Sunteți pe pagina 1din 40

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Fibrilaia atrial
Protocol clinic naional
PCN - 60

Chiinu 2014

Aprobat la edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova


din18.06.2014, proces verbal nr.3
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr.531 din 09.07.2014
Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Fibrilaia atrial
Elaborat de colectivul de autori:
Aurel Grosu
Octavian Cenu
Lilia David
Aurelia Rducanu
Nadejda Diaconu
Cristina Gratii

d.h..m., profesor universitar, Vice-director IMSP Institutul de


Cardiologie, ef BTI i secia nr.1, IMSP Institutul de Cardiologie,
ef laborator Tulburri de ritm i urgene cardiace
d..m., cercettor tiinific, laboratorul Tulburri de ritm i urgene
cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie
d..m., cercettor tiinific superior, laboratorul Tulburri de ritm i
urgene cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie
d..m., cercettor tiinific, laboratorul Tulburri de ritm i urgene
cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie
d..m., cercettor tiinific, laboratorul Tulburri de ritm i urgene
cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie
d..m., cercettor tiinific, laboratorul Tulburri de ritm i urgene
cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie

Recenzeni oficiali:
Victor Ghicavi
Grigore Bivol

d.h..m., profesor universitar, ef catedr farmacologie i farmacologie


clinic, USMF Nicolae Testemianu"
d..m., profesor universitar, ef catedr medicina de familie, USMF
Nicolae Testemianu

Valentin Gudumac

d.h..m.,profesor universitar, ef catedr medicina de laborator, USMF


Nicolae Testemianu

Alexandru Coman
Maria Cumpn

d.h..m., profesor universitar, director general Agenia Medicamentului


i Dispozitivelor medicale

Iurie Osoianu

vicedirector, Compania Naional de Asigurri n Medicin

director executiv, Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n


Sntate

Cuprins.2
ABREVIERI FOLOSITE N DOCUMENT ........................................................................................................ 4
PREFA ............................................................................................................................................................ 4
A. PARTEA NTRODUCTIV ........................................................................................................................... 4
A.1. Diagnosticul: Fibrilaie atrial ..................................................................................................................... 4
A.2. Codul bolii (CIM 10): I48 ........................................................................................................................... 4
A.3. Utilizatori: .................................................................................................................................................. 4
A.4. Scopurile protocolului: ................................................................................................................................ 5
A.5. Data elaborrii protocolului ......................................................................................................................... 5
A.6. Data revizuirii urmtoare ............................................................................................................................ 5
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului ........... 5
A.8. Definiiile folosite n document ................................................................................................................... 6
A.9. Informaie epidemiologic .......................................................................................................................... 6
B. PARTEA GENERAL .................................................................................................................................... 7
B.1. Nivel de asisten medical primar............................................................................................................. 7
B.2. Nivel de asisten medical de urgen....................................................................................................... 10
B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu ............................................................................. 12
B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc ................................................................................................... 15
C. 1. ALGORITME DE CONDUIT ............................................................................................................... 18
C.1.1. Managementul pacienilor cu fibrilaie atrial primar depistat. ............................................................... 18
C.1.2. Managementul pacienilor cu fibrilaie atrial paroxistic recurent. ........................................................ 19
C.1.3. Tratamentul antiaritmic n scop de meninere a ritmului sinusal la pacienii cu FA recurent.................... 19
C.1.4. Managementul pacienilor cu FA persistent recurent i FA permanent ................................................ 20
C.1.5. Selectarea tratamentului anticoagulant....................................................................................................... 23
C.1.6. Managmentul hemoragiilor n tratmanentul cu anticoagulante noi ............................. .............................24
C.2.DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR...............225
C.2.1. Conduita pacientului cu FA....................................... ..235
C.2.1.1. Anamneza.................................................... ..235
C.2.1.2. Examenul clinic ................................................................................................................................. 23
C.2.1.3. Investigaii paraclinice ....................................................................................................................... 24
C.2.2. Criteriile de spitalizare ............................................................................................................................. 24
C.2.3. Determinarea riscului tromboembolic i hemoragic ................................................................................. 25
C.2.4. Tratamentul pacienilor cu FA.................................................................................................................. 26
C.2.4.1 Tratamentul fibrilaiei atriale ............................................................................................................... 26
C.2.4.2. Preven ia accidentelor tromboembolice la pacienii cu FA. .............................................................. 29
C.2.5. Strategii terapeutice particulare. ............................................................................................................... 31
C.2.6. Evaluarea eficacitii tratamentului .......................................................................................................... 32
C.2.7. Conduita terapeutic n supradozare de anticoagulante orale................................................................. ..35
D. RESURSE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR
PROTOCOLULUI. ............................................................................................................................................ 37
D.1. Instituiile de asisten medical primar ................................................................................................... 37
D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator ............................................................. 37
D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc:secii de terapie ale spitalelor raionale, municipale ............... 37
D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc:secii de cardiologie ale spitalelor municipale, republicane... 38
E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ................................... 379
ANEXE ............................................................................................................................................................. 379
Anexa 1. Ghidul pacientului cu fibrilaie atrial .............................................................................................. 379
BIBLIOGRAFIE ................................................................................................................................................ 40

ABREVIERI FOLOSITE N DOCUMENT


ACO
ACON
AV
AVC
AVK
BAV
BPCO
CCP
CI
ECG
EcoCG
FA
HTA
IC
INR
PPC
RMN
RS
rFVIIa
TA
TC
TTPA
TP

anticoagulante orale
anticoagulant oral nou
atrioventricular
accident vascular cerebral
antagonist de vitamina K
bloc atrioventricular
bronhopneumopatie cronic obstructiv
concentrat de complex protrombinic
cardiopatie ischemic
electrocardiogram
ecocardiografie
fibrilaie atrial
hipertensiune arterial
insuficien cardiac
rata internaional normalizat (international
normalized ratio)
plasm proaspt congelat
Rezonan magnetic nuclear
ritm sinusal
factotul VII activat recombinat
tensiune arterial
Tomografie computerizat
timpul de tromboplastin parial activat
timpul de protrombin

PREFA
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale
privind fibrilaia atrial i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La
recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituionale, pot fi folosite formulare
suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA NTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Fibrilaie atrial
Exemple de diagnostice clinice:
Cardiopatie ischemic, angin pectoral de efort, clasa funcional II, infarct miocardic vechi
(2005), fibrilaie atrial paroxistic (paroxism din 01.01.2009), clasa funcional EHRA III, risc
tromboembolic moderat, insuficien cardiac de gradul II NYHA.
Hipertensiune arterial de gradul III, cardiopatie hipertensiv, fibrilaie atrial permanent,
clasa funcional EHRA II, risc tromboembolic nalt, insuficiena cardiac de gradul II NYHA.
Fibrilaie atrial persistent idiopatic, clasa fincional EHRA I, risc tromboembolic mic, ritm
sinusal restabilit prin cardioversie electric 01.01.2009.

A.2. Codul bolii (CIM 10): I48


A.3. Utilizatori:

Oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistente medicale de familie);


Centrele de sntate (medici de familie i asistente medicale de familie);
4

Centrele medicilor de familie (medici de familie i asistente medicale de familie);


Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i cardiologi);
Instituiile/seciile consultative (cardiologi);
Seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici boli interne);
Seciile de cardiologie ale spitalelor municipale i republicane (cardiologi).
Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:

Sporirea proporiei pacienilor cu fibrilaie atrial supui examenului standard.


Majorarea numrului de pacieni cu fibrilaie atrial depistai sub 48 de ore, carora le-a fost
aplicat strategia de control al ritmului sinusal.
Sporirea proporiei pacienilor cu fibrilaie atrial permanent, care efectueaz un control
adecvat al frecvenei ventriculare.
Sporirea numrului pacienilor cu fibrilaie atrial i risc sporit pentru complicaii
tromboembolice, supui tratamentului anticoagulant.
Majorarea numrului pacienilor cu fibrilaie atrial, supui colarizrii, inclusiv referitor la
prevenirea complicaiilor i strategiile de tratament.
Reducerea ratei complicaiilor n fibrilaia atrial.

A.5. Data elaborrii protocolului: martie 2009


data actualizrii: iulie 2014
A.6. Data revizuirii urmtoare: iulie 2016
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor ce au
participat la elaborarea protocolului
Numele
Aurel Grosu

Funcia

Sergiu Covalciuc

d.h..m., profesor universitar, Vice-director IMSP Institutul de Cardiologie,


ef BTI i secia nr.1, IMSP Institutul de Cardiologie, ef laborator Tulburri
de ritm i urgene cardiace
d..m., cercettor tiinific, laboratorul Tulburri de ritm i urgene cardiace,
IMSP Institutul de Cardiologie
d..m., cercettor tiinific superior, laboratorul Tulburri de ritm i urgene
cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie
d..m., cercettor tiinific, laboratorul Tulburri de ritm i urgene cardiace,
IMSP Institutul de Cardiologie
d..m., cercettor tiinific, laboratorul Tulburri de ritm i urgene cardiace,
IMSP Institutul de Cardiologie
d..m., cercettor tiinific, laboratorul Tulburri de ritm i urgene cardiace,
IMSP Institutul de Cardiologie
Medic rezident n cardiologie, IMSP Institutul de Cardiologie

Vitalie Moscalu

d..m., Confereniar-cercettor, director IMSP Institutul de Cardiologie

Octavian Cenu
Lilia David
Aurelia Rducanu
Nadejda Diaconu
Cristina Gratii

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:


Denumirea

Numele i semntura

Comisia tiinifico-metodic de profil Patologia


cardiovascular i reumatologie
Asociaia medicilor de familie din RM
Agenia Medicamentului
Consiliul de experi al Ministerului Sntii
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri n Medicin

A.8. Definiiile folosite n document


Fibrilaia atrial tahiaritmie supraventricular caracterizat prin activare atrial necoordonat
i, implicit, deteriorarea funciei mecanice atriale.
Fibrilaia atrial primar depistat aritmia identificat pentru prima dat, indiferent de
prezena sau lipsa simptomelor i modalitatea de terminare.
Fibrilaia atrial paroxistic episoade aritmice cu durata de cel mult 7 zile, adeseori mai
scurte de 24 de ore, care se termin spontan.
Fibrilaia atrial persistent ritmul sinusal nu se restabilete spontan, dureaz mai mult de 1
sptmn i, de obicei, necesit cardioversie electric sau farmacologic.
Fibrilaia atrial permanent sau cronic tentativele de conversie electric sau
medicamentoas ale aritmiei rmn fr succes sau este foarte probabil reapariia aritmiei n
scurt timp.
Fibrilaia atrial izolat sau idiopatic aritmia apare la pacieni pe un cord ecocardiografic
normal.
Controlul ritmului sinusal tratamentul prevede restabilirea i meninerea ritmului sinusal.
Controlul frecvenei ventriculare tratamentul prevede controlul frecvenei ventriculare n
fibrilaia atrial.
Riscul tromboembolic complicaii tromboembolice n fibrilaia atrial

A.9. Informaie epidemiologic


Prevalena FA este estimat la 0.4% n populaia general i crete n raport cu vrsta,
depind 6% printre subiecii de peste 80 de ani [1]. FA se asociaz frecvent cu hipertensiunea
arterial, valvulopatii, insuficien cardiac, cardiomiopatii [2].
Inciden anual este de 0.1% la pacienii sub 40 de ani i peste 2 % - la vrstnici.
Complicaiile tromboembolice n fibrilaia atrial valvular - 17.5%, iar n cea
nonvalvular - circa 5% anual [2].
Mortalitatea n FA este de dou ori mai nalt comparativ cu pacienii n ritm sinusal.

