DIAGNOSTIC: Epistaxis anterior stang
PLAN GENERAL DE NURSING
DIAGNOSTIC DE NURSING
1. Alterarea functiei respiratorii
datorita afectiunii manifestata prin
dispnee
2. Dificultate în a respira (dispnee)
datorită durerii manifestată prin
senzaţie de sufocare
3. Alterarea eliminărilor intestinale
(constipaţie) datorită inactivităţii
manifestată prin dureri abdominale.
4. Incapacitatea de a se mişca
datorită durerii, supraponderalităţii
manifestată prin apatie, refuzul auto
îngrijirii, refuzul comunicării.
OBIECTIVE ACŢIUNI MOTIVAREA ACŢIUNILOR
Mentinerea functiei 1. Să asigure restabilirea stării
respiratorii la nivel
optim a pacientului
de bine, să înlăture durerea, să
restabilească confortul fizic şi
psihic al pacientului.
2. Favorizarea unei 2. Repaus la pat care să faciliteze o 2. Să se diminueze dispneea cu
respiraţii adecvate bună respiraţie minimum de dificultate în
termen de 1ora. Să se elimine
senzaţia de sufocare resimţita
de pacient.
3. Restabilirea 3. Administrare de supozitoare cu 3. Să se elimine un scaun moale
tranzitului intestinal, glicerina sau ulei de parafină în termen de două zile.
înlăturarea durerii. Să nu prezinte jena, durere în
timpul satisfacerii acestei nevoi
Să creeze o stare de bine.
4. Restabilirea treptată 4. Efectuarea de mişcări pasive. 4. Să se restabilească o bună
a activităţilor fizice. Reducerea aportului alimentar. circulaţie, eliminare.
Câştigarea încrederii în Comunicare Să se realizeze o scădere în
sine. greutate cu 300gr/zi
Să se determine ca pacientul să
fie preocupat de starea sa.

DIAGNOSTIC DE NURSING
5. Alimentaţie neadecvată (surplus)
datorită necunoaşterii riscurilor,
manifestată prin creşterea greutăţii
corporale.
6. Perturbarea somnului fiziologic
datorită crizelor paroxistice
manifestată prin pierderea
dinamismului.
7. Dezinteres faţă de ţinută
vestimentara datorită stării de boală, interes propriu faţă de
manifestat prin ţinuta dezordonată,
neîngrijită.
8. Dificultăţi în a comunica datorită
DIAGNOSTIC: Angina pectorală
PLAN GENERAL DE NURSING
OBIECTIVE ACŢIUNI MOTIVAREA ACŢIUNILOR
Să se îngrijească.
Să comunice cu colegii de
salon.
5. Scăderea în greutate. 5.Se reduce raţia alimentară la 800- 5. Să se determine scăderea în
Reducerea raţiei 1000 C. greutate cu 300 gr/zi.
alimentare. Se explica necesitatea dietei. Pacientul să conştientizeze
necesarul dietei (hipocalorice,
hipolipidice) pentru a o respecta
şi după externare.
6. Să se restabilească 6. Se administrează sedative şi 6. Să se liniştească pacientul.
starea de bună tranchilizante. Să se confere o stare de bine
dispoziţie a pacientului. fizică şi psihică, pentru a
împiedica apariţia agitaţiei.
7. Pacientul să prezinte 7. Se antrenează pacientul în 7. Să prezinte o mucoasă bucală
realizarea îngrijirilor zilnice. intactă în termen de 2 zile.
îngrijiri. Să se solicite interesul
pacientului.
Pacientul să depăşească situaţia
tensionată în care se afla.
8. Pacientul să discute 8. Se discuta şi se încearcă 8. Pentru o bună realizare a
 DIAGNOSTIC: Angina pectorală

PLAN GENERAL DE NURSING

DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE ACŢIUNI MOTIVAREA ACŢIUNILOR
necunoaşterii personalului şi să colaboreze cu căpătarea încrederii. îngrijirilor ce trebuiesc acordate
manifestate prin izolare. personalul sanitar. pacientului în mod individual.

