Dr.

Popov Horaiu

 CAZ 1
S.A. 36 ani, sex feminin; mediu de provenien: urban;

MI: disfagie; dureri retrosternale; regurgitaii;

AHC APP fara date semnificative; APF CVM sitofobie;

Medicaie: antispastice;

 ISTORICUL BOLII:
Boala actual a debutat insidios n urm cu 4 ani prin fenomene de disfagie, variabile n timp ca durat i interval. Disfagia este capricioas fiind prezent cnd pentru alimente solide cnd pentru lichide, niciodat complet . n evoluie au aprut durerile, localizate retrosternal mai frecvente la debutul bolii. Asociat mai acuz regurgitaii, ce conin alimente nedigerate. La simptomele sus menionate se asociaz i o sialoree relativ abundent. Se prezint la medicul de familie, unde i s-a prescris tratament antispastic, iniial eficient. Examenul radiologic efectuat ulterior arat o dilatare a mediastinului, motiv pentru care este ndrumat n serviciul nostru pentru investigaii suplimentare i tratament.

Rgr pulmonar:
- dilatarea

mediastinului; - inomogenitatea opacitii cardiace;

 Examenul obiectiv (aparat digestiv):

Inspecie : cavitate bucal de aspect normal, dentiie pstrata, mucoasa normal colorat. Abdomen simetric, mobil cu micrile respiratorii, cicatricea ombilical de aspect normal, Palpare : abdomen suplu, elastic, uoar sensibilitate la palpare la nivelul epigastrului,mai ales la nivelul punctului xifoidian, ficat, splina palpatoriu n limite fiziologice. Percuie : timpanism. Auscultaie : zgomote hidroaerice prezente.

1. Interpretare clinic:

sindrom esofagian

- Achalazia; - Tumori (benigne/maligne); - Pseudoachalazia;

2. Diagnostic diferenial:

- Spasm esofagian difuz;

- Compreiuni extrinseci;
- Sindrom coronarian; - Reflux gastro-esofagian;

Explorri paraclinice:

Ba pasaj:
- esofag dilatat, cu segmentul distal ngustat simetric n cioc de pasre , cu minim pasaj esogastric n momentul examinrii.

EKG: RS, AV-85/min, ax QRS

intermediar, patologice. fr modificri

Esofagoscopie:
dilatarea esofagului,

absena relaxrii jonciunii

esogastrice,
secundar

esofagit
stagnrii

alimentelor n esofag.

Manometrie:
- absena contraciilor peristaltice n jumtatea distal;
- relaxarea incomplet a SEI; - creterea presiunii SEI n repaus.

CT cu substan de contrast:

Pe baza datelor clinice i paraclinice se stabilete diagnosticul final: ACHALAZIA

COMPLICAII: - infecii bronhopulmonare; - malignizare (foarte rar); - esofagita; - caexie; - hemoragia digestiv;

TRATAMENT: Obiective - ameliorarea simptomatologiei i prevenirea complicaiilor;

Medicamentos: relaxante ale musculaturii netede (nitrai;BCC; teofilina;) - injectarea de toxin botulinic n SEI;

Dilataia SEI: hidrostatic/ pneumatic; (risc de perforaie)

Chirurgical: cardiomiotomia prin seciunea longitudinal a fibrelor musculare circulare;

PROGNOSTIC: favorabil sub tratament.

 CAZ 2
N.M., 42 ani, sex masculin, mediu rural; MI: - dureri epigastrice; - greuri, vrsturi; - scdere n greutate; - pirozis; - regurgitaii; - disfagie; - dureri retrosternale; - saietate precoce; - senzaie de plenitudine gastric;

 AHC:

f r importan;

APP:

ulcer duodenal n 2009;

CMV:

efort fizic intens; afirmativ f r consum de toxice;

Manifestri generale:

curb ponderal descendent (12kg n 10 luni); apetit sczut;

ISTORICUL BOLII:
Boala actual a debutat insidios n urma cu 3 ani cu dureri

epigastrice, pirozis, greuri, vrsturi acide. Pacienta s-a prezentat la medic, unde a fost diagnosticat n mai 2009 cu UD (pe baza simptomatologiei clinice i a unui examen baritat). n urma tratamentului simptomatologia iniial s-a ameliorat dar ulterior a reaprut i chiar s-a agravat. n prezent acuz: - dureri epigastrice care apar tardiv postalimentar, cu caracter de arsur, cu durat de aprox 30 min, i care se amelioreaz dup administrarea de antiacide. Asociat mai prezinta greuri i vrsturi abundente cu resturi alimentare nedigerate aprute tardiv postalimentar i care duc la ameliorarea simptomatologiei. - pirozis - dup mese i n clinostatism; - regurgitaii acide; - disfagie pt solide i dureri retrosternale cu caracter constrictiv; - saietate precoce, senzaie de plenitudine gastric;