B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivel de asisten medical primar
Descriere
(msuri)
I

Motive
(repere)
II

Pai
(modaliti i condiii de realizare)
III

Depistarea precoce a pacienilor cu FA


permite aplicarea tratamentului n scopul
prevenirii complicaiilor aritmiei.

Obligatoriu:
ECG la toi pacienii care s-au adresat cu suspecie de patologie
cardiovascular.
La persoanele cu vrsta 65 ani se recomand aprecierea regularitii
pulsului urmat de nregistrarea ECG.

C.2.1.

Manifestrile clinice (auscultativ) - FA


trebuie confirmat prin ECG.

2.2. Estimarea riscului tromboembolic


i hemoragic

Riscul tromboembolic va determina


necesitatea tratamentului anticoagulant.

Obligatoriu:
ECG la toi pacienii care s-au adresat cu suspecie de tulburri de
ritm.
Obligatoriu:
Anamneza
Examenul fizic
Analize de laborator (glucoza prezena diabetului zaharat, INR).

1. Screening-ul FA

2. Diagnosticul
2.1. Confirmarea FA

C.2.3.
3. Tratamentul
3.1. Controlul frecvenei ventriculare
C.1.4., C.2.4.1.

Frecvena ventricular nalt agraveaz


tabloul clinic (simptomele), exacerbeaz
insuficiena cardiac preexistent, pe termen
lung (luni) duce la cardiopatie indus de
tahicardie.

Obligatoriu:
Controlul frecvenei ventriculare, n lipsa semnelor clinice de IC i
cilor accesorii:
Control rapid:
Sol. Metoprolol 2.5-5 mg i.v. n 2 min., total 3 doze sau
Sol. Verapamil 0.075-0.15 mg/kg i.v. n 2 min.
Sol. Digoxin 0.25 mg i.v. fiecare 2 ore pn la 1.5 mg
Sol. Amiodaron 150 mg i.v. n 10 minute, ulterior 0.5-1.0 mg/min
(Tabelul 5)
Control permanent:
Beta-adrenoblocante n doze corespunztoare (Tabelul 6), sau
Compr. Verapamil 120-360 mg/zi, sau

Compr. Diltiazem 120-360 mg/zi (Tabelul 5)


Not: controlul inefecient al frecvenei ventriculare n absena
semnelor clinice de IC impune spitalizare programat.
Controlul frecvenei ventriculare, n prezena semnelor clinice de IC
i lipsa cilor accesorii:
Control rapid:
Sol. Digoxin 0.25 mg i.v. fiecare 2 ore pn la 1.5 mg
Sol. Amiodaron 150 mg i.v. n 10 minute, ulterior 0.5-1.0 mg/min
(Tabelul 5)
Control permanent:
Compr. Digoxin 0.125-0.375 mg/zi (Tabelul 5)
Beta-adrenoblocante acceptate n IC (Bisoprolol, Carvedilol,
Metoprolol succinat) n doze corespunztoare (Tabelul 6).
Not: lipsa controlului eficient al frecvenei ventriculare n cazul
progresrii semnelor clinice de IC impune spitalizare de urgen.
Controlul frecvenei ventriculare la pacienii cu ci accesorii:
Sol. Amiodaron 150 mg i.v. n 10 minute, ulterior 0.5-1 mg/mim
(Tabelul 5)
Not: lipsa controlului eficient al frecvenei ventriculare n cazul
progresrii semnelor clinice de IC impune spitalizare de urgen.
n cazul FA cu FCC ventricular < 50 bti/minut:
Excluderea medicamentelor cu efect dromotrop negativ
Sol. Atropin sulfat 0.5-1 mg i.v. lent
Not: n cazul persistrii frecvenei ventriculare joase se impune
spitalizare de urgen.
3.2. Evaluarea eficacitii controlului
frecvenei ventriculare
C.2.6.

Frecvena ventricular neadecvat controlat


nu previne apariia i/sau dezvoltarea
cardiopatiei induse de tahicardie.

3.3. Restabilirea ritmului sinusal (FA cu


durata sub 48 de ore)

Restabilirea ritmului sinusal permite


ameliorarea strii clinice a pacientului,
nltur simptomele generate de aritmie,

Obligatoriu:
Test mers de 6 minute: FCC la sfritul testului sub 110 bti/minut
indic un control adecvat al frecvenei ventriculare (Caseta 12).
Este raional la pacienii cu restabiliri anterioare ale ritmului sinusal
n condiii de ambulatoriu, fr careva complicaii.
Compr. Amiodaron 600-800 mg/zi, sau
8

C.1.1., C.2.4.1.

sporete debitul cardiac i tolerana la efort


fizic.

3.4. Meninerea ritmului sinusal

Recidivele frecvente impun prescrierea


tratamentului antiaritmic n scopul meninerii
ritmului sinusal.

C.1.2., C.1.3., C.2.4.1.

3.5. Tratamentul antitrombotic


C.1.5, C.2.4.2.

Tratamentul antitrombotic permite profilaxia


complicaiilor tromboembolice n FA.
Terapia antitrombotic va fi prescris n
baza unei decizii comune a medicului i
pacientului, dup evaluarea riscurilor pentru
AVC i hemoragie, cu acordul pacientului.

Compr. Flecainida 300 mg/zi, sau


Compr. Propafenon 450-600 mg/zi (Tabelul 3)
Not: dac ritmul sinusal nu s-a restabilit pe parcurs de 24 de ore,
pacientul trebuie ndreptat la medicul specialist.
Compr. Sotalol 240-320 mg/zi, sau
Compr. Propafenon 450-900 mg/zi, sau
Compr. Amiodaron 100-400 mg/zi, sau
Compr. Disopiramida 100-250 mg de 3 ori/zi, sau
Compr. Dronedarona 400 mg de 2 ori/zi.(Tabelul 4)
Tratamentul antitrombotic se va face cu anticoagulante orale, fie AVK
(ex.warfarin, acenocumarol) sau ACON (ex.dabigatran, rivaroxaban).
(Tabelul 7)
Terapia antiplachetar cu aspirin plus clopidogrel sau mai puin
eficient doar aspirin, trebuie luat n considerare la pacienii care
refuz orice fel de ACO sau care nu tolereaz anticoagulantele din
alte motive dect cele legate de sngerri.
Not: AVK se administreaz sub controlul INR, la nceputul
tratamentului zilnic, apoi sptmnal, ulterior lunar. INR trebuie
meninut n limitele 2.0-3.0 (Caseta 13)

B.2. Nivel de asisten medical de urgen


Descriere (msuri)

Motive (repere)

Pai (modaliti i condiii de realizare)

II

III

1. Diagnosticul
1.1. Confirmarea FA
C.2.1.

Manifestrile clinice (auscultativ) - FA


trebuie confirmat prin ECG.

Obligatoriu:
ECG la toi pacienii care s-au adresat cu suspecie de tulburri de
ritm.

2. Tratamentul
2.1. Controlul frecvenei ventriculare
C.1.4., C.2.4.1.

Frecvena ventricular nalt agraveaz


tabloul clinic (simptomele), exacerbeaz
insuficiena cardiac preexistent, pe
termen lung (luni) duce la cardiopatie
indus de tahicardie.

Obligatoriu:
Controlul frecvenei ventriculare, n lipsa semnelor clinice de IC i
cilor accesorii:
Control rapid:
Sol. Metoprolol 2.5-5 mg i.v. n 2 min., total 3 doze sau,
Sol. Verapamil 0.075-0.15 mg/kg i.v. n 2 min.
Sol. Digoxin 0.25 mg i.v. fiecare 2 ore pn la 1.5 mg
Sol. Amiodaron 150 mg i.v. n 10 minute, ulterior 0.5-1 mg/min
(Tabelul 5)
Controlul frecvenei ventriculare, n prezena semnelor clinice de
IC i lipsa cilor accesorii:
Control rapid:
Sol. Digoxin 0.25 mg i.v. fiecare 2 ore pn la 1.5 mg
Sol. Amiodaron 150 mg i.v. n 10 minute, ulterior 0.5-1 mg/min
(Tabelul 5)
Not: lipsa controlului eficient al frecvenei ventriculare n cazul
progresrii semnelor clinice de IC impune spitalizare de urgen.
Controlul frecvenei ventriculare la pacienii cu ci accesorii:
Sol. Amiodaron 150 mg i.v. n 10 minute, ulterior 0.5-1 mg/min
(Tabelul 5)
Not: lipsa controlului eficient al frecvenei ventriculare n cazul
progresrii semnelor clinice de IC impune spitalizare de urgen.
n cazul FA cu FCC ventricular < 50 bti/minut:

2.2. Restabilirea ritmului sinusal (FA


cu durata sub 48 ore)
C.1.1., C.2.4.1.

Restabilirea ritmului sinusal permite


ameliorarea strii clinice a pacientului,
nltur simptomele generate de aritmie,
sporete debitul cardiac i tolerana la
efort fizic.

