Sunteți pe pagina 1din 24

Caz clinic numrul 1

Numele i prenumele: C.V. Vrst: 71 ani Sex: masculin Domiciliu: Iai Cetaenie: Romn Ocupaie: pensionar Diagnostic de trimitere: Ascit Paraneoplazic. Sechele TBC Pulmonar Motivele internrii: pacientul prezint tuse cu expectoraie purulent, acuz dureri abdominale difuze nsoite de greuri, varsturi i constipaie. Anamneza Antecedente personale: n anul 2007 a suferit o intervenie chirurgical pentru un Hematom subdural, Ulcer Duodenal. Antecedente heredo-colaterale: lipsite de importan. Comportamente fa de mediu: nu declar medicaie la domiciliu. Istoricul bolii: Pacient vechi ulceros, se interneaza n Spitalul Clinic Judeean de Urgene Sf. Spiridon Iai, centrul de Gastroenterologie i Hepatologie Secia II- Gastroenterologie, cu dureri de intensitate mare n epigastru, cu debut n urm cu circa 1 an, aceste dureri s-au agravat n ultima sptmn, durerea iradiaz difuz nsoit de greuri i vrsturi. Examenul clinic general Examenul obiectiv: - stare general influenat; stare de constien pstrat; facies simetric; tegumente teroase; esutul conjuctiv-adipos slab reprezentat; muchi hipoton, hipokinetic; sistemul osteo-articular aparent integru.

La aparatul respirator se observ torace astenic, excursii costale simetrice, sonoritate pulmonar normal, raluri bronice diseminate bilateral. Aparat cardio- vascular prezena ocului apexian n spaiul cinci intercostal pe linia medio-clavicular, zgomote cardiace ritmice, fr sufluri supraadugate, TA = 141/93mmHg. La aparatul digestiv se observ abdomen dur, dureros spontan i la palpare, matitate deplasabil pe flancuri. Ficatul i cile biliare sunt dificil de apreciat. Sistemul nervos: fara semne de iritaie meningean. Alte examene de specialitate Ecografie abdominal: Ascit, multipli noduli solizi hiperecogeni la nivelul peritoneului. Ficat cu structur omogen, nu prezint leziuni circumscrise, vena porta=14mm, CBP-8,5 mm, colecist cu perei groi, far calculi. Pancreas normal ca dimensiuni(DAPc=22 mm). Vezic urinar normal. Splin omogen. Rinichi normali ecografic. S-au mai efectuat examenele: colonoscopie, radiografie toracic. Investigaii de laborator Hematologie Test Leucocite Eritrocite Hemoglobina Hematocrit PLT LYM% MXD% NEUT% LYM# MXD# NEUT# Rezultat 9.7 4.31 13.5 40.3 320 7.2 11.8 81 0.7 1.1 7.9 Valori normale 4.0 - 10.0 * 10/L 4.2 6.0 * 106/L 13 17.5 g/dL 40.1 51 % 165 340 * 10/L 19 - 48 % 4 12 % 34 71 % 1.35 3.6 * 10/L 0.2 0.9 * 10/L 1.80 6.0 * 10/L

Biochimie snge Test Rezultat Valori normale

Na K Cl Rezerva alcalin TGP TGO Creatinina Glucoza Uree Bilirubina total Bilirubina direct

141 4.43 103 26.1 9 17 0.67 134 40 0.54 0.25

135 145 mmol/l 3.5 5.0 mmol/l 98 107 mmol/l 22 29 mmol/l 5 41 U/L 5 38 U/L 0.70 1.30 mg/dl 70 106 mg/dl 15 55 mg/dl 0.20 1.20 mg/dl 0.01 0.30 mg/dl

