MODEL PREZENTARE CAZ CLINIC 1.Diagnostic pozitiv a. diagnostic anatomo-clinic b. diagnostic etiologic c. diagnostic de faza (activa/inactiva) d.

diagnostic de severitate e. diagnostic functional 2. Diagnostic diferential 3. Complicatii 4. Evolutie - vindecare - per primam - per secundam - cronicizare - deces 5. Prognostic - ad vitam - ad laborem - ad sanationem 6. Tratament a. modificarea stilului de viata: -dieta : calorii, glucide, lipide, proteine, lipide, colesterol, NaCl, lichide, tehnici de gastrotehnie, repartitia pe mese

-alcool, fumat -activitate fizica b. tratament farmacologic c. tratament chirurgical/invaziv d. tratament balneofizioterapeutic si recuperator e. indicatii la externare 7. Control/consultatii periodice 8. Profesie si capacitatea de munca 9. Particularitatiile cazului

Caz Clinic
Nume, Prenume: I.M, varsta 70 ani, sex M Mediu rural Bilet de trimitere

DIAGNOSTIC POZITIV DIABET ZAHARAT TIP 2 I NSULINONECESITANT, CU OBEZITATE ANDROIDA GRADUL I (IMC-33 kg/m2, CA-107 cm) complicat RETINOPATIE DIABETICA NEPROLIFERATIVA FORMA SEVERA NEFROPATIE DIABETICA CLINIC MANIFESTA INSUFICIENTA RENALA CRONICA IN STADIUL DE RETENTIE AZOTATA COMPENSATA

BOALA CRONICA DE RINICHI STADIUL III (CLASIFICARE K/DOQI) POLINEUROPATIE DIABETICA PREDOMINANT SENZITIVA SIMETRICA DISTALA ANGINA PECTORALA DE EFFORT STABILA CLASA CANADIANA III BLOC ATRIOVENTRICULAR GRADUL I HIPERTENSIUNE ARTERIALA ESENTIALA GRADUL 3 CU RISC CARDIOVASCULAR FOARTE INALT INSUFICIENTA CARDIACA NYHA III HIPERCOLESTEROLEMIE PRIMARA FORMA MODERATA HIPERTRIGLICERIDEMIE SECUNDARA FORMA MODERATA HIPERURICEMIE SECUNDARA ASIMPTOMATICA SINDROM METABOLIC SUSTINEREA DIAGNOSTICULUI DIABET ZAHARAT TIP 2 INSULINONECESITANT, CU OBEZITATE ANDROIDA GRADUL I (IMC-33 kg/m2, CA-107 cm) complicat -data certa a dg. DZ -1999 -simptomatologiei: poliurie, polidipsie, uscaciunea mucoasei bucale, scadere ponderala(5 kg in 2 luni) -valori ridicate ale glicemiei - glicemia in momentul diagnosticului 290 mg%; repetat 250mg%

-DZ tip 2 - varsta la debut > 40 ani; - ereditate diabetic (mama) -obez -tendita redusa spre cetoza
- Tipul 2 include 90-95% dintre toti pacientii cu DZ -INSULINONECESITANT-

pacientul a urmat timp de 5 ani tratament cu medicatie antidiabetica orala (Metformin si Glibenclamid ) in doze maxime timp de 5 ani cu un control glicemic nesatisfactor (HbA1c 9,6%) - OBEZITATE ANDROIDA GRADUL I - IAF >0,90 si IA 0,5, CA-107 cm -IMC-33 kg/m2 - acumularea tesutului adipos se produce predominant n jumatatea superioara a corpului - diametrul biacromial este mai mare dect cel bitrohanterian RETINOPATIE DIABETICA NEPROLIFERATIVA FORMA SEVERA La examenul FO se observa:- IRMA(ciorchini de microanevrisme si vase sinuoase hipercelulare); venodilatatiile, hemoragiile n pata ce ocupa mai mult de doua cadrane NEFROPATIE DIABETICA CLINIC MANIFESTA -albuminurie-500- 450 microg/min -proteinurie-800-750 mg/24h

-util pentru diagnostic si raportul albumina/creatinina urinara INSUFICIENTA RENALA CRONICA IN STADIUL DE RETENTIE AZOTATA COMPENSATA -creatinina-2,4-2,3 mg% BOALA CRONICA DE RINICHI STADIUL III (CLASIFICARE K/DOQI) -RFG-57 ml/min POLINEUROPATIE DIABETICA PREDOMINANT SENZITIVA SIMETRICA DISTALA -simptomatologie: Simptomatologia s-a instalat progresiv, ncepnd de la nivelul degetelor picioarelor (parestezii), simetric (rar, asimetric) si evolueaza ascendent, realiznd tabloul "n soseta". - scaderea sensibilitatii tactile, termice si dureroase -VCN-38 m/sec ANGINA PECTORALA DE EFFORT STABILA CLASA CANADIANA III -simptomatologie: durere precordiala, caracter de constrictie, iradiere in membrul superior stan g si interscapulovertebral, durata de 3-5 min, ce apare la eforturi mici (urcarea unui etaj sau la aproximativ 150 m mers teren plat), se remite la repaus si dupa administrarea 1-2 tablete de NTG sublingual - pentru diagnostic: EKG de repaus si in criza; test de efort, inregistrarile ECG de tip Holter, Ecocardiografia BLOC ATRIOVENTRICULAR GRADUL I -interval PR-0,22 sec