Excluderea medicamentelor cu efect dromotrop negativ


Sol. Atropin sulfat 0.5-1 mg i.v. lent
Not: n cazul persistrii frecvenei ventriculare joase se impune
spitalizare de urgen.
Este raional la pacienii cu restabiliri anterioare ale ritmului sinusal
n condiii de ambulatoriu, fr careva complicaii.
Compr. Amiodaron 600-800 mg/zi, sau
Compr. Flecainida 300 mg/zi, sau
Compr. Propafenon 450-600 mg/zi (Tabelul 3)
Not1: dac ritmul sinusal nu s-a restabilit pe parcurs de 24 de ore
pacientul trebuie ndreptat la medicul specialist.
Not 2: dac nu este stabilit cu certitudine durata FA , restabilirea
ritmului sinusal nu se va ncerca, va fi indicat controlul frecvenei
ventriculare.

11

B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu


Descriere
(msuri)
I
1. Screening-ul FA

Motive
(repere)
II

Pai
(modaliti i condiii de realizare)
III

Depistarea precoce a pacienilor cu FA


permite aplicarea tratamentului n scopul
prevenirii complicaiilor aritmiei.

Obligatoriu:
ECG la toi pacienii care s-au adresat cu suspecie de patologie
cardiovascular.
La persoanele cu vrsta 65 ani se recomand aprecierea regularitii
pulsului urmat de nregistrarea ECG.

Manifestrile clinice (auscultativ) - FA


trebuie confirmat prin ECG.

Obligatoriu:
Anamneza general i a aritmiei.
ECG la toi pacienii care s-au adresat cu suspecie de tulburri de
ritm.
Analiza general a sngelui.
Analiza sngelui privind funcia tiroidei, funcia renal i hepatic.
Radiografia cutiei toracice.
EcoCG*.
* - dac este disponibil.
Obligatoriu:
Anamneza
Examenul fizic
Analize de laborator (glucoza prezena diabetului zaharat, INR)

2. Diagnosticul
2.1. Confirmarea FA i identificarea
patologiilor pe fundalul crora a
aprut aritmia
C.2.1.

2.2. Estimarea riscului tromboembolic


i hemoragic

Riscul tromboembolic va determina


necesitatea tratamentului anticoagulant.

C.2.3.
3. Tratamentul
3.1. Controlul frecvenei ventriculare
C.1.4., C.2.4.1.

Frecvena ventricular nalt agraveaz


tabloul clinic (simptomele), exacerbeaz
insuficiena cardiac preexistent, pe
termen lung (luni) duce la cardiopatie
indus de tahicardie.

Obligatoriu:
Controlul frecvenei ventriculare, n lipsa semnelor clinice de IC i
cilor accesorii:
Control rapid:
Sol. Metoprolol 2.5-5 mg i.v. n 2 min., total 3 doze sau,
Sol. Verapamil 0.075-0.15 mg/kg i.v. n 2 min.
Sol. Digoxin 0.25 mg i.v. fiecare 2 ore pn la 1.5 mg
Sol. Amiodaron 150 mg i.v. n 10 minute, ulterior 0.5-1 mg/min

(Tabelul 5)
Control permanent:
Beta-adrenoblocante n doze corespunztoare (Tabelul 6), sau
Compr. Verapamil 120-360 mg/zi, sau
Compr. Diltiazem 120-360 mg/zi (Tabelul 5)
Not: controlul inefecient al frecvenei ventriculare n absena
semnelor clinice de IC impune spitalizare programat.
Controlul frecvenei ventriculare, n prezena semnelor clinice de
IC i lipsa cilor accesorii:
Control rapid:
Sol. Digoxin 0.25 mg i.v. fiecare 2 ore pn la 1.5 mg
Sol. Amiodaron 150 mg i.v. n 10 minute, ulterior 0.5-1 mg/min
(Tabelul 5)
Control permanent:
Compr. Digoxin 0.125-0.375 mg/zi (Tabelul 5)
Beta-adrenoblocante acceptate n IC (Bisoprolol, Carvedilol,
Metoprolol succinat) n doze corespunztoare (Tabelul 6).
Not: lipsa controlului eficient al frecvenei ventriculare n cazul
progresrii semnelor clinice de IC impune spitalizare de urgen.
Controlul frecvenei ventriculare la pacienii cu ci accesorii:
Sol. Amiodaron 150 mg i.v. n 10 minute, ulterior 0.5-1 mg/min
(Tabelul 5)
Not: lipsa controlului eficient al frecvenei ventriculare n cazul
progresrii semnelor clinice de IC impune spitalizare de urgen.

3.2. Evaluarea eficacitii controlului


frecvenei ventriculare
C.2.6.

Frecvena ventricular neadecvat


controlat nu previne apariia i/sau
dezvoltarea cardiopatiei induse de

n cazul FA cu FCC ventricular < 50 bti/minut:


Excluderea medicamentelor cu efect dromotrop negativ
Sol. Atropin sulfat 0.5-1 mg i.v. lent
Not: n cazul persistrii frecvenei ventriculare joase se impune
spitalizare de urgen.
Obligatoriu:
Test mers de 6 minute: FCC la sfritul testului sub 110 bti/minut
indic un control adecvat al frecvenei ventriculare (Caseta 12).
13

tahicardie.
3.3. Restabilirea ritmului sinusal (FA
cu durata sub 48 de ore)
C.1.1., C.2.4.1.

3.4. Meninerea ritmului sinusal


C.1.2., C.1.3., C.2.4.1.

3.5. Tratamentul antitrombotic


C.1.5., C.2.4.2.

Monitorizare ECG tip Holter (dac este disponibil)

Este raional la pacienii cu restabiliri anterioare ale ritmului sinusal


n condiii de ambulatoriu, fr careva complicaii.
Compr. Amiodaron 600-800 mg/zi, sau
Compr.Flecainida 300 mg/zi, sau
Compr. Propafenon 450-600 mg/zi (Tabelul 3)
Not: dac ritmul sinusal nu s-a restabilit pe parcurs de 24 de ore
pacientul trebuie ndreptat la medicul specialist.
Recidivele frecvente impun prescrierea
Compr. Sotalol 240-320 mg/zi, sau
tratamentului antiaritmic n scopul
Compr. Propafenon 450-900 mg/zi, sau
meninerii ritmului sinusal.
Compr. Amiodaron 100-400 mg/zi
Compr. Disopiramida 100-250 mg de 3 ori/zi, sau
Compr. Dronedarona 400 mg de 2 ori/zi.(Tabelul 4)
Tratamentul antitrombotic se va face cu anticoagulante orale, fie AVK
Tratamentul antitrombotic permite
profilaxia complicaiilor tromboembolice (ex.warfarin, acenocumarol) sau ACON (ex.dabigatran, rivaroxaban).
(Tabelul 7)
n FA.
Terapia antiplachetar cu aspirin plus clopidogrel sau mai puin
Terapia antitrombotic va fi prescris n
eficient doar aspirin, trebuie luat n considerare la pacienii care
baza unei decizii comune a medicului i
refuz orice fel de ACO sau care nu tolereaz anticoagulantele din
pacientului, dup evaluarea riscurilor
alte motive dect cele legate de sngerri.
pentru AVC i hemoragie, cu acordul
Not: AVK se administreaz sub controlul INR, la nceputul
pacientului.
tratamentului zilnic, apoi sptmnal, ulterior lunar. INR trebuie
meninut n limitele 2.0-3.0 (Caseta 13)

Restabilirea ritmului sinusal permite


ameliorarea strii clinice a pacientului,
nltur simptomele generate de aritmie,
sporete debitul cardiac i tolerana la
efort fizic.

14

B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc


Descriere (msuri)

Motive (repere)

Pai (modaliti i condiii de realizare)

II
Evaluarea funciei i structurii cordului,
identificarea condiiilor asociate care ar
putea influena conduita de tratament a
unui pacient cu FA

III
Obligatoriu:
Anamneza general i a aritmiei (caseta 4)
Investigaii (tabelul1):
ECG
Analiza general a sngelui
Probele hepatice i renale (ALT, AST, bilirubina i fraciile ei, ureea,
creatinina)
INR
Ionograma (Na, K, Cl)
Hormonii glandei tiroide (T3, T4, TSH)
Radiografia cutiei toracice
EcoCG
Investigaii speciale:
Testul cu efort
Monitorizarea ECG 24 de ore tip Holter
Recomandabil:
EcoCG transesofagian*
Studiu electrofiziologic*
Not: * - dac sunt disponibile

Frecvena ventricular nalt agraveaz


tabloul clinic (simptomele), exacerbeaz
insuficiena cardiac preexistent, pe
termen lung (luni) duce la cardiopatie
indus de tahicardie.

Obligatoriu:Controlul frecvenei ventriculare, n lipsa semnelor


clinice de IC i cilor accesorii:
Control rapid:
Sol. Metoprolol 2.5-5 mg i.v. n 2 min., total 3 doze, sau
Sol. Verapamil 0.075-0.15 mg/kg i.v. n 2 min, sau
Sol. Digoxin 0.25 mg i.v. fiecare 2 ore pn la 1.5 mg
Sol. Amiodaron 150 mg i.v. n 10 minute, ulterior 0.5-1.0 mg/min
(Tabelul 5)
Control permanent:
Beta-adrenoblocante n doze corespunztoare (Tabelul 6), sau

1. Diagnosticul
C.2.1., C.2.2., C.2.3.

2. Tratamentul
2.1. Controlul frecvenei ventriculare
C.1.4., C.2.4.1.

ventricular
neadecvat
2.2.Evaluarea eficacitii controlului Frecvena
controlat nu previne apariia i/sau
frecvenei ventriculare
dezvoltarea cardiomiopatiei induse de
C.2.6..
tahicardie.
2.3.Restabilirea ritmului sinusal (FA cu Restabilirea ritmului sinusal permite
ameliorarea strii clinice a pacientului,
durata sub 48 de ore)
nltur simptomele generate de aritmie,
C.1.1., C.2.4.1.
sporete debitul cardiac i tolerana la
efort fizic.

