Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Fibrilaia atrial
Protocol clinic naional
PCN - 60
Chiinu 2014
Recenzeni oficiali:
Victor Ghicavi
Grigore Bivol
Valentin Gudumac
Alexandru Coman
Maria Cumpn
Iurie Osoianu
Cuprins.2
ABREVIERI FOLOSITE N DOCUMENT ........................................................................................................ 4
PREFA ............................................................................................................................................................ 4
A. PARTEA NTRODUCTIV ........................................................................................................................... 4
A.1. Diagnosticul: Fibrilaie atrial ..................................................................................................................... 4
A.2. Codul bolii (CIM 10): I48 ........................................................................................................................... 4
A.3. Utilizatori: .................................................................................................................................................. 4
A.4. Scopurile protocolului: ................................................................................................................................ 5
A.5. Data elaborrii protocolului ......................................................................................................................... 5
A.6. Data revizuirii urmtoare ............................................................................................................................ 5
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului ........... 5
A.8. Definiiile folosite n document ................................................................................................................... 6
A.9. Informaie epidemiologic .......................................................................................................................... 6
B. PARTEA GENERAL .................................................................................................................................... 7
B.1. Nivel de asisten medical primar............................................................................................................. 7
B.2. Nivel de asisten medical de urgen....................................................................................................... 10
B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu ............................................................................. 12
B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc ................................................................................................... 15
C. 1. ALGORITME DE CONDUIT ............................................................................................................... 18
C.1.1. Managementul pacienilor cu fibrilaie atrial primar depistat. ............................................................... 18
C.1.2. Managementul pacienilor cu fibrilaie atrial paroxistic recurent. ........................................................ 19
C.1.3. Tratamentul antiaritmic n scop de meninere a ritmului sinusal la pacienii cu FA recurent.................... 19
C.1.4. Managementul pacienilor cu FA persistent recurent i FA permanent ................................................ 20
C.1.5. Selectarea tratamentului anticoagulant....................................................................................................... 23
C.1.6. Managmentul hemoragiilor n tratmanentul cu anticoagulante noi ............................. .............................24
C.2.DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR...............225
C.2.1. Conduita pacientului cu FA....................................... ..235
C.2.1.1. Anamneza.................................................... ..235
C.2.1.2. Examenul clinic ................................................................................................................................. 23
C.2.1.3. Investigaii paraclinice ....................................................................................................................... 24
C.2.2. Criteriile de spitalizare ............................................................................................................................. 24
C.2.3. Determinarea riscului tromboembolic i hemoragic ................................................................................. 25
C.2.4. Tratamentul pacienilor cu FA.................................................................................................................. 26
C.2.4.1 Tratamentul fibrilaiei atriale ............................................................................................................... 26
C.2.4.2. Preven ia accidentelor tromboembolice la pacienii cu FA. .............................................................. 29
C.2.5. Strategii terapeutice particulare. ............................................................................................................... 31
C.2.6. Evaluarea eficacitii tratamentului .......................................................................................................... 32
C.2.7. Conduita terapeutic n supradozare de anticoagulante orale................................................................. ..35
D. RESURSE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR
PROTOCOLULUI. ............................................................................................................................................ 37
D.1. Instituiile de asisten medical primar ................................................................................................... 37
D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator ............................................................. 37
D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc:secii de terapie ale spitalelor raionale, municipale ............... 37
D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc:secii de cardiologie ale spitalelor municipale, republicane... 38
E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ................................... 379
ANEXE ............................................................................................................................................................. 379
Anexa 1. Ghidul pacientului cu fibrilaie atrial .............................................................................................. 379
BIBLIOGRAFIE ................................................................................................................................................ 40
anticoagulante orale
anticoagulant oral nou
atrioventricular
accident vascular cerebral
antagonist de vitamina K
bloc atrioventricular
bronhopneumopatie cronic obstructiv
concentrat de complex protrombinic
cardiopatie ischemic
electrocardiogram
ecocardiografie
fibrilaie atrial
hipertensiune arterial
insuficien cardiac
rata internaional normalizat (international
normalized ratio)
plasm proaspt congelat
Rezonan magnetic nuclear
ritm sinusal
factotul VII activat recombinat
tensiune arterial
Tomografie computerizat
timpul de tromboplastin parial activat
timpul de protrombin
PREFA
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale
privind fibrilaia atrial i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La
recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituionale, pot fi folosite formulare
suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
A. PARTEA NTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Fibrilaie atrial
Exemple de diagnostice clinice:
Cardiopatie ischemic, angin pectoral de efort, clasa funcional II, infarct miocardic vechi
(2005), fibrilaie atrial paroxistic (paroxism din 01.01.2009), clasa funcional EHRA III, risc
tromboembolic moderat, insuficien cardiac de gradul II NYHA.