9. Refuz de a îndeplini activităţi 9. Implicarea în diverse 9. Se antrenează pacientul să 9. Pentru asigurarea unei
recreative datorită bolii, manifestata activităţi recreative. citească reviste. destinderi şi unei liniştiri fizice
prin retragere. şi psihice.
SPITALUL: CLINIC JUDEŢEAN CONSTANTĂ MEDIC: DR. MOCANU CARMEN LIANA
SECŢIA: O.R.L.

DOSAR
DE
ÎNGRIJIRE

DATE DE IDENTITATE
NUME: E. PRENUME: I.
VÂRSTA: 68 ani SEXUL: M DOMICILIUL-LOC.: CONSTANTĂ
STRADA: SOVEJA NR:.80 BL.:FT10
SC.:A ET.:3 AP. 27 JUDEŢUL: CONSTANTĂ

DATE DESPRE SPITALIZARE

DATA INTERNARII- ANUL: 2018 LUNĂ: 05 ZIUA: 16 ORĂ: 1835
DATA EXTERNARII- ANUL: 2018 LUNĂ: 05 ZIUA: 19 ORĂ: 1200
MOTIVELE INTERNĂRII:
Pata vasculara stanga, sangeranda
Cefalee
Ameteli
Dispnee
Disfagie
Febra
Tuse
DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:
Epistaxis anterior stang
HTA in puseu

SITUAŢIA FAMILIALĂ ŞI SOCIALĂ

SITUAŢIA FAMILIALĂ: căsătorit NR. COPII: 3
SITUAŢIA SOCIALĂ: bună OCUPATIE: pensionar
CONDIŢII DE LOCUIT: Corespunzatoare
 PERSOANE CU CARE SE IA LEGĂTURA
NUME: E. PRENUME: E.A. (sotie)
ADRESĂ: Str. Soveja nr. 80 CONSTANTA TEL:
NUME: PRENUME: N.D. (fiica)
ADRESĂ: Str. Tomis, nr. 301 CONSTANTA TEL:

ANTECEDENTE
HEREDO-COLATERALE: – nesemnificative
- Neagă afecţiuni infecto-contagioase
PERSONALE-FIZIOLOGICE: A = 2 N = 3
menarha – 14 ani, menopauza – 45 ani
PERSONALE-PATOLOGICE: – adenom tiroidian toxic operat în martie 2011
– BRS major, Fia repetitive în antecedente
– I.C.C. cls IV NYHE
FACTORI DE RISC LEGAŢI DE MODUL DE VIAŢĂ:
- Obişnuieşte să bea 1 – 2 cafele pe zi
- Consum moderat de alcool
- Fosta fumătoare (circa 5 ţigări/zi) până la operaţia de adenom

ISTORICUL BOLII ŞI EXTRAS DIN

EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

Pacienta M.V.în vârstă de 65 ani, cunoscută cardiaca, cu episoade repetate de crize în antece-
dente, cu fenomene de I.C.C. cls IV, fără tratament de întreţinere în ambulatoriu, se internează în
secţia de cardiologie pentru investigaţii şi tratament de specialitate.
Pacienta prezintă dispnee de repaus cu ortopnee, tuşe de decubit, edeme ale membrelor
inferioare, cefalee, dureri precordiale cu iradiere la nivelul membrului superior stâng.
În cursul zilei (29.05.2017) s-a administrat la domiciliu NG – 3 tb.
Pacienta a fost adusă cu ambulanţa şi i s-a administrat Nitromicit 2 puf.
T.A. = 140/90 mgHg
 PRESCRIPŢII MEDICALE LA INTERNARE
TRATAMENTUL:
- Prestosipin 3 mg ½ cp; Digoxin 1 cp; I.S.D.N. 10 mg 3 cp; Clexane 40 mg
- Furosemid 1 cp; Spironolactona
- Ampicilina 1 g I.V. la 6 h
- Nitroglicerina tb.
EXAMINĂRI:
- Examen fizic general, pe sisteme şi aparate, recoltarea de probe biologice (sânge şi urina)
pentru examene de laborator
- Efectuarea de examene paraclinice: EKG şi radiografie pulmonara
REGIMUL:
- Regim alimentar normocaloric, hiposodat, normoglucidic, hipoprotidic
- Să asigure o alimentare şi o hidratare corespunzătoare şi aportul necesar de vitamine

