Licenta

COMPORTAMENT ALIMENTAR LA PERSOANELE CU OBEZITATE ABDOMINALA
I. Introducere- importanta problemei in sanatate publica
Cdn…Obezitatea este o boală metabolică care a atins proporții epidemice.

Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a declarat obezitatea ca fiind cea
mai mare problemă mondială cronică de sănătate la adulți, care se
transformă tot mai mult într-o problemă mai gravă decât malnutriția.
Obezitatea a devenit una dintre principalele cauze de invaliditate și deces,
afectând nu numai adulții, ci și copiii și adolescenții din întreaga lume [1]. În
2014, peste 1,9 miliarde de adulți (18 ani și peste) erau supraponderali.
Dintre acestea, peste 600 de milioane erau obezi. 42 de milioane de copii cu
vârsta sub 5 ani erau supraponderali sau obezi în 2013 [2]. Raportul statistic
al OMS privind sănătatea mondială din 2015 arată că în regiunea europeană
rata generală a obezității în rândul adulților este de 21,5% la bărbați și
24,5% la femei (Fig. 1). Același raport afirmă că prevalența
supraponderalității la copiii cu vârsta sub 5 ani este de 12,4% [3]. S-a mai
proiectat că 60% din populația lumii, adică 3,3 miliarde de oameni, ar putea
fi supraponderali (2,2 miliarde) sau obezi (1,1 miliarde) până în 2030 dacă
tendințele recente continuă [4]. Obezitatea are consecințe importante
asupra morbidității, dizabilității și calității vieții și implică un risc mai mare
de a dezvolta diabet de tip 2, boli cardiovasculare, mai multe forme comune
de cancer, osteoartrita și alte probleme de sănătate [5]. În 2010, excesul de
greutate și obezitatea au fost estimate să provoace 3,4 milioane de decese,
4% din anii de viață pierduți și 4% din anii de viață ajustați pentru
dizabilitate (DALY) [6].
Definitia conventionala a obezitatii este: ‘’boala caracterizata prin

acumulare excesiva de grasime in corp, intr-o proportie care este
periculoasa pentru sanatate’’. Aceasta definitie a fost elaborata de
Organizatia Mondiala a Sanatatii [1] care precizeaza ca acumularea si
distributia tesutului adipos in organism variaza, fiind insotite de diverse
efecte asupra sanatatii.
Definitia moderna a obezitatii este: ‘’boala neurochimica cronica si

recurenta’’ [2,3], caracterizata prin:
 Etiologie cunoscuta, si anume dezechilibru dintre aportul si consumul
energetic
 Patogeneza ce presupune perturbarea sistemelor de feed-back ale
ingestiei alimentare (ex.: leptina), neurochimia creierului (ex.:
serotonina) si alte componente ale sistemului neuroendocrin.
 Morfopatologic este descrisa tipic hipetrofia si hiperplazia
adipocitara, cu acumulare de tesut adipos care explica cresterea
greutatii corporale.
 Fiziopatologic modificari induse de produsii secretati de adipocite:
citokine, peptide inflamatorii, angiotensinogen si substante
procoagulante.
 Asocierea cu boli precum: diabet zaharat, hipertensiune, DLP,
cardiopatie ischemica, apnee de somn, unele forme de cancer.
 Corectarea dezechilibrului energetic, in asa fel incat aportul de
energie sa fie mai mic decat consumul energetic.
Cele doua definitii prezinta obezitatea ca o boala, spre deosebire de alte

opinii in care ea nu este recunoscuta ca o entitate[4]. Acest conflict
conceptual are conotatii foarte importante ce vizeaza: 1.abordarea in
practica medicala; 2.prescrierea medicamentelor; 3.rambursarea
cheltuielilor pentru ingrijirea ei; 4.pozitionarea in curicule universitare.
Asociatia Romana pentru Studiul Obezitatii[8] defineste in ‘’Ghidul

pentru managementul obezitatii si supraponderii la adulti’’ obezitatea ca
o ‘’boala multifactoriala, cronica si agresiva, caracterizata prin acumulare
de tesut adipos in exces, avand un impact individual, populational, socio-
economic si cultural impresionant, motiv pentru care este considerate ca
o serioasa problema de sanatate publica.’’
Pentru a fi o definitie completa, trebuie introduse si elemente

cantitative. In cazul obezitatii, acestea sunt reprezentate de cuantificarea
cresterii ponderale prin masurarea elementului clinic caracteristic al
bolii. Comitetul de Experti OMS[1] recomanda pentru asta doi parametrii
antropometrici; indicele de masa corporala (IMC) si circumferinta
abdominala (CA).
 IMC este definit prin raportul intre greutatea corporala (masurata
in kilograme) si patratul inaltimii (masurata in metri):
IMC=G(kg) / I2 (m2)
 CA se masoara in ortostatism prin aplicarea bandeletelor gradate

(sau a centimetrului de croitorie) la jumatatea distantei dintre
rebordul costal si creasta iliaca, pe linia axilara medie.
 Prin acesti parametri obezitatea se defineste daca:
 IMC>=30kg/m2
 CA>=94cm la barbati si >=80cm la femei
IMC este un instrument foarte util in estimarea prevalentei

populationale a obezitatii, in timp ce circumferinta abdominala ofera
date referitoare la tesutul adipos abdominal, eventualitate in care CA
are valorile mentionate. Ele reflecta acumularea intra-abdominala de
tesut adipos care se insoteste de riscurile importante ale obezitatii.
Aceasta semnificatie a circumferintei abdominale, explica de ce este
folosita ca marker al obezitatii, alaturi de ceilalti parametric propusi
de ATP III pentru identificarea sindromului metabolic [9].
Autorii Raportului OMS precizeaza faptul ca IMC si CA sunt doar

marker estimative ai acumularii de grasime. Pentru a cuantifica cu
exactitate, ar fi necesare masuratori extreme de laborioase, utilizate
in cercertare, dar inaccesibile in practica curenta. Un exemplu este
reprezentat de masurarea tesutului adipos intra-abdominal cu
ajutorul tomografie computerizate, rezonantei magnetice nucleare
sau impedantei electrice, acestea oferind cele mai precise date. Pe de
alta parte, trebuie mentionat faptul ca IMC si CA nu sunt intotdeauna
correlate. Exista situatii in care un IMC normal sau crescut este
asociat cu o circumferinta abdominala mare, ceea ce induce cresterea
riscului de co-morbiditate. Daca IMC>= 35 kg/m2, valoarea CA nu mai
diferentiaza riscul care este constant foarte mare.
Clasificarea obezitatii se face pe baza IMC. In functie de valorile IMC,

corpul este normoponderal (IMC: 18,5-25 kg/m2), subponderal
(IMC<18.5kg/m2) si supraponderal (IMC>=25 kg/m2), acesta din urma
avand 4 forme: supraponderea, obezitatea gradul I, gradul II si gradul
III.
In functie de valorile circumferintei abdominale se poate estima

