Abordarea pacientului cu sindrom metabolic in medicina de familie

Elena Popa, Adorata Coman, Rodica Petrovanu

P. E. 48 ani, sex feminin, mediu urban

AHC: mama- HTA, decedata cu AVC, sora diabet tip 2, obezitate

Cefalee occipitala matinala Dispnee la eforturi medii, palpitatii Tuse seaca predominant nocturna Dureri n hipocondrul drept, postprandial; Lombalgii, gonalgii bilaterale

APF: 2 nateri la termen , fr complicaii (greutatea copiilor <4000g), tulburari premenopauza APP:

HTA de la 43 de ani ,valoarea maxima 180/100 mmHg, tratament inconstant cu Enalapril 20 mg/zi, Obezitate, 1986-88kg, 199092kg, 2005- 110kg Litiaz biliar, colecistectomizata 2001 Eventraie postoperatorie, 2001

Conditii de viata si de munca: casnica, nu consuma alcool, cafea tutun

Examen obiectiv

G- 110kg, T- 168cm, talia- 115cm, IAF peste 1, IMC 38, Obezitate gr.III Tesut celular subcutanat bogat reprezentat Hiperlordoz lombar, durere la palparea i percuia apofizelor spinoase lombar inferior, dureri de tip sciatalgii mb. inferior drept. Eventraie postoperatorie i dehiscena drepilor abdominali Aparat respirator- tuse seac nocturn, MV diminuat bilateral Aparat cardio-vascular- dispnee la eforturi medii, TA-150-100mmHg, FC- 72/min, zg cardiace asurzite, artere periferice pulsatile Aparat digestiv- eventraie abd., ficat palpabil la rebord, consisten elastic, tranzit prezent Aparat uro-genital- normal clinic SNC, endocrin- normal clinic.

Diagnostic clinic

Hipertensiune arteriala esentiala grd III, risc cardiovascular foarte inalt Insuficienta cardiaca cr cls II NYHA Obezitate grd. 3, IMC- 38, android, mas de esut adipos (bioimpedan) +56%, aproape 60Kg

Complicaii clinice ale obezitii: mecanice i metabolice

Diagnostic paraclinic
Biologie

Lipidogram: Col-228mg/dl, TG-159mg/dl, LDLCol- 100mg/dl, HDL- Col-39mg/dl Uree, creatinina-N Glicemie-95,6mg/dl, TTGO- scaderea tolerantei la glucoza TGP. TGO N Acid uric: N HL-N Sumar urin N

Rx torace- hipertransparen pulmonar, semne de HVS ECG- RS 72/min, HVS Ecografie abdominalsteatoz hepatic, panicul adipos Ecocardiografie- HVS cu disfuncie diastolic a VS, ateromatoza aortei. FO- Angiopatie HTA II Ex. chir.- eventraie abdominal Ex. balneologic .- gonartroz bilateral; spondiloza lombosacrata

Diagnostic pozitiv
Sindrom metabolic: hipertensiune arteriala complicata cu insuficienta ventriculara stanga , obezitate androida, dislipidemie, scaderea tolerantei la glucoza Complicatii mecanice ale obezitatii: spondiloza dorsolombara, gonartroza bilaterala, eventratia postoperatorie. Sindrom postcolecistectomie

SINDROMUL METABOLIC

Sindromul metabolic = sindromul rezistentei la insulina - rezistenta la insulina/hiperinsulinemie - obezitate de tip central - diabet zaharat/scaderea tolerantei la glucoza - dislipidemie aterogena (scaderea HDL-Col, cresterea LDLCol si TG) - hipertensiune arteriala - status protrombotic (cresterea PAI-1. a Fg si a factorului VII) - disfunctie endoteliala (cresterea excretiei urinare de albumina) - hiperuricemie - status proinflamator (hsCRP, citokine).

Dupa J Clin Hypertens (Greenwich). Author manuscript; available in PMC 2010 April 24.

Sindromul de insulino rezistenta

Statusul proinflamator in sindromul metabolic

Modificari ale secretiei adipokinelor:

- cresterea secretiei de leptina (recent implicata in HTA ),

- scaderea secretiei de adiponectina (care creste utilizarea glucozei la nivel muscular si diminueaza secretia hepatica de

glucoza)

Cresterea nivelului seric de acizi grasi liberi cu efect lipotoxic, Cresterea nivelului mediatorilor proinflamatori :TNF, hsPCR, ICAM

Scaderea /alterarea numarului de mitocondrii cu rol in oxidarea

acizilor grasi liberi (cu efect de imbatranire celulara ).

PPAR

Receptorii activai de ctre inductorii proliferrii peroxizomilor (Peroxisomeproliferator- activated receptors-PPARs) fac parte din categoria receptorilor nucleari, de tip proteic, similar cu receptorii pentru hormonii steroidieni sau tiroidieni. Au fost descrise trei tipuri de PPARs,- , , , ce au rol integrativ n controlul expresiei genelor int cu funcie cheie n stocajul i mobilizarea lipidelor, n metabolismul glucozei, diferenierea celular i rspunsul inflamator
-

PPAR prezent in celulele cu capacitate mare de oxidare a AG: hepatocite, tesut adipos brun, cardiomiocite, enterocite si tubul proximal renal. PPAR/ prezent in cantitate mare in colon, tegumente

PPAR cu trei subtipuri: 1( ubiquitar ), 2(predominant dispus in tesutul adipos), 3 (recent descris in tesutul adipos).