Hipertensiune arterial de gradul III, cardiopatie hipertensiv, fibrilaie atrial permanent,
clasa funcional EHRA II, risc tromboembolic nalt, insuficiena cardiac de gradul II NYHA.
Fibrilaie atrial persistent idiopatic, clasa fincional EHRA I, risc tromboembolic mic, ritm
sinusal restabilit prin cardioversie electric 01.01.2009.
Funcia
Sergiu Covalciuc
Vitalie Moscalu
Octavian Cenu
Lilia David
Aurelia Rducanu
Nadejda Diaconu
Cristina Gratii
Numele i semntura
B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivel de asisten medical primar
Descriere
(msuri)
I
Motive
(repere)
II
Pai
(modaliti i condiii de realizare)
III
Obligatoriu:
ECG la toi pacienii care s-au adresat cu suspecie de patologie
cardiovascular.
La persoanele cu vrsta 65 ani se recomand aprecierea regularitii
pulsului urmat de nregistrarea ECG.
C.2.1.
Obligatoriu:
ECG la toi pacienii care s-au adresat cu suspecie de tulburri de
ritm.
Obligatoriu:
Anamneza
Examenul fizic
Analize de laborator (glucoza prezena diabetului zaharat, INR).
1. Screening-ul FA
2. Diagnosticul
2.1. Confirmarea FA
C.2.3.
3. Tratamentul
3.1. Controlul frecvenei ventriculare
C.1.4., C.2.4.1.
Obligatoriu:
Controlul frecvenei ventriculare, n lipsa semnelor clinice de IC i
cilor accesorii:
Control rapid:
Sol. Metoprolol 2.5-5 mg i.v. n 2 min., total 3 doze sau
Sol. Verapamil 0.075-0.15 mg/kg i.v. n 2 min.
Sol. Digoxin 0.25 mg i.v. fiecare 2 ore pn la 1.5 mg
Sol. Amiodaron 150 mg i.v. n 10 minute, ulterior 0.5-1.0 mg/min
(Tabelul 5)
Control permanent:
Beta-adrenoblocante n doze corespunztoare (Tabelul 6), sau
Compr. Verapamil 120-360 mg/zi, sau
Obligatoriu:
Test mers de 6 minute: FCC la sfritul testului sub 110 bti/minut
indic un control adecvat al frecvenei ventriculare (Caseta 12).
Este raional la pacienii cu restabiliri anterioare ale ritmului sinusal
n condiii de ambulatoriu, fr careva complicaii.
Compr. Amiodaron 600-800 mg/zi, sau
8
C.1.1., C.2.4.1.
Motive (repere)
II
III
1. Diagnosticul
1.1. Confirmarea FA
C.2.1.
Obligatoriu:
ECG la toi pacienii care s-au adresat cu suspecie de tulburri de
ritm.
2. Tratamentul
2.1. Controlul frecvenei ventriculare
C.1.4., C.2.4.1.
Obligatoriu:
Controlul frecvenei ventriculare, n lipsa semnelor clinice de IC i
cilor accesorii:
Control rapid:
Sol. Metoprolol 2.5-5 mg i.v. n 2 min., total 3 doze sau,
Sol. Verapamil 0.075-0.15 mg/kg i.v. n 2 min.
Sol. Digoxin 0.25 mg i.v. fiecare 2 ore pn la 1.5 mg
Sol. Amiodaron 150 mg i.v. n 10 minute, ulterior 0.5-1 mg/min
(Tabelul 5)
Controlul frecvenei ventriculare, n prezena semnelor clinice de
IC i lipsa cilor accesorii:
Control rapid:
Sol. Digoxin 0.25 mg i.v. fiecare 2 ore pn la 1.5 mg
Sol. Amiodaron 150 mg i.v. n 10 minute, ulterior 0.5-1 mg/min
(Tabelul 5)
Not: lipsa controlului eficient al frecvenei ventriculare n cazul
progresrii semnelor clinice de IC impune spitalizare de urgen.
Controlul frecvenei ventriculare la pacienii cu ci accesorii:
Sol. Amiodaron 150 mg i.v. n 10 minute, ulterior 0.5-1 mg/min
(Tabelul 5)
Not: lipsa controlului eficient al frecvenei ventriculare n cazul
progresrii semnelor clinice de IC impune spitalizare de urgen.
n cazul FA cu FCC ventricular < 50 bti/minut:
11
Motive
(repere)
II
Pai
(modaliti i condiii de realizare)
III
Obligatoriu:
ECG la toi pacienii care s-au adresat cu suspecie de patologie
cardiovascular.
