Sunteți pe pagina 1din 14

Dr.

Lubenita-Enache Gabriela Medic primar interne

Bolnavul:
Nume: R.D Varsta: 45 ani

Domiciliul: mediu urban


Movivele prezentarii: Fatigabilitate Dispnee de effort Cefalee in casca matinala

Antecedente heredocolaterale: Ambii parinti hipertensivi Mama AVC

Antecedente personale
Obezitate grad II Dislipidemie Mixta

HTA cu debut subiectiv la varsta de 36 de ani

Istoric

Bolnavul plaseaza debutul subiectiv al bolii la varsta de 36 de ani cu:

Cefalee matinala Dispnee de effort cu caracter progresiv Anxietate

Diagnostic initial

Hipertensiune stadiu II Obezitate grad II Dislipidemie mixta

A efectuat tratament cu : Monopril 10 mg 1 0 0 Tertensif SR 1,5 1 0 0 Lokren 20 mg 0 0 1

! Dar fara atingerea valorilor tinta terapeutice, persistenta cefaleei matinale si accentuarea progresiva a dispneei

Examen Clinic Obiectiv Pacient supraponderal (obezitate grad II inaltime: 1,68 greutate 98 kg, IMC: 34,72 Cord: Zgomote cardiace ritmice 64 batai/minut Zgomot II: Zgomot accentuat in focarul aortei Fara sufluri vasculare supraadugate TA oscilanta intre 160/96 mm/Hg si 200/100 mm/Hg Jugulare de aspect normal Pulmonar raluri de staza Ficat palpabil la 2 cm sub rebordul costal si de consistenta usor crescuta

Examen Biologic HgB: 14,2 g/dl VSH: 10mm/H L: 9400/mm cub T: 223.000/ mm cub Glicemie: 102mg/dl Uree: 26 mg/dl Creatinina 0,9 mg/dl TGO: 17 UI/L Tgp: 24 UI/L HDL colesterol: 32mg/dl Trigliceride: 178 mg/dl

Ionograma sanguina: Ca:9,2 mg/cl CL-: 98mmol/l K: 4,1 mmol/l Na: 136 mmol/l Examen de urina: Glucoza: normal Proteine: negativ Bil: negativ Urobil:normal

Examen Sediment Urina BLD: negativ KET: negativ NIT: negativ Leu: negativ EKG RS/ 64 batai/minut Axa QRS +30 GRADE HVS tulburari secundare de repolarizare

Rx cord pulmonar Pulmon- aspect normal Cord cu arcul inferior stang alungit Examen fund de ochi Angioscleroza retiniana st II/III Examen ecografic abdominal Ficat cu ecostructura difuza hiperreflectogena=steatoza LHS: 72 cm, LHD 142 cm (diametru prerenal) VP: 10 cm CBP:4 mm VB: cu pereti ingrosati hiperecogeni Rinichi, pancreas splina, vezica urinara cu aspect normal ecografic

Diagnostic:

In contextul anamnestic, clinic, paraclinic si paraclinic am precizat diagnosticul


1. 2. 3. 4. 5.

HTA esentiala stadiu III Insuficienta ventriculara stanga Dislipidemie mixta Obezitate gr II Steatoza hepatica

Obiectivele tratamentului 1. Atingerea valorilor tinta terapeutice ale HTA 2. Prevenirea afectarii organelor tinta si a complicatiilor 3. Corectarea factorilor de risc( dislipidemic, obezitate)

Regim igienodietetic a) dieta hipocalorica, hipolipidica/ hiposodata b) Scadere ponderala progresiva c) Effort fizic adaptat la toleranta la effort
1.

2. Tratament Medicamentos Eneas 1 0 0 Lokren 20 mg 0 0 1 Tertensif SR 1,5 1- 0 0 Crestor 10 mg 0 0 1 Vitamina E 100 2 3/ zi

Efect:
Sub acest Tratament T.A a oscilat intre 125/80 mm/Hg si 140/90 mm/ Hg deci valoriile tinta teraupeutice au fost atinse dispneea si toleranta la efort s-au ameliorat

Va multumesc!