STUDIUL DE CAZ

CAZUL I
DIAGNOSTIC MEDICAL: INFARCT MIOCARDIC ANTERIOR
ACUT. DISLIPIDEMIE
CULEGEREA DE DATE
DATELE RELATIV STABILE
NUME
M
PRENUME L
VRSTA
47 ani
SEX
masculin
RELIGIE
ortodox
RASA
alb
LIMBA VORBIT romn
DOMICILIUL Braov
OCUPAIA profesor
GRUP SANGUIN A II Rh negativ
AHC
nesemnificative
APP
neag
ALERGII
nu
OBICEIURI nu fumeaz
NLIME 1,72 cm
DATE VARIABILE
T.A.
80/60 mmHg
PULS
118 pulsaii/min
TEMPERATURA 36,5 C
RESPIRAIE
24 respiraii/min
GREUTATE
86 Kg

MANIFESTRII DE DEPENDEN: durere anginoas, intens, atroce,

violent, insuportabil; nu cedeaz la nitroglicerin sau repaus; dureaz de peste
40 de minute, localizat retrosternal, cu iradieri spre membrul superior stg.,
mandibul, spate, instalat brusc, dispnee, senzaia de moarte iminent,
transpiraii reci, fatigabilitate, ameeli.
1

EXAMINRI PARACLINICE
INVESTIGATII DE LABORATOR
Valori normale
Hemoleucograma :leucocite
4200 8000/mmc
hemoglobina
15 2 g%
hematii
4,5-5,5mil/mm
Viteza de sedimentare a
la 1 ora = 1 -10 mm
hematiilor (VSH)
la 2 ore = 7 -15 mm
Bilirubina : - totala
Fibrinogen
T.G.O.
T.G.P.
Glicemie
Uree
Creatinina : - n snge

Valori reale
12800/mmc
14,1g%
4,6 mil/mmc
la 1 ora =45mm
la 2 ore = 72 mm

0,6 -1 mg %
0,8 mg %
200-400 mg %
675mg%
2 - 20 U.I./L
63 U.K.
2 -16 U.I./L
78 U.K
80 120 mg %
98mg%
20-50 mg %
42mg%
0.6 -1.2 mg %
1.1-mg%
femei 25-175 U/l,
CK- total
310 U/l
brbai 25-200 U/l
CK-MB
< 24 U/l
222U/l
Colesterol
< 250 mg%
322 mg%
HDL colesterol
40 60 mg%
122mg%
LDL colesterol
<130mg%
411 mg%
Lipide
600-800 mg%
1112mg%
Trigliceride
< 150mg%
199 mg%
Troponina
<0,01 ng/ml.
1,28 ng/ml
Indice de proptrobin
80 120 %
80%
Proteina C reactiv
negativ
Pozitiv ++++
Na+ = 137-152mEq/l
Na+ = 131 mEq/l
Ionograma sanguin
K+ = 3,8-5,4mEq/l
K+ = 3 mEq/l
Cl = 94-110mEq/l
Cl = 98 mEq/l
Ca++ = 4,5-5,5mEq/l
Ca++ = 4 mEq/l
Examen de urina
normal
normal
ECG: ischemia acuta a peretelui anterior, supradenivelarea segmentului ST n
mai multe derivaii precordiale (V1-V6)
Angiocoronarografie: sistem coronarian dominant drept. Trunchi ACS fr
leziuni, ADA cu ocluzie trombotic seg I ACX i ACD fr leziuni.
Ecocardiografie : Ao asc 32, AS 38, VD 27, SIV 12, PP 12, VS 56/41, FEJ
50%, VMI structural normala, flux trans Mi cu E mai mic ca A, IMi gr I, VAo
tricuspa, competenta nestenotica, VT normal inserata, IT gr I, PSDV mai mic de
30 mmHg, VP normala, cavitati stangi i drepte nedilatate, VS de dimensiuni
normale, cinetica globala buna, FE=50%, hipokinezie perete anterior mediu,
SIV anterior mediu.
2

GRILA DE STABILIE A GRADULUI DE DEPENDEN

MANIFESTRI
NEVOIA
DE
FUNDAMENTAL
DEPENDEN
1. A RESPIRA I A TA 80/60
AVEA O BUN
mmHg
CIRCULAIE
P- 118/min
Dispnee
2. A BEA I A
MNCA
3. A ELIMINA

Anorexie

4. A SE MICA I
A AVEA O BUN
POSTUR
5. A DORMI I A
SE ODIHNI

Fatigabilitate.