OBSERVAREA INIŢIALĂ
SITUAŢIA LA INTERNARE: I: 160 cm G: 59 kg T.A.: 140/80 mmHg
P: 80 b/min T: 36,80C R: 18 r/min VĂZ: bun AUZ: bun
NEVOI FUNDAMENTALE
01. A RESPIRA:
Pacienta prezintă 18-20 r/min, dispnee de repaus cu ortopnee şi tuşe de decubit

02. A MÂNCA, A BEA:

Prezintă pofta de mâncare dar masticaţia alimentelor este îngreunată de absenţa molarilor

03. A ELIMINA:
Eliminări ritmice, fiziologice
6-8 micţiuni/zi, 1 scaun/zi dimineaţă
Nu prezintă vărsături
04. A TE MIŞCA:
Pacienta prezintă ortostatiune şi mers posibile, sistemul osteo-articular şi muscular fiind inte-
gre

05. A DORMI, A TE ODIHNI:

Pacienta prezintă insomnie, somn agitat, neodihnitor de cca 4-5 ore pe noapte

06. A TE ÎMBRĂCA, A TE DEZBRĂCA:

Nu necesită ajutor, poarta îmbrăcăminte comodă (o cămaşă de noapte) care nu-i stânjeneşte
mişcările şi îi asigura o temperatură normală
07. A-ŢI MENŢINE TEMPERATURA ÎN LIMITE NORMALE:
Temperatura se măsoară de 2 ori/zi, dimineaţa se înregistrează 36,80 C, iar seara 36,40 C.
Pacienta este afebrila, nevoia este satisfăcută.

08. A FI CURAT, A-ŢI PROTEJA TEGUMENTELE:

Pacienta prezintă tegumente şi mucoase uşor uscate, dar curate.
Are un aspect îngrijit şi îşi efectuează singura toaleta zilnică.

09. A EVITA PERICOLELE:

Se poate deplasa singură, dar oboseşte repede.
Datorită afecţiunilor de care suferă are nevoie de multă odihnă şi linişte.

10. A COMUNICA:
Pacienta este conştienta şi colaboranta, orientata temporo-spatial.
Este o fire comunicativă şi stabileşte cu uşurinţă relaţii.

11. A TE RECREEA:
Pacienta a stabilit relaţii cu ceilalţi pacienţi, face plimbări scurte prin secţie şi primeşte cu
plăcere vizita copiilor săi şi a nepoţilor.

12. A FI UTIL:
Pacienta simte un sentiment de inutilitate şi uneori are impresia că este o povară pentru familie

13. A ÎNVĂŢA:
Este interesată de boala să şi cunoaşte multe amănunte legate de tratament.

14. A-ŢI PRACTICA RELIGIA:

Pacienta este de religie creştin-ortodoxă şi merge la biserică de câte ori poate.
Se roagă în fiecare seară pentru sănătatea să şi a familiei sale.

ALERGIC LA:
Nu se ştie alergică la nici un medicament. Nu a avut reacţii alergice la alimente.

ASPECTE PSIHOLOGICE
STAREA DE CONŞTIENTĂ: Orientata temporo-spatial
Pacienta conştienta şi colaboranta
COMPORTAMENT: Este o fire plăcută, calmă şi stabileşte cu uşurinţă relaţii interpersonale
plăcute
MODUL DE INTERNARE-SINGUR: SALVARE: DA FAMILIA: ALTUL:
PARTICULARITĂŢI: Este nemulţumită ca acum o săptămână i s-a refuzat internarea. Acum
spera ca în urma îngrijirilor starea sa fizică generală se va îmbunătăţi.
 ASPECTE SOCIOLOGICE
MOD DE VIATA-SINGUR: - DE FAMILIE: DA ALTUL:
MEDIUL (HABITAT)-RURAL: - URBAN: DA
OCUPAŢII (HOBBY): - Îi place să-şi plimbe nepoţii prin parc şi să se întâlnească cu alte
persoane de vârsta ei
PARTICULARITĂŢI: - Îşi iubeşte mult familia şi alte câteva prietene cu care îşi petrece timpul

