CARDIOLOGIE

INFLUIENA - ADRENOBLOCANTULUI SELECTIV NEBIVOLOL ASUPRA

METABOLISMULUI LIPIDIC LA PACIENII CU SINDROM METABOLIC
Valeriu Revenco, Viorica Ochior
Catedra Cardiologie, USMF Nicolae Testemianu
Summary
The influence of adrenobloker Nebivolol on lipid
spectrum in patients with metabolic syndrome
A study of a group of 63 patients with metabolic syndrome, with average age of 490,6
years, was carried out. The control group included 56 patients with the same age as the study
group with arterial hypertension, without metabolic syndrome. The criterion of inclusion in the
study group was arterial hypertension I-II degree associated with obesity.
The administration of the long term treatment with Nebivolol 5 mg in patients with
arterial hypertension and obesity hasnt negatively influenced the lipid spectrum of these
patients. But in patients with metabolic syndrome it improves the lipid spectrum state with
significant reducion of triglyceride, total cholesterol and LDL-cholesterol values.
Rezumat
A fost efectuat studiul unui lot de 63 pacieni cu sindrom metabolic cu vrsta medie
490,6 ani, lotul de control fiind constituit din 56 pacieni de aceeai vrst cu hipertensiune
arterial fr sindrom metabolic. Criteriu de includere n grupul de cercetare a fost
hipertensiunea arterial de gradul I-II n asociere cu obezitatea.
Administrarea tratamentului de durat cu Nebivolol 5mg pacienilor hipertensivi obezi nu
a influienat negativ starea spectrului lipidic la pacienii cu hipertensiune arterial i obezitate.
Dar la pacienii cu sindrom metabolic amelioreaz starea spectrului lipidic prin reducerea
semnificativ a valorilor trigliceridelor, colesterolului total i LDL-colesterolului.
Actualitatea
O problem actual i important pentru sntatea public reprezint hipertensiunea
arterial (HTA), care conform studiilor epidemiologice este n continu cretere n ultimele
decenii[5].
HTA este una dintre cele mai frecvente manifestri ale sindromului metabolic (SM), care
are o prevalen nalt n toat lumea i un caracter epidemic. ntre 50-70% din bolnavii cu HTA
sufer de diverse manifestri ale sindromului sus-numit[3]. SM reprezint o problem de mare
actualitate prin creterea alarmant a prevalenei acestuia, precum i datorit complexitii
mecanismelor fiziopatologice i a dificultii abordrii terapeutice [7]. SM este o constelaie de
factori de risc de origine metabolic (HTA, dereglri ale metabolismului glucidic, dislipidemie
cu niveluri sporite de TG, niveluri sczute ale HDL-C i obezitate abdominal), ce promoveaz
dezvoltarea afeciunilor cerebrovasculare aterosclerotice, fiind i un factor etiologic pentru diabet
zaharat tip 2. Prevalena SM crete o data cu vrsta i creterea masei corporale. Astfel, n rile
economic dezvoltate incidena SM constituie circa 30% din populaie [2,4].
Prezena SM la pacienii cu HTA poate conferi un nivel mai nalt al riscului
cardiovascular global pentru pacient i poate justifica o abordare terapeutic mai agresiv, bazat
nu numai pe modificrile stilului de via, dar i utilizarea tratamenului farmacologic, n scopul
reducerii profilului de risc cardiovascular[3,8].

13

Obiectivele
Influiena tratamentului cu nebivolol asupra spectrului lipidic la pacienii cu sindrom
metabolic.
Material i metode
A fost efectuat studiul unui lot de 63 pacieni cu sindrom metabolic cu vrsta medie
490,6 ani (grupul I), lotul de control fiind constituit din 56 pacieni de aceeai vrst cu
hipertensiune arterial fr sindrom metabolic (grupul II). Criteriu de includere n grupul de
cercetare a fost hipertensiunea arterial de gradul I-II n asociere cu obezitatea.
Criteriile de excludere au fost hipertensiunea arterial sever, hipo- i
normoponderalitatea, angina pectoral instabil, infarctul miocardic acut insuficiena cardiac
cronic avansat (gr. III-IV NYHA) i aritmiile severe.
Studiul a fost iniiat prin anchetarea pacienilor, efectuarea examenului clinic,
determinarea gradului de obezitate prin calcularea indicelui masei corporale (IMC), drept indice
de obezitate fiind considerat IMC30 kg/m2. Obezitatea abdominal a fost considerat n cazul
circumferinei taliei102 cm la brbai i de 88cm la femei. Gradaia hipertensiunii arteriale a
fost evaluat conform recomandrilor Societii Europene de Cardiologie [1].
SM a fost stabilit conform criteriilor NCEP/ATP III la prezena a cel puin 3 din
urmtoarele 5 criterii diagnostice: HTA (TAS 130 mmHg i TAD 85 mmHg sau utilizarea
medicamentelor antihipertensive); hiperglicemie (GB 5,6 mmol/l); HTG (TG 1,7 mmol/l sau
utilizarea fibrailor sau a acidului nicotinic); HDL-C redus (<1,0 mmol/l la brbai i <1,3
mmol/l la femei sau utilizarea fibraior i acidului nicotinic); obezitate abdominal (CA 102 cm
la brbai i 88 cm la femei). Modificrile spectrului glucidic s-au estimat n funcie de valorile
glicemiei bazale, rezultatele testului oral de toleran la glucoz (TTGO), valorile insulinei
imunoreactive i ale peptidei-C serice bazale i dup TTGO[2].
Determinarea spectrului lipidic a fost efectuat dimineaa pe o prob de snge obinut
dup 12 ore de post alimentar. Colesterolul i lipoproteinele de densitate nalt (HDLcolesterolul) au fost determinate prin metoda enzimatic fotometric. LDL-colesterolul a fost
calculat dup formula Friedewald: LDL-C = C-T HDL-C (TG/2,2). Nivelul trigliceridelor, a
fost determinat cu ajutorul metodei colorimetrice enzimatice prin aplicarea glicerol 3
fosfatoxidazei. S-a calculat coeficientul aterogenitii (CA) prin formula: CoAt= (C-T HDL-C)
/ HDL-C. Valorile CoAt de 5 un.conv. denot un risc aterogen sporit. Au fost determinate i
raporturile C-T / HDL-C i LDL-C / HDL-C. Valorile raporturilor menionate de 4 i 5 un.conv.
de asemenea indic un risc aterogen sporit.
Dislipidemia a fost considerat la valorile colesterolului total > 5,0 mmol/l, LDLcolesterol > 2,5 mmol/l, trigliceridelor >1,7 mmol/l i HDL-colesterolului <1,0 mmol/l pentru
brbai i 1,3 mmol/l pentu femei.
Evaluarea spectrului lipidic a fost efectuat n ambele loturi iniial i pe fondal de
tratament cu Nebivolol.
Dup evaluarea pacienilor din ambele grupuri a fost indicat tratament cu nebivolol
(nebilet Berlin-Chemie Menarini Group), -adrenoblocant de generaia a III-a, n doz unic de
5 mg/zi timp de 3 luni. Nebivolol a fost administrat zilnic dimineaa la aceeai or.
Monitorizarea indicilor hemodinamici i a spectrului lipidic a fost efectuat iniial, fiind reluat
n ziua administrrii medicaiei, peste o lun i peste 3 luni din momentul iniierii tratamentului.
Rezultate i discuii
Evaluarea spectrului lipidic la pacienii hipertensivi obezi a demonstrat, c valorile
colesterolului total nu se deosebeau semnificativ la pacienii din ambele grupuri (5,6 0,1 vs 5,4
0,1; p>0,05). Estimarea nivelului colesterolului total n lotul studiat a relevat majorarea
acestuia la 23 pacieni (19,3 %), dintre care 17 cazuri (27,0 %) au fost la pacienii din grupul I i
6 cazuri (10,7 %) - la pacienii din grupul II.
14

La pacienii din grupul I s-au notat valori mai mari ale nivelului de LDL-colesterol (4,4
0,1 vs 3,99 0,1; p<0,05) i trigliceride (2,7 0,1 vs 1,8 0,1; p<0,001).
Determinarea coeficientului de aterogenitate de asemenea a demonstrat valori mai
majorate la pacienii cu SM (8,96 0,6 vs 5,4 0,4; p<0,001). n acelai timp valorile HDL
colesterolului au fost mai sczute la pacienii din grupul I (0,7 0,05 vs 1,01 0,05; p<0,001).
n rezultatul determinrii LDL-colesterolului n lotul studiat s-a constatat mrirea
nivelului n 56 cazuri (47,1 %), dintre care 33 cazuri (52,4 %) aparineau grupului cu SM i 23
cazuri (41,1 %) grupului fr SM. Analiza nivelului trigliceridelor a relevat valori avansate n
50 cazuri (42,0 %). n grupul I s-au determinat 39 cazuri (61,9 %) i n grupul II s-au relevat 11
cazuri (19,6 %).
Estimarea valorilor HDL-colesterolului la totalitatea pacienilor studiai a demonstrat
reducerea nivelului n 73 cazuri (61,3 %), dintre care 49 cazuri (77,8 %) au fost apreciate n
grupul I i 24 cazuri (42,9 %) n grupul II.
Determinarea raportului LDL-C/HDL-C, a demonstrat predominarea valorilor mai nalte
la grupul I (7,9 0,5 vs 4,9 0,4; p<0,001), comparativ cu grupul II. Valoarea raportului > 5
constituie un indice al aterogenitii i deine un rol esenial n dezvoltarea cardiopatiei
ischemice.
Rezultate similare au fost determinate i n rezultatul calculrii raportului colesterol-total
/ HDL-C (9,96 0,6 vs 6,4 0,4; p<0,001) (fig. 1).
p<0,001

10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0

p<0,001
p<0,001

p>0,05
p<0,05
p<0,001
p<0,001

C-total

LDL-C

HDL-C

TG

Gr.I

LDLCtotal/HDL- C/HDL-C
C

CA

Gr. II

Figura 1. Particularitile spectrului lipidic la pacienii cu hipertensiune arterial

n asociere cu obezitatea
Dislipidemia caracteristic sindromului metabolic, ce presupune sporirea valorilor LDLcolestrolului n asociere cu sporirea nivelului trigliceridelor i reducerea valorilor HDLcolesterolului, a fost determinat la 57 pacieni (50,4%). Marcm deosebirea evident dintre
cazurile de dislipidemie asociat printre pacienii grupului I 40 cazuri (66,7 %) n comparaie
cu pacienii grupului II 17 cazuri (32,1 %), (p<0,001). n acest context am putea sublinia c,
evaluarea spectrului lipidic la pacienii cu HTA n asociere cu obezitatea a relatat valori avansate
ale LDL-colesterolului, trigliceridelor i nivel sczut al HDL-colesterolului, nsoite de valori
sporite ale coeficientului de aterogenitate i a raporturilor C-T/HDL-C i LDL-C/HDL-C la
pacienii cu insulinorezisten, ceea ce presupune un risc major pentru dezvoltarea patologiei
coronare urmat de consecinele ei.
Tratamentul de durat cu Nebivolol administrat o dat n zi pacienilor cu HTA n
asociere cu obezitatea a redus eficient valorile hemodinamice.
n reziltatul administrrii Nebivololului timp de 3 luni s-au semnalat unele modificri ale
spectrului lipidic. Modificrile respective sunt prezentate n figura 2.
15

Astfel, n rezultatul monoterapiei cu Nebivolol 5 mg administrat n doz unic pe zi timp

de 3 luni s-a semnalat reducerea semnificativ a valorilor colesterolului total la pacienii cu SM
(5,6 0,14 vs 5,1 0,2; p<0,01) i nensemnat la pacienii din grupul fr SM (5,4 0,1 vs 4,9
0,2; p>0,05). Analiza valorilor LDL colesterolului a demonstrat o reducere esenial n
comparaie cu valorile iniiale n grupul I (4,4 0,1 vs 4,0 0,2; p<0,01), i reducerea
nensemnat a acestora n grupul II (4,0 0,1 vs 3,8 0,2; p>0,05). Modificri similare s-au
observat i n dinamica nivelului trigliceridelor, prin micorarea lor (2,7 0,1 vs 2,2 1,0;
p<0,001) la pacienii cu SM i reducerea mai puin semnificativ la pacienii fr SM (1,8 0,10
vs 1,7 1,0; p>0,05).
mmol/l

p<0,001
p<0,001

10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0

p<0,001

p<0,01
p<0,01
p<0,001

C-T

LDL-C

HDL-C
Iniial

TG

3 luni

C-T/HDL- LDLC
C/HDL-C

CA

Figura 2. Influiena nebivololului n tratamentul de durat asupra spectrului lipidic la

pacienii cu sindrom metabolic
n timp ce nivelul HDL-colesterolului n grupul I pe fondal de tratament nu s-a modificat
esenial de la 0,70 0,05 la 0,6 0,05 (p>0,05), i n grupul II de la 1,01 0,05 la 0,84 0,1
(p>0,05).
Coeficientul de aterogenitate s-a redus la pacienii cu SM (8,96 0,6 vs 8,2 0,8 ;
p<0,001), n timp ce n grupul fr modificri ale metabolismului glucidic s-a modificat
nensemnat (5,4 0,4 vs 6,0 0,9 ; p>0,05).
Anumite modificri s-au observat n dinamic raporturilor colesterol-total/HDLcolesterol i LDL-colesterol/HDL-colesterol. Astfel n grupul cu SM s-a estimat reducerea
valorii raportului colesterol-total/HDL-colesterol (9,96 0,6 vs 9,2 0,8; p<0,001) i a
raportului LDL-colesterol/HDL-colesterol (7,93 0,5 vs 7,34 0,7; p<0,001).
Din cele relatate n studiul nostru s-au observat proprietile antiaterogene ale
Nebivololului, eficacitatea crora se mrete o dat cu durata tratamentului.
Studiul efectuat a relatat prezena dislipidemiei n mare msur la pacienii grupului cu
SM. La aceti pacieni s-au evideniat valori sporite ale LDL-colesterolului, trigliceridelor,
scderea nivelului HDL-colesterolului, nsoite de majorarea coeficientului de aterogenitate i
raporturilor C-total/HDL-colesterol i LDL-colesterol/HDL-colesterol, ceea ce presupune un
indice sporit de aterogenitate.
n studiul EGIR s-a observat prevalena trigliceridemiei la pacienii cu insulinorezisten
[6]. n studiul PROCAM a fost demonstrat ipoteza c, pacienii care au un profil lipoproteic
favorabil aterogenezei au un risc crescut de boal cardiovascular, riscul creia sporete o dat
cu creterea nivelului trigliceridemiei. De asemenea s-a relatat, c n cazul brbailor de vrst
mijlocie un raport LDL-C/HDL-C mai mare dect 5 indic apariia unui eveniment coronarian n
19,2% cazuri n urmtorii 8 ani. Asocierea concomitent a hipertrigliceridemiei sporete apariia
evenimentului coronarian la 29,6 %[9].
16

Este important aciunea benefic a Nebivololului asupra spectrului lipidic.

Administrarea de durat a Nebivololului n studiul actual a redus semnificativ nivelul
trigliceridelor i LDL - colesterolului. Acest moment poate fi explicat prin proprietile
antiaterogene ale Nebivololului, eficacitatea crora se mrete o dat cu durata tratamentului.
Date similare au relatat i ali autori. Astfel Ciazov I. E. i colab., n studiul su cu durata de 6
luni au remarcat reducerea semnificativ a trigliceridelor la pacienii cu sindrom metabolic [10].
Unele studii relateaz lipsa modificrilor spectrului lipidic n rezultatul tratamentului de durat,
altele indic reducerea valorilor trigliceridelor [6].
Concluzii
1. Rezultatele studiului au demonstrat c tratamentul de durat nu a influienat negativ starea
spectrului lipidic la pacienii cu hipertensiune arterial i obezitate.
2. Tratamentul de durat cu Nebivolol 5mg administrat pacienilor cu sindrom metabolic
amelioreaz starea spectrului lipidic prin reducerea semnificativ a valorilor trigliceridelor
(2,7 0,1 vs 2,2 1,0; p<0,001), colesterolului total (5,6 0,14 vs 5,1 0,2; p<0,01) i
LDL-colesterolului (4,4 0,1 vs 4,0 0,2; p<0,01).
3. Nebivololul fiind un -adrenoblocant selectiv de generaia a III ar putea fi un preparat de
elecie n tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienii cu sindrom metabolic i multipli
factori de risc cardiovascular.
Bibliografie
1. Alberti K.G. i al. Harmonizing the metabolic syndrome a Joint Interim Statement of the
International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention, National
Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation;
International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity.
n: Circulation, 2009, nr. 120, p. 1640-1645.
2. Alexander C., Landsman P., Teutsch S. et al.: NCEP-Defined Metabolic Syndrome,
Diabetes, and Prevalence of Coronary Heart Disease Among NHANES III Participants Age
50 Years and Older. Diabetes 2003; 52:1210-1214.
3. Wei Zheng, M.D., Ph.D., Dale F. McLerran, M.S., Betsy Rolland, M.L.I.S., Xianglan Zhang,
M.D., M.P.H., Manami Inoue, et all. Association between Body-Mass Index and Risk of
Death in More Than 1 Million Asians. N Engl J Med 2011; 364:719-729February 24, 2011.
4. Baker A.R. i al. Multivariate association analysis of the components of metabolic syndrome
from the Framingham Heart Study. n: BMC Proc, 2009, nr. 3 suppl 7, p. S42.
5. Bo S. i al. High-normal blood pressure is associated with a cluster of cardiovascular and
metabolic risk factors: a population-based study. n: J Hypertens. 2009, vol. 27, p. 102-8.
6. Merchant1 N, Rahman2 S, Ferdinand1 K, Haque1 T, Umpierrez1 G and Khan1 B .Effects of
nebivolol in obese African Americans with hypertension (NOAAH): markers of
inflammation and obesity in response to exercise-induced stress. Journal of Human
Hypertension (2011) 25, 196202; doi:10.1038/jhh.2010.39.
7. rnlv J., Ingelsson E., Sundstrm J., and Lind L. Impact of Body Mass Index and the
Metabolic Syndrome on the Risk of Cardiovascular Disease and Death in Middle-Aged Men.
Circulation, Jan 2010; 121: 230 - 236.
8. Martha S, Ramreddy S, Pantam N. Study of impaired glucose tolerance, dyslipidemia,
metabolic syndrome, and cardiovascular risk in a south Indian population. Journal of
postgaduate medicine 2011, vol:57 Issue:1, p.4-8.
9. Prakash D. Hypertension, Dyslipidemia, and Insulin Resistance in Patients with diabetes
mellitus or the cardiometabolic syndrome: benefits of vasodilating -Blokers. The Journal of
clinical hypertension 2011, vol.13 Issue:1, p.52-59.
10. ., , .
.
2008; 4; . 56.
17

ALCOHOL AND METHABOLIC SYNDROME RISK OR BENEFITS,

DOES IT MATTER?
Angela Peltec1, Victoria Ivanov2, Vlada Dumbrava1, Mihail Popovici2
1
Clinic of Internal Medicine Nb 4,Gastroenterology and Hepatology, University of Medicine and
Pharmacy 'Nicolae Testemitanu', 2 Clinic of Cardiomyopathy and Myocarditis,
Institute of Cardiology
Summary
Health aspects of alcohol have been debated for centuries. Many studies have
demonstrated that moderate alcohol consumption promotes health. Metabolic syndrome, a
constellation of central obesity, impaired glucose metabolism, dyslipidemia, and hypertension, is
associated with subsequent development of type 2 diabetes and cardiovascular diseases. A
protective effect of moderate alcohol consumption on the cardiovascular system has consistently
been reported, but limited evidence has been produced on the association of alcohol with
metabolic factors. The aim of this review was to ask to the question: should alcohol intake be
recommended in patient with metabolic syndrome and if so, when and in what amounts.
Rezumat
Alcoholul i sindromul metabolic risk sau beneficiu, oare conteaz?
Influena alcoolului asupra sntii este o discuie ce dureaz mai multe secole. Multe
studii au demonstrat c consumul moderat de alcool promoveaz sntatea. Sindromul metabolic
reprezint o constelaie de simptome, incluznd obezitatea central, dereglarea metabolismul
glucidic, dislipidemia, hipertensiune arterial i este asociat cu dezvoltarea ulterioara a diabetului
zaharat de tip 2 i a patologiei cardiovasculare. n mod constant a fost raportat un efect protector
al consumului moderat de alcool asupra sistemului cardiovascular, dar exist dovezi limitate
privind influena alcoolului asupra factorilor metabolici. Scopul acestei lucrri a fost rspunderea
la ntrebare: dac este necesar de recomandat consumul de alcool la pacieni cu sindrom
metabolic i, dac da, atunci cnd i n ce cantiti.
Introduction
Health aspects of alcohol have been debated for centuries. Alcoholic drinks have been
used as restoratives, stimulants, appetizers, and even as analgesics for many of the bodys aches.
In ancient and medieval times, wine and beer were parts of everyday diet, because many places
on earth lacked reliable sources of drinking water. Nowadays, they are mostly regarded as
regular staples of modern day living and their consumption parallels the increase in welfare.
During the last two decades the popularity of alcoholic drinks, especially wine, has received an
extra boost because of an assumed beneficial effect on the cardiovascular system.
Metabolic syndrome, a constellation of central obesity, impaired glucose metabolism,
dyslipidemia, and hypertension, is associated with subsequent development of type 2 diabetes
and cardiovascular diseases (CVD) (1).
Many studies have demonstrated that moderate alcohol consumption promotes health. In
recent decades, the association between alcohol intake and cardiovascular disease has received
considerable attention. Most of the prospective epidemiological studies have consistently shown
that light-to-moderate alcohol consumption (648 g/day) is associated with a lower risk of
coronary artery diseases, stroke, myocardial infarction and hypertension compared to nondrinkers (2). For example, alcohol consumption of a certain amount and frequency prevents the
development of diabetes mellitus (3), reduces the risk of coronary heart disease (4) and elevates
high-density lipoprotein cholesterol and adiponectin levels (5). These healthy contributions of
alcohol consumption appear equivalent to a reduction in the risk of developing metabolic
syndrome. Improved insulin sensitivity by alcohol consumption (6), may be responsible for
ameliorating metabolic syndrome, since insulin resistance is a key component of metabolic
syndrome (7).
18

But alcohol consumption has also proven to be associated with liver disease,
cardiomyopathy, trauma and injuries, the Wernicke-Korsakov syndrome and some forms of
cancer. Heavy alcohol consumption and irregular (binge) drinking are associated with several
adverse effects: fetal alcohol syndrome, liver cirrhosis, certain cancers, hypertriglyceridemia,
hypertension, hemorrhagic stroke, obesity, alcohol intoxication and dependence (8).
Should alcohol intake be recommended in patient with metabolic syndrome, and if so, when and
in what amounts?
Alcohol consumption and cardiovascular protection
Moderate alcohol consumption has been shown to be protective against cardiovascular
disease and reduced incidence of morbidity and mortality from coronary heart disease in
comparison with abstainers (9). This was first observed in observational studies comparing
countries with regard to wine consumption and cardiac mortality (10). Despite a high intake of
saturated fats, a significant lower mortality rate of coronary heart disease was observed in France
compared with other Northern European countries, a phenomenon which became known as the
French paradox (11). This paradox was initially explained by ingredients of the Mediterranean
diet, which resulted in much attention to the potential favorable effect of wine. Most physicians
and medical organizations, however, stayed critical and reserved towards the promotion of wine
drinking, being aware of the other and darker side of the Janus head. Furthermore, later analyses
and studies threw doubt on the superiority of red wine over other alcoholic drinks.
Mechanisms of action of alcohol as a protective factor against CVD
Alcohol consumption correlates with modification of several vascular and biochemical
factors that have potential cardio protective benefits. Increase in high-density lipoprotein (HDL)
cholesterol levels, decrease in platelet aggregation via inhibition of prostaglandin synthesis and
changes in brinogen, tissue-plasminogen activator are thought to represent major mechanisms
to reduce the risk of cardiovascular events.
Mechanisms by which alcohol may increase cardiovascular risk
Heavier alcohol consumption is associated with increased risk of myocardial infarction,
arrhythmias and sudden death and binge drinking increases the risk of both hemorrhagic and
ischemic stroke, possibly due to variable effects on blood pressure, bleeding tendency and
dehydration. The hypertensive effect of regular alcohol drinking has been demonstrated in a
number of randomized controlled trials (2). Alcohol is a well-documented cause of
cardiomyopathy with a direct toxic effect on myocardial as well as skeletal muscle fibers, even
in the absence of hypertension or thiamine deficiency. However, again recent population studies
suggest that the incidence of heart failure is less frequent in regular drinkers (4,5).
Nevertheless, both positive and negative reported mechanisms have often been deduced from
epidemiologic data, and are not real mechanisms. The actual relevance of inhibition of some
enzymes and lipoprotein oxidation is indirect and often questioned. Further basic studies, able to
define plausible mechanisms of action are warranted.
The role of the pattern of drinking
The pattern of drinking (defined as regular drinking versus binge) plays a role in the
relationship between alcohol intake and cardiovascular risk. Experimental studies (12) suggest
that drinking wine at meals provides maximal health effect, by prevention of the development of
atheromatous lesions, while a binge pattern of drinking has been associated with higher risk of
CVD (13). Phenols from the wine have great antioxidant effect, but need to remember about
different toxic substances which used for conservation of wine in modern time. On the other
hand, alcohol consumption of 1030 g/day on 34 days/week appeared to be associated with the
lowest risk of ischemic stroke when compared with abstention or other amount of alcohol intake.
A regular small intake of alcohol, several days per week or even daily, is associated with more
favorable outcomes than only occasional or once or twice weekly drinking (14). The subjects
who mainly consumed wine had the lowest systolic pressure levels, those who mainly drank beer
had the lowest diastolic pressures and those who preferred hard liquor had the highest systolic
and diastolic pressures.
19

Light regular drinking, possibly during meals appears as the ideal behavior, while binge drinking
is to be absolutely avoided. The compendium Regimen Sanitatis Salernitani, edited by Arnoldo
da Villanova at the turn of the thirteenth century, which contains recommendations for a healthy
life, says . . . during meals drink wine happily, little but often . . . and . . . avoid harming the
body never drinking between meals . . . (15).
Non-alcoholic fatty liver disease and alcohol
Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) is also a feature of metabolic syndrome in the liver
(16). Recent studies have suggested an inverse association between light alcohol consumption
and the likelihood of NAFLD. An analysis of a limited number of morbidly obese subjects
suggested that light alcohol consumption reduced the likelihood of non-alcoholic steatohepatitis
(17). Other studies performed on a large, general population have also revealed an inverse
association between alcohol (18) or wine (19) consumption and unexplained
hypertransaminasemia. Furthermore, a cross sectional study on a general population revealed an
inverse association of light alcohol consumption with ultrasonographically determined fatty liver
(20). These studies indicate that light to moderate alcohol consumption may have a benecial
effect on NAFLD.
Dunn et al. (19) reported a low prevalence of elevated ALT in modest wine drinkers and
suggested that both alcohol and non-alcoholic components of wine are possibly associated with
the low prevalence of metabolic syndrome features. The liver protective effects of modest wine
drinking are supported by other studies (21, 22). Degrace et al. (23) showed that the triglyceride
content of liver was signicantly decreased by beer or ethanol-free beer treatment in mice.
Alcoholic beverages certainly seem to have a beneficial effect on the liver, and the current
observations suggest that frequent drinking enhances the effect. Further studies are required to
elucidate the underlying mechanism(s) of the association between fatty liver and alcohol
consumption, particularly in terms of frequent intake.
On the other hand, excessive alcohol consumption causes alcoholic liver injury, (24) and the
molecular mechanisms of alcoholic fatty liver have been indicated (25). Liver cirrhosis and
hepatitis may be very sensible for administration even a little amount of alcohol. Therefore, the
benecial effect of alcohol consumption on the liver has not been sufficiently studied and the
details remain unclear. Whether the amount (light), frequency or both of alcohol consumption
are responsible for the benecial effect on NAFLD development is unknown, although the
association of drinking pattern with the risk of disease progression has been reported in other
metabolic syndrome-related diseases, such as type 2 diabetes (3) or coronary heart disease (4).
Alcohol and diabetes mellitus
On the one hand reports consistently suggest acute affects of alcohol to induce a state of
insulin resistance following either an oral and/or intravenous glucose load. The paradox to these
acute alcohol studies is a large body of epidemiological evidence which in cross sectional studies
suggests that long-term exposure to alcohol is associated with an improvement in insulin
sensitivity. Further, a substantial number of prospective studies point to a protective role for light
to moderate chronic alcohol intake against the development of diabetes as well as a protective
effect of regular mild to moderate drinking against coronary artery disease in type 2 diabetic
subject.
Conclusion
Patterns of drinking alcohol were linked to beneficial and detrimental effects on coronary
heart disease morbidity and mortality. Likewise, the clinical signicance of alcohols effect on
metabolic syndrome requires further investigation. It is, however, clear that there is no
compelling evidence at this time for health care professionals to recommend that nondrinkers
begin consuming alcohol for medical reasons.

20

Bibliography
1. Lakka HM, Laaksonen DE, Lakka TA et al. The metabolic syndrome and total and
cardiovascular disease mortality in middle-aged men. JAMA 2002; 288: 2709-16.
2. Corrao G, Rubbiati L, Bagnardi V, Zambon A, Poikolainen K. Alcohol and coronary heart
disease: a meta-analysis. Addiction 2000; 95:15051523.
3. Conigrave KM, Hu BF, Camargo CA Jr, Stampfer MJ, Willett WC, Rimm EB. A prospective
study of drinking patterns in relation to risk of type 2 diabetes among men. Diabetes 2001; 50:
23905.
4. Tolstrup J, Jensen MK, Tjnneland A, Overvad K, Mukamal KJ, Grnbaek M. Prospective
study of alcohol drinking patterns and coronary heart disease in women and men. BMJ 2006;
332: 12448.
5. Pischon T, Girman CJ, Rifai N, Hotamisligil GS, Rimm EB. Association between dietary
factors and plasma adiponectin concentrations in men. Am J Clin Nutr 2005; 81: 7806.
6. Avogaro A, Watanabe RM, DallArche A, De Kreutzenberg SV, Tiengo A, Pacini G. Acute
alcohol consumption improves insulin action without affecting insulin secretion in type 2
diabetic subjects. Diabetes Care 2004; 27: 136974.
7. Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ. The metabolic syndrome. Lancet 2005; 365: 141528.
8. Rehm J, Mathers C, Popova S et al. Global burden of disease and injury and economic cost
attributable to alcohol use and alcohol-use disorders. Lancet 2009; 373:22232233
9. Friedman LA, Kimball AW. Coronary heart disease mortality and alcohol consumption in
Framingham. Am J Epidemiol 1986; 124:48 1.
10. St Leger AS, Cochrane AL, Moore F. Factors associated with cardiac mortality in developed
countries with particular reference to the consumption of wine. Lancet. 1979;i:1017-20.
11. Renaud S, de Lorgeril M. Wine, alcohol, platelets, and the French paradox for coronary
heart disease. Lancet. 1992; 339:1523-6.
12. Ursini F, Zamburlini A, Cazzolato G et al. Postprandial plasma lipid peroxides: a possible
link between diet and atherosclerosis. Free Radic Biol Med 1998; 25:250252.
13. McElduff P, Dobson AJ. How much alcohol and how often? Population based case-control
study of alcohol consumption and risk of a major coronary event. BMJ 1997; 314:1159
1164.
14. Standridge JB, Zylstra RG, Adams SM. Alcohol consumption: and overview of benets and
risks. South Med J 2004; 97:664672
15. Ursini F, Sevanian A. Wine polyphenols and optimal nutrition. Ann NY Acad Sci 2002;
957:200209
16. Marchesini G, Marzocchi R, Agostini F, Bugianesi E. Nonalcoholic fatty liver disease and
the metabolic syndrome. Curr Opin Lipidol 2005; 16: 4217.
17. Dixon JB, Bhathal PS, OBrien PE. Nonalcoholic fatty liver disease: predictors of
nonalcoholic steatohepatitis and liver brosis in the severely obese. Gastroenterology 2001;
121: 91100.
18. Suzuki A, Angulo P, St Sauver J, Muto A, Okada T, Lindor K. Light to moderate alcohol
consumption is associated with lower frequency of hypertransaminasemia. Am J
Gastroenterol 2007; 102: 19129.
19. Dunn W, Xu R, Schwimmer JB. Modest wine drinking and decreased prevalence of
suspected nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology 2008; 47: 194754.
20. Gunji T, Matsuhashi N, Sato H, et al. Light and moderate alcohol consumption signicantly
reduces the prevalence of fatty liver in the Japanese male population. Am J Gastroenterol
2009; 104: 218995.
21. Becker U, Grnbaek M, Johansen D, Srensen TI. Lower risk for alcoholinduced cirrhosis
in wine drinkers. Hepatology 2002; 35: 86875.
22. Ajmo JM, Liang X, Rogers CQ, Pennock B, You M. Resveratrol alleviates alcoholic fatty
liver in mice. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2008; 295: G83342.
21

23. Degrace P, Moindrot B, Mohamed I, Gresti J, Clouet P. Moderate consumption of beer

reduces liver triglycerides and aortic cholesterol deposit in LDLr) ) apoB100 100 mice.
Atherosclerosis 2006; 189: 32835.
24. Bellentani S, Saccoccio G, Costa G, et al. Drinking habits as cofactors of risk for alcohol
induced liver damage. The Dionysos Study Group. Gut 1997; 41: 84550.
25. You M, Crabb DW. Recent advances in alcoholic liver disease II. Minireview: molecular
mechanisms of alcoholic fatty liver. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2004; 287:
G16.

MANIFESTAREA IDICELUI DE INSULINOREZISTEN (HOMAIR) LA PACIENII

HIPERTENSIVI N FUNCIE DE OBEZITATE
Valeriu Revenco, Georgeta Mihalache
Catedra Cardiologie/Laboratorul Cardiologie, USMF Nicolae Testemianu
Summary
Manifestation of the insulinoresistance index (homair) to the
patients with hypertension depending on obesity
In the study were included 80 patients with arterial hypertension of I-II degree. Obesity
was determined by calculating the body mass index and measuring the waist circumference. The
insulinoresisantce index HOMAIR was established to the patients with arterial hypertension and
obesity. Thus, the patients with arterial hypertension and obesity in comparison with those with
arterial hypertension and non-obese had more frequently higher values of the insulinoresisance
index HOMAIR. To the obese patients with arterial hypertension not only the waist
circumference, but the body mass index as well as shows a significant direct correlation with
insulinoresisantce index HOMAIR.
Rezumat
n studiu au fost inclui 80 de pacieni cu hipertensiune arterial gradul I-II. Obezitatea a
fost apreciat prin calcularea indicelui masei corporale i prin msurarea circumferinei taliei.
Pacienilor hipertensivi obezi li s-a apreciat indicele de insulinorezisten HOMAIR. Astfel,
pacienii hipertensivi obezi n comparaie cu cei hipertensivi nonobezi, au prezentat mai frecvent
valori sporite ale indicelui de insulinorezisten HOMAIR. La hipertensivii obezi nu numai
circumferina taliei, dar i indicele masei corporale manifest o corelaie semnificativ direct cu
indicele de insulinorezisten HOMAIR.
Actualitatea
Asocierea dintre obezitate i hipertensiunea arterial (HTA) este bine documentat, dar
natura exact a acestei relaii rmne neclar. Actualmente, problema asocierii HTA cu
obezitatea (n particular obezitatea abdominal) se afl n atenia medicinei contemporane,
cauz fiind invalidizarea precoce, majorarea riscului de dezvoltare a complicaiilor
cardiovasculare, mortalitate precoce [12]. Obezitate este i un facror de risc (FR) pentru
dezvoltarea diabetului zaharat (DZ) tip 2. Creterea prevalenei DZ tip 2 este strns legat de
rbufnirea obezitii [1]. Circa 90% de diabetici prezint exces ponderal sau obezitate. DZ tip 2
va atinge un nivel pandemic n 2030: de la 171 milioane de diabetici, n 2000, la 366 milioane.
Aproximativ 197 de milioane de oameni prezint toleran alterat la glucoz (TAG) [8].
Insulinorezistena (IR) este defectul biochimic primar ce face legtur ntre obezitate, maladiile
cardiovasculare i DZ tip 2 [10]. n favoarea rolului-cheie al IR n dezvoltarea sindromului
metabolic (SM) i al componentelor acestuia se prezint rezultatele unui studiu populaional,
prezentat de E. Bonora, care indic prevalena IR la 58% pacieni cu HTA, 84% - cu
hipertrigliceridemie, 42% - cu hipercolesterolemie, 66% - cu TAG, 95% - cu SM [1]. Sindromul
22

de IR prezint o legtur strns cu obezitatea, frecvena i intensitatea IR n obezitate

majorndu-se o dat cu creterea cantitii esutului adipos, mai cu seam din zona visceral [5].
Pentru identificarea obezitii frecvent se utilizeaz indexul masei corporale (IMC), care
reprezint raportul dintre greutatea corporal (kg) i nlimea la patrat (m2). Aprecierea
obezitii prin determinarea circumferinei taliei (CT) indic localizarea preponderent a
depozitelor adipoase intraabdominale, esutul adipos considerndu-se un organ endocrin, care
secret substane cu efect vascular, metabolic i inflamator. Studiile recente incearc s rspund
la ntrebarea care dintre cele doua CT sau IMC este superior n prezicerea riscului pentru DZ
tip 2 [7].
Obiectivele
Determinarea particularitilor corelative ale indicelui de insulinorezisten HOMAIR la
pacienii hipertensivi n funcie de obezitate.
Materiale i metode
n studiu au fost inclui 80 de pacieni cu HTA, diagnosticat conform recomandrilor
Societii Europene Cardiologie [2]. Criteriul de includere n studiu a fost HTA gradul I-II.
Criterii de excludere au fost: HTA sever (gr. III), insuficiena cardiac cronic (cl. III-IV
NYHA), angina pectoral, infarctul miocardic acut, aritmiile severe, boal cerebrovascular de
tip ischemic sau hemoragic i DZ tip 2, tratat cu insulin. Concomitent cu anchetarea i
examenul clinic standard al pacienilor, a fost efectuat antropometria i monitorizarea
parametrilor hemodinamici. A fost apreciata glicemia bazal (GB), testul de toleran alterat la
glucoz (TAG) i indicele HOMAIR.
Antropometria a fost evaluat prin aprecierea masei corporale (m), nlimii (h), CT.
Ulterior a fost apreciat indicele masei corporale (IMC-kg/m2), care a permis stabilirea gradului
de obezitate [3, 13]. Obezitatea a fost considerat n cazurile cnd IMC>30, supraponderea IMC s-a ncadrat n limitele 25,0-29,9 i normoponderea - IMC s-a ncadrat n limitele 18,5-24,9.
Pentru evaluarea obezitii abdominale a fost msurat CT. Obezitatea abdominal a fost
diagnosticat att conform recomandrilor NCEP-ATP III (CT la brbai >102 cm i la femei
>88 cm), ct i recomandrilor IDF (CT la brbai 94 cm i la femei 80 cm) [3].
Monitorizarea hemodinamic a valorilor TA a fost efectuat conform metodei standard
(n corespundere cu prima i a cincea faz a tonurilor Korotkoff) cu ajutorul
sfigmomanometrului n poziia clinostatic a pacientului, dup o perioad de 10 min. repaus, de
8 ori pe zi cu interval de o or (8-16). Hipertensiunea arterial a fost definit dac TAS 140
mmHg i TAD 90 mmHg, gradaia HTA efectundu-se conform recomandrilor Societii
Europene de Cardiologie [2].
Glicemia bazal a fost apreciat prin metoda de glucozooxidare. Nivelul GB 7,0 mmol/l
a permis constatarea la pacienii hipertensivi prezena DZ tip 2. Pacienilor cu GB <7,0 mmol/l li
s-a efectuat testul de toleran la glucoza oral (TTGO). Procedura a constat n recoltarea unei
glicemii bazale i apoi ingestia timp de 3-5 min. a 75 g glucoz anhidr dizolvat n 250-300 ml
ap. La 2 ore dup aceasta s-a recoltat a doua glicemie. n funcie de rezultatele TTGO pacienii
au fost divizai n trei grupuri: 1) DZ tip 2 (dac la 2 ore glucoza a fost 11,1 mmol/l), 2) TAG
(dac la 2 ore glucoza a fost 7,8 mmol/l i <11,1 mmol/l), 3) glicemie bazal modificat (GBM)
(dac GB6,1 mmol/l i <7,0 mmol/l i glucoza la 2 ore <7,8 mmol/l) [3].
Indicele HOMAIR (Homeostasis Model Assesment for Insulinoresistence), propus de
D.R. Matthews, R.C.Turner (1985), s-a calculat prin formula:

IB GB
;
22,5
Unde: HOMAIR - indicele HOMAIR, IB - insulina bazal (IU/ml), GB - glicemia bazal
(mmol/L).
HOMAIR =

23

Pacienii au fost considerai insulinorezisteni la o valoare a indicelui HOMA IR >2,5 [9].