La persoanele cu vrsta 65 ani se recomand aprecierea regularitii
pulsului urmat de nregistrarea ECG.
Obligatoriu:
Anamneza general i a aritmiei.
ECG la toi pacienii care s-au adresat cu suspecie de tulburri de
ritm.
Analiza general a sngelui.
Analiza sngelui privind funcia tiroidei, funcia renal i hepatic.
Radiografia cutiei toracice.
EcoCG*.
* - dac este disponibil.
Obligatoriu:
Anamneza
Examenul fizic
Analize de laborator (glucoza prezena diabetului zaharat, INR)
2. Diagnosticul
2.1. Confirmarea FA i identificarea
patologiilor pe fundalul crora a
aprut aritmia
C.2.1.
C.2.3.
3. Tratamentul
3.1. Controlul frecvenei ventriculare
C.1.4., C.2.4.1.
Obligatoriu:
Controlul frecvenei ventriculare, n lipsa semnelor clinice de IC i
cilor accesorii:
Control rapid:
Sol. Metoprolol 2.5-5 mg i.v. n 2 min., total 3 doze sau,
Sol. Verapamil 0.075-0.15 mg/kg i.v. n 2 min.
Sol. Digoxin 0.25 mg i.v. fiecare 2 ore pn la 1.5 mg
Sol. Amiodaron 150 mg i.v. n 10 minute, ulterior 0.5-1 mg/min
(Tabelul 5)
Control permanent:
Beta-adrenoblocante n doze corespunztoare (Tabelul 6), sau
Compr. Verapamil 120-360 mg/zi, sau
Compr. Diltiazem 120-360 mg/zi (Tabelul 5)
Not: controlul inefecient al frecvenei ventriculare n absena
semnelor clinice de IC impune spitalizare programat.
Controlul frecvenei ventriculare, n prezena semnelor clinice de
IC i lipsa cilor accesorii:
Control rapid:
Sol. Digoxin 0.25 mg i.v. fiecare 2 ore pn la 1.5 mg
Sol. Amiodaron 150 mg i.v. n 10 minute, ulterior 0.5-1 mg/min
(Tabelul 5)
Control permanent:
Compr. Digoxin 0.125-0.375 mg/zi (Tabelul 5)
Beta-adrenoblocante acceptate n IC (Bisoprolol, Carvedilol,
Metoprolol succinat) n doze corespunztoare (Tabelul 6).
Not: lipsa controlului eficient al frecvenei ventriculare n cazul
progresrii semnelor clinice de IC impune spitalizare de urgen.
Controlul frecvenei ventriculare la pacienii cu ci accesorii:
Sol. Amiodaron 150 mg i.v. n 10 minute, ulterior 0.5-1 mg/min
(Tabelul 5)
Not: lipsa controlului eficient al frecvenei ventriculare n cazul
progresrii semnelor clinice de IC impune spitalizare de urgen.
tahicardie.
3.3. Restabilirea ritmului sinusal (FA
cu durata sub 48 de ore)
C.1.1., C.2.4.1.
14
Motive (repere)
II
Evaluarea funciei i structurii cordului,
identificarea condiiilor asociate care ar
putea influena conduita de tratament a
unui pacient cu FA
III
Obligatoriu:
Anamneza general i a aritmiei (caseta 4)
Investigaii (tabelul1):
ECG
Analiza general a sngelui
Probele hepatice i renale (ALT, AST, bilirubina i fraciile ei, ureea,
creatinina)
INR
Ionograma (Na, K, Cl)
Hormonii glandei tiroide (T3, T4, TSH)
Radiografia cutiei toracice
EcoCG
Investigaii speciale:
Testul cu efort
Monitorizarea ECG 24 de ore tip Holter
Recomandabil:
EcoCG transesofagian*
Studiu electrofiziologic*
Not: * - dac sunt disponibile
1. Diagnosticul
C.2.1., C.2.2., C.2.3.
2. Tratamentul
2.1. Controlul frecvenei ventriculare
C.1.4., C.2.4.1.
ventricular
neadecvat
2.2.Evaluarea eficacitii controlului Frecvena
controlat nu previne apariia i/sau
frecvenei ventriculare
dezvoltarea cardiomiopatiei induse de
C.2.6..
tahicardie.
2.3.Restabilirea ritmului sinusal (FA cu Restabilirea ritmului sinusal permite
ameliorarea strii clinice a pacientului,
durata sub 48 de ore)
nltur simptomele generate de aritmie,
C.1.1., C.2.4.1.
sporete debitul cardiac i tolerana la
efort fizic.