6. A SE MBRCA
A SE DEZBRCA
7. A MENINE
TEMPERATURA
CORPULUI N
LIMITE
NORMALE
8. A FI CURAT,
NGRIJIT, DE A
PROTEJA
TEGUMENTELE
I MUCOASELE
9. A EVITA
PERICOLE

Transpiraii
Constipaie

SURSE DE
PROBLEMA
GRAD DE
DIFICULTATE DE
DIFICULTATE
DEPENDEN
Obstrucia
Circulaie
coronarian
inadecvat
scderea
Dependent
debitului cardiac
Alterarea
respiraiei
Scderea
Alterarea
Dependent
aportului caloric nutriiei - deficit
Diaforeza
Anxietatea
Eliminare
Dependent
Repausul la pat
inadecvat
Alterarea
Intolerana la
mobilitii
Dependent
efort.

Treziri frecvente Diaforeza

Ore insuficiente Anxietatea
de somn

Perturbarea
somnului

Dependent
Independent

Independent
Dificultate n a se Intolerana la
autongrijii
efort.

Deficit de
autongrijire.
Dependent

Durere
retrosternal
Obstrucia
Senzaia de
coronarian
moarte iminent
Vulnerabilitate

10. A COMUNICA
11. A ACIONA
CONFORM
PROPRIILOR
CONVINGERI
12. A SE REALIZA
13. A SE
RECREEA
14. A NVA
Cunotine
CUM S-I
insuficiente.
PSTREZE
SNTATEA

Durerea
Anxietate
Risc de
complicaii.

Dependent
Independent
Independent
Independent
Independent

Lipsa
informaiilor.

Deficit de
cunotine.

Dependent

PLAN DE NGRIJIRE
DIAGNOSTIC
OBIECTIVE
INTERVENII
DE NGRIJIRE
ROL PROPRIU
Circulaie
Pacientul s
Asigur condiii optime de mediu
inadecvat:
prezinte o bun Asigur repausul fizic i psihic
- scderea debitului activitate
Monitorizez funciile vitale
cardiac legat de - cardiac
Monitorizez semnele de activitate
obstrucia
- s prezinte
cardiac (T.A, puls)
coronarian
TA i puls n
Efectuez bilanul hidric (pentru depistarea
- alterarea
limite normale scderii K, care provoac aritmii)
perfuziei tisulare
Asigur un regim alimentar adecvat
legat de prezena
Aplic tehnici de favorzare a circulaiei (aez
zonelor de necroz
bolnavul n poziie eznd, efectez masaje)
manifestat prin:
Informez pacientul asupra stadiului bolii
hTA
sale
tahicardie
Pregtesc bolnavul pentru efectuarea F.O
Recoltez probe biologice (snge, urin)
pentru examenul de laborator.
nsoesc pacientul la radiologie pentru
radioscopie toracic
Educ pacientul s-i creasc treptat
activitatea fizic, s alterneze repausul cu
odihna, s nu foloseasc n exces sare
Observarea apariiei semnelor de embolie:
- la nivelul arterelor membrelor (durere,
paloare, hipotermie, dispariia pulsului)
- la nivel renal (hematurie, dureri)
4

EVALUARE
ROL DELEGAT
Recoltez snge pentru
examenul de laborator:
Troponina, CK-MB,
Profil lipidic,
HLG, VSH,
coagulograma,
ionograma, glicemie,
uree, creatinina,
transaminaze,
fibrinogen, PCR, , ex.
urina
EKG
Ecocardiografie
Coronarografie
Rx. Cord-pulmon
Am administrat:
Plavix 75mg,
Metoprolol 2 x 25 mg,
Aspenter 2 x 75 mg,
Sortis 40 mg
Tritace 2 x 25 mg
Trinitrosan 2f/24 ore
(injectomat)

05 - 01- 2012
TA = 80/60 mmHg
P = 118 puls/min
06 - 01- 2012
TA = 100/60
mmHg
P =90 puls/min
07- 01- 2012
TA =120/70mmHg
P =76 puls/min