Datele investigaiilor au fost prelucrate computerizat prin metodele de analiz variaional i
corelaional.
Rezultate i discuii
Componena lotului general de pacieni hipertensivi n funcie de obezitate, apreciat prin
IMC, a fost urmtoarea: la 22 (27,5%) pacieni greutatea corporal a fost n limitele normale, 12
(15,0%) pacieni au fost supraponderali i la 46 (57,5%) pacieni a fost notat obezitatea.
Obezitatea gr. I a fost constatat la 18 (22,5%) pacieni, obezitatea gr. II la 15 (18,8%) pacieni i
la 13 (16,3%) pacieni a fost notat obezitate gr. III. Astfel, lotul pacienilor nonobezi (lotul I) l au constituit 34 (42,5%) pacieni, iar lotul pacienilor obezi (lotul II) - 46 (57,5%) pacieni.
Valoarea circumferinei taliei 94 cm pentru brbai i 80 cm pentru femei s-a notat la 76
(95,0%) pacieni hipertensivi. Pentru pacienii hipertensivi nonobezi s-a constatat o valoare
medie a CT de 95,791,20 cm vs 118,201,64 cm la cei obezi (p<0,01).
Calculnd indicele insulinorezistenei HOMAIR, s-a constatat pentru pacienii nonobezi
valoarea medie a acestuia de 1,550,15 vs 2,260,18 pentru pacienii obezi, diferena fiind
statistic semnificativ (p<0,01). Pentru pacienii lotului general 19 (29,2%) hipertensivi au
manifestat indicele HOMAIR >2,5. Mai frecvent s-a atestat depirea acestei valori n lotul
pacienilor obezi vs pacienii nonobezi: 14 (40,0%) vs 5 (16,7%) cu o deosebire statistic
semnificativ (p<0,05). Astfel, pacienii obezi n comparaie cu cei nonobezi au prezentat mai
frecvent valori sporite ale indicelui IR - HOMAIR
Analiz corelaional a constatat c att IMC, ct i CT (p<0,01) au prezentat corelaii directe
cu indicele HOMAIR (fig.1).

0,35
0,345

IMC
CT

0,35

0,34
0,335
0,33

0,33

0,325
0,32

HOMAIR

Figura 1. Particulariti corelative al indicelui HOMAIR pentru IMC i CT

la pacieni cu HTA i obezitate
Unii autori consider, c CT ar prezice mai bine dect IMC riscul de inciden a diferitor
probleme de sntate cauzate de obezitate [6]. Astfel, depozitele adipoase din jurul taliei se
asociaz cu un risc crescut de HTA plus riscul pentru alte boli precum DZ, boala coronarian,
accident vascular cerebral i anumite tipuri de cancer. Aceasta are loc datorit faptului c
grsimile din depozitele de la nivelul abdomenului sunt mai uor preluate n circulaie,
acumulndu-se astfel n interiorul arterelor, dei mecanismul prin care se realizeaz aceasta nu
este ntru totul clar. Pe de alt parte rezultatele unor studii relev c riscul morbiditii
cardiovasculare se majoreaz semnificativ odat cu creterea IMC, acesta prezentndu-se un
marker de prezicere a riscului cardiovascular [11].
24

Datele literaturii manifest argumente inconsistente cu privire la superioritatea CT sau a

IMC n prezicerea riscului de dezvoltare a DZ tip 2. Datele unui studiu prospectiv larg, efectuat
n SUA indic CT i raportul CT/C (circumferina talie/circumferina old) manifest un risc
crescut pentru DZ tip 2 independent de IMC, iar CT i IMC au fost similare n prezicerea DZ tip
2 la analiza caracteristicilor ROC (receiver-operating characteristic). Pe de alt parte, un studiu
prospectiv, efectuat n Germania, n care indicii antropomenrici au fost msurai direct, att IMC
ct i CT au fost asociai cu risc crescut pentru DZ tip 2 cu aproximativ aceeai magnitudine [7].
Importana indicilor antropomentrici a fost investigat n studii pe baza prevalenei DZ tip 2 sau
a indicelui HOMAIR. AUC (glucose response curve) n relaie cu HOMAIR majorat s-a manifestat
similar pentru CT i IMC [7]. CT i IMC au manifestat similar o relaie pozitiv puternic cu
HOMAIR n studiul japonez Self Defense Health Study [4].
Adipozitatea abdominal manifest o relaie direct cu nivelul sczut-moderat al IR,
indus de metabolismul glucidic alterat. Nivelul majorat al acizilor grai din circulaia portal,
precum i citokinele inflamatorii ale adipocitelor omentale, induc deteriorarea metabolismului
glucidic probabil prin alterarea oxidativ a celulelor pancreatice i dereglarea funciei hepatice.
Astfel, adipozitatea abdominal poate fi implicat mai intens n alterarea metabolismului
glucidic. Importana circumferinei taliei n cadrul factorilor cardiometabolici de risc
(hipertensiune arterial, dislipidemie, hiperglicemie), precum i n cadrul evoliiei adverse
(diabet zaharat tip 2, maladii coronariene, rata mortalitii) a fost examinat n nimeroase studii
epidemiologice [13]. Relaia dintre CT i evoluia clinic este puternic n contextul riscului
pentru diabet zaharat tip 2, iar n comparaie cu IMC circumferina taliei este un predictor mai
puternic pentru diabet zaharat. Aceast relaie este veridic pentru un IMC obez (> 30) [7, 13].
n pofida datelor contradictorii din literatur, studiul nostru a relevat c la pacienii
hipertensivi n asociere cu obezitatea att CT, ct i IMC (p<0,01) au manifestat o corelaie
semnificativ cu indicele insulinorezistenei HOMAIR.
Concluzii
1. Pacienii hipertensivi obezi n comparaie cu cei hipertensivi nonobezi, au prezentat mai
frecvent (p<0,01) valori sporite ale indicelui de insulinorezisten HOMAIR (2,260,18 vs
1,550,15).
2. La hipertensivii obezi nu numai circumferina taliei, dar i indexul masei corporale
manifest o corelaie semnificativ direct (p<0,01) cu indicele de insulinorezisten
HOMAIR.
3. Prezena obezitii la pacienii cu hipertensiune arterial este asociat mai frecvent cu
insulinorezistena, care, la rndul su, este veriga principal in dezvoltarea sindromului
metabolic.
Bibliografie
1. Bonora E., Brangani C., Pichiri I. Abdominal obesity and diabetes. n: Jiornale italiano di
cardiologia. 2008, nr 4, supl. 1, p. 40-53.
2. Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management
of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the
European Society of Cardiology (ESC) 2007. n: European Heart Journal. 2007, vol. 28, nr 12,
p. 1462-14536.

3. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. The

Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology
(ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). n: European
Heart Journal. 2007, vol. 28, p. 88-136.
4. Hwu C. Measurements of insulin resistance in hypertension: where are we now? n: Journal
of Human Hypertesion. 2007, vol. 21, p. 693-696.
5. Kahn S., Hull R., Utzschneider M. Mechanisms linking obesity to insulin resistance and type
2 diabetes. n: Nature. 2006, nr 444, p. 840-846.
25

6. Klein S., MD, Allison D. B., PhD, Heymsfield S. B., MD, Kelley D. E., MD, Leibel R. L.,
MD, Nonas C., MS. Waist Circumference and Cardiometabolic Risk. Diabetes Care In Press,
published online March 14, 2007.
7. Kono S. Anthropometric indices as predictors for diabetes risk: epidemiological findings and their
implications. n: Expert Rev. Endocrinol. Metab. 2009, vol. 4 nr 2, p. 99-101.

8. Lago R., Premranjan P., Nesto R. Diabetes and hypertension. n: Nature clinical practice
Endocrinology & Metabolism. 2007, vol. 3, nr 10, p. 667.
9. Lima N. i alii. Prevalence of insulin resistance and related risk factors for cardiovascular
disease in patients with essential hypertenssion. n: American Journal of Hypertension. 2009,
vol. 22, nr 1, p. 106-111.
10. Reddy A., Gajula S., A. Brietzke S. Insulin Secretory and Insulin Resistance Defects in Type
2 Diabetes Mellitus. n: Endocrinology. 2007, vol. 6, part 3, p.1-11.
11. Redinger Richard N., MD. The Pathophysiology of Obesity and Its Clinical Manifestations.
n: Gastroenterology & Hepatology Volume 3, Issue 11 November 2007.
12. Ruhm C. Current and Future Prevalence of Obesity and Severe Obesity in the United States.
n: Forum for Health Economics & Policy, Berkeley Electronic Press. 2007, vol. 10, nr 2, p.
1086-1086.
13. Sweeting Helen N., Measurement and Definition of Obezity In Childhood and Adolescence:
A field guide for the uninitiated. Review. n: Nutritional Journal 6, October 2007, p. 32.

LERCANIDIPINA: ASPECTE DE EFICIEN ANTIHIPERTENSIV I

PLEIOTROPISM
Valeriu Revenco, Marcel Abra
Catedra Cardiologie, USMF N.Testemianu
Summary
Lercanidipine: issues of antihypertensive efficiency and pleiotropism
In this article have been discussed the antihypertensive efficacy of lercanidipine, a new
dihydropyridine calcium channel blocker of the third generation, compared with other CCBs and
other antihypertensive agents. Its main advantage over first- and second-generation CCBs is less
incidence of adverse effects, such as reflex tachycardia and peripheral edema. The improved
tolerability profile of lercanidipine might help to partly overcome the problem of the poor
adherence to antihypertensive therapy. Recent data suggest that lercanidipine have some
pleiotropic renoprotective, antioxidant, antihypertrophic properties, could improve insulin
resistance in diabetic patients and in patients with metabolic syndrome.
Rezumat
n acest articol a fost pus n discuie eficacitatea antihipertensiv a lercanidipinei, unui
nou blocant al canalelor de calciu dihidropiridinic de a treia generaie, n comparaie cu ali BCC
i alte remedii antihipertensive. Avantajul su principal versus BCC de prima i a doua generaie
este incidena mai mic de efecte adverse, cum ar fi tahicardia reflex i edemul periferic.
Profilul su de tolerabilitate ameliorat ar putea ajuta parial la depirea problemei de aderen
scazut la tratament antihipertensiv. Datele recente sugereaz c lercanidipina posed anumite
proprieti pleiotrope nefroprotective, antioxidante, antihipertrofice, ar putea mbunti
rezistena la insulin la pacienii diabetici i la pacienii cu sindrom metabolic.
Introducere
Conform ultimului Ghid privind Managementul Hipertensiunii Arteriale al Societii
Europene de Hipertensiune i Societii Europene de Cardiologie, blocanii canalelor de calciu
(BCC) sunt remedii de elecie utilizate n HTA pentru categoriile de pacieni: vrstnici, ras afro26

american, cu sindrom metabolic, diabet zaharat, sarcin, ateroscleroz asimptomatic,

hipertrofie ventricular stng, angin pectoral, boal arterial periferic [20], eficacitatea lor
antihipertensiv nalt fiind adesea compromis prin reaciile adverse, care afecteaz negativ
compliana pacientului la tratamentul indicat. Tolerabilitatea, alturi de eficacitate i
accesibilitate, este una dintre determinantele obligatorii ale complianei la tratament. Astfel,
diminuarea incidenei de efecte adverse este nsoit de creterea ratei de complian la
tratament. Cercetrile farmacologice recente au fost direcionate spre elaborarea noilor BCC cu
profil de tolerabilitate ameliorat [14].
Lercanidipina este un BCC dihidropiridinic vasoselectiv de generaia a III-a cu efect
vasodilatativ sistemic datorat aciunii inhibitorii la nivelul canalelor de calciu de tip-L (longlasting), situate n membranele celulelor musculare netede vasculare cu contribuiie efectiv la
cuplarea excitaie-contracie [24]. Posed capaciti nalt lipofile care determin o instalare lent
i treptat a efectului i o durat de aciune mai ndelungat comparativ cu alte dihidropiridine
[25]. n studii clinice lercanidipina a fost bine tolerat, a demonstrat o inciden total de efecte
adverse mai redus (studiile TOLERANCE, ELLE) [4,10], care prezint rezultatul efectului
ndelungat de blocare vasoselectiv a intrrii de calciu, fr activare simpatic a tahicardiei
reflexe i fr efect inotrop negativ. Eficacitatea a fost evaluat n studii noncomparative (stidiile
ELYPSE, LAURA etc.)[6,3] i comparative cu alte BCC (COHORT, LEAD) i diferite
medicamente antihipertensive [1,18,19,32]. Rezultatele arat c lercanidipina este cel puin la fel
de eficace ca alte medicamente antihipertensive. Lercanidipina, de asemenea, s-au dovedit a fi
util la pacieni cu hipertensiune arterial sever sau rezistent, la vrstnici i pacieni cu diabet
zaharat sau sindrom metabolic [1,2].
Eficacitatea antihipertensiv i profilul de tolerabilitate. Lercanidipina s-a prezentat n
cadrul studiilor clinice drept un remediu antihipertensiv potent, eficacitatea cruia corespunde
imperativului de control tensional adecvat la pacienii cu hipertensiune arterial de gradul I i II,
fiind totodat bine tolerat n monoterapie sau n tratament combinat. Mai multe studii de scar
larg au artat c lercanidipina este eficace la pacienii cu hipertensiune arterial i boli
concomitente sau factori de risc. Astfel de dovezi au fost prezentate de studiul ELYPSE
(Eficacia de Lercanidipino y su Perfil de Seguridad): 9059 pacieni n vrst de 6311 ani, cu
HTA gradul I sau II i o gam de factori suplimentari de risc, cum ar fi obezitatea,
hipercolesterolemia, tabagismul i diabetul zaharat, crora medicii curani le-au indicat BCC
dihidropiridinic (inclusiv 1267 pacieni - 14% au prezentat reacii adverse la alte preparate
antihipertensive) au administrat timp de 3 luni lercanidipin 10 mg o dat pe zi. Reduceri
semnificative ale TA sistolice i diastolice, indiferent de ansamblul de factori de risc, au fost
atinse la 1 lun, cu scderi uoare suplimentar la 2 luni, meninute la 3 luni. La sfritul
studiului valorile-int ale TA diastolice au fost atinse la 64% dintre pacieni i ale TA sistolice
la 32%. ns, n subgrupul cu diabet zaharat (n = 1269) un control adecvat al TA (<130/85) a fost
atins n doar 16,4%. Incidena global a evenimentelor adverse a fost de 6,5%, dintre care cele
mai frecvente au fost cefaleea (2,9%), edemul gleznelor (1,2%), nroirea feei (1,1%) i
palpitaii cardiace (0,6%). Rata de retragere a fost <1%. Aceste date confirm o eficacitate i
tolerabilitate bun n practica clinic de zi cu zi [6].
Constatri similare au fost realizate ntr-un studiu observaional de 6 sptmni cu 32345
de pacieni cu hipertensiune arterial uoar pn la moderat i boli concomitente, cum ar fi
diabetul zaharat, cardiopatia ischemic i insuficiena cardiac [23].
Studiul LAURA (estudio del comportamiento de LercA-nidipino segUn niveles de
Riesgo cArdiovascular) a urmrit eficacitatea i tolerabilitatea lercanidipinei n funcie de nivelul
de risc cardiovascular ntr-un eantion larg de populaie hipertensiv. 3175 de pacieni cu
hipertensiune arterial esenial uoar i moderat, tratat sau netratat, cu diferite profiluri de
risc cardiovascular global (mic, moderat, nalt, foarte nalt), n vrst de 6310 ani inclui n
acest studiu multicentric, prospectiv, deschis, non-comparativ, au administrat lercanidipin (10
mg/zi ntr-o singur priz, titrat pn la 20 mg/zi) timp de 6 luni. La fiecare vizit de urmrire
(la 1, 3, 6 luni) s-a apreciat o scderea statistic semnificativ a TA sistolice i diastolice
27

comparativ cu valorile iniiale, cu att mai evident cu ct riscul cardiovascular este mai
important. Cele mai frecvente efecte adverse au fost edemele (5,1%), cefaleea (3,3%), bufeuri
(2,5%) i astenia (1%). Doar 1,7% dintre pacieni au ntrerupt tratamentul antihipertensiv din
cauza evenimentelor adverse. Tolerabilitatea lercanidipinei a fost independent de grupul de risc
cardiovascular [3].
Studii comparative cu alte BCC la pacientul vrstnic. Generaia a III este recunoscut a fi
cel mai efectiv i bine tolerat subgrup de BCC dihidropiridinici, datorit timpului mai prelungit
de njumtire plasmatic, pstrndu-se n concentraii plasmatice suficiente peste 24 ore.
Efectele adverse tipice tahicardia, palpitaiile cardiace, flushing-ul i edemele la glezne apar
semnificativ mai rar comparativ cu primele dou generaii de dihidropiridine [26]. Studiile
comparative cu referire la lercanidipin i alte dihidropiridine de generaia a III amlodipin i
lacidipin au fost derulate n scopul aprecierii eficacitii antihipertensive, dar i a tolerabilitii
i n final a complianei la noul preparat. Totodat, lercanidipina i-a demonstarat eficacitatea
cert la pacienii vrstnici cu hipertensiune arterial uoar i moderat.
Studiul COHORT (numit pentru grupul mare de participani), cu o durat de 2 ani,
multicentric, dublu-orb, randomizat, cu grupuri paralele, a inclus 828 pacieni hipertensivi n
vrst de 60 ani, cu TA sistolic 160-210 mmHg i/sau TA diastolic 96-115 mmHg dup o
perioad de 14 zile fr remediu antihipertensiv, dup care au fost randomizai n trei grupuri:
lercanidipin 10-20 mg/zi, amlodipin 5-10 mg/zi i lacidipin 2-4 mg/zi. Rezultatele studiului
au demonstrate o tolerabilitate clinic superioar a lercanidipinei i lacidipinei versus
amlodipin, indiferent dac au fost administrate n monoterapie sau n combinaie cu alte remedii
antihipertensive (enalapril, atenolol, hidroclorotiazid), manifestat prin rata edemelor
semnificativ diminuat i respectiv prin creterea complianei la tratament. Analiza corelativ a
evideniat conexiuni certe dintre tolerabilitate, complian i eficacitate antihipertensiv n
atingerea valorilor-int de TA [37].
Studiul multicentric LEAD (The Lercanidipine in Adults Study), dublu-orb, cu grupuri
paralele a comparat efectul asupra tensiunii arteriale i frecvenei cardiace a trei BCC
dihidropiridinici la 250 de pacieni cu hipertensiune arterial uoar i moderat (tensiune
arterial diastolic 95 i 109 mmHg). Pacienii au fost supui terapiei cu lercanidipin 10
mg/zi sau felodipin 10 mg/zi sau nifedipin (formulare terapeutic gastrointestinal) 30 mg/zi,
cu dublarea dozelor la 4 sptmni n lipsa efectului antihiperttensiv adecvat. Dup 8 sptmni
de tratament nu au fost documentate diferene semnificative privitor la controlul antihipertensiv
sau creterea exagerat a frecvenei cardiace n repaos sau stres. Incidena reaciilor adverse a
fost elocvent mai redus n grupurile cu lercanidipin i nifedipin comparative cu felodipina,
incidena edemelor pentru lercanidipin a fost 5,5% versus felodipin 13% i nifedipin 6,6%.
Grupul cu lercanidipin a prezentat cei mai buni indicatori de complian la tratament [32].
ntr-un alt studiu deschis, care a inclus 756 de pacieni, lercanidipina 10-20 mg/zi timp de
8 sptmni a redus tensiunea arterial ntr-o msur similar la pacienii cu vrsta sub i peste
65 ani [27]. Rapoartele a 3 studii cu pacieni de cel puin 60 de ani arat, c lercanidipina
produce reduceri semnificative ale tensiunii arteriale sistolice, diastolice i pulsatile n acest
populaie de pacieni [8,22,31].
Efecte benefice suplimentare. Dei controlul TA este important, ghidurile clinice
menioneaz drept obiectiv de abordare al pacientului cu hipertensiune arterial nu doar
tratamentul antihipertensiv propriu-zis, dar i identificarea leziunilor cauzate de hipertensiune
arterial i protecia organelor-int, precum i reducerea riscului cardiovascular, morbiditii i
mortalitii asociate [11,21]. n acest context, ansamblul de efecte benefice suplimentare
pleiotrope, menionate la BCC dihidropiridinici cu durat lung de aciune, reprezint
actualmente obiect de cercetare n cadrul numeroaselor studii clinice.
Efectul nefroprotector. Efectul nefroprotector al BCC dihidropiridinice (amlodipin,
nisoldipin, nitrendipin) i diminuarea proteinuriei au fost sugerate de studiile comparative cu
IEC (enalapril ramipril, cilazapril) n SYST-EUR, ALLHAT etc., existnd totui i rezultate
contradictorii la acest capitol (AASK).
28

Cateva studii clinice au examinat rolul lercanidipinei la pacienii cu afeciuni renale

cronice i/sau proteinurie. Studiul ZAFRA (Zanidip en Funcin Renal Alterada) este cel mai
cunoscut studiu n care a fost abordat acest subiect. Studiu a inclus 203 pacieni (20% diabetici),
cu un clearance al creatininei sub 70 ml/min i o tensiune arterial mai mare dect valorile-int
n pofida tratamentului cu inhibitori ACE (63,4%) sau blocante AT-II (36,6%). Au fost adugate
10 mg de lercanidipin i pacienii au fost urmrii timp de 6 luni. S-a apreciat descreterea
autentic a valorilor tensionale sistolice i diastolice, ameliorarea clearance-ului creatininei i
micorarea proteinuriei diurne, fr a dezvolta reacii adverse la tratament de tip edeme
periferice [30].
Microalbuminuaria i hipertensiunea arterial sunt factori de risc pentru dezvoltarea
nefropatiei diabetice la pacienii cu diabet zaharat tip 2. Studiul DIAL (Diabete, Ipertensione,
Albuminuria, Lercanidipine) multicentric, randomizat, dublu-orb, cu grupuri paralele a evaluat
aciunea antihipertensiv i efectul asupra ratei de excreie a albuminei dup 9-12 luni de
tratament cu BCC lercanidipina 10-20 mg/zi sau IEC ramipril 5-10 mg/zi la 277 pacieni cu HTA
uoar sau moderat i diabet zaharat tip 2 cu microalbuminurie persistent. Studiul a demonstrat
c tratamentul cu lercanidipin n dozele utilizate nu agraveaz albuminuria la categoria evaluat
de pacieni, fiind documentat o reducere semnificativ a ratei de excreie a albuminei fr
diferene statistic elocvente ntre cele dou grupuri, acelai raport de fore pstrndu-se n
privina eficacitii antihipretensive i tolerabilitii [12].
Diabetul zaharat. Alturi de eficiena antihipertensiv relevant a lercanidipinei i
reducerea excreiei de albumin la pacientul diabetic, este menionat lipsa oricrei aciuni
malefice asupra glucozei sau rezistenei la insulin. ntr-un studiu randomizat, dublu-orb, la 40
de pacieni cu hipertensiune arterial i diabet zaharat tip 2 monoterapia cu lercanidipin 10 sau
20 mg/zi a fost eficient fr s afecteze n mod negativ homeostazia glucozei [36]. Mai mult
dect att, lercanidipina 10 mg/zi a demonstrat o reducere similar a rezistenei la insulin la
comparaia cu telmisartan 80 mg/zi la 20 de pacieni cu hipertensiune arterial uoar pn la
moderat [33].
Sindromul metabolic. Conform recomandrilor Societii Europene de Hipertensiune
tratamentul combinat IEC sau BRA plus BCC este recomandat pacienilor cu hipertensiune
arterial i sindrom metabolic n scopul asigurrii unui control adecvat al valorilr tensionale [29].
Pe lng acestea, exist date cu referire la efectul de ameliorare a rezistenei la insulin exercitat
de BCC dihidropiridinice cu aciune prelungit la pacienii cu sindrom metabolic [35,17].
n studiul TOLERANCE (The TOlerabilidad de LERcanidipino 20 mg frente a
Amlodipino y Nifedipino en CondicionEs normales de uso) a fost apreciat tolerabilitatea
dozelor mari de lercanidipin 20 mg/zi versus nifedipin prezentare gastrointestinal 60 mg/zi i
amlodipin 10 mg/zi n tratamentul hipertensiunii arteriale n practica clinic de zi cu zi.
Subgrupul cu hipertensiune arterial i sindrom metabolic a inclus 337 de pacieni. La aceast
categorie de pacieni a fost observat un profil de tolerabilitate semnificativ mai favorabil pentru
lercanidipin, cu o inciden de reacii adverse (edem, nroirea feei i cefalee) de 60,1% vs
73,1% cu celelalte dihidropiridine [5].
Alte efecte benefice. Lercanidipina, de asemenea, poate avea beneficii la pacienii cu
hipertensiune i boal aterosclerotic avnd proprietatea de a ptrunde n membranele celulare n
prezena nivelului crescut de colesterol [15]. Au fost bine descrise (in vitro, pe animale, studii
clinice) efectele antioxidante, care determin vasodilataia i reducerea oxidrii lipoproteinelor
cu densitate mic [7,16,28]. La fel, a fost descris regresia hipertrofiei ventriculare stngi cu
lercanidipin la pacienii cu hipertensiune arterial, cu sau fr diabet zaharat [13,34]. ntr-un
studiu mic, lercanidipina a exercitat o aciune vasodilatatorie prelungit la nivel de
microcirculaie, unde ar putea proteja mpotriva afectrii hipertensive a organelor int [9].
Concluzii
Hipertensiunea arterial este o patologie care necesit implicarea modificrii stilului de
via i tratamentului medicamentos pe parcursul ntregii viei. Pentru atingerea unui control
29

tensional cert este oportun o aderen excelent la tratament. Utilizarea de medicamente

antihipertensive cu o eficacitate antihipertensiv nalt la diverse categorii de pacieni i un profil
de tolerabilitate favorabil sunt importante pentru ameliorarea aderenei la tratament.
Lercanidipina este un antagonist de calciu de a treia generaie cu o eficacitate antihipertensiv
dovedit n monoterapie i n terapie combinat. Principalul su avantaj fa de BCC de prim i
secund generaie este incidena mai mic de efecte adverse, n special al edemului periferic.
Sunt necesare studii clinice suplimentare care ar demonstra proprietile benefice suplimentare
nefroprotectorii, antioxidante, antihipertrofice, de ameliorare a rezistenei la insulin etc. ale
lercanidipinei, dup cum a fost sugerat de studiile experimentale i studiile clinice mici. n
prezent, utilizarea de medicamente antihipertensive performante, cum ar fi lercanidipina ar putea
reprezenta un pas important n a spori compliana la terapie a pacienilor cu hipertensiune
arterial i stri patologice asociate.
Bibliografie
1. Agrawal R., Marx A., Haller H. Efficacy and safety of lercanidipine versus
hydrochlorothiazide as add-on to enalapril in diabetic populations with uncontrolled
hypertension. J. Hypertens. 2006;24:185192.
2. Bang L.M., Chapman T.M., Goa K.L. Lercanidipine: A review of its efficacy in the
management of hypertension. Drugs. 2003;63:2449-2472.
3. Barrios V., Escobar C., Navarro A., Barrios L., et al. Lercanidipine is an effective and well
tolerated antihypertensive drug regardless the cardiovascular risk profile: the LAURA study.
Int. J. Clin. Pract. 2006;60:13641370.
4. Barrios V., Honorato J., Llisterri J.L., Calderon A., et al. Comparative tolerability of
lercanidipine with other calcium channel blockers: the TOLERANCE study. J. Clin.
Hypertens. 2006;8(Suppl. A):A74.
5. Barrios V., Escobar C., De la Figuera M. High doses of lercanidipine are better tolerated than
other dihydropyridines in hypertensive patients with metabolic syndrome: results from the
TOLERANCE study. Int. J. Clin. Pract. 2008;62:723-728.
6. Barrios V., Navarro A., Esteras A., et al. Antihypertensive efficacy and tolerability of
lercanidipine in daily clinical practice. The ELYPSE Study: Eficacia de Lercanidipino y su
Perfil de Seguridad. Blood Press. 2002;11(2):95-100.
7. Bellosta S., Bernini F. Lipophilic calcium antagonists in antiatherosclerotic therapy. Curr.
Atheroscler. Rep. 2000;2:7681.
8. Calvo C., Hermida R.C., Navarro A. Treatment of elderly hypertensive patients: preliminary
results from the Zanycal study Am. J. Hypertens. 2002;15:110A.
9. Cesarone M.R., Incandela L., Ledda A., et al. Pressure and microcirculatory effects of
treatment with lercanidipine in ypertensive patients and in vascular patients with
hypertension. Angiology. 2000;51:S5363.
10. Cherubini A., Fabris F., Ferrari E., Cucinotta D., et al. Comparative effects of lercanidipine,
lacidipine, and nifedipine gastrointestinal therapeutic system on blood pressure and heart
rate in elderly hypertensive patients: the Elderly and Lercanidipine (ELLE) study. Arch.
Gerontol. Geriatr. 2003;37:203-212.
11. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R., et al. The Seventh Report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.
The JNC 7 report. JAMA 2003; 289:25602572.
12. Dalla Vestra M., Pozza G., Mosca A., et al. Effect of lercanidipine compared with ramipril
on albumin excretion rate in hypertensive type 2 diabetic patients with microalbuminuria:
DIAL study (diabete, ipertensione, albuminuria, lercanidipina). Diabetes. Nutr. Metab.
2004;17(5):259-266.
13. Fogari R., Mugellini A., Corradi L., et al. Efficacy of lercanidipine vs losartan on left
ventricular hypertrophy in hypertensive type 2 diabetic patients. J. Hypertens.
2000;18(Suppl 2):s65.
30

14. Gasser R., Kppel H., Klein W.: Lercanidipine, a new third generation C-antaganist in the
treatment of hypertension. J. Clin. Basic Cardiol. 1999;2:169174.
15. Herbette L.G., Vecchiarelli M., Sartani A., et al. Lercanidipine: short plasma half-life, long
duration of action and high cholesterol tolerance. Updated molecular model to rationalize its
pharmacokinetic properties. Blood Press Suppl. 1998;2:1017.
16. Incandela L., Belcaro G., Cesarone M.R., et al. Oxygen-free radical decrease in hypertensive
patients treated with lercanidipine. Int. Angiol. 2001;20:136140.
17. Israili Z.H., Lyoussi B., Hernndez-Hernndez R. et al. Metabolic syndrome: treatment of
hypertensive patients. Am. J. Ther. 2007;14(4):386-402.
18. James I.G., Jones A., Davies P. A randomised, double-blind, double-dummy comparison of
the efficacy and tolerability of lercanidipine tablets and losartan tablets in patients with mild
to moderate essential hypertension. J. Hum. Hypertens. 2002;16:605610.
19. Leonetti G., Magnani B., Pessina A.C. for the COHORT Study Group: Tolerability of longterm treatment with lercanidipine versus amlodipine and lacidipine in elderly hypertensives.
Am. J. Hypertens. 2002;15:932-940.
20. Mancia G., Rosei E.A., Cifkova R., et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial
Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the
European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC).
Journal of Hypertension. 2007;25:1105-1187.
21. Mancia G., Laurent S., Agabiti-Rosei E., Ambrosioni E. et al. Reappraisal of European
guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force
document. Journal of Hypertension. 2009;27(11):2121-2158.
22. Martell N., Lopez-Eady M.D., Castro P., et al. Modifications of the pulse pressure in elderly
hypertensives treated with lercanidipine. J. Hypertens. 2004;22(Suppl 2):S121.
23. Marx A., Lichtenthal A., Milbredt C., et al. Effect of anthypertensive therapy with a new
third generation calcium antagonist lercanidipine on patients with concomitant diseases. J.
Hypertens. 2004;22(Suppl 2):S236.
24. McClellan K.J., Jarvis B. Lercanidipine: a review of its use in hypertension. Drugs.
2002;60:11231140.
25. Meredith P.A. Lercadinidipine: a novel lipophilic dihydropyridine calcium antagonist with
long duration of action and high vascular selectivity. Exp. Opin. Invest. Drugs.
1999;8:1043 -1062.
26. Messerli F.H.: Calcium antagonists in hypertension: From hemodynamics to outcomes. Am.
J. Hypertens. 2002;15(7 pt 2):94S97S.
27. Poncelet P., Ribstein J., Goullard L., et al. Efficacy and acceptability of lercanidipine are not
age dependent in patients with essential hypertension: the AGATE study. Ann. Cardio.l
Angeiol. (Paris), 2004;53:123130.
28. Rachmani R., Levi Z., Zadok BS, et al. Losartan and lercanidipine attenuate low-density
lipoprotein oxidation in patients with hypertension and type 2 diabetes mellitus: a
randomized, prospective crossover study. Clin. Pharmacol. Ther. 2002;72:302307.
29. Redon J., Cifkova R., Laurent S., et al. The metabolic syndrome in hypertension: European
society of hypertension position statement. J. Hypertens. 2008;26(10):1891-1900.
30. Robles N.R., Ocon J., Gomez C.F., et al. Lercanidipine in patients with chronic renal failure:
the ZAFRA study. Ren. Fail. 2005;1:7380.
31. Roma J., Sobrino J., Soler-Amigo J., et al. Treatment with lercanidipine during six months
in hypertensive elderly patients (more than sixty years). J. Hypertens. 2004;20(Suppl
4):S391.
32. Romito R., Pansini M.I., Perticone F., Antonelli G., et al. Comparative effect of
lercanidipine, felodipine, and nifedipine GITS on blood pressure and heart rate in patients
with mild to moderate arterial hypertension: the Lercanidipine in Adults (LEAD) study. J.
Clin. Hypertens. 2003;5:249-253.
31

33. Sarafidis P., Lasaridis A., Hatzistavri L., et al. The effect of telmisartan and lercanidipine on
blood pressure and insulin resistance in hypertensive patients. Rev. Clin. Pharmacol.
Pharmacokinet. Int. 2004;18:6066.
34. Seravalle G., Stella M.L., Foglia G., et al. Temporal profile of antihypertensive druginduced regression of cardiac and vascular structural alterations in hypertension. J.
Hypertens. 2002;20:S190.
35. Takishita S. Usefulness of long-acting Ca antagonist in hypertensive patients with metabolic
syndrome. Nippon Rinsho. 2006;64(Suppl 9):607-610.
36. Viviani G.L. Lercanidipine in type II diabetic patients with mild to moderate arterial
hypertension. J. Cardiovasc. Pharmacol. 2002;40:133139.
37. Zanchetti A. Emerging Data on Calcium-Channel Blockers: The COHORT Study Clin.
Cardiol. 2003;26 (Suppl. II):II-17II-20.

PATOLOGIA CARDIAC N DISTROFIILE MUSCULARE DEGENERATIVE

Valeriu Revenco, Radu Darciuc, Xenia Leahova
Catedra Cardiologie, USMF Nicolae Testemianu
Summary
Cardiac pathology in degenerative muscular dystrophies
Muscular dystrophies represent hereditary degenerative diseases affecting skeletal
muscles. Some of them are associated with cardiovascular complications (dilated
cardiomyopathy and/or cardiac arrhythmias). Such patients require a comprehensive approach
for early diagnosis of cardiac pathology and initiation of appropriate treatment. After the
presentation of a short literature review, a case of a patient with Limb-Girdle Muscular
Dystrophy is analised, who in addition to neurological pathology has cardiac complications. The
therapeutic management of such a patient is discussed.
Rezumat
Distrofiile musculare (DM) sunt boli degenerative ereditare care afecteaz muchii
scheletici. Unele dintre ele sunt asociate cu complicaii cardiovasculare (cardiomiopatia
dilatativ i/sau aritmii cardiace). Pacienii respectivi necesit o abordare multilateral cu
diagnosticarea precoce a patologiei cardiace i iniierea tratamentului adecvat. Dup un scurt
review al literaturii este descris cazul clinic al unei paciente cu distrofie muscular forma
centurilor (Limb-Girdle Muscular Dystrophy), care pe lng patologia neurologic are
complicaii cardiace. Este discutat managementul terapeutic al unui astfel de pacient.
Actualitatea
Distrofiile musculare (DM) sunt boli degenerative ereditare care afecteaz muchii
scheletici. Spre deosebire de atrofiile musculare neurogene (spinale sau neuropatice) inervaia
muchilor afectai este indemn n DM. La baza procesului morbid se afl disfuncii complexe
ale fibrei musculare striate, datorate alterrilor morfo-funcionale ale diferitelor componente ale
acesteia.[1,2] Dei exist mici variaiuni, toate tipurile de distrofie muscular au n comun
slbiciunea muscular progresiv ce tinde s apar dinspre proximal spre distal.[3]
Confirmarea diagnosticului specific privind forma de DM, se poate realiza n majoritatea
cazurilor utiliznd metode imunohistochimice i analiza genetic.[4] Stabilirea unui diagnostic de
acuratee al tipului, subtipului precum i al eventualelor forme evolutive de DM, are o deosebit
importan n cazul acestor maladii (severe n marea lor majoritate) i lipsite nc de soluii
terapeutice eficiente.
Tipurile majore de distrofie muscular sunt:
32

1. Distrofia muscular Duchenne (DMD) este cea mai sever distrofinopatie, cu

transmitere X-lincat recesiv, ea apare la persoanele de sex masculin n tinerete i este cea mai
frecvent form de distrofie muscular infantil, manifestndu-se la 1 din 3.500 nou-nscui de
sex masculin i la 1 din 8.000 biei i adolesceni. Manifestrile apar de obicei la o vrst
cuprins ntre 2 i 3 ani. Iniial sunt afectati muchii centurii pelvine, braelor i coapselor.[5]
Ctre sfritul copilriei cei mai muli copii cu distrofie muscular Duchenne i pierd
capacitatea de a merge singuri; majoritatea mor la vrste cuprinse ntre 20 i 30 de ani datorit
pneumoniei, slbiciunii musculaturii respiratorii sau complicaiilor cardiace ale bolii. Unele
persoane care sufer de distrofie muscular pot prezenta scolioz.[5,6]
2. Distrofia muscular Becker este o forma uoar de distrofinopatie cu transmitere Xlincat recesiv i a carei progresie este lent, ntinzndu-se timp de cteva decade. Incidena
este de 1 la 30.000 biei. Semnele i simptomele distrofiei musculare Becker sunt similare celor
produse de distrofia muscular Duchenne. Debutul se situeaz n jurul vrstei de 11 ani, dar
cazuri izolate pot aprea pn la vrsta de 20 de ani. Persoanele afectate de distrofia musculara
Becker nu i pierd n totalitate capacitatea de a merge fr ajutor.[6,7]
3. Distrofia muscular a centurilor (limb-girdle muscular dystrophy [LGMD]) are
expresivitate egal la ambele sexe i se manifest clinic printr-o atingere a centurii pelviene,
scapulare sau a ambelor centuri, predominant regiunea proximal, far o ordine preferenial, cu
o evoluie variabil de 20-30 de ani i pentru care contracturile musculare nu sunt caracteristice.
LGMD se poate transmite autosomal dominant sau recesiv. Frecvena total a sindromului
LGMD a fost estimat la 5-70 per 1 milion populaie. Pentru unele subtipuri genetice este
caracteristic i afectarea cardiac.[2,8,10]
Formele mai rare includ:
1. Distrofia muscular Emery-Dreifuss este caracterizat prin afectarea muchilor centurii
pelviene, braelor i coapselor. Alte trsturi ale distrofiei musculare Emery-Dreifuss sunt
aritmiile cardiace, rigiditatea coloanei vertebrale i contracturile musculare. Manifestrile
distrofiei musculare Emery-Dreifuss apar de obicei n copilarie i progreseaz lent. Pn n
prezent au fost identificate mai puin de 300 de cazuri.[1,3]
2. Distrofia muscular facio-scapulo-humeral, cunoscut i sub denumirea de distrofia
Landouzy-Dejerine, determin slbirea progresiv a grupurilor de muchi la nivelul feei,
umerilor, abdomenului, braelor, antebraelor, gambelor i diafragmei pelviene. Ritmul
progresiei acestei boli este redus, ntrerupt de episoade de agravare accentuat a slbiciunii
musculare. Debutul afeciunii se situeaz de obicei n perioada adolescenei. Incidena este de 1
la 20.000.[3,4]
3. Distrofia muscular distal autosomal dominant este o forma rar, tinde s se
manifeste la cei cu vrsta ntre 30 i 40 de ani, poate cauza o uoar slbiciune ce afecteaz mai
nti minile i apoi picioarele. [3,9]
4. Distrofia muscular oculo-faringian dominant apare n segmentul de vrst 20 30
de ani. Afectarea muchilor faringieni determin dizartrie i disfagie, care pot necesita miotomie
cricofaringian paliativ. Componena ocular implic ptoza, care poate s nu fie aparent pn
la mijlocul vieii pacientului.[1]
5. Distrofia muscular congenital se refer la un grup de distrofii musculare motenite,
ce includ slbiciune muscular generalizat i deformarea articulaiilor. Distrofia muscular
congenital este prezent nc din momentul naterii i devine evident naintea vrstei de 2 ani.
Cursul afeciunii variaz semnificativ n funcie de forma clinic a bolii: anumite forme
progreseaz ncet i cauzeaz un grad redus de infirmitate, n timp ce alte forme clinice
avanseaz extrem de rapid i duc la tulburri motorii majore.[3]
Dei n cazul DM predomin manifestrile neurologice, afectarea cardiac, n unele
forme de distrofii, este cea care confer bolii o not de gravitate deosebit. Aceste complicaii
sunt cauzate de degenerescena cardiomiocitelor (ca manifestare a distrofiei musculare) i
substituia lor fibro-adipoas, ce duce la scderea masei musculare efective a cordului i
funcionarea alterat a sistemului de conducere. Procesele date se manifest clinic prin
33

cardiomiopatie i aritmii. Distrofiile musculare care provin din mutaia complexului glicoproteic
al distrofinei i cele din mutaia genei LMNA prezint riscul major pentru implicarea cordului.
Distrofiile musculare asociate cu mutaiile genice DYSF i CAPN3 au o incidena mai joas de
boli cardiace concomitente.[2]
n continuare, am dori s prezentm un caz clinic din experiena noastr. Este vorba de
pacienta E.M. n vrst de 60 de ani, internat n Clinica Insitutului de Cardiologie cu acuze de
dispnee la efort fizic mic, periodic n repaus; dureri retrosternale cu caracter de constrngere fr
relaie direct cu efortul fizic, ce se intensificau la palparea cutiei toracice; slbiciune muscular
preponderent n membrele inferioare, instabilitate n timpul mersului.
Pacienta se consider bolnav din anul 1990, cnd, la vrsta de 40 de ani, a debutat
slbiciunea n membrele inferioare. n anul 2005 a fost stabilit diagnosticul de Distrofie
muscular progresiv i a fost internat n secie specializat de neurologie. n anul 2008 a aprut
fibrilaia atrial, dar investigaii suplimentare nu a efectuat. Starea general s-a agravat cu 2 luni
nainte de internare, cnd, pe fondalul tratamentului cu Aspirin 75mg i Trimetazidin 35mg x 2
ori/zi, s-a intensificat dispneea la efort fizic i a aprut dispneea n repaus. n cadrul unui examen
de rutin pune n gard bradisistolia, iar pe 18.04.2011 pacienta este internat n Institutul de
Cardiologie.
Anamneza eredo-colateral este neagravat.
Examenul obiectiv: tegumentele palide, curate, uscate. Constituional - normostenic.
Ganglionii limfatici periferici nu sunt mrii. Fr edeme periferice i fr dilatri varicoase ale
venelor membrelor inferioare.
Limitele matitii relative ale cordului mrite: limita superioar n spaiul intercostal III,
limita dreapt pe linia parasternal dreapt, limita stng cu 1 cm lateral de linia
medioclavicular stng. Zgomotele cordului aritmice, atenuate. Suflu sistolic la apex i
tricuspid cu intensitatea 3/6. Frecvena contraciilor cardiace (FCC) - 55 b/min. Tensiunea
arterial: 130/80 mmHg la braul drept i 140/85 mmHg la braul stng.
Examenul aparatului respirator, sistemului digestiv i urogenital fr semnificaie
clinic. La examenul neurologic atrage atenia hipotonusul muscular difuz i fora muscular
sczut la membrele inferioare i pstrat la membrele superioare. n rest, examenul neurologic
fr patologie.
Analiza general a sngelui i a urinei n limitele normei. Indicele protrombinic 87%,
INR (International normalized ratio) 1,18; creatinina, ureea, bilirubina, colesterolul total,
lipoproteidele cu densitate nalt, lipoproteidele cu densitate joas, trigliceridele, transaminazele
hepatice n limitele normei. Creatinfosfokinaza (CFK) total 70 U/l, fracia MB 17 U/l.
Troponinele negative.