Plan de ngrijire Semne i Simptome Expectoraie purulent Obiectivele ngrijiri surs de Intervenii autonome i delegate Pacientul s nu devin Pacientul este educat cum s expectoreze, s infecii tueasc cu gura nchis; S nu stropeasc n jur; Este educat cum s curee mucoasa bucal i dinii; Dureri abdominale Diminuarea durerii Se evalueaz intensitatea durerii; La indicaia medicului se administreaz medicaie analgezic; Pregatim pacientul i instrumentarul pentru paracentez evacuatorie, dac este nevoie. Greuri, vrsturi Pacientul s fie n funcie de starea pacientului, va fi aezat n susinut fizic i psihic poziie semieznd, eznd sau decubit dorsal, cu n timpul vrsturii capul intr-o parte, aproape de marginea patului; Este linitit din punct de vedere psihic; i oferim un pahar cu apa s-i clteasc gura dup vrstura;

nosocomiale

La indicaia medicului i se administreaz medicaie simptomatic; Se suprim alimentaia oral i este alimentat parenteral, prin perfuzii cu glucoz hiperton, hidrolizate proteice, vitamine i electrolii. Pacientul echilibrat hidroelectrolitic acido-bazic s fie Corecteaz tulburrile electrolitice i rezerva alcalin; i Rehidratarea oral va ncepe ncet, cu cantiti mici de lichide reci, oferite cu linguria; Se face bilanul lichidelor intrate i eliminate; Monitorizm funciile vitale i vegetative. Constipaie Pacientul tranzit s aib Se recomand pacientului ingerarea de lichide n n cantitate suficient; Se recomand comsumul de alimente bogate n reziduuri; Se urmrete i se noteaz n foaia de observaie consistena i frecvena scaunelor; Efctuarea unei clisme evacuatorii, la nevoie; La indicaia medicului se administreaz laxative.

intestinal

limite fiziologice

Caz clinic numrul 2


Numele i prenumele: L.N. Vrst: 87 ani Sex: masculin Domiciliu: Iai Cetaenie: Romn Ocupaie: pensionar Diagnostic de internare: Ciroz hepatic, EHP Motivele internrii: cefalee, dureri abdominale, confuzie. Anamneza

Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative. Antecedente personale: n anul 2008 ciroz hepatic toxic, hipersplenism hematologic, anemie i trombopenie, diabet zaharat secundar hepatic, hipertensiune arterial aterosclerotic, sindrom extrapiramidal, polineuropatie toxica, prurigo senil, Bronsit cronic. Medicaie administrat inaintea internrii: Spironolacton; Furosemid; Enalapril; Betahistinum. Istoricul bolii Pacient aflat in evidena clinicii cu ciroz hepatic toxic, prezentnd mai multe decompensri, se interneaz deoarece prezinta cefalee si dureri abdominale; pacientul este confuz si bradipsihic de aproximativ doua sptmni. Este internat pentru efectuarea anumitor investigaii i precizarea diagnosticului. Examenul clinic general Examenul obiectiv: - starea general relativ bun; stare de nutriie bun; stare de contien pstrat (confuz); facies simetric; tegumente normal colorate, telangiectazii la nivelul pomeilor, bilateral, lipom la nivelul pleoapei superioare drepte; mucoase normal colorate; fanere normal implantate; esut conjunctiv normal reprezentat; sistem ganglionar superficial nepalpabil; sistem muscular normoton, normotrof, normokinetic; sistem osteo-articular aparent intergru.

Aparat respirator: torace normal conformat, escursii costale simetrice bilateral, murmur vezicular fiziologic, sonoritate pulmonar normal. Aparat cardiovascular aspect normal, oc apexian n spaiul V intercostal stng, zgomote cardiace ritmice, scurt suflu protosistolic n focarul mitralei AV=80/min. TA=120/90 mmHg. Aparat digestiv: abdomen suplu, mobil cu micri respiratorii, hernie ombilical. Aparat uro-genital: loje renale nedureroase spontan, sond urinar permanent. Sistem nervos: pacient confuz, bradipsihic. Alte examene de specialitate