Efectele activarii PPAR

Efectele activarii PPAR

potentarea actiunii insulinei la nivel de receptor cu efect de reducere a nivelului insulinei si glucozei plasmatice . in adipogeneza, intervine in diferentierea celulara si stimularea secretiei de adiponectina (DOVEDIT PENTRU TELMISARTAN) tratamentul cu agonisti PPAR determina scaderea nivelului plasmatic al trigliceridelor, (dovedit pentru tiazolidindione) . la nivel pancreatic, protejeaza celulele beta de lipotoxicitate, regland nivelul TG circulante.

PPAR gamma agonisti - naturali: acizi grasi polinesaturati - artificiali: tiazolindindione (rosiglitazona, tioglitazone), telmisartan, AINS (indometacin, ibuprofen)

Managementul integrat al sindromului metabolic

Scdere ponderal i meninere DIET/ NUTRIIE

ACTIVITATE FIZIC MODIFICAR EA OBICEIURILOR DE VIA FARMACOTERA-PIE

MANAGEMENTUL INTEGRAT AL sindromului metabolic

Dieta

Strategii de recuperare - dieta Scderea ponderal n trepte

Greutatea Greutatea existent existent 4kg/s 4kg/spt. 2-3 luni pt. 1000kcal 2-3 pn la luni 1000k G dorit cal pn 1 lun la1 lun G 1200 1200 doritKcal Kcal

2-6 luni 2-6 luni 1400 Kcal 1400 Kcal

2-6 luni 2-6 luni 1600 Kcal 1600 Kcal

Nelimit Nelimitat 1800 Kcal at 1800 Kcal

Recuperarea-efort fizic

Este mai util n perioada de meninere Este eficient numai dac se asociaz cu dieta.
Crete consumul energetic Trebuie practicat zilnic. ntreine masa muscular Previne rezistena insulinic Faciliteaz controlul glicemiei, lipidelor Previne osteoporoza, HTA Crete tonusul psihic

Practic, se scade timpul de activitate sedentar: statul n picioare cnd se vorbete la telefon, evitarea liftului, mersul pe jos la cumprturi.

Recuperarea- terapia comportamentala

Practic, se realizeaz schimbarea comportamentului alimentar prin urmtoarele mijloace: Automonitorizarea caloriilor ingerate

Reducerea motivelor circumstaniale de a mnca, managementul stres-ului

ncetinirea ritmului de ingestie a alimentelor (binge eating)

nlocuirea mncatului cu activitatea fizic

ABC (Antecedente, Obiceiuri, Consecine)

Farmacoterapia

Tratament antihipertensiv Tratament hipolipemiant Terapie antiagreganta plachetara Medicatie antiobezitate

Tratamentul antihipertensiv : medicamentele preferate conform noilor ghiduri Europene

Tratament Exista dovezi in favoarea Micardis?

Sindrom Inhibitori ECA, SMOOTH (20), metabolic antagonisti de Vitale (21) angiotensina II, blocante canale calciu

Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187.

HIS = hipertensiune sistolica izolata

Efectele angiotensinei II Curr Opin Pharmacol. 2007 April; 7(2): 140145.

mbuntirea rezultatelor la hipertensivi Argumente pentru blocarea selectiv a receptorilor de tip 1 ai angiotensinei
Bradikinin / NO IECA Fragmente inactive ANGIOTENSINA I

Kinaz, tPA, catepsin Evadarea angiotensinei II

ANGIOTENSINA II

BRA

RECEPTOR AT1 Vasoconstricie Retenie de sodiu Activarea SNS Inflamaie sistemica

RECEPTOR AT2 Vasodilataie Natriurez Regenerare tisular Inhibarea creterii celulare inadecvate

Hanon S., et al. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2000;1:147150; Chen R., et al. Hypertension 2003;42:542547; Hurairah H., et al. Int J Clin Pract 2004;58:173183; Steckelings U.M., et al. Peptides 2005;26:14011409

Telmisartanul stimuleaza diferentierea adipocitelor

Hypertension. 2004;43:993-1002

Terapia antihipertensiva asociata Micardis Plus 80/12,5

Pacient hipertensiv cu risc cardiovascular crescut la care TA trebuie scazuta sub 130/80 mmHg Avantaje: Eficacitate antihipertensiva suplimentara (mecanism de actiune complementar) Rata de raspuns la tratament superioara Titrare si schema de administrare simple Tolerabilitate similara/ superioara

Complianta crescuta a pacientului

Tratament (2)
Hipolipemiante: atorvastatina 20 mg/zi Antiagregante plachetare: aspirina 75 mg/zi Medicatie antiobezitate, conform indicatiilor medicului nutritionist. Tratament balneofizioterapic pentru afectarile articulare.

Monitorizarea pacientului
Urmrete : controlul parametrilor antropometrici controlul aderenei la program controlul factorilor de comorbiditate ajustarea, adaptarea i completarea prescripiilor medicale

Metode:

examen clinic periodic (1-2 ori/lun) determinarea trimestriala a constantelor biochimice discutarea rezultatelor colaborarea interdisciplinar fia pacientului

Sindromul metabolic = sindrom al colaborarii multidisciplinare

SERVICII SPECIALIZATE DE AMBULATOR

SERVICII DE RECUPERARE MEDICALA

MEDICINA PRIMARA