Examen obiectiv:
tegumente uscate, palide; esut celular subcutanat

diminuat (emaciere);
dilatarea postprandial a

regiunii epigastrice cu unde peristaltice vizibile i contracii(bombri) intermitente;

clapotaj gastric matinal;
sensibilitate la palpare la

nivelul epigastrului.

Interpretare clinic:
1. Sindrom de insuficien evacuatorie gastric - vrsturi - tardive postalimentar i care calmeaz parial disconfortul pacientei - senzaia de plenitudine gastric i saietate precoce - scderea ponderal 2. Sindrom esofagian - greuri - vrsturi - pirozis - disfagie - durerei retrosternale 3. Sindrom dispeptic ulceros - durerea ritmicitatea caracter durat - periodicitate

Diagnostic diferenial:
Cauze funcionale: gastropareza diabetic; Cauze mecanice:

Benigne: ulcer gastric i duodenal; polip gastric; chist pancreatic (cefalic); calcul biliar (sindrom Bouveret); stenoz hipertrofic de pilor; Maligne:
cc gastric; cc pancreatic; ampulom vaterian; cc duodenal; colangiocarcinom;

Explorri paraclinice:
Biologic:

VSH= 22mm/h HB=10,5 g% Ht= 34% MCV/ CHEM Fe=40ug/dl L= 6900 Tr= 280000 glicemie=80 mg/dl uree=32 mg/dl creatinina=0,9 mg/dl Colesterol 244 mg/dl TG=80 mg/dl TGO=31 U/l TGP=17 U/l

Ex. urina: A,P,Z neg, sediment - nimic patologic

Explorri paraclinice:
Bariu pasaj:

- stomac mult dilatat cu

evcuare mult ntrziat;

 Ecografie abdominala:

colecist transonic, cudat. n rest fara modificari semnificative.

Gastroscopia :
- esofag cu reflux lichidian i

alimentar. Mucoasa cu edem, congestie i eroziuni.

Gastroscopie:
- stomac pilor rigid cu 3 ulcere n canalul piloric i stenoza care nu permite trecerea endoscopului. Resturi alimentare. Biopsii antrale.

Concluzii: - esofagit de reflux; - ulcer piloric - duodenal stenozant; - insuficien gastric; evacuatorie

Diagnostic final:
Ulcer duodenal bulbar. Stenoz piloric postulceroas. Esofagit de reflux.

Anemie feripriv.
Hipercolesterolemie.

Comlicaii:
Ulcer:
hemoragie;
perforatie; penetraie; stenoza:
reflux gastro-esofagian; scdere n greutate.

Tratament:
I. Medicamentos: - inhibitori de pomp de protoni;
- propulsive;

- preparate de fier;
- hipolipemiante;

II. Endoscopic: - s-au practicat 2 pai de dilatare pneumatica

iniial cu balon de 8 mm i apoi cu balon de 10 mm.

Gastroscopia de control la 3 luni:

 CAZ 3
A.B., 45 ani, sex masculin, mediu urban; MI: - hematemez; - melen; - stare general alterat; - ameeli, sete; - astenie, inversarea ritmului somn-veghe;
AHC mama hepatita cronic viral tip C; APP

fara date semnificative; CVM fr consum de toxice (neaga consumul de alcool);

Hemoptizie /Hematemeza
Precedata/expulzia Senzatia de caldura retrosternala Senzatia opresiune toracica In timpul unui efort de tuse senzatia de balonare, greata Senzatia de greutate in epigastru In timpul unui efort de voma

Sangele eliminat

Neaerat, cu cheaguri, amestecat cu alimente, rosu inchis Evolutie Prin tuse se continua Scaunul care Urmarim sputa si uneori expulzarea de urmeaza este negru scaunul bolnavului mici cantitati de sange (MELENA) Incetare rapida o zi. Incetare brusca

Aerat, necoagulabil, spumos, amestecat cu sputa, rosu-deschis

Istoricul bolii:
Boala actual a debutat brusc n ziua internrii, postprandial,

cu senzaie de plenitudine gastric dup care au aprut vrsturi nchise la culoare, negricioase, urmate la aproximativ 30 minute de scaune de consisten sczut (pstoase), nchise la culoare, de aspectul pcurei . Starea general s-a altereat progresiv, aprnd paliditatea, transpiraii reci, senzaie de sete, tendin la lipotimie n ortostatism.
Menionm c anterior internrii singurele acuze ale

pacientului erau astenia i tulburrile de somn.

