Prezentare de caz

Dr. Lilia Boboc

Date generale: SV, sex F, 51 ani, mediu urban

Moti ele internarii: Dis!nee de e"ort Pal!itatii cu ritm neregulat si "rec enta ra!ida #stenie, "atigabilitate $ena la ni elul %i!ocondrului dre!t &!istaxis re!etat

#'(: ) nesemni"icati e #PP: ) Protezare al ulara mitrala cu !roteza mecanica !entru stenoza mitrala *1++,) (olecistectomie !entru litiaza biliara eziculara *,../0 1rans"uzii de sange la ambele inter entii (VM: ) cores!unzatoare ) ne"umatoare ) nu consuma toxice ) alergie la #ulin, #m!icilina, (i!ro"loxacin ) tratament cronic cu Sintrom *#(2-, Silimarina, Diurex

3storicul bolii *1

Debutul bolii in co!ilarie !rin in"ectii "aringiene re!etate, insotite de "enomene de 4## * artrite migratorii la articulatiile mari-5 & olutie !rogresi a cu a!aritia !e la arsta de ,5 de ani a dis!neei !rogresi e de e"ort, de re!aus si a dis!neei !aroxistice nocturne cu orto!nee, a !al!itatiilor, a asteniei marcate5 S)a stabilit dg de boala mitrala cu !redominenta stenozei si insu"icienta aortica 5 urmeaza regim igieno)dietetic si tratament sim!tomatic

3storicul bolii *,

1++, ) sim!tomatologia se accentueaza 5 internare (linica de (%irurgie (ardio asculara (lu6)7a!oca5 !rotezare al ulara mitrala cu !roteza mecanica 5e olutie "a orabila initial 5 "enomene de 3((8e!istaxis re!etat 5 internare (l. Medicala 33 (iroza %e!atica irala ( *,..+Psoriazis ulgar *,../Fibrilatie atriala !ermanenta cu #V inalta *,..9-

&xamenul obiecti general

#titudine acti a Su!ra!ondere, 3M(: ,/ ;g<m, Facies mitral Stelute asculare torace anterior si !osterior &c%imoze &ritroza !almara Leziuni !soriazice genunc%i 'i!er!igmenare tegumente gambe &deme gambiere (icatrice !ost!rotezare torace anterior (icatrice abdominale !ostcolecistectomie

Sistem !ulmonar: MV "iziologic, sonoritate !ulmonara, raluri cre!itante bazal bilateral Sistem cardio ascular: turgescenta 6ugularelor, im!ulsul a!exian in s!. ic V !e linia m<c stg, zgomote cardiace aritmice, discret su"lu diastolic in "ocarul &rb, #V:1..<min., 1#:1..</. mm 'g Sistem digesti : %e!atomegalie la = cm de rebordul costal, s!lenomegalie gr. 33

3nter!retare clinic>

Proteza mecanica in !ozitie mitrala 3nsu"icienta aortica Fibrilatie atriala !ermanenta cu #V inalta 3nsu"icienta cardiaca 7?'# 333 (iroza %e!atica irala ( Psoriazis ulgar &!istaxis

Stenoza mitrala

De"initie: Micsorarea su!ra"etei ori"iciului mitral, determinand un obstacol in tim!ul trecerii sangelui din #S in VS in diastola &tiologie: ) reumatismala *@5A) degenerati a ) congenitala *rara,<B C"emei

Stenoza mitrala
& olutia naturala: ) 4## 5 mani"estari clinice de SM : 1. ani ) Pastrarea tolerantei la e""ort : cca 1. ani ) 3n !rezenta 3(( 7?'# 3V) su!ra ietuirea la 5 ani : 1.A (om!licatiile SM: ) insu"icienta cardiaca */.)9.A !acienti) embolii sistemice si !ulmonare *,.)B.A) endocardita in"ectioasa *1)5A

Prezentare de caz

Pacienta #3, de 5+ ani, din mediul rural, internata in (l. Med. 33

Moti ele internarii:

)(e"alee "ronto)occi!itala )#meteli )1ulburari de edere

#ntecedente %eredocolaterale: 1ata)ciroza %e!atica #ntecedente !ersonale "iziologice: Menar%a la 1B ani, (icluri menstruale regulate, S:1, 7:1, # :., Meno!auza 5. ani #ntecedente !ersonale !atologice: (olon iritabil de la B+ ani (onditii de iata si de munca: Pensionara, ne"umatoare, alcool ocazional

Istoricul bolii Debut brusc:

5 de B sa!tamani brusc !rezinta ce"alee occi!itala !ulsatila, ameteli, edere in DceataEsi alori tensionale crescute *,,. < 11. mm'g- de!istate la consultul medicului de "amilie. Sub tratament cu ni"edi!in ,x,. mg<zi si ca!to!ril Bx,5mg<zi alorile tensionale se mentin crescute 5 se !rezinta in ser iciul de urgenta al (l. Med.33 !entru exacerbarea sim!tomelor mentionate anterior

Examenul obiectiv
) sub!onderala *3M(:1@ ;g<m!) a!arat cardio) ascular: soc a!exian in s!atial V3 ic stang, zgomote cardiace ritmice, @.<min, zgomotul 33 accentuat in zona aortica, "ara su"luri cardiace si asculare, "ara clicuri, "ara dedublari, 1#:,..<11. mm'g.

Interpretare clinic
'i!ertensiune arteriala gradul B *se eraclasa de risc # ) esentialaF ) secundaraF

Ghidul de umarire a antecedentelor familiale si istoricului bolii la pacienti cu HTA (1) Durata si ni elul anterior al 1# &lemente sugesti e !entru '1# secundara ) istoric "amilial de boala renala *rinic%i !olic%istic) boala renala, in"ectie tract urinar, %ematurie, abuz de analgezice ) medicamente: anticonce!tionale orale, antiin"lamatoare steroidiene si nesteroidiene, eritro!oietina, ciclos!orina, am"etamine, cocaina, carbenoxolona ) e!isoade de trans!iratie, ce"alee, anxietate, !al!itatii *"eocromocitom) e!isoade de dureri musculare si tetanie *aldosteronism-

Ghidul de umarire a antecedentelor familiale si a istoricului bolii la pacienti cu HTA (2)

Factori de risc cardio asculari asociati ) istoric !ersonal si "amilial de '1# si boli c ) istoric !ersonal si "amilial de disli!idemie ) "umatul ) dieta ) obezitate ) ti! de !ersonalitate

Ghidul de umarire a antecedentelor familiale si a istoricului bolii la pacienti cu HTA ( )

!imptome de afectare a or"anelor tinta ) creier si oc%ii: ce"alee, erti6, tulburari izuale, atac isc%emic tranzitor, de"icit motor si s ensorial ) inima: !al!itatii, dureri toracice, dis!nee ) rinic%i: sete, !oliurie, nicturie, %ematurie ) artere !eri"erice: extremitati reci, claudicatie intermitenta

#odificari obiective ce su"erea$a HTA secundara si distru"erile pe or"anele tinta (1)

!emne de HTA secundara )stigmate cutanate de neuro"ibromatoza *"eocromocitom)rinic%i !al!abili *rinic%i !olic%istici)su"luri abdominale *'1# reno asculara)su"luri !recordiale si toracice *coarctatia de aorta)diminuarea 1# si !ulsului la "emurale *coarctatia de aorta-

#odificari obiective ce su"erea$a HTA secundara si distru"erile pe or"anele tinta (2)

!emne de afectare ale or"anelor tinta

)creier: su"luri carotidiene, de"icit motor si

senzorial )retina: anomalii "undosco!ice )cord: im!ulsul a!ical, tulburari de ritm, raluri, edeme )artere !eri"erice: !uls redus, absent, asimetric, extremitati reci, leziuni cutanate isc%emice

HTA renoparenchimatoasa )bolile !arenc%imului renal )obstructia tractului urinar HTA renovasculara HTA endocrina )a"ectarea su!rarenalelor )%i!er<%i!otiroidism )%i!ercalemie )%i!er!aratiroidism )acromegalie HTA neurolo"ica HTA medicamentoasa HTA cardio&vasculara HTA din sarcina

%lasificarea hipertensiunii arteriale secundare

)boala renala !olic%istica )tumori !roducatoare de renina

Explorari paraclinice (1)