Ecografia abdominal deceleaz: hepatomegalie cu structur neomogen nodular la nivelul lobului hepatic drept segment VII, macronodul solid neomogen cu diametrul de 10 cm, contur policiclic, cu zone de necroz, aspect sugestiv pentru hepatocarcinom, invadeaz ramul drept al venei porte; tromboz portal; pancreas i splin normale ecografic; rinichi bilateral cu pielon larg i micronoduli. Se observ lichid de ascit n cantitate medie. Examinare dificil. Consult neurologic: pacient confuz, bradilalic, bradipsihic cu disfagie pentru solide i lichide, nu se poate deplasa, fr deficite focale, ROT diminuate la membrele superioare, membre inferioare abolite; uoar hipertonie plastic la membrele inferioare. Diagnostic: encefalopatie toxic diselectrolitemic, polineuropatie toxic, insuficien renal cronic acutizat, hiperpotasemie. Recomandri: corecia tulburrilor metabolice, hidratare, alimentare parenteral, eventual sond nazo-gastric; pentru observarea metastazlor cerebrale necesit CT cerebral cu contrast temporizare pn la corecia funciei renale; Actovegin 2 fiole/zi; B1, B6 -1 fiol/zi; Investigaii de laborator Hematologie Test 28.04.2012 28.06.2012 02.07.2012 Valori normale Rezultat Leucocite Eritrocite Hemoglobina Hematocrit PLT LYM% MXD% NEUT% LYM# MXD# NEUT# 6,11 3,34 12,4 35,5 93 25,5 7,4 65,3 1,56 0,45 3,99 11,3 4,56 16,0 46,7 138 18,0 7,7 73,4 1,99 0,85 8,09 14,97 4,83 17,1 48,1 140 17,8 9,4 72,4 2,67 1,40 10,84 4.0 - 10.0 * 10/L 4.2 6.0 * 106/L 13 17.5 g/dL 40.1 51 % 165 340 * 10/L 19 - 48 % 4 12 % 34 71 % 1.35 3.6 * 10/L 0.2 0.9 * 10/L 1.80 6.0 * 10/L

Biochimie snge Test 28.04.2012 28.06.2012 02.07.2012 Valori normale

Rezultat Na K Cl Rezerva alcalin Glucoza TGP TGO Creatinina Amoniac Uree Bilirubina total Bilirubina direct GGT Proteine totale Colesterol Imunologie i serologie Test AFP* Rezultat >300 Valori normale 0 5,5 ng/ml 36 4.61 3.02 136 3.9 104 26 118 55 111 0.8 130 5 101 22 148 96 161 1.3 213.1 61 2.6 1,9 654 96.1 165 111 1,50 132 5,81 97 21,5 158 135 145 mmol/l 3.5 5.0 mmol/l 98 107 mmol/l 22 29 mmol/l 70 106 mg/dl 5 41 U/L 5 38 U/L 0.70 1.30 mg/dl 27.2 102 g/dl 15 55 mg/dl 0.20 1.20 mg/dl 0.01 0.30 mg/dl 8 61 U/L 63 83 G/L 120 200 MG/DL

Proteinograma Test Albumina Alfa1 - globuline Alfa2 - globuline Beta1 - globuline Beta2- globuline Gama - globuline Rezultat 45.7 2.5 6.8 5 6.8 33.2 Valori normale 54.3 65.5% 1.2 3.3 % 8.3 15.0 % 6.5 11.5% 2.5 7.2 % 7.1 19.5 %

Coagulare Test PT (sec) AP (%) INR Rezultat 13.1 76 1.18 Valori normale 10 14 sec 80 125 % 0.8 1.25 INR

Tratamentul medical pe perioada spitalizrii: Lactulose; Ser Glucozat 5% 500 ml; Vitamina B1; Vitamina B6; Vitamina B12; Nicergolin; Normix; Hepamerz; Spironolacton; Fenobarbital; Furosemid; Ciprinol.

Evoluia clinic a fost nefavorabil n ciuda tratamentului medicamentos, cu agravarea strii generale i accentuarea strii comatoase. Se externeaz la cererea familiei.

Plan de ngrijire Semne i Simptome Cefalee Obiectivele ngrijiri Diminuarea acesteia Reechilibrare psihic Intervenii autonome i delegate Administrarea medicului. Confuzie Se supravegheaz comportamentul pacientului; n timpul ngrijirilor i se explic ce i se face sau ce i se va face, ntr-un limbaj pe care-l nelege; Se recomand ca n preajma pacientului s fie o medicaiei la recomandarea

persoan cunoscut cu care se simte n siguran. Dureri abdominale Diminuarea durerii Administrarea medicaiei simptomatice la indicaia medicului; Evaluarea intensitii durerii. Disfagie pentru Reechilibrare nutriional Alimentarea pacientului pe cale parenterala, eventual prin sond nazo-gastric; lichide i solide

