CALITATEA EXAMENULUI DIAGNOSTIC

Un examen diagnostic are drept scop determinarea strii de sntate a unui pacient prin
indicarea cu o probabilitate ct mai mare a prezenei sau absenei unei anumite maladii. Se
calculeaz astfel probabilitatea post-test de existen a bolii, care depinde de anumii parametri ce
definesc calitatea examenului diagnostic.
Sensibilitatea (Se) i specificitatea (Sp) caracterizeaz calitatea examenului diagnostic.
Legtura prezent ntre sensibilitate i specificitate este materializat prin curba ROC, care
permite compararea testelor dar i determinarea situaiei optime de realizare a examenului
diagnostic. Funcie de pragul ales n sistemul de decizie se deduc valorile sensibilitii i
specificitii. Acest prag poate fi modificat i se accept un compromis ntre cei doi indicatori,
datorit legturii invers proporionale existente.
Valorile predictive pozitive i negative ne dau informaii despre eficiena semnalului ca element
de decizie. Sunt descrise legturile existente aceti indicatori, avantajele, dezavantajele ct i
compromisul acceptat n alegerea pragului testului.

Sensibilitate. Specificitate
Pentru estimarea calitii unui test diagnostic, acesta se compar de obicei cu un etalon
sau standard de aur n vederea determinrii prezenei maladiei. Se realizeaz astfel tabelul de
contingen cu cele 4 situaii posibile ale examenului diagnostic.
Tabel 1. Test diagnostic / maladie prezent:
Test diagnostic
Pozitiv
Negativ
Total

Maladie
Prezent
Adevrat pozitiv
(a)
Fals negativ
(c)

Absent
Fals pozitiv
(b)
Adevrat negativ
(d)

a+c

b+d

Total
a+b
c+d
a+b+c+d

Sensibilitatea testului = raportul dintre determinrile adevrat pozitive i numrul total

de bolnavi existeni n studiu. n situaia n care volumul eantionului este destul de mare,
valoarea raportului tinde ctre probabilitatea de a avea un test pozitiv din grupul de bolnavi.
Se = a/a+c = P/P+FN se mai numete i rata de pozitivi adevrai (se poate exprima i ca
probabilitate de a exista un anumit semn (S) n contextul existenei maladiei respective sau
probabilitatea lui S condiionat de maladie). Sensibilitatea arat capacitatea testului de a
identifica prezena maladiei.
Rata de fali negativi arat probabilitatea ca pacienii s nu aib semnul S considerat n
contextul existenei maladiei (a+c=1 adic Se+RFN = 1). RFN = c/a+c
Specificitatea testului = probabilitatea ca testul s fie negativ n absena maladiei.
Sp = d/b+d = N/N+FP se mai numete i rata de negativi adevrai (absena semnului S
la populaia sntoas). Specificitatea msoar capacitatea testului de a determina absena
maladiei. Rata de fali pozitivi s aib semnul S considerat n absena maladiei (b+d=1 adic
Sp+RFP = 1).
1

Att Se ct i Sp depind de calitatea testului i l caracterizeaz. Cei doi indicatori depind

de puterea de discriminare a testului i nu depind de prevalena n populaie a maladiei. De dorit
este ca aceti doi indicatori (Se, Sp) s aib valori ct mai mari, adic mai apropiate de 1.
Dac Sp =1 atunci testul considerat patognomonic pentru boala considerat, situaie n
care nu exist fali pozitivi, adic semnul S nu apare i la persoanele sntoase adic la
persoanele ce nu sufer de boala studiat.

Legtura dintre sensibilitate i specificitate curba ROC

n determinarea diagnosticului unei persoane, tehnica deciziei medicale se folosete de
semne, simptome, valorile diferitelor msurtori pentru a defini n final starea de sntate a
pacientului. Dac exist un singur semn ntr-una din etapele deciziei medicale avem de realizat o
analiz discriminant dup un singur factor. Funcie de valorile factorului discriminant se pot
realiza distribuiile populaiilor de oameni sntoi i ale celor de bolnavi.
Se va considera semnul S factorul discriminant, iar P pragul ales pentru tehnica de decizie
(conform distribuiei gaussiene), astfel nct dac valoarea semnului S>P, pacientul este bolnav,
iar dac S<P pacientul este sntos.
Datorit suprapunerii celor dou distribuii se vor efectua anumite erori n determinarea
diagnosticului, din cauza tocmai a intervalului comun. n aceast situaie pentru aceeai valoare a
semnului S vor exista persoane sntoase dar i bolnave.
Sensibilitatea sau rata de pozitivi adevrai va fi egal cu suprafaa cuprins sub curba B
(este aria corespunztoare pacienilor adevrat pozitivi) i limitat la dreapta de pragul P.
Specificitatea este egal cu aria de sub curba A (este aria corespunztoare pacienilor adevrat
negativi) i limitat la stnga de pragul P. Deplasarea pragului la dreapta (P1) va crete
specificitatea (aria de sub curba A) i va scdea sensibilitatea testului (adic scade aria de sub
curba B)