distributia abdominal a tesutul adipos si riscul comorbiditatii, cel mai
frecvent fiind riscul cardiovascular. La barbati: risc scazut<94 cm, risc
probabil 94-101cm, risc cert>=102cm; la femei: risc scazut<80cm, risc
probabil 80-87cm, risc cert>=88 cm.
Asocierea valorilor IMC cu circumferinta abdominala, sub forma

propusa de grupul de experti de la National Heart Lung and Blood
Institute, National Institutes of Health, Bethesda Md[11] este foarte
utila, ilustrand distributia abdominal a tesutului adipos in
determinarea riscului pentru comorbiditati. Astfel, se observa cum la
aceleasi valori ale IMC, riscul variaza in functie de valoarea
circumferintei abdominale.
Clasificarea anatomica a obezitatii se bazeaza pe doua elemente [10]:
-Volumul si numarul adipocitelor, ceea ce permite diferentierea in

obezitate hipertrofica si hiperplazica.
-Distributia tesutului adipos prin care se diferentiaza:
Obezitatea abdominala, cu depunere predominant abdominala si

obezitatea gluteofemurala in care localizarea grasimii este pe fese si
coapse.
Acumularea localizata de grasime sub forma: lipoamelor,

liposarcoamelor si lipodistrofiei.
Clasificarea etiologica opereaza cu factorii de risc sau etiologici, din

care cei mai importanti sunt: obezitatea neuroendocrina, iatrogena,
prin abandonarea fumatului, cauzata de sedentarism sau la ex-
sportivi, datorata alimentatiei hipercalorice, indusa de factori
psihologici si sociali, obezitatea prin factori genetici.
Importanta obezitatii rezulta din problemele numeroase pe care

aceasta le ridica in fata medicinii si a societatii, fiind sistematizate in
doua mari aspecte: amploarea impactului si complexitatea ameliorarii
lui.
Impactul obezitatii se refera la trei aspecte majore: impactul

individual, impactul populational si impactul economic.
Impactul individual consta in:
1.Scaderea sperantei de viata, in principal datorita comorbiditatilor

pentru care obezitatea reprezinta un factor de risc major: diabetul
zaharat, hipertensiunea arterial, cardiopatia ischemica, anumite
neoplazii.
2.Consecinte negative asupra vietii personale(afectarea relatiilor

interpersonale, reactii emotionale negative, discriminare sociala)
3.Scaderea importanta a calitatii vietii;
4.Reducerea sperantei de viata.
Impactul populational este extreme de complex, fiind datorat:
1.Epidemiei obezitatii si ambientului obezogen, ambele crescand ca

amploare in ultimele decenii, atat la adulti, cat si la copii si tineri.
2.Transferului impactului individual la nivel populational
3.Societatii care nu este pregatita pentru acceptarea si integrarea
corespunzatoare a persoanei cu obezitate.
Epidemia obezitatii este demonstrata pe toate meridianele globului.
Date globale ale OMS arata ca supraponderea este mai prevalenta ca
subponderea. In lume exista 1.2 miliarde de persoane
supraponderale, dintre care 312 milioane sunt obezi [23,24].
Prevalenta globala a supraponderii la copii si tineri care este 10%, 2%
fiind obezi[21]. Statele Unite ale Americii este tara unde obezitatea s-
a convertit intr-o situatie critica, atat pentru adulti, cat si pentru
copii. Doua treimi din adultii americani sunt supraponderali, jumatate
din ei indeplinesc criteriile obezitatii, 4.7% avand obezitate morbida
[25, 26].
Impactul economic are la baza costurile, atitudinea societatii,

organizarea abordarii persoanelor cu obezitate si cultura nutritional.
Costul obezitatii a crescut foarte mult in ultimii ani, ajungand in USA
la 7% din bugetul alocat sanatatii[3]. Discriminarea persoanelor cu
obezitate a crescut avand in vedere faptul ca persoanele obeze au o
capacitate de munca mai mica, absenteism mai mare, venituri mici si
cheltuieli pentru sanatate mai mari[28]. Cultura nutritionala este
deficitara, profilaxia dificila, iar epidemia ei este in crestere. Trebuie
mentionat si rolul mass mediei ale carei mesaje sunt predominant
obezogene.
Conform recomandarilor OMS[1], pentru a ameliora impactul

obezitatii trebuie luate in considerare urmatoarele aspecte:
1.prevenirea cresterii ponderale;

2.mentinerea greutatii;
3.managementul co-morbiditatilor;
4.scaderea ponderala.
1. Date epidemiologice privind prevalenta obezitatii la adult
Secolul 21 este marcat de problematica complexa a bolilor cronice. Bolile

cardiovasculare, neoplazice, diabetul zaharat si patologia respiratorie
cronica sunt cauzele majore de mortalitate, insumand anual 35 milioane
decese, respectiv 60% din totalul deceselor, marea majoritate fiind
consemnate in tarile slab si mediu dezvoltate. In tarile in curs de dezvoltare,
aproximativ 8 milioane de decese apar precoce, la varste sub 60 ani. Cauzele
principale care au determinat aceasta evolutie a patologiei sunt
reprezentate de stilul nesanatos de viata si obezitatea.
“Obezitatea este una din cele mai vizibile dar neglijate probleme de
sanatate publica” este ceea ce a constatat Organizatia Mondiala a Sanatatii
in raportul din anul 2002. Obezitatea a atins cote pandemice, fiind
considerata o problema majora de sanatate publica si o provocare
permanenta a departamentelor medicale, sociale si politice, datorita
agresivitatii si costului. Obezitatea este pe locul trei in tarile dezvoltate,
dupa fumat si hipertensiunea arterial, ca si factor de risc pentru mortalitate
prematura si dizabilitati.
In anul 2005 se estimau 1,6 miliarde de adulti cu supragreutate si 400

milioane cu obezitate. In anul 2015 se estimau la nivel mondial 2,3 miliarde
adulti cu supragreutate si peste 700 milioane cu obezitate, populatie adulta
provenita atat din tarile dezvoltate cat si din cele in curs de dezvoltare, in
principal populatia din zonele urbane. Este ingrijorator faptul ca obezitatea
este tot mai des intalnita la copii. In 2005, din datele Societatii
Internationale pentru Studiul Obezitatii (IASO-www.iaso.org), rezulta la nivel
global, un numar de peste 20 milioane de copii cu supragreutate la varsta
mai mica de 5 ani si de peste 120 milioane de copii de varsta scolara cu
supragreutate si obezitate, reprezentand 10% din numarul total. [3-5].
In Statele Unite ale Americii, procentul persoanelor cu supragreutate a