Figura 1 Electrocardiograma pacientei. FCC medie: 36 b/min.

34

Electrocardiograma (EKG) denot flutter atrial neregulat 3:1, 6:1 cu FCC: 33-85 b/min
(FCC medie: 36 b/min). Axa electric a cordului deviat extrem spre stnga. Bloc de ram stng
al fascicolului Hiss. Atrage atenia lipsa creterii undei R n derivaiile V1-V4. (Figura 1).
Echocardiografia a dezvluit dilatri ale tuturor compartimentelor cordului: atriul stng
51mm (limitele normei: 20-40mm), ventricolul stng 63mm (limitele normei: 35-56mm), atriul
drept 33mm (limitele normei: 20-40mm), ventricolul drept 47mm (limitele normei: 726mm). Funcia de contracie a miocardului ventricolului stng (VS) redus moderat difuz,
fracia de ejecie 40%. La doppler echocardiografie sunt prezente regurgitri valvulare
importante (insuficiena valvei mitrale i valvei tricuspide II-III) i hipertensiune pulmonar
moderat (presiunea sistolic n artera pulmonar 40mmHg).
Monitorizarea Holter EKG timp de 24 de ore a confirmat bradisistolia cu FCC medie
42b/min (FCC medie ziua 44 b/min, noaptea 34b/min) i a demonstrat prezena a 10 pauze de
pn la 2,9 secunde pe fondal de flutter atrial neregulat i a extrasistoliei ventriculare frecvente
politope, polimorfe, periodic aloritmie de tip bi-, trigeminie (Lown II, III, IVa, V) [Figura 2].
A+
RR []

1803

2916

B+

Figura 2 Pauza 2,9 secunde nregistrat la monitorizarea Holter EKG.

20.04.2011, 23:19:38, 25 mm/s, 20 mm/mV, A canalul CM5, B Canalul CC5
Electromiografia cu ace a membrelor inferioare: indicii electrofiziologici prin
stimulodetecie n limitele normei.
Discuii
Analiznd cazul clinic respectiv i datele literaturii privind problema distrofiei musculare
i patologiei cardiace, apar unele ntrebri: Cum ar putea fi explicat patologia cardiac la
aceast pacient? Cum ar trebui abordat patologia cardiac n acest caz?
Afectarea sistemului cardiovascular la pacienta respectiv este o manifestare a distrofiei
musculare progresive, forma centurilor (LGMD). Distrofiile musculare progresive forma
centurilor este grupa de afeciuni ce reunete mai multe forme de distrofii musculare cu
transmitere genetic, cu expresivitate la ambele sexe i care se manifest clinic printr-o atingere
a centurii pelviene, scapulare sau a ambelor centuri, predominant regiunea proximal, far o
ordine preferenial, cu o evoluie variabil de 20-30 de ani i pentru care contracturile
musculare nu sunt caracteristice.[1,2] Clasificarea distrofiei musculare este bazat pe
caracteristicile clinice i moleculare. n conformitate cu aceasta deosebim forme cu transmitere
autosomal recesiv (LGMD2) i autosomal dominant (LGMD1).[10]
n diagnosticul diferenial este necesar de luat n consideraie particularitile diferitor
tipuri de LGMD (tabelul 1).

35

Tabelul 1
Manifestrile clinice predominante pentru cele mai frecvente tipuri de LGDM [16]
Patologia

Vrsta de
debut1

Slbiciunea2

Nivelul
CFK3

Hipertrofia
muscular4

Contracturi5

Caracteristici
speciale6

Respirator7

Cardiac8

LGDM1A
c, d
proximal/distal A
Nu
Nu
Dizartria
Nu
Da
LGDM1B
a, b
proximal/distal A
Nu
Da
Da
Da A, CM
LGDM1C
a-d
proximal/distal B/C
Unele cazuri
Nu
CMRIP, RMD Nu
Nu
LGDM2A
a-c
proximal
B/C
Unele cazuri
Da
Nu
Nu
LGDM2B
b, c
proximal/distal C
Nu
Nu
Nu
Nu
LGDM2C-F
a, b
proximal
B/C
Da
Secundare
Da
Da CM
LGDM2I
a-d
Proximal
B/C
Da
Nu
Da
Da CM
1
Vrsta de debut pentru majoritatea pacienilor: a <10 ani, b: 10-20 ani, c: 20-40 ani, d: >40 ani.
2
Patternul distribuiei slbiciunii musculare a membrelor.
3
Nivelul creatinfosfokinazei totale la momentul diagnosticului: A: normal sau uor crescut <5ori peste limita de sus a normei, B: de 510 ori peste limita de sus a normei, C: >10 ori peste limita de sus a normei.
4
Poate avea loc hipertrofia muchilor membrelor.
5
Pot fi prezente contracturile articulare precoce stabile.
6
Contracii musculare rapide induse de percuie (CMRIP), Boala spasmelor musculare periodice (Rippling muscle disease RMD).
7
Prezena complicaiilor respiratorii frecvente.
8
Prezena complicaiilor cardiace frecvente. A: aritmie, CM: cardiomiopatie.

Astfel, din formele dominante, importan n practica cardiologic prezint LGMD1B,

care se asociaz cu dereglri cardiace de tipul cardiomiopatiei dilatative i dereglrilor severe de
conducere (pn la bloc atrio-ventricular complet), frecvent este istoric familial de moarte subit
cardiac.[12] Din formele recesive, subtipurile LGMD2C-2F, se asociaz cu afectarea cardiac.[13]
Au fost raportate 10 cazuri de cardiomiopatie dilatativ la 10 pacieni cu LGMD tip 2E din 6
familii diferite, la 2 din ei s-a depistat i fibrilaie atrial.[14] Forma recesiv LGMD2I are un
spectru larg de prezentri, ce ncep n a doua-treia decad de via, slabiciunile musculare sunt
moderate, ns cardiomiopatia dilatativ se detecteaz n 50% cazuri.[15]
n concluzie, lund n consideraie c la pacient se noteaz debutul tardiv al patologiei
neurologice (la aproximativ 40 de ani), afectarea preponderent a membrelor inferioare, cu
predominarea regiunii proximale, valorile normale ale CFK totale, prezena afectrii cardiace,
putem presupune tipul LGMD1B cu afectarea cardiovascular manifestat prin cardiomegalie cu
reducerea funciei sistolice a ventricolului stng i aritmii severe.
n ceea ce privete ntrebarea despre conduit patologiei cardiace la pacienta respectiv,
am remarca c tratamentul este n fond simptomatic: al insuficienei cardiace i al aritmiilor. Se
recomand administrarea de lung durat a inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei,
spironolactonei i warfarinei.[16] Ar fi preferabil i asocierea beta-blocantelor, dar ele nu pot fi
indicate la pacienta noastr din cauza bradisistoliei i pauzelor (pn la 2,9 s). Bradisistolia la
aceast pacient indic indirect prezena tulburrilor de conducere atrio-ventriculare (bloc AV
grad II). Conform recomandrilor Societii Europene de Cardiologie, a Asociaiei Europene de
Ritm Cardiac i Federaiei Europene de tiine Neurologice pacienta ar avea indicaii (clasa IB)
pentru implantare de stimulator cardiac.[16,17] Avnd n vedere natura ereditar a bolii a fost
recomandat consultarea rudelor.
1.
2.
3.

Bibliografie
D'Angelo MG, Bresolin N. Report of the 95th European Neuromuscular Centre (ENMC)
sponsored international workshop cognitive impairment in neuromuscular disorders.
Naarden, The Netherlands, 13-15 July 2001. Neuromuscul Disord. 2003 Jan;13(1):72-9
Bushby KM, Beckmann JS. The 105th ENMC sponsored workshop: pathogenesis in the
non-sarcoglycan limb-girdle muscular dystrophies. Naarden, April 12-14, 2002.
Neuromuscul Disord. 2003 Jan;13(1):80-90.
Mgureanu S. Afeciuni neuromusculare la sugar, copil i adolescent. Ed Amaltea,
Bucureti 2005; vol I-II: 104-119, 306-328, 406-428.
36

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

Damian Irene. Studiul corelaiilor anatomo-clinice, morfologice i imunohistochimice n

distrofiile musculare. Teza de doctorat. Universitatea Ovidius Constana 2008
Marshall P, Galasko C. No improvement in delay in diagnosis of Duchenne muscular
dystrophy. Lancet 1995; 345:590-1
El-Bohy AA, Wong BL. The diagnosis of muscular dystrophy. Pediatr Ann. 2005.
Jul 34(7):525-30
Emer A.E., Skinner R., The heart in Becker muscular dystrophy, facioscapularhumeral
dystrophy and Bethlem myopathy. Muscle&Nerve 2002, 15, 591-6
Sveen ML, Schwartz M, Vissing J. High prevalence and phenotype-genotype correlations of
limb girdle muscular dystrophy type 2I in Denmark. Ann Neurol. 2006 May: 59(5):808-15
Wong Bl. Muscular dystrophies. Pediatr Ann. 2005 Jul: 34(7):507-10
Finsterer Josef, Ramaciotti Claudio, Wang Ching H. Cardiac findings in congenital
muscular dystrophies. PEDIATRICS Vol.126, Nr.3, 1 septembrie 2010, p.538 -545.
McNally Elizabeth M; MacLeod Heather. Therapy Insight: Cardiovascular Complications
Associated With Muscular Dystrophy. Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2005;2(6):301
Muchir A, Bonne G, van der Kooi AJ, et al. Identification of mutations in the gene encoding
lamins A/C in autosomal dominant limb girdle muscular dystrophy with atrioventricular
conduction disturbances (LGMD1B). Hum Mol Genet 2000; 9(9):14539.
Dellefave Lisa M., McNally Elizabeth M. Cardiomyopathy in neuromuscular disorders.
Progress in Pediatric Cardiology 24 (2007) 3546.
Fauchier L, Babuty D, Pellieux S, Toutain A, Cosnay P. Troubles conductifs et troubles du
rythme dans les myopathies peripheriques. Arch Mal Coeur Vaiss 2004; 97: 25-33.
Dulac Y, Wahbi K, Latcu DG, et al. Surveillance rythmologique de l'enfant et l'adolescent
avec maladie neuro-musculaire. Arch Mal Coeur Vaiss 2007; 100: 490-5.
Norwood, F., De Visser, M., Eymard, B., Lochmller, H. and Bushby, K. (2007), EFNS
guideline on diagnosis and management of limb girdle muscular dystrophies. European
Journal of Neurology, 14: 13051312. doi: 10.1111/j.1468-1331.2007.01979.x
Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, Daubert JC, Drexler H, Ector H, Gasparini M, Linde C,
Morgano FB, Oto A, Sutton R, Trusz-Gluza M; European Society of Cardiology; European
Heart Rhythm Association. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization
therapy: The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the
European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the European Heart
Rhythm Association. Eur Heart J. 2007 Sep:28(18):2256-95. Epub 2007 Aug 28.

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL I URGENELE HIPERTENSIVE LA FEMEI

Gheorghe Ciobanu
Catedra Urgene Medicale USMF N.Testemianu,
Centrul Naional tiinifico-Practic Medicin de Urgen
Summary
Arterial hypertension and hypertensive emergency on the women
Hypertension is an extremely common clinical problem, affecting approximately 30% of
adult female in Republic of Moldova. Hypertensive emergencies and urgencies represent 54,8%
of all cardiovascular urgencies-emergencies and the most frequent types of end-organ damage in
hypertensive emergencies are cerebral infarction and transient ischemic attack (28,3%), acute left
ventricular failure with pulmonary edema (22,6%), acute myocardial infarction and unstable
angina pectoris (18,4%) and hypertensive encephalopathy (17,9%).

37

Rezumat
HTA reprezint o problem medico-social major, afectnd n medie 30% din populaia
feminin adult din Republica Moldova. UHE i UHC reprezint 54,8% din toate urgenele
cardiovasculare i cele mai frecvente organe int afectate sunt creerul UHE cu infarct cerebral
i accident ischemic tranzitor (28,3%) i encefalopatia hipertensiv (17,9%), cordul UHE cu
insuficien ventricular acut stng i edem pulmonar (22,6%), infarct miocardic acut i angin
pectoral instabil (18,4%).
Actualitatea
Bolile cardiovasculare n structura mortalitii populaiei din Europa constituie 48%,
inclusiv cauznd 54% din mortalitatea la femei i 43% din mortalitatea la brbai (2).
n Republica Moldova, mortalitatea cardiovascular reprezint cauza principal de deces
la femei, constituind n a.2010 719,37 cazuri la 100 mii femei (Figura 1).
Numrul deceselor prin boli cardiovasculare la femei l depete pe cel al brbailor
ncepnd cu a.1985, diferena n defavoarea femeilor constituind mai mult de 2510 decese n
a.2010 (Figura 1).
n a.2010 decesele prin boli cardiovasculare au constituit n total pe republic 24512
cazuri, inclusiv 13303 (54,3%) femei i 11209 (45,7%) brbai. Astfel 54,3% din mortalitatea
cardiovascular a fost nregistrat n populaia feminin (4).

B
Fe 728,7

800

Decesele la 100 mii

700
600
500
400
300

410,7

456,1

740,3
686,9

704 718,6 700,7 690,5 719,4

625,9 617,3

654,4
654 635,9
629,8 610,7 633,7

392,8 413,5

200
100
1985 1991 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Figura 1. Mortalitatea pe sexe a populaiei Republicii Moldova prin boli
cardiovasculare, anii 1985 2010
Sursa: Sntatea Public n Moldova a.2010 MS CNMS)
Pentru comparaie, n a.2010 n Republica Moldova au decedat 20420 femei, dintre care
13303 prin boli cardiovasculare, sau 65,2% din decese la femei sunt prin boli cardiovasculare.
Creterea actual a morbiditii i mortalitii prin boli cardiovasculare la femei poate fi
cauzat fie de apariia i creterea ponderii unor factori de risc sau de particularitile clinice i
rspunsul diferit la tratament al femeilor sau de o combinare a acestor factori.
Prevalena HTA la femei n vrsta de pn la 55 ani este mai mic, apoi ea crete
substanial cu vrsta depind pe cea a brbailor n categorii similare de vrste.
38

Populaie (milion)

n Republica Moldova, conform rezultatelor studiului CINDI, prevalena hipertensiunii

arteriale la persoane cuprinse ntre 25 i 64 de ani constituie 30%.
Depistarea, tratamentul i controlul HTA la femei rmne o problem major de sntate
insuficient rezolvat att n plan mondial ct i n particular n Republica Moldova.
Se estimeaz c n Comunitatea European 130 milioane femei nu primesc tratamentul
adecvat pentru controlul HTA i aceast cifr va crete n urmtorii 20 ani la 160 milioane (2).
Populaia global n urmtoarele 4 decenii va crete cu 50% de la 6,6 miliarde n prezent
la 9,4 miliarde ctre anul 2050 (Figura 2).
Procesele de mbtrnire a populaiei se vor accentua substanial n urmtorii 40 ani i
aproximativ 1 miliard vor constitui femeile n perioada postmenopauz (1).
mbtrnirea populaiei va constitui determinanta demografic cea mai important n
creterea prevalenei HTA la femei care de rnd cu creterea ponderii obezitii i
sedentarismului vor influena substanial morbiditatea i mortalitatea prin boli cardiovasculare n
populaia feminin.

Figura 2. Estimrile demografice de perspectiv a populaiei femenine n

plan mondial, anii 2009-2050
Sursa: Barton M.: Meyer M.R.: Postmenopusal Hypertension. Mechanisms and Therapy
Hypertension, AHA 2009: 54: p.11-18
Scopul
Studiul hipertensiunii arteriale (HTA) i a urgenilor hipertensive (UH) n structura
morbiditii i mortalitii femeilor din Republica Moldova.
Materiale i metode
n baza ordinului MS RM nr.569 din 16.08.2010 Cu privire la organizarea studiului
epidemiologic a urgenilor medico-chirurgicale n populaia urban i rural a RM a fost
realizat:
1. Studiul a evaluat prevalena HTA i incidena UH pe sexe i categorii de vrste ct i
gradul de corelare cu complana tratamentelor aplicate la nivelul asistenei medicale
primare.
2. Au fost evaluate urgenele hipertensive n populaia mun.Chiinu n perioada anilor
2006-2010 deservite n cadrul serviciului prespitalicesc de asisten medical urgent i
modalitatea de rezolvare.
n scopul sistematizrii materialului a fost utilizat clasificarea JNC V (1993) i
clasificarea utilizat n PCN nr.5 a UH din RM.
39

Urgena hipertensiv (UH) este un sindrom clinic caracterizat prin creterea rapid,
sever i persistent a TA, cel mai frecvent cu valori mai mari de 220 mm Hg, pentru TAs, i/sau
120-130 mm Hg, pentru TAd, cu potenial de deteriorare acut a funciei unuia sau mai multor
organe-int.
De menionat, c mai important dect nivelul absolut al valorilor tensionale este rata i
rapiditatea creterii TA.
Urgene hipertensive extreme, cu risc vital major (UHE): cretere sever i persistent a
TA, care se asociaz cu afectarea acut sau progresiv a organelor int. UHE necesit reducerea
imediat (maximum timp de 1 or) a TA cu remedii administrate intravenos.
Urgene hipertensive comune, relative (UHC) cretere sever i persistent a TA, dara
fr semne de afectare acut a organelor int. UHC necesit reducerea treptat a TA timp de
24 ore, de obicei utiliznd remedii antihipertensive orale.
Not: Nu valoarea TA face distincia dintre aceste dou tipuri de urgene hipertensive, ci
afectarea acut de organe-int.
Epidemiologie
UH se pot manifesta n orice form de hipertensiune arterial. Incidena este mai mare 20-25% n formele secundare de HTA (ex., feocromocitom, HTA renovascular) i mult mai
mic (1-5%) n HTA esenial.
n UH afectarea acut a unui organ-int se nregistreaz n 83% din cazuri. Dou organeint sunt afectate n 14% din cazuri. Implicarea poliorganic (mai mult de 3 organe) se atest la
3% dintre pacienii cu urgene hipertensive.
Conform datelor lui Papadopoulos D.P. i coautorii (2010) urgenele hipertensive comune
constutuie 76% i urgenele hipertensive extreme -24% din totalul urgenelor hipertensive.
Morbiditatea i mortalitatea prin UH depinde de afectarea organelor-int i de gradul
TA. n condiii de control adecvat al TA i de complian medicamentoas, rata de supravieuire
la pacienii cu urgene hipertensive reprezint 70%.
Rata mortalitii n caz de urgene hipertensive netratate constituie 79% la un an. Rata
supravieuirii la 5 ani, printre toi pacienii care prezint urgene hipertensive, este de 74%.
Fiziopatologia
Studiile efectuate de OMS arat c aproximativ 62% din accidentele cerebrovasculare i
49% din evenimentele acute cardiace sunt cauzate de hipertensiunea arterial.
Studiile au confirmat c presiunea arterial mai joas la femeile tinere este cauzat de
efectele vasculare ale estrogenilor endogeni.
Un nivel al concentraiei plasmatice de estradiol mai redus a fost pus n eviden la
femeile tinere hipertensive n comparaie cu femeile normotensive.
n comparaie cu brbaii femeile hipertensive au un nivel al concentraiei plasmatice de
renin mai sczut.
Variaii ale presiunii arteriale sunt nregistrate la femeile tinere n timpu cicuui
hormonal i presiunea arterial este mai joas n timpul graviditii, perioad n care nivelul
hormonilor estrogeni circulani este ridicat.
La femei n premenopauz diminuarea rezistenei vasculare arteriale n mijlocul ciclului
menstrual coincide cu creterea maximal a concentraiei de estradiol n snge. n
postmenopauz se constat o cretere a rezistenei vasculare.
Efectele vasculare a estrogenilor sunt n dependen de activarea receptorilor de estrogeni
alfa i beta (3).
Administrarea direct de 17-beta-estradiol n artera coronar stimuleaz n cteva minute
producia de celulele endoteleale a oxidului nitric (NO). n celulele musculare netede 17-betaestradiolul activeaz canalele potasice cauznd relaxarea acestor celule.
Receptorii alfa i beta estrogenici sunt prezeni n celulele musculaturii netede a arterelor
i n celulele endoteleale.
40

Ca rspuns la o leziune vascular estrogenii stimuleaz proliferarea celulelor endoteliale

i inhib apoptoza endoteleal, estrogenii cresc cantitatea disponibil de NO n peretele vascular.
Numeroase studii sunt consacrate efectelor estradiolului viznd mecanismele de aciune
(figura 3):
Asupra presiunii arteriale
Tonusului vascular
Inhibrii remodelrii vasculare prin efecte vasoprotectoare
Modulrii sintezei factorilor circulai, care influeneaz tonusul vascular i structura
anatomic a peretelui vascular
Asupra rinichilor i sistemului nervos simpatic
Rinichi
Remodelare glomerular
Scleroz glomerular
Remodial arteriolar renal

Estradiolul

( +)

(-)

Factori relacsani
Factori constrictori

(-)

Testosteronul

Vase sanguine
Remodelare vascular
Vazoconstricie
Creterea CMN
Depozitare ECM
Disfuncii endoteleale

(+/- )

Antioxidani

Factori relacsani
Factori constrictivi
Antioxodani
Colesterol
Efect antimitogenic

Colesterolul
Efect antimitogenic

(-)

Cord
Remodelare cardiac
Creterea CF/MC
Depozitare ECM

(+/- )

Hipertensiune

Figura 3. Mecanismelor prin care estradiolul i testosteronul influieneaz presiunea

arterial sunt multifactoriale i implic efecte directe vasculare, renale,
cardiace ct i efecte indirecte mediate de factorii humorali
URGENE HIPERTENSIVE EXTREME INCLUDE:
Encefalopatie hipertensiv
HTA asociat cu hemoragie intracerebral
HTA asociat cu hemoragie subarohnaidian
HTA asociat cu accidente cerebrovasculare
Insuficien ventricular stng acut hipertensiv cu edem pulmonar acut
HTA asociat cu infarct acut de miocard sau angin pectoral instabil
HTA asociat cu disecie acut de aort
HTA asociat cu insuficien renal acut
Preeclampsia i eclampsia
Retinopatia hipertensiv stadiul III IV Keith-Wagener
Criza catecolaminic
Rebound-ul la clonidin sau beta-blocante
Ponderea urgenelor hipertensive n structura solicitrilor cardiologice variaz de la
51,1% n 2006 la 55,5% n a.2010, media pe 5 ani -24,4%.
41

n 2010 din 32026 UH, urgenele hipertensive extreme au constituit 26,9% i urgenele
hipertensive comune 73,1%, media pe 5 ani constituind 28,1% UHE i 79,9% UHC.
Inflamaie i
necroz
arteriolar

Hipertensiune
sever i
persistent

ngustarea
lumenului vaselor
sanguine

Dereglri a
perfuziei n
organe i
esututri

Dereglri morfologice i
funcionale a organelor - int

Cordul

Rinichi
Diminuarea perfuziei
renale
Afectri progresive a
nefronilor
Scade capacitatea de
concentrare a urinei
Crete creatinina i ureia
n snge
Crete permeabilitatea
tubilor renali cu
protunurie
Insuficien renal, uremie

Creer

Diminuarea perfuziei
coronariene
Afectri progresive a
coronarelor
Infarct miocardic acut i
angin pectoral instabil
Hipertrofia ventricolului
stng
Insuficien cardiac

Diminuarea perfuziei
cerebrale
Crete stresul parietal
vascular
Spasmul arteriolar
Accident ischemic
tranzitor
Afectarea intimei patului
vascular cerebral
Apariia anevrismelor
Hemoragii cerebrale

Figura 4. Patofiziologia Urgenelor Hipertensive

140

La subiectul sntos PAM 70-90 mmHg

Debitul sanguin cerebral se menine prin

mecanismele de autoreglare la PAM

n UHE i UHC PAM 110-120 mmHg

Hiperperfuzie
cerebral

Vasoconstricie

70

Vasodilataie
Dereglri de
autoreglare
0

60

PAM
(mm Hg)

120

Lancet 2000,356:411-417 (dup

Vaughan C. i Delanty N)

Figura 5. Mecanisme de autoreglare a debitului sanguin cerebral

42

Tabelul 1
URGENELE HIPERTENSIVE N POPULAIA MUN.CHIINU, AA.2006-2010
Indicii

2006

2007

2008

2009

2010

Total 5 ani

abs.

abs.

abs.

abs.

abs.

abs.

Solicitri
deservite
total

222292

100

234571

100

246364

100

270796

100

252738

100

1226761 100

Solicitri
cardiologice

61392

27,6

61228

26,1

59227

24,0

59139

21,8

57733

12,8

298719

24,4

31322

51,1

31568

51,5

32031

54,1

36670

62,0

32026

55,5

163617

54,8

8459

27,0

9155

29,0

8968

27,9

10634

28,9

8647

26,9

45863

28,1

22863

73,0

22413

71,0

23063

72,1

26036

71,1

23379

73,1

117754

79,9

Urgene
hipertensive
total
Urgene
hipertensive
extreme
Urgene
hipertensive
comune

n tabelul 2 sunt prezentate manifestrile clinice n UH.

Tabelul 2
MANIFESTRILE CLINICE N UH, UHE I UHC LA FEMEI
Manifestri clinice

UH

UHE

UHC

18,7

22

15,4

<0,001

19

21

17

<0,001

Durere toracic

15,7

25

<0,005

Papitaii

18,3

15,6

21

<0,005

Dispnee

16

24

<0,001

Lipotemie, sincop

12

14

10

<0,001

12,4

10,6

14,8

<0,001

Deficit neurologic

28

34,2

21,8

<0,001

Aritmii

7,2

8,2

6,4

<0,004

Vom

3,4

4,6

2,2

<0,002

Oligurie

6,8

12,4

1,4

NCS

Alte manifestri

16,6

20,2

13

<0,004

Cefalee
Epistaxis

Agitaie psihomotorie

43

Din totalul urgenilor hipertensive extreme 4,9% au fost nregistrate n vrsta de pn la

40 ani, 41,6% n categoriile de vrst de 40-60 ani , 42,9% n vrsta 60-80 ani i 10,6% n vrsta
de peste 80 ani (tabelul 3, figura 6).
Tabelul 3
REPARTIZAREA URGENELOR HIPERTENSIVE EXTREME
PE CATEGORII DE VRSTE I SEXE A.2010
<40 ani
abs.

40-60 ani
abs.

60-80 ani
abs.

> 80 ani
abs.

Total
abs.

Barbati

216

8,9

1160

48,1

876

36,3

158

6,5

2419

27,9

Femei

210

3,3

2440

39,1

2829

45,4

758

12,2

6237

72,1

Total

426

4,9

3600

41,6

3707

42,9

916

10,6

8647

100

2829

3000

Barbati
Femei

2440

2500

2000

1500
1160
876

1000

500

216

758

210

158

0
<40 ani

40-60 ani

60-80 ani

> 80 ani

Figura 6. Urgenele hipertensive extreme pe sexe i categorii de

vrst n populaia mun.Chiinu
Din 8647 urgene hipertensive extreme deservite n 2010, 6237 (72,1%) au fost la femei
i 2419 (27,9%) la brbai.
Tabelul 4
STRUCTURA URGENILOR HIPERTENSIVE COMUNE PE CATEGORII DE
VRSTE I SEXE VRST N POPULAIA MUN. CHIINU
<40 ani
abs.

40-60 ani

abs.

60-80 ani
abs.

> 80 ani
abs.

Total
abs.

Brbai

500

8,3

2460

40,6

2697

44,5

403

6,6

6060

25,9

Femei

572

3,3

5801

33,5

8856

51,1

2090

12,1

17319

74,1

Total

1072

4,6

8261

35,3

11553

49,4

2493

10,6

23379

44

Urgenele hipertensive comune au fost nregistrate n vrsta de pn la 40 ani n proporie

de 4,6%, 35,3% au fost n categoria de vrst 40-60 ani, 49,4% n categoria de vrst 60-80 ani i
n vrsta de peste 80 ani 10,6%.
Tabelul 5
NIVELUL SPITALIZRII PACIENILOR CU URGENE HIPERTENSIVE
N POPULAIA MUN.CHIINU, ANII 2006-2010
2006
2007
2008
2009
2010
Tipul UH
%
%
%
%
%
Urgene Hipertensive
43,3
43,9
44,7
45,8
47,2
Urgene Hipertensive Extreme
82,3
82,8
84,2
85,2
85,6
Urgene Hipertensive Comune
4,3
5
5,2
6,4
8,8
90

85,6

85,2

84,2

82,8

82,3
80

70

60

50

47,2

45,8

44,7

43,9

43,3

Urgene Hipertensive

40

Urgene Hipertensive Extreme

Urgene Hipertensive Comune

30

20

10

4,3

8,8

6,4

5,2

0
2006

2007

2008

2009

2010

Figura7. Urgenele hipertensive comune pe sexe i categorii de vrst

n populaia mun.Chiinu
Tabelul 6
PONDEREA AFECTRII ORGANELOR-INT N UHE LA FEMEI

Tipul UHE

Ponderea
(%)

Encefalopatie hipertensiv

17,9

HTA asociat cu accident vascular cerebral ischemic sau tranzitor

28,3

HTA asociat cu hemoragie subarohnaidian sau intracerebral

5,9

Insuficien ventricular stng hipertensiv cu edem pulmonar acut

22,6

HTA asociat cu infarct acut de miocard sau angin pectoral instabil

18,4

45

HTA asociat cu disecie acut de aort

0,08

HTA asociat cu insuficien renal acut

6,2

Preeclampsia i eclampsia

0,4

10
11
12

Criza catecolaminic

0,03

Rebound-ul la clonidin sau beta-blocante

1,4

Retinopatia hipertensiv stadiul III IV Keith-Wagener

37,8

EVALUAREA BOLNAVULUI HIPERTENSIV

ASPECTE IMPORTANTE ALE ISTORICULUI BOLII I EXAMENULUI OBIECTIV
Durata HTA- valori ale TA, evoluie
Tratamente anterioare - doze, complian (fenomene de rebound), reacii adverse.
Ingestia de substane care pot determina HTA: simpatomimetice, corticosteroizi, cocain,
alcool
Simptome sugestive de HTA secundar - oboseala muscular, tahicardie paroxistic,
Transpiraii, tremor, modificri ale tegumentelor
Simptome i semne de afectare de organe int
Msurarea cu acuratee a TA - manet adecvat, repaus minim 5 min anterior, repetarea
msurtorii de dou ori, excluderea condiiilor intercurente (stress, durere, febr, senzaie de
miciune impetuoas).
Semne care sugereaz leziune de organ-int:
Crier: sufluri la nivel carotidian, deficit motor sau senzitiv
Retina: anomalii la examenul fundului de ochi
Cord: localizarea i caracteristicile ocului apexian, aritmie, galop ventricular, raluri
pulmonare, edeme periferice
Artere periferice: absena, reducerea sau asimetria pulsului, extremiti reci, leziuni
ischemice cutanate
Artere carotide: sufluri sistolice
Anamneza
HTA esenial sau secundar;
Vechimea HTA;
Tratamentul efectuat i rspunsul TAs i al TAd la remediile antihipertensive, doze de
medicaie;
Tratamentul a fost aplicat continuu sau intermitent
Managementul Urgenelor Hipertensive include:
1. Stabilirea nivelului tensiunii arteriale i verificarea tipului de UH;
2. Verificarea cauzelor de instalare a UH;
3. Managementul UH conform tipului i a comorbiditilor;
4. De asigurat tratamentul bolnavului i nu a HTA;
5. De iniiat tratamentul n UHE cu preparate administrate intravenos cu debut de
aciune prompt, durat de aciune scurt i efecte adverse minime;
6. De asigurat tratamentul innd cont de conceptul autoreglrii;
7. De redus PAM cu 20-25% timp de 1 or la pacienii cu UGE cu afectarea acut a
organelor -int.
Tratamentul UH comune
1. Iniiere de terapie antihipertensiv oral n caz de elevare a TA 180-220/120-130
mmHg.
2. Reducerea TA se realizeaz treptat (ore).
46

3.
4.
5.
6.

Poziia bolnavului cu ridicarea extremitii cefalice la 40.

Examenul primar. Protocol ABC controlul: Ps, TA, FR.
Fluxul de Oxigen 2-4 1/min.
Remediile antihipertensive se administreaz oral:
a. Nifedipin 5-10 mg sublingval sau oral sau
Captopril 6,25-50 mg s/l sau oral, sau
Nicardipina* 20 mg oral, sau
Metoprolol 50 sau 100 mg oral, sau
Labetalol * 100-200 mg oral, sau
Clonidin 0,2 mg oral, la fiecare 60 min cte 0,1 mg (maxim 0,8 mg)
(contraindicat n encefalopatia hipertensiv i AVC).
b. Furosemid 20-40 mg oral.
7. Spitalizarea nu este obligatorie

Principiile managementului UH Extreme

La pacienii cu complicaii extracerebrale i cu disfuncii ale organelor int, reducerea
TAs se realizeaz rapid cu 20-25%, sau reducerea TAd se realizeaz rapid pn la 100-110
mmHg, timp de o or.
La pacienii cu afectarea acut a creierului, terapia antihipertensiv nu este obligatorie.
Remediile antihipertensive se administreaz n afectarea acut a creierului numai n condiiile
unei creteri a TA peste 220/130 mmHg i reducerea TA se va realiza treptat i lent pn la
stabilizarea TAd sub 130 mmHg;
La pacienii cu encefalopatie hipertensiv, reducerea TA se va realiza treptat cu 20%
pn la TAd 100 mmHg.
Spitalizare obligatorie n seciile ATI reanimare, montarea unei linii intravenoase i
administrarea de remedii antihipertensive.
Tratamentul UHE a fost efectuat n conformitate cu cerinele PCN nr.5 Urgene
hypertensive.
Criteriile de jugulare a UH i de stabilizare a strii pacientului
1. Examenul clinic i paraclinic:
ameliorarea strii generale;
nlturarea sau ameliorarea manifestrilor cardiace: durerea precordial, tahicardia,
Ps,alura ventricular;
rspunsul pozitiv n serie pe traseu ECG (segmentul ST).
2. nlturarea sau ameliorarea manifestrilor neurologice:
cefaleea;
dereglrile de contien;
tulburrile de vedere;
disartria;
deficitele de focar;
greaa, voma.
3. nlturarea sau ameliorarea manifestrilor renale:
diureza;
creatinina.
Transportarea, monitorizarea i spitalizarea pacientului
Vor fi spitalizai de urgen, obligatoriu toi bolnavii cu urgene hipertensive extreme.
Transportarea bolnavilor va fi pe brancard cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
starea de contien;
47

coloraia tegumentelor;
auscultaia cardiopulmonar;
monitorizare: Ps, TA, FR;
monitorizarea ECG;
oxigenoterapie;
perfuzie continu;
supravegherea ventilaiei mecanice .
Algoritmul de conduit n urgenele hipertensive
URGENE HIPERTENSIVE
TA 180-220/120-130 mmHg

1. Flux de oxigen
2. Nifedipin sau Captopril, sau Nicardipin, sau Metoprolol, sau Clonidin
per os
3. Furosemid
MANIFESTRILE CLINICE DE AFECTARE ACUT A ORGANELOR-INT:

DA
Verificare tipului de UH.
Protocol ABC.
Asigurarea accesului intravenos.
Tratamentul de urgen intravenos.
Monitorizare a TA.
Spitalizare urgent n seciile
ATI sau terapie intensiv i seciile de
Cardiologie i
Neurologie.

NU
Supraveghere continu
NU

TA stabil
Tratamentul programat a
Hipertensiunii arteriale

Not: Tratamentul antihipertensiv se

iniiaz pacienilor cu TA 180/120
mmHg.