Caz clinic numarul 3


Numele i prenumele: A.C. Vrst: 58 ani Sex: masculin Domiciliu: Iai Cetaenie: Romn Ocupaie: pensionar Diagnostic de internare: Ciroz hepatic cu virus hepatic C Motivele internrii: mrire n volum a abdomenului, urini hipercrome. Anamneza Antecedente heredo-colaterale nesemnificative; Antecedente personale ciroz hepatic cu virus hepatic C activ, hipersplenism hematologic, glicemie bazal modificat, polip laringean operat, protez membru inferior stng, litiaz biliar vezicular. Consumator ocazional de etanol, si fumator a cate 2 tigri/zi. Medicaie administrat anterior: Ursofalk 2 capsule/zi, Spironolacton 50 mg/zi. Istoricul bolii Pacient n vrst de 58 ani, aflat n evidena clinici cu ciroz hepatic cu virus C, hipersplenism hematologic se interneaz pentru marirea de volum abdominal (de aproximativ 4 zile) i urini hipercrome. Examenul clinic general Examenul obiectiv: - stare general relativ bun;

talie 168 cm; greutate 87 kg; stare de nutriie bun; stare de contien pstrat; facies simetric; tegumente abdominal; normal colorate, ginecomastie, circulaie colateral

mucoase normal colorate; fanere normal implantate; sistem ganglionar superficial nepalpabil; sistem muscular normoton, normokinetic; sistem osteo-articular amputaie membru inferior drept.

Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice bilateral, murmur vezicular fiziologic. Aparat cardiovascular: arie precordial normal conformat, artere periferice pulsatile, oc apexian n spaiul V intercostal pe linia medio-clavicular stng, zgomote cardiace ritmice. TA= 120/80 mmHg. Aparat digestiv: abdomen mrit pe seama lichidului de ascit, depresibil mobil la micrile respiratorii, nedureros spontan i la palpare profund. Aparat uro-genital: loje renale nedureroase, urini hipercrome. Sistem nervos, endocrin, organe de sim: OTS, ROT simetrice. Alte examene de specialitate Radiografie toracic: diafragmul ascensionat predominant pe dreapta, sinusul costodiafragmatic, opacifiat noduli calcificai subclavicular drept, hiluri bogat arborizate. Ecografie abdominal: se observ lichid de ascit in cantitate medie. Pacientul refuz paracenteza. Investigii de laborator: Hematologie Test Rezultat 19.06.2012 Leucocite 7.8 Valori msur 4.0 - 10.0 * 10/L normale/uniti de

Eritrocite Hemoglobina Hematocrit PLT LYM% MXD% NEUT% LYM# MXD# NEUT#

3.53 13.1 37.5 95 19.2 12.4 68.4 1.5 1 5.3

4.2 6.0 * 106/L 13 17.5 g/dL 40.1 51 % 165 340 * 10/L 19 - 48 % 4 12 % 34 71 % 1.35 3.6 * 10/L 0.2 0.9 * 10/L 1.80 6.0 * 10/L

Biochimie Test 19.06. 2012 Na K Cl Rezerva alcalin 138 4.49 103 33.1 23.06. 2012 135 4.13 101 26.0 Rezultat 26.06. 2012 27.06. 2012 126 4.54 95 23.6 29.06. 2012 131 5.4 95 23 02.07. 2012 124 7.28 96 15.9 135 145 mmol/l 3.5 5.0 mmol/l 98 107 mmol/l 22 29 mmol/L 40 140 U/L 5 41 U/L 5 38 U/L 120 200 MG/DL 0.83 1.20 1.05 2.40 0.70 1.30 mg/dL 8 61 U/L 123 101 70 106 mg/dL 50 158 g/dL 63 83 G/L 35 150 mg/dL Valori normale/ uniti de msur

Fosfataza alcalin 149 TGP TGO Colesterol Creatinina GGT Glucoza Fier Proteine totale Trigliceride 58 68 97 1.37 77 100 88.9 86 93

Uree Bilirubina total Bilirubina direct

68 1.74 1.15

60

109

112

223

15 55 mg/dL 0.20 1.20 mg/dL 0.01 0.30 mg/dL

Coagulare Test PT (sec) AP (%) INR Rezultat 19.06.2012 14.6 54.97 1.35 Valori normale 10 14 sec 80 125 % 0,8 1,25 INR