crescut cu peste 30% incepand din anii 1980, ajungand ca la sfarsitul
secolului XX, 60% din populatie sa prezinte supragreutate si 26% obezitate.
[2] In 2007-2008, prevalenta obezitatii devenise 33,8%, respectiv 68%, daca
se considera obezitatea si supragreutatea impreuna. In ultimul deceniu s-a
constatat o stagnare in prevalenta obezitatii comparativ cu cresterea
observata pana in 1999-2000, dar o crestere a gradului de obezitate.[6-9]
Previziunile pentru anul 2020 situeaza prevalenta supragreutatii la 77,6% si
a obezitatii la 40,2% pentru barbati si la 71,1% supragreutate si 43,3%
obezitate la femei. La copiii cu varsta intre 2 si 19 ani, obezitatea a fost
prezenta la 16,9% respectiv la 31,7% din copii.[10] In Brazilia, prevalenta
obezitatii a urmat acelasi curs ascendant, pentru toate categoriile sociale, de
la 2,7% in anii 1974-1975, la 8,8% in anii 2002-2003, la barbati si de la 7,4%
la 13% la femei.[11]
In China anului 2002, procentul adultilor cu supragreutate era de 14,9% si cu

obezitate de 2,6%, conform criteriilor O.M.S de diagnosticare a obezitatii.
Dupa noile criterii de diagnostic al obezitatii apartinand Grupului de Lucru
pentru Obezitate din China, prevalenta obezitatii creste cu 66 milioane.[13]
La copii situatia este dramatica, in sensul ca prevalenta supragreutatii si
obezitatii la copiii cu varsta 7-18 ani a crescut de 28 ori si a obezitatii de
patru ori, in perioada 1985-2000, mai ales la baieti.
In ultimele 2-3 decenii, prevalenta obezitatii s-a triplat in multe din tarile
Europei si continua sa creasca in ritm alarmant. Expertii estimeaza in anul
2010 un numar de 150 milioane adulti si 15 milioane copii cu obezitate.
Practic, 10-20% din barbati si 15-25% din femei sunt cu obezitate.
Considerandu-se si supragreutatea, in Uniunea Europeana aproximativ 60%

dintre adulti si 20% dintre copiii de varsta scolara au greutatea peste valorile
optime. Prevalenta obezitatii nu este uniform distribuita, exista tari unde
aceasta este mai mare, cum este Marea Britanie, si tari unde este mai mica,
cum sunt Danemarca, Irlanda, Spania si Finlanda, in care, in ultimii ani s-a
constatat o stagnare si chiar un trend descendent al prevalentei obezitatii,
mai ales la femei.
Alaturi de aceasta prevalenta crescuta a obezitatii, morbiditatea si

mortalitatea asociata acesteia a atins cote alarmante. In Europa. Peste 7%
din decese, anual, sunt atribuite excesului ponderal. Aproximativ 70% din
aceste decese sunt de cauza cardiovasculara si 20% de cauza neoplazica.
Obezitatea este responsabila de 80% din cazurile de diabet zaharat tip 2, de
35% din cazurile de cardiopatie ischemica si de 55% din cazurile de
hipertensiune arteriala. Sunt cifre care i-au facut pe unii experti sa considere
ca obezitatea si patologia cronica asociata, va stopa sau chiar regresa
trendul de crestere a sperantei de viata din acest mileniu.
Datele epidemiologice disponibile in Romania estimeaza prevalenta

supragreutatii la 30-36% din populatia adulta si a obezitatii, la 20-25%.
In Romania, date indirecte ale prevalentei obezitatii rezulta din epidemia de
noi cazuri de diabet zaharat tip 2, evidentiata in ultimul deceniu. Conform
datelor “EPIDIAB” (Epidemia de diabet), numarul de cazuri nou
diagnosticate cu diabet zaharat de tip 2 s-a triplat, 82% din cazuri fiind cu
obezitate sau supragreutate. Programul National de evaluarea a starii de
sanatate a populatiei a constatat ca aproximativ 30%, adica 2,5 milioane de
persoane, prezinta risc de imbolnavire prin diabet zaharat, 7% prin boli
cardiovasculare si 6% prin cancer, in mare parte datorita unei greutati
crescute peste normal si a stilului de viata nesanatos.[23]
In Statele Unite ale Americii, o analiza efectuata pe un numar de peste 5.000

persoane, intre 1979 si 1996, a evidentiat o crestere progresiva a incidentei
diabetului zaharat tip 2 si a prevalentei sindromului metabolic si patologiei
cardiovasculare, crestere ce se suprapune cu cea a obezitatii. [24,25].
O analiza a cazurilor de cancer in 30 tari europene, a evidentiat faptul ca

prevalenta noilor cazuri de cancer atribuibile obezitatii a crescut de la 70000
in 2002, la 124.050 in 2008. [26]
Sunt doar cateva exemple care atesta faptul ca obezitatea reprezinta o

patologie metabolic de temut, nu doar prin prevalenta crescuta, ci si prin
comorbiditatea complex ape care o genereaza. La aceasta se adauga si
costurile foarte mari, directe si indirect, ce deriva, costurile pentru controlul
complicatiilor si asocierilor morbide crescand exponential.
Prevenirea bolilor metabolice populationale, managementul lor clinic, si in

final, reducerea riscului cardiovascular, reprezinta o adevarata provocare,
controlul ponderal si prevenirea obezitatii fiind tinta primordial.
2. Obezitatea : definitie, etiologie, efecte asupra sanatatii

Obezitatea este definita ca “boala caracterizata prin acumulare excesiva de
grasime in corp, intr-o proportie care este periculoasa pentru
sanatate”( Grupul de Experti OMS). –carte, pag 2
Definitia moderna a obezitatii este: “boala neurochimica cronica si

recurenta” caracterizata prin: etiologia cunoscuta, respectiv dezechilibrul
dintre input-ul si output-ul energetic; asocierea cu alte boli, dintre care cele
mai importante ar fi: diabet zaharat, hipertensiunea, dislipidemia,
cardiopatia ischemica, apneea in somn si unele forme de cancer.
Pag 26
Determinismul obezitatii este complex si multifactorial. Fenomenul care sta

la baza obezitatii este reprezentat de dezechilibrul energetic cronic prin
ingestia calorica crescuta si consumul energetic redus, care conduce la o
balanta energetica pozitiva. Consecinta este acumularea de tesut adipos in
exces, cu alterarea structurii si functiei secretorii a tesutului adipos-
hipertrofia si hiperplazia adipocitelor, inflamatia, secretia anormala de
adipokine. [1-5]
Un model complex care explica prevalenta tot mai mare a obezitatii si

caracterul sau epidemic este cel care ia in considerare influenta tuturor
factorilor care concur la cresterea aportului caloric si reducerea consumului
energetic la nivel global si care integreaza toate elementele societatii de
consum cu grad inalt de dezvoltare, o societate care creeaza practice mediul
obezogen in care traieste omul modern.
Mediul inconjurator ofera atat o alimentatie ofertanta din punct de vedere

al gustului placut, pretului accesibil, accesului nelimitat din punct de vedere
temporal, geografic, cat si mijloace de ‘’evitare’’ a consumului energetic prin
exercitiu fizic. Toate aceste elemente care tin de ambient au fost grupate in
modelul epidemiologic al obezitatii [5].
Acest mediu intra practic in contradictie cu necesitatea pastrarii unei

balante energetic echilibrate, conditie esentiala pentru mentinerea greutatii
corporale in limite normale.
Balanta energetica este controlata atat de factori genetici si epigenetici, cat
si de factori de mediu, interactiunile dintre acestia fiind foarte complexe,
dar partial cunoscute.
Implicarea factorilor genetici in etiopatogeneza obezitatii are loc sub trei

aspecte:
-factori poligenici (gene de susceptibilitate)
-mutatii genetice rare (obezitati monogenice)
-boli congenitale/sindroame genetice asociate cu obezitate: Prader-Willi,

