Algocalmin f i.v. pentru 4 zile;
-Zantac f pentru 4 zile;
-Gentamicina f i.v. pentru 4 zile;
-Rocephine gl pentru 4 zile i.v.;
-explic bolnavului importanta
regimului alimentar;
-ajut bolnavul sa se ridice din pat
si sa faca plimbari scurte in salon
in primele doua zile;
-explic bolnavului importanta
renuntarii la vicii (fumat, cafea,
alcool);

BILET DE EXTERNARE
Bolnava internată pe data de 17.01.2016 în secția de chirurgie, având diagnosticul de HDS moderată cu suspiciune de ulcer duodenal hemoragic,
pentru tratament și investigații, este supusă intervenției chirurgicale în data de 19.01.2016, având o evoluție favorabilă. Bolnava se externează cu
stare generală bună, cu indicația de a respecta regimul alimentar și de a reveni la control peste 30 de zile.