Figura 8. Algoritmul de conduit n urgenele hipertensive

Concluzii
HTA la femei reprezint o problem medico-social major, afectnd in medie 30% din
populaia feminin adult cu un impact substanial asupra morbiditii i mortalitii femeilor
prin boli cardiovasculare.
n urmtoarele decenii datorit prognozelor demografice de cretere i mbtrnire a
populaiei feminine, impactul HTA prin ponderea prevalenei i riscul absolut pentru
complicaiile cardiovasculare va influena substanial nivelul morbimortalitii feminine.
Incidena crescut a UH n populaia adult n general i la femei n particular constituie
un indicator al depistrii. calitii tratamentelor aplicate i a calitii controlului HTA la nivel de
medicin primar.
Bibliografie
1. Barton M., Meyer M.R. Postmenopausal Hypertension. Mechanims and Therapy
Hypertension, AHA 2009: 54:p.11-18;
2. European cardiovascular disease statistics 2008 edition Department of Public Healt
University of Oxford
3. Papadopoulos D.P., Mourouzis I., ThomopoulosC., et all. Hypertension crisis, Blood
Pressure 2010, 19 (6): p.328-336;
4. Sntatea public n Moldova a.2010 MS CNMS
48

DEREGLRILE RITMULUI CARDIAC LA PACIENII CU CARDIOPATII

REUMATISMALE
Victor Oprea, Lucia Mazur-Nicorici, Andrei Grib, Liviu Grib
Departamentul Medicina Intern, catedra Cardiologie, USMF Nicolae Testemianu
Summary
Cardiac rhythm disorders in patients with rheumatic heart disease
Atrial fibrilation is a serious complication associated with rheumatic heart disease. While
in developed countries the common causes of rhythm disorders (including atrial fibrillation) are
related to congestive heart failure, hypertension, and increasing age; in the developing world,
chronic RHD is one of the common forms of structural heart disease associated with AF.
Chronic atrial fibrilation in the absence of rheumatic heart disease is associated with more than a
5-fold increase in stroke incidence, while atrial fibrilation with rheumtic heart disease has a 17fold increase.
Rezumat
Una din complicaiile frecvente ale CPR sunt aritmiile, inclusiv fibrilaia atrial. n timp ce
n rile dezvoltate cauzele mai frecvente a fibrilaiei atriale sunt legate cu insuficiena cardiac
congestiv, hipertensiunea arterial, i vrsta naintat, n rile n curs de dezvoltare cardiopatia
reumatismal este una dintre cele mai frecvente afeciuni structurale ale inimii asociate cu
dereglrile de ritm. La pacienii cu fibrilaia atrial fr cardiopatie reumatismal incidena
accidentului vascular cerebral este de 5 ori mai mare, atunci cnd la pacientii cu cardiopatie
reumatismal, incidena este de 17 ori mai mare.
Actualitatea
Cardiopatia reumatismal (CPR) este o problem major de sntate n rile n curs de
dezvoltare i n unele populaii indigene din rile dezvoltate. n ultimii 80 de ani, incidena
febrei reumatismale acute (FRA) n SUA i n alte ri industrializate a sczut considerabil i, la
momentul actual, constituie un caz la 100.000 populaie. n rile n curs de dezvoltare FRA i
cardiopatia reumatismal cronic constituie o problem naional. Astfel, n Australia i n Noua
Zeland, incidena anual a FRA este de 374 la 100.000. Aproximativ 60% dintre aceti pacieni
n urmtorii ani dezvolt cardiopatia reumatismal[1]. Este estimat c aproximativ 15,6 milioane
de oameni sufer de cardiopatie reumatismal n lume [2].
Datele statistice relev c n 2010, incidena cardiopatiei reumatismale n Republica
Moldova a fost de 1,7 cazuri la 10000 locuitori, semnalndu-se o uoar cretere fa de anul
2009, iar prevalena acestei maladii a constituit 24,6 cazuri la 10000 locuitori.
Una din complicaiile frecvente ale CPR sunt aritmiile, inclusiv fibrilaia atrial. n timp ce
n rile dezvoltate cauzele mai frecvente a fibrilaiei atriale (FA) sunt legate cu insuficiena
cardiac congestiv, hipertensiunea arterial, i vrsta inaintata [3], n trile n curs de dezvoltare
cardiopatia reumatismal este una dintre cele mai frecvente afeciuni structurale ale inimii
asociate cu FA [4].
Persoanele cu FA cronic au un risc crescut de dezvoltare a accidentului vascular cerebral,
ce se datoreaz probabil embolismului. Dac la pacienii cu FA fr cardiopatie reumatismal
incidena accidentului vascular cerebral este de 5 ori mai mare, atunci n cardiopatia
reumatismal incidena este de 17 ori mai mare [5], fiind direct proporional cu durata FA.
Scopul
Estimarea frecvenei i tipurile de tulburri de ritm la pacienii cu cardiopatie reumatismal
Materiale i metode
Lotul de studiu a fost constituit din pacieni cu cardiopatie reumatismal, care au fost
internai n IMSP Institutul de Cardiologie, secia vicii cardiace. Grupul de studiu examinat a fost
49

constituit din 6 brbai (18.5 %) i 26 femei (81.25%), vrsta medie 58,8 9,8 ani, cuprini ntre
intervalele variaionale 49 i 75, Diagnosticul a fost stabilit prin examen clinic i paraclinic:
ecocardiografie bidimensional i color Doppler-EchoCG. Pacienii din studiu au fost examinai
prin investigaii care au inclus: anchetarea pacienilor, evaluarea factorilor de risc, determinarea
indicelui masei corporale (IMC), ecocardiografia, Doppler EcoCG, electrocardiografia, analiza
lipidogramei prin determinarea colesterolului si fraciilor lui (LDL, HDL), trigliceridele,
determinarea indicelui protrombinic (IP), INR, hemograma, hemocultura.
Pentru prelucrarea statistic a datelor a fost efectuat testul t Student.
Rezultate obinute
n studiu au fost inclui 32 pacieni. Prin prelucrarea statistic, rezultatele studiului au
evidentiat un lot neomogen de pacieni cu raportul brbai:femei 1:4,33. Vrsta medie a
pacienilor este de 58,8 +- 9,8 ani. Durata medie a maladiei (de la diagnosticarea cardiopatiei
reumatismale) 18.25 ani (intervale variaionale 7-34 ani). Studiind anamnesticul bolii, am
constatat c la 20 pacieni (62,5%), febra reumatismal a avut o evoluie acut n copilrie si
adolescen, n timp ce la 12 (37,5) evoluie latent.
Referitor la factorii favorizani la declanarea FA, am evideniat tabagismul, hipertensiunea
arterial i obezitatea. De fapt aceti indici conduc la dezvoltarea evenimentelor cardiovasculare
fatale, precum infarctul miocardic acut, accidentul vascular cerebral, moartea subit etc. n ce
privete tabagismul, 6 pacieni sunt fumtori, (18,5%), iar ex-fumtori 4 pacieni (12,5%).
Hipertensiunea arterial a fost diagnosticat la 14 pacieni (43,7%), dintre care la 8 pacieni
(25%) HTA gradul I, 4 pacieni (12,5%) HTA gradul II i 2 pacieni (6,2%) HTA gradul
III.
Am apreciat indexul masei corporale i am evideniat la 8 pacieni (25%) masa corporal
normal, n timp ce 14 pacieni (43,7%) sunt supraponderali, iar 10 (31,2%) sufer de obezitate
de divers grad.
Pacienii evaluai prezint semne de insuficien cardiac, dintre care 8 bolnavi (25%) IC
gradul II, 20 (62,5%) gradul III i 4 (12,5%) gradul IV (dup NYHA).
Rezultatele sunt relatate n tab.1, fiind caracterizate n dependen de prezena sau
absena fibrilaiei atriale.
Tab.1 Caracteristica general a lotului de studiu cu CR
Tabagism
HTA
IMC

Lipidemia

Insuficien
cardiac
(dup NYHA)
Protezai
Febra
reumatismal

Fumtori
Ex-fumtori
Gr.I
Gr.II
Gr.III
Normoponderali (IMC 1824.9)
Supraponderali (IMC 2529.9)
Obezitate gr.I (IMC 30-34,9)
Obezitate gr.II (IMC 3539,9)
Obezitate gr.III (IMC >40)
Hipertrigliceridemie (>1,8 mmol/l)
Hipercolesterolemie (>6,0 mmol/l)
Hiper LDL-emie (>3,0 mmol/l)
Hipo HDL-emie (<1,0 mmol/l)
Gr.I
Gr.II
Gr.III
Gr.IV
Valva aortic
Valva mitral
Evoluie acut
Evoluie latent

Total
Nr. abs.
6
2
8
4
2
8
14
4
4
2
4
6
12
8
0
8
20
4
4
14
20
12

50

%
18,7
12,5
25
12,5
6,2
25
43,7
12,5
12,5
6,2
12,5
18,7
37,5
25
25
62,5
12,5
12,5
43,7
62,5
37,5

Cu FA (26)
Nr. abs. %
4
66,6
2
100
8
100
3
75
1
50
8
100
10
71,4
4
100
2
50
2
100
2
50
2
33,3
8
66,6
8
100
0
6
75
16
80
4
100
2
50
12
85,7
16
80
10
83,3

Fr FA (6)
Nr. abs. %
2
33,3
0
0
1
50
1
50
0
4
28,6
0
2
50
0
2
50
4
66,6
4
33,3
0
2
4
0
2
2
4
2

25
20
50
14,3
20
16,7

Evidenele actuale atest c n ultimii ani frecvena CPR a sczut n rile n curs de
dezvoltare, n comparaie cu mijlocul sec. XX, ca urmare a creterii nivelului socioeconomic a
populaiei.
Pacienii cercetai au fost repartizai n grupuri n dependen de prezena stenozelor.
Stenoza mitral s-a depistat la 14 pacieni (43,7%), dintre care 6 pacieni (18,75%) au avut
stenoza mitral izolat, iar 8 (25%) n asociaie cu stenoza aortal. Studiind retrospectiv
anamnesticul bolii, am detectat starea dup protezare a valvei mitrale la 16 pacieni. Stenoza
aortal izolat s-a depistat la 6 pacieni (18,75%), iar la 4 pacieni (12,5%) n asociaie cu
stenoz tricuspidian. Referitor la frecvena protezei valvei aortale, am determinat la 4 pacieni
(12,5%).
Examinarea pacienilor prin Doppler-EchoCG, a evideniat prezena insuficienei valvei
mitrale de diferit grad la toi pacienii din lot. Astfel, 8 pacieni (25%) au avut insuficiena gradul
III, iar 6 (18,7%) gradul IV. La restul 43,7% pacieni s-a depistat regurgitaia mitral de gradul
II. Insuficiena valvei aortale s-a remarcat la 26 pacieni (81,25%), dintre care 24 pacieni
gradul II i numai 2 pacieni avnd gradul III. Regurgitatia tricuspidian de gradul II s-a
evideniat la 8 pacieni, gradul III - 6 pacieni, iar 14 pacieni gradul IV.
Examenul ecocardiografic a evideniat rezultate relatate n tab.2.
Tab. 2 Caracteristica pacienilor cu cardiopatie reumatismal
prin prisma ecocardiografiei i Doppler-EchoCG:
Nr. abs %
Atriul stng

Stenoza tricupidian

Dilatat moderat
Dilatat considerabil
Normal
Dilatat moderat
Dilatat considerabil
Normal
Dilatat moderat
Dilatat considerabil
Normal
Dilatat moderat
Dilatat considerabil
Gr.2
Gr.3
Gr.1
Gr.2
Gr.3
Gr.2

3
13
2
5
9
7
7
2
1
13
2
6
1
2
6
1
2

18,7
81,25
12,5
31,2
56,2
43,7
43,7
12,5
6,3
81,25
12,5
37,5
6,3
12,5
37,5
6,3
12,5

Hipertensiunea
pulmonar

Gr.2
Gr.3

1
9

6,3
56,2

Atriul drept
Ventriculul stng
Ventriculul drept
Stenoza mitral
Stenoza aortic

Repartizarea pacienilor n dependen de efectuarea traseului electrocardiografic a

menionat prezena FA la 26 pacieni (81,25%) dintre care 2 brbai i 24 femei. n aceast
ordine de idei am fost interesai de a analiza formele FA. Astfel, forma paroxistic a fibrilaiei
atriale au avut 8 pacieni (25%) , iar 18 pacieni (56,2%) forma cronic tahisistolic. Doi
pacieni (6,2%) au avut flutter atrial, care a fost jugulat prin cardioversie electric, restabilinduse ritmul sinusal. Studiul nostru a remarcat 4 pacieni (12,5%) cu CPR la care nu au fost
depistate dereglri de ritm, electrocardiografic nregistrnu-se ritm sinusal. Vrsta medie a acestor
pacieni fiind 50 ani, iar durata maladiei 9,8 ani.
51

Datele din literatur afirm faptul c un rol important n declanarea dereglrilor de ritm la
pacienii cu cardiopatie reumatismal este diametrul atriului stng. Astfel am fost tentai de a
determina acest parametru prin examen ecocardiografic M-mode bidimensional. Msurarea
dimensiunii atriului stng a sugerat date despre dilatarea moderat (41-50mm) la 4 pacieni
(12,5%), i anume la acest grup a fost apreciat ritm sinusal, n comparaie cu pacienii la care
atriul stng a fost dilatat considerabil (>50mm), la care s-au depistat dereglari de ritm.
Incidena i tipurile dereglrilor de ritm depistate n lotul de studiu sunt reflectate n
urmtoarea diagram:

2; 6
%

Fibrilaie
atrial cronic
tahisistolic

4;
13%

8;
25%

18;
56%

Fibrilaie
atrial
paroxistic
Flutter atrial

Nu au avut
dereglri de
ritm

Discuii
Pacienii cu CPR cu stenoza mitral combinat cu insuficien mitral i insuficien
tricuspidian au constituit grupul cu cea mai mare rat a prezenei fibrilaiei atriale. Doisprezece
paceni din 14, care au aceast combinaie, au prezentat forme de fibrilaie atrial. Sursele
bibliografice evideniaz date n vederea combinaiilor de leziuni valvulare i anume n aceast
combinaie atriile sunt cel mai mult afectate [6].
Examinnd ecocardiografic diametrul atriului stng, s-a constatat c anume acest parametru
difer cel mai mult la pacienii cu i fr dereglri de ritm. n studiul nostru, fibrilaia atrial a
fost obiectivizat la 26 pacieni (81,2%), 22 (84,6%) din ei au avut atriul stng dilatat
considerabil (>50mm), iar 2 pacieni (7,6%) - atriul stng dilatat moderat. Numai la 2 pacieni
(6,2%) a fost nregistrat paroxism de flutter atrial. Dealtfel, 4 pacieni (12,5%) cu atriul stng
moderat dilatat (40-50mm) nu au avut dereglri de ritm.
ntr-un raport efectuat de Henry et al, rata fibrilaiei atriale a fost de 3% n cazurile cnd
diametrul atrialui stng constituia mai puin de 40mm, dar procentul a crescut cnd diametrul era
mai mare de 40mm, ajungnd la 54% [7].
Dereglrile de ritm n cardiopatia reumatismal sunt cauzate de schimbrile hemodinamice
aprute ca urmare a dereglrii funciei valvelor, ce duce la creterea presiunii i diametrului
atriului stng [6].
Un rol esenial la instaurarea dereglrilor de ritm au modificrile histologice ce survin n
miocardul atriului dilatat. [8] Degenerarea celular mpreun cu fibrozarea interstiial
pronunat, pot influena formarea i propagarea impulsului prin atriul stng, ce duce la
instaurarea fibrilaiei atriale. [9] Prezena fibrozei substitutive, asociat cu modificrile
structurale n miocardiocite pot explica diminuarea numrului de canale-L de calciu i ,
consecutiv, micorarea curentului ionilor de calciu prin membrana cardiomiocitelor. Mai multe
studii atest c micorarea curentului ionilor de calciu este considerat cea mai important
dereglare ionic prezent n miocardiocitele atriului fibrilant [10], [11]. Pe lng toate acestea,
odat instalat, fibrilaia atrial deregleaz ciclul cardiac sistolic-diastolic, fiind dereglat funcia
atriilor de a pompa sngele n ventricol, ce produce o stagnare a sngelui i o cretere progresiv
a presiunii n aceste compartimente ale inimii, care duce la creterea i mai pronunat a
volumului atrial. [7]
52

Concluzii
Cea mai mare frecven a fibrilaiei atriale n cardiopatia reumatismal este depistat la
pacienii cu stenoza mitral combinat cu insuficiena mitral si insuficiena tricuspidian.
Diametrul atriului stng a fost cel mai important parametru pentru determinarea declanrii
fibrilaiei atriale la pacientii cu cardiopatii reumatismale. Forma cea mai frecvent a fibrilaiei
atriale a fost cea permanent tahisistolic.
Bibliografie
Carapetis J. R. Rheumatic heart disease in developing countries. N. Engl. J. Med., 2007;
357: 439.
2. Carapetis JR, McDonald M, Wilson NJ. Acute rheumatic fever. Lancet 2005;366:155-168
3. Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM. Independent risk factors for atrial fibrillation in a
population-based cohort. The Framingham Heart Study. JAMA 1994;271:840-844
4. Selzer A, Cohn KE. Natural history of mitral stenosis: a review. Circulation 1972;45:878890.
5. Wolf PA, Dawber TR, Thomas HE Jr, Kannel WB. Epidemiologic assessment of chronic
atrial fibrillation and risk of stroke: the Framingham study. Neurology. 1978;28:973-977.
6. Prevalence and predictors of atrial fibrillation in rheumatic valvular heart disease - The
American Journal of Cardiology Volume 77, Issue 1, 1 January 1996, Pages 96-98
7. Henry WL, Morganroth J., Pearlman AS. Relation between echocardiographically
determined left atria1 size and atria1 fibrillation. Circulation 1976; 53:273-279.
8. N. Alessandri, F. Tufano, M. Petrassi. Atrial fibrillation in pure rheumatic mitral valvular
disease is expression of an atrial histological change. European Review for Medical and
Pharmacological Sciences 2009; 13: 431-442
9. Thiedemann Ku, Ferrans Vj. Left atrial ultrastructure in mitral valvular disease. Am J Pathol
1977; 89: 575-604.
10. Van Wagoner Dr, Pond Al, Lamorgese M, Rossie Ss, Mccarthy Pm, Nerbonne Jm. Atrial Ltype Ca2+ currents and human atrial fibrillation. CircRes 1999; 85: 428-436.
11. Pham Td, Fenoglio Jj Jr. Right atrial ultrastructure in chronic rheumatic heart disease. Int J
Cardiol 1982; 1: 289-304.
1.

ANEXINELE, CALCIUL I PROTEINELE

FOSFOLIPID-AGLUTINANTE N CARDIOMIOPATIA DILATATIV
Tudor Branite, Andrei Branite
Catedra medicina Intern-Semiologie USMF Nicolae Testemianu, Universitatea de Medicin
i Farmacie Gr. T. Popa, Iai
Summary
Annexins, calcium and phospholipid-agglutinan tproteins in dilated cardiomyopathy
In this study, the expression and distribution of annexins V and VI in healthy
human hearts and in DCM with irreducible heart failure using Western blots were analyzed.
There was a predominant localization of annexins V and VI in cardiomyocytes in the
sarcolemma, the T tubules and intercalary disks of healthy hearts, whereas in hearts with heart
failure the two types of annexins are found in large quantities in the interstice.
Moreover, annexin V is almost absent in the cardiomyocytes. We have shown that heart with
heart failure is accompanied by over expression and translocation of annexins V and VI, from
the cardiomyocytes to the interstitial tissue. Data suggest that annexins can help to the
ventricular remodelling.
Keywords: annexins, dilated cardiomyopathy (DCM), cardiomyocytes, heart failure.
53

Rezumat
n prezentul studiu, au fost analizate expresia i distribuia anexinelor V i VI n inimile
umane indemne i n CMD cu insuficien cardiac ireductibil utiliznd metoda Western blots.
S-a observat o localizare preponderent a anexinelor V i VI n cardiomiocite la nivelul
sarcolemei, a tubilor T i a discurilor intercalare din inimile indemne, n timp ce n inimile cu
insuficien cardiac cele dou tipuri de anexine se gsesc n cantiti mari n interstiiu. Mai
mult, anexina V, la nivelul cardiomiocitului, este aproape absent. Noi am artat c inima, cu
insuficien cardiac, este insoit de o supraexpresie, precum i de o translocare a anexinelor V
i VI, din cardiomiocit, n esutul interstiial. Datele sugereaz c anexinele pot contribui la
remodelarea ventricular.
Cuvinte cheie: anexine, cardiomiopatie dilatativ (CMD), cardiomiocit, insuficien
cardiac.
Introducere
Anexinele constituie o familie de proteine care au proprietai distincte de a lega
fosfolipidele ntro manier dependent de calciu. Dei rolul biologic al anexinelor ramane
necunoscut, acestea sunt implicate in diferite procese intra si extra celulare, incluznd transducia
semnalului mitogenic, diferentiere, evenimente transmembranare, fluxul calcic i legarea
matricei extracelulare [2, 4, 5, 6, 9, 10, 11,]. Dintre anexinele miocardice studiate la diferite
specii de animale n mod particular au fost identificate n cantitai crescute anexinele V, i VI [2,
4, 6]. Anexina V intr n structura canalelor de calciu voltaj dependente i moduleaz activitatea
proteinkinazei C i a fosfolipazei A2 [3, 7, 12, 13,. Anexina VI a fost localizat la obolani,
bovine si cobai la nivelul sarcolemei i a discurilor intercalare ale miocitelor [1, 16, 17]. In
fiziopatologia cordului, unele lucrri privind expresia anexinelor, sugereaz un rol posibil in
insuficiena cardiac a acestora. Supraexpresia anexinei VI n cordul oarecilor transgenici a fost
demonstrat n cardiomiopatia dilatativ cu deficien contractil sau a turnover-ului calcic
intracelular. Cu toate acestea, rolul potenial al anexinelor n insuficiena cardiac nu poate fi
considerat far stabilirea distribuiei lor precise n cordul uman cu sau far insuficien cardiac.
Scopul acestei lucrri a fost studiul paralel al expresiei si distributiei anexinelor V i VI
n cordul uman idemn i la pacienii cu cardiomopatie dilatativ cu insufucien cardiac
ireductibil.
Materialul i metode
n studiu au fost inclui 9 bolnavi CMD (8 brbai, 1 femeie, vrsta medie: 29 8 ani), cu
insuficien cardiac ireductibil. Pentru determinarea cantitii i a localizrii anexinelor, au fost
utilizate mostre de miocard al ventriculului stng de la inimile excizate, prelevate n timpul
alotransplantrii ortotopice a cordului, de la aceti pacieni. Drept control, au servit eantioanele
de miocard ale ventriculului stng, de la 9 persoane mature (7 brbai, 2 femei, vrsta medie: 33
8 ani), decedate din cauza unor traume craniocerebrale
Determinarea cantitativ a anexinelor
Coninutul de anexine V i VI n mostrele de miocard a fost determinat prin metoda
imunoblotting-ului, utiliznd fraciuni membranoase de miocard nativ uman i de miocard al
bolnavilor cu CMD, izolate, prin metoda Rannou et al.,[8] sau Seint-Beuve et al. (1997). Mostra
de esut al ventriculului stng (150 mg) a fost omogenizat cu omogenizatorul, cu cuit Polytron
PT 10 (de 3 ori cte 5 secunde, cu pauze de 30 de secunde), n 10 ml n tampon, coninnd
0,3M zaharoz, 20 mM HEPES, 1 mM NaN3, pH 7,4 i inhibitori ai proteazei (1,1 mcrM
leupeptin, 0,7 mcrM aprotinin, 0,7 mcrM pepstatin A, 120 mcrM fenilmetansulfonilfluorur, 1
mM diizopropil fluorofosforat, 1 mM iodoacetamid). Toate procedurile s-au efectuat pe ghea.
Omogenatul a fost centrifugat 45 de minute, 41.000 g. Precipitatul a fost retrecut n suspensie i
apoi omogenizat n tampon (pH 6,8), coninnd 0,3 M zaharoz, 30 mM imidazol, 1 mM azotat
de sodiu, 100 mM NaCl i inhibitori ai proteazelor. Concentraia de protein a fost determinat
54

dup metoda Lowry el al., folosind, n calitate de standard, albumin seric de bovin.
Preparatele, cu fraciuni membranoase de miocard al ventriculului stng, au fost pstrate n azot
lichid.
Electroforeza n 10% gel poliacrilamidic, n prezena dodecilsulfatului de sodiu, s-a
efectuat dup metoda Laemmly (1970). Transferul electric de proteine pe membrana de
nitroceluloz (Hybond ECL, Amersham) s-a realizat dup metodica Towbin et al. (1979) n
sistem de tampon Tris-Glycine ( pH 8), n curs de o or, la o tensiune de 100 V. Imunodetectarea
proteinelor pe membran s-a efectuat cu ajutorul unor anticorpi specifici, dup protocolul descris
anterior (Sambrook, Fritsch, Maniatis, 1989, Molecular Cloning A Laboratory Manual).
Interaciunile nespecifice au fost blocate prin incubarea membranei n tampon fosfatosalinic, cu 5% lapte degresat i 0,1% Tween 20, pH 7,4. Apoi, membrana a fost incubat, o or,
n soluie de anticorpi primari (1:5000), la temperatura camerei, n tampon de blocare i splat,
de trei ori, a cte 15 minute, n tampon fosfato-salin. n continuare, s-a efectuat incubarea cu
anticorpi secundari (anti-rabbit IgG), conjugai cu peroxidaz (Sigma). Detectarea semnalului pe
membran s-a realizat cu ajutorul reaciei chemoluminiscente, folosind setul ECL (Western
blotting detection reagents, Amersham, Anglia) i filmul radiologic Fudgy Film (Germania).
Analiza cantitativ a benzilor s-a efectuat prin metoda scanrii densitometrice.
Rezultatele sunt prezentate ca eroare medie standard. Exactitatea diferenelor dintre grupa
de control i cea experimental a fost calculat cu ajutorul criteriului -T- Student (Student twosample T-test), exacte fiind considerate diferenele, aproape de p < 0,05. Anticorpii la anexinele
V i VI (anticorpi primari) au fost obinui prin imunizarea iepurilor de cas cu anexine umane
recombinate (Trouv P. et al., 1999); acetia au fost de nalt specificitate.
Histochimia imunofluorescent
Localizarea celular a proteinelor studiate s-a evideniat prin metoda imunofluorescenei
indirecte. Pentru cercetrile imunofluorescente, crioseciunile au fost fixate n amestec de
aceton: metanol (1:1), n decurs de 20 de minute, la 20C, prelucrate cu o soluie 5% albumin
seric de bovin n tampon fosfatic, 30 de minute cu anticorpi primari: anticorpi monoclonali de
oarece la actinina- sarcomer sau actin (Sigma) (1:10.000 n tampon fosfatic, 37C) i cu
anticorpi de iepure la anexina V sau VI, n diluie potrivit (1:50 n tampon fosfatic, 37C). Dup
tripla splare n tampon fosfatic, seciunile au fost incubate succesiv, n curs de 30 de minute, la
temperatura camerei, cu anticorpi secundari: anticorpi la imunoglobuline de oarece, conjugate
cu fluorocrom Alexa green (594 nm), i la imunoglobuline de iepure (1:2000), conjugate cu
Alexa red (488 nm). Seciunile au fost analizate la microscopul fluorescent OPTON (Germania).
Rezultate obinute
Imunoblotting-ul
Prin metoda imunoblotting-ului, n fraciile membranare ale ventriculului stng (VS) au fost
depistate strii (dungi) de anexin V ( 36 cDa) i anexin VI (68 cDa), att n mostrele de miocard
normal, ct i n mostrele miocardului bolnavilor cu insuficien cardiac (Figura1).
Semnalele ambelor anexine au fost mai puternice n miocardul cu insuficien cardiac.
Analiza cantitativ a indicat o cretere cert a nivelului ambelor anexine n miocardul bolnavilor
cu CMD, n comparaie cu miocardul normal: 122 5% (p < 0,05) i 119 5% (p < 0,05) pentru
anexinele V i, respectiv,VI.
Investigarea imunofluorescent
Prin metoda imunofluorescenei indirecte n crioseciunile esutului cardiac, au fost depistate
diferene n localizarea celular a anexinelor studiate, la cordul normal i la CMD (Figura 2).

55

Figura1. IMUNOBLOTT-ANALIZA ANEXINELOR V I VI N MIOCARDUL NORMAL

I N MIOCARDUL BOLNAVILOR CU CMD. UN NUMR RELATIV DE ANEXINE V
I VI, N INIMILE SNTOASE, (COLOANELE LUMINOASE), I N MIOCARDUL
BOLNAVILOR CU CMD, (COLOANELE NTUNECATE).
NIVELURILE SUNT MARCATE * p = 0,05, ** p < 0,05

Figura 2. LOCALIZAREA ANEXINELOR V I VI N INIMILE NORMALE

(A-C) I N MIOCARDUL BOLNAVILOR CMD CU INSUFICIEN
CARDIAC (D-F). IMUNOFLUORESCENA SECIUNILOR TRANSVERSALE (A) I
LONGITUDINALE (B) ALE MIOCARDULUI NORMAL I ALE MIOCARDULUI
BOLNAVILOR CU INSUFICIEN CARDIAC (D I E), MARCATE DE
ANTICORPII LA ANEXINA V I VI. BAND DE 50 MM

56

Comparaia localizrii actinei i anexinei V indic faptul c, la cordul normal, anexina V,

se afl, n genere, n sarcolem i n regiunea discurilor intercalare.
Pe seciunile longitudinale se vede bine, c anexina V se afl aproape de liniile-Z, marcate i
de actin (Figura 2, A-C). Pe seciunile transversale ale miocardului normal, se detaeaz
invaginaiile tuburile-T, coninnd anexin V, ceea ce presupune c anexina V se localizeaz
pe/sau lng tuburile-T. Pe seciunile transversale ale miocardului bolnavilor cu CMD, anexina V
lipsete din tuburile-T i coloreaz slab sarcolema. Pe seciunea longitudinal a miocardului
bolnavilor cu CMD, luminozitatea coloraiei la anexina V n sarcolem i n discurile intercalare
a fost mai mic. Comparaia distribuirii anexinei V i a actinei-a a artat c n miocardul cu
insuficien cardiac, anexina V se afl, preponderent, n interstiiu, ntre aglomerrile de
miocite, unde actina-a nu s-a marcat (Figura 2, D-F). Anexina VI, asemenea anexinei V n
inimile normale, este prezent la nivelul sarcolemei, incluznd tuburile-T, liniile-Z i discurile
intercalare.
Structura cu striaii transversale a cardiomiocitelor, colorat cu anexin VI s-a observat i n
miocardul bolnavilor cu insuficien cardiac. n seciunile longitudinale ale miocardului cu
insuficien cardiac se vede, de asemenea, c anexina VI este prezent i n interstiiu, ntre
fascicolele de miofilamente, evideniate prin colorarea cu actinin-a (Figura 2 F).
Discuii
Datele obinute de noi, privind creterea numrului de anexine V i VI n miocardul
ventriculului stng, al bolnavilor cu CMD, n comparaie cu miocardul persoanelor sntoase,
concord cu studiile efectuate pe bolnavii cu insuficien cardiac terminal, n miocardul crora
s-a depistat o cretere a mRNK, a anexinelor V i VI. Aceasta demonstreaz c acumularea de
mRNK i de proteine se realizeaz prin reglarea transcriptiv. n literatura de specialitate, exist
date privind creterea anexinei V n miocardul bolnavilor cu CMD i CPI, cu insuficien
cardiac pronunat. Totui noi am gsit o cretere de anexin VI, care n-a fost descoperit de
autorii acestor studii. O mrire analog a cantitii de anexin V i VI este depistat n
ventriculul stng al cobailor hipertensivi, n stadiul iniial de insuficien cardiac], n timp ce, n
hipertrofia compensatoare, cantitatea de anexin V a rmas neschimbat [13], ceea ce ne permite
s presupunem, c, expresia anexinelor variaz n funcie de gravitatea patologiei cardiace.
Pentru a clarifica urmrile reglrii anexinelor n insuficiena cardiac, am studiat distribuia
lor. Rezultatele obinute de noi au relevat c, n miocardul sntos, anexinele V i VI, la nivel
subcelular, sunt prezente n sarcolem, n discurile intercalare i n tuburile-T, unite cu cisternele
terminale ale reticulului sarcoplasmic, n complexul, n care se produce conjugarea excitaiei i
contraciei [12, 13,]. Compararea distribuiei de anexin V i actin a artat, c, n miocardul
bolnavilor cu insuficien cardiac, anexina V se afl, cu deosebire, n interstiiu, ntre
aglomerrile de miocite n locurile corespunztoare esutului fibros. Aceast redistribuire
reprezint trstura cea mai clar a unei inimi cu insuficien. n experimentele pe cobai,
redistribuirea anexinei V se ntlnete rar, n stadiul terminal de insuficien cardiac i nu se
depisteaz n hipertrofia compensatoare a miocardului [13], dei localizarea anexinei V, n
esutul cardiac normal, este aceeai la ambele specii biologice. Capacitatea anexinei V de a se
lega cu proteinele matricei extracelulare [14, 18], contribuie, probabil, la evoluia fibrozei
interstiiale reactive i la reorganizarea structural a miocardului ventriculelor, n insuficiena
cardiac.
Reducerea anexinei V membrano-fixate n miocite poate determina modificarea local a
concentraiei de Ca2+, care duce la activarea proteinchinazei C [10] i fosfolipazei A2 [11],
precum i la activarea cilor de semnalizare [15], ceea ce contribuie la producerea disfunciei
contractile a inimii la bolnavii CMD cu insuficien cardiac terminal. Anexina VI reprezint un
factor inotrop negativ, a crui aciune este legat de reglarea fluxurilor intracelulare de calciu
(prin ncetinirea ndeprtrii calciului din citoplasm, n timpul diastolei).
n consecin, la bolnavii de CMD, cu insuficien cardiac iredeuctibil (CF-IV NYHA),
cantitatea de anexine V i VI n miocard se mrete; mai mult, anexina V se concentreaz n
57

zonele de fibroz. Capacitatea anexinei de a se lega cu proteinele matricei extracelulare certific

participarea ei la remodelarea miocardului ventriculelor n insuficiena cardiac. Redistribuirea
anexinei V i VI din cardiomiocite n spaiul interstiial poate avea importante urmri funcionale
i indic rolul tulburrilor de expresie a proteinelor miocardului n etiologia i/sau patogeneza
evoluiei insuficienei cardiace la bolnavii cu CMD.
Concluzii
n analiza expresiei i distribuirii anexinelor V i VI n inimile umane indemne i n CMD
cu insuficien cardiac ireductibil s-a observat o localizare preponderent a anexinelor V i VI
n cardiomiocite la nivelul sarcolemei, a tubilor T i a discurilor intercalare din inimile indemne,
n timp ce n inimile cu insuficien cardiac cele dou tipuri de anexine se gsesc n cantiti
mari n interstiiu. Mai mult, anexina V, la nivelul cardiomiocitului, este aproape absent.
S-a artat c inima, cu insuficien cardiac, este insoit de o supraexpresie, precum i de
o translocare a anexinelor V i VI, din cardiomiocit, n esutul interstiial. Datele sugereaz c
anexinele pot contribui la remodelarea ventricular.
Bibliografie
1. Cubells L., S. V. de Muga, F. Tebar, et al. Annexin A6-induced Inhibition of
Cytoplasmic Phospholipase A2 Is Linked to Caveolin-1 Export from the Golgi // J. Biol.
Chem., April 11, 2008; 283(15): 10174 - 10183.
2. Hayes M. J. and S. E. Moss, Annexin 2 Has a Dual Role as Regulator and Effector of vSrc in Cell Transformation // J. Biol. Chem., April 10, 2009; 284(15): 10202 - 10210.
3. Jeppesen B., C. Smith, D. F. Gibson, et al. Entropic and Enthalpic Contributions to
Annexin V-Membrane Binding: A comprehensive quantitative model // J. Biol. Chem.,
March 7, 2008; 283(10): 6126 - 6135.
4. Laohavisit A., J. C. Mortimer, V. Demidchik, et al. Zea mays Annexins Modulate
Cytosolic Free Ca2+ and Generate a Ca2+-Permeable Conductance // PLANT CELL,
February 1, 2009; 21(2): 479 - 493.
5. Morel E. and J. Gruenberg, Annexin A2 Binding to Endosomes and Functions in
Endosomal Transport Are Regulated by Tyrosine 23 Phosphorylation // J. Biol. Chem.,
January 16, 2009; 284(3): 1604 - 1611.
6. Mortimer C., A. Laohavisit, N. Macpherson, et al. Annexins: multifunctional components
of growth and adaptation // J. Exp. Bot., February 10, 2008; (2008) erm344v1.
7. Rand J., X. Wu, A. Quinn, et al. Resistance to annexin A5 anticoagulant activity: a
thrombogenic mechanism for the antiphospholipid syndrome // Lupus, October 1, 2008;
17(10): 922 - 930.
8. Rannou F., Sainte-Beuve C., Oliviero P., et al. The effects of compensated cardiac
hypertrophy on dihydropyridine and ryanodine receptors in rat, ferret and guinea-pig
hearts. // J. Mol. Cell. Cardiol.2009. 27:12251234.
9. Wang Q, Zheng XL, Yang L, et al. Reactive oxygen species-mediated apoptosis
contributes to chemosensitization effect of saikosaponins on cisplatin-induced
cytotoxicity in cancer cells. // J Exp Clin Cancer Res. 2010 Dec 9;29:159.
10. Wang X., Li F., Campbell S.E. et al. Chronic pressure overload hypertrophy and failure
in guinea pigs: II Cytoskeletal remodeling. // J. Mol. Cell. Cardiol. 1999; 31:319- 331.
11. Watschinger B., Sayegh M.N., Hancock W.W. et al. Up-Regulation of Endothelin-I
mRNA and Peptide Expression in Rat Cardiac Allografts With Rejection and
atherosclerosis. // Am. J. Pathol. 1995; 146 (5): 1065- 72.
12. Wong C.Y., Woodruff J.J., Woodruff J.F. Generation of cytotoxic T- lymphocytes
during Coxsackie virus B3 infection: Characterization of effector cells and demonstration
of cytotoxicity against viral- infected myofibers. // J. Immunol. 1977; 118: 1165- 1169.
13. Wons M., Kligfield P. Electrocardiographic poor R wave. Progression I: Correlation
with chronic ventricular arrhythmias. // J. Electrocardiology. 1979; 12: 3- 10.
58

14. Wu K.K., Hoak J.C. A new method for the quantitative detection of platelet aggregates
in patients with arterial insufficiency. // Lancet. 1974; N.2.: 924- 927.
15. Wynne J., Braunwald E. The cardiomyopathies and myocarditis. In: Heart Disease (ed.
Braunwald E.). Philadelphia. 1984; 1399- 1456.
16. Wolfgram L.J., Beisel K.W., Hershkowitz A. et al. Variations in the susceptibility to
coxsackievirus B3- induced myocarditis among different strain of mice. // J. Immunol.
1986; 136: 1846- 1852.
17. Williams G.T., Smith C. A. Molecular regulation of apoptosis: genetic controls on cell
death. // Cell. 1993; 74: 777- 779.
18. Webster K.A., Discher D.J., Bishopric N.H. Induction and nuclear accumulation of Fos
and protooncogenes in hypoxic cardic myocytes. // J. Biol. Chem. 1993; 268: 1685216858.