Laurence-Moon-Biedl, Ahlstrom, Cohen, Carpenter.
Factorii poligenici sunt reprezentati de un grup de gene care , atunci cand

sunt prezente intr-o anumita forma, la un anumit individ, confera o
susceptibilitate crescuta de aparitie a excesului ponderal la acea persoana
[5]. Contributia factorilor genetici la variatia greutatii corporale este
estimate la 30-70% [6].
Aceste gene comune sunt implicate in mai multe procese care pot contribui
la aparitia excesului ponderal [7], precum: reglarea acumularii de tesut
adipos, reglarea distributiei tesutului adipos, rata metabolica si raspunsul
sau la activitatea fizica si alimentative, controlul aportului caloric si a alegerii
preferentiale a anumitor alimente.
Exista trei metode de cercetare prin care se incearca identificarea genelor

implicate in determinismul obezitatii poligenice, precum: studii de linkage
(genome-wide linkage studies), studii de asociere (association studies),
--genome-wide association studies (GWAS).
Factorii epigenetici si intrauterini [28,29]
Epigenetica reprezinta studiul modificarilor mostenite ale expresiei genelor

care apar in absenta modificarilor secventei ADN. Aceste modificari includ
metilarea ADN, modificari covalente ale histonelor, impachetarea ADN in
jurul nucleozomilor, atasarea cromatinei de matricea nucleara. Au fost
descrise si alte mecanisme epigenetice precum complexele policomb grup
(PcG) si microARN-ul. Statusul epigenetic al AND si fenotipul asociat pot fi
uneori mostenite prin ceea ce se numeste transmiterea epigenetica
transgeneratii.
Pe de alta parte, un mediu advers intrauterin sau in perioada de lactatie a

fost asociat cu aparitia ulterioara a obezitatii, sugerand ca nutritia mamei in
perioada sarcinii sau nutritia perinatala inadecvata pot influenta negativ
programul de dezvoltare al fatului sau nou-nascutului.
Rolul nutritiei din perioada de adult in modificarile epigenetice si

transmiterea acestora prin gameti este inca un subiect de dezbatere. Astfel,
metilarea ADN ar putea fi un rezultat al diferitilor factori alimentari si de
mediu si ar putea explica diferentele inter-individuale in ceea ce priveste
dezvoltarea obezitatii si al altor boli metabolice.
Genomic imprinting este un termen ce descrie transmiterea la descendenti

a informatiilor epigenetice specific parintilor. Anumite gene castiga o
amprenta fie materna fie paterna in cursul gametogenezei, iar aceste gene
sunt larg exprimate la embrion si ulterior in tesuturile adulte.
Mosaicismul epigenetic apare atunci cand un anumit locus
3. Obezitatea abdominala- definitie, mecanisme fiziopatologice, rol in

aparitia diabetului tip II si bolilor cardiovasculare.
Obezitatea abdominala reprezinta acumularea intra-abdominala de tesut

adipos. Circumferinta abdominala(CA) este utilizata ca marker al obezitatii
si ofera informatii referitoare la tesutul adipos abdominal.
In functie de valorile circumferintei abdominal se poate estima distributia

abdominala a tesutului adipos si riscul comorbiditatii indus de aceasta: risc
scazut(barbati< 94cm, femei<80cm), risc probabil(barbati: 94-101cm,
femei:80-87cm), risc cert(barbati> 102, femei>88cm)
Obezitatea se poate dezvolta ca urmare a malfunctiei sistemului de control
al homeostaziei energetice. Cea mai mare parte a cercetarilor au incercat
identificarea unor defecte patologice restranse la anumite compartimente
ale mecanismului homeostaziei energetic, cum este de exemplu efectul
leptinei asupra neuronilor hipotalamici si din trunchiul cerebral. Pe de alta
parte, defectele legate de controlul cognitiv si afectiv pot conduce la
dezvoltarea obezitatii.
Din acest punct de vedere, se descriu doua mecanisme majore implicate in

patogeneza obezitatii: 1.Perceptia inadecvata a nutrientilor ingerati cu
perturbarea mecanismelor de feedback si 2.Suprastimularea mecanismelor
de recompensa combinata cu stilul de viata sedentar.
Fiziopat
Defectele de sinteza ale leptinei determina aparitia obezitatii care este rapid
reversibila prin administrare de leptina. Exista si alte semnale la nivelul
sistemului nervos care pot prezenta anomalii si care au fost implicate in
patogeneza obezitatii, cum sunt insulina, peptidul YY, glucagon-like peptide
1, grelina si unii metaboliti (glucoza, aminoacizii, acizii grasi), dar cel mai
bine cunoscut este cel legat de sistemul leptinei.
In cele mai multe cazuri, persoanele cu obezitate au niveluri crescute de

leptina, corespunzand cu cantitatea crescuta de tesut adipos. Astfel, se
poate afirma ca nu exista defecte de producer a leptinei, ci ca exista un
status de rezistenta legat de caile de semnalizare ale leptinei. Cauzele de
rezistenta la leptina sunt: genetice, epigenetice, dobandite precoce,
dobandite mai tarziu in cursul vietii.
Open…Studii recente au arătat un rol mai important al obezității

abdominale în dezvoltarea bolilor cardiovasculare, a diabetului de tip 2 și a
sindromului metabolic [23]. Măsurătorile clinice ale obezității abdominale,
cum ar fi circumferința taliei și WHR, sunt predictori independenți pentru
morbiditatea și moralitatea legată de obezitate [14,23-25]. Există
controverse cu privire la faptul dacă acești parametri sunt mai exacți decât
IMC în evaluarea sarcinii asupra sănătății legate de obezitate [26]. Într-un
studiu pe 843 de femei afro-americane, circumferința taliei a fost asociată
independent cu un risc de cinci ori în hipertensiune și diabet. Rezultate
similare au fost observate și la bărbați, unde o circumferință a taliei mai
mare sau egală cu 94 cm avea o sensibilitate de 84,4%, o specificitate de
78,2%, o valoare predictivă pozitivă de 82,9% și o valoare predictivă
negativă de 80,0% pentru a identifica diabetul de tip 2 și viitoare boli cardio-
vasculare [27]. Studiul Health of England a constatat, de asemenea, că
bărbații cu o circumferință ridicată a taliei au un risc crescut de cinci ori mai
mare de diabet, iar femeile o creștere de trei ori a riscului comparativ cu
omologii slabi [22].
Rezistența la insulină este unul dintre procesele patofiziologice cheie în

