PREZENTARE DE CAZ 3

COMPLICAII CRONICE ALE

DIABETULUI ZAHARAT
1. NEFROPATIA DIABETIC

Etiopatogenie
Eliminrile urinare de proteine
Stadializare (Mogensen)
Screening
Tratament
HTA i nefropatia diabetic
 ETIOPATOGENIA
NEFROPATIEI DIABETICE
Factori genetici + Factori hemodinamici + Factori metabolici

ngroarea i alterarea funcional a MB glomerulare

Eliminri urinare crescute de proteine
RFG RFG
ELIMINRILE URINARE
DE PROTEINE
Colecie urinar Colecie urinar RAC (eantion
EUA
/24 ore nocturn (10-12h) urinar spontan)

Normoalbuminurie < 30 mg/24 h < 20 g/min < 30 mg/g

Microalbuminurie 30-300 mg/24 h 20-200 g/min 30-300 mg/g

Macroalbuminurie > 300 mg/24 h > 200 g/min > 300 mg/g

EUA = eliminrile urinare de albumin

RAC = raportul albumin/creatinin urinar
STADIALIZAREA NEFROPATIEI
DIABETICE (1)
Stadiul I (hiperfuncie/hipertrofie renal)
de la diagnosticul DZ
controlul glicemic bun reversibilitate
RFG cu 20-50 % (>150 ml/min/1,73 m2)
posibil microalbuminurie (tranzitorie!)
dimensiunilor rinichilor (ecografic) i a glomerulilor
(PBR)
ME: MB de aspect normal
TA normal
STADIALIZAREA NEFROPATIEI
DIABETICE (2)
Stadiul II silenios, normoalbuminuric
n primii 5 ani de la diagnosticul DZ
dup 5-7 ani de la debutul bolii: 30-50 % stadiul
III
PBR: ngroarea MB glomerulare, expansiune
mezangial
RFG nc (cu 20-50 %)
EUA n general normal
posibil microalbuminurie (tranzitorie!)
TA normal
STADIALIZAREA NEFROPATIEI
DIABETICE (3)
Stadiul III (nefropatia diabetic incipient)
dup 6-15 ani de la diagnosticul DZ
controlul glicemiei i al TA oprirea/ncetinirea
progresiei
microalbuminurie persistent (30-300 mg/24 ore)
RFG nc , dar n scdere cu 3-5 ml/min/an
TA normal sau uor ( cu 3 mmHg/an)
STADIALIZAREA NEFROPATIEI
DIABETICE (4)
Stadiul IV (nefropatia diabetic
patent/clinic manifest)
dup 15-25 ani de la debutul DZ
proteinurie clinic (albuminurie > 300 mg/24 ore)
RFG progresiv (cu 8-12 ml/min/an)
3 substadii:
precoce (RFG > 130 ml/min)
intermediar (RFG < 100 ml/min)
avansat (RFG < 70 ml/min)
HTA (cu 5 mmHg/an)
STADIALIZAREA NEFROPATIEI
DIABETICE (5)
Stadiul V (insuficiena renal cronic
terminal)
dup 25-30 ani de evoluie a DZ
proteinurie variabil
eliminarea de uree urinar < 10 g/24 ore
RFG < 10 ml/min
TA constant
MO: ocluzii ale glomerulilor i leziuni importante ale
acestora
SCREENING-UL
NEFROPATIEI DIABETICE
Determinarea anual a microalbuminuriei:
Diabetul zaharat tip 1:
de la pubertate
dup 5 ani de la diagnostic
Diabetul zaharat tip 2:
nc de la diagnosticul DZ
Procedur:
minimum 3 determinri n decurs de 3-6 luni
evitarea condiiilor ce pot crete tranzitoriu EUA
microalbuminurie persistent = 2 din 3 determinri ntre 30-300
mg/24 ore, 20-200 g/min sau RAC = 30-300 mg/g
TRATAMENTUL
NEFROPATIEI DIABETICE
Obiective terapeutice:
Controlul glicemic optim
Tratamentul hipertensiunii arteriale
Tratamentul dietetic
Tratamentul dislipidemiei
Profilaxia/tratamentul comorbiditilor
existente
Tratamentul anemiei renale
Profilaxia/tratamentul bolii osoase renale
TRATAMENTUL HTA LA PACIENII
CU NEFROPATIE DIABETIC
Tratament nefarmacologic:
activitatea fizic
scderea ponderal
dieta hiposodat
dieta hipoproteic
sevrajul tabagic
evitarea buturilor alcoolice
cafeaua
Tratament medicamentos:
Inhibitorii ECA
blocantele de receptor de AT II
diureticele
blocantele canalelor de calciu
betablocantele
blocantele -adrenergice
2. RETINOPATIA DIABETIC