HIPERTENSIUNE ARTERIALA ESENTIALA GRADUL 3 CU RISC CARDIOVASCULAR FOARTE INALT Anamnestic: cefalee cefalee occipitala matinala, vertij, fosfene, acufene. Valori TA maxime- 220/110 mmHg (ce incadreaza TA in gradul 3) -este HTA esentiala: 90-95% sunt HTA esentiale; -ereditate (tata) -anul diagnosticului 1995 (inaintea diagnosticului cert al diabetului zaharat) -nu am decelat cauze secundare de HTA Asocierea HTA cu diabetul zaharat, prezenta conditiilor clinice associate (retinopatia severa, insuficiena renala, angina pectoral, arteriopatia) incadreaza HTA in clasa de risc cardiovascular foarte inalt. INSUFICIENTA CARDIACA NYHA III -simptomatologie: dispnee inspiratorie la eforturi mici, oboseala, slabiciune musculara, nicturie -examenul fizic: edeme retromaleolare si pretibiale bilateral, hepatomegalie, turgescenta venelor jugulare -investigatii paraclinice: Rx torace (cardiomegalie globala - indice cardio-toracic>0,5, staza centrala si periferica, ) ; ecocardiografia: valori scazute ale fractiei de ejectie (aprox 25-30%), hipokinezie septala -aparitia simptomatologiei (dispnee la eforturi mici) incadreaza insuficienta cardiaca in clasa 3 NYHA HIPERCOLESTEROLEMIE PRIMARA FORMA MODERATA

-colesterol-260 mg%; (aceasta valoare incadreaza hipercolesterolemia in forma moderata) -nu am decelat cauze secundare: sindro nefrotic, hipotiroidie, colestaze HIPERTRIGLICERIDEMIE SECUNDARA FORMA MODERATA -trigliceride-240 mg% HIPERURICEMIE SECUNDARA ASIMPTOMATICA -acid uric=8,4 mg%; -secundara insuficientei renale -a fost diagnostic ntmplator, cu ocazia unor investigatii biologice, ce au inclus si dozarea acidului uric -absenta manifestarilor clinice SINDROM METABOLIC -asocierea obezitatii abdominal cu diabetul zaharat, hipertrigliceridemie, valori scazute ale HDLc (35 mg%,) hipertensine arterial DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Diagnosticul de DZ tip 2 : 1.Diagnosticul de tip al diabetului: DZ tip 1 (5-10%), apare de obicei la varste <30 ani, pacienti subponderali sau normoponderali; simptomatologie evident; tendinta la cetoza, deficit absolute d e insulina, prezenta markerilor autoimunitatii; LADA- apare la pacienti peste 35 de ani, care are o redusa tendinta spre cetoza, ca tipul 2, dar sunt prezenti markerii autoimunitatii;

Poliuria din DZ : diabetul insipid -diureza marcata, densitatea uinei in jur de 1000, absenta glicozuriei, valori normale ale glicemiei; dipsomania, hiperaldosteronismul primar Nicturia-adenomul de prostata G|licozuria : falsele meliturii din boliile congenital tubulare 2.Diagnosticul diferential al obezitatii: cu obezitatea ginoida, manifestata prin IAF<0,95, IA<0,5, adipozitate predominant in jumatatea inferioara a organismului, diametrul bitrohanterian mai mare decat cel biacromial; Cresterea in greutate pe seama tesutului adipos: obezitatea secundara din hipotiroidism, hipogonadism. Cresterea in greutate datorita edemelor respectiv ascitei: diagnostic diferential cu afectiuni hepatice, cardiace, renale. 3.Diagnosticul diferential al polineuropatiei diabetice senzitiva simetrice distala cu arteriopatia diabetica:anamnestic: dureri in molet care apar predominant la efort, se remit la repaus; examenul clinc:tulburari trofice la nivelul membrelor inferioare; absenta sau diminuarea pulsului la nivelul arterelor tibiale posterioare si/sau pedioase; paraclinic: Sono Doppler: I G/B <0,9; diminuare pulsului, angioCT-ce pune in evidenta obstructiile arteriale. 4.Angina pectorala: infarctul miocardic acut, angina pectorala instabila, embolia pulmonara, disectia de aorta, pericardita acuta,afectiuni pulmonare: pleurezii, pneumonii, pneumotorax, dureri esofagiene, afectiuni abdominale: ulcer peptic, pancreatita, colica biliara, colica renala, dureri ale peretelui toracic. 5.Bloc atrioventricular gr I cu : bloc AV grad II, bloc total AV 6.HTA secundara: renala parenchimatoasa(glomerulonefrite, pielonefrite, nefropatia diabetica), renovasculara (stenoze,