Compr. Verapamil 120-360 mg/zi, sau


Compr. Diltiazem 120-360 mg/zi (Tabelul 5)
Controlul frecvenei ventriculare, n prezena semnelor clinice de
IC i lipsa cilor accesorii:
Control rapid:
Sol. Digoxin 0.25 mg i.v. fiecare 2 ore pn la 1.5 mg, sau
Sol. Amiodaron 150 mg i.v. n 10 minute, ulterior 0.5-1.0 mg/min
(Tabelul 5)
Control permanent:
Compr. Digoxin 0.125-0.375 mg/zi (Tabelul 5)
Beta-adrenoblocante acceptate n IC (Bisoprolol, Carvedilol,
Metoprolol succinat) n doze corespunztoare (Tabelul 6).
Controlul frecvenei ventriculare la pacienii cu ci accesorii:
Sol. Amiodaron 150 mg i.v. n 10 minute, ulterior 0.5-1.0 mg/min
La instabilitate hemodinamic: Cardioversie electric
FA cu FCC ventricular < 50 b/minut:
Excluderea medicamentelor cu efect dromotrop negativ
Sol. Atropin sulfat 0.5-1 mg i.v. lent
Electrocardiostimulator temporar
Electrocardiostimulator permanent
Obligatoriu:
Test mers de 6 minute: FCC la sfritul testului sub 110 bti/minut
indic un control adecvat al frecvenei ventriculare (Caseta 12).
Recomandabil:
Monitorizare ECG 24 de ore tip Holter
Sol. Amiodaron 5 mg/kg i.v. n 1 or, apoi 50 mg/or doza de
ntreinere, sau
Compr. Chinidin bisulfat 600 mg/zi, sau
Compr. Flecainid 300 mg/zi, sau
Sol. Procainamid 0.5-1.0 g i.v. lent, sau
Sol. Propafenon 2 mg/kg i.v. n 10 min, sau Compr. Propafenon
450-600 mg/zi, sau
Sol. Vernakalant 3mg/kg i.v. n 10 min; a doua administrare de 2
16

2.4.Restabilirea ritmului sinusal (FA cu


durata mai mult de 48 de ore)
C.2.4.1.

2.5.Meninerea ritmului sinusal


C.1.2., C.1.3., C.2.4.1.

2.5. Tratamentul antitrombotic


C.1.5, C.2.4.2.

La recidive frecvente este necesar


tratament antiaritmic n scopul
meninerii ritmului sinusal.

Tratamentul antitrombotic permite


profilaxia complicaiilor
tromboembolice n FA.
Terapia antitrombotic va fi prescris
n baza unei decizii comune a
i
pacientului,
dup
medicului
evaluarea riscurilor pentru AVC i
hemoragie, cu acordul pacientului.

mg/kg i.v. n 10 min, dup 15 min, sau


Cardioversie electric (Tabelul 3)
Pregtirea pacientului pentru restabilirea RS n FA cu durata mai mult
de 48 de ore include:
Obligatoriu:
Administrarea ACO sub controlul INR (2.0-3.0) pe parcurs de 3-4
sptmni pn i dup cardioversia electric
Opional (la discreia medicului):
Compr. Amiodaron 600-800 mg/zi pn la doza total de 10 g,
ulterior 200-400 mg/zi
Restabilirea RS este posibil doar prin cardioversie electric
Compr. Sotalol 240-320 mg/zi, sau
Compr. Propafenon 450-900 mg/zi, sau
Compr. Amiodaron 100-400 mg/zi, sau
Compr. Disopiramida 100-250 mg de 3 ori/zi, sau
Compr. Dronedarona 400 mg de 2 ori/zi.(Tabelul 4)
Tratamentul antitrombotic se va face cu anticoagulante orale, fie AVK
(ex.warfarin, acenocumarol) sau ACON (ex.dabigatran, rivaroxaban).
(Tabelul 7)
Terapia antiplachetar cu aspirin plus clopidogrel sau mai puin
eficient doar aspirin, trebuie luat n considerare la pacienii care
refuz orice fel de ACO sau care nu tolereaz anticoagulantele din alte
motive dect cele legate de sngerri.
Not: AVK se administreaz sub controlul INR, la nceputul
tratamentului zilnic, apoi sptmnal, ulterior lunar. INR trebuie
meninut n limitele 2.0-3.0 (Caseta 13)
Not 2: La pacienii cu FA cu proteze valvulare mecanice sau FA nonvalvular cu risc trombembolic crescut, care urmeaz s efectueze
manevre chirurgicale sau diagnostice sngernde, trebuie s efectueze
substituia cu doze terapeutice de anticoagulante directe, pe perioada
ntreruperii temporare a ACO:
Sol. Heparin 5000 U x 4 ori n zi s.c., sau
Sol. Nadroparin 0.2-1.0 ml x 2 ori n zi s.c., sau
Sol. Enoxaparin 0.3-0.8 x 2 ori n zi s.c.
17

Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, 2011

C. 1. ALGORITME DE CONDUIT
C.1.1. Managementul pacienilor cu fibrilaie atrial primar depistat
FA primar depistat

Paroxistic

Nu necesit terapie daca nu


sunt simptome semnificative
(ex: hipotensiune, IC,
angin pectoral)
Anticoagulante
daca este necesar

Persistent

FA permanent
acceptat
Anticoagulante
i controlul
frecvenei dac
este necesar

Anticoagulante i controlul
frecvenei daca sunt necesare
Terapia antiritmic poate
fi considerat
Cardioversia
Terapia antiaritmic pe
termen lung nu este necesar

18

Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, 2011

C.1.2. Managementul farmacologic al pacienilor cu fibrilaie atrial


paroxistic recurent

FA paroxistic recurent

Uor simptomatic
sau fr simptome

FA simptomatic

Sunt necesare anticoagulante i


tratamentul de control al
frecvenei ventriculare

Anticoagulante i
controlul frecvenei
ventriculare dac sunt
necesare

Tratament antiaritmic

Nu este necesar
tratament de prevenire
a recurenelor FA

C.1.3. Tratamentul antiaritmic n scop de meninere a ritmului sinusal la


pacienii cu FA recurent
Afectare organic a cordului?

Lipsete sau este


minimal

Prezent
IC

Propafenon
Sotalol
Dronedarona

Amiodaron

Amiodaron

CI

HTA

Sotalol
Dronedarona

Grosimea
miocardului
> 1.4 cm

Grosimea
miocardului
< 1.4 cm

Amiodaron

Dronedarona

Propafenon

Amiodaron

Sotalol

Dronedarona

Amiodaron

19

Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, 2011

C.1.4. Managementul farmacologic al pacienilor cu FA persistent recurent


i FA permanent
FA persistent recurent

FA permanent

Uor simptomatic
sau simptome lipsesc

FA simptomatic

Anticoagulante i
controlul frecvenei
ventriculare conform
indicaiilor

Anticoagulante i
controlul frecvenei
ventriculare

Anticoagulante i
control al frecvenei
ventriculare conform
indicaiilor

Tratament
antiaritmic
Cardioversie
electric

Anticoagulante i
tratament de prevenire a
recidivelor la necesitate

20

Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, 2011

C.1.5. Selectarea tratamentului anticoagulant

Fibrilaie atrial

DA

FA valvular,
include bolile valvulare
reumatice i proteze valvulare

NU
DA

< 65 ani i FA izolat


(inclusiv femei)

Evaluarea riscului de AVC


(scorul CHA2DS2-VASc)

Terapia cu ACO

Evaluarea riscului de sngerare (scorul HASBLED).


Se iau n considerare valorile i preferinele pacientului

Fr tratament antitrombotic

ACON

AVK

21

Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, 2011

C.1.6. Managementul hemoragiilor n tratamentul cu ACON


Pacienii care dezvolt hemoragii pe fundal de
tratament cu ACON

Se verific starea hemodinamic, teste de


coagulare de baz pentru evaluarea efectului
anticoagulant (ex.TTPA pentru dabigatran, TP
sau activitatea anti Xa pentru rivaroxaban),
funcia renal, etc.

Hemoragii minore

Amn urmtoarea doz


sau ntrerupe tratamentul

Tratament simptomatic
Compresie mecanic
Corecie volemic
Hemoragii moderatsevere

Hemotransfuzie
Crbune activat oral
dac a fost ingerat recent
(dabigatran)

Consider rFVIIa sau


CCP
Hemoragii foarte severe

Filtraia cu crbune/
hemodializ (dabigatran)

Clasificarea hemoragiilor
caseta 14

22

Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, 2011

C.2. Descrierea metodelor, tehnicilor i a procedurilor


C.2.1. Conduita pacientului cu FA

Procedurile de diagnostic cuprind:


Anamneza i examenul clinic
ECG
Examinri paraclinice

C.2.1.1. Anamneza
Caseta 1. Recomandri pentru evaluarea antecedentelor personale i eredocolaterale.
Prezena n anamnez a patologiei cardiovasculare, tratamentul administrat anterior.
Anamneza aritmiei:
durata de la primul episod de aritmie;
durata episoadelor de aritmie;
frecvena episoadelor de aritmie;
factorii ce declaneaz aritmia;
tratament anterior (metodele i preparatele folosite anterior n scop de restabilire a ritmului
sinusal, meninere a ritmului sinusal, control al frecvenei ventriculare).
Prezena la rudele de gradul I a diferitor forme de aritmii sau tulburri de conducere.

C.2.1.2. Examenul clinic


Examenul clinic este efectuat n scopul determinrii prezenei aritmiei, evalurii patologiilor
coexistente ale sistemului cardiovascular i respirator. Pentru a facilita urmrirea pacienilor, ar
trebui cuantificat severitatea simptomelor datorate FA. Acest lucru se poate efectua prin
estimarea scorului EHRA de simptomatologie datorate FA. Scorul EHRA prevede doar
simptomele care sunt legate nemijlocit de FA, nu se utilizeaz n caz de restabilire a ritmului
sinusal i nu poate fi aplicat n cazul prezenei altor afeciuni cardiovasculare asociate, care
influeneaz severitatea tabloului clinic.
Clasificarea severitii simptomelor n fibrilaia atrial (Scorul EHRA)
Clasa EHRA

Caracteristica

EHRA I

Fr simptome

EHRA II

Simptome minore, activitatea zilnic nu este


afectat

EHRA III

Simptome
afectat

EHRA IV

Simptome dizabilitante, activitatea zilnic de


rutin este ntrerupt

severe,

activitatea

zilnic

23

este

Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, 2011

C.2.1.3. Investigaii paraclinice


Tabelul 1. Examinri paraclinice ale pacienilor cu FA
Nivel de asisten medical primar

Nivel de asisten
medical specializat
de ambulatoriu

Nivel de asisten
medical
spitaliceasc

Obligatoriu

Obligatoriu

Obligatoriu

Analiza general a
sngelui

Recomandabil

Obligatoriu

Obligatoriu

Analiza general a
urinei

Recomandabil

Obligatoriu

Obligatoriu

Obligatoriu

Obligatoriu

Obligatoriu

Ionograma

Recomandabil

Obligatoriu

Obligatoriu

EcoCG

La necesitate

Obligatoriu

Obligatoriu

Evaluarea funciei
glandei tiroide

La necesitate

La necesitate

La necesitate

Examenul radiologic al
cutiei toracice

La necesitate

Obligatoriu

Obligatoriu

Monitorizare ECG tip


Holter

La necesitate

Recomandabil

Recomandabil

Consultaia neurologului

La necesitate

La necesitate

La necesitate

Consultaia endocrinologului

La necesitate

La necesitate

La necesitate

ECG

Glucoza a jeun

C.2.2. Criteriile de spitalizare


Caseta 2. Situaiile care impun spitalizarea pacientului cu FA:
I. Spitalizarea de urgen:
FA n prezena cilor accesorii.
FA cu instabilitate hemodinamic, semne de angin pectoral instabil, oc aritmic,
insuficien cardiac acut.
FA cu durata sub 48 de ore n cazul cnd a fost decis restabilirea ritmului sinusal.
FA cu FCC ventriculare sub 50 n minut cu semne de IC acut
II. Spitalizare programat:
Pacienii cu FA persistent pregtii pentru restabilirea ritmului sinusal prin cardioversie
electric.
Pacieni cu FA la care nu se reuete controlul frecvenei ventriculare n condiii de
ambulatoriu.