CUANTIFICAREA PROGNOSTICULUI NEFAVORABIL LA PACIENII

CU ANGIN PECTORAL INSTABIL
Natalia Capro, Valeriu Istrati, Ion Dragan, Valentina Didic,
Tatiana Cuzor, Doina Josan, Tatiana More, Ion Colesnic
Universitatea Stat Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, Catedra Medicin
Intern No 5, IMSP Institutul Cardiologie i SCM Sfnta Treime
Summary
Unfavorable prognosis quantification in patients
with unstable angina pectoris
The aim of our study was to evaluate cardiovascular risk in patients with unstable angina
pectoris for choosing their appropriate management. Most of the patients with unstable angina
pectoris had a high risk of major cardiovascular events for a year, estimated using the Duke
score, which correlates with a mortality of> 2% for one year. Cardiovascular risk assessment
allows patients to receive adequate treatment and revascularization, which would increase their
survival.
Rezumat
Scopul studiului a fost de a evalua riscul cardiovascular la pacienii cu angin pectoral
instabil pentru alegerea managementului corespunztor. Majoritatea pacienilor cu angin
pectoral instabil au avut un risc ridicat de evenimente cardiovasculare majore pentru un an,
estimate folosind scorul Duke, ce coreleaz cu o mortalitate de> 2%. Evaluarea riscului
cardiovascular permite pacienilor de a beneficia de tratament adecvat i revascularizare, ceea ce
ar crete supravieuirea lor.
Actualitatea
Conform datelor Biroului Naional de Statistic, n Republica Moldova, ncepnd cu anul 2001
se nregistreaz o cretere continu a morbiditii populaiei prin boli cardiovasculare. Totalul
deceselor de cauz cardiovascular constituie 23647 conform datelor statistice din anul 2009 ceea ce
constituie 56,1% din totalul deceselor nregistrate n Republica Moldova [1]. Din totalul de bolnavi
inapi permanent de lucru, cei cu patologie cardiovascular ocup locul de frunte, constituind 20,3 la
100 mii de populaie. Este alarmant faptul c din 56,1% decese cauzate de patologia cardiovascular,
29,3% au fost persoane n vrst apt de munc. Creterea incidenei, prevalenei i letalitii prin
maladii cardiovasculare este n strns concordan cu expunerea populaiei la diveri factorii de
risc: stresul cotidian, sedentarismul, obezitatea, incidena majorat a pacienilor cu diabet zaharat,
factorul alimentar i socio-economic.
59

Lund n consideraie datele privind mortalitatea, morbiditatea i presiunea asupra

bugetului naional i familial cauzate de maladiile cardiovasculare, profilaxia primar i
secundar trebuie s devin parte integral a activitii clinice zilnice [2]. Una din soluiile
prevenirii mortalitii cauzate de patologia cardiovascular pare a fi n stratificarea precoce a
riscului de evenimente cardiace ca: infarctul miocardic, accidentul vascular cerebral i moarte
subit. Selectarea persoanelor cu risc cardiovascular (CV) crescut prezint un rol major n
determinarea managementului terapeutic a fiecrui pacient n parte. Pentru efectuarea stratificrii
sunt utilizate o mulime de scoruri de pronostic ce previn decesul cardiovascular ca exemplu:
GRACE, TIMI, PURSUIT, Duke. Aceste scoruri sunt simple i comode n utilizare ce permit
evaluarea pronosticului att intraspitalicesc ct i la distan [3].
Scopul
Evaluarea riscul cardiovascular la pacienii cu angin pectoral instabil i stratificarea lor
pentru alegerea managementului adecvat.
Material i metode
n studiu au fost inclui 80 de pacieni cu diagnostic de angin pectoral instabil,
spitalizai n IMSP Institutul Cardiologie i Spitalul Clinic Municipal ,,Sfnta Treime din
Chiinu n perioada decembrie 2010- aprilie 2011. Criteriu de includere n cercetare a
pacienilor a fost angina pectoral instabil demonstrat prin simptome clinice, schimbri
electrocardiografice (ECG) caracteristice la efort i ecocardioscopice (EcoCG). Ca criteriu de
excludere a fost prezena infarctului acut de miocard cu sau fr supradenivelarea segmentului
ST. Au fost analizate datele personale i demografice, caracteristicile sindromului anginos,
factorii de risc cardiovascular, indicii hemodinamici la internare, rezultatele de laborator i
examinrile paraclinice. Calcularea scorului de risc Duke a fost efectuat prin formula [4]:
Scor=stadiul anginei X(1+ frecvena acceselor anginoase/24 de ore)+ anomalii ST/T. S-a
estimat: risc mic la suma de 2 puncte (ce coreleaz cu <1% mortalitate CV la 1 an), risc
intermediar: la suma de 3-8 puncte (ce coreleaz cu 1-2% mortalitate CV la 1 an) i risc nalt: la
suma de >9 puncte (>2% mortalitate CV la 1 an). Datele obinute au fost prelucrate i analizate
statistic n mod computerizat n programul Microsoft Excel 2007 i StatsDirect prin metoda de
analiz variaional.
Rezultate
Prezentul studiu a inclus 80 pacieni (51 brbai i 29 femei) cu diagnosticul de cardiopatie
ischemic, angor pectoral instabil i dereglri de ritm, cu vrsta medie de 60,720,89ani. Vrsta
medie a brbailor a constituit 601,02 ani, pe cnd a femeilor 622,89 ani. Locuitori ai mediului
urban au fost 44 (55%) dintre pacieni, iar ai mediului rural 36(45%). Caracterul tipic al durerii
anginoase a fost cu localizare n regiunea toracic anterioar, retrosternal, cu iradiere n brae,
interscapulovertebral, mandibul, cu caracter constrictiv, de arsur, apsare, greutate cu apariie
la efort i diminuare la repaus i/sau nitrai. La 75 (93,75%) pacieni tabloul clinic era completat
de dispnee la efort sau n repaus, 51 (63,75%) din pacieni au acuzat palpitaii. Presincope s-au
nregistrat la 51 (63,75%) din pacieni, iar sincop ntr-un caz. Localizarea crizei anginoase sub
forma unui sindrom abdominal s-a ntlnit n 17 (21,25%) cazuri. Potrivit clasificrii n vigoare
am evideniat dou entiti nozologice i anume: angin pectoral de novo la 5 (6,58%)
pacieni i angin pectoral de efort progresiv la 71 (93,42%) dintre pacieni. Rezultatele
evalurii hemodinamice la internare au fost urmtoarele: la 56 (70)% dintre pacieni s-a
nregistrat normosistolie, tahicardie n 21 (26,25%) cazuri, iar bradicardie n 3 (3,75%) cazuri.
Valori ale tensiunii arteriale sistolice mai mici de 140/90mmHg au avut 25 (31,25)% dintre
pacieni, iar cifre mrite s-au apreciat la 55 (68,75%). Semne de insuficien cardiac clasa
funcional I-III s-au depistat la majoritatea pacienilor. Insuficiena cardiac de clas funcional
II NYHA au prezentat 41 (60%) pacieni, clasa funcional III NYHA 31 (38,75%) i n 8
cazuri- insuficien cardiac de clasa I. Discuia cu pacienii a determinat c majoritatea aveau
60

mai muli factori de risc. Hipertensiunea arterial de diferit grad (I-III) a fost cel mai frecvent
factor de risc, fiind ntlnit la 73 (91,25%) dintre pacieni, 73 (91,25%) dintre pacieni aveau un
surplus de greutate sau erau obezi (IMC>25), o dislipidemie cunoscut s-a determinat n 31
(38,75%) din cazuri. De diabet zaharat tip 2 sufereau 23 (28,75%) dintre pacieni, fumtori au
fost 27 (33,75%) dintre pacieni. Cinci factori de risc i mai mult aveau 31 (38,75%) dintre
pacieni, n 31 (38,75%) din cazuri s-a determinat asocierea a 4 factori de risc, n 11 (13,75%) - 3
factori i numai 2 factori n 7 (8,75%) din cazuri.
Prin analiza biochimic a sngelui am determinat alterarea profilului lipidic la 64 (80%)
dintre pacieni. Modificrile determinate au fost: hipercolesterolemie (5,2mmol/l)- n 41
(51,25%) cazuri, hipertrigliceridemie1,7mmol/l)- n 36(45%), hiper-LDL-emie (3,4mmol/l)n 22 (27,5%) i hipo HDL-emie (<1,0mmol/l pentru brbai i <1,3 mmol/l pentru femei)- n 20
(25%) cazuri. Nivele crescute ale glucozei serice au fost depistate la 29 (36,25%) din pacieni.
Pe traseul EKG n 68,75% din cazuri s-au depistat modificri ale segmentului ST i undei
T sugestive unei ischemii a miocardului (subdenivelarea segmentului ST-25 (31,25%) din cazuri,
inversia undei T- 22 (25%) i aplatizarea undei T, unda T izolinie n 15 (18,75%) din cazuri).
Dintre tulburrile de ritm n 15 (18,75%) cazuri s-a nregistrat fibrilaia atrial. Tulburrile de
conducere determinate au fost blocul de ram stng al fascicolului Hiss, blocul de ram drept al
fascicolului Hiss i blocul atrio-ventricular n 11 (13,75%), 3 (3,75%) i respectiv ntr-un caz.
Evalund scorul Duke pentru fiecare pacient n parte, am determinat un risc nalt la 55
(72.37%) dintre pacieni, ceea ce coreleaz cu un risc de deces n anul urmtor mai mult de 2%. La
19 (25%) dintre pacieni s-a determinat un risc moderat ce coreleaz cu o mortalitate de 1-2% n anul
urmtor i la 2 (2,63%) un risc mic mortalitate mai puin de 1% la un an.
Din numrul total de pacieni doar la 46 (57,5%) din ei a fost indicat testul de efort, n lipsa
contraindicaiilor. Dintre acetia, rezultate pozitive au prezentat 33 (71,74%) pacieni, n restul 13
(28,26%) rezultatul a fost neconcludent, testul fiind oprit naintea apariiei modificrilor
electrocardiografice sau durerilor anginoase, din cauza aritmiilor sau a nivelelor maxime admise
pentru frecvena cardiac i tensiunea arterial. Tolerana la efort a fost sczut n 25 (54,35%)
cazuri, 18 (39,13)% pacieni aveau o toleran medie a efortului.
Ecocardiografic au fost determinate modificri indurative ale aortei ascendente, ale valvei
aortice i valvei mitrale, ce s-au nregistrat la 79 (98,75%) pacieni, dilatarea cavitilor cordului
(atrii i ventricule) a fost determinat n 53 (66,25%) i respectiv 40 (50%) din cazuri. Hipertrofie a
septului interventricular i a peretelui posterior al ventriculului stng s-au determinat n 45 (56,25%)
din cazuri. Disfuncie diastolic tip afectarea relaxrii a ventriculului stng a fost evideniat n 30
(37,5%) din cazuri, disfuncie sistolic ventricular stang (FEV <40%)- la 5 i cinetica parietal
(hipokinezie, diskinezie) fiind tulburat la 2 dintre pacieni.
Analiznd tratamentul administrat n staionar, am depistat c cel mai frecvent administrate
preparate au fost antiagregantele (aspirina (75, 150, 325mg), diureticele (spironolactona i
furosemid) la 69 (86,25%) i respectiv 70 (87,5%) dintre pacieni, -blocante 64 (80%), IECA n
62 (77,5%) din cazuri, nitrai (Kardiket) 53 (66,25%), statine n doar 5 (6,25%) din cazuri.
Durata medie de spitalizare a pacienilor inclui n studiu a constituit 9,650,14 zile. Durata de
spitalizare a pacienilor cu risc cardiovascular intermediar a constituit 9,110,37 zile, iar a
pacienilor cu risc nalt a fost de 9,850,15 zile, diferena duratei de spitalizare ntre aceste dou
loturi fiind semnificativ statistic (p<0,01).Vrsta medie a pacienilor cu risc cardiovascular
intermediar (conform scorului Duke) au avut vrsta medie de 56,321,41 ani, vrsta medie a celor
cu risc nalt 62,121,0ani, diferena determinat fiind semnificativ statistic (p<0,01). Analiznd
legtura dintre riscul cardiovascular i DZ am determinat c 73,91% dintre diabetici aveau un risc
CV nalt. Din grupul de pacieni obezi 27 (67,5%) aveau un risc CV nalt, iar 11 (27,5%) un risc
intermediar. Am observat c la pacienii cu risc cardiovascular Duke nalt valorile tensiunii arteriale
sunt mai nalte, HTA de gradul II i III ntlnindu-se la 91,53% dintre ei, pe cnd n grupul de
pacieni cu risc Duke intermediar HTA de gradul II i III s-a ntlnit la 84,21% dintre pacieni. n
apariia i dezvoltarea afeciunilor cardiovasculare, inclusiv a anginei pectorale, sunt implicai
numeroi factori de risc (vrsta, sexul, prezena HTA, DZ, surplusul de greutate, obezitatea,
61

dislipidemia). Totui, prin analiza corelaiei dintre riscul CV Duke i numrul de factori de risc
prezeni nu s-a determinat o corelaie semnificativ statistic.
La evaluarea ecocardiografic a pacienilor cu angin pectoral instabil s-a determinat o
afectare cardiac nalt (la 98,75% dintre pacieni modificri aterosclerotice ale aortei, valvelor
aortic i mitral, dilatarea cavitilor cordului n mai mult de 50% din cazuri, hipertrofia septului
interventricular i/sau a peretelui posterior al ventriculului stng la 56,25% dintre pacieni).
Analiznd frecvena modificrilor ecocardiografice n funcie de riscul cardiovascular Duke s-a
determinat c la pacienii cu risc nalt afectrile sunt mai frecvente, astfel, dilatarea atriilor a fost
determinat n 68,16%, dilatarea ventriculelor n 52,63%, iar hipertrofia SIV i/sau PPVS n 63,16%
fa de 63,16%, 47,37% i respectiv 47,37% la pacienii cu risc cardiovascular intermediar.
n aprecierea complex a pacientului cu angin pectoral instabil investigaiile paraclinice au
relevat alterarea profilului lipidic n 80% din cazuri. Pacienii cu scor Duke nalt au prezentat o
frecven mai mare a dereglrilor profilului lipidic: hipercolesterolemia s-a ntlnit la 55,17% fa de
50% la pacienii cu risc intermediar, hiper-LDL-colesterolemia la 37,25% versus 17,65%, n cazul
hipo-HDL-colesterolemiei nu s-a determinat o diferen semnificativ a frecvenei la pacienii cu
risc nalt i cei cu risc intermediar. La pacienii cu risc nalt testul de efort a fost pozitiv n 77,14%,
pe cnd la pacienii cu risc intermediar n 50%, tolerana la efort a fost sczut n 40% din pacienii
cu risc nalt i n 30% din pacienii cu risc intermediar.
Prin urmare, stratificarea riscului cardiovascular Duke la pacienii cu angin pectoral instabil
este primul pas n selectarea pacienilor cu risc nalt pentru facilitarea prognosticului i
managementului adecvat. Istoricul clinic, examenul clinic i troponinele, coagulograma, glicemia,
profilul lipidic, au oferit informaii predictive foarte importante. Electrocardiograma, inclus n
stratificarea riscului n scorul Duke este gruntele raiunii n estimarea riscului la pacienii cu angin
pectoral instabil la orice etap de evaluare i complexitate instituional. Vrsta naintat,
hipertensiunea arterial, fumatul curent, i valorile crescute ale colesterolemiei (netratate sau
persistent crescute sub tratament) s-au dovedit a fi predictive pentru un prognostic nefavorabil la
pacienii cu angin pectoral instabil. Vrsta avansat este un factor important, ca i antecedentele
de infarct miocardic, simptomele i semnele de insuficient cardiac, paternul (debutul recent sau
progresia) i severitatea anginei, n special n absena rspunsului la tratament. Studiul dat confirm
importana scorului Duke n identificarea pacienilor cu risc nalt, care vor beneficia de tratament
intensiv i evaluare ulterioar pentru revascularizare.
Concluzii
1. Evoluia clinic a pacienilor cercetai a fost angin pectoral instabil, acetia prezentnd o
gam larg de factori de risc, asocierea lor multipl fiind depistat la pacienii cu risc cardovascular
Duke nalt.
2. Majoritatea pacienilor cu angin pectoral instabil prezint un risc nalt de evenimente
cardiovasculare majore timp de 1 an, estimat cu ajutorul scorului Duke, ce coreleaz cu o mortalitate
de > 2% pentru un an.
3. Evaluarea riscului cardiovascular permite ca pacienii cu un risc nalt s beneficieze att de
tratament medicamentos ct i de revascularizare, fapt ce ar crete supravieuirea lor.
Bibliografie
1. Paaportul IMSP, Indicatorii preliminari n format prescurtat privind sntatea populaiei i
activitatea instituiilor medico-sanitare pe anii 2009-2010.www.ms.md.
2. CVD Prevention in clinical practice (European Guidelines on Clinical Practice Guidelines).
EJCPR 2007; vol 14 (suppl 2:S1-S113). EHJ 2007 (28):2375-2414.
3. Management of Acute Coronary Syndromes (ACS) in patients presenting without persistent
ST-segment elevation. ESC Clinical Practice Guidelines, EHJ 2007;28:1598-1660.
4. Valeriu Revenco, Romeo Grjdieru, Viorica Ochior, Elena Maximenco. Protocolul clinic
naional Angina pectoral stabil. Chiinu 2009.
62

MANAGEMENTUL LIPIDELOR SERICE APRECIATE PRIN PRIZMA GHIDURILOR

EUROPENE LA PACIENII CORONARIENI
Natalia Capro
Clinica Medical No1 USMF Nicolae Testemianu
Summary
Management of seric lipids assessed on the basis of European
guidelines recommendations in coronary patients
The aim of study was to asses the lipids levels in coronary patients, according to European
guidelines. The results of the study showed a poor control of the low density lipoproteinscholesterol, identified as an important vascular risk factor and a therapeutic option in
dyslipidemia management.
Rezumat
Scopul studiului a fost evaluarea valorilor lipidice la pacientii coronarieni, conform
ghidurilor europene. Rezultatele studiului au artat un control parial al colesterolului
lipoproteinelor de densitate joas, identificat ca un factor important de risc vascular i o int
terapeutic n managementul dislipidemiei.
Actualitatea
Ponderea bolilor cardiovasculare (BCV) n structura morbiditii i a mortalitii generale
n Republica Moldova a atins cote majore. Astfel n 2010 BCV au determinat 56.2% din
mortalitatea general [1]. Din importana BCV rezult i locul deosebit pe care l ocup
profilaxia primar i secundar a acestor afeciuni, profilaxie care presupune o bun cunoatere a
factorilor de risc implicai. Un factor de risc recunoscut de mult timp este reprezentat de
hipercolesterolemie [2]. Dintre fraciunile plasmatice ale colesterolului, rolul aterogen principal
l joac colesterolul lipoproteinelor de densitate joas (LDL-C) [1-3], fiind identificat drept int
principal a terapiei hipolipemiante. Valorile ideale ale acestei fraciuni lipidice variaz de la un
individ la altul, conform cu riscul vascular individual, din acest motiv ajustarea terapiei
hipolipemiante este foarte important.
Scopul
Evaluarea valorilor fraciilor lipidice prin prisma ghidurilor europene la pacienii
coronarieni.
Material i metode
Materialul a constat dintr-un lot de 200 pacieni coronarieni internai cu angin pectoral
(AP) clasa funcional (CF) II-III n SCM Sfnta Treime, din care 180 brbai i 20 femei, cu
vrsta medie de 47.1 6.4 ani. Diagnosticul clinic final a fost confirmat prin prezena acceselor
de dureri toracice sugestive ischemiei de miocard, confirmate prin modificri
electrocardiografice i ecocardiografice caracteristice. Pentru fiecare pacient s-au nregistrat
antecedentele patologice familiale i personale, statutul de fumtor, ECG, tensiunea arterial,
evaluarea prezenei i gradului obezitii- n baza valorilor indicelui masei corporale (IMC). S-au
prelevat probe de snge pentru determinarea enzimelor cardiace, glicemiei i profilului lipidic,
care a inclus: colesterolul total (CT), colesterolul lipoproteinelor de densitate nalt (HDL-C),
colesterolul lipoproteinelor de densitate joas (LDL-C) i trigliceridele (TG). Criterii de
excludere au fost: pcienii cu evenimente coronariene acute, hipercolesterolemii secundare:
hipotiroidism, diabet zaharat (DZ) necontrolat, persoanele cu maladii hepatice active, suferine
gastro-intestinale n acutizare, patologii renale grave (creatinina>130mM/l), administrare de
corticosteroizi, anticoncepionale orale i anabolizante steroidiene.
Pentru fiecare pacient a fost determinat valoarea int a fraciilor lipidice corespunztoare
riscului individual conform cu Ghidurile Europene (GE) curente: National Cholesterol
63

Education Program(NCEP), European Guidelines on CVD Prevention in clinical practice i

Protocolul clinic naional Dislipidemiile [2-4]. Riscul vascular individual pentru fiecare
pacient
a
fost
calculat
cu
ajutorul
programului
disponibil
pe
siteul:www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol. Principalele date luate n considerare n acest
calcul sunt: vrsta, sexul, valoarea colesterolului total i a HDL-colesterolului, valoarea tensiunii
arteriale sistolice, statutul de fumtor i utilizarea medicaiei hipotensoare. Tratamentul
hipolipemiant a inclus modificarea stilului de via i farmacologic cu statine (simvastatin 2040mg/24ore), care au fost aplicate n funcie de nivelul riscului cardiovascular global. Rezultatul
obinut la calculul riscului vascular individual a fost difereniat ntre valorile int ale LDL-C, de
la care se introducea medicaia hipolipemic n cazul pacienilor cu risc moderat i nalt. Pe baza
acestei evaluri fiecare pacient studiat a fost inclus ntr-unul dintre urmtoarele trei loturi: lotul
A: pacienii cu valoarea LDL-C int sub 2, 5mmol/l; lotul B: pacienii cu valoarea LDL-C int
sub 3,4 mmol/l; lotul C: pacienii cu valoarea LDL-C int sub 4,1mmol/l. n cadrul fiecruia
dintre cele trei loturi s-au urmrit pacienii care aveau LDL-C la internare peste valorile int
amintite, iar comparaia statistic a procentului acestora ntre cele trei loturi s-a efectuat cu
ajutorul programului de Statistic 6.0.
Rezultate
Antecedentele personale de hipercolesterolemie au fost considerate pe baza anamnezei
i/sau a existenei terapiei hipocolesterolemiante anterior internrii.
n baza examenului clinic i paraclinic la pacieni s-a confirmat diagnosticul de angor
pectoral de efort stabil CF II- la 103 i CF II- la 97 pacieni. Semnele insuficienei cardiace gr.IIIII NYHA au fost prezente la 120 (60.0%) pacieni. Greutatea medie a pacienilor a constituit
79.00.9 kg, variind ntre 54 i 110 kg. Valoarea medie a IMC, calculat pentru ntregul lot, a
constituit 28.5 0.4, indicnd o supraponderabilitate general. Dei greutatea medie a brbailor a
fost mai mare dect cea a femeilor (83.21.0 kg vs. 75.01.3 kg, p<0.001), n categoria valorii
mrite a IMC nu s-au relevat deosebiri statistic semnificative ntre ei (35.0 %vs 32.4 %, p>0.05).
Cercetarea ulterioar a acestui indice a artat c printre femei au predominat pacientele
supraponderale, brbaii prezentnd mai des grad divers de obezitate.
Infarct miocardic n antecedente au suportat 140(70.0%) pacieni. Istoric medical de
hipertensiune arterial (HTA) au prezentat 90 (45.0%) pacieni, durata medie a bolii a fost 10.9
0.4 de ani, cu diapazonul de 1-25 ani. Diabet zaharat (DZ) n istoricul bolii au prezentat 55 (27.5
%) dintre pacieni. Mai frecvent DZ a fost ntlnit la femei (18.1% vs. 12.4%, p<0.05). Statutul
de fumtor am apreciat la 45(22.5%) pacieni. Boala cerebro-vascular n anamnestic au
semnalat 24(12.0%) din lotul general. Accidentul cerebro-vascular a fost prezentat n anamnez
de 14(7.0%) persoane, ceva mai frecvent la femei dect la brbai (6.4% vs 4.3%, p<0.05).
Profilul lipidic a fost efectuat la toi 200 pacieni inclui n studiu. Valoarea de colesterol
total a variat de la 2.8 mmol/l (nivel minimal) pn la 6.7 mmol/l (nivel maximal). Am depistat
142 (76.0%) de pacieni cu nivel de colesterol total optimal (<5.2 mmol/l), 30 (15.0%) cu nivel
la limita superioar (5.26.2mmol/l) i 28 (14.0%) persoane cu nivel nalt.
Concentraia de HDL- colesterol a oscilat de la 0.6 mmol/l (nivel minimal) pn la 1.5
mmol/l (nivel maximal). Dup analizarea rezultatelor, am estimat c 96 (48.0%) pacieni au avut
nivel sczut (<1 mmol/l) de HDL-C iar 104 (52.0%) persoane- nivel optimal (11.6mmol/l).
n baza valorii de trigliceride 124 (62.0%) pacieni au avut nivel optimal (< 1.7mmol/l), 40
(20.0%)- la limita superioar (1.72.2 mmol/l) i 36(18.0%) persoane au avut nivel nalt (2.3
5.6mmol/l).
Pacienii cu risc cardiovascular nalt i cei cu risc moderat crescut (>20%) avnd aceeai
valoare int pentru LDL-C au constituit lotul A (cu valoarea LDL-C int <2,5 mmol/L),
cuprinznd 140 (70.0%) pacieni. Pacienii cu risc cardiovascular moderat (<3,4 mmol/l), au
format lotul B, ce a cuprins 32(16.0%) pacieni. Pacienii aflai la un risc cardiovascular sczut
(valoarea LDL-C int <4,1 mmol/l) au reprezentat lotul C, constituit din 28(14.0%) pacieni.
64

La evaluarea nivelului de LDL-C am constatat, c 112(80,0%) pacieni din lotul A,

16(50,0%) din lotul B i 19(60,7%) din lotul C depeau valorile int indicate de GE. Dintre cei
200 pacieni 18 (9,0%) erau diagnosticai anterior cu hiperlipidemii, pentru ce ei au urmat
tratament hipolipemiant anterior internrii (cu statine). Calculnd riscul individual, am observat
c toi aceti pacieni s-au ncadrat n lotul A, 6 (30,0%) pacieni la internare avnd valori ale
LDL-C sub valoarea int (2,5mmol/l), restul- 12(70,0%)-depind aceast limit.
Potrivit ghidurilor europene valoarea int a LDL-C era cu att mai mic, cu ct riscul
vascular individual era mai mare, determinat de prezena hipertensiunii arteriale, fumatului i
antecedentelor personale familiale de afeciuni vasculare. Din acestea se observ c posibilitatea
de a atinge obiectivul int pentru LDL-C era cu att mai mic, cu ct pacientul se afla la un risc
vascular mai ridicat.
Sumariznd la nivelul lotului ntreg, dintre cei 200 pacieni, 147 (73,5%) aveau valori ale
LDL-C care depeau valoarea int indicat de GE conform cu riscul vascular individual i doar
57 (26,5%) pacieni ndeplineau aceste criterii.
Realiznd recomendaiile GE la pacienii lotului studiat, dintre cei 147 pacieni cu valori
ale LDL-C ce depeau valoarea int, la 100(60,8%) pacieni trebuia instituit terapia
medicamentoas hipolipemiant, la 18(12,2%) pacieni (aflai deja sub tratament) aceast terapie
trebuia ajustat pentru a fi efectiv, iar 29(27,0%) pacieni aveau indicaie doar de modificare a
stilului de via (inclusiv diet hipolipidic).
Discuii
O actualizare n 2004 a Programului National Cholesterol Education [3], avizat de ESC,
American College of Cardiology/American Heart Association and ESC (2007) [4] cu privire la
gestionarea colesterolului n practic clinic recomand s se ia n considerare noi opiuni i
valori int n tratamentul intens pentru persoanele cu risc nalt i moderat ridicat. Aceste opiuni
includ stabilirea obiectivelor de tratament pentru nivel de LDL-C mai mic i nceperea
tratamentului hipocolesterolemiant la praguri mai sczute. Documentul este bazat pe o analiz a
cinci studii clinice majore ale terapiei cu statine efectuate de la lansarea din 2001 a
recomendrilor NCEP. Studiile recente: Heart Protection Study, PROSPER, ALLHAT-LLT,
ASCOT-LLA i PROVE IT-TIMI (5-9) au adugat evidene i probe noi c, atunci cnd nivelul de
LDL-C este mai mic, prognosticul este mai bun pentru persoanele cu risc cardiovascular prin
reducerea evenimentelor coronariene majore. Ultimile rezultate ale studiului EuroASPIRE [10]
indic faptul c o populaie tot mai mare de oameni, cu sau fr antecedente de evenimente
coronariene, nu reuete s ating intele propuse pentru factorii de risc. Dintre cei 9000 de
pacieni coronarieni, ncadrai n acest studiu, doar 55% dintre cei ce luau medicaie
hipolipemiant au reuit s-i reduc colesterolul la nivelul int. O similitudine exist i n ceea
ce privete prevenia primar, doar o treime atingnd nivelul int al colesterolului LDL cu
medicamente hipolipemiante.
Concluzie
Cel mai important factor de risc vascular dovedit- LDL-C, studiat la lotul de pacieni
coronarieni este controlat parial, ce prezint un semnal de alarm privitor la managementul
lipidelor; indicnd prin aceasta o direcie de aciune foarte important n viitor pentru profilaxia
primar i secundar a bolilor cardiovasculare.
Bibliografie
1. Paaportul IMSP, Indicatorii preliminari n format prescurtat privind sntatea populaiei i
activitatea instituiilor medico-sanitare pe anii 2009-2010.
2. Victoria Ivanov, Elena Anton, Lucia Ciobanu, Elena Maximenco. Protocol clinic naional
Dislipidemiile. Chiinu 2009.
3. Grundy SM, Cleeman JI, Bairey Merz CN, Brewer HB, Clark LT, Hunninghake DB,
Pasternak RC, Smith SC, Stone NJ; for the Coordinating Committee of the National
65

Cholesterol Education Program. Implications of Recent Clinical Trials for the National
Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation. 2004;
110:227-239.
4. European Guidelines on CVD Prevention in clinical practice. EHJ, 2007; 28: 2375-2414.
5. Collins R, Armitage J, Parish S, Sleight P, Peto R; Heart Protection Study Collaborative
Group. Effects of cholesterol-lowering with simvastatin on stroke and other major vascular
events in 20536 people with cerebrovascular disease or other high-risk conditions. Lancet
2004;363:757-67.
6. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, Bollen EL, Buckley BM, Cobbe SM, Ford I, Gaw A,
Hyland M, Jukema JW, Kamper AM, Macfarlane PW, Meinders AE, Norrie J, Packard CJ,
Perry IJ, Stott DJ, Sweeney BJ, Twomey C, Westendorp RG; PROSPER study group.
PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk.Pravastatin in elderly individuals at
risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet. 2002 Nov
23;360(9346):1623-30.
7. Suzanne Oparil. Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack
Trial (ALLHAT) Hypertension. 2003;41:1006.
8. Sever P., PoulterN., Dahlof B. et al. The Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial lipid
lowering arm: extended observations 2 years after trial closure Eur Heart J (2008) 29 (4): 499508.
9. Scott M. Grundy; James I. Cleeman; C. Noel Bairey Merz et al., Implications of Recent
Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III
Guidelines,Circulation. 2004;110:227-239.
10. K. Kotseva, D.A. Wood, D.De Bacquer, J. Heidrich, G.De Backer on behalf of the
EUROASPIRE II Study Group. Cardiac rehabilitation for coronary patients: lifestyle, risk
factor and therapeutic management. Results from the EUROASPIRE II survey. Eur. Heart J.
Suppl., Dec 2004; 6:j 17-j 26.

DIAPAZONUL CLINIC AL IMPLICRII SISTEMULUI NERVOS N LUPUSUL

ERITEMATOS SISTEMIC
Ala Soroceanu
Catedra Medicin Intern N3 USMF Nicolae Testemianu
Summary
Clinical diapason of nervous system implication
in systemic lupus erythematosus
It is often useful to classify the neurological syndromes in SLE as diffuse or focal. Our
purpose was application of 1999 ACR classification of neuropsychiatric syndromes in patients
with systemic lupus erythematosus. We examined 84 patients who met the ACR diagnostic
criteria, Hochberg M. 1997. Special investigations focused on the assessment of the disease
activity, index of organic damage, administered corticosteroid cumulative dose, and assessing
quality of life according to SF-36 questionnaire. Neurological component of the study
concerned the general neurological examination, neuropsychological testing - to confirm and
establish scale intensity Hamilton depression scale Hamilton to detect anxiety, mini mental status
examination - Mini Mental State Examination (MMSE) for cognitive function estimation, the
performance of electroneuromiografy (ENMG), magnetic resonance imaging (MRI) and brain
computer tomography (CT). Focal and diffuse clinical parameters suggests further therapeutic
conduct. Quality of life index is inversely proportional to disease activity and damage index in
patients neurolupus.

66

Rezumat
Este adesea util de a clasifica sindroamele neurologice n LES ca difuze sau focale.
Obiectivul lucrrii: studierea sindroamelor neuropsihiatrice la pacienii cu lupus eritematos
sistemic Am examinat 84 pacieni care au respectat criteriile de diagnostic ACR, Hochberg
M.,1997. Investigaiile speciale au vizat aprecierea activitii bolii, indexului lezrii organice,
doza cumulativ de glucocorticosteroizi administrai, cercetarea anticorpilor anti-P ribosomal,
dar i aprecierea calitii vieii conform chestionarului forma scurt cu 36 ntrebri, stratificate n
8 domenii, Short Form-36 (SF-36). Componentul neurologic al studiului a vizat examenul
neurologic general, efectuarea testelor neuropsihologice scala Hamilton de evaluare a depresiei,
scala Hamilton de evaluare a anxietii, examinarea statutului mini mental - Mini Mental State
Examination (MMSE) pentru depistarea deficitului cognitiv, electroneuromiografiei (ENMG),
imagistica prin rezonan magnetic (IRM) i tomodensitometria cerebral (CT). Studiul relev
incidena clinic a manifestrilor difuze mai mare comparativ cu cele focale. Atribuirea
parametrilor clinici la focale i difuze sugereaz conduita terapeutic ulterioar. Indicele de
calitate a vieii este invers proporional cu activitatea bolii i indexul lezrii organice pentru
pacienii neurolupus.
Actualitatea
n 1999 Colegiul American de Reumatologie (ACR) a convocat un comitet ad-hoc
multidisciplinar, care a elaborat criteriile de definiie neuropsihiatrice n lupusul eritematos
sistemic (NPLES). Acesta a fost un pas important pentru facilitarea managmentului clinic. n
pofida cercetrilor realizate problema diagnosticului afectrii neuropsihiatrice n cadrul LES,
rmne o provocare pentru clinicieni. Afectarea sistemului nervos poate fi focal sau difuz, cu
manifestare clinic semnificative sau de o manier discret. Este adesea util de a clasifica n linii
mari NPLES pe baza manifestrilor clinice, ca difuze sau focale. NPLES difuze, cum sugereaza
si numele, afecteaz sistemul nervos difuz, iar NPLES focale n contrast cu primele afecteaz o
zon localizat a sistemului nervos. Afectarea sistemul nervos periferic se manifest de obicei
prin semne i simptome neurologice focale. Manifestrile focale se datoreaz, deseori trombozei
vasculare sau depunerii de immunecomplexe perivascular i inflamaiei locale. Manifestarile
difuze, n special reprezint o provocare de diagnostic. La etapa actual se cerceteaz utilitatea
acestei clasificri n conduita terapeutic a pacienilor cu neurolupus i determinarea oportunitii
investigaiilor imagistice i electrofiziologice.
Obiectivul lucrrii aplicarea clasificrii ACR 1999 a sindroamelor neuropsihiatrice la
pacienii cu lupus eritematos sistemic.
Material i metode
Studiul s-a desfurat pe perioada anilor 2008- 2011 fiind examinai 84 pacieni
consecutivi cu LES care au respectat criteriile ACR, 1997, formnd lotul de studiu. Pacienii
examinai au fost cercetai holistic, iar datele obinute au fost incluse n tabele de codificare
conform unui protocol special elaborat de noi i validat, care a inclus att date generale, indicii
paraclinici, examinri generale i speciale. Investigaiile speciale au vizat aprecierea activitii
bolii, indexului lezrii organice, doza cumulativ de glucocorticosteroizi administrai, cercetarea
anticorpilor anti-P ribosomal, dar i aprecierea calitii vieii conform chestionarului forma
scurt cu 36 ntrebri, stratificate n 8 domenii, Short Form-36 (SF-36). Componentul neurologic
al studiului a vizat depistarea i cuantificarea afectrii sistemului nervos conform criteriilor
neuropsihiatrice ale lupusului eritematos sistemic- neuropsychiatric systemic lupus
erythematosus (NPSLE ACR, 1999), examenul neurologic general, efectuarea testelor
neuropsihologice scala Hamilton de evaluare a depresiei, scala Hamilton de evaluare a
anxietii, examinarea statutului mini mental - Mini Mental State Examination (MMSE) pentru
depistarea deficitului cognitiv. Referitor la efectuarea electroneuromiografiei (ENMG),
67

imagisticii prin rezonan magnetic (IRM) i tomodensitometriei cerebrale (CT) au fost fcute
la indicaia neurologului.
Rezultate
Reieind din obiectivele lucrrii am analizat pluridimensional manifestrile clinice i
paraclinice att la debutul patologiei, ct i cele din perioada de stare a bolii asupra 84 pacieni
Din considerente argumentate am evaluat meticulos fiecare sindrom neurologic. Diapazonul
variabilelor clinice au fost ilustrate n tabelul 23.
Tabelul 1. Pattern-ul implicrii neuropsihiatrice n lupusul eritematos sistemic
Manifestri focale

N (%)

Manifestri difuze

N (%)

Boal cerebrovascular

4 (4.8%)

Cefalee

Convulsii

3 (3.6%)

Stri confuzionale acute

4 (4.8%)

Neuropatii autonome

1 (1.2%)

Anxietate

9 (10.7%)

Neuropatii craniale

4 (4.8%)

Disfuncii cognitive

24 (28.6%)

Polineuropatii

3 (3.6%)

Dereglri de dispoziie

25 (29.8%)

Psihoze

43(51.19%)

2 (2.4%)

Din rezultatele obinute am purces la analiza de semnificaie a parametrilor clinici inclui

n tabel. n acest context am descoperit c datele afiate reflect clar ponderea manifestrilor
difuze net prevalent comparativ cu manifestrile focale. Printre cele mai frecvente manifestri
difuze ale sistemului nervos am depistat cefaleea la 43(51.9%) cazuri, dereglrile de dispoziie la
25 (29.8%) pacieni, urmate de disfunciile cognitive la 24 (28.6%) pacieni. Mai rar n
4(4.8%) cazuri s-au conturat strile confuzionale acute i psihozele depistate n dou cazuri.
Studiul relev incidena clinic a bolii cerebrovasculare n 4 (4.8%) cazuri i prezena
convulsiilor la 3 (3.6%) pacieni cu lupus eritematos sitemic inclui n studiu. Frecvena joas a
acestor sindroame majore nu diminueaz relevana clinic, lund n consideraie potenialul lor
de a se manifesta prin alte semne i simptome, aa ca cefaleea, depresia i disfunciile cognitive.
De notat c att BCV, ct i convulsiile reprezint afectarea de focar a sistemului nervos central.
Patologia n focar al sistemului nervos periferic, conform studiului efectuat de noi, a fost
reprezentat de neuropatii craniale la 4 (4.8%) pacieni, polineuropatii la 3 (3.6%) pacieni i
neuropatii autonome ntr-un singur caz.
Aadar din cele expuse putem desprinde, c distribuirea sindroamelor neurologice n focale
i difuze faciliteaz nelegerea unor mecanismelor patofiziologice i aprofundarea cunotinelor
n afectarea sistemului nervos n lupus. Aceast clasificare poate fi util n managmentul clinic al
acestor pacieni i n determinarea oportunitii investigaiilor imagistice (CT, MRI) i
electrofiziologice (EEG, ENMG) de diagnostic pentru fiecare sindrom neurologic. Atribuirea
parametrilor clinici la focale i difuze sugereaz conduita terapeutic ulterioar.
Cercetrile au succedat cu analiza comparativ a pacienilor cu manifestri focale i difuze
prin prisma indicelui de activitate a bolii, indicelui lezrii organice i impactul lor asupra calitii
vieii. Rezultatele obinute conform valorii, prin instrumentele de evaluare validate pentru
pacienii cu neurolupus, au fost incluse n tabelul 2.

68

Tabelul 2. Expresia clinic a neurolupusului prin instrumentele de evaluare

Indicii evaluai
SLEDAI, puncte
SLICC, puncte
SF-36 scor total
Mm
Componentul mental
Mm
Componentul fizic
Mm

Manifestri focale
Mm
33.04.04
2.5 0.87
44.78.74

Manifestri difuze
Mm
23.62.4
1.30.3
56.32.3

P
<0.05
>0.05
<0.01

401.97

32.60.86

<0.001

710.71

591.58

<0.05

Analiza datelor obinute a notat valori semnificativ mai mari a indicelui SLEDAI la pacieii
cu manifestri focale care a constituit 33.04.04 puncte, atestndu-se ca activitate nalt(>30
puncte). S-a constatat c indexul lezrii organice SLICC a avut valori mari, exprimate n puncte
la pacienii cu manifestri focale fa de cei cu manifestri difuze ce a constituit 2.5 0.87 puncte
i au prezentat deosebiri statistic valide (p>0.05).
De menionat c calitatea vieii pacienilor cu manifestri difuze a constituit 56 puncte, iar
a celor ce au manifestat sindroame focale/ mai redus 44.7 puncte, fiind mai redus. De aici
conchidem c modificrile focale, inclusiv boala cerebrovascular de rnd cu alte manifestri
neurologice are impact asupra calitii vieii pacienilor cu lupus, prin diminuarea ei.
Am fost motivai s analizm componentul mental n ambele grupe. Rezultatele relev
predominarea domeniilor componentului mental, statistic veridic n lotul pacienilor cu
manifestri focale, a constituit 401.97 puncte, iar n lotul cu manifestri difuze fiind 32.60.86
puncte. Am continuat evaluarea prin aprecierea coponentului fizic la pacienii cu lupus
eritematos sistemic i afectarea sistemului nervos. Datele au pus n eviden faptul c la pacienii
cu manifestri difuze mai afectat a fost componentul fizic, obinnd un scor mediu de 591.58
puncte, mai jos fa de pacienii cu manifestri focale - 710.71 puncte. Rezultatele obinute sunt
statistic veridice (p<0.05).
Discuii
La etapa pregtirii informaionale recente consultnd surse literare noi (Hanly J., Urowitz
L. 2010) s-a sugerat utilitatea distribuirii tulburrilor neurologice n manifestri focale i difuze.
Aadar din cele expuse putem desprinde, c distribuirea sindroamelor neurologice n focale i
difuze faciliteaz nelegerea unor mecanismelor patofiziologice i aprofundarea cunotinelor n
afectarea sistemului nervos n lupus. Aceast clasificare poate fi util n managmentul clinic al
acestor pacieni i n determinarea oportunitii investigaiilor imagistice (CT, MRI) i
electrofiziologice (EEG, ENMG) de diagnostic pentru fiecare sindrom neurologic. Atribuirea
parametrilor clinici la focale i difuze sugereaz conduita terapeutic ulterioar
Analiza panoramic a indicilor bolii de baz lupusul eritematos sistemic, a permis s
conchidem c att indicele de activitate a bolii, ct i indicele lezrii organice au fost mai
pregnante valoric n lotul atestat cu manifestri focale. Pacienii la care se dezvolt sindroame
neurologice difuze pe parcursul bolii au calitatea vieii mai bun comparativ cu cei la care se
instaleaz evenimente focale. La pacienii cu manifestri difuze calitatea vieii este determinat
de componentul mental. Rezultatele noastre s-au prezentat similare cu cele efectuate n paralel cu
studiul nostru i emise recent de alte echipe de savani de pe mapamond (Gorgon C. 20011) care
au confirmat c indicele de calitate a vieii este invers proporional cu activitatea bolii i indexul
lezrii organice pentru pacienii lupus.

69

1.
2.

3.
4.