PROBLEME SOCIALE: Are o pensie destul de mică, dar din fericire este ajutată de copii, în
special de fiica cu care locuieşte. Ar dori o cameră numai a ei pentru a
avea mai multă linişte

INTERPRETAREA DATELOR
NEVOI NESATISFĂCUTE. DIAGNOSTICE DE NURSING INIŢIALE:

1. A respira – dispnee de repaus cu ortopnee şi tuşe de decubit datorate bolii şi manifestate

prin senzaţia lipsei de aer şi efort muscular crescut la inspiraţie

2. A te mişca – deplasare greoaie şi dureroasă datorită edemelor prezente la membrele inferi-

oare şi manifestată prin refuzul de a face mişcare

3. A dormi – insomnie, somn agitat datorită anxietăţii şi manifestata printr-o stare de oboseală
şi apatie

POSIBILITĂŢI DE EVOLUŢIE
VINDECARE: Este posibilă, dar nu în totalitate
STABILIZARE, AMELIORARE: Starea pacientei se poate ameliora prin respectarea tratamentu-
lui şi regimului
AGRAVARE: Este posibilă prin nerespectarea prescripţiilor medicale

DECES: Poate surveni în urma agravării bolii

COMPORTAMENT AŞTEPTAT, ÎN CE INTERVAL

Să i se amelioreze durerile precordiale în următoarele ore şi să dispară dispneea.

Să i se reducă şi chiar să dispară edemele prezente la membrele inferioare în următoarele zile.
Să i se îmbunătăţească starea fizică generală.
 MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZĂRII

29.05.2017 – Internarea în secţia de cardiologie, fiind adusă cu salvarea

- Recoltarea de probe biologice (sânge şi urina) pentru efectuarea examenelor de
laborator
- Efectuarea de examene paraclinice: EKG

30.05.2017 – Efectuarea de examene paraclinice: radiografie pulmonara

02.06.2017 – Efectuarea de examene paraclinice: EKG

– Examen dermatologic efectuat la Policlinica 1 din cadrul spitalului.

OBIECTIVUL GLOBAL
- Prin tratamentul prescris, investigaţiile efectuate şi îngrijirile acordate se urmăreşte imbuna-
tatirea stării de sănătate a pacientei.
- Pacienta să accepte îngrijirile şi să participe activ la efectuarea explorărilor medicale
- Să fie conştienta de necesitatea urmării stricte a tratamentului medicamentos prescris, a regi-
mului igieno-dietetic recomandat şi a tuturor celorlalte recomandări şi sfaturi
SPITALUL: CLINIC JUDEŢEAN CONSTANTĂ MEDIC: DR. BELGIN SALIM
SECŢIA: CARDIOLOGIE
NUME: M. SECŢIA: O.R.L.
PRENUME: V. DIAGNOSTIC: ANGINA PECTORALĂ

ALIMENTE PERMISE: regim normocaloric, normoglicemic, hipoprotidic, hiposodat

ALIMENTE INTERZISE: regim hiposodat, sunt interzise alimentele sărate

PREFERINŢE ALIMENTARE: alimentaţie semilichidă

ALIMENTAŢIA
DATĂ ORĂ REGIMUL ALIMENTAR OBSERVAŢII
30.05.2017 700 - Ceai, brânză de vaci (50 g) - Pacienta prezintă masticaţie
1000 - Brânză dulce deficitară
1300 - Borş de zarzavat cu fidea
- Sote de cartofi
- Compot
1900 - Budincă de paşte cu brânză de
vaci
- Ceai cu biscuiţi (50 g)