24

Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, 2011

C.2.3. Determinarea riscului tromboembolic i hemoragic


Tabelul 2.a Evaluarea factorilor de risc tromboembolic cu ajutorul scorului CHA2DS2VASc
Factori de risc

Scor

Insuficien cardiac congestiv/disfuncie de ventricul stng (FEVS


40%)

Hipertensiune arterial

Vrsta 75de ani

Diabet zaharat

Accident vascular cerebral/Atac ischemic tranzitoriu/embolie


sistemic

Boal vascular (infarct miocardic vechi, boal vascular periferic,


ateroscleroz aortic)

Vrsta 65-74 de ani

Sexul feminin

Scorul maxim

Tabelul 2.b Determinarea scorului de risc pentru hemoragii HAS-BLED


Litera

Caracteristicile clinice

Puncte

Hipertensiune

Funcia hepatic i renal anormal (1 punct fiecare)

1 sau 2

AVC

Hemoragie

INR labil

Vrsta naintat (>65 ani)

Medicamente sau alcool (1 punct fiecare)

1 sau 2
Maxim 9 puncte

Un scor 3 indic un risc hemoragic crescut, de aceea tratamentul antitrombotic se va face cu


precauie i cu o reevaluare periodic a pacientului.
Hipertensiunea este definit ca valoare sistolic >160 mmHg. Funcia renal anormal nseamn dializ cronic, transplant renal
sau creatinin seric 200 mol/l. Funcia hepatic anormal nseamn boal hepatic cronic (ex.ciroza) sau markeri biochimici
de afectare hepatic sever (ex. bilirubina >2x limita superioar a normalului, n asociere cu ASAT/ALAT/fosfataza alcalin >3x
limita superioar a normalului etc.). Hemoragia se refer la antecedente de sngerare sau predispoziie la sngerare (ex.diateze
hemoragice, anemie, etc.). INR labil se refer la INR instabil/valori crescute ale INR-ului sau perioade scurte de valori
terapeutice(<60%). Medicamente/consumul de alcool concomitent se refer la medicamente precum antiagregantele,
antiinflamatoarele nesteroidien sau abuzul de alcool, etc.

25

Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, 2011

C.2.4. Tratamentul pacienilor cu FA


C.2.4.1 Tratamentul fibrilaiei atriale
Caseta 3. Paii obligatorii n conduita pacientului cu FA
1. Aprecierea formei FA.
2. Determinarea strategiei de tratament control ritm sau control frecven ventricular.
3. Determinarea riscului tromboembilic i necesitii tratamentului cu anticoagulante.
4. Evaluarea eficacitii tratamentului
Tabelul 3. Dozele medicamentelor folosite pentru restabilirea ritmului sinusal.
Medicament
Amiodarona

Cale de
administrare
Oral

Doza
Spital: 1,2 - 1,8 g/zi n doze
divizate pn la un total de 10
g, apoi 200 400 mg/zi doz
de ntreinere

Reacii adverse poteniale


Hipotensiune, bradicardie,
alungirea intervalului QT
(ns risc proaritmic sczut),
flebit (iv)

Ambulator: 600 - 800 mg/zi n


doze divizate pn la un total
de 10 g, apoi 200 400 mg/zi
doz de ntreinere
Intravenos/oral

5 7 mg/kg n 30 60 minute,
apoi 1,2 1,8 g/zi administrare
i.v. continu sau n doze
divizate pn la un total de 10
g, apoi 200 400 mg/zi doz
de ntreinere

Flecainida

Oral

200-300 mg

Hipotensiune, flutter atrial


cu alur ventricular rapid,
alungirea duratei QRS

Propafenona

Intravenos

2 mg/kg i.v. n 10 min

Oral

450-600 mg

Hipotensiune, flutter atrial


cu alur ventricular rapid,
alungirea duratei QRS

Chinidina

Oral

0,75 - 1,5 g n doze divizate la


6 12 ore, asociat cu
medicamente bradicardizante

Alungire QT, torsada


vrfurilor, tulburri
gastrointestinale,
hipotensiune arterial

Vernakalant

Intravenos

3mg/kg i.v. n 10 min; a doua


administrare de 2 mg/kg i.v. n
10 min, dup 15 min

Hipotensiune (n special n
prezena insuficienei
cardiace), alungirea
intervalului QT (ns fr
risc proaritmic), bradicardie

26

Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, 2011

Tabelul 4. Medicamentele folosite n scop de meninere a ritmului sinusal.


Medicament

Doza
zilnic

Reacii adverse

Amiodaron

100 400
mg

Fotosensibilitate, toxicitate pulmonar, polineuropatie, tulburri


gastrointestinale, bradicardie, rar torsada vrfurilor, toxicitate
hepatic, distiroidie, complicaii oculare

100 250
Disopiramida mg x 3
ori/zi
400 mg x 2
Dronedarona
ori/zi
450 900
Propafenon
mg
160 -320
Sotalol
mg

Alungirea intervalului QT, accelereaz conducerea nodului AV,


efecte anticolinergice (ex.xerostomia)
Alungirea intervalului QT, afectare hepatic
Tahicardie ventricular, IC, transformare n flutter atrial cu
transmitere AV rapid
Torsada vrfurilor, IC, bradicardie, exacerbarea BPCO

Tabelul 5. Medicamentele folosite pentru controlul frecvenei ventriculare.


Medicament

Doza de ncrcare

Debut

Doza de
ntreinere

Reacii adverse majore

Situaii acute
Controlul frecvenei cardiace la pacienii fr ci accesorii
Metoprolol

2,5-5 mg bolus
i.v. n 2 min.;
pn la 3 doze

5 min.

NA

TA, BAV, AV, astm, IC

Esmolol

0,5 mg/kg i.v. n 1


min

2-10 min.

50-200
g/kg/min
i.v.

TA, BAV, AV, astm, IC

Propranolol

0,15 mg/kg i.v.,


cu repetare la 1
min

2-10 min.

NA

TA, BAV, AV, astm, IC

Verapamil

0,075-0,15 mg/kg
i.v. n 2 min.

3 - 5 min.

NA

TA, BAV, IC

Controlul frecvenei cardiace la pacienii cu ci accesorii


Amiodaron

150 mg n 10 min

zile

0,5 - 1
mg/min i.v.

TA, BAV, toxicitate


pulmonar, coloraie
cutanat, hipotiroidism,
hipertiroidism, depozite
corneene, neuropatie optic,
interaciune cu Warfarin,
bradicardie sinusal.

Controlul frecvenei cardiace la pacienii cu insuficien cardiac, fr ci accesorii


Digoxin

0,25 mg i.v. la 2

60 min.

0,125 -

Toxicitate la digitalice, BAV,


27

Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, 2011

ore, pn la 1,5
mg
Amiodaron

150 mg in 10 min

zile

0,375 mg/zi
i.v. sau oral

AV

0,5 - 1
mg/min i.v.

TA, BAV, toxicitate


pulmonar, coloraie
cutanat, hipotiroidism,
hipertiroidism, depozite
corneene, neuropatie optic,
interaciune cu Warfarin,
bradicardie sinusal.

Terapie cronic de intreinere


Controlul frecvenei cardiace n lipsa insuficienei cardiace i cilor accesorii
Metoprolol

Aceeai doz de
intreinere

4 - 6 ore

25 - 100 mg
x 2/zi, oral

TA, BAV, AV, astm, IC

Diltiazem

Aceeai doz de
intreinere

2 - 4 ore

120 - 360
mg/zi
divizat; oral

TA, BAV, IC

Verapamil

Aceeai doz de
intreinere

1 - 2 ore

120 - 360
mg/zi
divizat; oral

TA, BAV, IC

Controlul frecvenei cardiace la pacienii cu insuficien cardiac, fr ci accesorii


Digoxin

0,5 mg oral zilnic

2 zile

0,125 0.375
mg/zi, oral

Toxicitate la digitalice, BAV,


AV

Amiodaron

800 mg/zi 1
sptmn, oral;
600 mg/zi 1
sptmn, oral;
400 mg/zi 4 - 6
sptmni, oral

1-3
sptmni

200 mg/zi,
oral

TA, BAV, toxicitate


pulmonar, coloraie
cutanat, hipotiroidism,
hipertiroidism, depozite
corneene, neuropatie optic,
interaciune cu Warfarin,
bradicardie sinusal.