Biochimie Test Rezultat 05.07. 2012 Na K Cl Rezerva alcalin Creatinina Glucoza Amoniac Uree Bilirubina total Bilirubina direct LICHID DE ASCIT Citologie 26.06.2012 22.22 0.01 0.30 mg/dL 171 230 241 244 274 312 312 22.46 1.36 1.95 54 1.83 231 2.7 117 3.47 197 2.18 64 0.70 1.30 mg/dL 70 106 mg/dL 27,2 102 g/dl 15 55 mg/dL 0.20 1.20 mg/dL 123 6.73 95 19.7 17 06.07. 2012 126 5.9 07.07. 2012 123 5.3 98 18 08.07. 2012 126 5.9 98 18 10.07. 2012 126 5.3 96 26 12.07. 2012 130 9.7 97 19.7 Valori normale/uniti de msur 135 145 mmol/l 3.5 5.0 mmol/l 98 107 mmol/l 22 29 mmol/L

Numerotare elemente pe analizor = 344/mmc; MN = 77,3%; PMN = 22,7%.

06.07.2012 Numerotare elemente pe analizor = 495/mmc; MN = 66.5%; PMN = 33,5%.

Tratamentul medical pe perioada spitalizrii Pe perioada spitalizarii pacientului i s-a administrat urmatoarele medicamente in funcie de starea acestuia: - Arginina fl I; Piafen ; Manitol; Furosemid; Vitamina B1, B6; Controloc; Ser Glucozat 10% + 18 unitai de Actrapid; Vitamina K; Ciprinol; Calciu Gluconic; Ser Fiziologic; Etamsilat; Plasm B-III pozitiv.

Pe durata spitalizrii pacientul este urmrit cu atenie i i sunt nregistrate n foaia de observaie diureza, scaunul , tensiunea arterial, temperatura, greutatea i starea general a acestuia pentru a observa o eventual schimbare a acestora i evoluia pacientului. n primele zile de spitalizare pacientul are o stare general relativ influenat, afebril,dup care starea acestuia se mbuntete. n data de 26.06.2012 pacientului i se efectueaz paracentez n scop diagnostic recoltndui-se 25 ml lichid de ascit, dup care se continu n scop evacuator cu extragerea a 3 litri lichid de ascit. Dup paracentez pacientului i se aplic un tampon la locul punciei. Starea pacientului se nrutete n ciuda tratamentului administrat,pacientul este confuz, cu diurez pstrat, scaun prezent. Pacientul ncepe s arate semne de flapping tremor. n data de 06.07.2012 pacientul prezinta anurie, TA = 80/50 mmHg, FC = 92 batai/minut. Se recomand sondaj vezical, Ser Glucozat 33% f V + Ser Glucozat 10% 500ml piv. Pacientul

acuz dureri abdominale, abdomen mrit de volum pe seama ascitei n cantitate mare, sub tensiune, dureros spontan i la palpare difuz. Se recomand paracentez evacuatorie. Se efectueaz paracentez evacuatorie n data de 09.07.2012 pacientul prezint epistaxis anterior stng, i se recomand Etamsilat, este examinat la ORL, s-a practicat tamponament anterior stng cu 1 me. Se recomand antibioterapie pe parcursul meninerii tamponamentului, n data de 12.07 demeare, consult ORL n caz de reluarea sngerrii. Demeare fr reluarea sngerrii. Pe perioada spitalizrii pacientul este afebril,diureza pe zi n medie este de 3000 ml, minim 12001700ml i maxim de 4000ml. Pacientul scade n greutate de la 87 kg la 78 kg. Starea pacientului s-a mbuntit dar este inut sub observaie.

Caz clinic numrul 4


Numele i prenumele: O.C. Vrst: 70 ani Sex: masculin Domiciliu: Iai Cetaenie: Romn Ocupaie: pensionar Diagnostic de internare: Hepatocarcinom Celular Motivele internri: dureri abdominale difuze intense; edeme gambiere bilaterale de 3 sptmni; marire de volum a abdomenului de 3 sptmni; icter sclerotegumentar scdere ponderal important; inapeten.

Anamneza Antecedente heredo-colaterale: Diabet zaharat tip II tata. Antecedente personale:- Formaiune expansiv hepatic (OBS Hepatom); hepatit cronic VHC; Poliartrit Reumatoid Seropozitiv stadiu IV; Cardiopatie Ischemica cronic nedureroas;

Adenom de prostata. - nu fumeaz.