Fiziopatologie
Leziunile caracteristice
Clasificare
Diagnostic
Screening
Tratament
FIZIOPATOLOGIA
RETINOPATIEI DIABETICE
ngroarea i alterarea structural/funcional a MB
numrului pericitelor + proliferarea cel.
endoteliale
dilataii vasculare ( microanevrisme)
extravazare ( edem, microhemoragii, exsudate
dure)
ocluzie capilar hipoxie
factori de cretere vascular
vase de neoformaie (papila n. optic retin
iris)
boala ocular avansat
LEZIUNILE CARACTERISTICE
DIN RETINOPATIA DIABETIC
dilataia capilarelor
microanevrisme
hemoragii intraretiniene
exsudate dure
exsudate moi
anomalii microvasculare intraretiniene
anomalii venoase
neovascularizaie retinian
hemoragii preretiniene
hemoragii vitreene
dezlipire de retin
rubeoz irian
glaucom neovascular
maculopatia diabetic
CLASIFICAREA
RETINOPATIEI DIABETICE
RD neproliferativ
uoar
moderat
sever
foarte sever
RD proliferativ
RDP precoce
RDP cu risc crescut
Edemul macular
focal
difuz
clinic semnificativ
Boala ocular diabetic avansat
Glaucomul neovascular
Dezlipirea de retin tracional
Hemoftalmusul persistent
DIAGNOSTICUL
RETINOPATIEI DIABETICE
Examenul FO
oftalmoscopia direct
biomicroscopia FO
oftalmoscopia indirect
stereofotografii retiniene
Angiografia cu fluorescein
Angiografia irian
Fluorometria vitrean
Tomografia n coeren optic
Ecografia ocular
Electroretinograma
Teste de discriminare cromatic
Adaptometria
SCREENING-UL
RETINOPATIEI DIABETICE
Examinarea FO:
Diabetul zaharat tip 1:
de la pubertate
dup 5 ani de la diagnostic
absena RD reevaluare anual
Diabetul zaharat tip 2:
nc de la diagnosticul DZ
absena RD reevaluare anual
DZ n sarcin i DZ gestaional:
ideal: evaluare preconcepional
absena RD reevaluare trimestrial
SCREENING-UL RETINOPATIEI
DIABETICE EXAMINAREA F.O.

Anomalii retiniene Urmrire la:

Normal + rare microanevrisme 12 luni
RDNP uoar 9 luni
RDNP moderat 6 luni
RDNP sever 4 luni
EMCS 2 4 luni
RDP 2 3 luni
TRATAMENTUL
RETINOPATIEI DIABETICE
Tratament medicamentos:
control glicemic optim
evitarea hipoglicemiilor
tratamentul HTA
extract de Ginkgo biloba
dobesilat de calciu
vitamine A, E
sorbinil
aspirina
IECA
sartanii
sandostatin
Tratament chirurgical:
tratamentul laser
panfotocoagularea laser
tratamentul laser focal
vitrectomia posterioar
crioterapia
3. NEUROPATIA DIABETIC

