Sunteți pe pagina 1din 33

Cuvinte cheie: sindrom metabolic, leucocite, inflamaie cronic, PPAR

LISTA ABREVIERI:

CA - Circumferina abdominal
cm - Centimetri
CRP - Proteina C reactiv
Col - Colesterol
dl - Decilitru
Eo - Eozinofile
HDL - High density lipoprotein (lipoproteine cu densitate nalt)
IDF - Federaia Internaional de Diabet
IgE - Imunoglobulin
IMC- Indice de mas corporal
Ly - Limfocite
LDL- Low density lipoprotein (lipoproteine cu densitate joas)
mg - Miligram
Mo- Monocite
NCEP-ATP III - Naional Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III
PPAR - Receptorii Activai de Inductorii Proliferarii Peroxizomilor (peroxizome proliferator activated receptor)
PMN - Polimorfonucleare
SM - Sindrom metabolic

TA - Tensiunea arterial
TAS - Tensiune arterial sistolic
TAD - Tensiune arterial diastolic
TG - Trigliceride

Teza cuprinde un numr de 118 de figuri, 41 de tabele i 280 referine bibliografice.


Numerotarea tabelelor i figurilor este identic cu cea din tez.

Cap. III. SCOPUL I MOTIVAIA STUDIULUI.


Motivaia cercetrii
La nivel mondial, sindromul metabolic (SM) reprezint o important problem de
sntate public, reunind asocierea dintre obezitate abdominal i factori de risc majori
cardiovasculari (hiperglicemia, dislipidemia, hipertensiunea arterial)(1,2). Se estimeaz c
SM afecteaz peste 25% din populaia general, iar aproximativ dou treimi din pacienii cu
SM sunt predispui la un eveniment cardiovascular major (3). n prezent, se acioneaz pe
dou ci pentru controlul factorilor de risc cardiometabolici inclui n SM: managementul
stilului de via (scderea greutii corporale prin combaterea sedentarismului i adoptarea
unei diete antiaterogene i hipocalorice) i administrarea terapiei medicamentoase. Dei att
modificarea stilului de via ct i terapia medicamentoas vizeaz controlul factorilor de risc
cardiometabolici, conform ghidurilor medicale adoptate, atingerea intelor terapeutice este
greu de realizat (10,11). n aceste condiii, introducerea unor noi metode diagnostice i
terapeutice bazate pe etiopatogenia SM ar putea mbunti calitatea vieii bolnavilor i SM i
ar conduce, pe termen lung, la creterea speranei medii de via. Cercetrile actuale sunt
orientate spre descifrarea modului n care modificrile metabolismului, incluznd rezistena la
insulina, dislipidemia, obezitatea abdominal pot accelera ateroscleroza, privit ca o
complicaie metabolic i indus de inflamaie(12). n contextul studiului SM, receptorii
nucleari activai de inductorii proliferrii peroxizomilor-alpha- (PPAR), atrag atenia
datorit rolului deinut n reglarea oxidrii acizilor grai, metabolismul lipidelor i
lipoproteinelor, inflamaie cronic i aterogenez (13, 14, 15). Acetia reprezint astfel veriga

lips patogenic, care leag modificrile metabolice de procesul inflamator cronic,


autontreinut care duce la disfuncia endotelial i aterogenez. Acionnd ca factori de
transcripie, activarea PPAR determina scderea nivelului seric al trigliceridelor i HDL-col
i protejeaz fa de profilul lipidic aterogenetic, prin modularea status-ului proinflamator i
diminuarea insulinorezistenei (16, 17). Rolul PPAR n reglarea metabolismului lipidic,
balanei energetice i n diminuarea rspunsului proinflamator fac din aceti receptori o
potenial inta n tratamentul afeciunilor n care rolul inflamaiei cronice este bine cunoscut.
Se descrie astfel o nou posibilitate de mbuntire a prognosticului afeciunilor cronice cu
impact major asupra sntii publice, incluznd ateroscleroza, diabetul zaharat boala cronic
obstructiv pulmonara, maladia Parkinson, demena Alzheimer i nu n ultimul rnd
neoplaziile (18).
Scopul studiului
n cadrul Tezei de Doctorat, mi-am propus realizarea unei cercetri referitoare la
rolul Receptorilor Activai de Inhibitorii Proliferrii Peroxizomilor- alpha n contextul
sindromului metabolic, alturi de completarea datelor epidemiologice existente cu privire la
prevalenta acestui sindrom n populaia aflat n eviden unui Cabinet de Medicin de
Familie din oraul Iai. Ca urmare, cercetarea efectuat a urmrit dou aspecte:1. studiul
epidemiologic al SM n populaia unui Cabinet de Medicin de Familie, urmat de
investigarea markerilor inflamatori prezeni n SM. 2. investigarea prezenei i a nivelului de
expresie relativ a receptorilor PPAR n leucocitele circulante recoltate din sngele
subiecilor studiai, celule care exprim aceti receptori i a cror rol n inflamaie i
aterogenez este bine cunoscut.
Consideraii etice. Studiul a primit avizul Comisiei de Etic a Universitii de Medicin i
Farmacie Gr. T. Popa Iai. Studiul a fost condus n conformitate cu Declaraia de la Helsinki
actualizat.
Cap. III. STUDIUL SINDROMULUI METABOLIC N POPULAIA SELECTAT
Obiectivele studiului sindromului metabolic:
a.
b.
c.
d.

evaluarea din punct de vedere clinic i biologic a sindromului metabolic;


identificarea tipului de SM n raport cu numrul de componente;
stabilirea prevalenei sindromului metabolic n populaia studiat;
studiul markerilor inflamatori prezeni n SM
Studiul epidemiologic n populaia selectat
Am efectuat un studiu epidemiologic transversal, care i-a propus stabilirea prevalenei
sindromului metabolic i a componentelor sale n populaia nscris pe lista unui cabinet de
medicin de familie. Studiul s-a desfurat pe parcursul a 12 luni, n perioada 01.01.2013
31.12.2013, n cadrul Cabinetului de Medicin de Familie CMI Popa Elena, situat n strada
Ion Creanga nr. 73 din Iai.

Obiectivele studiului:
-

evaluarea din punct de vedere clinic i biologic a sindromului metabolic,


identificarea tipului de SM n raport cu numrul de componente,
stabilirea prevalenei sindromului metabolic n populaia studiat.
Lotul de studiu
Lotul de studiu a fost constituit din populaia de ambele sexe, cu vrsta cuprins ntre 18 i
91 ani, nscris pe lista medicului de familie. Subiecii au fost invitai s participe la studiu n
luna naterii, realiznd astfel o programare a vizitelor pe parcursul a 12 luni.
Criteriile de includere n lotul de studiu: vrsta peste 18 ani, capacitate de decizie,

domiciliul stabil n Romnia, participare pe baza consimmntului liber informat. Criteriile


de excludere: vrst sub 18 ani, femei gravide sau care alpteaz, bolnavi n faza terminal,
subieci care refuz semnarea consimmntului informat. Nu s-au formulat criterii care s
aduc discriminri legate de sex, etnie sau ras.
Protocolul studiului epidemiologic al sindromului metabolic
n cadrul studiului epidemiologic, s-au realizat cte dou vizite pentru fiecare participant. La
prima vizit, subiecii au fost informai asupra studiului n cadrul cercetrii doctorale i au
semnat Consimmntul liber informat. Pentru fiecare participant s-a completat fia de studiu
computerizat, incluznd date anamnestice i clinice (talie, greutate corporal, perimetru
abdominal). La a doua vizit s-au recoltat probe biologice (snge venos), de ctre o asistent
specializat, pentru urmtoarele determinri biochimice (glicemie, colesterol total, HDLcolesterol, LDL-colesterol, trigliceride, acid uric, creatinin, fibrinogen, protein C reactiv)
i hematologice (hemoleucograma, VSH). Pentru diagnosticarea SM am utilizat criteriile
de diagnostic Harmonised I (tabel VI) Am comparat prevalena SM conform criteriilor
Harmonised I cu prevalena obinut prin aplicarea criteriilor IDF, respectiv ATP III.
Analiza statistic. Pentru analiza parametrilor studiai n SM, am realizat mpreun cu
firma Arhilog Soft un program n care sunt inclui parametrii de diagnostic ai SM i care
permite ncadrarea pacienilor funcie de componentele SM n SM3, SM4, SM5. De
asemenea, programul permite editarea i arhivarea unei fie de observaie pentru fiecare
participant la studiu precum i crearea unei baze de date compatibile cu programul Microsoft
Office Excel 97-2003.
Figura 4.1. Program
analiz a parametrilor SM

de

Menionm c acest program poate stoca


i ali parametri clinici i paraclinici utilizai n evaluarea complex a SM, putnd fi ulterior
introdus ca un program de monitorizare a evoluiei pacienilor. Pentru prelucrarea statistic a
parametrilor s-au folosit programele Microsoft Office Excel 97-2003, SPSS-10 (Statistical
Package for Social Sciences) i aplicaia Medcalc Statistical Software 13.3.3. Valoarea lui p
mai mic de 0,05 a fost considerat semnificativ statistic.

Rezultate
Analiza lotului de studiu s-a efectuat n funcie de mediul de provenien, sex, vrsta i
vrsta medie. Caracteristicile clinice i biochimice ale lotului studiat sunt reprezentate n
tabelul VIII:
Tabel VIII: Caracteristicile lotului studiat
Vrsta (ani)
CA (cm)
IMC (kg/m2)
TAD (mmHg)
TAS (mmHg)
Glicemie (mg/dl)
HDL- col(mg/dl)
TG(mg/dl)

Media
47,51
88,30
26,03
75,29
117,30
94,35
44,98
122,69

95% CI
46,61 - 48,41
87,64 - 88,96
25,78 - 26,28
74,883 - 75,71
116,50 - 118,10
93,28 - 95,42
44,27 - 45,70
118,87 - 126,51

SD
17,98
13,16
4,97
8,27
15,90
21,38
14,22
71,57

Minimum
18,00
56,00
19,00
60,00
90,00
72,00
21,00
48,00

Maximum
91,00
134,00
45,00
115,00
190,00
400,00
92,00
879,00

Determinarea scorului SM
Am aplicat criteriile de diagnostic i am calculat scorul de SM pentru fiecare subiect (0absena criteriului, 2- prezena criteriului) (fig.4.4):

Numr pacieni

Numr pacieni

A.

450
400

Scor SM IDF

400

Scor SM Harmonised I

350

B.

450

350
300

300

250

250

200

200

HARMONIZED I
SM5
SM4
SM3
non SM

150
100

IDF
SM5
SM4
SM3
non SM

150
100
50

50

Numr pacieni

02

10

C.

700
600

Scor SM ATP III

500
400
300

ATP III
SM5
SM4
SM3
non SM

200
100
0

10

Figura 4.4. Frecvena scorului SM n


populaia studiat conform criteriilor
SM Harmonised (A), IDF (B), ATP III
(C). Se observ c distribuia scorurilor
SM conform criteriilor de diagnostic este
identic n cazul aplicrii criteriilor
Harmonized I i IDF.
Scorul de SM a avut valori pare
cuprinse ntre intervalul 0 - 10, pacienii
cu SM avnd un scor mai mare sau egal
cu 6.