31.05.2017 700 - Ceai

1000 - Fidea cu lapte
1300 - Supa cu fidea
- Rasol cu sote de cartofi
- Compot
1900 - Pilaf cu carne
- Ceai cu biscuiţi

01.06.2017 700 - Lapte, biscuiţi

1000 - Iaurt
1300 - Supa
- Cartofi fierţi
1900 - Pilaf
- Ceai şi 2 mere

02.06.2017 700 - Lapte, pâine cu gem

1000 - Fidea cu lapte
1300 - Supă de pui
- Cartofi fierţi
- Ceai
1900 - Budincă de paşte cu brânză de
vaci
- Biscuiţi

NUME: M. SECŢIA: CARDIOLOGIE

PRENUME: V. DIAGNOSTIC: ANGINA PECTORALĂ
 ALIMENTE PERMISE: regim normocaloric, normoglicemic, hipoprotidic, hiposodat

ALIMENTE INTERZISE: regim hiposodat, sunt interzise alimentele sărate

PREFERINŢE ALIMENTARE: alimentaţie semilichidă

ALIMENTAŢIA
DATĂ ORĂ REGIMUL ALIMENTAR OBSERVAŢII
03.06.2017 700 - Ceai, pâine cu gem - Pacienta prezintă masticaţie
1000 - Un ou fiert deficitară
1300 - Borş de zarzavat cu fidea
- Compot
1900 - Carne fiartă
- Lapte, biscuiţi

04.06.2017 700 - Lapte, margarină

1000 - Supă de pui
1300 - Mâncare de păstăi verzi
- Biscuiţi
- Margarină
1900 - Fructe (100 g)

05.06.2017 700 - Iaurt, biscuiţi

1000 - Fidea cu lapte
- Un ou fiert
1300 - Supă de zarzavat
- Carne fiartă
- Brânză de vaci
1900 - Pilaf
- Ceai, biscuiţi

06.06.2017 700 - Lapte, pâine cu gem

1000 - Ceai, pâine cu margarină
1300 - Borş cu fidea
- Sote de cartofi
- Compot
1900 - Budincă de paşte cu brânză de
vaci
- Iaurt

NUME: M. SECŢIA: CARDIOLOGIE

PRENUME: V. DIAGNOSTIC: ANGINA PECTORALĂ
TRATAMENTUL URMAT LA DOMICILIU:

TRATAMENT

DATĂ ORĂ PRESCRIPŢII MEDIC SEMNĂTURA

30.05.2017 Prestosipin 3 mg ½ cp.
Digoxin 1 cp.
I.S.D.N. 10 mg 3 cp.
Clexane 40 mg 1 inj. S.C.
Furosemid 1 cp.
Spironolactona 4 dj.
Ampicilina 1 g IV/6 ore

31.05.2017 Digoxin 1 cp.

Nefrix 1 tb
Captopril 12,5 mg 3 tb
I.S.D.N. 20 mg 2 cp.
NAF
Penicilina 2 mil. /12 ore IV
Sintrom 4 mg ½ tb