dezvoltarea
Țintirea obezității abdominale în diabet zaharat
viitor grup științific
303. www.futuremedicine.com
revizuiți Min & Stephens
Diabetul de tip 2 și este puternic asociat cu adipozitatea viscerală. Au fost

propuse mai multe mecanisme pentru a explica asocierea dintre obezitate și
rezistența la insulină [28-30]. Pe scurt, acestea includ:
● Excesul de lipide hepatice. În condițiile obezității, capacitatea de stocare a

lipidelor în celulele adipoase devine limitată. Acest exces de lipide sub formă
de acizi grași liberi trece în ficat prin circulația portală, ducând la creșterea
rezistenței la insulină hepatică și la gluconeogeneza hepatică. Acest
fenomen duce, de asemenea, la afectarea secreției de insulină a celulelor
beta și la rezistența la insulină în mușchiul scheletic. Rezultatul final este
hiperglicemia datorită absorbției reduse a glucozei periferice;
● Adipocitele sunt celule active din punct de vedere metabolic, secretând

multe adipokine, cum ar fi leptina, adiponectina și rezistina. Reglarea
disfuncțională a adpokinei datorată obezității duce la creșterea producției
hepatice de glucoză, reducerea utilizării glucozei musculare scheletice,
creșterea aportului de alimente și reducerea cheltuielilor de energie;
● Adipocitele secretă nu numai adipokine, ci și citokine proinflamatorii

precum TNF-α și IL6 care sunt implicate în dezvoltarea rezistenței la insulină.
Obezitatea și rezistența la insulină sunt două componente cheie principale

ale sindromului metabolic. Există controverse cu privire la utilizarea acestui
termen și există dezbateri dacă sindromul este pur și simplu o consecință a
obezității în sine. De fapt, obezitatea centrală ar putea fi responsabilă
pentru toate componentele sindromului metabolic. De interes, într-un
studiu pe 14.924 de participanți din NHANES III, Janssen și colab. a
concluzionat că circumferința taliei, o măsură a obezității centrale, ar putea
explica comoritățile de sănătate legate de obezitate [31]. Au investigat
relația dintre IMC, dimensiunea taliei și combinația dintre IMC și talie, cu
factori de risc cardiovascular. Atât IMC, cât și circumferința taliei, s-au
dovedit a fi predictori puternici pozitivi ai comorbidității. Când au fost
incluse atât IMC, cât și circumferința taliei, circumferința taliei a rămas un
predictor al tuturor comorbidităților. Acest lucru este în concordanță cu alte
studii, de exemplu, Carey și colab. [32] au investigat relația dintre
adipozitatea regională și sensibilitatea la insulină în mod normal și peste
greutatea femeilor. Ei au observat că grăsimea abdominală avea o asociere
mai puternică cu sensibilitatea la insulină decât grăsimea periferică
nonabdominală (r2 = 0,79 vs 0,44) și în plus
creșterea grăsimii abdominale a fost asociată cu creșterea acizilor grași

neesterificați în repaus alimentar, oxidarea lipidelor și producția de glucoză
hepatică. De remarcat, vizarea grăsimii subcutanate ca tratament pentru
disfuncția metabolică nu este asociată cu nicio îmbunătățire. Într-un studiu
realizat de Klein și colab., 15 femei obeze au suferit liposucție. După 12
săptămâni, subiecții au pierdut până la 48% din volumul de grăsime
subcutanat, dar nu au existat modificări semnificative ale sensibilității la
insulină, markeri inflamatori precum CRP, IL6, TNF-α și adiponectină și
factori de risc cardiovascular [33]. Importanța fiziologică a adipozității
viscerale se reflectă în definiția mai recentă a IDF pentru sindromul
metabolic (Caseta 2), care ia în considerare importanța obezității centrale
mai degrabă decât a IMC. În această definiție, obezitatea centrală este
condiția prealabilă pentru diagnosticarea sindromului metabolic [12].
4. Alimentatia sanatoasa- Principiile alimentatiei sanatoase, modele de

alimentatie sanatoasa.
Alimentaţia sănătoasă reprezinta acel tip de alimentaţie care este adaptat şi
echilibrat energetic şi nutriţional, astfel încât să satisfacă nevoile fiecărui individ
pentru susţinerea şi întreţinerea organismului în condiţii optime. Alimentaţia
sănătoasă asigură dezvoltarea optimă a organismului, menţine starea de
sănătate, previne îmbolnăvirile şi astfel creşte speranţa de viaţă şi calitatea
acesteia. Principalele obiective ale alimentaţiei sănătoase sunt asigurarea
energiei necesare organismului şi acoperirea nevoilor nutriţionale, ceea ce
presupune includerea tuturor nutrienţilor (macronutrienti şi micronutrienţi) în
cantităţi şi proporţii optime.
Alimentatia sanatoasa trebuie sa fie adecvata astfel incat alimentele consumate

sa asigure nutrienti esentiali, fibre si energie pentru mentinerea sanatatii si
greutatii normale a corpului.De asemenea, aceastea trebuie sa fie echilibrata,
fiind necesara respectarea proportiilor intre nutrienti si asigurarea tuturor
grupelor alimentare în proporţiile optime. O alimentatie sanatoasa trebuie sa
fie controlata caloric, variata si moderata in ceea ce priveste consumul de sare,
zahar, grasimi. [1]
Principiile nutriţionale se bazează pe piramida alimentatiei sănătoase şi constau

în: [574-576,582,590]
• Mese mici, frecvente: 3 mese + 2-3 gustări;

• Porţii moderate din toate grupele alimentare;
• Ritm moderat de servire a mesei;
• Reducerea dulciurilor concentrate, sau a alimentelor cu index glicemic mare;
• Aport suficient de fibre alimentare solubile şi insolubile;
• Consum moderat de grăsimi, în proporţie de 30 % din raţia calorică, în
principal grăsimi mono -şi polinesaturate;
• Minim 5 porţii de legume şi de fructe/zi;
• Aport suficient de lichide non-calorice (min. 8 pahare);
• Consum moderat de sare;
• Fără consum de alcool;
• Cofeină în cantităţi moderate, sau deloc;
• Evitarea gustărilor hipercalorice, selectarea alimentelor care asigură o gustare
de aproximativ 100 kcal;
• Evitarea gustărilor sau meselor la ore târzii;
• Suplimentare controlată de vitamine şi minerale;
• Consum de alimente proaspete şi sigure din punct de vedere igienico- sanitar.
Dieta Mediteraneană (DMed) este recunoscută ca fiind de referinţă atunci când

se discuta despre o alimentaţie sănătoasă, avand certe beneficii asupra starii de
sanatate.
DMed tradiţională include opt componente caracteristice: [426-431]
• Consumul crescut de fructe şi legume