10

n lotul studiat, am analizat prezena simultan a criteriilor Harmonised I de diagnostic i


am constatat prezena SM la 389 subieci (204 femei i 185 brbai) reprezentnd 25,42%
(95%CI: 22,96-28,08) din totalul populaiei studiate. Raportul prevalenelor specifice pe sexe
brbai/femei a fost de 1,03 (95% CI:0,84 -1,26).n concordan cu criteriile IDF, am
identificat un numr de 325 pacieni cu SM (175 femei i 150 brbai), iar prevalena SM n
populaia studiat conform IDF a fost de 21,24% (95% CI: 18,99 23,68). Raportul
prevalenelor specifice la brbai versus femei a fost de 0,977 (95% CI: 0,78 1,22).Utiliznd
definiia ATP III au fost identificai un numr de 229 subieci cu SM . Prevalena SM a fost
de 14,97% (95%CI: 13,09 17,04) n populaia studiat. Au fost calculate prevalenele pe
sexe i au fost gsite valorile de 13,43% (95%CI: 0,10 16,4) la brbai, respectiv 16,32 %
(95% CI: 13,66 19,34) la femei, raportul dintre acestea fiind de 0,82 (95%CI: 0,62 1,07).
Pentru fiecare asociere dintre componentele SM diagnosticat conform criteriilor
Harmonised I, am calculat prevalenele n cadrul SM(tabel XVI).
Tabel XVI. Prevalena asocierilor dintre componentele SM
Numr
pacieni
SM cu trei componente (SM3)

241

Ponderea n cadrul
pacienilor cu SM
(95 % CI)
61,95% (54,3870,29)

Obezitate central + hipertensiune arterial +


hipertrigliceridemie
Obezitate central + hipertensiune arterial + hipoHDLcolesterolemie

45

11,54% (8,4415,48)

Prevalena n
populaia studiat
(95 % CI)
15,75% (13,8317,87)
2,94% (2,14-3,93)

38

9,79% (6,9113,40)

2,48% (1,75-3,40)

8,74% (6,0512,21)

2,22% (1,53-3,10)

Obezitate central + hipertrigliceridemie +

hipoHDL-colesterolemie
Obezitate central + modificri ale metabolismului
glucidic + hipertensiune arterial
Hipertensiune arterial + hiper-trigliceridemie +
hipoHDL- colesterolemie
Modificri ale metabolismului glucidic +
hipertensiune arterial + hiper-trigliceridemie
Obezitate central + modificri ale metabolismului
glucidic + hipertrigliceridemie

34
31

7,96% (5,4111,31)

2,02% (1,37-2,87)

26

6,68% (4,36 9,79)

1,69% (1,11-2,49)

21

5,39% (3,34-8,25)

1,37% (0,85-2,09)

15

3,85% (2,15-6,36)

0,98% (0,54-1,16)

Modificri
ale
metabolismului
glucidic
hipertrigliceridemie + hipoHDL-colesterolemie
Modificri ale metabolismului glucidic +
hipertensiune arterial + hipoHDLcolesterolemie
Obezitate central + modificri ale metabolismului
glucidic + hipo-HDL-col
SM cu patru componente (SM4)
Obezitate central + modificri ale metabolismului
glucidic + hipertensiune arterial + hipoHDLcolesterolemie

12

3,08 (1,59-5,38)

0,78% (0,40-1,37)

10

2,57% (1,234,72)

0,65% (0,31-1,20)

2,31% (1,054,39)

0,58% (0,26-1,11)

104
32

26,74% (21,84-2,39)
8,22% (5,62-11,16)

6,79% (5,55-8,23)
2,09% (1,43%2,95)

25

6,42% (4,15- 9,48)

1,63% (1,05-2,41)

12

3,08% (1,59-5,38)

0,78% (0,40-1,37)

1,54% (0,56- 3,35)

0,39% (0,14-0,85)

11,31% (8,22-15,18)
100%

2,87% (2,09-3,86)
25,42%(22,9628,08)

Obezitate central + hipertensiune arterial +


hipertrigliceridemie + hipoHDL-col
Obezitate central + modificri ale metabolismului
glucidic + hipertri-gliceridemie + hipoHDLcolesterolemie
Modificri ale metabolismului glucidic +
hipertensiune arterial + hipertri-gliceridemie +
hipoHDL-colesterolemie.
SM cu cinci componente (SM5)
Total (SM3 + SM4 + SM5)

44
389

Analiznd componentele SM la cei 389 pacieni diagnosticai cu SM conform criteriilor


Harmonised I, am constatat c obezitatea central este cea mai bine reprezentat n SM dintre
aceste componente (80,72%: 95%CI: 76,44 - 84,52), urmat de HTA (78.92%; 95%CI: 74,53
- 82,87), hiperTG (69,15%; 95% CI: 64,30-73,71), hipo-HDL-col (63,75%; 95% CI: 58,7668,54) i hiperglicemie (56,81%; 95% CI:51,73- 61,79).
Standardizarea prevalenelor funcie de vrst i sex. Analiza statistic a relevat faptul
c prevalena SM crete cu naintarea n vrst. Dac pentru vrsta cuprins ntre 35-54 ani,
prevalena la brbai este semnificativ mai mare comparativ cu femeile (raport calculat B: F 1,83; P=0.003), pentru celelalte grupe de vrsta nu s-au observat diferene semnificative ntre
sexul feminin i cel masculin. Am observat c dup instalarea menopauzei la femei,
prevalena SM (corespunztoare Harmonised I) la femei depete 50%, iar la brbai atinge
42%. Utiliznd European Standard Population (175), am efectuat standardizarea funcie de
vrst i sex a prevalenelor crude (brute) obinute n populaia studiat i am calculat o
prevalen standardizat a SM de 27,32 % (95% CI: 24,60-30,03). La sexul masculin,
prevalena standardizat a SM a fost de 27,60 % (95 % CI: 23,62 - 31,57), iar la sexul feminin
am obinut valoarea de 28,54% (95 % CI: 24,62 - 32,45).
Discuii
Studiul desfurat de noi a investigat prezena SM n populaia unui Cabinet de Medicin
de Familie. n Europa, prevalena SM este de aproximativ 25-30%. Statele Unite Ale Americii
au raportat o prevalen a sindromului metabolic de 22 % n populaia cu vrsta peste 20 ani,
pe cnd la vrst mai mare de 60 ani s-a observat o prevalen de 44% (14, 19,). n studiul
efectuat, am observat o prevalen standardizat de 27,32 % (95% CI: 24,60-30.03) care este
n concordan cu prevalenele raportate n Europa, precum i o cretere a ponderii SM n

populaie n raport cu vrsta. Am preferat utilizarea definiiei Harmonised I pentru SM,


deoarece cuprinde criterii adaptate pentru o abordare unitar a SM, mrind astfel numrul
pacienilor diagnosticai i care vor urma tratament conform Ghidurilor de Practic Medical.
Limitrile acestui studiu sunt legate de faptul c este concentrat doar pe populaia asigurat i
neasigurat, aflat pe lista unui medic de familie din mediul urban. Se pot efectua studii la
nivelul Cabinetelor Medicale de Medicin de Familie, dar trebuie s se aplice pe un lot
reprezentativ urban/rural care s reprezinte populaia acelei regiuni. Utilizarea structurilor
populaionale ataate cabinetului de MF este util att pentru cele clinice ct i pentru cele
epidemiologice deoarece surprinde populaia studiat n mediul de via cotidian. Prevalena
mare a SM n populaia studiat necesit aplicarea unei politici eficiente de sntate public,
deoarece riscul producerii evenimentelor cardiovasculare majore poate fi redus semnificativ
printr-un control adecvat al componentelor SM (obezitate, dislipidemii, hipertensiune
arterial, i hiperglicemie.
Studiul sindromului inflamator cronic n cadrul sindromului metabolic
Obiectivele studiului:
- studierea markerilor inflamaiei cronice i aterogenezei la subiecii cu i fr SM
- evaluarea importanei markerilor studiai ai inflamaiei cronice n diagnosticul de
ambulator al sindromului metabolic.
Material i metod
n cercetarea inflamaiei cronice din SM au fost inclui 1530 subieci de ambele sexe, cu
vrsta cuprins ntre 18-91 ani, nscrii pe lista CMI Popa Elena. Studiul s-a desfurat n
perioada 01.01.2013 31.12.2013. Populaia inta a fost identic cu cea din studiul
epidemiologic i s-a desfurat concomitent cu studiul prevalentei SM. Subiecii au fost
mprii n dou loturi : lotul cu SM (Lot SM) i lotul de control (fr SM).
Lot SM a) criterii de includere:vrsta peste 18 ani, recrutarea pe baza semnrii
Consimmntului liber informat, SM diagnosticat pe baza criteriilor Harmonised I (14). b)
criterii de excludere:vrst sub 18 ani,refuzul semnrii Consimmntului liber informat,
femei n perioada de graviditate sau de lactaie,
Lot Control (fr SM) a) criterii de includere:vrsta peste 18 ani,recrutarea pe baza
semnrii Consimmntului liber informat, absenta sindromului metabolic. b) criterii de
excludere:vrst sub 18 ani, refuzul semnrii Consimmntului liber informat,femei n
perioada de graviditate sau de lactaie.
. Rezultate
Lotul cu SM (Lot SM) a fost format din cei 389 pacieni diagnosticai cu SM conform
criteriilor Harmonised I. Lotul SM a fost alctuit din 185 brbai i 204 femei, raportul
brbai/femei fiind de 0,90 (95%: CI:0,73-1,12). Lotul de control (fr SM) a fost alctuit
din cei 1141 participani care nu au ntrunit criteriile de diagnostic ale sindromului metabolic .
Din cei 1141 de subieci, 530 au fost de sex masculin, iar 611 de sex feminin, raportul
brbai/femei fiind 0,87 (95%: CI: 0,77-0,97). Vrsta subiecilor a fost semnificativ mai mare
n lotul pacienilor cu SM (59,7613,22 ani), comparativ cu lotul martor (43,33 17,48 ani) (tTest, P<0,0001). Aa cum ne-am ateptat, valorile medii ale componentelor clinice ale SM
(circumferina abdominal, tensiunea arterial sistolic i diastolic) au fost mai mari n lotul
pacienilor cu SM (t-Test, P<0,001 pentru fiecare dintre componente) .Studiind parametrii
biochimici inclui n diagnosticul SM, valorile medii ale glicemiei i TG au fost semnificativ
mai crescute n lotul SM (t-Test, P<0,0001 pentru ambele constante).. n acelai timp,
valoarea medie determinat a HDL-col a fost semnificativ mai mare la subiecii din lotul
martor ( t-Test, P<0,0001). SM se caracterizeaz printr-o dislipidemie aterogen, caracterizat
de creterea TG, scderea HDL-col, concomitent cu creterea LDL-col, creterea Non-HDLcol i a raportului de aterogenitate (Col total/HDL-col) (185). Comparnd cele dou loturi, am

observat c valoarea medie a LDL-colesterolului determinat n lotul pacienilor cu SM a


fost semnificativ mai mare fa de subiecii din lotul martor (t-Test, P = 0,0002). Msurarea
Non-HDL-colesterolului a artat prezena unei diferene semnificative ntre cele dou loturi
(figura 4.20. B). Astfel, n concordan cu prezena dislipidemiei aterogene, valoarea medie a
Non-HDL-col a fost semnificativ mai mare (t-Test, P< 0,0001) n lotul cu SM comparativ cu
lotul de control. n contextul inflamaiei cronice i aterogenezei din sindromul metabolic, am
evaluat sensibilitatea i specificitatea Non-HDL-colesterolului ca test diagnostic al SM.
Valoarea Non-HDL-colesterolului care prezice cu cea mai mare acuratee prezena SM a fost
de 151 mg/dl (punctul de cut-off), pentru care am calculat o sensibilitate de 64, 27% i o
specificitate de 58,72%. Calculul ariei AUC a furnizat valoarea de 0,605 i deci determinarea
concentraiei serice a parametrului Non-HDL-colesterolului are valoarea unui marker cu
acuratee redus. Am studiat valorile raportului Col total/HDL-col n cele dou loturi i am
constatat c la pacienii cu SM, valoarea media a raportului de aterogenitate este semnificativ
mai mare fa de valoarea raportului determinat n lotul martor (t-Test, P< 0,0001). Pentru
raportul de aterogenitate studiat, analiza curbei ROC a artat c valorile mai mari dect
punctul de cut-off de 4,31 prezic prezena SM cu cea mai mare sensibilitate (63,81 %) i
specificitate (65,82%).Valoarea AUC pentru indicele de aterogenitate a fost de 0,667 i n
studiul SM, acest indice poate fi considerat un marker cu acuratee redus. Valoarea medie
determinat a acidului uric la subiecii fr SM a fost semnificativ mai mic dect n lotul
SM (t-Test, P< 0,0001). Curba ROC a artat c valorile acidului mai mari de 4,3 mg/dl prezic
diagnosticul de SM cu cea mai mare sensibilitate (81,07%) i specificitate (53,28%). Pentru
acidul uric, AUC a avut valoarea de 0,655 i ncadreaz determinarea acidului uric seric n
rndul testelor cu acuratee redus (187).
Comparnd populaiile de leucocite (tabel XXI), valoarea medie determinat a
numrului de Eo a fost semnificativ mai mare n lotul cu SM comparativ cu lotul martor (tTest, P<0,001). Analiznd curba ROC trasat pentru valorile numrului de Eo, am observat c
valorile cut-off mai mari de 200 Eo/mm3 pot prezice prezenta SM cu cea mai mare
specificitate (77,05%) i sensibilitate (39,78%). Pentru diagnosticul SM, calculul ariei AUC a
artat faptul c determinarea numrului de Eo are valoarea unui test diagnostic cu acuratee
redus (AUC = 0, 589). Comparnd valorile medii ale fibrinogenului, am calculat o diferena
statistic semnificativ ntre cele dou loturi, valoarea medie a fibrinogenului fiind mai mare n
lotul SM ((t-Test, P < 0,0001). Cu ajutorul curbei ROC am observat c valorile fibrinogenului
mai mari de 306 mg/dl prezic sindromul metabolic cu o sensibilitate de 75,11% i specificitate
de 60,56 %. Fibrinogenul a fost ncadrat n categoria markerilor inflamatori cu acuratee
redus, AUC avnd valoarea de 0,690. n loturile de studiu, am calculat AUC corespunztoare
criteriilor de diagnostic ale SM. Am observat c n cazul scorului Harmonised I,
sensibilitatea i specificitatea sunt de 100 %, iar AUC este egal cu 1,000. Pentru cele cinci
criterii de diagnostic, AUC a avut valori ntre 0,636 (pentru variabila HDL-col) i 0,804
(pentru variabila CA)(figura 4.31).
Criterii diagnostic SM
100