Alterarea
respiraiei din
cauza anxietii
manifestat prin
dispnee

Pacientul s
prezinte o bun
respiraie n
trei zile

Asigur un mediu ambiant, asigur

Am administrat O2 pe
repausul la pat n decubit dorsal va fi
sond 4-6 l/min
amplasat ntr-o camer luminoas, bine
nclzit, cu un sistem ireproabil de
ventilaie, asigurndu-i o linite perfect. Se
va asigura repausul absolut la pat.
Din decubitul dorsal, pacientul poate fi
ridicat pasiv, cu ajutorul somierelor
reglabile, n poziie semieznd de 3040, ceea ce amelioreaz circulaia i
respiraia,
Monitorizez respiraia, frecvena i
amplitudinea i ritmul respirator n efort i
repaus.
nv pacientul s fac gimnastic
respiratorie.
nv pacientul tehnici de relaxare,
Monitorizez tolerana la efort.
Monitorizez i celelalte funcii vitale.
Notez valorile obinute n foaia de
temperatur
Asigur continuarea msurilor de prim
ajutor - oxigenoterapie - pentru
mbuntirea circulaiei coronariene i
asigurarea aportului de oxigen,
Educ pacientul s respire corect.
Apreciez gradul de fatigabilitate.
Monitorizez comportamentul pacientului.
5

05 - 01- 2012
Pacientul prezint
dispnee i la
mobilizarea n pat
Sa O2 89%
06 - 01- 2012
Pacientul este
dispneic numai la
mobilizare.
Sa O2 94%
07- 01 - 2012
Pacientul prezint o
bun respiraie.

Deficit de
cunotine privind
perioada
preoperatorie

Pacientul s fie
informat
despre
procedurile
preoperatorii i
s fie bine
pregtit
preoperator

Asigur condiii corespunztoare, de

Am administrat
confort fizic i psihic,
Mialgin 1f + f
Prin discuii caut s-i insuflu ncredere n atropina i.m.
echipa medical, i acord timp s i
exprime gndurile, teama, grijile;
Observ starea clinic a pacientului
comportamentul, aspectul general;
msor funciile vitale;
Recoltez produse biologice(snge, urina)
pentru examene de laborator ;
Asigur pacientului un regim alimentar
uor digerabil la prnz (sup), seara va bea
numai lichide, iar n dimineaa
interveniei nu mai bea nimic ;
n seara zilei precedente
- rad regiunea retrosternal, dezinfectez cu
alcool i aplic un pansament antiseptic
uscat;
- indic pacientului s-i fac un dus;
n ziua interveniei
-mpreun cu foaia de observaie transport
pacientul n sala de operaie,
-asigur pacientul c i voi fi alturi,
i ofer date privind angioplastia,
anestezia, precum i evoluia
postoperatorie.

08 01 - 2012
Pacientul a
acumulat noi
cunotine privind
perioada
preoperatorie.
Este bine pregtit
preoperator fizic i
psihic.

Alterarea
nutriiei - deficit
datorit scderii
aportului caloric,
anxietii,
manifestat prin
inapeten,

Asigurarea unui
aport nutriional
adecvat
Pacientul s
recupereze
deficitul ponderal

Evaluez starea de nutriie a pacientului,

greutatea corporala, gradul de anorexie
Explic pacientului cat de important este
un aport alimentar adecvat i-l ncurajez
s accepte regimul impus
Asigur o alimentaie echilibrat,
adecvat factorilor de risc aterogeni
prezeni - alimentaia trebuie s fie
fracionat n cantiti mici, repetate. n
primele zile, regimul va fi alctuit din
lichide i pireuri, date cu lingura ct mai
ncet, ceaiuri, compoturi, supe, lapte,
sucuri de fructe, ou moi, pireuri de
cartofi etc, dar i mai trziu, cnd se
lrgete regimul alimentar, se vor evita
alimentele meteorizante sau care ntrzie
tranzitul intestinal.
Supraveghez pulsul, TA, apetitul,
semnele de deshidratare, greutatea
corporala i le notez n foaia de
observaie
Asigur o atmosfera plcuta pentru
servirea mesei, nltur mirosurile
neplcute
Monitorizez greutatea pacientului zilnic
Asigur necesarul caloric i regimul
dietetic n funcie de evoluia bolii
Calculez bilanul ingesta/excreta pe 24 h
7

Hihratare oral
Regim alimentar hidrozaharat n primele 24
ore,
Regim desosodat,
hipocaloric,
hipolipidic.