Clasificarea neuropatiei diabetice

Neuropatia periferic
Stadializare
Forme clinice
Piciorul diabetic
Neuropatia autonom
CLASIFICAREA
NEUROPATIEI DIABETICE
CLASA I Neuropatia subclinic
(absena semnelor i/sau
simptomelor clinice)
CLASA II Neuropatia clinic
Neuropatia difuz
Neuropatia focal
CLASA I NEUROPATIA
SUBCLINIC
Teste de electrodiagnostic anormale
Vitez de conducere nervoas sczut
Amplitudine sczut a potenialului de aciune
evocat muscular sau nervos
Testare cantitativ senzorial anormal
Vibratorie/tactil
Termal cald/rece
Altele
Teste ale funciei autonome anormale
Aritmie sinusal sczut
Funcie sudomotorie sczut
Laten pupilar crescut
CLASA II (NEUROPATIA CLINIC) -
NEUROPATIA DIFUZ
Polineuropatia senzitiv i motorie simetric distal:
neuropatia primitiv a fibrelor mici
neuropatia primitiv a fibrelor mari
mixt
Neuropatia autonom:
funcie pupilar anormal
disfuncie sudomotorie
neuropatie autonom genito-urinar
disfuncie vezical
disfuncie sexual
neuropatie autonom gastrointestinal
atonie gastric
atonia vezicii biliare
diareea diabetic
neuropatie autonom cardiovascular
hipoglicemia necontientizat
CLASA II (NEUROPATIA CLINIC) -
NEUROPATIA FOCAL

Mononeuropatii
Mononeuropatia multiplex
Plexopatie
Radiculopatie
Neurpatia cranial
 STADIALIZAREA NEUROPATIEI
DIABETICE PERIFERICE
Stadiul Caracteristici
Stadiul 0 / 1
lipsa semnelor i simptomelor
Fr neuropatie clinic
cronic dureri cu caracter de arsur/junghi, neptur
dureroas /absena sensibilitii la diverse manevre + /absena ROT
mai puin frecvent
Stadiul 2 acut diabet dezechilibrat, scdere n greutate
Neuropatie dureroas difuz (inclusiv la nivelul trunchiului)
clinic poate fi prezent hiperestezia
nedureroas absena simptomelor sau amoreli (deget mort)
cu / absena reducerea sensibilitii termice, leziuni nedureroase
sensibilitii reducerea/absena sensibilitii i absena ROT

Stadiul 3 ulceraii ale picioarelor

Complicaii tardive ale deformri neuropate (picior Charcot)
neuropatiei clinice amputaii netraumatice ale membrelor inferioare

Ghidul internaional de diagnostic i management al neuropatiei diabetice periferice, elaborat de grupul de studiu al
neuropatiei din cadrul Asociaiei Europene pentru Studiul Diabetului (EASD) The Neuropathy Study Group (Neurodiab)
 FORME CLINICE
1. Polineuropatia distal simetric
Parestezii
Dureri spontane sub form de arsur, nepturi, crampe
Disestezie
2. Neuropatia diabetic hiposenzitiv
Acuzele subiective lipsesc risc major pentru apariia leziunilor cutanate
Diminuare important a sensibilitii termo-algezice i vibratorii
Paraclinic /dispariia sensibilitilor dureroas, termic, vibratorie
3. Neuropatia diabetic acut
Dureri intense n membrele inferioare, slbiciune muscular, amiotrofie
pierdere progresiv n greutate (caexie neuropat)
Insomnie, depresie
4. Neuropatia motorie proximal a membrelor inferioare
amiotrofie cvadriceps, ileopsoas, adductor al coapsei
5. Mononeuropatiile
focale vasculare n. oculomotor, n. trohlear, n. abducens, n. facial
prin compresiune n. peroneal, n. median (sdr. de tunel carpian)
6. Neuropatiile truncale
7. Neuropatia indus de tratament
NEUROPATIA
PERIFERIC SENZITIV
Localizare predominant la nivelul poriunii distale a
membrelor inferioare
Simetria simptomelor
Manifestri negative:
scderea sensibilitii tactile, termice i dureroase
nu poate sesiza apa prea fierbinte, un pantof prea strmt
sau durerea produs de o nteptur
Manifestri pozitive:
parestezii furnicturi, prurit
dureri sub form de arsuri la nivelul picioarelor, mai ales
noaptea
disestezii atingere dureroas, insuportabil
nesiguran n mers senzaia de mers pe un strat de vat
Dispoziie n ciorap sau mnu mai intense
noaptea
NEUROPATIA
PERIFERIC MOTORIE
Se produce amiotrofia muchilor interosoi
ce deplaseaz echilibrul muscular al
piciorului n favoarea flexorilor
Capetele metatarsienelor devin proeminente
Degete n form de ciocan sau de
ghear
Deplasarea stratului plantar de grsime ce
expune captul distal al metatarsienelor
direct sub piele
PICIORUL DIABETIC
PICIOR
PICIOR NEUROPAT
NEUROISCHEMIC