80

80

S en sib ilita te

Sensibilitate

ScorHarmonised I
100

60
40

60

CA
TAD
TAS
Glicemie
Trigliceride
HDL-C

40
20

20

0
0

0
0

20

40

60

80

20

40

60

80

100

100-Specificitate

100

100-Specificitate

AUC

ES

95% CI

Scor SM Harmonised I

1,000

0,0000

0,997 - 1,000

CA (cm)

0,804

0,0133

0,781 - 0,825

TAD (mmHg)
0,666
0,0169
TAS (mmHg)
0,757
0,0148
Glicemie (mg/dl)
0,742
0,0160
Trigliceride (mg/dl)
0,756
0,0175
HDL- colesterol
0,636
0,0183
Figura 4.31. Analiza AUC: criterii de diagnostic ale SM

0,639 - 0,692
0,732 - 0,780
0,717 - 0,766
0,732 - 0,780
0,609 - 0,662

S e n s ib ilita te

Studiind figura 4.32, se observ c valoarea AUC pentru markerii studiai este cuprins
ntre 0,589 (n cazul variabilei Eo) i 0,690 (n cazul fibrinogenului). n contextul SM,
acurateea acestor markeri ai inflamaiei cronice i disfunciei endoteliale poate fi considerat
redus deoarece AUC < 0,7 pentru toi markerii investigai (figura 4.31). Totui, valorile
ariilor parametrilor reprezentai n figura 4.31 sunt apropiate de valorile AUC ale variabilelor
TAD i HDL-col (figura) i deci, pot fi utilizai pentru completarea diagnosticului de SM.
100
80
60
Non-HDL-C
Col T/ HDL-C
Acid uric
Fibrinogen
Eozinofile

40
20
0
0

20
40
60
80
100-Specificitate

100

AUC
ES
95% CI
Non-HDL-colesterol
0,605
0,0171
0,580 - 0,630
Col total/HDL-col
0,607
0,0163
0,642 - 0,691
Acid uric
0,655
0,0161
0,630 - 0,679
Fibrinogen
0,690
0,0206
0,658 - 0,720
Eozinofile
0,589
0,0176
0,564 - 0,615
Figura 4.32. AUC: markeri ai SM, inflamaiei cronice i aterogenezei

Discuii
Status-ul proinflamator din SM asociat cu insulinorezistena i disfuncia endotelial
constituie o verig de legtur dintre inflamaie i procesele metabolice complexe, nsoinduse de deteriorarea funciilor vasculare i creterea riscului de evenimente cardiovasculare
majore (28,58). Studiul efectuat a artat o diferen ntre vrstele subiecilor din cele dou
loturi: vrsta pacienilor cu SM fiind semnificativ mai mare (P<0.001) comparativ cu subiecii
normali, confirmnd faptul menionat c vrsta reprezint unul din stimulii care agraveaz
inflamaia cronic. Am artat c valorile fibrinogenului sunt mai mari n SM comparativ cu
lotul martor, att la brbai ct i la femei, n concordan cu studiile anterioare .Evaluarea
fibrinogenului este important nu numai n SM pentru definirea contextului proinflamator i
protrombotic, ci i n predicia cardiovascular la subiecii normali. Studiind populaiile
leucocitare, am obinut diferene semnificative n cazul Eo, valoarea medie a acestora fiind
semnificativ mai mare n lotul cu SM comparativ cu lotul martor (P < 0,001, figura 4.25.B).
Implicarea Eo n SM s-a conturat n ultimul deceniu, aceste celule fiind implicate n recrutarea
macrofagelor din esutul adipos. Experimental s-a constatat c o cretere a Eo aprut ca
urmare a infectrii cu helmini sau stimulare cu IL-5 este urmat de mbuntirea toleranei la
glucoz (199). Controlul pe care l exercit Eo asupra activrii macrofagelor ar putea fi cheia
interveniei asupra obezitii n viitorul apropiat(165,199). Hiperuricemia, asociata frecvent cu
SM, este cunoscut ca un factor independent de risc cardiovascular (192, 202). In concordanta
cu aceasta afirmaie, in studiul nostru, am constatat ca nivelul seric al acidului uric a fost mai
crescut in lotul cu SM, diferena semnificativa din punct de vedere statistic (P < 0,0001).
Dislipidemia aterogen din sindromul metabolic i diabetul zaharat se caracterizeaz prin
creterea trigliceridelor i a Non-HDL-col, scderea HDL-col, creterea numrului de
particule LDL modificate (185, 190). La pacienii cu SM, am descris un profil aterogenetic ,

cu risc crescut de evenimente cardiovasculare majore.


Cap. V. STUDIUL RECEPTORILOR ACTIVAI DE INDUCTORII PROLIFERRII
PEROXIZOMILOR-ALPHA N LEUCOCITELE CIRCULANTE

Ipoteza de lucru
Studii experimentale efectuate au artat c rolul PPAR n ateroscleroz deriv din
implicarea acestor receptori n limitarea inflamaiei. Plecnd de la acest fundament, ne-am
propus evidenierea receptorilor nucleari activai de inductorii proliferrii peroxizomiloralpha (PPAR) prin citometrie de flux n leucocitele din sngele periferic, alturi de
evaluarea acestei metode n cuantificarea expresiei relative a PPAR ca test diagnostic
precoce al modificrilor metabolice SM. Studiul expresiei relative a receptorilor PPAR a
plecat de la premisa c dac SM se caracterizeaz printr-un status inflamator cronic, nivelul
de expresie a PPAR n leucocitele circulante este mai sczut la pacienii cu SM comparativ
cu subiecii normali. Referitor la studiul receptorului CD36, am plecat de la presupunerea c
nivelul de expresie al acestui receptor n SM este crescut, dat fiind importana acestui receptor
n inflamaia aterosclerotic. Avnd n vedere efectele receptorilor amintii n
insulinorezisten i aterogenez, am considerat necesar evaluarea prezenei receptorului
nuclear PPAR, n paralel cu studiul receptorului scavenger CD-36, prin metoda citometriei
n flux. Astfel n studiul efectuat mi-am propus i investigarea existenei unei legturi ntre
nivelul de expresie al receptorilor PPAR i cel al receptorului CD-36. De asemenea, ne-am
ndreptat atenia spre stabilirea unor asocieri ntre componentele clinice i biochimice ale
sindromului metabolic i nivelul intensitilor de fluorescen ale PPAR i CD-36, ca masur
a expresiei relative a acestor receptori.
Material i metod
Studiul receptorilor PPAR n contextul sindromului metabolic s-a desfurat n
perioada 1.01.2014 -28.02.2014, pe baza metodologiei studiilor de tip caz-martor. Am urmrit
identificarea unor diferene ntre expresia receptorilor PPAR la pacienii cu SM comparativ
cu subiecii sntoi, diferene care ar putea fi utile n diagnosticul precoce al SM.Recrutarea
pacienilor s-a efectuat din pacienii prezentai pentru consultaie la Cabinetul Individual
CMI Dr. Popa Elena, situat n strada Ion Creanga din Iai. Pentru studiul receptorilor
PPAR n sindromul metabolic au fost selecionai un numr de 57 de subieci, 26 de subieci
cu SM (constituind lotul SM) i 31 subieci fr SM, constituind lotul de control (Lot NonSM). Pentru studiul SM, pacienii au fost recrutai din masa de populaie arondat cabinetului
de MF, fr istoric de SM, diabet zaharat, boal cardio-vascular, afla i la primul diagnostic
de SM, evaluarea complet a acestora fiind urmat de includerea n programul de
management cardiovascular i metabolic, conform Ghidurilor Terapeutice aflate n vigoare.
Lot SM a) criterii de includere:vrsta peste 18 ani,recrutarea pe baza semnrii
Consimmntului liber informat,SM nou-diagnosticat pe baza prezenei a minim trei criterii
de diagnostic pentru SM conform Harmonised I. b) criterii de excludere:vrst sub 18 ani,
refuzul semnrii Consimmntului liber informat, femei n perioada de graviditate sau de
lactaie, SM anterior diagnosticat, istoric de diabet zaharat, boala cardiovasculara
constituita,tratament cu agoniti PPAR (i.e. fibrai, etc).
Lot martor (Non-SM) a) criterii de includere:vrsta peste 18 ani,recrutarea pe baza
semnrii Consimmntului liber informat, absena diagnosticului de SM. b) criterii de
excludere:vrst sub 18 ani, refuzul semnrii Consimmntului liber informat, femei n
perioada de graviditate sau de lactaie.
Studiul receptorilor PPAR a inclus dou subetape:

A. Studiul componentelor sindromului metabolic conform criteriilor Harmonised I


Evaluarea clinic a participanilor s-a desfurat n cadrul Cabinetului de Medicin de
Familie, iar determinrile hematologice i biochimice s-au efectuat n Laboratorul
Ambulatorului Clinic de Specialitate al Spitalului Clinic de Urgen Sf. Spiridon Iai.
B. Evaluarea n citometrie de flux a nivelului relativ de expresie a PPAR i CD36.
Studiul receptorilor PPAR s-a desfurat n Laboratorul de Biologie Molecular al
Institutului Regional de Oncologie Iai, prin metoda citometriei n flux(19). Nivelul relativ de
expresie al receptorilor nucleari PPAR a fost determinat n diferite tipuri de leucocite
circulante: polimorfonucleare(PMN), limfocite(Ly), Mo(Mo) i eozinofile(Eo). Am utilizat o
metod de citometrie n flux optimizat, in house, elaborat n cadrul Laboratorului de
Biologie Molecular al IRO Iai. n cursul procesului de optimizare, am testat mai multe
concentraii ale anticorpului anti-PPAR: 1/100, 1/500, 1/1500, 1/4500, iar n urma
determinrilor efectuate i a analizei statistice, concentraia 1/500 a fost considerat optim
pentru desfurarea studiului (tabel XXIII, figura 5.1).
Tabel XXIII. Optimizarea concentraiilor Ac anti-PPAR

Diferen
normal patologic

Diferena
mediilor
valorilor
medii
PMN
0
13,00
1/100
6,50
1/500
28,50
1/1500
-10,50
1/4500
22,00
A.Optimizare

Diferena
mediilor
medianelor
PMN
16,00
10,50
27,50
8,00
21,50

Diferena
mediilor
valorilor
medii
Ly
1,00
10,50
38,00
35,00
13,00

Diferena
Diferena
mediilor
mediilor
medianevalorilor
lor
medii
Ly
Mo
1,00
7,00
13,50
4,50
36,00
28,50
33,00
22,50
11,00
29,50
B.Repetabilitate

Diferena
mediilor
medianelor
Mo
7,50
9,00
24,00
18,00
28,50

Figura 5.1. Optimizarea concentraiei anticorpului anti-PPAR

n concordan cu literatura de specialitate, n cercetarea efectuat, intensitatea medie


de fluorescen (MFI) a fost utilizat ca msur pentru evaluarea expresiei celulare a
receptorilor PPAR (212). Un exemplu de analiz a probelor este reprezentat n figura 5.2.

Figura 5.2. Exemplu de analiz flowcitometric pentru receptorul nuclear PPAR


Graficul din stnga reprezint distribuia leucocitelor, iar cel din dreapta ilustreaz distribuia
intensitii de fluorescen pentru populaiile de celule selectate.

Intensitatea Medie a Fluorescenei (MFI) a CD36, ca o msur a nivelului relativ de


expresie a acestor receptori la nivelul membranei Mo, a fost detectat printr-o metod
convenional pentru marcare de suprafa i evaluare pe baz de citometrie n flux, folosind
aceleai probe de snge cu EDTA, cu focalizare pe Mo i utiliznd CD14 ca marker specific
pentru Mo (figura 5.3).
Figura 5.3.Analiza
flowcitometric
pentru marcajul
CD14 - CD36.