Tabelul 6. Beta-adrenoblocanii care pot fi utilizai n situaii particulare pentru controlul


frecvenei ventriculare la pacienii cu fibrilaie atrial
Preparatul

Dozare

n lipsa semnelor clinice de insuficien cardiac


Atenolol

25-100 mg/zi n 1-2 prize

Betaxolol

10-20 mg/zi n 1-2 prize

Bisoprolol

2.5-10 mg/zi n 1-2 prize

Carvedilol

6.25-25 mg/zi n 1-2 prize

Metoprolol tartrat

25-200 mg/zi, divizate n 2 prize

Propranolol

40-240 mg/zi n 1-2 prize


28

Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, 2011

n prezena semnelor clinice de insuficien cardiac


Bisoprolol

2.5-10 mg/zi n 1-2 prize

Carvedilol

6.25-25 mg/zi n 1-2 prize

Metoprolol succinat

25-200 mg/zi n 1-2 prize

C.2.4.2. Prevenia accidentelor trombembolice la pacienii cu FA nonvalvular


Tabelul 7. Recomandrile pentru prevenia accidentelor trombembolice n FA nonvalvular
Recomandrile pentru prevenia accidentelor trombembolice n FA non-valvular general
Terapia antitrombotic va fi prescris n baza unei decizii comune a medicului i
pacientului, dup evaluarea riscurilor pentru AVC i hemoragie, cu acordul pacientului.
Terapia antitrombotic este recomandat pentru toi pacienii cu FA, cu excepia acelora (brbai
i femei) care au risc sczut (vrsta < 65 ani, FA izolat) sau cu contraindicaii.
Tipul de terapie antitrombotic trebuie s fie ales n funcie de riscul absolut de AVC/accident
trombebolic i sngerare i de beneficiul clinic net pentru fiecare pacient n parte.
Scorul CHA2DS2-VASc este recomandat s se utilizeze ca metod de evaluare a ricului de AVC
la pacienii cu FA non-valcular
Pentru pacienii cu scor CHA2DS2-VASc = 0 (ex. vrsta < 65 ani cu FA izolat) care au risc
sczut i nu au nici un factor de risc, nu se recomand terapie antitrombotic.
Pentru pacienii cu scor CHA2DS2-VASc 2, terapia ACO cu:

Doza ajustat de AVK n funcie de INR (inta = 2-3); sau

Inhibitor direct de trombin (dabigatran); sau

Inhibitor oral de factor Xa (rivaroxaban, apixaban)

... este recomandat, n lipsa oricrei contraindicaii.


Necesitatea anticoagulrii pacienior cu FA nonvalvular va fi periodic reevaluat,
mai rar de odat la 6 luni.

dar nu

Recomandrile pentru prevenia accidentelor trombembolice n FA non-valvular ACON


La pacienii cu FA la care sunt recomandate ACO, atunci cnd nu se poate folosi doza ajustat
de AVK cu meninerea INR ntre 2-3, din cauza dificultii meninerii anticoagulrii n limite
terapeutice, ca urmare a efectelor adverse ale AVK sau din cauza imposibilitii monitorizrii
INR-ului n mod constant, este recomandat unul dintre urmtoarele ACON:

Un inhibitor direct de trombin (dabigatran); sau

Un inhibitor oral de factor Xa (rivaroxaban, apixaban).

Recomandrile pentru prevenia accidentelor trombembolice n FA non-valvular sngerare


n cazul necesitii terapiei antitrombotice (fie cu AVK, ACON, aspirin i clopidogrel sau
numai aspirin), se recomand evaluarea riscului de sngerare.
Recomandrile pentru prevenia accidentelor trombembolice n FA non-valvular
29

Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, 2011

pericardioversie
Pentru pacienii cu FA cu durat de 48 ore sau mai mult sau cnd durata FA nu este cunoscut,
ACO (ex.AVK cu INR = 2-3 sau dabigatran) se recomand pentru cel puin 3 sptmni nainte
i 4 sptmni dup cardioversie, indiferent de metod (electric sau farmacologic p.o/i.v).
La pacienii cu factori de risc pentru AVC sau risc de recuren a FA, terapia cu ACO fie cu
doze ajustate de AVK (INR int = 2-3), fie ACON ar trebui continuat toat viaa, indiferent
de aparenta meninere a ritmului sinusal dup cardioversie.
Tabelul 8. Anticoagulante orale noi (ACON)
Efect
Biodisponibilitate
Timp scurs pentru
efect maxim (ore)
T
Excreia renal (%)
Doza terapeutic

Dabigatran

Rivaroxaban

Apixaban

Anti-trombotic direct

Anti-factor Xa

Anti-factor Xa

6,5%

80-100%

66%

2-3

2,5-4

1-3

12-14

5-9

8-15

80

66

25

150 mgx2 ori/zi

20 mg/zi

5 mgx2/zi

Caseta 4. Tratamentul antitrombotic la pacienii cu FA i sindrom coronarian


acut/revascularizare mecanic prin angioplastie

Pentru angioplastia electiv, la pacienii cu angin pectoral de efort trebuie considerate


stenturile metalice, iar cele farmacologic active trebuie evitate sau strict limitate pentru
cei cu situaii clinice sau anatomice speciale (de ex.: leziuni lungi, vase mici, diabet
zaharat, etc.), cnd ne ateptm la un beneficiu sporit comparativ cu stenturile metalice.

Dup angioplastia electiv, trebuie considerat terapia tripl (ACO, Aspirin,


Clopidogrel) pentru un timp scurt, urmat de un tratament mai ndelungat (pn la 1 an)
cu ACO plus Clopidogrel 75 mg n zi (sau, ca alternativ, Aspirin 75-100 mg n zi, plus
protecie gastric cu inhibitori ai pompei de proton, H2 blocante sau antacide).

Dup angioplastia electiv, trebuie considerat tratamentul cu Clopidogrel n combinaie


cu ACO i Aspirin pentru cel puin o lun n cazul stenturilor metalice, dar mai
ndelungat n cazul celor farmacologic active (cel puin 3 luni n cazul stenturilor
acoperite cu Sirolimus i 6 luni n cazul celor acoperite cu Paclitaxel); urmat de ACO
plus Clopidogrel 75 mg n zi (sau, ca alternativ Aspirin 75-100 mg n zi, plus protecie
gastric cu inhibitori ai pompei de proton, H2 blocante sau antacide).

Dup sindromul coronarian acut, cu sau fr angioplastie la pacienii cu FA este indicat


terapia tripl (ACO, Aspirin, Clopidogrel) pentru un timp scurt (3-6 luni), sau mai
ndelungat la pacienii cu risc hemoragic mic, urmat de un tratament de durat cu ACO
plus Clopidogrel 75 mg n zi (sau, ca alternativ, Aspirin 75-100 mg n zi, plus protecie
30

Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, 2011

gastric cu inhibitori ai pompei de proton, H2 blocante sau antacide).

La pacienii anticoagulai cu un risc foarte nalt de tremboembolie nentreruperea


tratamentului cu ACO i accesul radial este de elecie chiar n prezena anticoagulrii
terapeutice (INR 2-3).

Cnd ACO sunt administrate mpreun cu Clopidogrel sau Aspirin trebuie considerat
reglarea atent a intensitii anticoagulrii cu un INR 2.0-2.5.

Dup revascularizarea chirurgical la pacienii cu FA, ACO plus un singur agent


antiplachetar poate fi considerat n primele 12 luni, dar aceast strategie nu a fost
evaluat complet i este asociat cu un risc crescut de hemoragie.

La pacienii cu afeciuni vasculare stabile (de ex.: mai mult de 1 an fr evenimente


acute) poate fi considerat monoterapia cu ACO i tratamentul concomitent cu
antiplachetare nu trebuie indicat n absena unui eveniment cardiovascular ulterior.

C.2.5. Strategii terapeutice particulare.


Castea 5. FA postoperatorie

Prevenirea FA postoperatorii (pe cord)

Este important tratamentul profilactic la pacienii cu risc nalt de dezvoltare a FA


postoperatorii. Administrarea betablocantelor scade incidena FA de la 40% la 20% la
pacienii supui revascularizrii chirurgicale coronariene i de la 60% la 30% la acei cu
intervenii pentru corecia valvulopatiei. n profilaxia FA postoperatorii se va administra
Sotalolul (80-120 mg x 2 ori/zi) i Amiodarona (600 mg/zi cel puin cu 7 zile pn la
intervenie sau cte 1 g i.v. n primele 2 zile dup intervenie).

Tratamentul FA postoperatorii

Controlul frecvenei se va efectua cu beta-adrenoblocante n doze corespunztoare.


Blocantele canalelor de calciu pot fi folosite ca ageni alternativi. Digoxina este puin
eficien n acest scop. Pentru restabilirea ritmului sinusal pot fi folosii: Amiodarona,
Procainamida.

Caseta 6. Infarct miocardic acut

Incidena FA la pacienii cu IMA este de 10 22% i prezint un factor de risc independent


pentru mortalitate spitaliceasc crescut.

Recomandrile specifice a tratamentului FA n IMA sunt bazate pe consensus. La pacienii cu


instabilitate hemodinamic sau ischemie refractar se efectueaz cardioversie electric de
urgen. Pentru reducerea necesitii miocardului n oxigen se va urmri controlul frecvenei
ventriculare cu beta-blocante sau Digoxin.

Caseta 7. Sindromul WPW

Fibrilaia atrial poate induce fibrilaie ventricular i moarte subit la pacienii cu sindrom
WPW, cnd impulsurile atriale sunt conduse antegrad prin fasciculul adugtor. La apariia
31

Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, 2011

FA la un pacient cu sindrom WPW este indicat cardioversia electric de urgen n scop de


restabilire a RS. Pentru cei hemodinamic stabili se accept administrarea Amiodaronei sau
Procainamidei i.v.
Caseta 8. Hipertiroidism

FA apare la 10-25% pacieni cu hipertiroidism, mai frecvent la brbai i vrstnici.


Tratamentul este ndreptat spre restabilirea statutului de eutiroidie ceea ce frecvent se
asociaz cu restabilire de RS. Agenii antiaritmici i cardioversia electric asigur un succes
minimal ct timp statutul tireotoxic persist. n controlul frecvenei ventriculare sunt eficiente
beta-adrenoblocantele i blocantele canalelor de calciu.

Caseta 9. Graviditatea

FA apare rareori n timpul graviditii i, de obicei, este pe fundal de cauz preexistent aa


ca stenoza mitral, anomalii congenitale sau tiriotoxicoz. Rspunsul ventricular rapid poate
avea consecine hemodinamice grave asupra mamei i ftului. Controlul lui va fi atins prin
administrare de digoxin, beta-adrenoblocante sau blocante ale canalelor de calciu. Toi
agenii antiaritmici cunoscui la moment trec bariera placentar i trebuie evitai dac este
posibil. Pentru cardioversia farmacologic poate fi folosit Chinidina preparat de elecie n
aceast situaie, iar n caz de instabilitate hemodinamic va fi efectuat cardioversia electric.