01.06.2017 Digoxin 1 tb.

02.06.2017 Nefrix 1 tb.
Tensiomin 12,5 mg
I.S.D.N. 20 mg 2 tb.
Penicilina 2 mil. /12 ore IV
Sintrom 4 mg ½ tb

03.06.2017 Digoxin 1 tb.

Nefrix 1 tb.
Tensiomin 12,5 mg
I.S.D.N. 20 mg 2 tb.
Penicilina 2 mil. /12 ore IV

04.06.2017 Digoxin 1 tb.

05.06.2017 Nefrix 1 tb.
Tensiomin 12,5 mg
I.S.D.N. 20 mg 2 tb.

NUME: M. SECŢIA: CARDIOLOGIE

PRENUME: V. DIAGNOSTIC: ANGINA PECTORALĂ
 EXAMENE BIOLOGICE
DATĂ ORĂ EXAMENE CERUTE MEDIC SEMNĂTURA
30.05.2017 Hb = 11,3 g/100 ml
L = 5600/mm3
Ht = 33,6%
VSH = 30 div. /1 h
C.K. = 49 U/L
LDH = 459 U/L
TGO = 22 U/L
TGP = 25 U/L
Uree = 28,2 mg/dl
Glicemie = 88 mg/dl
Colesterol = 139 mg%
K = 3,4 mmol/l
Na = 139 mmol/l
I.N.R. = 2,00
P.T. = 20,3”
A.P. = 41%
Fibrinogen = 279 mg%
Indice protromb. = 77%
Enzime = 22/25
R.B.W. +
Creatinina = 1,0 mg%
Acid uric = 4,4 mg/dl
Trigliceride = 61
VDRL +

03.06.2017 Hb = 11,7 g/100 ml

L = 5600/mm3
Ht = 34,2%
VSH = 27 div. /1 h
I.N.R. = 1,20 U
P.T. = 12,7”
A.P. = 77%
Indice protromb. = 41%
Creatinina = 0,9 mg%
Colesterol = 140 mg%
K = 3,4 mmol/l
Na = 140 mmol/l

NUME: M. SECŢIA: CARDIOLOGIE

PRENUME: V. DIAGNOSTIC: ANGINA PECTORALĂ
 EXAMENE PARACLINICE
DATĂ ORĂ EXAMENE CERUTE MEDIC SEMNĂTURA
30.05.2017 730 EKG
Radiografie pulmonara Aş. Serv.
Se observa hiluri mari de stază, radiologie
opacitate neomogenă în câmpul
pulmonar inferior drept
Opacitate lichidiană în sinusul
ortodiafragm, bilateral
Cord moderat mărit, în (secţiune)
diametru transversal

02.06.2017 830 EKG Aş. Serv.

Nu s-au înregistrat tulburări de radiologie
ritm
sau tulburări electrolitice

NUME: M. SECŢIA: CARDIOLOGIE

PRENUME: V. DIAGNOSTIC: ANGINA PECTORALĂ

PARAMETRII FIZIOLOGICI
 DATĂ ORĂ TEMP PULS RESP T.A. DIUREZA SCAUN SEMNĂTURA
29.05.2017 2230 36,80C 80p/' 20r/' 140/80 1000 ml prezent

30.05.2017 730 36,40C 76p/' 22r/' 140/80 1200 ml prezent

1900 36,40C 80p/' 20r/' 5/zi

31.05.2017 730 36,80C 70p/' 20r/' 130/70 1000 ml prezent

1800 36,80C 76p/' 22r/' 4/zi

01.06.2017 730 36,80C 72p/' 20r/' 115/70 1000 ml absent

2000 36,40C 76p/' 20r/' 6/zi

02.06.2017 730 36,60C 80p/' 22r/' 110/70 1200 ml prezent

1730 36,40C 72p/' 18r/' 5/zi

03.06.2017 800 36,60C 80p/' 25r/' 110/70 1000 ml prezent

2000 36,80C 76p/' 18r/' 6/zi

04.06.2017 730 36,60C 76p/' 20r/' 110/70 1200 ml prezent

2000 370C 76p/' 18r/' 5/zi

05.06.2017 730 36,60C 80p/' 18r/' 115/70 1000 ml prezent

2000 36,80C 60p/' 20r/' 6/zi

06.06.2017 730 36,80C 82p/' 18r/' 110/70 1000 ml prezent

1900 36,80C 80p/' 18r/' 5/zi

07.06.2017 1000 36,60C 76p/' 20r/' 110/70 externare

OBSERVAŢII/EVOLUŢIE
DATĂ ORĂ OBSERVAŢII ŞI INTERVENŢII
29.05.2017 2200 Pacienta se internează cu dispnee, ortopnee şi tuşe de decubit, agravate
de o săptămână
30.05.2017 700 Se prelevează probe biologice (sânge şi urina) pentru examene de labo-
rator
Se efectuează EKG şi radiografie pulmonara
Pacienta prezintă stază pulmonară, raluri subcrepitante bazal bilateral

1900 T.A. = 140/80 mmHg, T = 36,80C, A.V. = 80 b/m, ritm regulat, bine
bătut

31.05.2017 1200 Examen dermatologic în Policlinica

Prezintă stare afebrilă, cefalee moderată şi edeme gambiere

01.06.2017 800 Pacienta prezintă o uşoara cianoza a buzelor şi extremităţilor, fără

dispnee, pulmon fără raluri de stază, edeme gambiere uşor reduse, dar
prezente

02.06.2017 830 Pacienta efectuează E.K.G.