Curba ROC (Receiver Operating Charateristic Curve) reprezint legtura

dintre Se i Sp, pentru diferite valori ale pragului P
Pentru Se=1, dac i Sp=1, atunci cele dou densiti de probabilitate nu s-ar suprapune i
astfel, factorul S ar avea putere discriminant maxim. Practic nu ar exista erori n stabilirea
diagnosticului. Presupunem ns c aceast condiie nu este satisfcut i vom considera o
valoare optim X pentru care valorile Se i Sp sunt cele ideale, adic ct mai mari dar mai mici
dect 1.

Compararea calitativ a dou sau mai multe teste de diagnostic pentru o maladie cu
ajutorul curbei ROC, atunci cnd nu exist puncte de intersecie ntre acestea va permite stabilirea
unui test c este cel mai performant, dac curba testului respectiv le nfoar pe celelalte.
Realizarea curbei ROC, calculul Se i Sp n SPSS
Pentru analiza calitii unui test diagnostic trebuie s avem creat un tabel de date ce s
cuprind dou coloane cu urmtoarele informaii:
1 valoarea ideal a testului (exprim prezena maladiei, codificat de obicei cu 1 respectiv 0
absena bolii)
2 valorile de tip continuu (sau chiar discret) ce reprezint evaluarea testului.
Presupunem c avem un set de date ce conine informaii despre prezena sau absena
bolii pentru cazurile studiate. Avem coloana maladie (codificarea 1-prezent, 0-absent)
determinat printr-o procedur general care constituie standardul de aur. A doua coloan
reprezint scorul testului nostru i este de tip discret cu valori de la 1 la 10.
Se pune problema aflrii pragului decizional optim, calcularea Se, Sp i determinarea
semnificaiei statistice. Semnificaia statistic ne va arta dac testul de diagnostic folosit este util
prin compararea rezultatelor obinute cu un sistem de decizie aleatoriu bazat doar pe factorul
ntmpltor.
n SPSS vom urma paii de lansare n execuie a analizei: Analyse + ROC Curve.
Se va reprezenta grafic curba ROC i tabelele cu valori calculate.
- tabelul n care este redat aria de sub curb, va indica valoarea semnificaiei prin
compararea suprafeei de sub curb cu valoarea de 0,5 sau 50% pentru situaie aleatorie.
3

Suprafaa are o valoare de (ex 0,996) foarte aproape de valoarea ideal 1.

semnificaia statistic este sub 1 la mie (p<0,001) ceea ce arat c testul ales este util n
determinarea diagnosticului bolii investigate. Menionm c suprafaa maxim sub curba
ROC este de valoare 1, deoarece este un dreptunghi de latur 1 n cazul ideal (Fig. 2).
Se calculeaz de asemenea sensibilitatea (Se) i 1-Sp pentru diferitele valori ale pragului
de decizie i se va determina care este valoarea optim a acestui prag.

Concluzii:
Se i Sp sunt indicatori ce caracterizeaz testul diagnostic. Acestea se exprim matematic
ca probabiliti condiionate de existena sau absena bolii respective.
Cu toate acestea att Se ct i Sp nu depind de prevalena bolii, deci de probabilitatea
existenei bolii.
Valorile maxime pentru Se=1 i Sp=1 se pot obine n condiiile n care cele dou
distribuii nu se suprapun i astfel puterea discriminant a factorului este maxim.
Legtura dintre Se i Sp depinde de alegerea pragului de decizie. Aceast dependen este
reprezentat grafic de curba ROC. Creterea simultan a celor doi indicatori nu este
posibil datorit dependenei invers proporionale existente. Se impune astfel acceptarea
unui compromis n alegerea unei sensibiliti, respectiv a unei specificiti crescute.
Dac avem specificitate maxim (Sp=1), rezult c nu exist fali pozitivi, astfel nct
valoarea diagnostic devine maxim, adic, dac testul respectiv este pozitiv persoana
este sigur bolnav.
Dac Se=1-Sp, atunci valoarea diagnostic a testului devine egal cu prevalena bolii, adic
se decide c semnul S nu are influen asupra bolii respective, adic semnul S considerat
nu este factor discriminant pentru boala respectiv.
Evaluarea semnului S n testul diagnostic se realizeaz cu ajutorul valorilor predictive, caz
n care un semn va fi mai predictiv dect altul dac va avea cea mai mare valoare
predictiv pozitiv (VPP=a/a+b = P/P+FP, estimare punctual).
Dac avem dou teste diagnostice, unul caracterizat de o Se mai mare, iar cellalt de o Sp
mai mare, atunci o utilizare n serie (cascad) a acestor teste de diagnostic, va conduce la
o cretere a calitii diagnosticului pentru pacienii investigai.