Rezultate
n cele dou loturi au fost inclui n studiu un numr de 57 de participani, care au fost
investigai din punct clinic i paraclinic. Vrsta subiecilor inclui n studiu a fost cuprins
ntre 18 i 79 ani, iar vrsta medie calculat a avut valoarea de 48,05 15,87 ani. Pentru sexul
masculin, vrsta medie este de 49,2516,17 ani, iar pentru sexul feminin 46,89 1 5ani,
diferena obinut ntre vrstele pacienilor fiind statistic nesemnificativ (P = 0,85).
Analiznd vrstele subiecilor din cele dou loturi, am observat c vrsta medie a pacienilor
cu SM (54,76 11,83 ani) a fost semnificativ mai mare (t-test, P = 0,003) dect n lotul
martor (42,58 16,9 ani). Pentru diagnosticul sindromului metabolic, am calculat scorul de
SM bazndu-ne pe criteriile Harmonised I. Conform criteriilor diagnostice, din cei 57 de
subieci investigai, un numr de 26 participani (46%) au fost inclui n lotul cu SM (Lot
SM), iar 31 de subieci(54%) nu au prezentat acest sindrom, constituind lotul martor (Lot
Non-SM). Din punct de vedere al repartiiei pe sexe, nu au existat diferene statistic
semnificative, raportul brbai/femei fiind de 0,96:1. Din totalul celor 28 de brbai inclui n
studiu, 42,85% (12 brbai) au ntrunit cel puin trei criterii diagnostice pentru SM, fiind
inclui n lotul SM. n acelai timp, 14 femei, reprezentnd 48,27% din subiecii de sex
feminin, au ntrunit condiiile pentru includerea n lotul pacienilor cu SM. Valoarea medie
determinat pentru scorul de SM a artat prezena unor valori semnificativ statistic mai mari
din punct (t-test, P < 0,0001) n lotul SM (7,691,76), comparativ cu lotul martor (1,74
1,84). Am studiat comparativ media valorilor msurate ale criteriilor componentelor SM.
Analiza statistic a artat valori semnificativ statistic mai mari pentru CA, TG, glicemie, TAS
i TAD (p<0,001) n lotul SM comparativ cu lotul normal Concomitent, calculul statistic a
evideniat o scderea semnificativ a HDL-colesterolului n lotul cu SM comparativ cu
subiecii din lotul martor (Non-SM). Aplicnd testul z, am comparat ponderea pacienilor
diagnosticai cu HTA, dislipidemie i tulburri ale metabolismului glucidic n lotul SM versus
lot Non-SM i am constatat prezena acestor afeciuni ntr-un procent mai mare semnificativ
statistic n lotul SM ((p<0,001).
Utiliznd testul t Student, am calculat diferenele statistice i ntre ali parametri
studiai care sunt factori de risc cardio-vascular dar care nu sunt componente ale SM. n lotul
cu SM, valorile acidului uric, fibrinogenului, Col total, Non-HDL-col i LDL-col au fost
semnificativ mai mari comparativ cu lotul martor (tabel XXVI). Analiznd valorile medii ale
populaiilor de leucocite, am identificat doar pentru populaia de Eo diferene statistice ntre
cele dou loturi, numrul Eo n lotul SM fiind semnificativ mai mare dect n lotul martorTot
pentru caracterizarea celor dou loturi, am analizat prezena antecedentelor
heredocolaterale (AHC) de diabet zaharat, boala cardiovascular i dislipidemie pentru toi
subiecii investigai. Astfel, existena AHC de HTA a fost declarat de 25,80% din subiecii
inclui n lotul martor, respectiv de 53,84% din numrul pacienilor cu SM. Antecedentele
heredocolaterale de dislipidemie au fost prezente la 34,61 % din pacienii cu SM, n timp ce n
lotul martor, anamneza a evideniat aceste antecedente la 35,48% din subieci.
Analiza nivelului de expresie relativ a receptorilor PPAR
n cercetarea desfurat, am utilizat intensitatea medie de fluorescen (MFI) ca
msur a nivelului de expresie relativ a receptorilor PPAR n leucocitele studiate. Pentru
populaiile de leucocite, analiza computerizat a probelor luate n studiu a furnizat valori
pentru MFI a receptorilor PPAR n funcie de cantitatea de anticorpi anti-PPAR marcai cu
fluorocrom care se leag de aceste celule i apoi sunt captai de citometru (figura 5.9).

A. Lot Non - SM

B. Lot SM

Figura 5.9. Analiza flowcitometric pentru receptorii PPAR n leucocite A. lot normal; B. lot SM

Analiza nivelului de expresie relativ a receptorilor PPAR n Mo


Analiza probelor, efectuat conform protocolului de lucru descris, a artat prezena
PPAR n Mo recoltate din sngele tuturor subiecilor inclui n aceast cercetare. Pentru toi
participanii investigai, analiza MFI a Ac anti - PPAR n populaia de Mo (Mo) a artat un
interval de variaie ntre [78,6, 395]. Valoarea medie a nivelului de expresie relativ a PPAR
calculat pentru Mo a fost de 232,10 78,60. Pentru ambele loturi de studiu pacienilor cu
SM, testul Testul Shapiro-Wilk a artat distribuia normal a valorilor obinute pentru nivelul
de expresie al PPAR n Mo.
Tabel XXVIII. Statistica descriptiv a nivelului de expresie relativ a PPAR n Mo
Lot SM
Lot Non-SM
N
26
31
Media
228,19
235,38
SD
58,19
77,17
Mediana
224,00
226,00
Minimum
128,00
78,600
Maximum
358,00
379,00
Percentila 25
183,00
183,00
Percentila 75
262,00
303,50

F r e c v e n ta re la tiv a (% )

F r e c v e n ta re la tiv a (% )

Pentru pacienii din lotul SM, valoarea medie a MFI n Mo a fost de 228,19 58,80, iar
pentru lotul martor s-a calculat o valoare medie a MFI a Ac anti-PPAR de 235,38 77,17.
Distribuia statistic a frecvenei valorilor MFI obinute pentru nivelul de expresie a PPAR n
Mo subiecilor din cele dou loturi a fost reprezentat n figura 5.11.
35

Lot SM

30
25
20
15
10
5

35
30

Lot martor

25
20
15
10
5

0
50

100

150

200
250
300
MFI anti-PPAR

350

400

450

50

100

150

200
250
300
MFI anti-PPAR

350

400

450

500

Figura 5.11: Distribuia frecvenelor relative a valorilor MFI anti-PPAR n Mo


Sub forma unei diagrame de control Shewhart, am reprezentat variaia intensitii medii de
fluorescen pentru anticorpii anti-PPAR n Mo.Variaia nivelului de expresie relativ a
receptorilor PPAR n Mo subiecilor studiai este ilustrat n fig 5.12., 5.13.
Figura 5.12. Lot SM: Variaia
expresiei relative a PPAR n Mo
Numr pacieni

M F I a n t i -P P A R

450

LCI

400

404,6

350

345,8

300
Media

250

228,2

200
150
110,6

100

LCI

50

26
Minim
128
Maxim
358
Media
228,19
DS
58,19
25 din 26 valori ale MFI s-au ncadrat
n intervalul Media 2DS.

51,8

LCS

466,9

400

389,7

300
Media
200
100

235,4

81,0
LCI

3,9

36

26

21

16

-100

11

31

M F I a n t i - P P A R

500

31

26

21

16

11

Figura 5.13. Lot Non-SM: Variaia


expresiei relative a PPAR n Mo
Numr pacieni
31
Minimum
78,6
Maximum
379
Media
235,38
DS
77,17
*Cu excepia unei singure
determinri, valorile calculate s-au
ncadrat n Media 2DS.

Utiliznd testul parametric t-Student, pentru variabilele cu distribuie normal, am


comparat valoarea medie a intensitii de fluorescen a Ac anti-PPAR n lotul cu SM versus
subieci fr SM (Lot Non-SM). Analiza statistic efectuat nu a identificat diferene ntre
cele dou loturi n ceea ce privete expresia PPAR la nivelul Mo circulante (t- Test, P=
0,69).
Studiul receptorilor PPAR n Mo subiecilor cu AHC de AHC i dislipidemie
Nivelul de expresie al receptorilor PPAR n Mo tinde s fie mai sczut la subiecii
cu AHC de HTA comparativ subiecii care nu au declarat AHC de HTA (P= 0,06; fig. 5.15.)
280

M F I a n tiP P_AMR o

260
250
240
230
220
210
200
190

AHC HTA

AHC HTA

270
P=0,06

Numr
Mediana
Percentila 25
Percentila 75

22
199,50
178,00
227,00
AHC HTA absente

Numr
35
Mediana
248,00
Percentila 25
190,25
DA
NU
Percentila 75
317,00
Figura 5.15. Comparaie ntre expresia PPAR n Mo funcie de AHC de HTA

Nu s-au calculat diferene semnificative ntre nivelul de expresie al receptorilor


PPAR n Mo subiecilor cu AHC de dislipidemie atunci cnd acetia au fost comparai cu
subiecii fr AHC de tulburri ale metabolismului lipidic (t- Test, P= 0,20).
Analiza nivelului de expresie relativ a receptorilor PPAR n limfocite
Analiza nivelului de expresie relativ a receptorilor PPAR n populaia de Ly a
demonstrat prezena receptorilor PPAR n Ly tuturor subiecilor studiai. Pentru toi
participanii investigai, analiza MFI a Ac anti - PPAR n populaia de Ly a relevat un
interval de variaie ntre [74,8; 314], iar valoarea medie a MFI a fost de 180,58 56,00.
Pentru ambele loturi, aplicarea testului Shapiro-Wilk a evideniat distribuia normal a
valorilor determinate pentru nivelul de expresie relativ a receptorilor PPAR n Ly. Pentru
pacienii cu SM, valoarea medie a MFI determinat pentru expresia PPAR n populaia de
Ly a fost de 181,78 61, 16, iar pentru lotul martor a fost de 168,00 52,29.
Tabel XXX: Statistica descriptiv a nivelului de expresie relativ a PPAR n limfocite

Lot SM
26
181,781
61,1694
165,000
81,300
314,000
134,00 218,00

N
Media
SD
Mediana
Minimum
Maximum
Percentila 25
Percentila 75

Lot Non-SM
31
179,574
52,2907
168,000
74,800
301,000
145,750
217,00
F re c v e n ta re la tiv a (% )

F re c v e n ta re la tiv a (% )

Distribuia frecvenei valorilor MFI a Ac anti-PPAR n Ly este redat n figura 5.18.


35

Lot SM

30
25
20
15
10
5

40

Lot Non-SM

35
30
25
20
15
10
5

0
50

89

128

167

206
244
283
MFI anti-P PAR

322

361

400

50

100

150
200
MFI anti-PP AR

250

300

350

Figura 5.18. Distribuia frecvenelor relative a MFI a Ac anti-PPAR n Ly


94 % din determinrile efectuate pentru determinarea nivelului de expresie relativ al
receptorilor PPAR n limfocitele subiecilor cu SM s-au ncadrat n intervalul Media 2DS.
M F I a n t i- P P A R

400
365,3

350
Media+2DS

300

304,1

250
200

181,8

150
100
50

Media- 2DS

59,5
-1,7

31

26

21

16

11

-50

Figura 5. 19. Lot SM: Variaia expresiei relative


a PPAR n Ly
Numr pacieni
26
Minimum
81,3
Maximum
314,00
Media
181,78
Deviaia Standard
61,16
25 valori s-au ncadrat n Media 2DS.

Pentru lotul Non-SM, diagrama de control (figura 5.20), a artat toate valorile
determinate pentru lotul Non-SM se ncadreaz ntre LCS i LCI.
Figura 5.20. Lot Non -SM: Variaia
expresiei relative a PPAR n Ly
Numr pacieni
31
Minimum
74,8
Maximum
301,00
Media
179,574
Deviaia Standard
52,29
*96% din valori ncadrate n Media 2DS.
Aplicarea testului t-Student pentru valorile medii ale intensitii de fluorescen ale
PPAR n Ly nu a artat existena unei diferene statistic semnificative ntre lotul cu SM i
lotul martor(t- Test, P= 0,88).
Analiza receptorilor PPAR
n Ly subiecilor cu AHC de HTA i dislipidemie
Studiind populaiile de Ly, la subiecii care au prezentat AHC de hipertensiune
arterial, analiza flowcitometric a relevat existena unor valori mai mici pentru MFI la aceti
subieci comparativ cu cei fr AHC de HTA (fig. 5.22), dei scderea observat nu a
ndeplinit pragul de semnificaie statistic (t- Test, P = 0,09).
350

336,4

Media+2DS

284,1

250
200

Media

179,6

150
100

Media- 2DS

75,0

50

22,7

36

31

26

21

16

11

M F I a n ti- P P A R

300

AHC HTA
Numr

22

210

M F I a n t i - PLP yA R

Mediana
160,00
Percentila 25
127,00
Percentila 75
171,00
AHC HTA absene
Numr
35
Mediana
187,00
Percentila 25
149,00
Percentila 75
231,75

AHC HTA

200

P=0,09

190
180
170
160
150
140
130
DA

NU

Figura 5.22. Comparaie ntre expresia PPAR n Ly funcie de AHC de HTA

Nu am calculat diferene statistic semnificative ntre nivelul de expresie al receptorilor


PPAR n populaiile de Ly ale subiecilor la care am identificat AHC de dislipidemie,
comparativ cu cei care nu au declarat antecedente familiale de dislipidemie (t- Test, P= 0,51).
Analiza nivelului de expresie relativ a receptorilor PPAR n neutrofile (PMN)
Analiza flowcitometric a evideniat prezena PPAR n PMN recoltate din sngele
venos al tuturor participanilor la studiu. Pentru toi subiecii investigai, analiza MFI a Ac PPAR n populaia de PMN a relevat un interval de variaie de [163;419], iar valoarea medie
a MFI pentru Ac anti-PPAR a fost de 263,92 70,64. Testul Shapiro-Wilk a artat o
distribuie normal a valorilor intensitii medii de fluorescen a anticorpilor anti-PPAR att
n lotul pacienilor cu SM , ct i n lotul martor
.
Tabel XXXII . Statistica descriptiv a nivelului de expresie relativ a PPAR n PMN
Lot SM
Lot Non-SM
N
26
31
Media
262,73
264,80
SD
69,15
70,88
Mediana
259,00
255,00
Minimum
172,00
163,00
Maximum
395,00
419,00
Percentila 25
198,00
196,00
Percentila 75
305,00
315,00

35

F re c v e n ta re la tiv a (% )

F re c v e n ta re la tiv a (% )

n cele dou loturi, distribuia frecvenei valorilor nivelului relativ de expresie a


receptorilor PPAR n PMN a fost reprezentat sub form de histograme (fig. 5.25)
Lot SM

30
25
20
15
10
5
0
50

100

150

200

250
300
350
MFI anti-P P AR

400

450

500

30
25

Lot Non-SM

20
15
10
5
0
50

100

150

200

250
300
350
MFI anti-P PAR

400

450

500

Figura 5.25. Distribuia frecvenelor relative a valorilor MFI anti-PPAR n PMN


Pentru cei 26 de pacieni din lotul cu SM, a valoarea medie a nivelului de expresie
relativ a receptorilor PPAR n PMN a fost de 262,73 69,15. Studiind diagrama Shewhart
din figura 5.26, se observ c toate valorile obinute pentru nivelul de expresie relativ
PPAR n PMN investigate se ncadreaz ntre limitele definite de valorile medii 2DS.
Figura 5.26. Lot SM
Variaia expresiei relative a PPAR n
PMN
Numr pacieni
26
Minimum
Maximum

172,00
395,00

Media

500
470,2

M F I a n t i - P P A R

450

Media + 2DS

400

Deviaia Standard
69,15
*Valorile MFI ncadrate n Media 2DS.