Stare generală relativ bună, fără dispnee, pulmon fără raluri, stare afe-
brila
Prezintă o stare de oboseală şi slăbiciune datorată insomniei

03.06.2017 700 Se recoltează probe biologice pentru efectuarea analizelor de laborator

Stare afebrilă, puls 70 b/m, bine bătut, regulat

1600 Primeşte vizita familiei, ceea ce o binedispune

04.06.2017 1100 Pacienta prezintă stare generală vizibil ameliorata

Edemele gambiere sunt încă prezente

05.06.2017 700 Afebrila, stare generală bună

06.06.2017 830 Efectuarea unui E.K.G. şi examen dermatologic

07.06.2017 1000 Pacienta se externează vizibil ameliorata

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE
EXPLICAREA ACESTORA

Pacienta M.V.în vârstă de 65 ani, internată în secţia de cardiologie, se externează cu stare de

sana-
ţâţe ameliorata, cu dispariţia dispneei, a tusei de decubit, cefaleei şi durerilor precordiale şi reduce-
rea edemelor gambiere.
Se recomanda următoarele:
- Evitarea eforturilor fizice mari, a expunerii la frig sau călduri excesive
- Interzicerea consumului de băuturi alcoolice, de cafea, ceai negru
- Evitarea emoţiilor şi a altor factori care ar putea declanşa o nouă criză
- Respectarea regimului desodat
- Respectarea tratamentului prescris de medic: Moldamin 1,2 mil timp de 2 săptămâni 15 fl;
Furosemid 1 tb/2 zile; NTG în criză

MODUL DE EXTERNARE-SINGUR: CU FAMILIA: DA ALTUL:

MIJLOC DE TRANSPORT: autoturism

OBSERVAŢII LA EXTERNARE

Pacienta se externează din secţia de cardiologie cu starea fizică ameliorată.

În urma tratamentului starea s-a ameliorat şi simptomele au dispărut.
Pacienta a fost receptivă la recomandările făcute şi se declară mulţumită de îngrijirile primi-
te.
Pacienta se externează şi pleacă acasă singură.
Starea de sănătate actuală nu prezintă riscuri
SPITAL: CLINIC JUDEŢEAN CONSTANTĂ BOLNAV: M. V.
SECŢIA: CARDIOLOGIE DIAGNOSTIC: ANGINA PECTORALĂ

PLAN DE NURSING
DATĂ DIAGNOSTIC DE NURSING ACŢIUNI EVALUARE

30.06.2017 Alterarea nevoii de a respira datorită - Liniştirea bolnavei şi explicarea cauzelor care - Se constată dispariţia tusei de
anxietăţii şi stării pulmonare manifes- au cauzat această problemă decubit şi a senzaţiei de sufoca-
tata prin senzaţie de sufocare şi efort - Supravegherea funcţiilor vitale şi a respectării re
muscular crescut la inspiraţie tratamentului

31.06.2017 Alterarea nevoii de a se alimenta - Să mestece mai mult alimentele înainte de a - Dispare greutatea la înghiţirea
datorată masticaţiei incomplete a ali- înghiţi alimentelor
mentelor manifestată prin durere la - Să i se prescrie un regim semilichid
înghiţire, jena abdominală - Rezolvarea problemelor stomatologice

Dificultăţi la deplasare datorită ede- - Asigurarea unei bune circulaţii vasculare - Edemele s-au redus, dar sunt
melor prezente la membrele inferioa- - Administrarea de medicamente care să aibă ca încă prezente provocând în
re, manifestate prin mers dificil, dis- efect stimularea diurezei continuare disconfort
confort, extremităţi reci