09 - 01- 2012
Pacientul prezint
inapetena, se
alimenteaz
insuficient
10-12 - 01- 2012
Pacientul prezint
mai mult interes
pentru alimentaie
dar nu consuma
ntreaga raie
14 -16 - 01- 2012
Pacientul a neles
importanta
alimentaiei i a
consumat raia
zilnica, fracionata
n cantiti mici

Diaforeza din
cauza anxietii
manifestat prin
transpiraii.

Pacientul s
prezinte stare de
bine, fr
transpiraii n trei
zile

Eliminare
inadecvat din
cauza repausului
la pat manifestat
prin constipaie

Pacientul s
prezinte eliminare
intestinal
fiziologic
cantitativ i
calitativ

Ajut pacientul s-i menin tegumentele

curate i uscate
Spl tegumentele ori de cte ori este
nevoie
Schimb lenjeria de pat i corp
nv pacientul s poarte lenjerie de
bumbac
Asigur mbrcminte uoar i comod
Menin igiena riguroas a plicilor
Explic pacientului importana meninerii
tegumentelor i fanerelor curate i
integer, vom stabilii mpreun un
program de igien zilnic
Evaluarea cantitativ i calitativ a
eliminrilor intestinale
n constipatie determina pacientul sa
ingereze o cantitate suficienta de lichide
Recomanda alimente bogate n reziduri
Stabilieste impreuna cu pacientul un orar
regulat de eliminare, n fct de activitati
Determina pacientul sa faca exercitii
fizice i regulate
Urmaresc i notez n foaia de obs
consistena i frecvena scaunelor
Efectuez la nevoie clisma evacuatoare
Alimentatia este hidrica n primele 24ore
Treptat introduc mici cantiti de carne
slab, fiarta, branza de vaci, supe
8

Colaborarea cu familia

05 01- 2012
Pacientul prezint
transpiraii
abundente
generalizate
08 01- 2012
Pacientul prezint
transpiraii numai
n cursul nopii
10 01- 2012
Obiectiv realizat.

Am administrat
Duphalac 1 lingur
nainte de mas.
Hidratare oral.
Clisma evacuatoare
Regim alimentar bogat
n fibre, legume i
fructe.

11 01 2012
Pacientul prezint
scaun spontan n
urma efecturii
clismei
evacuatoare.

Alterarea
mobilitii
datorit
intoleranei la
efort manifestat
prin fatigabilitate

Pacientul s
prezinte
diminuarea
fatigabilitii i
creterea toleranei
la efort

Asigur n faza iniial repaus la pat, dup Colaborare cu familia

care elaborez mpreun cu pacientul un
program adecvat de mobilizare;
Monitorizez tolerana la efort (puls,
tensiune, respiraie);
Ajut pacientul n satisfacerea nevoilor
fundamentale
ncurajez pacientul s efectueze micri
pasive i active n vederea pstrrii
tonusului muscular i asigurarea
circulaiei sanguine (micari active ale
articulaiilor, contracii musculare
izometrice)
Explic pacientului c activitatea zilnic
trebuie reluat progresiv, n mod
individualizat, n funcie de starea
general, vrst i capacitatea fizic a
pacientului.
Stadiul 1 (zilele 1-2) n timpul primei
zile pacientul rmne n pat, putndu-se
hrni singur cu ajutorul unei mesesuport. Va primi asisten complet
pentru toalet. Cu ajutor, va realiza
micri pasive ale braelor i picioarelor.
n cea de-a doua zi, pacientul poate sta
pe marginea patului sau pe un fotoliu
pentru 1-2 ore pe zi. El poate s-i mite
activ minile/picioarele timp de 5-10
9

05 07- 01- 2012

Pacientul prezint
o toleran sczut
la efort
09-10 -01- 2012
Pacientul prezint
diminuarea
fatigabilitii
11- 01- 2012
Pacientul prezint
o mai bun
toleran la efort