401,0

350
300

Media

250

262,73

262,7

200
150

Media - 2 DS

124,4

100

55,3

50

31

26

21

16

11

Pentru lotul martor, valoarea medie calculat a MFI a anticorpilor anti-PPAR a fost de
264,80 70,88, peste 95% din valorile MFI fiind cuprinse n Media 2DS (figura 5.27).
M F I a n t i- P P A R

500

Figura 5.27. Lot Non-SM: Variaia expresiei


relative a PPAR n PMN
Numr pacieni
31
Minimum
163,00
Maximum
419,00
Media
264,80
Deviaia Standard
70,88
30 valori/n Media 2DS.

477,4

450

Media+ 2DS

400

406,6

350
300

Media

250

264,8

200
150

Media - 2DS

123,0

100

52,2

36

31

26

21

16

11

50

F re c v e n ta re la tiv a (% )

Pentru PMN, analiza statistica nu a artat existena unei diferene statistic semnificative ntre
nivelul de expresie relativ a PPAR la pacienii cu SM comparativ cu subiecii din lotul NonSM (t- Test, P= 0,90). Studiind populaiile de PMN la subiecii care au prezentat AHC de
HTA, nu am calculat o diferen statistic semnificativ ntre expresia receptorilor PPAR la
subiecii cu istoric familial de hipertensiune arterial, comparativ cu cei pentru care nu s-au
notat AHC de HTA (t- Test, P= 0,13).De asemenea, am identificat diferene ntre nivelul de
expresie al PPAR n PMN subiecilor care prezentau AHC de dislipidemie comparativ cu cei
fr AHC de dislipidemie (t- Test, P= 0,17).
Analiza nivelului de expresie relativ a receptorilor PPAR n eozinofile
Tabel XXXIV: Statistica descriptiv a nivelului de expresie relativ a PPAR n Eo
Lot SM
Lot Non-SM
N
26
31
Valoare medie
1410,57 476,04
1722,09375,65
Mediana
1424,50
1713,00
Minimum
350,00
685,00
Maximum
2337,00
2506,00
Percentila 25
1193,00
1532,25
Percentila 75
1697,00
1995,50

50
40
30
Lo t S M
20

F re c e n ta re la tiv a (% )

Am studiat nivelul relativ de expresie a receptorilor PPAR n Eo, iar rezultatele au


fost figurate sub forma de histograme (figura 5.32).
45
40
35
30
25

Lot No n-SM

20
15
10

10

5
0

0
0

500

1000
1500
2000
MFI anti-P PAR

2500

3000

400

800

1200
1600
2000
2400
MFI anti-P PAR

2800

Figura 5.32. Distribuia frecventelor relative ale valorilor MFI anti- PPAR n Eo
Din diagrama Shewhart (figura 5.33) se observ c toate valorile determinate pentru
nivelul de expresie relativ a PPAR n Eo pentru lotul SM s-au ncadrat n [Media 3 DS],
peste 90% din determinri fiind cuprinse n [Media 2 DS], iar n [Media 1 DS] sunt
incluse peste 65% din valorile MFI.
Figura 5.33: Lot SM
Variaia expresiei relative a PPAR n Eo
Numr pacieni
26
Minimum
350,00

M F I a n ti - P P A R

3000

LCS

2811,7

2500

Media + 2DS

2344,7

2000
1500

1410,6

1000
Media- 2DS

500
0

Maximum
2337,00
Media
1410,57
Deviaia Standard
476,04
* 24 valori ncadrat en [Media 2DS].

476,5
9,4

LCI

31

26

21

16

11

-500

M F I a n t i - P P A R

Pentru subiecii inclui n lotul martor, analiza diagramei (figura 5.34) a artat c
toate cele 31 de valori ale MFI pentru PPAR n Eo se ncadreaz n [Media 3DS], iar 30
dintre acestea se ncadreaz n [ Media 2 DS].
LCS

3000

2849,0
Media +2 DS
2500

2473,4

2000

Media
1722,1

1500
Med ia-2DS

1000

970,8
595,1

36

31

26

21

16

11

LCI
500

Figura 5.34. Lot Non -SM:


Variaia expresiei relative a PPAR n Eo
Numr pacieni
31
Minimum
685
Maximum
2506
Media
1722,09
Deviaia Standard
375, 65
*30 valori ncadrate n [Media 2DS].

Comparnd subiecii cu SM cu cei din lotul martor, am observat o scdere


semnificativ statistic a MFI a Ac anti - PPAR n Eo pentru pacieniir cu SM ( figura 5.35).
1900
1800
1700
1600
P=0,0072
1500
1400
1300
1200
Lot SM

Lot Non-SM

PPAR Eo Lot Non-SM Numr:


Mediana
Percentila 25
Percentila 75
PPAR Eo Lot SM
Numr:
Mediana
Percentila 25
Percentila 75

31
1713,00
1523,25
1995,50
26
1424,50
1193,00
1697,00

Figura 5 .35. Comparaie ntre nivelul de expresie a PPAR n Eo


Cu ajutorul curbei ROC, am evaluat posibilitatea utilizrii MFI a Ac anti - PPAR n
Eo ca marker pentru diagnosticul SM. Valoarea MFI a Ac anti - PPAR n Eo care prezice cu
cea mai mare acuratee prezena SM a fost de 1533 (punctul de cut-off), pentru care am
calculat o sensibilitate de 56,52% i o specificitate de 77,78%. Calculul ariei AUC a furnizat
valoarea de 0,663 i deci determinarea parametrului MFI anti- PPAR n Eo are valoarea
unui test cu acuratee redus n diagnosticul SM.
Studiind expresia PPAR n Eo la subiecii care au prezentat AHC de HTA, am
observat o scdere semnificativ statistic (P = 0,0023) a expresiei PPAR la subiecii cu
istoric familial de HTA, comparativ cu subiecii fr AHC de HTA (figura 5.37).
1900

AHC HTA

AHC HTA

Numr
Mediana
Percentila 25
Percentila 75

1800

M F I a n ti - P P
A R

1700

P=0,0023

1600
1500
1400

22
1488,00
1164,25
1707,50
AHC HTA absente

1300
1200
1100
1000
DA

NU

Numr:
Mediana
Percentila 25
Percentila 75

35
1708,50
1437,00
1950,00

Figura 5.37. Comparaie ntre expresia PPAR n Eo funcie de AHC de HTA


Studiind subiecii cu AHC declarate de dislipidemie, nu am identificat diferene ntre
nivelul de expresie al receptorilor PPAR n Eo subiecilor cu AHC de dislipidemie,

comparativ cu cei care nu au declarat prezena AHC de dislipidemie (t - Test, P = 0,67).


Analiza nivelului de expresie relativ a receptorilor CD36
Am studiat expresia receptorilor CD36 n Mo subiecilor inclui n studiu.
Lot Non - SM
B.Lot SM

Figura 5.39. Analiza flowcitometrica pentru receptorii CD36 n Mo


Pentru toi participanii la studiu, valorile MFI au variat n intervalul [817; 6933], iar ;
valoarea medie a MFI a Ac anti-CD36 a fost de 3971,33 1209,02.

F re c v e n ta re la tiv a (% )

F re c v e n ta re la tiv a (% )

Media
Deviatia Standard
Mediana
Minimum
Maximum
Percentila 25
Percentila 75

Tabel XXXVII: Statistic descriptiv pentru a CD36 n Mo


Lot SM
Lot Non-SM
4290,34
3703,77
1090,51
1255,14
4110,00
3628,00
2664,00
817,00
6933,00
6168,00
3462,00
2737,50
4690,00
4533,00

Distribuia frecvenelor relative a MFI au fost prezentate sub form histogramelor:


25
20
15

Lot S M

10

35
30
25
20
Lo t Non - S M
15
10

5
5
0

0
1000

2000

3000

4000
5000
6000
MF I anti-C D36

7000

8000

1778

3556
5333
MFI anti-CD36

7111

M F I a n ti- C D 3 6

Figura 5.41. Distribuia frecvenelor relative a valorilor MFI anti - CD36 n Mo


Referitor la lotul SM, 92% din valorile MFI a Ac anti- CD36 s-au ncadrat n
intervalul Media 2 DS (figura 5.42), iar pentru lotul martor peste 90% dintre acestea n
Media 2 DS (figura 5.43).
LCS

800 0

756 1,9

700 0
647 1,4
600 0
500 0

Media
429 0,3

400 0
300 0

210 9,3

200 0
LCI
100 0

101 8,8

31

26

21

16

11

M F I a n ti- C D 3 6

Pacienti

8000
7000

7469,2

Media + 2 DS

6214,1

6000
5000
4000

Media

3703,8

3000
2000
Media - 2 DS

1000

1193,5

36

31

26

21

16

11

-61,6

-1000

Figura 5.42. Lot SM.


Variaia MFI anti-CD36 n Mo
Numr pacieni
Minimum
Maximum
Media
Deviaia Standard
Figura 5.43. Lot Non -SM.
Variaia MFI anti- CD36 n Mo
Numr
Minimum
Maximum
Media
Deviaia Standard

26
2664
6933
4290,34
1090,51
31
817,00
6168,00
3703,77
1255,14

Comparnd subiecii cu SM cu cei din lotul normal, am constatat o tendin de cretere


a expresiei CD36 n lotul cu SM((t - Test, P= 0,067).

4800
P = 0,0676

4600
4400
4200
4000
3800
3600
3400
3200
Lot SM

Lot Non-SM

MFI anti - CD36 Lot Non-SM


Numr
31
Mediana
3628
Percentila 25
2737
Percentila 75
4533
MFI anti - CD36 Lot SM
Numr
26
Mediana
4110
Percentila 25
3462
Percentila 75
4690

Figura 5.44: Comparaie ntre cel dou loturi privind MFI anti - CD36 n Mo
Referindu-ne la subiecii cu AHC de HTA, am observat o tendin de cretere a
valorilor MFI anti-CD36 comparativ cu cei care nu au avut AHC de HTA (t - Test ;P = 0 ,08).
AHC HTA

M F I a n ti-C D 3 6

5000
AHC HTA

4800

P = 0,08

4600
4400
4200
4000
3800
3600
3400
DA

NU

Numr
22
Mediana
4428,00
Percentila 25
3552,75
Percentila 75
5194,75
AHC HTA absene
Numr
35
Mediana
3774,00
Percentila 25
3169,00
Percentila 75
4434,00

Figura 5.45. Comparaie ntre expresia CD36 n Mo funcie de AHC de HTA

Nu s-au calculat diferene semnificative ntre nivelul de expresie al receptorilor


PPAR n Mo subiecilor cu AHC de dislipidemie atunci cnd acetia au fost comparai cu
subiecii fr AHC de dislipidemie (t - Test, P=0,31)
Corelaii ntre nivelul de expresie relativ a receptorilor PPAR si CD36
Studiind valorile intensitii medii de fluorescen a Ac anti-PPAR n Mo, Ly i PMN
, am observat c nivelul de expresie celular a PPAR n Mo, Ly i PMN sunt corelate
puternic pozitiv att n lotul SM ct i n lotul martor(fig.5.47, 5.48).