C. 1. ALGORITME DE CONDUIT
C.1.1. Managementul pacienilor cu fibrilaie atrial primar depistat
FA primar depistat
Paroxistic
Persistent
FA permanent
acceptat
Anticoagulante
i controlul
frecvenei dac
este necesar
Anticoagulante i controlul
frecvenei daca sunt necesare
Terapia antiritmic poate
fi considerat
Cardioversia
Terapia antiaritmic pe
termen lung nu este necesar
18
FA paroxistic recurent
Uor simptomatic
sau fr simptome
FA simptomatic
Anticoagulante i
controlul frecvenei
ventriculare dac sunt
necesare
Tratament antiaritmic
Nu este necesar
tratament de prevenire
a recurenelor FA
Prezent
IC
Propafenon
Sotalol
Dronedarona
Amiodaron
Amiodaron
CI
HTA
Sotalol
Dronedarona
Grosimea
miocardului
> 1.4 cm
Grosimea
miocardului
< 1.4 cm
Amiodaron
Dronedarona
Propafenon
Amiodaron
Sotalol
Dronedarona
Amiodaron
19
FA permanent
Uor simptomatic
sau simptome lipsesc
FA simptomatic
Anticoagulante i
controlul frecvenei
ventriculare conform
indicaiilor
Anticoagulante i
controlul frecvenei
ventriculare
Anticoagulante i
control al frecvenei
ventriculare conform
indicaiilor
Tratament
antiaritmic
Cardioversie
electric
Anticoagulante i
tratament de prevenire a
recidivelor la necesitate
20
Fibrilaie atrial
DA
FA valvular,
include bolile valvulare
reumatice i proteze valvulare
NU
DA
Terapia cu ACO
Fr tratament antitrombotic
ACON
AVK
21
Hemoragii minore
Tratament simptomatic
Compresie mecanic
Corecie volemic
Hemoragii moderatsevere
Hemotransfuzie
Crbune activat oral
dac a fost ingerat recent
(dabigatran)
Filtraia cu crbune/
hemodializ (dabigatran)
Clasificarea hemoragiilor
caseta 14
22
C.2.1.1. Anamneza
Caseta 1. Recomandri pentru evaluarea antecedentelor personale i eredocolaterale.
Prezena n anamnez a patologiei cardiovasculare, tratamentul administrat anterior.
Anamneza aritmiei:
durata de la primul episod de aritmie;
durata episoadelor de aritmie;
frecvena episoadelor de aritmie;
factorii ce declaneaz aritmia;
tratament anterior (metodele i preparatele folosite anterior n scop de restabilire a ritmului
sinusal, meninere a ritmului sinusal, control al frecvenei ventriculare).
Prezena la rudele de gradul I a diferitor forme de aritmii sau tulburri de conducere.
Caracteristica
EHRA I
Fr simptome
EHRA II
EHRA III
Simptome
afectat
EHRA IV
severe,
activitatea
zilnic
23
este
Nivel de asisten
medical specializat
de ambulatoriu
Nivel de asisten
medical
spitaliceasc
Obligatoriu
Obligatoriu
Obligatoriu
Analiza general a
sngelui
Recomandabil
Obligatoriu
Obligatoriu
Analiza general a
urinei
Recomandabil
Obligatoriu
Obligatoriu
Obligatoriu
Obligatoriu
Obligatoriu
Ionograma
Recomandabil
Obligatoriu
Obligatoriu
EcoCG
La necesitate
Obligatoriu
Obligatoriu
Evaluarea funciei
glandei tiroide
La necesitate
La necesitate
La necesitate
Examenul radiologic al
cutiei toracice
La necesitate
Obligatoriu
Obligatoriu
La necesitate
Recomandabil
Recomandabil
Consultaia neurologului
La necesitate
La necesitate
La necesitate
Consultaia endocrinologului
La necesitate
La necesitate
La necesitate
ECG
Glucoza a jeun
24
Scor
Hipertensiune arterial
Diabet zaharat
Sexul feminin
Scorul maxim
Caracteristicile clinice
Puncte
Hipertensiune
1 sau 2
AVC
Hemoragie
INR labil
1 sau 2
Maxim 9 puncte
25
Cale de
administrare
Oral
Doza
Spital: 1,2 - 1,8 g/zi n doze
divizate pn la un total de 10
g, apoi 200 400 mg/zi doz
de ntreinere
5 7 mg/kg n 30 60 minute,
apoi 1,2 1,8 g/zi administrare
i.v. continu sau n doze
divizate pn la un total de 10
g, apoi 200 400 mg/zi doz
de ntreinere
Flecainida
Oral
200-300 mg
Propafenona
Intravenos
Oral
450-600 mg
Chinidina
Oral
Vernakalant
Intravenos
Hipotensiune (n special n
prezena insuficienei
cardiace), alungirea
intervalului QT (ns fr
risc proaritmic), bradicardie
26
Doza
zilnic
Reacii adverse
Amiodaron
100 400
mg
100 250
Disopiramida mg x 3
ori/zi
400 mg x 2
Dronedarona
ori/zi
450 900
Propafenon
mg
160 -320
Sotalol
mg
Doza de ncrcare
Debut
Doza de
ntreinere
Situaii acute
Controlul frecvenei cardiace la pacienii fr ci accesorii
Metoprolol
2,5-5 mg bolus
i.v. n 2 min.;
pn la 3 doze
5 min.