Perturbarea
Pacientul s aib
somnului din
un somn odihnitor
cauza dispneii,
durerii, anxietii
manifestat prin
ore insuficiente
de somn, treziri
frecvente

minute pe zi.
Stadiul 2 (zilele 3-4) Pacientul i poate
face toaleta i se poate mbrca, dar
pstrnd poziia eznd. Se poate aeza
pe scaun sau fotoliu orict de des
dorete, i se poate plimba prin salon. n
cea de-a patra zi, pacientul poate face un
du n picioare sau aezat (utilizarea unui
scaun reduce anxietatea i teama de a
cdea). Face plimbri de 50-100 m sub
supraveghere de cteva ori pe zi.
Stadiul 3 ( zilele 5-7) Pacientul poate
face plimbri de circa 100 m de 3 ori pe
zi. Se poate brbieri sau spla pe cap
(activiti care presupun ridicarea
braelor deasupra capului)..
Evaluez i notez calitatea i orarul
Administrez:
somnului, raportul ntre starea de somn/ Dormicum 1 cpr seara
veghe
Aez pacientul intr-o poziie comoda,
care s-i asigure o buna circulaie i
respiraie
nv pacientul s execute tehnici de
relaxare
Asigur un climat de calm i securitate,
diminund stimulii auditivi i vizuali
Planific ngrijirile i interveniile
delegate, astfel nct s evit trezirea
10

05 -07- 01- 2012

Pacientul are
somn superficial,
s-a trezit de 5 ori
n cursul nopii
09 - 10 - 01- 2012
Pacientul a dormit
6 ore, dar s-a trezit
obosit
11 - 01- 2012
Obiectiv realizat

Deficit n a se
autongriji din
cauza
intolerantei la
efort manifestat
prin dificultate
n a se
autongriji

Pacientul s
prezinte
tegumente i
mucoase curate i
s nu devin surs
de infecie
nosocomial

Evaluez gradul de dependen al

Colaborarea cu familia,
pacientului
echipa medical
Evaluez gradul de igien al acestuia
Monitorizez tolerana la efort
Asigur un climat de siguran i confort,
Ajut pacientul s-i fac toalet cavitii
bucale prin splarea dinilor, gargar cu
ceai de mueel
Contientizez pacientul n legtura cu
importana meninerii curate a
tegumentelor
Ajut pacientul n satisfacerea nevoilor
fundamentale
Depistarea activitilor care obosesc
pacientul cel mai tare.
ncurajarea pacientului s nvee s i
dozeze eforturile i s le creasc pn la
un nivel optim,
nv pacientul s alterneze perioadele de
efort cu cele de repaus,
Respect toate msurile de prevenire a
escarelor, a infeciilor nosocomiale.
Schimb lenjeria de pat i lenjeria
pacientului n caz de nevoie.
Evit oboseala n timpul efecturii igienei
pacientei pentru conservarea energiei
Asigur toate msurile de prevenire a
escarelor( masaje uoare, tapotaj).
11

Pe perioada
spitalizrii
pacientul i-a
meninut integre
tegumentele i
mucoasele i nu a
devenit surs de
infecie
nosocomial

Durerea din
cauza
obstruciei
coronariene
manifestat prin
durere
retrosternal
anginoas,
intens, atroce,
violent,
insuportabil; nu
cedeaz la
nitroglicerin
repaus;
Anxietatea din
cauza limitelor
cognitive
manifestat prin
frica de moarte
iminent

Combaterea
durerii,
promovarea
confortului fizic i
psihic al
pacientului.

Pacientul s fie
echilibrat psihic

Asigur un mediu de protecie psihic

adecvat strii de boal prin nlturarea
excitanilor psihici
Evaluez caracteristicile durerii :
localizare, intensitate, durat, frecvena,
factorii care-i mresc sau diminueaz
intensitatea;
Plasez pacientul n decubit dorsal,
Ajut pacientul s descrie corect durerea
i s sesizeze momentul de remisie sau
exacerbare.
nv pacientul tehnici de relaxare.
Evaluez efectele medicaiei antialgice
administrate, prescrise de medic.
Asigur condiii de mediu optime pentru ca
pacientul s-i poat exprima emoiile,
nevoile;
Evaluez nivelul de anxietate a pacientului
i a manifestrilor acesteia
Favorizez adaptarea pacientului la
mediul spitalicesc
Creez un mediu optim pentru ca
pacientul s i poat exprima emoiile,
anxietatea
Furnizez explicaii clare i deschise
despre boala, despre explorri i despre
ngrijirile programate
nv pacientul tehnici de relaxare
12