compresiuni), infarct renal; cauza endocrina (hipertiroidism, feocromocitom, hiperaldosteronismul primar, sdr Cushing), cauza cardiovasculara (coartatia de aorta, insuficienta aortic, fistula arteriovenoasa)etc. 7.Insuficienta cardiaca: dispneea de natura pulmonara(BPCO, pneumonii, bronhopneumonii, pleurezii, pneumotorax); edemele : cauza hepatica, renala, insuficienta venoasa, edemele insulinice, postmedicamentoase (blocante ale canalelor de calciu) 8.Hieprtrigliceridemia - cauze secundare de hipertrigliceridemie EVOLUTIE SI COMPLLICATII Pe termen scurt, sub tratament, evolutia pacientului este favorabila. Pe termen lung insa pacientul poate dezvolta complicatii acute metabolice (cetoacidoza diabetica, coma diabetica hiperosmolara, come hipoglicemice,) si infectioase (pulmonare, urinare, cutaneomucoase). Pacientul prezinta un risc cresut de cecitate datorita prezentei retinopatiei diabetice ce poate progresa spre RDP care poate determina hemoragii n retina si vitros, dezlipire de retina, tromboza a arterei si venei centrale ale retinei; insuficienta renala este compensata initial, apoi creatinina creste progresiv ajungnd la uremie Avand in vedere prezenta numerosilor factori de risc cardiovasculari (DZ, HTA, dislipidemiile,obezitatea, varsta, sexul masculine, ) precum si a numeroaselor complicatii macroangiopate, pacientul poate dezvolata complicatii vasculare cerebrale acute (AVC ischemic, hemoragic, AIT); complicatii cardiace (moarte subita, infarct miocardic, angina pectorala instabila, tulburari de ritm si de conducere). Asocierea polineuropatiei diabetice cu arteriopatia diabetica poate duce la aparitia ucleratiilor si a gangrenelor membrelor inferioare ce se pot finaliza cu amputatii ale acestora, profilaxia fiind extrem de importanta. PROGNOSTIC -ad vitam-bun

-ad laborem-nefavorabil -ad sanationem-nefavorabil TRATAMENT Obiectivele tratamentului: -glicemie a jeun<110 mg% -glicemie postprandiala<140 mg% -HbA1c<7% -scadere pondereala -normalizarea valorilor tensionale TA<130/80 mmHg -CL<175 mg%, HDLc>40 -LDLc<70mg% -TG<150mg% Optimizarea stiului de viata: -intreruperea fumatului si a consumului de alcool -evitarea eforturile fizice intense , prelungite; sunt indicate eforturile pana la limita aparitiei dispneei. In perioada de agravare a IC se limiteaza activiatea fizica. -regim hiposodat standard (1-3 gNaCl/zi), se interzic adaosul de sare la prepararea culinara a alimentelor si alimentele cu un continut crescut de sare; se reduc alimentele ce contin n mod normal o cantitate crescuta de Na+, ca laptele, iaurtul, carnea, pestele de mare, unele legume ca morcovii, spanacul, telina, conopida. -se interzice consumul de alimente bogate in purine:cacao, ciocolata,

ficat, viscere -colesterol <300 mg/zi -regim alimentar:G=87kg, I=1,70 cm GI=70kg Necesar caloric=1690 kcal/zi 250g G 55g P 50 g L -repartitia pe mese: 3 principale; 2 gustari TRATAMENT MEDICAMENTOS -insulnoterapie cu insulina premixata in 2 doze (necomplianta pacientului, varsta inaintata, complicatii ) -pentru neuropatia recomand initierea tratamentului cu Pregabalin cp 75mg/zi -tratamentul anginei pectoral: betablocant, statia, antiagregant plachetar -tratamantul HTA si IC: IECA, diuretic de ansa -tratamentul dislipidemiei: statina -tratamentul hiperuricemiei:Alopurinol cp 300 mg/zi DISPENSARIZARE -dispensarizare diabetologica prin CAD territorial la 6 luni -automonitorizarea valorilor glicemice cu ajustarea dozelor de insulin in functie de acestea, de minim 3 /zi ; -dozarea la 3 saptamani a glicemiei la h03 -dozarea HbA1c la 3 luni

-efectuarea FO la 6 luni -efectuarea albuminuriei, proteinuriei, creatininei, acidului uric la 6 luni -efectuarea la 3 luni a ionogramei sanguine; -repetarea profilului lipidic peste 3 luni INTEGRARE FAMILIALA SI SOCIO-PROFESIONALA -voi explica familiei riscurile bolii, ale tratamentului ; o sa explic ce este hipoglicemia, simptomatologia acesteia precum si modalitatiile de combatere; -explicarea modalitatii de ajustare a dozelor de insulinain functie de vlaorile glicemice -vand in vedere ca pacienttleste pensioner nu se recomanda reluarea activitatii profesionale PARTICULARITATEA CAZULUI -evolutia accelerate a bolii; in timp de 10 ani pacientul a dezvoltat toate complicatiile micor- macroangiopate si neuropate.