• Consum crescut de vegetale proaspete
• Consum crescut de cereale (inclusiv pâine), nuci şi seminţe
• Consum de ulei de măsline, măsline
• Consum moderat de produse lactate (în principal brânză şi iaurt)
• Consum redus de carne (se preferă peşte, pui şi mai rar carnea roşie) •
Consum moderat de ouă (0-4/săptămână)
• Vin în cantităţi moderate.
În termeni nutriţionali, DMed înseamnă un aport crescut de acizi graşi

mono- şi poli-nesaturaţi şi aport crescut de antioxidanţi, reprezentaţi de
flavonoidele existente în fructe, legume şi verdeţuri, precum şi în uleiul
de măsline. În general, aportul de lipide este între 25% şi 35% din totalul
energetic, cu conţinut redus de lipide saturate (≤ 7-8% din totalul
caloric), cu un indice mic al raportului dintre acizii graşi omega-6 şi
omega-3 şi bogat în fibre alimentare. Peştele şi produsele marine sunt
sursă bogată de proteine, vitamină A şi D, calciu. Fructele sunt bogate în
vitamina C, B şi vitamina A, în cazul fructelor roşii şi galbene. Mazărea,
lintea, boabele de fasole, sunt surse bogate de glucide complexe, fier şi
fibre. Nucile, fisticul, alunele şi seminţele conţin minerale, uleiuri
esenţiale, vitamină E şi fibre. Vegetalele proaspete sunt sursă bogată de
vitamine B şi C, minerale şi fibre. Verdeţurile şi ierburile aromatice,
usturoiul, conţin minerale, au efect antiseptic, antiinfecţios. Diferenţele
între DMed şi celelalte tipuri de dietă sunt de aproximativ 15% din punct
de vedere al aportului de colesterol (mai mic) şi de vitamine şi minerale
(mai mare, în special în calciu, iod, zinc, selenium şi mangan) [427].
Efectele benefice ale Dietei Mediteraneene sunt atribuite în principal

consumului crescut de ulei de măsline. Pe de o parte, acesta este o sursă
importantă de acizi graşi mononesaturaţi, pe de altă parte, are
capacitatea de a menţine componentele lipofilice din fructe, alfa-
tocoferolul şi compuşii fenolici, toţi cu proprietăţi antioxidante şi
antiinflamatorii puternice [436-438]. Nucile, alunele şi seminţele folosite
(susan, fistic, floarea soarelui etc) au un profil lipidic favorabil şi
reprezintă o sursă bogată de nutrienţi şi alţi compuşi bioactivi, cum sunt
fibrele, fitosterolii, acidul folic, antioxidanţii, ce influenţează în mod
pozitiv riscul cardiovascular. Nucile şi alunele au un conţinut mare de
acizi graşi polinesaturaţi, în principal acid alfa-linoleic şi omega-3, ce
conferă proprietăţi antiaterogene adiţionale [439,440]. La acestea se
adaugă şi efectele antioxidante ale vinului şi ceaiului negru, utilizate în
zonă [433].
Multe studii au demonstrat că DMed poate juca un rol important în
menţinerea stării de sănătate şi prevenţia unor boli precum: preventia
bolilor coronariene, preventia si controlul sindromului metabolic,
preventia diabetului zaharat tip 2, controlul lipidic, reducerea riscului
cardiovascular, cresterea sperantei de viata si a longevitatii.
[429,433,436,437,442-454] Aceste efecte benefice se manifestă şi la
vârste înaintate şi la cei cu exces ponderal, sau la populaţiile din alte
zone, care adoptă DMed [442-444]. Posibilele mecanisme implicate sunt:
ameliorarea profilului lipidic cu reducerea LDL-colesterolului şi a oxidării
acestuia, creşterea HDL-colesterolului, ameliorarea funcţiei endoteliale,
reducerea tensiunii arteriale, a markerilor inflamatori şi a stresului
oxidativ, asociate celorlalte componente ale stilului de viaţă
sănătos[436,437,445,446]. Adoptarea unei DMed presupune utilizarea
uleiului de masline ca sursa principala de lipide, consumul de fructe
proaspete cu limitarea dulciurilor cu continut crescut de zahar si grasimi,
consum crescut de legume, cereale, seminte, consum zilnic moderat de
branza si iaurt, consum moderat de peste, pui, oua, consum redus de
carne rosie(de cateva ori pe luna), consum moderat de bauturi alcoolice
(maxim 2 pahare/zi la barbati, 1 pahar/zi la femei)
Dieta Vegetariana[465-545]
Dieta vegetariana reprezinta dieta care exclude consumul alimentelor de
origine animala. In funcţie de tipul de aliment de origine animală folosită, dieta
vegetariana poate fi: lacto-vegetariana (consum de lactate), lacto-ovo-
vegetariana (consum de lactate si oua), pesco-vegetariana (consum de peste),
vegana (vegetarianism total), fructariana si macrobiotica.[468]
Aportul energetic la vegetarieni are tendinţa să fie similar cu cel al ne-
vegetarienilor, excepţie făcând copiii, în special sub 10 ani, la care este mai mic.
Cerealele integrale, leguminoasele, nucile şi seminţele acoperă în mod
corespunzător necesarul zilnic de calorii.
Principalele avantaje nutritive ale dietei vegetariene sunt: aportul crescut de

fibre, conţinutul scăzut în acizi graşi saturaţi, colesterol şi lipide totale, aportul
adecvat de energie şi hidraţi de carbon, conţinutul bogat în fitochimicale şi
antioxidanţI si aportul scăzut de proteine totale, în special cele animale.
Posibilele dezavantaje nutritive ale dietelor vegetariene sunt: unilateralitatea,

dezechilibrul nutritiv si deficitul de substanţe nutritive.
Dieta vegetariană este asociată cu creşterea speranţei de viaţă cu 3-6 ani.