450
400
350

PPAR PMN

500

A.

B.

300
250
200
150
y = 61,384 + 0,882
r = 0,74;
PPAR
MoP < 0,001

50
100

150

200

250

300

350

400

y = -7,503 + 0,829 x
r = 0,79; P < 0,001

400
350
300

PPAR Ly

100

250
200
150
100
50
PPAR Mo

0
100

150

200

250

300

350

400

PPAR PMN

Figura 5.47 Studiul relatiilor dintre


receptorii PPAR n SM
A. Mo vs PMN;
B. Mo vs Ly;
C. PMN vs Ly;
Graficul ilustreaz coeficienii r, P, dreapta de
regresie (linia centrala), intervalul de ncredere 95%
i intervalul de predicie 95%

C.

250

500

A.

450
400
350

300

350

350
300

PPAR Ly

y = 95,668
PPAR+Ly0,919 x
r = 0,81; P < 0,001
50
100 150 200

PPAR Mo

500
450
400
350
300
250
200
150
100
50

B.

250

300

200

250

150

200
150

100

100

50

500
450
400

PPAR PMN

y = 2,505 + 0,87950x
r = 0,81; P < 0,0010
150

PPAR PMN 0
200

250

300

y = 36,665
PPAR
Mo+

0,607 x
r = 0,90; P < 0,001
50
100
150
200
250
300
350
400
450

350

400

Figura 5.48. Corelaii ntre receptorii PPAR n lotul


martor

C.

350

A. Mo vs PMN;
B. Mo vs Ly;
C. PMN vs Ly;

300
250
200
150
100

PPAR Ly

50
50

100

y = 56,641 + 1,159 x
r = 0,86; P200
< 0,001 250
150

300

350

8000

3000
B.

A.
r = 0,50; P = 0,010

7000

PPAR Eo

CD36

Tot pentru lotul SM, cnd am evaluat relaia dintre nivelul de expresie relativ a
receptorilor PPAR n Eo i nivelul de expresie relativa a receptorilor CD 36, am obinut o
corelaie negativ (r = - 0,5, P = 0,01) (fig. 5.49 A.).
2500

6000

2000

5000

1500

4000
1000

3000

500

2000

PPAR Eo

50

500

1000

1500

200

250

300

PPAR Mo

1000
0

r = 0,38; P = 0,033
100
150

2000

2500

Figura 5.49. Corelaii ntre expresia PPAR n Eo i alte tipuri de receptori investigai
A. PPAR Eo i CD 36 (Lot SM); B. PPAR Eo i PPAR Mo( Lot Non-SM)

350

400

n lotul martor, am identificat o asociere moderat pozitiv (r = 0,38; P = 0,033) ntre


nivelul de expresie al receptorilor PPAR n Eo i Mo (figura 5.49.B), corelaie absent n
lotul pacienilor cu SM.
Corelaii dintre receptorii studiai i componentele sindromului metabolic
n lotul de control, analiza statistic a relevat faptul c ntre circumferina
abdominal (CA ) i nivelul de expresie al receptorilor PPAR n Mo, Ly i PMN exist o
corelaie invers, adic scderea expresiei PPAR la nivelul acestor populatii celulare ar fi
nsoit de creterea CA (figura 5.50
CA

110
r = - 0,42; P = 0,017

B.

CA

A.
110

r = - 0,46; P = 0,009

100

100
90
90
80
80
70
70
60
60

PPAR Mo

50

110

100

150

200

CA

50

C.

100

PPAR Ly

50
250

300

350

50

400

100

150

200

250

300

350

r = - 0,40; P = 0,024

Figura 5.50.Corelaii dintre receptorii PPAR


si CA: A. Mo; B. Ly; C. PMN

90
80
70
60

PPAR PMN

50
150

200

250

300

350

400

450

400

A.
500

r =- 0, 43; P = 0,027

400

300

300

200

200

TG(mg/dl)

500

TG ( mg/dl)

La pacienii cu SM, am notat o corelatie moderat negativ, statistic semnificativ


ntre TG i valorile MFI a Ac anti- PPAR n Mo i Ly( fig. 5.51).
B.
r = - 0,42; P = 0,03

100

100
0

PPAR Mo

PPAR Ly

-100

-100
50

100

150

200

250

300

350

400

50

100

150

200

250

300

350

Figura 5.51. Lot SM Corelaie ntre expresia PPAR i TG (A. Mo; B. Ly).

Analizand corelatia dintre receptorii CD36 si valorile TA, la pacientii cu SM am observat


o asociere pozitiv, asteptat intre TAD si nivelul de expresie al receptorilor CD36 (fig. 5.52)

CD36

8000
7000

Figura 5.52. Lot SM: Corelaii ntre expresia


receptorilor CD36 i valorile tensiunii arteriale
diastolice

6000
5000
4000
3000
2000

r = 0,48; P = 0,013

TAD (mmHg)

1000
70

75

80

85

90

95

100

100
90
80
70

HDL-col-(mg/dl)

Studiind corelaiile dintre receptorii PPAR i HDL-col, la subiecii din lotul martor. am
notat o asociere pozitiv ntre expresia PPAR n Mo i Ly cu HDL-col (fig. 5.53)
B.

60
50
40
30

PPAR Ly

20
r = 0,36; P = 0,046 100

r = 0,35; P = 0,05

150

200

Figura 5.53. Lot martor: Corelaii ntre HDL-col i expresia PPAR n Mo(A), Ly(B)

70
60

80
70

A.

60

50

50

40

40

30

30

20

20

10
100

HDL(mg/dl)

80

HDL( mg/dl)

n lotul normal am evideniat corelaii pozitive moderate, dar semnificative statistic ntre
CA i valorile TAS (r = 0,62; P < 0,001), respectiv TAD (r = 0,50; P=0,004), precum i ntre
CA i glicemia subiecilor normali (r = 0,52; P = 0,003). Aceste date, mpreun cu relaia
invers proporional identificat ntre HDL-col i CA (r = 0,50; P = 0,01) susin validitatea
acestui studiu. n lotul subiecilor cu SM, am observat o corelaie moderat pozitiv ntre
expresia PPAR n populaiiile de Mo i Eo i concentraia a HDL-col (fig. 5.54)

150

200

r = 0,46; P = 0,019
250
300

PPAR Mo

B.

r = 0,44; P = 0,024

10
350

400

500

1000

1500

2000

2500

PPAR Eo

Figura 5.54. Corelaii n SM ntre HDL-col i expresia PPAR n Mo (A) i Eo(B).

Corelaii ntre nivelul de expresie relativ a PPAR i markeri ai disfunciei


endoteliale i inflamaiei cronice

250

Fibrinogen mg/dl

Acid uric(mg/dl)

Dei nu a ndeplinit pragul de semnificaie statistic, am reinut corelaia invers


proporional (r = - 0,331; P = 0,06) dintre nivelul de expresie relativ a receptorilor PPAR
n PMN i concentraia seric a Non-HDL-colesterolului .
Studiind relaiile dintre parametri n lotul de pacieni cu SM, am observat o corelaie
moderat invers proporional ntre nivelul de expresie relativ a receptorilor PPAR n Eo i
acidul uric seric (figura 5.55 A), corelaie absent la subiecii fr SM.
11
10
9
8

B.

450
400
A.

r = 0,48; P = 0,014

r =- 0,36; P = 0,08

350

6
300

5
4

250

3
2

200

0
0

500

1000

1500

PPAR Eo_

2000

2500

500

1000

1500

2000

2500

PPAR Eoo

Figura 5.55. Lot SM: corelaia dintre expresia PPAR n Eo i acidul uric (A), respectiv
PPAR i fibrinogen (B)

Dei nu ndeplinete criteriul de semnificaie statistic (P=0,08), am notat pentru


pacienii cu SM, corelaia invers proporional dintre expresia PPAR n Eo i concentraia
seric a fibrinogenului ( figura 5.55.B).
V.5. Discuii
n cadrul lucrrii de doctorat, am studiat nivelul de expresie relativ a PPAR n
leucocitele pacienilor cu SM comparativ cu cea a subiecilor normali. Expresia PPAR a fost
studiat n paralel cu cea a CD36, glicoprotein exprimat pe suprafaa a numeroase celule
din organismul uman, inclusiv pe cea a Mo i macrofagelor. Prin funcia sa de receptor pentru
particulele oxidate de LDL, CD36, cunoscut ca scavenger receptor de clasa B sau
trombospodin receptor contribuie la dezvoltarea inflamaiei de la nivel endotelial i
formarea plcii de ateroscleroz. Referitor la studiul PPAR n Eo n sindromul metabolic,
menionm c studiul nostru este primul care arat c nivelul de expresie a proteinei PPAR
n Eo, msurat prin citometrie n flux, este semnificativ mai redus la pacienii care sunt
diagnosticai cu acest sindrom. De asemenea, n lotul cu SM cercetat n cadrul studiului
receptorilor PPAR, numrul Eo circulante a fost semnificativ mai crescut la pacienii cu SM
(P = 0,03). Aceste constatri conduc la ipoteza c Eo joac un rol special n mecanismele
patogenice declanate n sindromul metabolic i c receptorii PPAR sunt importani n
implicarea Eo n obezitate i insulinorezisten. Creterea numrului de Eo circulante este
urmat de eliberarea mediatorilor proinflamatori, iar reducerea expresiei PPAR n Eo
determin perturbarea mecanismelor de control al inflamaiei, cu exacerbarea cascadei
proinflamatorii. Consecutiv, se agraveaz disfuncia endotelial i se accelereaz progresia
leziunilor de ateroscleroz. Extrapolnd aceste ipoteze, putem spune c asocierea raportat
dintre boala ischemic coronarian i Eo poate fi i consecina exacerbrii cascadei
proinflamatorii de la nivel vascular produs datorit scderii expresiei PPAR n Eo, iar
creterea numrului de Eo circulante poate reprezenta o adaptare a organismului uman, care
ncearc s suplineasc deficitul de receptori PPAR. Analiznd curba ROC pentru
intensitile medii de fluorescen determinate pentru anticorpii anti- PPAR n Eo, am
obinut pentru acest biomarker o sensibilitate a testului de 56,5 % i o specificitate de 77,8%,
pentru un punct de cut-off de 1533 ( figura 5.36 ). Dei aria AUC (Aria under the curve) egal
cu 0,663 ncadreaz acest test ca avnd o acuratee redus observm c c aceast valoare
este apropiat de determinrile AUC pentru ali factori (fibrinogen, raport de aterogenitate,

acid uric, non- HDL-colesterol), cunoscui ca fiind implicai n aterogenez i inflamaia