01.06.2017 Alterarea nevoii de a dormi datorită - Asigurarea unui mediu propice odihnei, liniş- - Se constată ameliorarea pro-
anxietăţii şi schimbării mediului fa- te şi aerisirea salonului blemei, putându-se odihni mai
miliar manifestată prin oboseala ac- - Administrarea de sedative uşoare, seara bine
centuata şi apatie

SPITAL: CLINIC JUDEŢEAN CONSTANTĂ BOLNAV: M. V.

SECŢIA: CARDIOLOGIE DIAGNOSTIC: ANGINA PECTORALĂ

PLAN DE NURSING
DATĂ DIAGNOSTIC DE NURSING ACŢIUNI EVALUARE

02.06.2017 Alterarea confortului fizic şi psihic

datorită insomniei

Alterarea nevoii de a elimina datorită - Administrarea de medicamente pentru sti- - Reducerea edemelor
retenţiei de apă în ţesuturi manifesta- mularea diurezei - Diureza normală
ta prin apariţia edemelor şi oligurie - Asigurarea unei diete desodate corespunza-
uşoara toare

03.06.2017 Disconfort psihic datorită cefaleei - Aerisirea salonului - Ameliorarea disconfortului

în
manifestat prin oboseala, dureri ale - Să efectueze scurte plimbări urma intervenţiilor
globilor oculari, stare de somnolenţă - Asigurarea liniştii
şi greutate a capului - Administrarea de antialgice şi ceaiuri caldu-
te
 CONCLUZII GENERALE
Evoluţia nevoilor fundamentale, tratamentul şi efectele, evoluţia
Valorilor examenelor medicale, etc.

Pacienta M.V.în vârstă de 65 de ani prezentând dispnee de repaus cu ortopnee, tuşe de decubit,
edeme ale membrelor inferioare, cefalee, dureri precordiale se internează în secţia de cardiologie
pentru investigaţii şi tratament.
În cursul zilei de 29.05.2017 s-a administrat la domiciliu Nitroglicerina 3 tb.
Pacientei i s-a efectuat examen clinic general pe sisteme şi aparate, i s-au recoltat probe biolo-
gice (sânge şi urina) pentru examene de laborator s-au efectuat examinări paraclinice EKG şi radi-
ografie pulmonara.
I s-a prescris tratament medicamentos:1. Prostosipin 3 mg ½ cp; 2. Digoxin 1 cp.; 3. I.S.D.N.
10 mg 3 cp.; 4. Clexane 40 mg 1 inj. S.C.; 5. Furosemid 1 cp; 6. Spironolactona dj. IV; 7. Ampici-
lina 1 g I.V. la 6 ore.
În urma tratamentului s-a constatat în timp o ameliorare a stării de sănătate.
Examene de laborator: Hb – 11,3 g%, L = 5600/mm3, Ht = 33,6%; VSH= 30 div. /h; T.G.O =
22 U/L; T.G.P. = 25 U/L; uree = 28,2 mg/dl; glicemie = 88 mg/dl; colesterol = 139 mg% ;
fibrinogen = 279 mg%; R.B.W pozitiv.
S-au efectuat EKG pe 30.05 şi 02.06. Pe data de 06.06. Pacienta a avut un examen dermatolo-
gic în urma căruia i s-au prescris 15 f. Moldamin, 1,2 mil., pauză două săptămâni şi apoi încă 15 f.
Moldamin.
În decursul spitalizării pacienta a prezentat o ameliorare progresivă a stării generale, dispari-
tia dispneei, atenuarea edemelor gambiere, stare afebrilă, puls şi respiraţie cu valori în limitele
normale.
Pe data de 07.06.2017 pacienta se externează cu starea de sănătate ameliorată vizibil, primind
indicaţii cu privire la tratamentul medicamentos şi dieta pe care urmează să le respecte.
Pacienta se declară nemulţumită de îngrijirile primite.