NA
Esmolol
2-10 min.
50-200
g/kg/min
i.v.
Propranolol
2-10 min.
NA
Verapamil
0,075-0,15 mg/kg
i.v. n 2 min.
3 - 5 min.
NA
TA, BAV, IC
150 mg n 10 min
zile
0,5 - 1
mg/min i.v.
0,25 mg i.v. la 2
60 min.
0,125 -
ore, pn la 1,5
mg
Amiodaron
150 mg in 10 min
zile
0,375 mg/zi
i.v. sau oral
AV
0,5 - 1
mg/min i.v.
Aceeai doz de
intreinere
4 - 6 ore
25 - 100 mg
x 2/zi, oral
Diltiazem
Aceeai doz de
intreinere
2 - 4 ore
120 - 360
mg/zi
divizat; oral
TA, BAV, IC
Verapamil
Aceeai doz de
intreinere
1 - 2 ore
120 - 360
mg/zi
divizat; oral
TA, BAV, IC
2 zile
0,125 0.375
mg/zi, oral
Amiodaron
800 mg/zi 1
sptmn, oral;
600 mg/zi 1
sptmn, oral;
400 mg/zi 4 - 6
sptmni, oral
1-3
sptmni
200 mg/zi,
oral
Dozare
Betaxolol
Bisoprolol
Carvedilol
Metoprolol tartrat
Propranolol
Carvedilol
Metoprolol succinat
dar nu
pericardioversie
Pentru pacienii cu FA cu durat de 48 ore sau mai mult sau cnd durata FA nu este cunoscut,
ACO (ex.AVK cu INR = 2-3 sau dabigatran) se recomand pentru cel puin 3 sptmni nainte
i 4 sptmni dup cardioversie, indiferent de metod (electric sau farmacologic p.o/i.v).
La pacienii cu factori de risc pentru AVC sau risc de recuren a FA, terapia cu ACO fie cu
doze ajustate de AVK (INR int = 2-3), fie ACON ar trebui continuat toat viaa, indiferent
de aparenta meninere a ritmului sinusal dup cardioversie.
Tabelul 8. Anticoagulante orale noi (ACON)
Efect
Biodisponibilitate
Timp scurs pentru
efect maxim (ore)
T
Excreia renal (%)
Doza terapeutic
Dabigatran
Rivaroxaban
Apixaban
Anti-trombotic direct
Anti-factor Xa
Anti-factor Xa
6,5%
80-100%
66%
2-3
2,5-4
1-3
12-14
5-9
8-15
80
66
25
20 mg/zi
5 mgx2/zi
Cnd ACO sunt administrate mpreun cu Clopidogrel sau Aspirin trebuie considerat
reglarea atent a intensitii anticoagulrii cu un INR 2.0-2.5.
Tratamentul FA postoperatorii
Fibrilaia atrial poate induce fibrilaie ventricular i moarte subit la pacienii cu sindrom
WPW, cnd impulsurile atriale sunt conduse antegrad prin fasciculul adugtor. La apariia
31
Caseta 9. Graviditatea
Testul mers de 6 minute este efectuat ntr-un coridor cu lungime arbitrar, pacienii fiind
rugai s mearg continuu cu vitez maxim confortabil timp de 6 minute, la necesitate ei pot
s micoreze ritmul mersului sau s se opreasc. Pe parcursul efecturii testului pacienii
continu s fie instruii i ncurajai n scopul acoperirii distanei maxime posibile. La
pacienii n fibrilaie atrial este determinat frecvena ventricular, un control adecvat al
creia este considerat o frecven sub 80 bti/minut n repaus i sub 110 bti/minut spre
32
sfritul testului.