Examenul obiectiv:
stare general alterat; tegumente palide, umede i reci; TA=95/45 mmHg n clinostatism AV=100b/min;

Aparat digestiv:
Inspecie: circulaie colateral n cap de meduz.
Palpare: abdomen simetric, fr rezisten patologic, la palparea

superficial sau profund. Ficat la 3 cm sub rebordul costal, margine ascuit, suprafa uor neregulat, de consisten crescut, moderat sensibil. Polul inferior al splinei palpabil.
Percuie: timpanism, sgeata hepatic - 14 cm, Auscultaie: zgomote hidroaerice prezente;

Examenul obiectiv:
- scaune de consisten sczut de aspectul pcurei melen - confirmat de tueul rectal;

Interpretare clinic:
Hemoragie digestiv superioar

Diagnostic diferenial:
1. HDS variceal hipertensiune portal;

2. HDS nevariceal ulcer gastric sau duodenal; sindrom Mallory-Weiss; gastrita eroziv; esofagita eroziv; cancer gastric; boala Rendu-Osler;

Explorri paraclinice:
Endoscopie digestiv superioar (n urgen):
n 1/3 medie i 1/3 inferioar 4 traiecte variceale grad III cu dilataii hematochistice, cu semne de sngerare recent.

Ligatura endoscopic

Gastropatia congestiva portal

Stomac corp gastric cu congestie importanta aspect marmorat

Interpretare clinic:
Sindrom de hipertensiune portal
Diagnostic diferenial:
1.

Prehepatic:
pileflebit/ piletromboz; tromboz de ven splenic; compresiuni ven port;

2.

Intrahepatic:
ciroza hepatic; ciroza biliar primitiv; boli mieloproliferative; Sdr Budd-Chiari;

3.

Posthepatic:
Cardiac: ICC, pericardita constrictiv; tromboza venei cave inferioare;

Explorri paraclinice:
Biologic:

VSH= 32mm/h Fibrinogen=500mg/dl HB=9,5 g% Ht= 30% Fe=35ug/dl L= 4500/mmc Tr= 120000/mmc Glicemie=80 mg/dl Uree=50 mg/dl Creatinina=0,9 mg/dl Colesterol 68mg/dl TG=80 mg/dl LDH=364UI/l

TGO=85 U/l TGP=97 U/l F Alc= 400U/l GGT= 380U/l Bil tot=1,1mg/dl; Bil dir=0,6mg/dl; Proteine totale: 5,5g/dl; (6-8) Albumine: 2,8g/dl; (3,8-5) Amoniemie: 156umol/l (VN:11-51) Coagulograma: TQ 17,3sec; IP 57,2%; INR 1,59; APTT: 34sec;

Ex. urina: A,P,Z neg,

sediment nimic patologic

Ecografia abdominal

- Ficat cu contur neregulat cu multiplii noduli hipoecogeni pana la 1 cm (de regenerare) ;

-VP (15mm), VS (11mm) i VMS (11mm) de diametru crescut;

- Ascit n cantitate mic.

Ecografia abdominal
o Recanalizarea ligamentului rotund;

Ecografia abdominal
Splina 15/5 cm splenomegalie

CT abdominal cu substan de contrast

o ficat cu aspect

inomogen cu multiplii
noduli de regenerare;

o recanalizarea
ombilicale;

venei

o ascit mic;

cantitate

Interpretare clinc:
Clinic i paraclinic: Hemoragie digestiv superioar Sindrom de hipertensiune portal Sindrom ascitic Sindrom hemoragipar Sindrom de encefalopatie portosistemic Sindrom anemic Ciroz hepatic Biologic:
Sindrom de hepatocitoliz Sindrom hepatopriv Sindrom de colestaz Sindrom bilioexcretor Sindrom anemic Sindrom inflamator

Etiologia cirozei:
Viral;

Alcoolic;
Colestaza: ciroza biliar primitiv/secundar; Cardiac;