Comportamente faa de mediu: - neaga consumul de etanol;

Istoric Pacient n vrst de 70 de ani, n antecedente cu Poliartrit reumatoid seropozitiv stadiul IV, cardiopatie ischemic cronic nedureroas, bloc major d ram stng, aflat n evidena clinicii cu hepatit cronic VHC din anul 2010 i formaiune expansiv hepatic, se interneaz n urgen pentru dureri abdominale difuze intense, mrire de volum a abdoenului, icter sclerotegumentar, edeme gambiere aprute n urm cu trei sptmni, scdere ponderal important (nu poate preciza, i inapeten). Examenul clinic general Examenul obiectiv: - stare general relativ influenat; - stare de contien pstrat; - facies simetric; - tegumente icterice, edeme gambiere; - mucoase icterice; - esut conjuctiv adipos bine reprezentat; - ganglioni limfatici superficial nepalpabil; - muchi hipoton, hiposimetric, mers dificil; - sistem osteo-articular cu deformri tipice pentru poliartrit reumatoid. Aparat respirator prezint cifoscolioz dorsal, excursii costale simetrice bilateral, murmur vezicular fiziologic. Aparat cardiovascular arie precordial normal conformat, zgomote cardiace ritmice, oc apexian spaiul V intercostal pe linia medio clavicular stng; artere periferice slab pulsatile, TA=105/60 mmHg; FC=88 bti pe minut. Aparat digestiv abdomen depresibil, mobil cu micrile respiratorii, dureros spontan i la palpare profund. Ficat, ci biliare ficat la 4 cm sub rebordul costal; splina nepalpabil. Aparat uro-genital sondaj urinar, urini hipercrome. Sistem nervos - mers dificil. Alte examene de specialitate

Consult chirurgical: icter sclerotegumentar de intensitate moderat; abdomen distins, mobil cu micri respiratorii, depresibil, suplu dureros spontan i la palpare superficial i profund; ficat la 4 cm sub rebordul costal; hepatocarcinom cu metastaze hepatice i pulmonare, sindrom icteric. Investigaii de laborator Hematologie Test Leucocite Eritrocite Hemoglobina Hematocrit PLT LYM% MXD% NEUT% LYM# MXD# NEUT# Rezultat 19.06.2012 8.6 4.03 12.4 37.2 85 6.6 8.7 84.7 0.6 0.7 7.3 Valori normale/uniti de msur 4.0 - 10.0 * 10/L 4.2 6.0 * 106/L 13 17.5 g/dL 40.1 51 % 165 340 * 10/L 19 - 48 % 4 12 % 34 71 % 1.35 3.6 * 10/L 0.2 0.9 * 10/L 1.80 6.0 * 10/L

Biochimie Test Rezultat 30.06.2012 Na K Cl Rezerva alcalin TGP TGO Colesterol Creatinina GGT 1.89 128 6.3 104 10 75 249 187 2.88 499 02.07.2012 134 5.7 104 19 Valori msur 135 145 mmol/l 3.5 5.0 mmol/l 98 107 mmol/l 22 29 mmol/L 5 41 U/L 5 38 U/L 120 200 MG/DL 0.70 1.30 mg/dL 8 61 U/L normale/uniti de

Glucoza Trigliceride Uree Bilirubina total Bilirubina direct Biochimie urin Test Densitate pH Nitritii Proteine Glucoza Corpi cetonici Urobilinogenu Sediment urinar Imunologie i serologie Test AFP

63

62 227

70 106 mg/dL 35 150 mg/dL 15 55 mg/dL 0.20 1.20 mg/dL 0.01 0.30 mg/dL

157 3.25 2,5

177

Rezultat 1.020 5 Pozitiv 1+ negativ negativ 1+ hematurie

Valori norm./unit. de msur 1.015 1.022 5.0 6.5 negativ negativ negativ negativ negativ

Rezultat >300

Valori normale 0 5,5 ng/ml

Coagulare Test PT (sec) AP (%) INR Rezultat 33.5 24 2.85 Valori normale 10 14 sec 80 125 % 0,8 1,25 INR

Tratamentul medical pe perioada spitalizrii Pe perioada spitalizrii pacientului i s-a administrat urmtorul tratament: Amirohepa; Controloc;

Plan de ngrijire

Ser Glucoat 10% 500 ml; Ser Fiziologic 500 ml; Piafen; Nospa; Tramadol (la nevoie); Preductal; Nitromint. Intervenii autonome i delegate Asigurarea unor mese frecvente, reduse cantitativ, cu suplimente vitaminice; Eliminarea alcoolului; Administrarea medicaiei prescrise pentru combaterea greii, vrsturilor, diareei sau constipaiei; Supravegherea aspectului scaunelor, pentru sesizarea eventualei HDS.