Am administrat:
Plavix 75mg,
Metoprolol 2 x 25 mg,
Aspenter 2 x 75 mg,
Sortis 40 mg
Tritace 2 x 25 mg
Trinitrosan 2f/24 ore
(injectomat)
Algocalmin 3 f/zi
Urgendol 3f/zi
Am administrat O2 pe
sond 4-6 l/min

05 - 06 01- 2012
Pacientul acuz
durerii vii
retrosternale
08 - 09- 01- 2012
Durerile s-au
diminuat mult n
intensitate.
10 01- 2012
0biectiv realizat.

Colaborarea cu familia, Datorit evoluiei

cu echipa medical
favorabile
pacientul devine
optimist, este
echilibrat psihic.

Risc de
complicaii:
ocul cardiogen.
Insuficiena
cardiac global.
Edemul
pulmonar acut,
tulburrile de
ritm cardiac i
tulburrile de
conducere,
recidive, infecii
nosocomiale.

Pacientul s
prezinte o evoluie
favorabil, fr
complicaii

Asigur un climat de calm i securitate asigurarea repausului la pat va fi

amplasat ntr-o camer luminoas, bine
nclzit, cu un sistem ireproabil de
ventilaie, asigurndu-i o linite perfect.
Se va asigura repausul absolut la pat.
Dezbrcarea se va face prin menajarea
maxim a pacientului, fr ca el s
depun vreun efort. Din decubitul dorsal,
el poate fi ridicat pasiv, cu ajutorul
somierelor reglabile, n poziie
semieznd de 30-40, ceea ce
amelioreaz circulaia i respiraia multor
pacienti. Pacientului i se vor da urinar i
bazinet, fr s fie ridicat n eznd.
Monitorizarea funciilor vitale,
electrocardiografic i hemodinamic.
Asigur alimentaia lichid i semilichid,
cu aport caloric corespunztor; treptat
pacientul va trece la o alimentaie
normal
Calculez bilanul hidric pe 24 de ore.
ncurajez pacientul s efectueze micari
pasive i active pentru asigurarea unei
bune circulaii, pentru meninerea
tonusului muscular
Asigur respectarea tuturor msurilor de
profilaxie a infeciilor nosocomiale.
13

Am administrat:
EKG
Ecocardiografie
Coronarografie
Rx. Cord-pulmon
Am administrat:
Plavix 75mg,
Metoprolol 2 x 25 mg,
Aspenter 2 x 75 mg,
Sortis 40 mg
Tritace 2 x 25 mg
Trinitrosan 2f/24 ore
(injectomat)
Hihratare oral
Regim alimentar hidrozaharat n
primele 24 ore
Regim desosodat,
hipocaloric, hipolipidic
Algocalmin 3 f/zi
Urgendol 3f/zi
Am administrat O2 pe
sond 4-6 l/min
Fraxiparin 0,8 la 12
ore

Pe parcursul
spitalizarii
pacientul nu a
prezentat semne
de, nici alte
complicaii.

Cunotine
insuficiente
despre boala,
evoluie i
autongrijirea la
domiciliu
datorit lipsei de
informare
manifestata prin
limite cognitive

Pacientul s fie
informat cu privire
la manifestrile
bolii, prevenirea
reinfectrii i
tratamentul la
domiciliu

Evaluez nivelul de cunotine al

pacientului privind boala, modul de
manifestare, masurile preventive i
curative
Explic semnele i simptomele ce pot s
apra pe parcursul bolii; s recunoasc
semnele de infecie (febra, astenie,
durere, dispnee)
Stimulez dorina de cunoatere i
determin pacientul s contientizeze
rolul sau n vindecare
Identific i educ pacientul s renune la
obiceiurile i deprinderile nocive pentru
sntate
Furnizez pacientului cunotinele
necesare ngrijii la domiciliu, privind:
- factorii de risc
- prevenirea recidivei - continuarea
tratamentului prescris, n dozele i
intervalele stabilite de medic
- prezentarea la controalele periodice,
clinice i biologice, prin policlinica
teritoriala
Contientizez pacientul asupra propriei
responsabiliti privind cunoaterea
Verific dac pacientul a neles corect
noile cunotine i dac i le-a nsuit.
14