Concluzii
Distribuirea sindroamelor neurologice n focale i difuze faciliteaz nelegerea unor
mecanismelor patofiziologice i aprofundarea cunotinelor n afectarea sistemului nervos n
lupus.
Atribuirea parametrilor clinici la focale i difuze poate fi util n managmentul clinic i
conduita terapeutic ulterioar al pacienilor cu neurolupus i determin oportunitatea
investigaiilor imagistice (CT, MRI) i electrofiziologice (EEG, ENMG) de diagnostic pentru
fiecare sindrom neurologic.
Calitatea vieii pacienilor ce au manifestat sindroame focale a fost mai redus comparativ cu
cei care au avut manifestri difuze.
Indicele de calitate a vieii este invers proporional cu activitatea bolii i indexul lezrii
organice pentru pacienii neurolupus.

Bibliografie
1. Hanly JG, Su L, Farewell V, et al Prospective study of neuropsychiatric events in systemic
lupus erythematosus. In: J Rheumatol 2009, vol. 36, 1449 59.
2. Karlson EW, Daltroy LH, Lew RA et al. The relationship of socioeconomic status, race, and
modifiable risk factors to outcomes in patients with systemic lupus erythematosus. In:
Arthritis Rheum 1997, vol. 40, 4756.
3.Andrade RM, Alarcn GS, Gonzlez LA, et al Seizures in patients with systemic lupus
erythematosus: data from LUMINA, a multiethnic cohort (LUMINA LIV). In: Ann Rheum
Dis 2008, vol. 67, 829 834.
4. Mikdashi J, Handwerger B. Predictors of neuropsychiatric damage in systemic lupus
erythematosus: data from the Maryland lupus cohort. In: Rheumatology (Oxford) 2004, vol.
43, 1555 1560.
5. Mok MY, Chan EY, Fong DY, et al Antiphospholipid antibody profiles and their clinical
associations in Chinese patients with systemic lupus erythematosus. In: J. Rheumatol 2005,
vol. 32, 622 628.

EVALUAREA CALITII VIEII LA PACIENII CU LUPUS ERITEMATOS

SISTEMIC I AFECTAREA SISTEMULUI NERVOS
Ala Soroceanu
Catedra Medicin Intern N3 USMF Nicolae Testemianu
Summary
Assessment quality of life in patients with systemic lupus
erythematosus and nervous system involvment
Diagnosis problems in neuropsychiatric SLE remains a challenge for clinicians. Our
purpose was to study the neuropsychiatric syndromes in patients and their impact on quality of
life. We examined 84 patients who met the ACR diagnostic criteria, Hochberg M. 1997. Disease
activity index was assessed by SLEDAI Neuropsychiatric syndromes in patients with systemic
lupus erythematosus have been assessed by NPSLE /ACR 1999 criteria. Quality of life
assessment was performed according to the short form questionnaire with 36 questions, Short
Form-36 (SF-36). Regarding the quality of life assessment, to be noted, that patients with SLE in
our study had SF-36 over 50 points in both groups, but the quality of life is lower in patients with
mental component neurolupus on account. Analyzing assessment data we found that the
influence of the subscales emotional role was more pronounced among patients with NPLES.
Application of SF-36 questionnaire in patients with systemic lupus erythematosus demonstrated
its usefulness in management of neurolupus.
70

Rezumat
Problema diagnosticului afectrii neuropsihiatrice n cadrul LES, rmne o provocare
pentru clinicieni. Obiectivul lucrrii: studierea sindroamelor neuropsihiatrice la pacienii cu
lupus eritematos sistemic i impactul lor asupra calitii vieii. Am examinat 84 pacieni care au
respectat criteriile de diagnostic ACR, Hochberg M.,1997. Activitatea bolii a fost evaluat
conform Indicelui Activitii Bolii n Lupusul Eritematos Sistemic- Systemic Lupus
Erythematosus Disease Activity Index SLEDAI. Au fost aplicate criteriile neuropsihiatrice ale
lupusului eritematos sistemic dup ACR, 1999. Aprecierea calitii vieii s-a efectuat conform
chestionarului forma scurt cu 36 ntrebri- Short Form-36 (SF-36). Referitor la evaluarea
calitii vieii de notat c pacienii cu LES din studiul nostru au avut SF-36 peste 50 puncte n
ambele loturi, dar calitatea vieii este mai joas la pacienii cu neurolupus pe contul
componentului mental. Analiznd datele evalurii prin subscale am constatat c influena rolului
emoional a fost mai pronunat printre pacienii cu NPLES. Aplicarea chestionarului SF-36 la
pacienii cu lupus eritematos sistemic a demonstrat utilitatea sa n manegmentul neurolupusului.
Actualitatea
Potrivit datelor afiate n literatura de ultim or evaluarea calitii vieii n lupusul
eritematos sistemic (LES), a devenit un instrument relevant n definirea prognosticul bolii i a
eficienei interveniei terapeutice [1, 2]. n ultimul deceniu, au fost efectuate mai multe studii
privind calitatea vieii pacienilor cu LES, care au recunoscut importana de evaluare a bolii, nu
numai din punct de vedere biologic, ci i psiho-social. n evaluarea calitii vieii ne-am propus
utilizarea instrumentelor validate. Literatura de specialitate afieaz seturi de indici pentru
reflectarea calitii vieii ca de exemplu HAQ, EQ-5D, SF-6D, SF-20 i SF-36. S-a optat pentru
alegerea unui instrument generic aa ca SF-36 din considerentul c acesta a fost validat pentru
utilizarea pe larg n studiile internaionale pentru o gam variat de afeciuni, dar n special
datorit caracterului su exhaustiv pentru lupusul eritematos sistemic. Chestionarul SF-36 se
prezint frecvent utilizat n evaluarea neurolupusului, dar cercetrile au fost fcute pe loturi
neomogene, iar datele obinute sunt contradictorii. Aceste deziderate cointereseaz cercettorii
pentru desfurarea studiilor ulterioare.
Obiectivul lucrrii evaluarea sindroamelor neuropsihiatrice la pacienii cu lupus
eritematos sistemic i impactul lor asupra calitii vieii.
Material i metode
Conform ipotezei de lucru i obiectivelor investigaionale aminclus n studiu 84 pacieni care au
respectat criteriile de diagnostic ale lupusului eritematos sistemic (ACR, Hochberg M.,1997).
Diagnosticul de LES s-a stabilit n prezena a patru i mai multe criterii ACR, prezente simultan
sau succesiv la pacienii examinai iar datele obinute au fost incluse n tabele de codificare
conform unui protocol special elaborat de noi, care a inclus att date generale, indicii paraclinici,
examinri generale i speciale. Activitatea bolii a fost evaluat conform Indicelui Activitii
Bolii n Lupusul Eritematos Sistemic- Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index
SLEDAI. Au fost aplicate criteriile neuropsihiatrice ale lupusului eritematos sistemic dup ACR,
1999. Aprecierea calitii vieii s-a efectuat conform chestionarului forma scurt cu 36 ntrebriShort Form-36 (SF-36), autor J. Ware et al. A fost estimat SF-36 prin stratificarea n 8 domenii
iar variaia scorului total fiind de la 0 la 100 puncte.
Rezultate
Aplicarea celor 19 criterii ale lupusului neuropsihiatric a determinat divizarea pacienilor
inclui n studiu dup principiul LES cu afectarea sistemului nervos (lotul I, n=54) i fr
afectarea sistemului nervos (lotul II, n=30).

71

Tabelul 1. Evaluarea cantitativ a calitii vieii prin chestionarul SF-36

la pacienii cu lupus eritematos sistemic
Indicii evaluai
SF-36 scor total
Mm
Componentul mental
Mm
Conponentul fizic
Mm

Pacieni cu NPLES
N=54
51.12.5

Pacieni fr NPLES
N=30
62.32.3

P
<0.01

36.60.89

401.97

<0.001

730.71

621.58

<0.05

Am fost interesai s evalum pacienii din studiu prin SF-36 instrument recent validat n
Republica Moldova, care reprezint o form scurt, uor de aplicat datorit crui fapt este unul
din cel mai vast utilizat instrument generic de evaluare a calitii vieii. Chestionarul a fost
aplicat pentru toi pacienii inclui n studiu. Astfel aplicarea SF-36 cu dou componente: mental
i cel fizic a divizat dou loturi de pacieni: cu i fr diminuarea calitii vieii.
Din tabel este evident c dintre 84 pacieni inclui n studiu 54 au fost cu neurolupus. De
remarcat c scorul SF-36 pentru pacienii cu neurolupus a fost statistic cert mai mic comparativ
cu pacienii cu lupus, fr afectarea sistemului nervos, ilustrnd calitate a vieii mai joas. Am
fost motivai s analizm componentul mental n ambele grupe. Rezultatele relev predominarea
componentului mental statistic veridic n lotul pacienilor cu lupus, fr afectarea sistemului
nervos. Am continuat evaluarea prin aprecierea componentului fizic n lotul de pacieni cu lupus
eritematos sistemic cu i fr implicarea n procesul patologic a sistemului nervos. Datele relev
c componentul fizic statistic a fost relevant n lotul pacienilor cu neurolupus. Rezultatele
prezentate n tabelul 18 estimeaz ponderea componentului mental i fizic la pacienii din cele
dou loturi de studiu: cu afectarea sistemului nervos i fr afectarea sistemului nervos. Astfel
conchidem c pacienii cu LES din studiul nostru au avut SF-36 peste 50 puncte n ambele loturi,
dar calitatea vieii este mai joas la pacienii cu neurolupus pe contul componentului mental.
Datele statistice fiind veridice. Chestionarul SF-36 prezint o form scurt, uor de aplicat.
n materialul ce urmeaz am inut s evalum detaliat indicii din subscalele chestionarului
de evaluare a calitii vieii pacienilor cu lupus (tabelul 2).
Tabelul 2. Evaluarea calitii vieii la pacienii cu LES prin subscale
Indicii evaluai

Pacieni cu NPLES
N=54

Pacieni fr NPLES
N=30

Rolul emoonal

8.13.44

10.167.65

<0.001

Funcia social

6.211.92

4.373.14

<0.0001

Vitalitatea

6.671.56

3.232.43

<0.0001

Sntatea mental

33.61.45

46.523.19

<0.0001

Durerea fizic

7.061.45

3.22.80

<0.001

Sntatea general

46.51.16

63.71.80

<0.0001

Funcia fizic

52.31.32

64.22.35

<0.05

Rolul fizic

66.72.17

37.66.17

<0.05

72

Din tabel este evident c cele 8 domenii s-au repartizat neuniform printre loturile pacienilor
cu afectarea sistemului nervos (n=54) i fr implicarea lui (n=30). Am constatat c influena
rolului emoional a fost mai pronunat printre pacienii cu NPLES, deasemenea mai jos s-a
dovedit n aceast grup sntatea mental i general, precum i funcia fizic. De notat c aa
domenii ca funcia social, dar mai cu seam vitalitatea, durerea i rolul fizic au fost mai evideni
n lotul cu neurolupus.
Discuii
n ultimul timp, graie ipotezei c afectarea sistemului nervos este o cauz semificativ de
morbiditate i mortalitate a condus la extinderea cercetrilor epidemiologice la fel aplicarea
instrumentelor validate n manegmentul neurolupusului. n lucrarea prezentat ne-am propus s
evalum impactul afectrii sistemului nervos n lupusul eritematos sistemic.
Calitatea vieii joas a fost determinat att de sntatea mental, ct i fizic prin
predominarea celei mentale, condiionat de afectarea sistemului nervos.
n studiile precedente, Thumboof, 2000 s-a conturat c diferena ntre componentul mental
i cel fizic a fost minimal. n lucrarea HanlyJ., Urowitz M., 2011 calitatea vieii SF-36 i scorul
din subscale, n particular sntatea mental este strns asociat cu sechelele evenimentelor
neuropsihiatrice la pacienii cu LES. Datele obinute de noi dup derularea studiului constat date
similare cu cele ale lui Hanly J., 2011 referitor la domeniul vitalitate, funcie fizic, sntate
general i durere i s-au deosebit la capitolul emoii i funcia social. Constatm c printre
pacienii din studiu rolul emoional 8.1 versus 10.6 i fucia social 6.2 versus 7.5 au fost mai
joas.
Aadar datele furnizate de chestionarul SF-36 atest impactul afectrii sistemului nervos n
LES asupra calitii vieii, mai cu seam prin dezvoltarea sinroamelor neurologice majore, prin
reducerea ei i afectarea tuturor criteriilor ce o caracterizeaz. Scorurile joase printre pacienii fr
afeciune neurologic invoc c boala cronic n sine comport, un rol important n viaa
pacientului, din momentul ce acesta ar putea fi forat s revizuiasc unele aspecte ale vieii de zi
cu zi, inclusiv n relaiile sociale, precum i ajustarea la locul de munc. Aceste modificri sunt
datorate unor motive fizice, dar ele pot influena viaa psiho-social a pacientului.
Concluzii
1. Aplicarea chestionarului SF-36 la pacienii cu lupus eritematos sistemic a demonstrat nivelul
calitii vieii. Cea joas a fost determinat de implicarea sistemului nervos, preponderent prin
sntatea mental.
2. n LES cu afectarea sistemului nervos au fost evaluate att severitatea simptomelor fizice, ct
i influena lor asupra vieii de zi cu zi a pacientului.
3. Evaluarea calitii vieii prin chestionarul SF-36 este facil de administrat i util n
managmentul pacientului cu lupus eritematos sistemic.
Bibliografie
1. Hanly J G, Urowitz M., Jackson D., Bae S, Gordon C., Wallace D, Clarke A., Isenberg D. SF36 summary and subscale scores are reliable outcomes of neuropsychiatric events in systemic
lupus erythematosus. In. Ann Rheum Dis. 2011.
2. Hanly J G, Urowitz M B, Su L, et al. Prospective analysis of neuropsychiatric events in an
international disease inception cohort of patients with systemic lupus erythematosus. In. Ann
Rheum Dis. 2010, vol.69, 529-535.
3. Rinaldi S., Doria A., Salaffi F., Ermani M., Iaccarino L., Ghirardello A.Health-related quality
of life in Italian patients with systemic lupus erythematosus. I.Relationship between physical
and mental dimension and impact of age Rheumatology 2004, vol.43, 15741579.
4. Martins da Silva A., Cavaco S., Santos E., Coutinho E., Moreira I, Gonc alves A., Pinto C.
Quality of life in systemic lupus erythematosus with neuropsychiatric manifestations. Lupus
2011, vol 4, p.398.
73

5. Figueiredo-Braga M., Mota-Garcia F., OConnor J.-E., Rafael-Garcia J., Cardoso C., MotaCardoso R. Education, quality of life and immune profile, an integrative perspective of
depression in women with lupus. Lupus 2011, vol 4, p.398.
6. Laureano M., Duarte C., Ines L., Silva J. How does health-related quality of life in SLE
patients change in the long-term? A 4-year longitudinal study. Lupus 2011, vol 4, p.400

METOD CONTEMPORAN DE TRATAMENT AL INSUFICIENEI CARDIACE

CRONICE CU FRACIE DE EJECIE DIMINUAT
Elena Tofan, Ivan Butorov, Veaceslav Gonciar, Serghei Butorov,
Gheorghe
Necula, Corina Scutari
Catedra Boli ocupaionale, Departamentul Medicin intern, Clinica Medical nr.6,
USMF Nicolae Testemianu
Summary
Dinamics of the ecocardiographic and hemodynamic parameters under
the influence of lisinopril, losartan and their association
The aim of the study was to appreciate the effects of the ACE inhibitor lisinopril, AT-I
receptors inhibitor losartan and their combination on the dynamics of the main
ecocardiographical, hemodynamical and neurohormonal parameters in 65 patients with chronic
heart failure with the ejection fraction of the left ventricle less then 45%. In all three groups, the
administrated therapy determined a partial resolution of the dispnoea, peripheral edemas and
increase of the tolerance to physical work, but the combined therapy hurried these effects by 3-4
days sooner then in monotherapy. At the end of the treatment period, the functional class of the
CHF decreased in patients taking lisinopril by 25,8%; losartan by 28,1% and their association
by 36,4%, while the ejection fraction of the left ventricle increased by 26,8%, 17,2% and 40,1%,
respectively.
Rezumat
Scopul studiului a fost de a studia eficiena inhibitorului ECA lisinopril, a inhibitorului
receptorilor AT-I losartan i asocierii lor asupra evoluiei indicilor ecocardiografici,
hemodinamici i neurohormonali la 72 de pacieni cu insuficien cardiac cronic i fracia de
ejecie a ventriculului stng mai mic de 45%. Tratamentul administrat a determinat abolirea
parial a dispneei, a edemelor periferice i majorarea toleranei la efort fizic, ns terapia
asociat a grbit aceste efecte cu 3-4 zile n comparaie cu monoterapia. La finele perioadei de
tratament la bolnavii care au administrat lisinopril clasa funcional a ICC a diminuat cu 25,8%,
losartan cu 28,1% i asocierea lor cu 36,4%, iar FE a VS s-a majorat cu 26,8%, 17,2% i
40,1%, respectiv.
Actualitatea
Insuficiena cardiac cronic (ICC) va deveni o problem cardiologic major cu care se va
confrunta societatea n urmtorii 50 de ani [1,2,5]. Este paradoxal faptul c prognosticul
pacienilor cu ICC deseori este mai sever dect la muli pacieni oncologici. n pofida
beneficiilor evidente ale medicinii moderne, precum i a tuturor eforturilor n prevenirea i n
tratamentul acestei patologii, prevalena sa nu numai c nu scade, dar crete constant. Cea mai
frecvent cauz a insuficienei cardiace este cardiopatia ischemic (CPI), iar n rndul pacienilor
cu CPI un contingent aparte sunt pacienii cu capacitatea contractil a miocardului ventriculului
stng sczut [4,6]. Conform conceptelor moderne, rolul decisiv n dezvoltarea ICC l are
sistemul simpatico-adrenal (ASS) i sistemul opus acestuia al factorului atrial natriuretic. Acest
fapt determin indicarea n tratamentul pacienilor cu insuficien cardiac cronic a diferitelor
modulatoare neurohormonale, inclusiv inhibitori ai ECA i antagonitii receptorilor AT-I [3,5].
74

Inhibitorii ECA sunt primul grup de medicamente care acioneaz direct asupra
sistemului renin angiotensin aldosteron (RAAS) i utilizate pe larg n practica clinic
[7,8,9]. Prin reducerea activitii RAAS i prin activarea sistemului bradikininic, inhibitorii ECA
reduc remodelarea miocardului, cu predominarea componentelor vasodilatatoare, diuretice i
antiproliferative [3]. Combinaia armonioas dintre eficacitatea i sigurana acestor medicamente
le-a permis s ocupe un loc demn n tratamentul pacienilor cu ICC. n pofida acestui fapt, n
literatura de specialitate nu sunt elucidate pe deplin efectele utilizrii asociate a IECA i a
antagonitilor receptorilor AT-I.
Scopul studiului evaluarea comparativ a efectelor antagonistului receptorilor AT-I
losartan, ale inhibitorului ECA lisinopril i ale combinrii lor asupra principalilor parametri
ecocardiografici, hemodinamici i neurohormonali la pacienii cu insuficien cardiac cronic ca
complicaie a CPI.
Material i metode
Sub supraveghere au fost 72 de pacieni cu ICC simptomatic stabil de clas funcional
(CF) II-IV i fracia de ejecie (FE) a ventriculului stng 45%, ca complicaie a CPI. Drept
criteriu de excludere din studiu a servit prezena altor boli cardiovasculare care ar putea duce la
dezvoltarea insuficienei cardiace. Toi pacienii au efectuat un set de metode de diagnostic care
a inclus: examinarea clinic general, ECG n 12 derivate standard, ecocardiografia n repaus,
impedansmetria tetrapolar a cutiei toracice; determinarea concentraiei plasmatice a peptidei
natriuretice cerebrale (BNP). Pacienii inclui n studiu au fost randomizai mod deschis n 3
loturi. Lotul I a inclus 25 de pacieni, crora li s-a administrat lisinopril 5 mg de 2 ori per zi, lotul
II (n = 25) - losartan 50 mg o dat per zi, iar lotul III (n = 22) a fcut tratament combinat losartan 50 mg o dat pe zi + lisinopril 5mg de 2 ori pe zi. Monitorizarea pacienilor a durat 24
de sptmni, cu examinri de control la 12 i 24 de sptmni de tratament. Loturile au fost
relativ identice conform parametrilor demografici i clinici de severitate a tulburrilor
hemodinamice.
Evaluarea eficienei preparatelor i a combinaiei lor a inclus studiul dinamicii
manifestrilor clinice ale ICC, toleranei activitii fizice habituale, parametrilor hemodinamici.
Rezultatele au fost prelucrate la un computer personal cu ajutorul setului de programe
statistice de profil medico-biologic STATISTICA 7.0 (Statsoft Inc, SUA). Analiza a fost
realizat prin sortarea datelor, calcularea mrimilor medii, a deviaiei standard i a erorii mediei
standarde. Pentru valorile medii au fost calculate media aritmetic i eroarea standard a devierii
mediei la ptrat (M m). Pentru evaluarea veridicitii statistice a diferenelor valorilor medii s-a
utilizat criteriul t-Student. Diferenele au fost considerate veridice la valoarea lui p < 0,05.
Rezultate i discuii
Analiza manifestrilor clinice ale bolii a artat c pn la 24 de sptmni de tratament la
pacienii din cele 3 loturi intervievate s-a nregistrat diminuarea dispneei i a edemului periferic;
simultan s-a observat creterea toleranei la activitatea fizic. Cu toate acestea, trebuie remarcat
faptul c dinamica manifestrilor clinice majore ale ICC sub influena diferitelor scheme de
tratament a fost ambigu. Astfel, dispneea, component important a ICC, pe parcursul
tratamentului cu lisinopril a sczut semnificativ deja dup 12 sptmni (la 32,0% dintre pacieni
a regresat complet), iar dup 24 de sptmni la 60,0%. n lotul de pacieni tratai cu losartan,
dispneea a disprut dup 12 sptmni la 40,0% din cazuri i la 64,0% dup 24 de sptmni.
Terapia asociat a contribuit la dispariia dispneei dup 12 sptmni la 45,4%, iar dup 24 de
sptmni la 68,2% dintre pacienii investigai. Edemele periferice au disprut la 77,3% din
pacienii pe parcursul tratamentului combinat, la 60,0% din pacienii tratai cu losartan sau
lisinopril.
Regresiunea simptomelor clinice ale ICC a contribuit la reducerea CF a ICC, ns gradul de
reducere a CF la pacienii din loturile studiate a fost diferit. Aadar, dup 12 sptmni de
tratament cu losartan, CF a ICC a sczut cu 11,1% (p < 0,05), cu lisinopril cu 13,5% (p>0,1),
75

tratamentul cu asocierea medicamentelor cu 16,9% (p < 0,01); la finele perioadei de 24 de

sptmni, CF a ICC a sczut cu 25,8%, 28,1% i 36,4% (p < 0,001; p < 0,05; p < 0,001) respectiv.
Efectele diferitor scheme de farmacoterapie asupra FCC i a indicilor TA la pacienii cu
ICC, ca complicaie a CPI, au fost practic similare. Astfel, FCC la debutul tratamentului cu
losartan a fost 87,5 10,8 bti/minut, cu lisinopril 86,9 11,5 i asocierea medicamentelor
87,1 12,3 bti/minut. Dup 24 de sptmni de tratament s-a nregistrat diminuarea ritmului
cardiac: n lotul I cu 9,7%, n lotul II cu 7,5%, iar n lotul III cu 11,1%.
Administrarea losartanului a determinat scderea statistic neveridic a TAs i reducerea
statistic veridic a TAd, cu scderea mai semnificativ a TA la pacienii cu hipertensiune
arterial concomitent. Tratamentul cu lisinopril a determinat reducerea veridic a TAs cu 6,8%
(de la 140,7 11,5 pn la 131,2 12,0 mmHg, p < 0,01) i a TAd cu 10,8% (de la 91,7 14,2
pn la 81,8 11,4 mmHg, p < 0,01). Rezistena vascular periferic total (RVPT) a sczut cu
0,3% comparativ cu nivelul iniial (p>0,1). La aplicarea timp de 24 sptmni a schemei asociate
a medicamentelor care includea losartan i lisinopril s-a obinut diminuarea semnificativ a TAs
de la 140,2 13,3 pn la 119,8 11,3 mm Hg (cu 14,6%, p < 0,01); DBP cu 10,4% (de la
88,1 8,3 pn la 78,9 6,7; p < 0,05). Reducerea RVPT nu a fost semnificativ i veridic.
Tratamentul timp de 24 de sptmni cu losartan a determinat creterea FE a VS cu 26,8%
(p < 0,01), lisinopril cu 17,2% (p < 0,01), terapia combinat cu 40,1% (p < 0,01).
Efectul losartanului, lisinoprilului i al asocierii lor asupra indicilor morfo-funcionali ai
cordului s-a manifestat prin scderea n dimensiuni a camerelor inimii stngi i prin creterea
funciei contractile a miocardului VS. Dimensiunea telesistolic a VS pn la tratamentul cu
losartan a fost de 5,44 0,10 cm, dup 24 de sptmni de tratament 5,03 0,08 cm (p <
0,05), cu lisinopril - 5,46 0,11 i 5,24 0,13 cm (p>0,1), respectiv, cu asocierea preparatelor 5,48 0,12 i 4,96 0,08 cm (p < 0,01), respectiv. Dimensiunea telediastolic a VS la debutul
tratamentului cu losartan a fost de 6,53 0,9 cm, cu lisinopril - 6,51 0,8, cu asocierea
medicamentelor - 6,44 0,7 cm; dup 24 de sptmni de tratament aceti indici au constituit
6,39 0,8 cm, 6,48 0,7 cm i 6,16 0,5 cm, respectiv (p < 0,05, p < 0,05, p < 0,05, respectiv).
Dinamica indicilor remodelrii miocardului la pacienii cu ICC din loturile studiate nainte
i dup tratament sunt prezentate n tabelul 1.
Tabelul 1. Dinamica indicilor remodelrii miocardului la pacienii cu ICC.
Loturile studiate
I (n = 25)

Indice
Iniial
IMMVS, g/m
GRP, %
RVPT, dinscm-5
PTD VS, mm Hg
VTDi VS, ml/m

134,1 7,2
48,4 1,5
2232,2 73,5
12,5 1,1
49,7 6,5

Dup 24 spt.
118,2 7,1
44,1 1,1*
1838,8 112,2*
10,5 1,1
46,8 6,4

II (n = 25)
Iniial
140,1 9,6
47,9 1,8
2154,5 89,3
11,9 1,2
50,1 6,9

Dup 24 spt.
121,0 8,4
45,4 2,3
2058,1 121,2
12,8 1,8
48,3 6,5

III (n = 22)
Iniial
137,7 5,9
48,0 1,5
2141,1 87,2
12,3 1,2
51,4 5,8

Dup 24 spt.
114,2 4,8**
41,5 0,8***
1613,9 73,1***
9,4 1,1*
44,2 1,7**

Not: *- < 0,05;**- < 0,01;***- < 0,001 diferenele indicilor dintre datele iniiale i cele
de dup 24 de sptmni de tratament sunt veridice statistic.
IMMVS indicele masei miocardului ventriculului stng; GRP grosimea relativ a peretelui
ventricular; RVPT rezistena vascular periferic total; PTD VS presiunea telediastolic a
ventriculului stng; VTDi VS volumul telediastolic indexat al ventriculului stng.
Studiile au demonstrat c utilizarea terapiei combinate dintre losartan i lisinopril are un
efect mai favorabil asupra indicilor remodelrii miocardului versus utilizarea separat a acestor
preparate (tab. 1).
Conform probei veloergometrice, la pacienii cu ICC volumul total al efortului efectuat a
crescut cu 36,1% sub influena tratamentului cu losartan, cu 32,8% cu administrarea
lisinoprilului i cu 38,9% la utilizarea asociat a medicamentelor; durata toleranei la efort s-a
majorat cu 37%, 30% i 41%, respectiv.
76

Terapia administrat a redus n mod semnificativ nivelul colesterolului total cu 19,1%,

12,8% i cu 22,8%, trigliceridele cu 17,5%, 14,2% i cu 19,8% n lotul I, II i III, respectiv.
Mai mult ca att, n lotul III, pe parcursul tratamentului s-a manifestat o cretere cu 2,2% a
lipoproteinelor cu densitate nalt.
S-a constatat c tratamentul asociat a determinat ameliorarea proceselor de respiraie
tisular prin creterea veridic a constantei de absorbie a oxigenului (de la 0,035 0,02 pn la
0,044 0,001; p < 0,001) care s-a asociat cu reducerea veridic a timpului de epuizare a
rezervelor de oxigen (de la 158,2 12,1 pn la 134,5 10,6; p < 0,001) i a perioadei de
njumtire a rezervelor de oxigen (de la 41,2 1,5 pn la 33,2 1,4; p < 0,001), fapt care
accentueaz optimizarea utilizrii oxigenului de ctre esuturi. Aceste schimbri ns nu s-au
depistat la pacienii tratai monoterapeutic cu lisinopril sau losartan.
Tolerana preparatelor medicamentoase a fost bun n toate loturile. La pacienii din
loturile II i III s-a atestat hipotensiune arterial tranzitorie - n 4,0% i 4,5% din cazuri,
respectiv, care a necesitat reducerea dozelor pentru o perioad prescurtat, dar nu i ntreruperea
administrrii preparatelor. n lotul I de pacieni, care au administrat lisinopril, s-au nregistrat aa
efecte adverse ca tusea uscat, hipotensiunea arterial tranzitorie, ceea ce a necesitat reducerea
dozei preparatului n 12,0% din cazuri, ns ntreruperea tratamentului cu medicamentele studiate
nu a fost necesar n nici-un caz.
n concluzie, se poate meniona c eficacitatea clinic a inhibitorului ECA lisinopril i a
antagonistului receptorilor AT-I losartan n componena terapiei de baz a fost aproape identic
dup 24 de sptmni de tratament. Utilizarea terapiei asociate versus monoterapia a contribuit la
regresiunea mai rapid a simptomelor clinice ale maladiei i a determinat mbuntirea
parametrilor morfo-funcionali ai cordului, cu o cretere ulterioar a FE a VS. Astfel, rezultatele
studiului confirm c includerea lisinoprilului, losartanului i asocierii lor n terapia standard a
pacienilor cu ICC este o oportunitate real de a spori calitatea tratamentului acestei boli severe
i rspndite.
Concluzii
1. Utilizarea terapiei combinate losartan i lisinopril contribuie la diminuarea mai rapid (cu 3-4
zile) a simptomelor clinice ale ICC n comparaie cu monoterapia. Terapia indicat n doze
terapeutice a determinat majorarea veridic a toleranei la efort fizic.
2. La sfritul perioadei de tratament la bolnavii care au administrat lisinopril clasa funcional
a ICC a diminuat cu 25,8%, losartan cu 28,1% i asocierea lor cu 36,4%, iar FE a VS s-a
majorat cu 26,8%, 17,2% i 40,1%, respectiv.
3. Efectul losartanului, lisinoprilului i al asocierii lor asupra indicilor morfo-funcionali ai
cordului s-a manifestat prin micorarea dimensiunilor camerelor inimii stngi i prin
ameliorarea funciei contractile a miocardului ventriculului stng, cu predominarea acestor
schimbri la administrarea terapiei asociate.
Bibliografie
1. Mejhert M., Kahan T., Persson H. et al. Predicting readmissions and cardiovascular events in
heart failure patients. Intern J Card. 2006, 109: 108-113.
2. Nichols K. J., Van Tosh A., DeBondt P. et al. normal limits of gated blood pool SPECT
count-based regional cardiac function parameters. The International Journal of
Cardiovascular Imaging. 2008, 24:7: 717-725.
3. . ., . ., . . .
-. 2006, 432 .
4. .., .., .. .

(, , ). .: . .. , 2009, 195 .

77

5. . ., . ., . ., . .

. . 2005, 6: 19-22.
6. . ., . ., . .
:
. . 2006, 3: 188-191.
7. .., .. . ., .
2002, 344 .
8. .., .. -
.
. 2006, 1: 29-32.
9. .., .., .., ..
-.
. 2006, 1: 4-8.

EVALUAREA EFECTULUI CLINIC AL OZONOTERAPIEI CU AJUTORUL

PROBELOR VELOERGOMETRICE LA BOLNAVII VRSTNICI CU ANGIN
PECTORAL STABIL
Nicolae Bodrug, Ala Zlatovcena, Doina Barba, Anatolie Negar, Adriana Botezatu, Olga
Maniuc, Liudmila Baraniuc
Disciplina Boli ocupaionale, Clinica Medical nr.6, USMF Nicolae Testemianu,
Laboratorul de gerontologie, SC MS RM
Summary
Evaluation of clinical effectiveness of ozone therapy with bicycle
stress test in patients with stable angina elder age groups
It was assessed the clinical efficacy and tolerance of ozone therapy with bicycle stress
test in patients with coronary artery disease and stable angina of elder age groups. The study
included 30 patients with ischemic disease, including 24 men and 6 women, aged 61 - 70 years
(mean 64,64,8 years). It was proved that the use of ozone therapy in treatment of patients with
coronary artery disease could improve the standard antianginal therapy, which manifests an
increase in exercise tolerance, decreasing the frequency of anginal attacks and as a consequence
of a decrease in the number of nitroglycerin tablets taken.
Rezumat
S-a efectuat analiza rezultatului clinic i al tolerabilitii ozonoterapiei cu ajutorul
probelor veloergometrice la bolnavii cu CPI, angin pectoral stabil din grupul de vrstnici. n
studiu au intrat 30 bolnavi cu CPI , dintre care 24 brbai i 6 femei, cu vrst cuprins ntre 6170 ani (n mediu 64,64,8 ani). A fost demonstrat, c utilizarea ozonoterapiei mpreun cu un
tratament complex la bolnavii cu CPI ajut la creterea efectivitii terapiei antianginale, care se
manifest prin mrirea toleranei la efort fizic, micorarea numrului de accese anginale i ca
urmare micorarea numrului de comprimate de nitroglicerin administrate.
Actualitatea
Boala ischemic a cordului este una dintre cele mai rspndite patologii terapeutice, iar
conform statisticelor OMS cardiopatia ischemic a cptat o trist afirmare, aproape primind
noiunea de rspndire epidemiologic n societate. Motiv pentru care a stat creterea
surprinztoare a frecvenei de bolnavi cu boal ischemic a cordului la diferite grupe de vrst,
procent nalt n pierderea capacitii de munc i totodat faptul c ea este una din principalele
cauze ale letalitii.
78

Bolile cardio-vasculare sunt principala cauz de deces la nivel mondial: nu exist vreo
alt cauz care duce la decesul anual al unui numr att de oameni, cum de patologiile cardiovasculare.
Dup rezultate, n 2004 de boli cardio-vasculare au decedat 17,1 milioane de oameni,
reprezentnd 29% din toate cazurile de deces din lume. Din acest numr 7,2 milioane de oameni
au decedat n urma bolii ischemice i 5,7 milioane de oameni n rezultatul infarctului
miocardic.
Aceast problem ntr-o oarecare msur afecteaz rile slab i mediu dezvoltate. Mai
mult de 82 % din cazuri de deces n urma bolilor cardio-vasculare au loc anume n aceste ri,
aproximativ egal la brbai i femei.
Pn n 2030, aproximativ 23,6 milioane de oameni vor muri din cauza bolilor cardiovasculare, n primul rnd, de patologii cardiacede i accidente cerebro-vasculare, care,
corespunztor statisticelor, vor rmne singurele cauze de deces. O inciden mai mare a acestor
cazuri este de ateptat n regiunea Mediteranian de Est i cel mai mare numr de decese - n
regiunea de Sud-Est. [5]
n acest sens, rmne o ntrebare important de prevenire i tratament al bolilor
coronariene.
Testele de stres (veloergometria, treadmill-test) sunt cele mai frecvente metode de
investigare n diagnosticul bolii ischemice a cordului la pacienii cu CPI i pentru selectarea
dozelor adecvate de medicamente antianginoase i alegerea tratamentului corect. Cel mai
sensibil i specific semn de ischemie miocardic este aspectul de orizontal sau oblic descendent
(mai mare de 1 mm la 0,08 sec de la punctul j) depresia segmentului ST pe ECG, deseori asociat
cu un acces de angin pectoral.
Aa cum ne arat cercetrile clinice, selecia i evaluarea tipului de tratament poate fi
realizat cu ajutorul testului de mers pe biciclet (testul VEM) [1, 2]. Utilizarea acestei metode
pentru a studia efectul medicamentos este o bun reproductibilitate a testrii repetate a nivelului
pragului cu exerciii fizice, efectuate pe un teren curat. Eficacitate terapeutic este considerat n
cazul n care durata pragului de sarcin a avut loc la maximul posibil i o depete pe cea n
proba veloergometric original timp de 2 minute sau mai mult. Aplicarea metodei eantioane
veloergometrice ne permite s oferim o evaluare obiectiv a eficienei tipului de tratament [3, 4].
Scopul
Evaluarea clinic a eficacitii i tolerabilitii ozonoterapiei, cu ajutorul probelor
veloergometrice la bolnavii cu CPI, angin pectoral stabil din grupul de vrstnici.
Materiale i metode
S-a efectuat un studiu simplu deschis observaional n privina eficacitii ozonoterapiei
n form de perfuzii intravenoase de ser fiziologic ozonat de 200 ml, cu concentraia de ozon 2,5
mg / litru, cu interval de o zi, numrul total - 10 proceduri.
Studiul a inclus 30 de pacieni cu boal coronarian, inclusiv 24 brbai i 6 femei, n
vrst de 61-70 ani (mediu 64,6 4,8 ani).
Distribuia de pacieni examinai n clasa funcional (CF) a fost, dup cum urmeaz: CF
II - 14 pacieni, CF III - 16 pacieni. La 12 pacieni s-a instalat regres de angin pectoral. Durata
bolii CPI la pacieni variaz de la 6 la 20 de ani (mediu 9 ani). La18 pacieni este hipertensiune
arterial moderat concomitent, n 3 cazuri - diabet zaharat tip 2 compensat. 23 de pacieni au
primit (-blocante, 4 - blocante ale canalelor de calciu, 11 - inhibitori ai enzimei de conversie ai
angiotensinei).
Studiul a inclus pacieni la care terapia standard antianginoas, inclusiv nitrai din grupuri
diferite, nu a dat efect clinic bun. La toi pacienii n perioada de vrf al testului veloergometric a
aprut durerea tipic anginoas i / sau modificri ischemice pe ECG ca tip de depresie a
segmentului ST orizontal sau oblic descendent de 1 mm sau mai mare la o distan de 0,08 de
la punctul j.
79

Pacienii cu ozonoterapie au continuat tratamentul cu -blocante, antagoniti de calciu,

medicamente antihipertensive, aspirin. Modul de administrare al medicamentelor antianginoase
a rmas neschimbat pe toat perioada de tratament.
Toi pacienii au fost supui unui examen clinic, inclusiv o evaluare a strii lor, frecvena
crizelor anginoase, numrul de comprimate de nitroglicerin luate pe sptmn, tolerabilitatea i
efectele adverse ale ozonoterapiei.
ECG a fost nregistrat la toi pacienii n 12 derivaii standard la un electrocardiograf cu
3 canale.
Cu scopul de a determina tolerana testului de efort a fost efectuat testul VEM pe bicicleta
companiei Marquette Ergomette 900 ERG (Germania), folosind un complex Cardiosys de
sarcin. n timpul testului VEM a fost efectuat ECG n 12 locuri modificate. Testele au fost
efectuate n condiii standard nainte i dup tratament.
Tratamentul a fost considerat eficient n cazul n care n timpul reprobei veloergometrice,
depresia identic a segmentului ST i / sau dezvoltarea unui acces anginos de intensitate medie, a
crescut la 2 minute sau mai mult n comparaie cu rata obinut n timpul sarcinii iniiale.
Primul pas al sarcinii a fost de 25 W (150 kgm / min), fiecare pas ulterior a crescut cu
aceeai sum, durata fiecrei etape a fost de 3 minute. Eantionul a fost considerat pozitiv atunci
cnd s-a nregistrat pe ECG depresii orizontale sau oblice a segmentului ST mai mare de 1 mm
lungime, 0,08 sec pn la punctul j, precum i supradenivelarea segmentului ST de 1 mm sau
mai mult.
Am analizat urmtorii indici al testului VEM:
sarcina de prag (SP, n Watt);
dublul produs (DP), calculat prin formula:
DP = FCC maxim x TAsmaxim /100;
durata timpului de lucru fr repaos pe bicicleta ergometric;
rezultatul probei (pozitiv, negative, neconcludent).
Criterii pentru evaluarea eficienei tratamentului au fost mprite n 3 grupe principale:
criteriile de grupa 1 s-au bazat pe probe VEM repetate.
Criteriile din grupul 2 sunt asociate cu simptomele clinice de boal: numrul mediu de
accese anginoase pe sptmn, valoarea medie de comprimate de nitroglicerin luate pentru
cuparea durerilor timp de o sptmn; CF n angin clasificat de Societatea Canadian de
Cardiologie, nainte i dup tratament.
Criterii pentru al 3-lea grup sunt legate de evaluarea eficacitii tratamentului,
participanilor la studiu - de ctre pacieni i medici.
Rezultate
nainte de includerea n studiu, 28 pacieni au primit diverse forme de nitrai: Cardiket 16 (53,3%) pacieni, Efoks Long sub form de comprimate - 5 (16,6%), Monomak 3 (10%),
Monocinque - 2 (6, 6%), Molsidomine - 1 (3,3%), Nitrosorbid - 1 (3.35), nu a luat nitrai la
momentul iniial 2 (6,6%) pacieni.
Estimarea testelor veloergometrice efectuate la momentul iniial i la sfritul
tratamentului (tabelul 1).
Tabelul 1
Indicatorii VEM-studiu la pacienii cu boal coronarian pe fon de ozonoterapie
Indicator
DP, un
Pragul de efort, Wt
Timpul de lucru fr repaos, min
TA sist, mmHg
TA diast, mmHg
FCC n repaos, bti/min