Semne i Simptome Scdere ponderal

Obiectivele ngrijiri Reechilibrarea aportului nutriional

Abdomen volum

mrit

de Ameliorarea generale

strii Asigurarea repausului la pat, ntr-o poziie ct mai confortabil; Explicm pacientului importana dietei; Monitorizm funciile vitale ale pacientului.

Pacientul s prezinte Diet hiposodat; stare de confort fizic

Edeme gambiere

Pacientul s nu devin Diet hiposodat; surs de infecii Igien riguroas i frecvent a tegumentelor, cu evitarea spunului dur i a soluiilor alcoolizate; Schimbarea frecvent a poziiei pacientului n pat (la 1-2 ore interval) pentru prevenirea formrii escarelor; Utilizarea dispozitivelor i mijloacelor

nosocomiale

antidecubit, pentru prevenirea escarelor n

zonele tegumentare cu risc; Cntrirea zilnica a pacientului, cu notarea incretei i excretei; Mobilizarea pasiv a extremitilor pacientului, prin masaj blnd i poziionarea procliv a membrelor inferioare (la 45 fa de orizontala patului). Icter sclerotegumentar Meninerea integritii Monitorizarea clinic a intensitii icterului; tegumentelor Igien riguroas i frecvent a tegumentelor, cu evitarea spunului dur i a soluiilor alcoolizate; Mobilizarea loiunilor nonalcoolice. Dureri abdominale Diminuarea durerii Diet hiposodat; Asigurarea repausului la pat, ntr-o poziie ct mai confortabil; Observarea, notarea i urmrirea durerii (sediu, intensitate, iradiere, simptome de nsoire); Administrarea medicaiei prescrise pasiv emoliente a i extremitilor pacientului, prin masaj blnd i utilizarea hidratante

(antispastice, antalgice, sedative).

Caz clinic numrul 5


Numele i prenumele: G.A. Vrst: 69 ani Sex: masculin Domiciliu: Suceava Cetaenie: Romn

Ocupaie: pensionar Diagnostic de internare: Hemoragie Digestiv Superioar Motivele internrii: melen, astenie fizic. Anamneza: Antecedente heredo-colaterale: tata neoplasm de rpostat. Antecedente personale: - n 2002 hepatita cronica cu VHC - ciroz hepatic i toxic forma colestatic; - varice esfagiene grad III; - Diabet zaharat tip II Insulinotratament; - Hemangioame hepatice; - Hipersplenism Bictopenic; - Litiaz Biliar; - Polineuropatie toxic. Comportamente fa de mediu: - nefumator; - neag consumul de alcool. Medicaie administrat naintea internrii: Ursofalk 250 mg 2 cp/zi; Propanolol 20 mg de 2 ori/zi; Hepatocontrol;

Istoricul bolii Pacient n vrst de 60 de ani, aflat n evidena clinicii cu Ciroz Hepatic toxic, recent diagnosticat cu Diabet zaharat tip II pentru care urmeaz tratament cu insulin, se interneaz n regim de urgen pentru Hemoragie digestiv superioar (melen). Examenul clinic general Examen obiectiv: - stare general relativ bun; greutate de 75 kg; - stare de nutriie normal; - stare de contien pstrat; - facies simetric, uor palid; - mucoase normal colorate; - fanere normal implantate;