Recomandri
Dac INR este mai nalt de nivelul terapeutic, dar sub 6,0, bolnavul nu are semne clinice de
sngerare important i nu este necesar anularea efectului de anticoagulare pentru o eventual
intervenie chirurgical. Este suficient doar reducerea dozei sau omiterea ctorva administrri
de warfarin cu reluarea n continuare (n doze mai mici), la micorarea INR pn la nivel
terapeutic.
Dac INR este ntre 5 i 9 i bolnavul nu are semne de hemoragie sau risc sporit de sngerare,
vor fi omise urmtoarele 1-2 doze de warfarin, continundu-se administrarea ulterioar n
doze mai mici, cnd INR va ajunge pn la limitele terapeutice. Ca alternativ ar putea servi
omiterea 1-2 doze de warfarin i administrarea vitaminei K peroral (1-2,5 mg). Aceast
abordare este cea mai potrivit pentru bolnavii cu risc sporit de sngerare.
n cazul n care este necesar anihilarea rapid a anticoagulrii, impuse de o intervenie
chirurgical urgent sau o extracie dentar, vitamina K poate fi prescris n doza de 2-5 mg,
anticipndu-se reducerea INR n 24 de ore. Suplimentar poate fi administrat o doz de 1-2 mg
de vitamina K, dac INR rmne ridicat dup 24 de ore.
Dac INR este mai mare de 9, ns nu exist semne clinice de hemoragie important, vitamina
K n doza de 3-5 mg va fi administrat peroral, anticipnd scderea INR n 24-48 de ore. INR
trebuie monitorizat dup fiecare 6 ore i n funcie de valoarea acestuia, vitamina K se va
administra suplimentar la fiecare 12 ore.
Cnd este necesar o anihilare rapid a anticoagulrii pentru hemoragii importante sau
supradozaj masiv de warfarin (ex INR > 20,0), se va administra lent n perfuzie 10 mg de
vitamina K, suplimentat cu transfuzii de PPC sau cu CCP corespunztor situaie de urgen.
INR trebuie monitorizat la fiecare 6 ore i n funcie de valoarea acestuia, vitamina K se va
administra suplimentar la fiecare 12 ore.
n cazurile de hemoragii cu risc vital sau supradozaj sever de warfarin, este indicat terapia de
substituie cu CCP, suplimentate cu infuzie intravenoas lent de vitamina K, n doz de 10
mg, care se va repeta dup 12 ore, n funcie de valorare INR. Dac warfarina va fi reluat
dup administrarea dozelor mari de vitamina K, atunci pn la obinerea efectului anticoagulant
int ar putea fi prescris heparina.
Vitamina K
8-12 ore
Zile
intravenos
PPC
Imediat
12-24 ore
CCP
Imediat
12-24 ore
rFVIIa
Imediat
2-6 ore
Caseta 14. Clasificarea hemoragiilor
++++
Nesemnificativ
++
+++
+
Nesemnificativ
+
++
Fatale
Deces din cauza hemoragiei (demonstrat la necropsie, radiologic sau clinic)
Majore
Intracranian (documentat prin TC sau RMN)
Retroperitoneal (documentat prin TC sau RMN)
Intraocular
Hematom muscular spontan asociat cu sindrom de compartiment
Pericardic
Intraarticular netraumatic
Orice procedur invaziv pentru a opri hemoragia
Hemoragie activ i TA sistolic 90 mmHg, sau oligurie sau scderea hemoglobinei
20g/l
Minore
Orice alt hemoragie care nu va influiena decizia voastr de a anticoagula pacientul
34
Personal:
Medic de familie
Asistent medical de familie
Medic de laborator
Laborant cu studii medii
Aparataj, utilaj:
Fonendoscop
Electrocardiograf
Medicamente:
Digitalice (Digoxin)
Beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol,
Metoprolol, Carvedilol)
Blocante ale canalelor de calciu (Diltiazem, Verapamil)
Amiodaron
Acid acetilsalicilic
ACO (Warfarin, Acenocumarol)
Vitamina K
D.2.