Printre explicaţiile posibile se numara: aportul crescut de antioxidanţi şi
fitochimicale, care neutralizează radi- calii liberi; aportul scăzut de proteine
animale; greutatea corporală mai mică; factorii de stil de viaţă; lipsa fumatului;
activitate fizica intensa. [469,510,520,515]
Riscul obezităţii la omnivori este cu 30-40% mai mare faţă de vegetarieni, aşa
cum demonstrează cele mai mari două studii privind sănătatea vegetarienilor
(Adventist Health Study - AHS şi Oxford Vegetarians Health Study).
[515b,519,545] Creşterea IMC-ului este direct proporţională cu creşerea
consumului de carne. Explicaţii posibile: aportul crescut de fibre vegetale
(senzaţie de saţietate, interferarea cu absorbţia lipidelor şi proteinelor); aportul
crescut de hidraţi de carbon complecşi (accelerarea ratei metabolismului
bazal); aportul proteic mai mic (excesul de proteine duce la supragreutate, iar
cel scăzut creşte termogeneza ducând la arderea caloriilor în plus) ; aportul mai
mic de lipide saturate (un raport scăzut de polinesaturate/ saturate creşte rata
metabolismului bazal - cazul omnivorilor; [507,522,526]
Mortalitatea şi morbiditatea prin boli cardio-vasculare este mai mică cu 24-31%
la vegetarieni în comparaţie cu omnivorii. Explicaţii posibile: greutatea
corporală mai mică, aportul scăzut de colesterol, lipide totale şi saturate, valori
tensionale mai mici, nivelul HDL-colesterol mai mare, aportul crescut de
potasiu şi scăzut de sodiu, aportul scăzut de proteine animale (proteinele
animale cresc nivelul colesterolului sanguin, pe când cele vegetale nu. Se
apreciează că proteinele de origine animală cresc cu 5-20 % colesterolemia în
funcţie de cantitatea consumată).[480] Ultimele cercetări au schimbat
fundamental concepţia despre relaţia dintre componentele dietetice şi
mecanismul lor biologic în geneza bolilor cardiovasculare. Există date suficiente
care demonstrează că dietele bazate pe plante, în care, sursa principală de
hidraţi de carbon este reprezentată de cerealele integrale, lipidele dominante
sunt cele nesaturate, există o varietate bogată în fructe şi vegetale şi un
conţinut şi o cantitate suficientă de acizi omega 3, au un rol esenţial în
prevenirea bolilor cardiovasculare. [491,503,506,509,523,527,529]
Relaţia dintre dieta vegetariană şi riscul scăzut de hipertensiune arterială la

vegetarieni, care în general au valori tensionale mai mici cu 5-10 mmHg, este
complexă datorită diferitelor componente dietetice şi de stil de viaţă. Explicaţii
posibile: greutatea corporală mai mică, aport crescut de potasiu şi scăzut de
sodiu, aport scăzut de lipide saturate şi proteine animale, aport crescut de
fibre vegetale, activitate fizică, răspuns favorabil la stres. [471,479,,
499,,508,512,515,524,531,532]
Conform datelor Adventist Health Study există o asociere pozitivă între diabetul
zaharat şi consumul de carne, mortalitatea prin diabet zaharat fiind mai mare
de 3,8 ori la nevegetarieni. [5l5.b] Explicaţii posibile: greutatea corporală mai
mică,colesterolemie mai mică, aport mai mare de hidraţi de carbon complecşi,
aport crescut de fibre vegetale cu rol în reglarea glicemiei, aport scăzut de
lipide saturate, lipsa consumului de carne roşie din dietă. [505,507,510]
Rata morbidităţii prin cancer este mai mică la vegetarieni în comparaţie cu
omnivorii, însă nu se cunoaşte încă în ce proporţie aceasta se poate atribui
“numai” dietei lor. Diferite tipuri de cancer (ex. de colon, mamar, gastric, pul-
monar, prostată), par a avea o legătură mai directă cu alimentele consumate.
Explicaţii posibile: aport crescut de fructe, vegetale, cu bogăţia lor de
antioxidanţi şi fitochimicale, aport crescut de fibre, cu rol de “măturător”
pentru substanţele cancerigene în intestin, greutate corporală mai mică, aport
mai mic de lipide totale şi saturate, aport crescut de fitoestrogeni (din soia),
vârsta menarhei, mai mare la vegetariene, raport mai scăzut între acizii biliari
secundari şi primari, aport scăzut de fier hem de origine animală, alimentele de
origine vegetală scad nivelul hormonului IGF-I (Insuline-Like Growth Factor), cu
valoare predictivă în privinţa cancerului, similară cu predicţia colesterolului
pentru bolile de inimă. [471,475,512,515,516,519]
Osteoporoza este o boală cu o etiologie complexă, influenţată de factori

dietetici, de stil de viaţă şi genetici. În prezent au fost reconsiderate
componentele dietetice şi de stil de viaţă care au legătură cu riscul apariţiei
osteoporozei, considerând că mai mulţi factori, în afară de aportul de calciu,
afectează starea oaselor. Vegetarienii prezintă mai puţini factori de risc.
Explicaţii posibile: aport scăzut de proteine animale, consumul crescut de soia
cu aport important de fitoestrogeni,alte componente ale stilului de viaţă
(mişcare mai multă, consum mai mic de cofeină). [471,478,483,488-
490,492,528]
Insulino-rezistenţa este un factor central de patogeneză pentru sindromul

metabolic, acompaniată de toată patologia civilizaţiei: obezitate, hipertensiune,
diabet, dislipidemii. Alimentele protectoare în prevenirea acestor afecţiuni şi în
primul rând a sindromului de insulino-rezistenţă sunt componentele cruciale
ale dietei lacto-ovo-vegetariene. Studiile recente au demonstrat o creştere a
sensibilităţii la insulină concomitent cu scăderea insulino-rezistenţei la
vegetarieni. [541-544]
Dieta vegetariană oferă protecţie împotriva: demenţei senile - consumul de

carne creşte riscul demenţei de 3 ori, litiazei biliare - prin consumul de fibre şi
de fitoestrogeni, trombemboliei, prin nivelul mai scăzut de factor VII şi printr-o
activitate fibrinolitică mai mare, constipaţiei şi diverticulozei, prin aportul
crescut de fibre, afecţiunii renale - prin aportul scăzut de proteine animale.
[471,475,481,504]
Principiile alimentaţiei vegetariene sănătoase şi a stilului de viaţă asociat sunt

varietatea alimentelor vegetale, aport caloric adecvat, consum limitat de
alimente rafinate şi procesate, - surse vegetale de grăsimi, folosirea laptelui şi
a lactatelor cu conţinut scăzut de grăsime sau degresate, aport zilnic adecvat
de apă sau alte lichide “sănătoase”, expunerea la lumina soarelui 10-15 minute
pe zi, zilnic 30-60 minute de mişcare în aer liber, renunţarea la fumat şi la
consumul altor droguri, abstinenţa totală sau consum minim de alcool.
5. Managementul pacientului cu obezitate