cronic (figura 4.31). Aceste remarci alturi de faptul c n studiul receptorilor PPAR n
leucocite, am inclus subieci la primul diagnostic de SM, creeaz premisa integrrii
determinrii expresiei relative a receptorilor PPAR n diagnosticul complex al sindromului
metabolic. Putem spune c n final, studiul expresiei receptorilor PPAR n eozinofilele
circulante se dovedete a fi util n diagnosticul precoce, la nivel molecular al SM, permind
identificarea timpurie a unor indivizi cu risc cardiometabolic crescut Astfel intervenia
precoce asupra subiecilor cu deficit de PPAR n Eo contribuie la managementul eficient al
afeciunilor degenerative, n care inflamaia cronic ndeplinete un rol primordial. Referitor
la populaiile de Mo, Ly i PMN studiate, determinrile efectuate prin citometrie de flux nu au
artat existena unor diferene statistice ntre nivelul de expresie relativ a receptorilor PPAR
la subiecii diagnosticai cu SM comparativ cu subiecii normali. Rezultatele noastre pot fi
consecina caracteristicilor loturilor studiate (n studiul nostru au fost inclui subieci recrutai
la primul diagnostic de SM i n absena stimulrii receptorilor PPAR cu droguri agoniste
PPAR), dar n acelai timp pot apare diferene datorit metodei utilizate (231, 232, 233).
Fcnd o paralel cu un studiu publicat n 2013 n Europa (231) care a artat creterea
nivelului de expresie al PPAR n Ly i Mo, observm c dei numrul de subieci a fost
aproximativ egal (57 participani n studiul nostru, 60 n studiul D'Amore), subiecii n studiul
amintit au fost recrutai dintr-o clinic cu profil medical, la primul diagnostic de SM, n timp
ce metoda utilizat a fost PCR (Polymerase Chain Reaction), mult mai fidel dect citometria
n flux n studiul receptorilor nucleari. De asemenea, D'Amore nu investigheaz expresia
PPAR n Eo i PMN, n cercetare fiind incluse doar celulele CD14+ (predominant Mo) i
CD14- (predominant Ly). Dei nu am obinut diferene statistic semnificative ntre cele dou
loturi referitoare la nivelul de expresie relativ a PPAR n Mo, Ly i PMN, am observat
corelaii puternice, semnificative statistic ntre expresia receptorilor PPAR n aceste tipuri
celulare . Rezultatele obinute sugereaz existena unui mecanism diferit molecular de control
n eozinofile care regleaz cantitatea de protein PPAR n eozinofile versus alte tipuri de
leucocite (la pacienii cu SM) i acest lucru este n concordan cu cercetrile care descriu
expresia PPAR mRNA n leucocite sau alte tipuri celulare (hepatocite, celule epiteliale
bronice, keratinocite). Studiind, prin citometrie de flux, nivelul de expresie relativ a
receptorului CD36 la nivelul Mo, am artat prezena acestuia n Mo tuturor subiecilor
investigai. Analiznd valorile intensitii medii de fluorescen a CD36 n loturile studiate,
am observat o tendin de cretere la pacienii cu SM, comparativ cu subiecii normali,
confirmnd implicarea receptorului CD36 n patogeneza acestuia.. Referitor la expresia
receptorului CD36, rezultatele obinute sunt n consens cu studii anterioare care au artat
creterea expresiei CD36 la pacienii cu SM i diabet zaharat . Astfel, pe lng diferena n
expresia CD36 s-au raportat i corelaii inverse ntre expresia proteinei CD36 i nivelul
adiponectinei. Acelai studiu a evideniat o corelaie pozitiv intre expresia CD36 cu expresia
receptorilor PPAR gamma, relaia cu PPAR nefiind investigat.
Analiza de subgrup, a relaiilor dintre componentele SM i elementele moleculare
proinflamatorii studiate a relevat prezena unor asocieri semnificativ statistice ntre acestea.
Se argumenteaz astfel c veridicitatea studiului este susinut de interdependenele statistice
ale componentelor SM. Determinarea coeficientului de corelaie. n studiul nostru, nivelul de
expresie relativ a PPAR s-a corelat moderat negativ (figura 5.50) cu CA a subiecilor din
lotul normal pentru populaiile celulare de Mo (r = - 0,420; P = 0,01), Ly (r = - 0,46; P =
0,009) i PMN (r = - 0,40; P = 0,024), date care sunt n concordan cu studiile care arat
rolul PPAR n furnizarea energiei prin beta-oxidarea acizilor grai . n acelai timp, n lotul
pacienilor cu SM, nu am identificat prezena unei asocieri ntre nivelul de expresie relativ a
PPAR i valoarea msurat a CA. Asocierea dintre expresia relativ a PPAR cu obezitatea
de tip central completeaz datele existente referitoare la reglarea homeostaziei energetice,

conturnd un mecanism de control deficitar al aportului caloric al SM. n condiiile n care


rezultatele obinute prin metoda citometriei n flux nu au artat existena unei corelaii intre
expresia PPAR i CA la pacienii cu SM, considerm c ar fi necesar studiul polimorfismului
genei PPARA, care ar putea aduce informaii importante cu privire la implicarea acestor
receptori n apariia obezitii de tip central. Subliniem acest lucru deoarece obezitatea este o
boal plurifactorial, n care pe lng factorii ereditari sunt implicai factori de mediu,
psihologici i sociali (245). Existena unei componente genetice a aterosclerozei este legat i
de prezena unor variante ale genei PPARA, asociate cu creterea incidenei bolii
cardiovasculare (82) i a SM (249). n studiul nostru, am constatat o scdere statistic
semnificativ a nivelului expresiei relative a receptorilor PPAR n Eo la subiecii cu
antecedente heredo-colaterale de hipertensiune arterial, comparativ cu subiecii fr istoric
familial de hipertensiune (figura 5.37). Dei diferenele calculate ntre loturile studiate nu au
ndeplinit pragul de semnificaie statistic, la subiecii care au declarat prezena
antecedentelor familiale de hipertensiune arterial, , remarcm o tendin de scdere a
intensitii medii de fluorescen pentru Ac anti-PPAR la nivelul Mo (figura 5.15; P = 0,06 ),
n timp ce expresia relativ a CD36 nregistreaz o cretere la acesti subieci (figura 5.45; P =
0,08). n contextul riscului cardiovascular foarte nalt al pacienilor cu SM, amintim i
existena corelaiei pozitive dintre valorile tensiunii arteriale diastolice i expresia relativ a
receptorului CD36 (r = 0,483; P = 0,013). Aceast constatare este n consens cu studiile care
au artat c forma solubil, circulant a CD36 este asociat cu factorii de risc cardiovasculari,
fiind propus ca un marker precoce al aterosclerozei. Activarea PPAR este asociat cu
modularea metabolismului lipidic, iar agonitii PPAR sunt utilizai n mod curent pentru
tratamentul dislipidemiei .Sub aciunea agonitilor PPAR se obine o mbuntire a funciei
endoteliale i a parametrilor reologici, funciile pleiotropice ale agonitilor PPAR fiind
dovedite n trialuri clinice controlate. n populaiile de Mo i Ly, la pacienii cu SM,
cercetarea noastr a evideniat o asociere negativ ntre nivelul de expresie relativ a
receptorilor PPAR i concentraia TG serice (figura 5.51). Astfel, scderea expresiei
receptorilor PPAR este asociat cu creterea nivelului TG serice, contribuind la profilul
lipidic aterogen din SM. n conformitate cu literatura de specialitate, n studiul efectuat prin
metoda citometriei n flux, am gsit prezena asocierii ntre nivelul de expresie al PPAR i
HDL-colesterol. Corelaia pozitiv dintre nivelul de expresie relativ PPAR i concentraia
HDL-colesterolului a fost observat n lotul martor, n populaiile de Mo (r = 0,35; P = 0,05),
i Ly ( r = 0,36; P = 0,04) (figura 5.53), susinnd faptul c stimularea receptorilor PPAR
este legat de creterea nivelului seric al lipoproteinelor cu densitate crescut. La pacienii cu
SM, corelaia dintre expresia PPAR i HDL-colesterol a fost evideniat n populaiile de Mo
(r = 0,46; P = 0,019) i eozinofile (r = 0,44; P = 0,024). Se desprinde concluzia c n
sindromul metabolic, scderea concentraiei HDL-colesterol este legat de diminuarea
nivelului de expresie relativ a receptorilor nucleari PPAR, ntrind afirmaiile legate de
rolul acestor receptori n progresia bolilor cardiovasculare. Studiind reactanii de faz acut,
analiza statistic a relevat o diferen semnificativ din punct de vedere statistic ntre valorile
fibrinogenului la pacienii cu SM, atunci cnd au fost comparai cu subiecii fr SM
(Capitolul IV.4; P <0 ,001, figura 4.27.A). De asemenea, n Capitolul V, dedicat studiul
expresiei relative a receptorilor PPAR, studiul valorilor fibrinogenului a artat creterea
acestui reactant de faza acut n lotul cu SM comparativ cu lotul martor (P <0 ,0001). n
studiul nostru, am calculat o corelaie invers proporionala (r = - -0,36; fig. 5.55.B) ntre
nivelul de expresie relativ a receptorilor PPAR n eozinofile i concentraia seric a
fibrinogenului. Dei nu ndeplinete criteriul de semnificaie statistic (P = 0,08) am reinut
aceast asociere, deoarece am demonstrat c nivelul de expresie relativ al receptorilor
PPAR n eozinofile este mai sczut n sindromul metabolic , iar sindromul metabolic este
caracterizat printr-un status inflamator cronic, status caracterizat i de creterea concentraiei

serice a fibrinogenului. De asemenea, notam ca aceast corelaie negativ se afl n


concordan cu studiile care arata c tratamentul cu agoniti PPAR (fibrai) determina
scderea nivelului seric al fibrinogenului , contribuind la diminuarea inflamaiei cronice din
sindromul metabolic, i n consecin ameliornd insulinorezistena.
LIMITE I DIFICULTI N CERCETARE
n cadrul Tezei de Doctorat am desfurat o cercetare care i-a propus studierea
expresiei receptorilor PPAR n sindromul metabolic. Recrutarea, anamneza i examinarea
clinic a subiecilor au fost realizate n cadrul Cabinetului de Medicin de Familie CMI Popa
Elena din Iai, iar determinrile hematologice i biochimice s-au efectuat n cadrul
Laboratorului Ambulatorului de Specialitate al Spitalului Universitar Sfntul Spiridon din
Iai. n studiul epidemiologic i al markerilor inflamatori al sindromului metabolic desfurat
au fost inclui un numr de 1530 de participani pe baza liberului consimmnt, examinai n
perioada 01.01.2013 - 31.12.2013. n continuare, n perioada 1.01.2014 - 28.02.2014 pe baza
criteriilor de includere i excludere n cele dou loturi de studiu am investigat un numr de 57
de subieci prezentai la consultaie n aceast perioad i care au ndeplinit criteriile de
includere n cele dou loturi (Lot SM i Lot Control), constituite pentru evaluarea nivelului de
expresie a receptorilor PPAR n sindromul metabolic. Explorarea nivelului de expresie
relativ a receptorilor PPAR s-a desfurat n cadrul Laboratorului de Biologie Molecular
de pe platforma Institutului Regional de Oncologie. Datorit resurselor proprii financiare
limitate, trebuie s subliniez c aceasta cercetare nu ar fi fost posibil fr contribuia unor
cercettori din domeniul medical, care m-au sprijinit necondiionat, att n elaborarea
protocolului de lucru ct i n efectuarea propriu-zis a studiului. n acest sens, menionm i
faptul c pentru studiul receptorilor PPAR n sindromul metabolic am utilizat aparatura
Laboratorului de Biologie Molecular (care deservete ntreaga Regiune a Moldovei) Pe
aceast cale, mulumesc personalului Laboratorului de Biologie Molecular pentru ajutorul
acordat n desfurarea cercetrii doctorale, n condiiile n care se observa creterea
numrului de pacieni care se adreseaz acestei platforme de cercetare. Mulumesc, de
asemenea, i Doamnei Doctor Elena Butoi, din cadrul Institutului de Biologie i Patologie
Molecular Nicolae Simionescu Bucureti), pentru donaia anticorpului secundar antiFITC. n consecin, pentru recrutarea unui numr mai mare de participani, ar fi fost necesar
n primul rnd obinerea unor resurse financiare suplimentare, pentru achiziia de aparatur i
reactivi. Totui, numrul subiecilor recrutai este apropiat de numrul subiecilor raportai n
cadrul unor granturi de cercetare care aveau ca inta studiul expresiei receptorilor PPAR
(212, 227, 228, 231). Rezultatele obinute continua seria lucrrilor care arata importanta
studiului mecanismelor etiopatogenice ale sindromului metabolic, patologie care se afla ntr-o
continu cretere. La pacienii cu SM, pe lng diminuarea nivelului de expresie a receptorilor
PPAR n eozinofile, ne ateptam i la evidenierea unor modificri n expresia PPAR i n
populaiile de Ly, Mo i PMN. Acest fapt poate fi explicat de utilizarea unor celule provenite
de la pacieni fr afectare cardiovascular, fr diabet zaharat i necesit continuarea
studiului pe culturi celulare, n condiii de stimulare cu agoniti PPAR, deziderat care
impune continuarea investigrii expresiei PPAR printr-un grant de cercetare.
ORIGINALITATEA I CONTRIBUIILE INOVATIVE ALE TEZEI DE DOCTORAT.
PERSPECTIVE DE CERCETARE
Evaluarea nivelului de expresie relativ a receptorilor PPAR n leucocitele circulante
aduce noi perspective n studiul obezitii i sindromului metabolic. Importanta studiului
expresiei receptorilor PPAR n sindromul metabolic deriv din prevalenta crescut a

sindromului metabolic n populaia cercetat, la care se adaug riscul cardiovascular foarte