Instituiile/seciile de
asisten medical
specializat de
ambulator
Personal:
Medic cardiolog
Medic funcionalist
Asistente medicale
Medic de laborator
Aparataj, utilaj:
Fonendoscop
Electrocardiograf
Ecocardiograf
Cabinet de diagnostic funcional dotat cu utilaj pentru ergometrie
Cabinet radiologic
Laborator clinic standard pentru determinarea de: analiza general
a sngelui, analiza general a urinei, glicemie, INR
Medicamente:
Digitalice (Digoxin)
Beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol,
Metoprolol)
Blocante ale canalelor de calciu (Diltiazem, Verapamil)
Antiaritmice din clasa I, III (Chinidin, Propafenon, Amiodaron,
Sotalol)
Acid acetilsalicilic
ACO (Warfarin, Acenocumarol)
Vitamina K
D.3. Instituiile de
asisten medical
spitaliceasc:
Personal:
Medic terapeut
Medic anesteziolog
35
secii de terapie
ale spitalelor
raionale,
municipale
Medic funcionalist
Asistente medicale
Medic de laborator
Acces la consultaii: neurolog, endocrinolog
Aparataj, utilaj:
Fonendoscop
Electrocardiograf
Ecocardiograf
Defibrilator/cardioverter
Cabinet de diagnostic funcional dotat cu utilaj pentru ergometrie
Cabinet radiologic
Laborator clinic standard pentru determinarea de: analiz general
a sngelui, analiz general a urinei, glicemie, probelor hepatice
i renale, INR
Medicamente:
Digitalice (Digoxin)
Beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol,
Metoprolol)
Blocante ale canalelor de calciu (Diltiazem, Verapamil)
Antiaritmice din clasa I, III (Chinidin, Propafenon, Amiodaron,
Sotalol)
Preparate pentru anestezie general de scurt durat (Propofol)
Acid acetilsalicilic
ACO (Warfarin, Acenocumarol)
Vitamina K
D.4. Instituiile de
asisten medical
spitaliceasc:
secii de cardiologie
ale spitalelor
municipale,
republicane
Personal:
Medic cardiolog
Medic anesteziolog
Medic funcionalist
Asistente medicale
Medic de laborator
Acces la consultaii: neurolog, endocrinolog
Aparataj, utilaj:
Fonendoscop
Electrocardiograf
Ecocardiograf
Holter monitor
Defibrilator/cardioverter
Cabinet de diagnostic funcional dotat cu utilaj pentru ergometrie
Cabinet radiologic
Laborator clinic standard pentru determinarea de: glicemie, INR
Laborator clinic pentru determinarea hormonilor glandei tiroide
Medicamente:
Digitalice (Digoxin)
Beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol,
Metoprolol,)
Blocani ai canalelor de calciu (Diltiazem, Verapamil)
36
Scopul
Indicatorul
Numitor
1.
Sporirea numrului de
pacieni cu fibrilaie
atrial, la care a fost
determinat riscul
tromboembolic, sub
tratament cu ACO
1.1 Proporia
pacienilor cu FA i
risc tromboembolic
nalt care
administreaz ACO
Numrul de
pacieni cu FA i
risc tromboembolic
nalt care
administreaz ACO
x 100
Numrul total de
pacieni cu FA i
risc tromboembolic
nalt
2.
Reducerea ratei de
AVC ischemice la
pacienii cu FA
supravegheai
2.1 Proporia
pacienilor cu FA
supravegheai care
au dezvoltat AVC
pe parcursul unui
an
Numrul de
pacieni cu FA
supravegheai care
au dezvoltat AVC
pe parcursul unui
an x 100
Numrul total de
pacieni cu FA
supravegheai de
medicul de familie
pe parcursul
ultimului an
ANEXE
Anexa 1. Ghidul pacientului cu fibrilaie atrial
GHIDUL PACIENTULUI CU FIBRILAIE ATRIAL
Ce este fibrilaia atrial ?
Fibrilaia atrial este o aritmie frecvent ce apare, n special, la persoane n vrst. n mod
normal btile inimii sunt ritmice. n fibrilaia atrial semnale electrice anormale determin
camerele superioare ale inimii, numite atrii, s tremure sau s fibrileze, iar cele inferioare,
numite ventricule, s se contracte neregulat. Inima n fibrilaie face ca sngele s se acumuleze
la nivelul atriilor ceea ce poate duce frecvent la formare de cheaguri. Dac inima pompeaz
acest cheag n circulaie, el poate ajunge la nivelul creierului, obstrund fluxul sngelui i
determinnd producerea unui accident vascular cerebral. Deaceea, medicii specialiti recomand
ca marea majoritate a persoanelor cu fibrilaie atrial sa fie tratate cu warfarin sau aspirin
medicamente ce mpiedic formarea de cheaguri.
Care sunt cauzele fibrilaiaei atriale?
Bolile care afecteaz muchiul inimii sau suprasolicit inima, determin frecvent apariia
fibrilaiei atriale. Aceste boli sunt:
- hipertensiunea arterial;
- boala reumatismala cardiaca;
- angina pectoral i infarctul miocardic;
- boli congenitale ale inimii;
- insuficiena cardiac;
- chirurgia cardiac.
- afeciuni ale valvelor inimii
37
- hipertiroidismul;
- consumul excesiv de alcool.