- esut conjunctiv normal reprezentat; - sistem ganglionar superficial nepalpabil; - sistem muscular hipoton, hipokinetic; - sistem osteo-articular aparent integru. Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice, murmur vezicular fiziologic. Aparat cardiovascular: arie precordial de aspect normal, oc apexian n spatiul V intercostal stng pe linia medioclavicular; zgomote cardiace ritmice, aparent fr sufluri adugate. Aparat digestiv: abdomen suplu, depresibil, mobil cu micri respiratorii, nedureros spontan sau la palpare. Aparat uro-genital: loje renale libere, nedureroase, Giordano negativ bilateral, miciuni fiziologice. Alte examene de specialitate Ecografie: subcapsular segmentul VII, nodul hiperecogen relativ bine delimitat, halou hipoecogen cu diametrul de aproximativ 23 mm; cheag cu diametrul 10 mm la originea venei porte, vena port cu diametrul de 14 mm. Endoscopie: varice esofagiene grad IV, far sngerare n momentul examinrii. Gastroscopie: stomac cu mucoasa difuz congestiv depolizat pe arii largi cu multiple leziuni in jumtatea distal a corpului gastric, inactiv hemoragic, pilor permeabil. Duodenoscopie: fr leziuni. Examene de laborator Hematologie Test Rezultat Valori normale/uniti

01.07.2012 05.07.2012 07.07.2012 de msur Leucocite Eritrocite Hemoglobina Hematocrit 5.4 4.24 10.4 33.4 4.9 4.12 10.1 32.2 4.62 4.33 10.3 33.7 4.0 - 10.0 * 10/L 4.2 6.0 * 106/L 13 17.5 g/dL 40.1 51 %

PLT LYM% MXD% NEUT% LYM# MXD# NEUT# P-LCR%

102 30.8 15.5 53.7 1.7 0.8 2.9 35.9

92 30.9 16.2 52.9 1.5 0.8 2.6 35.1

96 28.1 16.7 52.4 1.30 0.77 2.42 32.8

165 340 * 10/L 19 - 48 % 4 12 % 34 71 % 1.35 3.6 * 10/L 0.2 0.9 * 10/L 1.80 6.0 * 10/L 0,12 0,40 fL

Biochimie Test Rezultat Valori norm./unit.

01.07.2012 03.07.2012 05.07.2012 07.07.2012 de msur Na K Cl Rezerva alcalin Fosfataza alcalin TGP TGO Colesterol Creatinina GGT Glucoza Fier Proteine totale Trigliceride Uree Bilirubina total 38 0.60 65 91 39 0.67 46 0.95 54 0.65 102 114 57 69 52 65 106 0.61 92 119 164 159 20 0.68 0.69 55 68 5 41 U/L 5 38 U/L 120 200 MG/DL 0.70 1.30 mg/dL 8 61 U/L 70 106 mg/dL 50 158 g/dL 63 83 G/L 35 150 mg/dL 15 55 mg/dL 0.20 1.20 mg/dL 87 40 140 U/L 143 4.1 109 27 142 3.9 111 25 136 3.9 107 21 138 3.8 107 27 135 145 mmol/l 3.5 5.0 mmol/l 98 107 mmol/l 22 29 mmol/L

Bilirubina direct

0.31

0.35

0.49

0.01 0.30 mg/dL

Coagulare Test PT (sec) AP (%) INR Rezultat 01.07.2012 13 73.05 1.19 Valori normale 10 14 sec 80 125 % 0,8 1,25 INR

Tratamentul medical pe perioada spitalizrii Pe perioada spitalizrii pacientului i s-a administrat urmtoarea medicaie: Aspatofort; Spironolacton; Vitamina K; Etamsilat; Ser Fiziologic 500 ml; Controloc; Cefotaxim; Propanolol; Telipresina; Lactuloz; Metoclopramid; Arginin.

Plan de ngrijire Semne i Simptome Astenie fizic Obiectivele ngrijiri Ameliorarea fizice Intervenii autonome i delegate 14 ore/zi), n poziie comod, adaptat unei eficiene respiratorii maxime n caz de ascit; Prevenirea complicaiilor legate de imobilizarea prelungit: escare, risc infecios strii Repausul: regenerare hepatic (clinostatism 12-

bronhopneumonic, risc de tromboflebite;

Mobilizare pasiv; Reluarea progresiv a activitii i moblizare activ. Melen Reechilibrare volemic Se colecteaz scunul vrsturile i se apreciaz i hidroelectrolitic cantitatea i aspectul; Se asigur repausul digestiv prin alimentaie pe cale natural; Se asigur echilibrul hidroelectrolitic; Se administreaz medicaia prescris de medic.