Colaborare cu echipa
medicala
Va continua
tratamentul cu:
Plavix 75mg,
Metoprolol 2 x 25 mg,
Aspenter 2 x 75 mg,
Sortis 40 mg
Tritace 2 x 25 mg
Regim desosodat,
hipocaloric, hipolipidic

05 - 01- 2012
Pacientul a primit
informaii despre
boala, evoluie,
tratament
18 - 01- 2012
Pacientul a
acumulat
cunotine noi i a
inteles rolul sau n
vindecare
Pacientul a inteles
recomandrile
privind regimul de
viata, evitarea
factorilor de risc
i tratamentul ce
trebuie urmat la
domiciliu

EVALUARE FINAL
Pacient n vrst de 47 de ani se interneaz de urgen n data de 05.01
2012 cu urmtoarele manifestri de dependen: durere anginoas, intens,
atroce, violent, insuportabil; nu cedeaz la nitroglicerin sau repaus; dureaz
de peste 40 de minute, localizat retrosternal, cu iradieri spre membrul superior
stg., mandibul, spate, instalat brusc, dispnee, senzaia de moarte iminent,
transpiraii reci, fatigabilitate, ameeli.
n urma examenului clinic i paraclinice (EKG, troponin, CK MB, profil
lipidic, Ecocardiogram, coronarografie) s-a stabilit diagnosticul de INFARCT
MIOCARDIC ANTERIOR ACUT. DISLIPIDEMIE.
Datele culese sunt analizate i interpretate definindu-se problemele de
dependen, diagnosticele de ngrijire i obiectivele de ngrijire. n urma
interveniilor cu rol propriu i delegat, a tratamentului medicamentos instituit
(Plavix 75mg, Metoprolol 2 x 25 mg, Aspenter 2 x 75 mg, Sortis 40 mg, Tritace
2 x 25 mg, Trinitrosan 2f/24 ore (injectomat), Algocalmin 3 f/zi, Urgendol 3f/zi,
Fraxiparin 0,8 la 12 ore, oxigenoterapie, regim alimentar hiposodat,
hipocaloric, hipolipidic), obiectivele propuse pentru problemele de dependen
au fost realizate parial.
Pentru problemele de dependen pe care pacientul le prezint s-au stabilit
obiectivele de ngrijire i interveniile necesare conduitei de urgen, astfel
pacientul a fost pregtit fizic i psihic n vederea interveniei chirurgicale. S-a
intervenit chirurgical sub anestezie general IOT n data de 08.01.2012,
practicndu-se angioplastie cu stend coronarian farmacologic Xience V. Att
intra- ct i postoperator n secia de ATI, nu au intervenit complicaii. Astfel c
n data de 18.01.2012, pacientul prezint stare general bun, micare i postur
adecvat, somn fiziologic, odihnitor, echilibrat psihic i fizic. Se decide
externarea.
Pacientul s-a externat cu urmtoarele recomandri:
- s evite frigul, umezeala, schimbrile brute de temperatur,
aglomeraiile.
- s-i reia treptat activitatea zilnic, rmnnd sub control medical
ambulatoriu
- s respecte toate recomandrile date de medic la ieirea din spital privind
monitorizarea TA, profilului lipidic,
- s se prezinte la medicul de familie n caz de dureri precordiale, febr,
dispnee, pentru a descoperii precoce o eventual recidiv,
- s respecte tratamentul i n funcie de el s aib o alimentaie
corespunztoare, bogat n vitamine i proteine, hiposodat, hipolipidic, bogat
n Omega 3, - hidratarea adecvat (1500-2000ml/zi);
- s respecte toate recomandrile date de medic la ieirea din spital.
- pacientul s evite efortul fizic excesiv, s alterneze perioadele de efort cu
cele de repaus,
Contientizez pacientul asupra propriei responsabiliti privind recuperarea
strii de sntate.
15