Caseta 10. Patologie pulmonar

Aritmiile supraventriculare, inclusiv FA, se ntlnesc frecvent la pacienii cu patologii


pulmonare obstructive cronice i sunt un semn de pronostic nefavorabil dac apar pe fundal
de exacerbare a patologiei. Tratamentul patologiei pulmonare de baz, corecia hipoxiei i
echilibrului acido-bazic au o importan primar n managementul pacienilor cu FA i
patologie pulmonar. Beta-blocanii, Sotalolul i Propafenona sunt contraindicate la pacienii
cu bronhospasm. Controlul frecvenei ventriculare se efectueaz cu blocani ai canalelor de
calciu. Cardioversia farmacologic sau electric ar putea fi ineficient pn la corectarea
decompensrii respiratorii.

Caseta 11. Recomandrile pentru ablaia la nivelul atriului stng

Ablaia cu cateter a FA paroxistice simptomatice este recomandat la pacienii care prezint


recurene simptomatice ale FA dei aflai sub tratament antiaritmic i care prefer terapie de
control al ritmului, cnd poate fi efectuat de ctre un electrofiziolog bine instruit, ntr-un
centru cu experien.

C.2.6. Evaluarea eficacitii tratamentului


Caseta 12. Evaluarea eficacitii tratamentului de control al frecvenei ventriculare

Testul mers de 6 minute este efectuat ntr-un coridor cu lungime arbitrar, pacienii fiind
rugai s mearg continuu cu vitez maxim confortabil timp de 6 minute, la necesitate ei pot
s micoreze ritmul mersului sau s se opreasc. Pe parcursul efecturii testului pacienii
continu s fie instruii i ncurajai n scopul acoperirii distanei maxime posibile. La
pacienii n fibrilaie atrial este determinat frecvena ventricular, un control adecvat al
creia este considerat o frecven sub 80 bti/minut n repaus i sub 110 bti/minut spre
32

Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, 2011

sfritul testului.

Caseta 13. Evaluarea eficacitii tratamentului anticoagulant

La iniierea tratamentului se determin zilnic indicele protrombinic i/sau INR. Scopul


tratamentului este obinerea unui INR 2.0-3.0. Dup atingerea scopului, determinarea INR
este efectuat sptmnal pe parcursul primei luni, apoi lunar. Determinarea INR este
efectuat obligatoriu n caz de suspecie de complicaii hemoragice.

Recomandri
Dac INR este mai nalt de nivelul terapeutic, dar sub 6,0, bolnavul nu are semne clinice de
sngerare important i nu este necesar anularea efectului de anticoagulare pentru o eventual
intervenie chirurgical. Este suficient doar reducerea dozei sau omiterea ctorva administrri
de warfarin cu reluarea n continuare (n doze mai mici), la micorarea INR pn la nivel
terapeutic.
Dac INR este ntre 5 i 9 i bolnavul nu are semne de hemoragie sau risc sporit de sngerare,
vor fi omise urmtoarele 1-2 doze de warfarin, continundu-se administrarea ulterioar n
doze mai mici, cnd INR va ajunge pn la limitele terapeutice. Ca alternativ ar putea servi
omiterea 1-2 doze de warfarin i administrarea vitaminei K peroral (1-2,5 mg). Aceast
abordare este cea mai potrivit pentru bolnavii cu risc sporit de sngerare.
n cazul n care este necesar anihilarea rapid a anticoagulrii, impuse de o intervenie
chirurgical urgent sau o extracie dentar, vitamina K poate fi prescris n doza de 2-5 mg,
anticipndu-se reducerea INR n 24 de ore. Suplimentar poate fi administrat o doz de 1-2 mg
de vitamina K, dac INR rmne ridicat dup 24 de ore.
Dac INR este mai mare de 9, ns nu exist semne clinice de hemoragie important, vitamina
K n doza de 3-5 mg va fi administrat peroral, anticipnd scderea INR n 24-48 de ore. INR
trebuie monitorizat dup fiecare 6 ore i n funcie de valoarea acestuia, vitamina K se va
administra suplimentar la fiecare 12 ore.
Cnd este necesar o anihilare rapid a anticoagulrii pentru hemoragii importante sau
supradozaj masiv de warfarin (ex INR > 20,0), se va administra lent n perfuzie 10 mg de
vitamina K, suplimentat cu transfuzii de PPC sau cu CCP corespunztor situaie de urgen.
INR trebuie monitorizat la fiecare 6 ore i n funcie de valoarea acestuia, vitamina K se va
administra suplimentar la fiecare 12 ore.
n cazurile de hemoragii cu risc vital sau supradozaj sever de warfarin, este indicat terapia de
substituie cu CCP, suplimentate cu infuzie intravenoas lent de vitamina K, n doz de 10
mg, care se va repeta dup 12 ore, n funcie de valorare INR. Dac warfarina va fi reluat
dup administrarea dozelor mari de vitamina K, atunci pn la obinerea efectului anticoagulant
int ar putea fi prescris heparina.

C.2.7 Conduita terapeutic n supradozare de anticoagulante orale


Tabelul 9. Recomandri pentru pacienii care administreaz ACO (ex.warfarina) i se
prezint cu INR mrit
Tabel 10. Caracteristicile remediilor medicale utilizate n suprimarea warfarinei
Apariia
Durata
Eficacitatea n suprimarea
Riscul de
efectului
efectului
warfarinei
tromboz
Vitamina K oral
24 ore
Zile
++++
Nesemnificativ
33

Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, 2011

Vitamina K
8-12 ore
Zile
intravenos
PPC
Imediat
12-24 ore
CCP
Imediat
12-24 ore
rFVIIa
Imediat
2-6 ore
Caseta 14. Clasificarea hemoragiilor

++++

Nesemnificativ

++
+++
+

Nesemnificativ
+
++

Fatale
Deces din cauza hemoragiei (demonstrat la necropsie, radiologic sau clinic)

Majore
Intracranian (documentat prin TC sau RMN)
Retroperitoneal (documentat prin TC sau RMN)
Intraocular
Hematom muscular spontan asociat cu sindrom de compartiment
Pericardic
Intraarticular netraumatic
Orice procedur invaziv pentru a opri hemoragia
Hemoragie activ i TA sistolic 90 mmHg, sau oligurie sau scderea hemoglobinei
20g/l

Minore
Orice alt hemoragie care nu va influiena decizia voastr de a anticoagula pacientul

34

Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, 2011

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI.


D.1. Instituiile de
asisten medical
primar

Personal:

Medic de familie
Asistent medical de familie
Medic de laborator
Laborant cu studii medii

Aparataj, utilaj:
Fonendoscop
Electrocardiograf
Medicamente:
Digitalice (Digoxin)
Beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol,
Metoprolol, Carvedilol)
Blocante ale canalelor de calciu (Diltiazem, Verapamil)
Amiodaron
Acid acetilsalicilic
ACO (Warfarin, Acenocumarol)
Vitamina K

D.2.
Instituiile/seciile de
asisten medical
specializat de
ambulator

Personal:
Medic cardiolog
Medic funcionalist
Asistente medicale
Medic de laborator
Aparataj, utilaj:
Fonendoscop
Electrocardiograf
Ecocardiograf
Cabinet de diagnostic funcional dotat cu utilaj pentru ergometrie
Cabinet radiologic
Laborator clinic standard pentru determinarea de: analiza general
a sngelui, analiza general a urinei, glicemie, INR
Medicamente:
Digitalice (Digoxin)
Beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol,
Metoprolol)
Blocante ale canalelor de calciu (Diltiazem, Verapamil)
Antiaritmice din clasa I, III (Chinidin, Propafenon, Amiodaron,
Sotalol)
Acid acetilsalicilic
ACO (Warfarin, Acenocumarol)
Vitamina K

D.3. Instituiile de
asisten medical
spitaliceasc:

Personal:
Medic terapeut
Medic anesteziolog
35

Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, 2011

secii de terapie
ale spitalelor
raionale,
municipale

Medic funcionalist
Asistente medicale
Medic de laborator
Acces la consultaii: neurolog, endocrinolog

Aparataj, utilaj:
Fonendoscop
Electrocardiograf
Ecocardiograf
Defibrilator/cardioverter
Cabinet de diagnostic funcional dotat cu utilaj pentru ergometrie
Cabinet radiologic
Laborator clinic standard pentru determinarea de: analiz general
a sngelui, analiz general a urinei, glicemie, probelor hepatice
i renale, INR
Medicamente:
Digitalice (Digoxin)
Beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol,
Metoprolol)
Blocante ale canalelor de calciu (Diltiazem, Verapamil)
Antiaritmice din clasa I, III (Chinidin, Propafenon, Amiodaron,
Sotalol)
Preparate pentru anestezie general de scurt durat (Propofol)
Acid acetilsalicilic
ACO (Warfarin, Acenocumarol)
Vitamina K

D.4. Instituiile de
asisten medical
spitaliceasc:
secii de cardiologie
ale spitalelor
municipale,
republicane

Personal:
Medic cardiolog
Medic anesteziolog
Medic funcionalist
Asistente medicale
Medic de laborator
Acces la consultaii: neurolog, endocrinolog
Aparataj, utilaj:
Fonendoscop
Electrocardiograf
Ecocardiograf
Holter monitor
Defibrilator/cardioverter
Cabinet de diagnostic funcional dotat cu utilaj pentru ergometrie
Cabinet radiologic
Laborator clinic standard pentru determinarea de: glicemie, INR
Laborator clinic pentru determinarea hormonilor glandei tiroide
Medicamente:
Digitalice (Digoxin)
Beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol,
Metoprolol,)
Blocani ai canalelor de calciu (Diltiazem, Verapamil)
36

Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, 2011

Antiaritmice din clasa I, III (Chinidin, Propafenon, Amiodaron,


Sotalol)
Preparate pentru anestezie general de scurt durat (Propofol)
Acid Acetilsalicilic
ACO (Warfarin, Acenocumarol)
Vitamina K

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI


Nr.

Scopul

Indicatorul

Metoda de calculare a indicatorului


Numrtor

Numitor

1.

Sporirea numrului de
pacieni cu fibrilaie
atrial, la care a fost
determinat riscul
tromboembolic, sub
tratament cu ACO

1.1 Proporia
pacienilor cu FA i
risc tromboembolic
nalt care
administreaz ACO

Numrul de
pacieni cu FA i
risc tromboembolic
nalt care
administreaz ACO
x 100

Numrul total de
pacieni cu FA i
risc tromboembolic
nalt

2.