De referin (n=30)
188,038,8
70,025,7
7,03,0
15412,3
88,58,7
89,710,2
80

Dup tratament (n=30)

197,044,3
93,928,8
10,53,4
116,915,9
74,08,7
71,513,2

Din datele prezentate n acest tabel vedem c, ca urmare a tratamentului a crescut DP cu

188,038,8 la 197,044,3 uniti convenionale, pragul de efort de la 70,025,7 la 93,928,8 Wt,
totodat a crescut timpul de lucru fr repaos de la 7,03,0 la 10,53,4 min, n mediu, n cadrul
grupului. Paralel cu aceasta, a fost constatat normalizarea TAsist, TAdiast i FCC.
Potrivit informaiilor primite, efectele clinice distincte ale terapiei cu ozon au fost
observate la 93% din pacieni. Ele constau n reducerea numrului de accese anginoase i a
numrului de comprimate de nitroglicerin administrate. Astfel, nainte de studio, crizele
anginoase pe sptmn n mediu n grupul de studiu au fost 19,1, din care 18,1 atacuri de zi cu
zi. La sfritul cursului de ozonoterapie numrul crizelor anginoase a sczut, n mediu, de la 4,7
n timpul zilei - la 3,9.
Numrul de comprimate de nitroglicerin administrate, necesare pentru ameliorarea
anginei pectorale, iniial a fost de 11,8 , la sfrit de tratament necesitatea de nitroglicerin a fost
semnificativ redus la 5,2 comprimate pe zi.
Ponderea iniial a pacienilor cu angin, dup CF este: CF II - 14 (46,6%) pacieni, CF
III -16 (53,3%). La finalizarea cursului de ozonoterapie CF I a fost la 7 pacieni (24,1%), CF II
- la 11 (37,9%), CF III la 11 (37,9%), indicnd o scdere semnificativ de CF ca un ntreg de
grup.
Terapeuii au evaluat cursul de ozonoterapie ca fiind o metod eficient i care nu
provoac efecte secundare la 27 (93%) pacieni.
n conformitate cu aceste criterii de evaluare a eficienei tratamentului cu ozon, distribuia
de pacieni a fost, dup cum urmeaz: eficien evaluat ca fiind foarte bun n 13 (43%)
pacieni, precum i la fel de bun la 13 pacieni, fiind satisfctoare - n 4 (13%) cazuri.
La 5 (16,6%) pacieni, n primele 1-2 zile de tratament a fost observat cefaleea, la o
tensiune arterial normal, care n sine a fost oprit. La 1 pacient, dup primele dou proceduri n
dou ore a existat o micorare a tensiunii arteriale la 108/65 mm Hg nsoit de vertij. Alte reacii
adverse (bufeuri, palpitaii, uscciunea gurii) nu au fost nregistrate. Reaciile adverse ,n orice
caz, nu au fost motive de ntrerupere a tratamentului.
Este cunoscut faptul c testele de stres (exerciiul pe biciclet, treadmill-test) sunt cele
mai frecvente metode de investigare pentru diagnosticul de ischemie miocardic la pacienii cu
CPI i pentru selectarea dozelor adecvate de medicamente antianginoase i alegerea
tratamentului corect. Semnul cel mai sensibil i specific de ischemie miocardic este aspectul de
orizontal sau oblic descendent (mai mare de 1 mm la o distan de 0,08 din punctul j) prin
subdenivelarea segmentului ST pe ECG, deseori asociat cu un acces de angin pectoral.
Concluzii
Utilizarea ozonoterapiei n tratamentul pacienilor cu boal ischemic a cordului poate
mbunti tratamentul standard antianginos, care arat o cretere a toleranei la efort, micorarea
frecvenei acceselor anginoase i ca o consecin micorarea numrului de comprimate de
nitroglicerin administrate.
Bibliografie
1. Gottlieb S.O. Diagnostic procedures for myocardial ischaemia. Eur Heart J 1996;17:Suppl
G:53-58.
2. O'Rourke R.A. Optimal medical management of patients with chronic ischemic heart disease.
Curr Probl Cardiol 2001;26:193 238.
3. .., .. . : 2003;28-29.
4. .. .
2005.
5. - . . N 317
2011 .
81

ENDOCARDITA INFECIOAS LA VRSTNICI, CAZ CLINIC

Valentina Lozan 1, Alexandra Grejdieru 1, Minodora Mazur 1, Liviu Grib 1,
Ana tirbul 2, Andrei Grib 1
Departamentul Medicin Intern, Clinica Medical nr.3,
Disciplina Cardiologie, USMF Nicolae Testemianu 1,
IMSP Institutul de Cardiologie 2
Summary
Infective endocarditis in elderly. A clinical case.
Infective endocarditis (IE) is more and more frequent in elderly persons and it has been
associated with various clinical, bacteriological, and prognostic features. The intracardiac effects
of this infection include severe valvular insufficiency, which may lead to intractable congestive
heart failure and myocardial abscesses. IE not only affects the heart but also produces a wide
variety of systemic signs and symptoms through several mechanisms, including both sterile and
infected emboli and various immunological phenomena.Interestingly, chronic valvular heart
disease, does not appear to predispose to infective endocarditis.
Rezumat
Endocardit infecioas (IE) este mai mult i mai frecvent la persoanele n vrst i a
fost asociat cu diverse caracteristiciclinice, bacteriologice, i prognostic. Efectele intracardiac
acestei infectii includ insuficiena valvular sever, care pot conduce la probleme de rezolvat:
abcese, insuficien cardiac congestiv i miocardic. IE nu afecteaz numai inima, dar produce,
de asemenea, o mare varietate de semne i simptome sistemice prin mai multe mecanisme,
inclusiv emboli sterile i infectate i diverse fenomene imunologice.
Introducere
Endocardit infecioas (EI) este o infecie microbian endovascular a structurilor
cardiovasculare (valve native, endocard ventricular sau atrial), inclusiv endarteriita vaselor
intratoracice mari (n canal arterial patent, n unturi arteriovenoase, n coarctaie de aort), sau a
corpilor intracardiaci strini (valve protetice, pacemaker sau defibrilator intracardiac), infecie
relevat n fluxul sangvin. n pofida tuturor progreselor nregistrate n domeniul patologiilor
cardiovasculare i bolilor infecioase endocardita infecioas rmne a fi o maladie sever.
Incidena anual a EI variaz ntre 1,96,2 cazuri la 100.000 persoane/an, cu tendin de cretere
n unele variante clinice (EI nosocomial, EI la vrstnici, EI la utilizatorii de droguri intravenos) .
De la 55% pn la 75% dintre pacienii cu EI pe valve native au condiii predispozante:
cardiopatii reumatismale i congenitale, prolaps de valv mitral, cardiopatii degenerative i
cardiomiopatiii hipertrofice sau abuz de medicamente intravenos. ntre 7% pn la 25% din
cazuri, EI implic proteze valvulare. La 25-40% nu pot fi identificate condiiile predispozante. n
85-90% din cazuri EI afecteaz cordul stng i numai n 5-10% afecteaz cordul drept,
preponderent la utilizatorii de droguri intravenos. Predominana de vrst este de 35 50 ani. La
pacienii tineri factorii cardiaci predominani sunt valvulopatiile reumatismale, iar dup 50 ani cardiopatiile degenerative. Conform Protocolului Clinic Naional, EI la vrstnici este o infecie
microbian a endocardului la persoane dup 65 de ani. Mai frecvent dezvolt EI brbaii,
raportul brbai/femei fiind 2:1 5:1. Endocardita infecioas netratat este o afeciune fatal. n
cazul n care diagnosticul se stabilete cu ntrziere sau msurile terapeutice necesare sunt
temporizate, indicele mortalitii se menine la un nivel nalt: 16-20%, pentru EI comunitare, i
24-50%, pentru EI nosocomiale.
Pacieta R. anul naterii 19.06.1937. Numrul fiei medicale 4816/421.
A fost internat cu asistena medical de urgen (AMU) pe data de 03.11.2010 n secia
cardiologie nr.4 a IMSP Institutul de Cardiologie cu diagnosticul Endocardit infecioas.
Acuze la internare: subfebrilitate 37,2 - 37,4C, transpiraii nocturne, fatigabilitate, scdere
ponderal 15 kg timp de un an, dispnee inspiratorie la efort mic, artralgii, peteii, elemente
82

vasculare hemoragice n regiunea gambelor, cefalee, vertij, parastezii ale membrelor, edeme
moderate, durere n regiunea lombar.
Anamneza maladiei: Se consider bolnav de 20 de ani cu Valvulopatie reumatismal.
Stenoz mitral. Din aprilie 2010, dup o suprarcial, pe fond de hapatit viral C a aprut
subfebrilitate timp de 3 sptmini, semne de insuficien cardiac i artralgii. A consultat
medicul de familie, care a presupus endocardit infecioas pe fond de valvulopatie
reumatismal, stenoz mitral, fiind internat, pentru argumentarea diagnosticului i alegerea
tratamentului adecvat, n secia cardiologie nr.4 a Institutului de Cardiologie.
Anamneza vieii: hepatit viral C din 2007.
Date obiective: Starea general de gravitate medie. Poziia n pat forat. Tegumentele
palide, uscate, reci, acrocianoz, edeme moderate la nivelul gambelor. n pulmoni respiraia
aspr, diminuat n regiune medie i inferioar pe dreapta, FR 26 respiraii pe minut. Zgomotele
cardiace, aritmice - fibrilaie artrial cu FCC 92 bti pe minut, suflu sistolo - diastolic la apex,
TA 100/60 mm/Hg. Limba uscat, abdomenul suplu, moale, ficatul cu 4 cm depeste rebordului
costal drept. Splina la nivelul rebordului costal.
n mod urgent pacientei i s-a efectuat examenul ecocardiografic bidimensional cu Doppler
color. Rezultatele obinute: Aort ascendent (Ao asc.) - 30 mm (n.20-40 mm), atriul stng (AS)
35 mm (n.20-40 mm), ventriculul stng (VS) - diamentrul telediastolic (DTD) 44 mm (n.3556 mm), septul interventricular (SIV) 10 mm (n.6-11 mm), peretele posterior a VS (PPVS) 10
mm (n.6-11 mm), fracia de ejecie (FE) 60% ( >50%) ventriculul drept (VD) 30 mm (n.7-26
mm), atriul drept (AD) 40 mm (n.20-40 mm). Concluzii: Dilatare, moderat a AS, VD.
Vegetaie mici (pn la 1cm) pe valva mitral. Doppler EcoCG, insuficiena VM gr.III
I s-a recoltat hemocultura din 3 vene periferice la maxim de febr. Agentul patogen depistat
Stafilococul auriu. La radiografia cutiei toracice: desenul accentuat. Staz venoas n plmni.
Infiltraie bazal pe stnga. Hilurile lrgite. Deafragma clar. Cord mrit n dimensiuni.
Au fost colectate analizele generale i biochimice, devierea de la norm este prezentat
subiacent. Hemograma relev anemie - Hb 118 g/l, Er 3.7x1012, Ic 0.90, leucocitoz 15,3x109,
VSH majorat - 30 mm/or; anizocitoz +; CIC 317un.; PCR 12 un.; ureea 4,8 mmol/l; creatinina
82 mmol/l; Bilirubina 13 mkmol/l; transaminazele: AlAT 15 un/l, AsAT 14un/l; Urinograma
atest leucociturie moderat (leucocite 6-8 n cmpul de vedere), i cilindrurie (cilindrii hialini 12, granuloi 2-3). Proteinurie 0,21.
Pacientul a administrat antibioticoterapie combinat: Augmentin 2,4gr. x 2 ori/zi i/v i
Medaxon 2gr. x 2 ori/zi i/v, Ketoconazol 200 mg/zi, Lisinopril 10 mg/zi, Furosemidi 40 mg/zi,
Verospiron 50 mg/zi, Digoxin 0,25 mg/zi.
Starea pacientului cu ameliorare semnificativa, dar va prelungi tratamentul antibacterian n
continuare (2-3 sptmni) pn la rezolvarea difinitiv a procesului infecios. Pacientul necesit
corecie chirurgical a valvei mitrale.
Concluzii
Pacientul R. 74 ani, cu valvulopatie reumatismal, dezvolt o endocardit infecioas cu
atingerea n proces a valvei mitrale native. EI evoluiaz cu subfebrilitate, semne de insuficien
cardiac precoce, manifestri articulare i vasculare. Criteriile majore (DUKE) pentru EI definit
au fost prezente: la ecocardiografie s-au depistat vegetaii mici pe valva mitral i n hemocultur
-a nsmnat Stafilococul auriu. n urma tratamentului antibacterial combinat, starea pacientei
cu ameliorare semnificativa, dar necesit prelungirea tratamentului antibacterian timp de 2-3
sptmni, pn la rezolvarea difinitiv a procesului infecios.
Bibliografie
1. Panfile E., tirbul A., Grejdieru A., Guranda I., Particularitile clinico evolutive ale
endocarditei infecioase la vrstnici.// Buletinul ARM. 2008. 4(18): 101-103.
2. Protocolul Clinic Naional Endocardita infecioas la adult, Chiinu 2008.
83

3. Nishimura R.A., Carabello B.A., Faxon D.P., Freed M.D., Lytle B.W., O'Gara P.T.,
O'Rourke R.A., Shah P.M. ACC/AHA 2008. Guideline update on valvular heart disease:
focused update on infective endocarditis: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines endorsed by the
Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and
Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2008; 52(8): 676-85.

MANIFESTRILE CLINICE ALE HIPOTENSIUNII

ARTERIALE PRIMARE
Valerian Hortolomei, Angel Hortolomei
Catedra Medicin Intern nr.3 USMF Nicolae Testemianu
Summary
Clinical Manifestations of Primary Hypotension
Clinical and paraclinical manifestations seen in 84 patients are presented in the study in
order to argumentate the diagnosis of primary arterial hypotension.
Rezumat
n lucrare sunt prezentate manifestrile clinice i paraclinice la 84 pacieni pentru a
argumenta diagnosticul hipotensiunii arteriale primare.
Actualitatea
n patologia cardiovascular un loc de frunte l ocup hipotensiunile arteriale: patologic
(hipotensiune arterial primar (hTA) - ANC astenia neurocirculatorie tip hipotensiv,
ortostatic i secundar) i fiziologic (ca variant individual a normei, la sportivi i de
adaptare: la locuitorii din regiunile de munte, tropice, subtropice etc.).
Problema strilor hipotensiunilor arteriale prezint actualmente un mare interes teoretic i
practic, condiionat de rspndirea lor n cretere printre persoanele apte de munc, dependente
n mare parte de situaia economico-social precar a populaiei. Cauzele constau i n
manifestrile evidente clinice, neurovegetative, hemodinamice, cu insuficiena tuturor metodelor
de tratament i reabilitare etc., ct i persistena simptomelor i complicaiilor care, eventual,
amenin starea sntii i chiar viaa bolnavilor.
n esen, hipotensiunea arterial primar, este o boal de origine psihogen-neurotic, bazat pe
dezintegrarea scoarei cerebrale i sistemelor cerebrale nespecifice (ndeosebi limbicoreticular),
cu posibiliti de adaptare la excitanii exteriori i interiori diminuate, cu dereglri
neuroendocrine, homeostatice, macro- i microcirculatorii etc., ale diferitelor organe i sisteme,
cu preponderena afectrii sistemului cardiovascular i simptomelor psihice i vegetative.
Material i metode
Au fost examinai 84 de pacieni cu hipotensiune arterial primar (hTA). Dintre
examinai femeile a constituit 56 (66,6%), brbai 24 (33,4%). Vrsta bolnavilor era cuprins
ntre 18 i 50 de ani (n medie 28). S-au efectuat investigaii complexe ale sngelui, urinei,
biochimice, instrumentale, ECG, Ecocardiografia, radiologice, ultrasonografice.
Rezultate i discuii
Spre deosebire de majoritatea maladiilor organelor interne, pentru care sunt caracteristice
cteva simptome sau un sindrom, pentru hTA sunt tipice numeroase i diverse simptome i
sindroame.
Se ntlnesc n hipotensiunea arterial primar cca 40 de simptoame evideniate mai des.
De regul, acest numr poate s oscileze la un bolnav de la 10 pn la 22. Cele mai frecvente
84

sindroame n hTA constituie: sindromul neurotic, astenic, cerebrovascular, cardiac,

hiperventilativ, dereglri digestive, de termoreglare etc.
Acuzele bolnavilor cu hTA sunt multiple, variate i diferite dup proveniena, gradul de
manifestare i persisten. Practic, ele cuprind toate organele i sistemele organismului i foarte
frecvent, n diferite etape, hTA imit diverse boli. Avnd n vedere acest lucru, doar evidenierea
i descrierea lor deplin i corect, cu luarea n considerare a vechimii, dinamicii, ct i a datelor
obiective, paraclinice, ne permite s stabilim diagnosticul hTA.
S analizm sindroamele cel mai des ntlnite n hipotensiunea arterial primar.
Sindromul neurotic. Manifestri neurotice de diferit intensitate se depisteaz, practic, la
toi pacienii cu hTA. Slbiciunea iritabil se manifest n diverse aspecte crete reactivitatea
fa de excitanii obinuii din mediul extern sau/i intern.
Sindromul astenic. Astenia se ntlnete frecvent n ANC, n special la cea de tip
hipotensiv, n care prezint, de regul, simptomul fundamental. Astenia poate fi fizic,
intelectual sau mixt. La majoritatea pacienilor predomin astenia mixt. Astenia pacienilor cu
hTA are particularitile ei. La persoanele sntoase oboseala aprut n urma unor eforturi
fizice, intelectuale dispare, ca rezultat al odihnei active (excursii, plimbri, distracii etc.). n
hTA astenia la muli pacieni nu dispare o dat cu mijloacele tradiionale de relaxare. n unele
cazuri distraciile pot fi chiar mai obositoare dect munca obinuit. Deseori oboseala fizic,
intelectual se asociaz cu senzaii neplcute: irascibilitate sporit, tulburri ale somnului.
Concomitent, se adaug apatia, adinamia, scderea capacitii de concentrare i atenia.
Micorarea capacitii de concentrare, diseminare, neatenia conduce la slbirea memoriei,
amnezie. Pacienii cu hTA se adapteaz ncet i cu greu la condiiile noi de via, schimbarea
locului de munc, trai, suport ru cldura sau/i frigul, vremea mohort, ploaia, ninsoarea,
scderile brusce ale presiunii atmosferice, furtunile magnetice.
Dereglrile psihoemoionale
n tabloul clinic al hTA se constat adesea dereglri emoionale i vegetative, dar uneori,
n primul rnd, depresie somatogen. Anume aceast depresie, asociat cu cardialgia,
cardiofobia, dereglrile respiratorii, agraveaz cu mult, iar n multe cazuri, determin evoluia
maladiei.
Dereglrile psihoemoionale n hTA sunt determinate de aciunea factorilor etiologici
asupra complexului limbicoreticular cerebral, care constituie centrul emoional al creierului. De
rnd cu aciunea asupra sferei emoionale, acest sistem regleaz funcia hipotalamusului centrul
superior care coordoneaz activitatea sistemului nervos vegetativ.
La unii pacieni dereglrile respiratorii, neurotice, cu cardiofobie i fric de infarct
miocardic, ruptur de inim, aritmii, ictus cerebral cu paralizii .a. sunt fondul pe care apare i
persist frica patologic de moarte, care i inactiveaz semnificativ, le frneaz procesul de
adaptare la mediul ambiant, societate, n colectivul de munc i condiiile habituale.
Sindromul cerebrovascular
Dereglrile vasomotore cerebrale sunt asociate cu cefalee vascular, migren, sincope
(lipotimii), crize vestibulare .a.
Cefaleea este adeseori principalul simptom, observat la pacienii cu hTA, investigai de
noi n 94% din cazuri, ea fiind diferit dup caracter, intensitate i localizare. De regul, poart
un caracter surd, scitor, uneori cu senzaii de greutate sau contracie, extindere, mai rar n
form de accese pulsative. Se localizeaz mai frecvent n regiunile frontal, occipital, frontooccipital sau fr localizare precis.
La majoritatea bolnavilor cu hTA, cefaleea depinde de dereglrile proceselor de adaptare
la schimbarea vremii. Acetia se simt ru pe timp noros (nainte de ploaie, ninsoare) i la cldur
mare, mai ales la umiditatea nalt a aerului, cnd se afl n ncperi nchise, nbuitoare, la
temperatur mare, n timpul cltoriei n mijloacele de transport public suprancrcat, fr acces
de aer proaspt. Cefaleea apare i se intensific n urma ncordrii intelectuale, surmenajului
fizic, ct i la fumat, folosirea alcoolului, dup somn (mai frecvent n timpul zilei).
85

Cefaleea apare mai frecvent n a doua jumtate a zilei i, de regul, este de durat mare,
de intensitate mic sau moderat.
Mecanismul de baz al evoluiei cefaleei const n excitarea receptorilor algici de ctre
diferii factori, acetia aflndu-se n pereii vaselor, tunicile creierului i n diferite formaiuni
structurale ale creierului, care reacioneaz la excitanii de durere.
Vertijurile care se ntlnesc n hTA sunt condiionate de tulburrile vestibulare ca i
cefaleea dependent de distonia vaselor cerebrale. Acestea au un caracter permanent sau n
form de accese i sunt dependente de spasmul arterelor cerebrale, de micorare a refluxului
venos, stabilite de reencefalografie.
Cefaleea spastic are caracter de accese, iar durerile sunt dependente de modificrile
refluxului venos i se resimt ca o presiune sau greutate n regiunea occipital.
Elucidarea mecanismelor evoluiei cefaleei faciliteaz realizarea aciunilor curative i
profilactice ale unui simptom de baz n multe stri morbide, inclusiv n hTA.
Sincopa
Sincopa constituie una din variantele clinice ale insuficienei vasculare acute. Se
manifest prin pierderea de scurt durat a contiinei, cu tulburri posturale i dereglri ale
activitii sistemului cardiovascular i respiratoriu.
Muli autori apreciaz sincopa i leinul drept semnificaii identice. ns dup alte date,
ntre aceste stri exist deosebiri considerabile. Leinul este bazat pe reacii funcionale
neurotice, pierderea incomplet a contiinei cu date encefalografice n norm. Sincopa, de
regul, decurge cu date encefalografice patologice.
Mecanismele de baz ce induc pierderea contiinei sunt:
1. Diminuarea fluxului sangvin cerebral, exprimat prin
scderea frecvenei contraciilor cardiace sau a debitului cardiac;
vasodilatarea periferic i hipotensiunea ortostatic;
vasospasmul cerebral hipocapnic sau de alt natur;
ocluzia /compresia vaselor cerebrale i extracerebrale.
2. Insuficiena substanelor nutritive (glucoz, O2).
3. ntreruperea funcionrii normale a neuronilor sub influena unor substane toxice.
4. ntreruperea activitii electrice normale a neuronilor (G. Liinschi, 2008).
n perioadele dintre accese, pe reoencefalograme se evideniaz labilitatea tonusului
vaselor cerebrale, diminuarea (30,7%) sau majorarea lui (20%), ct i labilitatea pronunat a
reaciilor vegetovasculare (S. L. Tiekman .a., 1985; M. Haissaguerre .a., 1989).
Sindromul tahicardic
Se evideniaz n hTA la 13,1%.
Palpitaiile cardiace frecvente la bolnavii cu ANC sunt determinate de stresuri psihice,
emoii, ncordri fizice, poziie ortostatic de lung durat, hiperventilaie, consum excesiv de
cafea, ceai tare, alcool, tutun etc.
Palpitaiile, uneori aritmice, sunt nsoite adesea de senzaii de pulsaie a vaselor cervicale
i ale capului. Pentru hTA este caracteristic tahicardia (oscilarea frecvenei contraciilor
cardiace de la 80-90 pn la 120-130 bti pe min., n repaus). n hTA tahicardia nu este
permanent. Ea apare numai sub influena diferitor excitani.
Palpitaiile cardiace, n special cele aritmice, apar i n bradicardie (hTA) n repaus, n
poziie clinostatic, uneori i n timpul somnului, cu senzaii neplcute de lovituri puternice n
regiunea inimii, oprirea inimii.
Pentru hTA este caracteristic normalizarea pulsului n timpul somnului, n bradicardie.
Sindromul bradicardic
Pentru acest sindrom este caracteristic micorarea numrului de contracii cardiace < 60
bti pe minut, datorit majorrii tonusului nervului vag. Se ntlnete n 45,2% de cazuri de
hipotensiune arterial primar.
Bradicardia mai pronunat se evideniaz n timpul somnului. Bolnavii cu sindromul
bradicardic acuz vertijuri, ndeosebi la schimbarea poziiei corpului din orizontal n vertical,
86

cu tendine spre lipotimii (sincope), cefalee, cardialgie, transpiraii intense, cu umezirea i rcirea
palmelor i tlpilor.
Bradicardia se asociaz cu ali indici de vagotonie: diminuarea TA, cefalee, ameeli,
sincope, cardialgie sau disconfort cardiac, aritmie, senzaia lipsei de aer (uneori sufocare),
anxietate, fric de moarte, hipersalivaie, hiperhidroz, accelerarea peristaltismului, greuri etc.
Aceste simptome sunt cu mult mai pronunate n procesul crizelor vagoinsulare. Pe ECG, n
bradicardie, se atest majorarea intervalului R-R (P-P) din contul prelungirii intervalelor S-T, TP. Intervalul P-Q se apropie de limita superioar a normei, uneori mai sus de norm.
Sindromul aritmic
Cele mai frecvente manifestri ale sindromului aritmic n hTA sunt: extrasistolia, mai rar
tahicardia paroxistic.
Extrasistolia este, de regul, supraventricular. n unele cazuri ea apare n procesul de
inspiraie, n poziia clinostatic a corpului, i dispare n poziia ortostatic extrasistolia de
repaos sau extrasistolia vagal. n alte cazuri, extrasistoliile apar sau devin mai frecvente n
stri emoionale, eforturi fizice i dispar sau mai rar apar n repaus extasistolii de ncordare
sau extrasistolii emotive.
Extrasistoliile de repaus sunt de origine neurogen (vagal). De aceea, paralel exist
i semne de vagotonie. Ele dispar la eforturi fizice i la administrarea atropinei.
Extrasistoliile de ncordare, emotive depind de labilitatea tonusului vegetativ
(hipersimpaticotonie sau hipervagotonie).
Dereglrile tonusului vegetativ pot provoca extrasistolii i n cazul leziunilor organice ale
cordului. De aceea, extrasistoliile de ncordare deseori sunt de origine organic. Stimularea
sistemului simpatoadrenal la eforturile fizice, emoii intensific procesele metabolice n miocard.
n cazul n care circulaia coronarian e insuficient, apar sau progreseaz diverse aritmii.
Paroxismele vegetative
Paroxismele vegetative constituie una din cele mai grave i sugestive manifestri ale
distoniei vegetative. Acestea prezint accese de tulburri emoionale, vegetative, cognitive i de
comportament de scurt durat.
Se disting paroxisme simpatoadrenale, vagoinsulare i mixte.
Paroxismele vegetative panic attacks sunt rspndite n rndul populaiei n 1-3%,
fiind mai frecvente la femei 2:1, fa de brbai, n vrst de 20-45 ani.
Factorii care declaneaz crizele sunt psihogeni (conflicte familiale, stresuri acute
moartea rudelor apropiate, accidente printre copii, spaim, iatrogenie, examene etc.); biologici
(ciclul menstrual, graviditate, lactaie, avort, folosirea preparatelor hormonale); fiziogeni
(suprasolicitri fizice, insolaie, alcool, intoxicaie, factori meteotropi).
Crizele simpatoadrenale. Se dezvolt prin activizarea pronunat a sistemului
simpatoadrenal. Paroxismele simpatoadrenale apar n a doua jumtate a zilei, seara sau noaptea, prin
majorarea TA (pn la 180-200/100-115 mm Hg), tahicardie (pn la 140 bti pe min.), rareori mai
frecvent, cefalee pronunat (adesea pulsativ, cardialgie, palpitaii cardiace (tahiaritmice), pulsaia
vaselor sangvine, bufeuri de cldur sau/i de frig, tremur, frisoane, transpiraii, parestezii, vertijuri,
dereglri respiratorii, digestive, hiperchinezie, agitaie, nelinite, fric de moarte sau de a face ceva
necontrolat.
Datele ECG indic tahicardie, tahiaritmie, extrasistolie, leucocitoz n snge i hiperglicemie
moderat.
Crizele vagoinsulare. Se dezvolt la intensificarea activitii sistemului parasimpatic al
sistemului nervos vegetativ, cu o hiperinsulinemie tranzitorie.
Crizele vagoinsulare decurg cu hipotensiune arterial (pn la 80-70/50-40 mm Hg),
bradicardie (pn la 40-50 bti pe min.), slbiciune general pronunat, cefalee, vertijuri, mers
nesigur, lipotimii, sincope, diminuarea agerimii vederii, auzului, cardialgie sau disconfort cardiac,
dereglri respiratorii, gastrointestinale (senzaii neplcute n epigastriu, greuri, vom), tenesme,
diaree, hiperemie.
87

Crizele sunt asociate adesea cu tulburri de termoreglare: hipertermie la crize

simpatoadrenale i hipotermie la crize vagoinsulare sau labilitatea temperaturii corpului la crize
mixte.
Sindromul cardialgic
Cardialgia sau durerea n regiunea inimii se nregistreaz la majoritatea pacienilor cu
hTA. Potrivit datelor cercetrii, ea a fost nregistrat la 80-100% persoane cu hTA (V. D.
Hortolomei (1996; 2007);. Localizarea durerii este diferit, ns cel mai des se resimte n vrful
inimii i n regiunea precordial. Conform datelor noastre, aceast localizare se ntlnete la 94%
de bolnavi. Durerea se localizeaz mai rar n regiunea subclavicular, omoplatului i umrului
stng; n regiunea axilar stng i foarte rar retrosternal. Este caracteristic migrarea durerii
dup localizare, ct i prezena ctorva focare algice, cu durere mai pronunat n locul tipic
pentru acest pacient.
Dup caracterul su, cardialgia n hTA este variabil, mai des neptoare, scitoare, surd
i cu alte nuane ale senzaiilor de dureri (arsuri, fierbineli, curbaturi), ct i prezena n regiunea
inimii a unui corp strin, care se atest mai rar.
Cu toate c durerile n regiunea inimii au caracter divers, sunt polimorfe, n majoritatea
cazurilor prezint urmtoarele trsturi caracteristice:
1. Durerile n regiunea inimii, de regul, apar i se intensific la excitare psiho-emoional.
Eforturile fizice nu le provoac i nu le intensific. Deseori pe acest fond ele se micoreaz
sau chiar dispar. Bolnavii cu hTA suport bine eforturile fizice de o intensitate medie, ca i
probele funcionale diagnostice cu eforturi fizice.
2. Durerile n regiunea inimii apar, se intensific, se accelereaz, sunt de o durat mai mare i
dispar mai greu n perioada de acutizare a hTA. n afara acestei perioade, durerile lipsesc sau
apar sporadic, fiind de o durat i o intensitate mic, dispar mai uor, adesea de sinestttor, i
nu influeneaz starea bolnavilor.
3. Paralel cu cardialgia, la bolnavii cu ANC exist i alte simptoame ale bolii: sindromul
neurotic, astenic, hiperventilativ etc.
4. Durerile din regiunea inimii sunt variabile dup caracter, localizare, rspndire, iradiere,
intensitate, condiiile de apariie i de jugulare.
5. Durata cardialgiei este diferit de la cteva minute pn la cteva ore. Durerile se intensific
i slbesc n salturi. Perioada de cretere a intensitii este cu mult mai mic dect perioada de
descretere.
6. Durerile dispar dup administrarea remediilor sedative sau de sinestttor (n repaus fizic,
psihic). Nitroglicerina (nitraii) nu ajut, deseori se suport greu.
Sindromul de hiperventilaie (SHV)
Sindromul tulburrilor respiratorii este unul din cele mai semnificative manifestri ale
hTA i se ntlnete pn la 50% din bolnavi.
Tabloul clinic al SHV conine: dereglri respiratorii, vegetative, schimbri i tulburri ale
contiinei, tulburri psihice, algice, musculotonice i motorii. SHV are o evoluie stabil sau/i
nsoite de crize (atacuri) de hiperventilaie.
Dereglrile respiratorii se caracterizeaz prin inspiraie insuficient, respiraie ngreuiat
cu senzaii de oprire a respiraiei. La pacienii n stare de anxietate, stresuri psihice, emoii,
eforturi fizice, mai cu seam, n perioada acutizrii hTA, apar respiraii dese, superficiale (doar
uneori rare, adnci), labile, senzaie de insuficien de aer, foame de aer, de oxigen,
sufocare, de constrngere toracic, nod n gt, cu dificulti de trecere a aerului n regiunea
retrosternal de sus, ce nu permite ptrunderea lui adnc n plmni.
Sindromul cardiomiopatiei neurogene
Tulburrile neuroendocrine, adrenergice, colinergice, hemodinamice (macro- i
microcirculatorii) .a. la bolnavii cu hTA cauzeaz dezvoltarea dereglrilor bioenergetice i
metabolice ale miocardului, genernd cardiomiopatia.
Dup datele noastre (V. D. Hortolomei, 1994) i ale lui . . (1995), n ANC
este prezent un complex de dereglri denumit disregulator-metabolic, cu substrat morfologic la
88

nivel subcelular. Se au n vedere tulburrile homeostatice n form de modificri ale sistemelor

histamin-serotonin i kalicrein-chinin, metabolismul hidro-electrolitic i glucidic, echilibrul
acido-bazic, insuficiena O2 la eforturi fizice. Pentru bolnavii cu ANC este caracteristic
majorarea lactatei n sngele capilar, comparativ cu persoanele sntoase, n exercitarea
eforturilor fizice. Acest fapt indic asupra modificrilor acide n esuturi determinate de aceste
stri.
Dereglrile digestive. n hTA principalele nsemne sunt schimbrile n sistemul nervos,
cardiovascular i respirator. La o parte din bolnavi, ns, se evideniaz i dereglri destul de
constante ale funciilor organelor digestive, care i nelinitesc, n primul rnd.
Factorii psihogeni i disfuncia vegetativ au o mare nsemntate n patogenia bolilor
gastrointestinale funcionale. Printre aceste patologii, mai ales cu dureri abdominale
(abdomenalgie), se numr sindromul colon iritat i dispepsia stomacal. Simptomele
gastrointestinale: dereglri dispeptice, colon iritat sunt prezente adesea n panic disorders (R.
B. Lydiard .a., 1994).
Conform datelor noastre (R. D. Chiseli, V. D. Hortolomei, F. N. Feleciko, V. A. Doba,
1992), la 18% din bolnavi cu ANC, mai frecvent la femei, se ntlnesc acuze din partea tractului
digestiv, de obicei diverse, nedeterminate, pe fondul sistemului gastrointestinal relativ intact.
Tulburrile termoreglrii. Una din manifestrile clinice ale ANC este subfebrilitatea
fr motive, care se ntlnete, potrivit datelor furnizate de diferii autori, destul de des n
26% de cazuri de ANC (. . , . . , 1985; 17,6% - . . .a.,
1989), 12% (V. D. Hortolomei, 1993). n stadiile timpurii ale maladiei, subfebrilitatea este de
divers durat (de la 3 zile la 3 sptmni), mai rar luni. Apare adesea dup o grip, infecii ale
cilor respiratorii superioare etc. Debutul, de regul, coincide cu acutizarea ANC. Subfebrilitatea
este provocat frecvent de suprasolicitri psihoemoionale, fizice, mai rar apare fr motive
(spontan). Treptat, devine stabil. Pacienii cu hTA subfebrili adesea sunt internai n spital cu
diagnosticul reumatism, maladii ale sistemului respirator, renal, hepatobiliar. Tratament
ambulatoriu, cu preparate antiinflamatorii, antipiretice prescris lor este ineficient.
Temperatura se menine n limitele 37,2-37,5 C, mai rar febril (ndeosebi la crizele
simpatoadrenale), nestabil, adesea asimetric, de tip neregulat. n orele matinale, deseori n
timpul zilei, ct i nainte de somn, n regiunea fosei axilare temperatura nu este mai mare de 37
C. Pe parcursul zilei, dup mncare, emoii, eforturi fizice etc., ea crete. Temperatura e
suportat comparativ uor. Nu sunt senzaii de fierbineal i frisoane. Concomitent, minile i
picioarele sunt reci, chiar n timpul majorrii temperaturii corpului. Lipsete hiperemia feei,
tahicardia, tahipneea, licrul ochilor este diminuat, frisoanele i senzaiile de arsuri sunt prezente
rar.
Datele obiective n hipotensiunea arterial primar
Pentru hTA, cu multe i diverse acuze ale tuturor organelor i sistemelor, sunt
caracteristice transformrile organice nensemnate, nespecifice, instabile, n primul rnd,
vegetative, cardiovasculare. Multe simptome apar sau se intensific n urma eforturilor fizice,
psihice, adic la stimularea sistemului simpatoadrenal.
Tegumentele le sunt uor palide, umede, uneori uscate; n urma emoiilor, eforturilor fizice
apare hiperemia feei, gtului, pieptului (pete eritemotoase n form de salb), transpir palmele,
labele picioarelor, regiunile subaxilare. Minile, picioarele sunt reci, umede, rareori cianotice,
palide. Uneori apar edeme (pastozitate) periferice, moderate. Dereglrile sus-numite sunt
determinate de tulburrile macro- i microcirculatorii.
n plmni predomin respiraia vezicular, uneori (la emoii) aspr n prile
superioare, sacadat, superficial, cu senzaii de insuficien de aer, disconfort respirator,
uscciune a cilor respiratorii superioare.
Dereglrile respiratorii sunt asociate adesea cu senzaii neplcute: cefalee, vertijuri,
slbiciune, adinamie .a., care, probabil, sunt determinate de modificrile de adaptare a
sistemului cardiovascular i respirator.
89

Limitele inimii la ANC, de regul, sunt n norm (.. , 1985). Limitele

matitii relative n hTA uneoru sunt deplasate spre stnga, de regul, n forma stabil a bolii.
I zgomot e diminuat, ndeosebi n forma stabil, uneori cu accent al zgomotului II pe artera
pulmonar. Suflul sistolic funcional este de intensitate mic, fin, scurt, labil, nu-i legat de I
zgomot, se aude la apexul i baza inimii (V. D. Hortolomei, 1979; 1996; 2007).
La unii bolnavi se constat devierea limitei stngi a inimii i diminuarea zgomotului I,
condiionat de prezen cardiomiopatiei neurogene (V. D. Hortolomei, 1996), ori, posibil, de
micorarea tonusului miocardului (. . , 1997).
Limitele cordului n hTA sunt normale, zgomotele clare, uneori I zgomot este
diminuat, ca i accentul zgomotului II pe artera pulmonar, uneori suflu sistolic funcional
(. . , 2002).
Investigaii de laborator i instrumentale n hipotensiunea arterial primar
Analiza general a sngelui periferic nu atest schimbri semnificative, ns la unii
bolnavi se nregistreaz tendina spre limfocitoz i leucopenie.
Analiza general a urinei, fr modificri nsemnate, cu excepia hipostenuriei relative cu
tendin spre nicturie la unii pacieni (V. D. Hortolomei, 1973; 1980).
n analiza biochimic a sngelui se atest micorarea activitii suprarenalelor cu
micorarea cantitii de catecolamine, corticosteroizi i aldosteron. Concomitent, se evideniaz
dereglri hidroelectrolitice hiponatriemie. Sunt i schimbri din partea sistemului calicreinchininic, prostaglandinelor (cu predominarea fraciilor depresorii) i din partea metabolismului
glucidelor tendin spre hipoglicemie, ca i din partea strii acido-bazice, sistemului histaminserotoninic i activitii hormonilor esulari.
Pentru hTA sunt caracteristice: hipoglicemia, majorarea cantitii de 1 i 2 globuline,
cantitatea de colesterol fiind n norm, cu majorarea coninutului de lecitin, ca i majorarea
coeficienilor lecitin/colesterol i K/Ca (. . , 1966).
Starea metabolismului hidrosalin la pacienii cu hipotensiune arterial primar indic
asupra majorrii nivelului lichidului extracelular, determinat de majorarea permeabilitii
capilarelor. Coninutul Cl i Na la aceti pacinei este la nivelul superior al normei. La o parte din
bolnavi de hTA, n special cu cefalee pronunat, s-a depistat majorarea capacitii de coagulare
a sngelui, cu micorarea indicilor de anticoagulare, ceea ce confirm prezena strilor preictuse
de caracter trombic (. . , 1966).
A fost atestat diminuarea funciei secretorii, excretorii i accelerrii evacurii
coninutului stomacal, manifestri mai pronunate la forma stabil dect la cea labil a hTA (.
. , 1971).
La bolnavii cu ANC tip hipotensiv s-au depistat, de asemenea, i dereglri hemodinamice
regionale ale ficatului (ncetinirea circulaiei sangvine hepatice dependente de gradul
hipotensiunii arteriale), cu tulburri funcionale: diminuarea funciei de absorbie a hepatocitelor
la 2/3 de bolnavi, dereglri ale metabolismului proteic (hipoalbuminemie,
hipergamaglobulinemie, cu micorarea coeficientului albumin/globulin) n 87% de cazuri, cu
reducerea funciei antitoxice la 14,3% din bolnavi (. . , 1971).
Studiind sistemul simpato-adrenal la bolnavi, dup efortul fizic depus, s-a constatat
majorarea n snge a cantitii de adrenalin, noradrenalin, ct i a metaboliilor acestora, n
raport cu persoanele sntoase. Concomitent, n sngele periferic s-a observat majorarea
nivelului de acid lactic.
n hTA se atest predominarea proceselor de inhibiie n scoara cerebral, cu majorarea
activitii sistemului colinergic i micorarea sensibilitii receptorilor adrenergici ale vaselor
sangvine. Uneori se evideniaz micorarea relativ a activitii glucocorticoizilor, cu tendin
spre hipercaliemie i hiponatriemie (. . , 2002).
Hiperhistaminemia n hTA favorizeaz tulburrile microcirculatorii i tisulare (.
, 1997).
ANC se datoreaz unei deficiene n reglarea nervoas a inimii, consecin a unei
tulburri ale activitii nervoase superioare (nevroz), urmat de creterea sensibilitii centrelor
90

cardiovasculare diencefali i a receptorilor adrenergici miocardici (1) i vasculari periferici ( i