Metabolic: boala Wilson, hemocromatoza;

Toxice industriale, medicamente; Autoimun hepatita autoimun; Criptogenic;

Etiologia cirozei:
Imunologie:

ANA negativ; SMA negativ; Anti-LKM negativ;

AMA- negativ;

AcHCV pozitiv; AgHBs- negativ; Ceruloplasmina=30mg/dL (VN 20-60 mg/dL)

Clasificarea Child - Pugh

Diagnostic final:
Ciroz hepatic viral tip C clasa CHILD B

Hemoragie digestiv superioar exteriorizat prin

hematemez i melen
Varice esofagiene gr III ligaturate endoscopic

Gastropatie congestiv portal

Hipersplenism pancitopenic Encefalopatie hepatic Anemie feripriv

Tratament:
Endoscopic (n urgen): - ligatura varicelor;

Masuri generale: regim alimentar hiposodat, hipoproteic;

Medicamentos:

Propranolol Lactuloza Spironolactona Acid ursodeoxicolic Hepatoprotectoare Colchicina Inhibitori de pompa de protoni Preparate de fier

 Complicaii: Ascita (peritonita bacteriana spontana); Sindromul hepato-renal; Hemoragia digestiv superioar; Encefalopatia hepatic; Cancerul hepatic; Prognostic: Prognosticul rmne n continuare supravieuirea la 5 ani fiind ntre 40-70%.

rezervat,

Particularitatea cazului: Tablou clinc srac anterior internrii HDS prima manifestare a patologiei hepatice.

 CAZ 4
B.A. 28 de ani, sex masculin, mediu urban

MI:
dureri n flancul i fosa iliac dreapt; perioade de diaree (2-5 scaune pe zi) alternnd cu perioade de

tranzit normal; febr (38,5), frisoane; scdere ponderal (4 kg n 5 luni).

AHC - mama hipertensiv; APP apendicectomie n urm cu 1 an; - gastroduodenit HP;

CVM - Medicaie: IPP;

Istoricul bolii:

Boala actual a debutat insidios n urm cu aproximativ 5

luni cu dureri la nivelul flancului i fosei iliace drepte, de intensitate medie, aproape continue, care s-au accentuat

progresiv, episoade diareice (pna la 5 scaune/zi), febr,

frison i scdere n greutate.

Examenul obiectiv:

tegumente palide;
IMC= 18,5 subpondere;

formaiune tumoral palpabil la nivelul fosei iliace

drepte, de aproximativ 10 cm, ferm, difuz delimitat, dureroas, aderent fa de planurile profunde.

Interpretare clinic:

Sindrom de impregnare malign; Sindrom diareic cronic;

Biologic:
sindrom inflamator nespecific

proteina C reactiv = 48 U/mL fibrinogen = 518 mg/dL leucocite = 10500 /mmc

sindrom anemic

Hgb 10,8 g/dL Sideremie 13 g/dL

Tr= 581000/mmc
Markerul tumoral ACE negativ.

Explorri paraclinice:
formaiune solid, n cocard, situat pe topografia

cecului.

 Colonoscopie:
la 14 cm de marginea

anal o leziune infiltrativ-ulcerat de 3 cm diametru din care sau prelevat biopsii, rezultatul histopatologic fiind nespecific;
s-a putut progresa doar

pn la 40 cm marginea anal;

de

 Clism baritat:
la nivelul cecului i n prima

parte a colonului ascendent o imagine neregulat cu

ulceraii marginale

 CT abdominal cu subst de contrast:

formaiune tumoral ileo-cecal cu fistul ileo-rectal, corespondent ca localizare leziunii inflamatorii identificate colonoscopic

Tratament:
intraoperator

s-a constat o tumor cu caractere inflamatorii, de ceco-ascendent i ileon terminal, cu fistul ileo-rectal; rezecie larg ileal i hemicolectomie dreapt cu suprimarea fistulei i restabilirea continuitii tubului digestiv;

Examenul histopatologic:
aspect tipic de boal Crohn cu determinri granulomatoase dar

i prezena unor zone de degenerare malign n focar;

A Granulom submucos; B Fisur parietal; C Boal Crohn cu focare de displazie i degenerare malign;

Diagnostic final:
BOALA CROHN ILEO-CECAL MALIGNIZAT, CU FISTUL ILEO-RECTAL
Evoluia: controalele ulterioare au artat remisiunea complet a simptomatologiei. Prognostic:

favorabil;