Reducerea ratei de
AVC ischemice la
pacienii cu FA
supravegheai

2.1 Proporia
pacienilor cu FA
supravegheai care
au dezvoltat AVC
pe parcursul unui
an

Numrul de
pacieni cu FA
supravegheai care
au dezvoltat AVC
pe parcursul unui
an x 100

Numrul total de
pacieni cu FA
supravegheai de
medicul de familie
pe parcursul
ultimului an

ANEXE
Anexa 1. Ghidul pacientului cu fibrilaie atrial
GHIDUL PACIENTULUI CU FIBRILAIE ATRIAL
Ce este fibrilaia atrial ?
Fibrilaia atrial este o aritmie frecvent ce apare, n special, la persoane n vrst. n mod
normal btile inimii sunt ritmice. n fibrilaia atrial semnale electrice anormale determin
camerele superioare ale inimii, numite atrii, s tremure sau s fibrileze, iar cele inferioare,
numite ventricule, s se contracte neregulat. Inima n fibrilaie face ca sngele s se acumuleze
la nivelul atriilor ceea ce poate duce frecvent la formare de cheaguri. Dac inima pompeaz
acest cheag n circulaie, el poate ajunge la nivelul creierului, obstrund fluxul sngelui i
determinnd producerea unui accident vascular cerebral. Deaceea, medicii specialiti recomand
ca marea majoritate a persoanelor cu fibrilaie atrial sa fie tratate cu warfarin sau aspirin
medicamente ce mpiedic formarea de cheaguri.
Care sunt cauzele fibrilaiaei atriale?
Bolile care afecteaz muchiul inimii sau suprasolicit inima, determin frecvent apariia
fibrilaiei atriale. Aceste boli sunt:
- hipertensiunea arterial;
- boala reumatismala cardiaca;
- angina pectoral i infarctul miocardic;
- boli congenitale ale inimii;
- insuficiena cardiac;
- chirurgia cardiac.
- afeciuni ale valvelor inimii
37

Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, 2011

Alte afeciuni ce pot cauza fibrilaie atrial sunt:


- bronhopneumopatia obstructiv cronic;
- pneumonia;

- hipertiroidismul;
- consumul excesiv de alcool.

Fibrilaia atrial determinat de afeciuni tratabile, ca de exemplu pneumonia sau


hipertiroidismul, se remite de obicei, odat cu vindecarea bolii de baz. Fibrilaia atrial apare
uneori la persoane sntoase, aceasta fiind denumit fibrilaie atrial izolat.
Care sunt simptomele fibrialaiei atriale?
Simptomele fibrilaiei atriale sunt:
- palpitaii (senzaia de btaie a inimii mult mai repede i mai neregulat dect de obicei);
- puls neregulat;
- dispnee (lipsa de aer) care apare mai ales n timpul efortului fizic sau a emoiilor puternice;
- fatigabilitate (oboseala);
- ameeli.
Fibrilaia atrial este frecvent diagnosticat n timpul unor consultaii medicale de rutin
pentru c majoritatea acestor pacieni sunt asimptomatici (nu au nici un simptom care s
sugereze fibrilaia atrial).
n ce caz este necesar s consultai medicul?
Atunci cnd apar urmtoarele simptome este necesar asistena medical:
- dureri toracice severe;
- palpitaii;
- simptomele unui accident vascular cerebral ;
- bti neregulate ale inimii;
- stri de lein;
- dispnee ce se agraveaz la efortul fizic.
Ce investigatii sunt efectuate pacienilor cu fibrilaie atrial
Electrocardiograma este cea mai eficient metod folosit pentru a depista fibrilaia atrial.
De obicei, odat cu ea se efectueaz istoricul bolii, examenul fizic i o radiografie toracic.
Dac se suspecteaz existena unei fibrilaii atriale episodice, se poate folosi un aparat care
nregistreaz ritmul cardiac continuu, de obicei pe o perioad de 24 de ore - electrocardiograma
Holter.
Ecocardiograma aduce numeroase informaii despre starea structural i funcional a inimii:
poate evidenia afectarea valvelor i de asemenea, ct de eficient trimite inima sngele n
circulaie.
Dac n cadrul tratamentului fibrilaiei atriale se administreaz anticoagulante, sunt necesare
teste repetate pentru evaluarea capacitaii de coagulare a sngelui.
Tratamentul fibrilaiei atriale - generaliti
Tratamentul fibrilaiei atriale este important din cteva motive, care vor fi discutate n
continuare. Un ritm rapid, neregulat, poate afecta miocardul i poate cauza slbirea sau
ntinderea acestuia. Acest fapt crete riscul dezvoltrii insuficienei cardiace, al apariiei
durerilor precordiale i chiar a infarctului miocardic sau accidentului vascular cerebral.
Tratamentul fibrilaiei atriale asigur o via normal i activ pentru majoritatea pacienilor.
Tratamentul acestei afeciuni cuprinde: anticoagulante sau aspirin, medicamente care scad
ritmul cardiac i uneori medicamente antiaritmice.
Tratament iniial
n cazul n care fibrilaia atrial are un ritm rapid sau determin o scdere important a
tensiunii arteriale, bolnavul va fi internat pentru tratament de specialitate. Dac fibrilaia atrial
nu determin simptome severe, pacientul va fi tratat ambulator. n cadrul tratamentului se
ncearc convertirea ritmului anormal al inimii n unul normal i uneori este necesar
administrarea medicamentelor anticoagulante, pentru a evita formarea cheagurilor i a
accidentelor vasculare cerebrale.
38

Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, 2011

Dac fibrilaia atrial se instaleaz n mai puin de 48 de ore, pentru a reveni la ritmul normal
(ritm sinusal), se folosete un procedeu numit cardioversie, care se poate efectua fie cu
medicamente, fie cu ocuri electrice (cardioversie electric).
Tratament de intreinere
Dac fibrilaia atrial debuteaz brusc, dureaz un timp scurt i dispare de la sine, se numete
fibrilaie atrial paroxistic. Pentru a preveni riscul de recuren al fibrilaiei atriale paroxistice
se administreaz medicamente, care controleaz ritmul cardiac (antiaritmice). n timp,
episoadele de fibrilaie atrial dureaz mai mult i, frecvent nu dispar de la sine. Aceasta este
cunoscut sub numele de fibrilaie atrial persistent. Cnd cardioversia nu reprezint o opiune
sau nu e eficient, sunt administrate medicamente care controleaz frecvena cardiac i previn
accidentele vasculare cerebrale.
Medicamente care controleaz frecvena cardiac
Aceste medicamente sunt administrate bolnavilor, care au fibrilaie atrial persistent sau
permanent. Ele includ beta-blocante (Metoprolol, Atenolol, Bisoprolol, Carvidilol .a.),
blocante ale canalelor de calciu (Verapamil i Diltiazem) i Digoxin. Ele nu induc un ritm
normal, dar mpiedic inima s bat foarte rapid, ceea ce poate fi periculos.
Medicamente care controleaz ritmul cardiac
Aceste medicamente determin revenirea la ritm sinusal i previn recurena fibrilaiei atriale.
Cel mai frecvent utilizate sunt Sotalol, Propafenon i Amiodaron.
Medicamente anticoagulante
Majoritatea pacienilor cu fibrilaie atrial trebuie s ia anticoagulante pentru a preveni
formarea cheagurilor de snge. Persoanele cu risc sczut pentru aceasta complicaie vor lua
zilnic aspirin.
Se impun unele precauii n timpul administrrii de anticoagulante:
- medicamentele trebuie administrate la aceeai or n fiecare zi;
-

nu trebuie schimbat tipul de medicament dect la indicaia medicului specialist;

s nu se foloseasc alte medicamente dect cele indicate, mai ales daca ele conin aspirin;

este important ca atunci cnd este efectuat un consult medical de alt specialitate sau cnd
pacientul urmeaz un tratament stomatologic, bolnavul s informeze aceti medici c
urmeaz tratament cu warfarin sau alte anticoagulante;

bolnavul trebuie sa fie instruit, s identifice semnele unei sngerri i s se prezinte la medic.
n acest caz se vor efectua investigaii regulate pentru a msura INR;

dieta pacientului este bine s fie una echilibrat, nu se vor face modificri brute ale
aportului de mncare i alimente bogate n vitamina K (vitamina K interfer cu aciunea
anticoagulantelor);

medicul trebuie anunat dac pacientul prezint dureri gastrice, febr, diaree;

este important s se evite consumul de alcool i dac, totui, se consum, s se fac n


cantiti moderate;

este benefic ntreruperea fumatului deoarece nicotina interacioneaz cu medicamentele


anticoagulante i crete riscul de formare a cheagurilor de snge;

pacientul trebuie instruit s evite activitile, n care riscul de apariie a traumatismelor este
crescut, ca de exemplu schi-ul, fotbalul i alte sporturi de contact (traumatismele pot avea ca
urmare sngerarea excesiv, dac survin n cursul tratamentului cu anticoagulante).
39

Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, 2011

BIBLIOGRAFIA
1. A. JOHN CAMM, PAULUS KIRCHHOF, GREGORY Y.H. LIP, et al. Guidelines for the
management of patients with atrial fibrillation. European Heart Journal (2010) 31, 2369
2429.
2. A. JOHN CAMM, GREGORY Y.H. LIP, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines
for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal (2012) 33, 2719-1747.
3. Craig T. January, MD, PhD, FACC, et al. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the
Management of Patients With Atrial Fibrillation: Executive Summary. J Am Coll Cardiol.
2014;():. doi:10.1016/j.jacc.2014.03.021
4. DAVID A. GARCIA and MARK A. CROWTHER. Reversal of warfarin: case-based
recommendations. Circulation (2012), 125:2944-2947.
5. GROSU A. Fibrilaia atrial. Chiinu: Universul, 2006.
6. FUSTER V, WAINE ALEXANDER R, O'ROURKE R et al. The heart. 10th edition. The
McGraw-Hill Companies, Inc., 2001.
7. KOWEY P, NACCATELLI G. Atrial Fibrillation. V eds, New York, 2005.
8. National Services Scotland, Protocol for the reversal of over-anticoagulation with warfarin,
8 september 2010.
9. .Blnescu. Fibrilaia atrial. Controlul anticoagulrii orale de la INR la ali indici.
Romanian Journal of Cardiology, vol.23, supplement A, 2013.

40