Investi"atii de laborator' ) glicemia:+, mg<dl ) colesterol:,.9 mg<dl ) trigliceride:1,+ md<dl ) 'DL)colesterol:5,,, mg<dl ) LDL)colesterol:1B+ mg<dl ) acid uric:=,/ mg<dl ) 'b:1=,B g<dlG 't:=,A ) Leucocite:@9..<l ) 1rombocite:,1+...<l

creatinina: 1,@ mg<dl urea:/1 mg<dlG clearance de creatinina:/5 ml<min 7a, H, (a, Mg: alori normale &xamen sumar urina: P':/, #88, P negati , I negati , D:1.1.G 1..5G 1..@G 1.1. *urini s!ontane7u s)a e"ectuat !roba de concentratie Proteinuria cantitati a C 1,,B gr<,=%

Explorari paraclinice (2)

Eco"rafia abdominala
4inic%iul dre!t mic @<B,, cm cu 3P inegal intre /)@ mm, cu mici c%iste in !arenc%im *!ielone"riticF, %i!o!lazicF-. 4inic%iul stang 11,5<5,5 cm cu 3P !este ,cm.

%au$e de rinichi mic unilateral

Pielone"rita cronica ) factori pato"enetici favori$anti *re"lux ezico) ureteral, obstructia cailor urinare, diabet za%arat, mano!ere genito)urinare) anamne$a ) debut insidios, cu sau "ara e!isoade de !ielone"rita acuta, e!isoade izolate de !ola;iurie sau disurie, dureri in lo6ele renale ) laborator ) cu leucociturie, bacteriurie intermitenta, !roteinurie, diminuarea "unctiei de concentrare a urinii *izostenurie-, acidoza metabolica, %i!er!otasemie, anemie ) ecogra"ia renala C rinic%i de dimensiuni reduse asimetrici, contur boselat, !arenc%im inegal subtiat, calculi, dilatari, c%iste renale

%au$e de rinichi mic unilateral

Hipopla$ia renala con"enitala unilaterala

)rinic%i mic, cu numar redus de calice si tubi !rin atro"ie renala cu "unctie renala diminuata )sim!tomele a!ar la co!ilul mic

Atrofia renala obstructiva

) existenta uro!atiei obstructi e ) scaderea "iltrarii glomerulare cu atro"ie tubulara in tim! si ulterior isc%emie renala

!teno$a de artera renala cu ischemie

) existenta '1# reno asculare *'4V- sugerata de: arsta sub B. ani sau peste (( ani) debut brusc al HTA) '1# accelerata sau re"ractara, su"luri sistolo)diastolice abdominale

Explorari paraclinice ( )
!cinti"rafia renala dinamica) Tc&**m rinichi drept atrofic nefunctional rinichi stan" hipertrofiat compensator) normofunctional I+%

Explorari paraclinice (,) Eco"rafia -oppler artere renale Aspectul eco"rafic si -oppler pledea$a pentru steno$a arterei renale drepte) cu hipotrofie ischemica a rinichiului drept.

Explorari paraclinice (() Arterio"rafia renala

!teno$a

de artera renala dreapta de la ori"ine rinichi drept mut uro"rafic artera renala stanga indemna aorta abdominala "ara modi"icari angiogra"ice

-ia"nosticul final
!TE/01A -E A+TE+A +E/A2A -+EA3TA HI3E+TE/!I4/E A+TE+IA2A +E/05A!%42A+A +I/I%HI -+E3T #I% /E64/%TI0/A2 I/!46I%IE/TA +E/A2A %+0/I%A !TA-I42 II75

Tratament

!&a efectuat nefrectomie dreapta

Examen histopatolo"ic (postoperator)

#rtera renala cu ingrosarea "ibroasa a stratului intimal si lumen neregulat

Dis!lazia "ibromusculara renala

Varsta Localizarea leziunilor #"ectarea renala 2cluzia a.renale Frec enta J=. ani Portiunea medie<distala Lnilaterala =.A Bilaterala /.A 4ar 1.A

Stenoza #1S a arterei renale

K55 ani Portiunea ostiala si !roximala Lnilaterala ,5A Bilaterala 95A Frec ent +.A