nalt al acestor pacieni, cu implicaii majore n sntatea public. Rolul receptorilor PPAR
n inflamaie i aterogeneza este binecunoscut, dar studiul nostru este primul care a artat c
nivelul de expresie relativ a receptorilor PPAR este semnificativ mai sczut in populatiile
de eozinofile, la pacienii cu SM. Aceast concluzie, coroborata cu existena unei strnse
asocieri intre expresia receptorilor PPAR la nivelul Mo, limfocitelor i PMNlor, creeaza
ipoteza existenei unui mecanism de control diferit al expresiei PPAR la nivelul
eozinofilelor. Aceast cercetare aduce informaii importante referitoare la mecanismele
proinflamatorii care stau la baza insulinorezistenei i riscului cardiometabolic i impune
continuarea studiului acestor receptori nucleari prin citometrie n flux, metod care poate fi
aplicat i la scara mai larg dac sunt asigurate resursele materiale necesare cercetrii.
Cercetarea prin citometrie n flux poate fi completat de studiul polimorfismului genei
PPARA i astfel se pot identifica timpuriu indivizii cu potenial risc cardiometabolic crescut.
Studiul receptorilor PPAR a stabilit conexiuni cu factori proinflamatori i aterogenetici, iar
continuarea cercetrii poate aduce i elemente noi de diagnostic precoce n sindromul
metabolic, contribuind la mbuntirea prognosticului acestor pacieni.
CONCLUZII FINALE
1. Aplicarea scorului de SM, alturi de implementarea algoritmului electronic de diagnostic
contribuie la o prelucrare rapid, eficient i standardizat a informaiilor, la nivelul
medicinei primare.
2. Prevalena SM, calculat astfel n cadrul studiului, este crescut (27,32%), n concordan
cu datele raportate.
3. Controlul factorilor de risc cardiometabolici inclui n SM se poate realiza prin
managementul stilului de via (scderea greutii corporale prin combaterea
sedentarismului i adoptarea unei diete antiaterogene i hipocalorice) i administrarea
terapiei medicamentoase.
4. Este necesar adoptarea unei politici de sntate public pentru prevenirea creterii n
populaie a prevalenei obezitii i a diabetului zaharat.
5. Noi metode de cercetare n domeniul SM axate pe diagnosticarea precoce i cuantificarea
eficient a acestuia duce la diminuarea incidenei evenimentelor cardiovasculare majore.
6. Sindromul metabolic se caracterizeaz printr-un status inflamator cronic.
7. Valorile Non-HDL-colesterolului i a raportului de aterogenitate sunt semnificativ mai
mari la pacienii cu SM.
8. Dintre reactanii de faza acut, am observat c valoarea medie a fibrinogenului este mai
crescut n lotul cu SM.
9. Valorile eozinofilelor sunt crescute n sindromul metabolic, iar explorarea relaiei dintre
eozinofile i obezitate constituie una din direciile de studiu actuale ale sindromului
metabolic.
10. Evaluarea markerilor inflamatori n contextul sindromului metabolic este util n
evaluarea complex a a factorilor de risc cardiometabolici.
11. Prin metoda citometriei n flux, am demonstrat prezenta Receptorilor Activai de
Inductorii Proliferrii Peroxizomilor Alpha (PPAR) n toate populaiile de leucocite
studiate (Mo, limfocite, PMN, eozinofile), att n lotul pacienilor cu SM, ct i n lotul
martor.
12. Utiliznd intensitatea medie de fluorescen a anticorpilor anti- PPAR, am artat c
nivelul de expresie relativ a receptorilor PPAR n eozinofile este semnificativ mai redus
la pacienii cu SM, comparativ cu subiecii normali.
13. Acest studiu este primul care a demonstrat existena unei scderi statistic semnificative a
nivelului de expresie relativ a receptorilor PPAR n eozinofilele pacienilor cu SM,

confirmnd cercetrile recente care au evideniat rolul eozinofilelor i al receptorilor


PPAR n obezitate, reglarea inflamaiei cronice i aterogeneza.
14. Contrar ateptrilor noastre, n populaiile de Mo, Ly i PMN studiate, determinrile
efectuate n cele dou loturi de studiu (cu i fr sindom metabolic) nu am evideniat
diferene statistic seminificative ntre nivelul de expresie relativ a receptorilor PPAR la
subiecii diagnosticai cu SM comparativ cu subiecii normali.
15. n populaiile de Mo, limfocite i polimorfonucleare, am observat corelaii puternice,
semnificativ statistic ntre expresia PPAR n aceste tipuri celulare, sugernd existena
unui mecanism unic de control al inflamaiei cronice la nivelul acestor celule, probabil
diferit de cel din eozinofile.
16. La subiecii cu SM, expresia relativ a PPAR n Eo este invers asociat cu expresia
receptorului CD36 (receptor al particulelor de ox - LDL i propus ca un marker precoce al
aterosclerozei), dovedind rolul antiinflamator al receptorilor PPAR la nivel endotelial.
17. La pacienii cu antecedente heredo-colaterale de hipertensiune arterial, nivelul de
expresie al receptorilor PPAR n eozinofile i Mo este diminuat comparativ cu subiecii
fr antecedente familiale de hipertensiune arterial. Putem spune c studiul efectuat de
noi, aduce informaii importante legate de genez aterosclerozei i hipertensiunii arteriale.
18. Prin studiul asocierilor dintre receptorii PPAR i componentele clinice ale sindromului
metabolic am artat rolul acestor receptori n determinismul obezitii de tip central,
nivelul expresiei relative a receptorilor PPAR fiind invers proporional cu circumferina
abdominal.
19. n acelai timp, nivelul de expresie a PPAR n sindromul metabolic este asociat pozitiv
cu concentraia seric a HDL-colesterolului i invers asociat cu nivelul trigliceridelor
serice, dovedind rolul acestor receptori n diminuarea procesului inflamator cronic de la
nivel vascular.
20. La pacienii cu SM, scderea expresiei receptorilor PPAR n eozinofile este corelat cu
creterea unor markeri ai sindromului inflamator cronic cardiometabolic (acid uric,
fibrinogen), ilustrnd importanta receptorilor n reglarea status-ului inflamator cronic din
sindromul metabolic.
21. Utilizarea metodei flowcitometrice pentru studiul expresiei relative a receptorilor PPAR
n leucocite a adus informaii importante cu privire la mecanismele moleculare de control
implicate n patogenia bolilor cardiometabolice, n concordan cu cercetrile care descriu
expresia PPAR n leucocite sau alte tipuri celulare (hepatocite, celule epiteliale bronice,
keratinocite).

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

. BIBLIOGRAFIE SELECTIVA
Kahn R. Metabolic syndrome- what is the clinical usefulness? Lancet, 2008;371(9628):1892-3.
Reaven GM. The metabolic syndrome: is this diagnosis necessary? Am J Clin Nutr, 2006; 83(6):1237-7.
Grundy SM. Pre-Diabetes, Metabolic Syndrome, and Cardiovascular Risk . J Am Coll Cardiol, 2012;59(7):
635-43.
International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 6th edn. International Diabetes Federation, Belgium,
Brussels, 2013:1-155.
World Health Organization. Global Status Report on Noncommunicable Diseases 2010. World Health
Organization Geneva, Switzerland, 2011:1-176.
Coman AE, Petrovanu R. Sindromul metabolic in practica de ambulator. Editura Pim Iai, 2009: 1-103.
Grundy SM, Becker D, Clark LT et al.Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP)
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment
Panel III) Final Report. Circulation, 2002;106(25):3143-90.
Alberti KG, Zimmet PZ, Shaw J. Metabolic syndrome- a new worldwide definition. A Consensus Statement
from the International Diabetes Federation. Diabet Med, 2006; 23(5):469-80.
K.G. Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM et.al. International Diabetes Federation task force on epidemiology
and prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart

Federation; International Atherosclerosis Society; International Association for the study of obesity.
Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation task
force on epidemiology and prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart
Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis society; and International Association for
the study of obesity. Circulation, 2009;120(16):1640-5.
10. Alberti KG, Zimmet PZ, Shaw J. IDF Epidemiology Task Force . The metabolic syndrome new worldwide
definition. Lancet, 2005; 366: 1059 - 62.
11. Oleszczyk M, Svab I, Seifert B et al. Primary healthcare in the developing part of Europe: changes and
development in the former Eastern Bloc countries that joined the European Union following 2004. Med Sci
Monit, 2009;(15):7884.
12. Jung, U J.; Choi, M S. Obesity and Its Metabolic Complications: The Role of Adipokines and the
Relationship between Obesity, Inflammation, Insulin Resistance, Dyslipidemia and Nonalcoholic Fatty
Liver Disease. Int. J Mol Sci, 2014;15(4): 6184-223.
13. Vanden Heuvel JP, Peters, JM. Peroxisome Proliferators. In Ramos K (ed): Cellular and Molecular
Toxicology (Second Edition), Volume 2 , New York :Elsevier Science Inc, 2010: 145 - 67.
14. Yessoufou A, Wahli W. Multifaceted roles of peroxisome proliferator-activated receptors (PPARs) at the
cellular and whole organism levels, Swiss Med Wkl, 2010;140:w13071. doi:10.4414/smw.2010.13071.
15. Azhar S. Peroxisome proliferator-activated receptors, metabolic syndrome and cardiovascular disease.
Future Cardiology, 2010.6(5):657-91.
16. Andries G, Fruchart JCh. Peroxisome Proliferator-Activated Receptors at the Crossroads of Obesity,
Diabetes and Cardiovascular Disease. J Am Coll Cardiol, 2006;48(Suppl):24-32.
17. Zandbergen F, Plutzky J. PPARalpha in atherosclerosis and inflammation. Biochim Biophys Acta,
2007;1771(8):972-82.
18. Straus DS, Glass CK. Anti-inflammatory actions of PPAR ligands: new insights on cellular and molecular
mechanisms. Trends Immunol, 2007;28(12):551-8.
19. Zlei M, Zugun- Eloae F, Carasevici E. Citometrie n flux - Baz i clinic. n Hinescu ME (ed) Citometrie n
flux - principii i aplicaii clinice. Bucureti, Editura Viaa Medical Romneasc, 2011:1-128
20. Fruchart JCh. Peroxisome Proliferator-Activated Receptors at the Crossroads of Obesity, Diabetes and
Cardiovascular Disease. J Am Coll Cardiol. 2006;48(9):24-32.
21. Woerly G, Honda K, Loyens M et al. Peroxisome proliferator-activated receptors alpha and gamma downregulate allergic inflammation and eosinophil activation. J Exp Med, 2003;198(3):411-21.
22. Salle-Saumont D, Brenuchon C, Kanda A et al. Peroxisome proliferator-activated receptor alpha regulates
skin inflammation and humoral response in atopic dermatitis. J Clin Allergy Immunology, 2008; 21(4):962-8
23. Schote A, Turner J, Schiltz J et al. Nuclear receptors in human immune cells: expression and correlations.
Mol Immunolog, 2007;44(6):1436-45.
24. D'Amore S, Vacca M, Graziano G et al. Nuclear receptors expression chart n peripheral blood mononuclear
cells identifies patients with Metabolic Syndrome. Biochim Biophys Acta, 2013;1832(12):2289-301.
25. Uthurralt J, Gordish-Dressman H, Bradbury M, T et al. PPARalpha L162V underlies variation in serum
triglycerides and subcutaneous fat volume in young males. BMC Med Genet, 2007;8:55.
26. Hiukka A, Leinonen ES, Jauhiainen M. et al. Long-term effects of fenofibrate on VLDL and HDL
subspecies n participants with type 2 diabetes mellitus. Diabetologia , 2007; 50(10):2067-75.
27. Robins SJ, Rubins HB, Faas FH et al.Insulin resistance and cardiovascular events with low HDL cholesterol.
The Veterans Affairs HDL Intervention Trial (VA-HIT). Diabetes Care, 2003; 26(5):1513-7.
28. Devaraj S, Siegel D, Jialal I. Statin Therapy in Metabolic Syndrome and Hypertension Post-JUPITER:
What is the Value of CRP? Curr Atheroscler Rep, 2011; 13(1): 3142.
29. Imperatore G, Riccardi G, Iovino C et al. Plasma Fibrinogen: A New Factor of the Metabolic Syndrome: A
population-based study. Diabetes Care, 1998;2 1(4):649-54.
30. Krysiak R, Gdula-Dymek A, Bachowski R, Okopien B. Pleiotropic effects of atorvastatin and fenofibrate
in metabolic syndrome and different types of pre-diabete. Diabetes Care, 2010;33(10):2266-70.
31. Hermans MP. Impact of Fenofibrate on Type 2 Diabetes Patients with Features of the Metabolic Syndrome:
Subgroup Analysis From FIELD. Curr Cardiol Rev, 2010;6(2):112-8.
32. Silverstein R. Inflammation, atherosclerosis, and arterial thrombosis: Role of the scavenger receptor CD36.
Cleveland Clinic Journal of Medicine, 2009;76(Suppl 2):S27-S30.
33. Hncu N. Obezitatea. In Vereiu IA (ed), Diabetul zaharat, nutritia si bolile metabolice, Volume 2. Editura
Echinox, Cluj- Napoca, 2010: 1-15.

Lista lucrri publicate


1. Elena Popa, Maria Maidaniuc Agnes Bacusca, Alamir Diaa, , Rodica Petrovanu,
Adorata Elena Coman. Disfuncia endotelial de la mecanisme moleculare la
cuantifi care i tratament n practica medical. Practica Medical, , 2014;9(3): 109-14.

2. Elena Popa, Agnes Bacusca, Alamir Diaa, Maria Maidaniuc, Rodica Petrovanu,
Adorata Elena Coman. The function of insulin receptor (IRF) in evolution of obesity,
correlation with adipocytes diameters. Archives of the Balkan Medical Union,
2014;49(3): 275-9.
3. Elena Popa, Florin Zugun-Eloae, Mihaela Zlei, Daniela Jitaru, Oana Maria Pintilie,
Adorata Elena Coman, Maria Traian, Didona Anca Ungureanu, Eugen Carasevici acceptata pentru numarul 4/2014, Flow cytometry analysis of PPAR-alpha receptors in
metabolic syndrome), Revista Roman de Medicin de Laborator.(RRLM-D-1400034R1- adeverina ataat.