Cald Rece
Puls prezent Puls absent
Tegumente atrofice
Clinic Reea venoas vizibil pe
Paloare n poziie elevat
suprafaa dorsal
i eritroz n poziie
Tegumente normal colorate
decliv

Caloziti Claudicaie
Ulceraii nedureroase Ulceraii dureroase
Complicaii Gangrene digitale Gangrene digitale
Picior Charcot Durere n repaus
Edem neuropat Gangren extins
 FIZIOPATOLOGIA
PICIORULUI DIABETIC (1)
Neuropatie
diabetic

Neuropatie Neuropatie Neuropatie

autonom senzorial motorie

Modificri ale
mersului
Scderea Osteo-
secreiei artropatia
sudoripare Charcot Pierderea Atrofia
sensibilitii musculaturii
termice i piciorului
dureroase
FIZIOPATOLOGIA
PICIORULUI DIABETIC (2)
PICIORUL CHARCOT (1)
Definiie: reprezint deformarea piciorului
secundar neuropatiei diabetice, care produce
relaxare muscular i ligamentar, afectarea
oaselor i articulaiilor tibio-tarsiene.
Cauze:
neuropatia diabetic autonom
vasodilataie capilar
microtraumatisme
Clinic:
dificulti la mers
dureri la mers i n repaus
PICIORUL CHARCOT (2)
Obiectiv:
bolt plantar prbuit piciorul devine plat i orientat n afar
degete n flexie degete n ciocan
picior rou cu edem pe faa dorsal i treimea inferioar a
gambelor
scurtarea i lirea piciorului (aspect picior cubic)
tulburri de static osoas
atrofia muchilor interosoi
tulburri trofice cutanate ulceraii tegumentare
ROT abolite, diminuarea sensibilitii
Radiologic:
osteoporoz
geode
fracturi patologice i fragmentri ale oaselor piciorului
scleroze i anchiloze
PICIORUL CHARCOT (3)
 NEUROPATIA AUTONOM (1)

FIZIOPATOLOGIE dezechilibrul balanei SIMPATIC-PARASIMPATIC

CARDIOVASCULAR
tulburri circulatorii cerebrale
tulburri circulatorii ale extremitilor
edeme ale membrelor inferioare (vasodilataie)
tahicardia permanent de repaus
hipotensiune arterial ortostatic

GASTROINTESTINAL
Esofagiene
disfagie, disconfort retrosternal, pirozis
paraclinic tranzit baritat (dilataie medie, peristaltic teriar, reducerea
sau absena peristalticii primare, evacuare tardiv)
Gastrice
gastropareza gastroplegia
Paraclinic: Rx abdominal pe gol, examen baritat, EDS, scintigrafie,
manometrie
Intestinal: diaree incontinen fecal / constipaie / alternan
NEUROPATIA AUTONOM (2)

UROGENITAL
vezica neuropat (cistopatia diabetic)
impoten
ejacularea retrograd

ANOMALII ALE SUDORAIEI

anhidroz n jumtatea inferioar a corpului
hipersudoraie excesiv jumtii superioare a
corpului

ALTERRILE CONTRAREGLRII GLICEMICE

(hipoglicemia necontientizat)