), sub influena factorilor psihogeni i somatogeni (L. Domnioru, 2005).
Principalele devieri electrocardiografice, depistate n hTA, sunt divizate n trei grupe:
1. Schimbrile funciei de automatism: tahicardie i bradicardie sinusal, mai rar aritmie sinusal i
boala nodului sinusal.
2. Aritmiile ectopice: extrasistolii supraventriculare, tahicardie paroxistic .a.
3. Schimbarea fazei de repolarizae. Unda T e nivelat, bifazic sau negativ ori unde T gigantice
n derivaiile toracice V2, V3, V4, V5-6..., intervalul S-T fiind uneori denivelat (tab. nr. 5 i 6).
Dereglrile funcionale ale ritmului cardiac n hTA se manifest adesea n form de
tahicardie, bradicardie i aritmii (extrasistolii supraventriculare, tahicardie paroxistic .a.).
Palpitaiile n peste o jumtate din cazuri se combin cu tahicardie, accelerarea pulsului. n restul
cazurilor, palpitaiile apar pe fondul normo- i bradicardiei.
n timpul palpitaiilor, pacienii au senzaia de lovituri n regiunea inimii, cutiei toracice,
senzaii de greutate, deseori neplcute, chinuitoare, intensificndu-se la emoii, n poziie
clinostatic, mai ales pe partea stng. n astfel de condiii, bolnavilor le este periclitat odihna, ei
sufer de insomnie, frmntri cardiofobice.
n hTA tahicardia oscileaz n repaus de la 85-90 pn la 130-140 bti pe min., depinznd
mai mult de emoii i mai puin de eforturi fizice. Pe electrocardiogram se scurteaz intervalul RR (P-P) din contul scurtrii intervalelor S-T, T-P, intervalul P-Q apropiindu-se de limita inferioar
a normei. Pentru ANC nu este caracteristic tahicardia permanent, ci doar labilitatea pronunat a
contraciilor cardiace (pulsului), ca rspuns la multiplele excitaii (emoii, eforturi fizice, folosirea
ceaiului, cafelei, alcoolului, ct i la hiperventilaie, poziie vertical a corpului etc.).
Pentru argumentarea diagnosticului hipotensiunii arteriale primare, se iau n calcul
urmtoarele criterii:
De baz
1. Cardialgia de origine neurogen-psihic (pe fond necoronarian-aterosclerotic) sau senzaii
neplcute, disconfort n regiunea inimii, palpitaii ritmice i/sau aritmice n regiunea cardiac.
2. Sindromul hiperventilativ. Cu dereglri respiratorii caracteristice, sub form de senzaie de
lips de aer, inspiraii insuficiente, ntrerupte de inspiraii adnci, oftaturi, disconfort
respirator, expiraii slabe, aritmie respiratorie tahipnee mai rar bradipnee, uneori accese de
astm neurotic. Schimbri ale probelor funcionale pulmonare: micorarea volumului pulmonar
ventilativ maxim i majorarea volumului rezidual .a.
3. Sindromul neurotic, dereglrile psihoemoionale: iritabilitate sporit, irascibilitate, agitaie
motorie, anxietate, nelinite, stare de alarmare, lamentare, senzaii de tremur intern,
cardiofobie sau alte stri fobice, dereglri ale somnului, insomnie, mai ales, spre diminea.
Adormire dificil, somn superficial, neodihnitor, adesea nsoit de vise de comar. Ziua
somnolen, mai ales dup prnz.
4. Sindromul astenic: slbiciune, astenie fizic i psihic, fatigabilitate, depresie, adinamie,
istovire, lips de voin, incapacitate de concentrare, scderea memoriei, diseminare,
instabilitate afectiv, tristee, sentimente de vinovie, toleran sczut fa de eforturile
fizice, psihice (emoii, stresuri) etc. Aceste simptome apar mai frecvent dis-de-dimineaa i se
intensific (rareori se evideniaz) n a doua jumtate a zilei.
Adesea, sindromul neuroric se combin cu sindromul astenic, n form de sindrom neuroastenic
sau astenoneurotic, cu/sau fr predominarea unuia dintre ele.
5. Dereglri vasculare: labilitatea pulsului, bradicardie, posibil tahicardie spontan ori
neadecvat emoiilor, eforturilor fizice de intensitate mic. Tensiunea arterial labil,
hipotensiune sistolo-diastolic. Dereglrile vasculare se observ la supravegherea dinamic, la
probele cu hiperventilaie, la ortostatic, eforturi psihice i fizice nensemnate, rareori
spontane.
6. Schimbri caracteristice ale undei T: unda T deformat, slab pozitiv, predominant n
derivaiile toracice, cu suprapunerea undei T pe unda U, ca i sindromul de repolarizare
precoce a ventriculelor (mai rar, denivelarea segmentului S-T).
91

7. Labilitatea undei T i segmentului S-T, care, n timpul probei ortostatice, T temporar devine
negativ, cu denivelarea segmentului S-T. Dinamica undei T nivelate sau negative devine
pozitiv la eforturi fizice, la proba cicloergometrc, testul cu izadrin, la probele cu clorur de
caliu, b-adrenoblocante. Sunt posibile i aritmiile sinusale, respiratorii, extrasistolii (mai rar
paroxisme) supraventriculare.
Suplimentare
1. Datele de anamnez. Ereditate complicat de ANC, hipertensiune sau hipotensiune arterial.
Apariia sau agravarea bolii sub influena factorilor etiologici psihogeni, surmenajului fizic,
intelectual, infeciilor, intoxicaiilor, factorilor de restructurare hormonal (perioada de
pubertate, premenstrual, sarcin, climacteric). Ineficiena nitrailor, glucozidelor cardiace i
eficacitatea psihoterapiei, sedativelor i b-adrenoblocantelor.
2. Disfuncia vegetativ. Crize vegetovasculare, transpiraie abundent, transpiraie local,
minile (palmele) reci, umede, dereglri de termoreglare (subfebrilitate, hipotermie,
asimetrie).
3. Cefalee cu caracter, localizare, intensitate i durat diferit. Ameeli, mers nesigur, cu cltinri
uoare. Stri de lipotimii sau sincope.
4. Datele paraclinice. E important depistarea dereglrilor funciei de contracie a miocardului,
prin intermediul ecocardiografiei, ecocardiografiei cu fixarea tipurilor hemodinamicii centrale
n procesul efecturii eforturilor fizice dozate sau la testarea cu izadrin.
5. Depistarea alcalozei respiratorii, producerii sporite de lactat la eforturi fizice dozate,
dereglrilor hormonale-hipofizaro-suprarenale-tireoide i ale glandelor sexuale, confirmate
prin studierea statusului hormonal al acestora.
6. Dereglrile homeostatice exprimate prin tulburrile sistemelor histamin-serotonic, calicreinchinine, metabolismului hidro-electrolitic, strilor acido-bazice, metabolismului glucidic, ca i
prin activarea hormonilor esulari.
Confirmarea diagnosticului hTA primare este veritabil n prezena a 4 criterii de baz i
a nu mai puin de 3 suplimentare.
Criteriile diagnostice pentru excluderea hipotensiunii arteriale primare
(V. D. Hortolomei,1998)
1. Lipsa sindromului astenoneurotic.
2. Hipotensiune arterial izolat sistolic sau diastolic (ndeosebi moderat sau pronunat).
3. Dilatarea inimii, cu excepia manifestrii ale hTA: cardiomiopatie neurogen sau
hipotensiune arterial (n special, n cea stabil).
4. Insuficien cardiac gr. II, III, IV, dup NYHA.
5. Sufluri cardiace organice (sistolice sau/i diastolice).
6. Schimbri ECG ischemice, verificate prin diverse probe funcionale; blocul nodului AV gr. IIIII; blocul de ramur a fasciculului His; extrasistole ventriculare multifocale, salve sau
paroxisme de tahicardie ventricular, fibrilaie atrial (ndeosebi permanent).
7. Prezena maladiilor cardiovasculare, psihice, neurologice, endocrine, digestive etc., n care
hTA este interdependent, adic secundar.
Concluzii
1. Evidenierea i descrierea acuzelor deplin i corect, cu luarea n consideraie a
vechimii, dinamicii, ct i datelor obiective, paraclinice, ne permite s stabilim diagnosticul
hipotensiunii arteriale primare..
2. Criteriile diagnostice ale hipotensiunii arteriale primare pot fi folosite pentru
argumentarea acestei patologii cardio-vasculare.
3. Criteriile diagnostice de excludere ale hipotensiunii arteriale primare i de difereniere
cu hipotensiunea arterial fiziologic i simptomatic permit de a preciza diagnosticul
hipotensiunii arteriale primare.
92

4. Diagnosticul hipotensiunii arteriale primare, ca i cel al anginei pectorale, se bazeaz

ndeosebi pe datele subiective de anamnez.
Bibliografie
1. Domnioru Leonard D. Nevroza cardiac. Medicin intern. 2005. p. 239-240
2. Hortolomei Valerian. Astenia neuro-circulatorie // Chiinu. tiina, 1996
3.Hortolomei Valerian. Difference between the primary arterial hypotension and the
symptomatic one // Archives of the Balkan Medical Union, vol. 37, nr.2, supplement. June
2002
4. Hortolomei Valerian. Classification of the primary arterial hypotension // Archives of the
Balkan Medical Union, vol. 37, nr.2, supplement. June 2002
5.Hortolomei Valerian. Hipotensiunea arterial primar n practica medicului de familie.
Clasificarea. Diagnosticul. // International Conferece Trening Professionals for Primary Heart
Care. 11.04.2003, Chiinu. p. 178-182
6. Savciuc R., Hortolomei V. V. Cardialgia n distonia neuro-circulatorie (DNC). Tezele
conferinei tiinifice anuale ale studenilor consacrate semicentenarului USMF N.
Testemianu (12-13 octombrie), Chiinu 1995, p. 37
7. Hortolomei Valerian, Hortolomei Valeriu. Hipotensiunile arteriale. Chiinu 2008.
8. Hortolomei Valerian, Hortolomei Valeriu. Hipertensiunea arterial la adult. Hipertensiunea
arterial n evoluia sarcinii. Chiinu. 2010
9. .., ..
// , , 1985
10. . ., . ., . .
-
. (14-18 ), , 1991,
. 383.

CORDUL TIREOTOXIC O STARE DE INSUFICIEN CARDIAC

SEMNIFICATIV, DAR REVERSIBIL
Tamara Tudose, Ivan Zatuevski, Rodica Gonciar, Jozeta Apostol, Aurelia Ieeanu
Catedra Endocrinologie cu curs de perfecionare a medicilor,
Catedra cardiologie USMF ,,Nicolae Testemianu,
Spitalul Clinic Republican
Summary
Thyrotoxic heart diseases - a significant but reversible failure of heart
Thyrotoxic heart is a situation when cardiac failure prominents, thyrotoxicosis remaining
on the second place. So as in present thyrotoxicosis is believed to be resolvable, every cases of
thyrotoxic heart must be evaluated. In the work have been studied 140 cases of thyrotoxic goiter
treated in the Clinic of Endocrinology. 91 (65%) of them presented different symptoms of
thyrotoxic cardiomyopathy, and 30 (21,1%) - thyrotoxic heart. 27 (19,2%) were consulted the
first time in the Clinic of Cardiosurgery in the same Republican Clinical Hospital. In the work
there were studied the objective and subjective causes of problems in diagnosis, treatment and
prophylaxis of thyrotoxic heart.
Rezumat
Cordul tireotoxic este o complicaie grav a guii toxice,manifestndu-se preponderent prin
insuficien cardiac,simptomele de tireotoxicoz trecnd pe planul doi.ntruct n prezent
tireotoxicoza se consider o maladie vindecabil,fiecare caz de cord tireotoxic necesit a fi
evaluat multilateral. n lucrare sunt analizate 140 cazuri de tireotoxicoz tratate n Clinica de
93

Endocrinologie Spitalului Clinic Republican .91(65%) prezentau diferite simptome de

cardiopatie tireotoxic, iar 30 (21,1%) cord tirectoxic.27 (19,2%) bolnavi au fost consultai
primar n clinica de Cardiochirurgie. n lucrare sunt analizate cauzele obiective i subiective ale
problemelor de diagnostic, tratament i profilaxie ale cordului tireotoxic.
Actualitatea
Cordul, fiind organul int pentru hormonii tiroidieni, se afecteaz constant in
tireotoxicoz.Cordul tireotxic este o complicaie grav a guii toxice,atunci cnd n tabloul clinic
predomin insuficiena cardiac, simptomele tireotoxicozei trecnd pe planul doi. n 1905
Meobius scria: ,, Bolnavii cu tirotoxicoz sufer i mor de inim. Dei n prezent realizrile n
domeniul diagnosticului i tratamentului tireotoxicozei permit a considera acest maladie
vindecabil , problemele cordului tireotoxic persist nc.
Obiectivele
Determinarea cauzelor diagnosticului tardiv al cardiopatiei tireotoxice i a evoluiei acestea
n cord tireotoxic; elaborarea n baza studiilor efectuate a recomandrilor practice pentu
diuagnosticul, trartamentul i pofilaxia cordului tireotoxic.
Materiale i metode
Un studiu retrospectiv (1989-2011) a 140 pacieni tratai n Clinica de Endocrinologie a
Spitalul Clinic Republican cu diverse forme de tireotoxicoz, 91 (65%) din ei prezentnd diverse
simptome de cardiomiopatie tireotoxic. 30 pacini(21,4%) la momentul investigatiei manifestau
tabloul clinic al cordului tireotoxic, 27(19,1%) fiind primar prezentai endocrimologului n
Clinica de Cardiochirurgie. S-au efectuat investigaii clinice i de laborator, incluciv dozarea
hormonilor n ser ( T-3,T-4,TSH, anticorpi antitiroperoxidaz); ultrasonografia i scanografia
tiroidei, electrocardiografia,ecocardiografia. Pacienii au fost investigai repetat pe parcursul
tratamentului.
Rezultate
Cele mai frecvente probleme de diagnostic: cazuri
Obiective
Lipsa mririi evidente a tiroidei n 25 de cazuri, Nivel normal al nivelului hormonilor T3 si T-4 la l5 cu adenom tireotoxic

n 7 electrocardiograma i ecocardiograma erau similare cu cele din valvulopatia

reumatismal.
Prezena maladiilor asociate - diabet zaharat la 11 bolnavi, hipertensiune arterial la 6
bolnavi, insuficien corticosuprarenal la 2 bolnavi - complicau i mai mult diagnosticul
i tratamentul

Subiective
Predominarea acuzelor cu caracter cardiologic ( tahicardie,aritmii,dispnee, edeme periferice)
determina adresarea acestor 30 bolnavi cu cord tireotoxic direct la cardiolog, ,iar
ineficacitatea tratamentului cu glucozide cardiace aducea apoi pacienii la cardiochirurg.
Subestimarea valorii diagnostice a scanografiei tiroidei ( n cazul a 15 bolnavi cu adenom
tireotoxic doar scanografia tiroidei fcea posibil diagnosticul).

Efectul tratamentului
Lichidarea tireotoxicozei(tratamentul cu tireostatice, rezecia tiroidei),administrarea betablocanilor,restabilirea dereglrilor electrolitice i metabolice determinau reversibilitatea
afeciunilor cardiace n majoritatea (27 din 30 ) cazuri de cord tireotoxic, inclusiv in 7 cazuri
94

stabilite dupa intervenii cardiochirurgicale inefective. Aceste rezultate permit a considera

prognosticul n cazul cordului tireotoxic mai favorabil dect n afeciunile organice ale cordului
cum ar fi valvulopatia reumatismal sau boala ischemic a cordului.
Discuii
Problemele cordului tireotoxic in de mai muli factori. n veacul XIX Bazedoff a descris
triada clasic gu, exoftalmie i tahicardie. Lipsa exoftalmiei i a mririi evidente a tiroidei n
unele forme de tireotoxicoz fac s rmn neapreciat rolul tiroide n patogenia maladiei.
Adenomul tireotoxic trece in evoluia sa printr-un stadiu de eutiroidie, atunci cnd lobul tiroidian
conralateral adenomului este inhibat prin controlul retrograd. n aceste cazuri doar scanografia
tiroidei poate depista procesul patologic n tiroid, ntruct ultrasonografic esutul adenomului
tireotoxic poate s nu difere de restul tiroidei. Prevalarea acuzelor de dispnee la efort fizic
nesemnificativ, tahicardie, edeme pe gambe, cardialgii - determin adresarea acestor pacieni
direct la cardiolog, iar ineficacitatea glucozidelor cardiaci - dirijarea lor ulterioar spre
cardiochirurgie. Prioritatea cardiologiei in programele de sntate public i nvmnt medical,
precum i repartizarea modest a timpului de studiere a endocrinologiei clinice, la fel ca i
dezvoltarea ulterioar vertiginoas dar separat a acestor discipline au cauzat decalajul actual in
acest domeniu. Dei au aprut multiple comunicri despre reversibilitatea insuficienei cardiace
determinate de cordul tireotoxic, comunicarea interdisciplinar actual rmne insuficient.

Concluzii
Cordul tireotoxic este determinat de efectul toxic direct al excesului de hormoni tiroidieni
asupra miocardului, sensibilitatea crescut fa de catecolamine, perturbrile electrolitice i
metabolice; catabolismul proteic.
n tireotoxicoz nu are loc hipertrofia compensatorie a miocardului, deaccea insuficiena
cardiac apare precoce ( la majoritatea pacienilor peste 1-2 ani de la debutul maladiei).
Aritmia fibrilar, suflul diastolic , accentuarea primului zgomot la apexul cordului se
ntlnesc att n cordul tireotoxic ct i n stenoza mitral i sunt cauza unor dificulti de
diagnostic diferenial.
Nivelul normal al hornonilor tiroidieni n ser nu exclude prezena tireotoxicozei n cazul
adenomului tireotoxic, n aceste cazuri scanografia tiroidei este indispensabil.
Diagnosticul precoce, lichidarea tirotoxicozei sunt garania profilaxiei cordului tireotoxic. n
lipsa eficacitii tratamentului conservativ este necesar rezolvarea problemei rezeciei
tiroidiene pe parcursul primului an de evoluie a maladiei.
Problema cordului tireotoxic , necesit studii extensive.

Bibliografie
1. Arif Hamda, StevE Hurd ,Mia Rizig Reversible thirotoxic cardiomyopathy,Endocrin Abstract
2008 15 p 397.
2. Veronica Sulgina,Gal65%65ina Melnicenco Risc factors for thyrotoxic cardiomyopaty
Endocrin Abstracts 2007 14 p 325
3. Dahi P.,Danzi S., Klein I., Curr Heart Fail Rep. 2008 sep,5930 170-6 Reviev
4. Gratii Cristina Aspecte clinice i paraclinice ale evoluiei fibrilaiei atriale n hiperfuncia
glandei tiroide. Teza de doctor n medicin, Chiinu, 2009.

95

PARTICULARITILE ENDOCARDITEI INFECIOASE LA PACIENII CU

PROTEZE VALVULARE
Oxana Stamatii
(Coordonator tiinific: d..m, confereniar universitar Alexandra Grejdieru)
Catedra Medicin Intern nr. 3, USMF Nicolae Testemianu
Summary
Infective endocarditis in patients with valvular prostheses
Prosthetic valve endocarditis (EIVP) is a microbial or fungal infection in patients with
prosthetic heart valves. EIVP is considered to be the most severe form of infective endocarditis
(IE) with an incidence of 0,31,2% of patients per year and growing at 16% of patients with
prosthetic heart valves, affecting most frequently men. EIVP is divided into two forms: early developing in the first year after surgery and late - after one year after surgery, which differ
significantly in etiology, evolution and behavior treatment. The risk of EIVP is greater in the first
three months after valve replacement, and rises until the sixth month with a gradual decline over
the next 12 months postoperatively. EIVP is a serious disease with obscure clinical
manifestations, often masked, with severe complications: congestive heart failure, kidney failure,
thromboembolism, myocarditis, pericarditis, neurological complications, with a high mortality
rate.
Rezumat
Endocardita infecioas a valvelor protezate (EIVP) este o infecie microbian sau fungic
la pacienii cu proteze valvulare. EIVP reprezint cea mai sever form de endocardit
infecioas (EI) cu o inciden de 0,3 1,2% pacieni pe an i se dezvolt la 1 6% din pacienii
cu proteze valvulare, afectnd mai frecvent brbaii. EIVP precoce se dezvolt n primul an
postoperator, iar cea tardiv dup un an de la protezarea valvular. Aceste forme de EIVP difer
semnificativ n etiologie, evoluie i conduita de tratament. Riscul de dezvoltare a EIVP este mai
nalt n primele trei luni dup protezarea valvular, i rmne n cretere pn n luna a 6-a cu o
scdere treptat n urmtoarele 12 luni postoperator. EIVP este o patologie grav, cu manifestri
clinice obscure, adeseori mascate, cu complicaii severe: insuficien cardiac congestiv,
insuficien renal, tromboembolii, miocardite, pericardite, complicaii neurologice, cu o rat
nalt a mortalitii.
Introducere
Endocardita infecioas (EI), descris ca entitate clinic de William Osler n 1885 este o
afeciune inflamatorie grav, cu debut insidios sau brusc, caracterizat de leziuni cardiace
vegetante sau ulcero-vegetante, produse prin multiplicarea agentului patogen pe structurile
cardiace native (valve, endocardul atrial i ventricular), sintetice (proteze valvulare) i pe
endoteliul vaselor intratoracice mari (duct arterial persistent, unturi arterio-venoase, coarctaie
de aort), care determin deteriorri structurale i funcionale locale, embolii sistemice,
schimbri imunologice i tulburri imunopatologice [3].
Incidena EI este 1,9 6,2 cazuri la 100000 de persoane/an i mortalitate nalt (20 40%)
[3, 6]. Cu toate c protezarea valvelor cardiace amelioreaz semnificativ calitatea vieii
pacienilor cu cardiopatii reumatismale i congenitale, la 1,4 5,7% din aceti bolnavi
postoperator sau ulterior se poate dezvolta o endocardit infecioas a valvelor protezate [4, 5].
Aceast form a maladiei se nregistreaz n 11 18% din pacienii care au suportat
cardiochirurgie la valve i afecteaz cu aceeai frecven valvele mecanice i cele biologice [4].
Originea infeciei n EIVP precoce poate fi materialul de sutur sau trombii localizai n
vecintate, care provin din scurgerile periprotetice, abcesele anulare i invaziile n esuturile
adiacente, iar n EIVP tardiv factorii declanatori sunt bacteriemia tranzitorie din sursele
dentare sau genito-urinare, manipulaiile gastrointestinale sau abuzul de droguri intravenoase [5].
Diagnosticul precoce poate fi stabilit prin ecocardiografia transesofagian i hemocultura din trei
96

vene periferice cu nsmnarea agentului patogen care a provocat EI [3,6]. Rezultatele negative
ale hemoculturii sunt mai frecvente n EIVP dect n EI a valvelor native (EIVN), dei nu exclud
diagnosticul de EI [5]. n cazurile EIVP precoce, infecia cuprinde de obicei jonciunea dintre
inelul nativ i cel prostetic, cauznd dezvoltarea abceselor perivalvulare, dehiscen de protez,
pseudoanevrism sau fistule, iar n EIVP tardiv, infecia se localizeaz pe cuspele protezei, la
examenul ecocardiografic se depisteaz vegetaii cu diametru mediu i mare ce genereaz rupturi
i perforaii de cuspe [1, 3, 5]. Pentru prevenirea recidivelor de EIVP este obligatorie efectuarea
profilaxiei la pacieii cu proteze valvulare, care trebuie realizat la nivelul medicinei primare [3,
6].
Scopul
Studierea particularitilor evoluiei, manifestrilor clinice, paraclinice i complicaiilor
endocarditei infecioase la pacienii cu proteze valvulare.
Materiale i metode
Studiul a fost efectuat pe un lot de 50 de pacieni: 47 - internai n secia cardiologie nr. 4 a
Institutului de Cardiologie i 3 pacieni din Centrul Chirurgie a Inimii n perioada noiembrie
2009 - martie 2011 cu diagnosticul de endocardit infecioas definit. Toi pacienii inclui n
studiu respectau criteriile de diagnostic pentru endocardita infecioas, elaborate dup Duke
Endocarditis Service (Durham, Nord Carolina), revizuite n 1994 i 2007. Pacienii au fost
repartizai n 2 loturi de studiu: I lot 8 pacieni (16%) cu EIVP i lotul II 42 pacieni (84%) cu
EIVN. n studiul efectuat au predominat brbaii (64%), raportul brbai/femei fiind 2:1.Vrsta
medie de afectare a constituit 48,50,4 ani. Pacienii din studiu au fost examinai conform unei
fie speciale, ntocmite de noi, care a inclus: datele de paaport, diagnosticul de trimitere, acuzele
la internare, factorii declanatori, debutul maladiei, datele obiective, cercetrile paraclinice,
complicaiile i tratamentul administrat.
Rezultate i discuii
Lund n considerare scopul lucrrii, am examinat detaliat pacienii cu EI a valvelor
protezate i i-am comparat cu bolnavii care au suportat EI a valvelor native, pentru a stabili
particularitile evoluiei clinice, paraclinice i complicaiile acestora. Conform datelor obinute
am determinat c predomin pacienii cu EIVN 84% vs 16% pentru EIVP, raportul constituind
- 1:5,3. Pacienii din lotul I cu EIVP, conform duratei de instalare a procesului infecios pe valva
protezat au fost divizai n 2 grupe: I EIVP precoce 2 (25%) i II EIVP tardiv 6 (75%)
pacieni, datele fiind plasate n figura 1.
6
6
4
2
0

2
25%
EIVP precoce

75%
EIVP tardiv

Figura 1. Repartizarea pacienilor cu endocardit infecioas a valvei protezate

dup termenul de instalare a procesului.
n procesul de studiu am analizat afectarea pacienilor cu EI a valvelor protezate
comparativ cu EI valvelor native n funcie de gender.
97

Lotul I - EIVP, n=8

Lotul II - EIVN, n=42

lotul II

lotul I
4
4
50% 50%

14
33,4% 28
66,7%

brbai
femei

brbai
femei

Figura 2. Genderul pacienilor cu EIVP i EIVN

Analiznd rezultatele prezentate n figura 2, nu am constatat diferene de gender la
pacienii cu EI a valvei protezate, iar la pacienii cu EI a valvelor native a predominat afectarea
brbailor n 28 (66,7%) cazuri, versus femei - 14 (33,3%), raportul n lotul I fiind 1:1, dar n
lotul II 2:1
n studiul nostru ne-am propus, s analizm grupele de vrst a pacienilor cu EIVP i
EIVN, rezultatele obinute au fost illustrate n figura 3.

120%
100%

52.3%

80%
35.7%

60%
40%
20%
0%

2,40%
< 20

37.5%
21 - 44

EIVN
62.5%

EIVP
12%

45 - 64

> 65 ani

Figura 3. Vrsta pacienilor cu EIVP i EIVN

Menionm, c n studiul nostru n ambele loturi au predominat pacienii cu vrst cuprins
ntre 45-64 ani 5(62,5%) versus 22(52,3%), i 21-44 3(37,5%), versus 15(35,7%), cu media
de vrst n EIVP 48,6 0,7 i n EIVN 49,4 0,4.
Termenul de stabilire a diagnosticului la pacienii examinai din lotul I - EIVP a fost de la
1 sptmn pn la 6 luni, iar din lotul II - EIVN de la 3 sptmni pn la 7 luni. Durata medie
de stabilire a diagnosticului de EIVP a constituit 1,9 luni, iar a EIVN 2,4 luni, rezultatele fiind
prezentate n figura 4.
Intervalul de la debutul maladiei pn la stabilirea diagnosticului de EI are o valoare
semnificativ n managementul antibacterian i pronosticul maladiei. ntrzierea iniierii
tratamentului de la 2 pn la 8 sptmni crete mortalitatea de 2 ori [5, 6]. n baza opiniei
clinicienilor acest interval de timp ar putea fi redus prin manifestarea unei suspiciuni clinice mai
nalte fa de pacienii cu febr persistent, valve protetice, cardiopatii reumatismale i
congenitale, dac acetia au suportat unele proceduri invazive, efectundu-le ecocardiografia i
hemocultura la etapele iniiale [1, 5].
n cadrul studiului realizat, au fost analizai factorii predispozani ce au condus la
dezvoltarea EI, rezultatele fiind prezentate n figura 5.
98

3
2

EI VP

1,9

2,4

EI VN

luni

Figura 4. Termenul de stabilire a diagnosticului la pacienii cu EIVP i EIVN

100%
92%

5%

Proteze
valvulare

Valvulopatii
reumatismale

2%

Cardiopatii
congenitale

Traum de
cord

Figura 5. Factorii predispozani pentru dezvoltarea EIVN i EIVP

Rezultatele obinute relev c EIVP s-a dezvoltat pe proteze valvulare n 8 (100%) cazuri,
iar EIVN n 39 (92%) cazuri pe fon de valvulopatii reumatismale, n 2(5%) cardiopatii
congenitale i n 1 (2%) dup trauma toracic. n EIVP nsi proteza valvular creeaz condiii
predispozante pentru dezvoltarea unui proces infecios. Atunci cnd maladia este diagnosticat
timpuriu, infecia implic inelul i structurile adiacente, cum ar fi sistemul de conducere i valva
mitral [2, 5, 6].

100
80
60
40
20
0

87.5

76.2

100
78.5
64

50

81

75

87.5
75

57
62.5

33.3

50

50

47.6

25
25

37.5
25

EIVP
EIVN

Figura 6. Manifestrile clinice caracteristice EIVN i EIVP

99

Analiznd rezultatele manifestrilor clinice, ilustrate n figura 6, concludem c la pacienii

cu EIVP au predominat semnele insuficienei cardiace i sindromul febril n a cte 87,7%, fiind
cauzate de evoluia acut a maladiei, trigerr-ul agresiv (Staphylococcus aureus), iar la cei cu
EIVN semnele insuficienei cardiace n 75%, sindromul febril - 76,2%, simptomele
neurologice - 33,3% i musculoscheletale 50%.
Pacienii inclui n studiu au dezvolatat urmtoarele complicaii n evoluia maladiei:
insuficiena cardiac congestiv n 24 (48%), complicaii neurologice n 8 (16%), trombembolii
n 10 (20%), oc septic n 3 (6%), glomerulonefrit i insuficien renal n 15 (30%) cazuri. n
ambele loturi au predominat pneumoniile i pleureziile. Pneumoniile s-au dezvoltat la 16 (32%)
pacieni. Diferene semnificative ntre loturile de studiu nu au fost constatate, datele reprezentnd
3 (37,5%) pacieni n lotul I EIVP versus 13 (30,9%) pacieni n lotul II- EIVN. Pleureziile au
fost diagnosticate la 16 (32%) pacieni din studiu, cu o prevalare semnificativ la pacienii cu
proteze valvulare 4 (50%) versus 12 (28,5%) la pacienii cu EIVN. n ambele loturi la pacienii
cu proteze valvulare i la cei cu EIVN s-a determinat a cte 1 pacient 12,5% i 2,3% respectiv, la
care a fost prezent pericardita, miocardita sau abcesul cardiac.
Analiznd rezultatele examenului ecocardiografic transtoracic la pacienii din lotul I
EIVP am constatat modificri la 6 (75%) pacieni, comparativ cu lotul II EIVN, unde
modificrile au fost mai frecvent determinate la 36 (85,7%) pacieni. Prezena vegetaiilor a fost
mai frecvent ntlnit deasemeni la pacienii cu EIVN n 34 (80,9%) versus 5 (62,5%) pacieni cu
EI pe proteze valvulare, deoarece n EIVP vegetaiile i complicaiile implicrii endocardului
necesit EcoCG transesofagian.

Imaginea 1.
Pacientul L. 51 ani.
Abces paravalvular,
tromboza protezei VAo.

Pacienta G. 60 ani.
Vegetaia protezei valvei mitrale.

n studiul nostru emboliile, rezultatele fiind prezentate figura 7, s-au instalat la 10 (20%)
pacieni cu EI, dintre care la 4 (25%) pacieni cu EIVP, preponderent la cei cu EIVP precoce.
Mai frecvente au fost emboliile cerebrale n 2 (12,5%) cazuri i a extremitilor la 2 (12,5%)
pacieni. La pacienii cu EIVN s-au declanat embolii cerebrale, renale i TEAP n a cte 3 (7%)
cazuri, urmate de embolii a extremitilor 2 (4,7%) i retiniene 1 (2,3%).

100

14
12

12.5%

12.5%

10
8
6

7%

7%

EIVP

7%

EIVN

4.7%

2.3%

0
embolii
cerebrale

embolii
renale

TEAP

embolii a
extrimit.

embolii
retiniene

Figura 7. Complicaiile embolice la paccienii cu EIVP i EIVN

Conform criteriilor Duke, EI definit include 2 criterii majore pentru stabilirea
diagnosticului definit: hemocultura pozitiv (HC) din 3 culturi i modificrile ecocardiografice
specific. Pornind de la aceast premiz am cercetat trigger-ul decelat n HC la pacienii inclui n
studiu, rezulatatele fiind incluse n figura 8. La pacienii cu EIVP HC a fost pozitiv numai n 3
(37,5%) cazuri, cu prelavarea stafilococilor n 2 (66,7%) cazuri, iar la pacienii cu EIVN am
constatat HC pozitiv n 18 (42,8%) cazuri, cu predominarea streptococilor n 8 (44,4%) cazuri.

Figura 8. Hemocultura la pacienii cu EIVP i EIVN

Analiznd afectarea valvelor cardiace la pacienii din studiu, rezultatele le-am prezentat n
figura 9, menionm faptul c n studiul nostru a prevalat afectarea valvelor aortic i mitral,
fiind aproximativ similar 50% i 37,5% n EIVP, respectiv, iar n EIVN 48% i 38% respectiv.
Afectarea concomitent a valvelor aortic i mitral la pacienii cu EIVP este nesemnificativ n
1 (12,5%) caz, iar la pacienii cu EIVN afectarea valvelor tricuspidal a fost semnalat n 5
(11,9%) cazuri, iar a valvei pulmonare mai rar n 1(2%) caz.

101

EI VP

EI VN

12.5%

11.9%

37.5%

50%

2%

VM
38%

VAo
VM i Vao

48%

VM
VAo
VTs
VAp

Figura 9. Afectarea valvelor cardiace la pacienii cu EIVP i EIVN

Analiznd rezultatele examenului ecocardiografic transtoracic la pacienii din lotul I
EIVP am constatat modificri la 6(75%) pacieni, comparativ cu lotul II EIVN, unde
modificrile au fost mai frecvent determinate la 36(85,7%) pacieni. Prezena vegetaiilor a fost
ntlnit deasemeni mai frecvent la pacienii cu EIVN n 34 (80,9%) versus 5 (62,5%) pacieni cu
EIVP. Acest fapt se explic prin sensibilitatea insuficient a ecocardiografiei transtoracice, care
permite vizualizarea vegetaiilor cu dimensiunile mai mari de 2 6 mm [3, 12]. Vegetaiile la
pacienii cu EIVP, sunt preponderent de mrime medie (11-20 mm) 2 cazuri (33%) i mare
(>20 mm) n 3 cazuri (50%), iar n 1 caz (25%) vegetaii mici (<10mm). La pacienii cu EIVP au
predominat vegetaiile imobile - 3 cazuri (60%), pe cnd la pacienii cu EIVN vegetaiile mobile
-19 cazuri (56%). Frecvena instalrii trombemboliilor la pacienii cu vegetaii mobile a fost mai
nalt dect la cei cu vegetaii imobile: 20% versus 0 pentru EIVP i 66,7% comparativ cu 33,3%
pentru EIVN.
Tratamentul pacienilor cu EIVP a fost efectuat conform protocoalelor standart cu doze
mari de antibiotice pe o durat de 6 - 8 sptmni. Procesul infecios a fost rezolvat conservativ
la 3 (37.5%) pacieni, iar 5 (62.5%) din pacienii cu EIVP au fost reprotezai, atunci cnd din
pacienii cu EIVN numai 1 (2.4%) a fost supus tratamentului chirurgical din cauza ineficienei
tratamentului antibacterian.

Imagine 2. Secvene intraoperatorii a pacientului cu EIVP

Pn la intervenie
Dup ntervenie
Concluzii
1. Endocardita infecios la pacienii cu proteze valvulare este cea mai sever form a acestei
maladii, cu inciden de 16%. Vrsta medie de afectare a fost 47.8 ani i a predominat
nesemnificativ la brbai.
2. Endocardita infecios a valvelor protezate s-a dezvoltat la pacienii cu proteze valvulare, mai
frecvent postoperator n primele 6 luni, dup pneumonii, extracii dentare, infecii respiratorii
i odontogene.

102

3. La pacienii cu EI de protez hemocultura a fost pozitiv n 37.5%, iar la EIVN n 42.8%.

Trigerr-ul predominant n EIVP a fost Staphylococcus aureus, iar n EI VN Streptococcus
viridans.
4. n endocardita infecios a valvelor protezate precoce, grefa microbian a afectat valva
protezat cu formarea abceselor perivalvulare, dehiscenei de protez i fistulelor
paraprotetice. n endocardita infecios a valvelor protezate tardiv au fost afectate cuspele
valvulare cu formarea de vegetaii medii i mari ce genereaz rupturi i perforaii ale acestora.
5. Endocardita infecios a valvelor protezate complicat cu fistul paravalvular, dehiscen de
protez, abces intracardiac n prezena trigerr-ului stafilococic necesit tratament antibacterian
agresiv i abordare chirurgical.
6. La pacienii cu proteze valvulare este obligatorie efectuarea profilaxiei endocarditei
infecioase datorit riscului nalt de a dezvolta acest maladie.
Bibliografie
1. Akowuah E F , Davies W , Oliver S , Stephens J., Riaz I, Zadik P., Cooper G. Prosthetic
valve endocarditis: early and late outcome following medical or surgical treatment.
Heart 2003;89:269-272:10.1136/89.3.269.
2. Chirouze C., Cabell CH., Fowler VG Jr., Khayat N., Olaison L., Miro JM., Habib J., Abrutyn
E., Eykyn S., Correy GR., Selton-Suty C., Hoen B. Prognostic factors in 61 cases of
Staphilococcus aureus prosthetic valve infective endocarditis from the International
Collaboration on Endocarditis merget database. Clin. Infect. Dis. 2004;38:1323-1327.
3. Ghidul European de Prevenie, Diagnostic i Tratament a Endocarditei Infecioase, 2009.
4. Guranda I., tirbul A, Mazur M., Panfile E., Grejdieru A. Particularitile clinice i de evoluie
ale endocarditei infecioase a valvei protezate. Buletinul Academiei de tiine a Moldovei;
Chiinu 2008, 4(18); 104-106.
5. Mahesh B., Angelini G., Caputo M., Jin XY., Bryan A. Prosthetic valve endocarditis. Ann.
Thorac. Surg. 2005; 80:1151-1158.
6. tirbul A., Grejdieru A, Mazur M. Protocolul Clinic Naional Endocardita infecioas la
adult, Chiinu, 2008.

103