Dac fibrilaia atrial se instaleaz n mai puin de 48 de ore, pentru a reveni la ritmul normal
(ritm sinusal), se folosete un procedeu numit cardioversie, care se poate efectua fie cu
medicamente, fie cu ocuri electrice (cardioversie electric).
Tratament de intreinere
Dac fibrilaia atrial debuteaz brusc, dureaz un timp scurt i dispare de la sine, se numete
fibrilaie atrial paroxistic. Pentru a preveni riscul de recuren al fibrilaiei atriale paroxistice
se administreaz medicamente, care controleaz ritmul cardiac (antiaritmice). n timp,
episoadele de fibrilaie atrial dureaz mai mult i, frecvent nu dispar de la sine. Aceasta este
cunoscut sub numele de fibrilaie atrial persistent. Cnd cardioversia nu reprezint o opiune
sau nu e eficient, sunt administrate medicamente care controleaz frecvena cardiac i previn
accidentele vasculare cerebrale.
Medicamente care controleaz frecvena cardiac
Aceste medicamente sunt administrate bolnavilor, care au fibrilaie atrial persistent sau
permanent. Ele includ beta-blocante (Metoprolol, Atenolol, Bisoprolol, Carvidilol .a.),
blocante ale canalelor de calciu (Verapamil i Diltiazem) i Digoxin. Ele nu induc un ritm
normal, dar mpiedic inima s bat foarte rapid, ceea ce poate fi periculos.
Medicamente care controleaz ritmul cardiac
Aceste medicamente determin revenirea la ritm sinusal i previn recurena fibrilaiei atriale.
Cel mai frecvent utilizate sunt Sotalol, Propafenon i Amiodaron.
Medicamente anticoagulante
Majoritatea pacienilor cu fibrilaie atrial trebuie s ia anticoagulante pentru a preveni
formarea cheagurilor de snge. Persoanele cu risc sczut pentru aceasta complicaie vor lua
zilnic aspirin.
Se impun unele precauii n timpul administrrii de anticoagulante:
- medicamentele trebuie administrate la aceeai or n fiecare zi;
-
s nu se foloseasc alte medicamente dect cele indicate, mai ales daca ele conin aspirin;
este important ca atunci cnd este efectuat un consult medical de alt specialitate sau cnd
pacientul urmeaz un tratament stomatologic, bolnavul s informeze aceti medici c
urmeaz tratament cu warfarin sau alte anticoagulante;
bolnavul trebuie sa fie instruit, s identifice semnele unei sngerri i s se prezinte la medic.
n acest caz se vor efectua investigaii regulate pentru a msura INR;
dieta pacientului este bine s fie una echilibrat, nu se vor face modificri brute ale
aportului de mncare i alimente bogate n vitamina K (vitamina K interfer cu aciunea
anticoagulantelor);
medicul trebuie anunat dac pacientul prezint dureri gastrice, febr, diaree;
pacientul trebuie instruit s evite activitile, n care riscul de apariie a traumatismelor este
crescut, ca de exemplu schi-ul, fotbalul i alte sporturi de contact (traumatismele pot avea ca
urmare sngerarea excesiv, dac survin n cursul tratamentului cu anticoagulante).
39
BIBLIOGRAFIA
1. A. JOHN CAMM, PAULUS KIRCHHOF, GREGORY Y.H. LIP, et al. Guidelines for the
management of patients with atrial fibrillation. European Heart Journal (2010) 31, 2369
2429.
2. A. JOHN CAMM, GREGORY Y.H. LIP, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines
for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal (2012) 33, 2719-1747.
3. Craig T. January, MD, PhD, FACC, et al. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the
Management of Patients With Atrial Fibrillation: Executive Summary. J Am Coll Cardiol.
2014;():. doi:10.1016/j.jacc.2014.03.021
4. DAVID A. GARCIA and MARK A. CROWTHER. Reversal of warfarin: case-based
recommendations. Circulation (2012), 125:2944-2947.
5. GROSU A. Fibrilaia atrial. Chiinu: Universul, 2006.
6. FUSTER V, WAINE ALEXANDER R, O'ROURKE R et al. The heart. 10th edition. The
McGraw-Hill Companies, Inc., 2001.
7. KOWEY P, NACCATELLI G. Atrial Fibrillation. V eds, New York, 2005.
8. National Services Scotland, Protocol for the reversal of over-anticoagulation with warfarin,
8 september 2010.
9. .Blnescu. Fibrilaia atrial. Controlul anticoagulrii orale de la INR la ali indici.
Romanian Journal of Cardiology, vol.23, supplement A, 2013.
40