Managementul clinic al obezitatii este unul dintre cele mai complexe din
practica medicala, presupunand o abordare continua si sustinuta de o
echipa medicala specializata.
Obiectivul principal este reducerea riscului global si ameliorarea starii de

sanatate prin: scaderea ponderala, mentinerea noii greutati pe o perioada
lunga de timp, prevenirea cresterii in greutate, controlul factorilor de risc,
controlul comorbiditatii[1,2]. -pag 159
In practica, abordarea persoanelor care sufera de obezitate/supraponderale

se face conform “triadei ingrijirii” [1]. Prima componenta a triadei este
reprezentata de screeningul, diagnosticul, evaluarea si stratificarea riscului.
Stabilirea obiectivelor este corolarul primei componente. Realizarea
obiectivelor se face prin management clinic (componenta a doua a triadei) si
optimizarea psihologica si ambientala (a treia componenta a triadei).
Managementul clinic al persoanelor cu obezitate vizează realizarea obiectivelor

prin metodele TEME [2]:pag154
1.Terapia prin optimizarea stilului de viata (diete hipocalorice, renuntarea la

fumat si la consumul de alcool, activitatea fizica si controlul somnului),
farmacoterapia (Orlistat) si chirurgia bariatrica;
2.Educatia terapeutica si terapia comportamentala se face individual, in grup

sau in cluburile “anti-obezitate”;
3.Monitorizarea continua;
4.Evaluarea scaderii/mentinerii greutatii si reducerii riscului obezitatii.
Managementul clinic al persoanelor cu obezitate vizeaza atat controlul

ponderal, cat si complicatiile si comorbiditatile, concomitent cu controlul
factorilor de risc obezogeni. Astfel, este realizat cel mai important obiectiv:
scaderea riscurilor obezitatii.
Controlul ponderal presupune: scăderea ponderală, menţinerea noii greutăţi si

prevenirea recidivelor pe termen lung.
Strategia controlului ponderal constă în cicluri „scădere - menţinere” [3], si
anume: scădere ponderală de 5-20% în 4-6 luni, urmată de menţinerea noii
greutăţi o perioadă aproximativ egală.
Fiecare ciclu are o durată de 8-12 luni după care se poate repeta până la
obţinerea greutăţii convenabile:cea mai apropiată de normal, care are cel mai
redus risc şi cea care oferă cea mai bună calitate a vieţii.
Durata „scăderii”, a „menţinerii”, precum şi replicarea ciclurilor este strict

individualizată, opţiunea individuală fiind importantă. Atingerea greutăţii
normale este foarte rară dar o scădere moderată (5-20%), se însoţeşte de
ameliorarea calităţii vieţii, a factorilor de risc asociaţi (hipertensiunea arterială,
dislipidemiile, diabetul zaharat), simptomelor, complicaţiilor şi
comorbidităţilor.
Selectarea metodelor terapeutice se face în funcţie de IMC, circumferinţa

abdominală, complicaţii/comorbidităţi, riscul cardiovascular conform datelor
din tabelul 20.2. [4]
Tabelul 20.2. Selectarea metodelor terapeutice în managementul clinic al

persoanelor cu obezitate/ suprapondere (modificat după [4])
Strategia abordării în practică: triada îngrijirii
Circumferinţa abdominală (cm)

IMC Complicaţii Comorbidităţi
Bărbaţi < 94 Femei Bărbaţi > 94 Femei
(kg/m2) Factori de risc
< 80 > 80
25.0 –
OSV OSV OSV±Orlistat/Alli
29.9
30.0 –
OSV OSV±Orlistat/ Alli OSV±Orlistat/Alli
34.9
35.0 –
OSV±Orlistat/ Alli OSV±Orlistat/ Alli OSV±Orlistat/Alli
39.9
≥ 40 OSV ± Orlistat/Alli ± chirurgie bariatrică
OSV – optimizarea stilului de viaţă
In urma reglementarilor EMEA din anul 2010, singurul medicament

recomandat in tratamentul obezitatii este Orlistat sub forma preparatelor de
120 mg (Xenical) sau de 60 mg (Alli).
Tonusul psihic este optimizat prin scaderea ponderala. Este necesar controlul
factorilor psihologici şi ambientali din care cel mai frecvent este stresul
psihosocial. Consecinţa va fi facilitarea scăderii şi menţinerii ponderale.
Referinţe:
1. Hâncu N, Niţă C. Particularităţile îngrijirii diabetului zaharat. In: Hâncu N, Roman G, Vereşiu IA, editors.
Farmacoterapia diabetului zaharat. Cluj-Napoca: Editura Echinox; 2008. p. 5-27.
2. Hâncu N. Particularităţile managementului clinic în diabetul zaharat. In: Hâncu N, editor. Farmacoterapia
diabetului zaharat. Cluj-Napoca: Editura Echinox; 2002.
3. Roman G, Hâncu N, Niţă C. Farmacoterapia controlului ponderal şi a comportamentului alimentar. In: Hâncu
N, Roman G, Vereşiu IA, editors. Farmacoterapia diabetului zaharat. a II-a ed. Cluj Napoca: Ed Echinox; 2008.
p. 365-75.
4. Tsigos C, Hainer V, Basdevant A, et al, for the Obesity Management Task Force of the European Association
for the Study of Obesity. Management of Obesity in Adults: European Clinical Practice Guidelines. Obesity
Facts 2008;1:106-16.
Obiectivele scaderii ponderale trebuie sa fie realiste, individualizate si

stabilite de comun acord cu persoana.
Strategia generala a managementului clinic al obezitatii se bazeaza pe

succesiunea de cicluri “scadere ponderala- mentinere”. Scaderea ponderala
este prima etapa a managementului clinic si vizeaza o reducere ponderala
pe o perioada de 3-6 luni. Urmeaza o noua perioada a noii greutati cu o
durata de 2-9-12 luni, in functie de obiectivele stabilite si de posibilitatile
persoanei. Acesta este un ciclu “scadere ponderala-mentinere”, care poate
fi repetat de mai multe ori pana se ajunge la greutatea optima pentru
persoana in cauza, respective greutatea care poate fi mentinuta pe o
perioada lunga de timp.
Din punct de vedere al optimizarii stilului de viata, eficienta controlului

ponderal pe termen lung se bazeaza pe deficitul energetic global (realizat in
principal pe seama lipidelor saturate) asociat activitatii fizice constante si
reglarii comportamentului alimentar. Medicatia specifica, reprezentata de
orlistat, este indicata in cazul persoanelor supraponderale si persoanelor cu
obezitate si comorbiditate prezenta. Chirurgia bariatrica este indicata in
cazurile de obezitate severa si risc crescut. Abordarea in practica a
persoanelor cu obezitate presupune existent unei echipe medicale,
informata si organizata, care sa asigure o interventie multifactoriala si
continua.
Managementul controlului ponderal se bazeaza pe metodele “TEME”,

reprezentate de:
1.Terapia propriu-zisa:
a) optimizarea stilului de viata
-dieta hipocalorica
-activitate fizica
-evitarea consumului de alcool
-starea de nefumator
-asigurarea duratei optime de somn
b)terapie comportamentala si controlul factorilor ambientali
c)medicatie specifica
d)chirurgie bariatrica
2.Educatie terapeutica specifica
3.Monitorizare periodica
4.Evaluare globala
Eficienta managementului clinic si aderenta pe termen lung sunt puternic

influentate de motivatia persoanei in cauza, de dorinta si posibilitatile pe
care aceasta le are.(pag 160 carte)
5.1 Managementul pacientului cu exces ponderal
Managementul clinic al obezităţii este unul dintre cele mai complexe din
practica medicală. Complexitatea rezultă din particularităţile clinic si evolutive
ale obezităţii:
 caracterul cronic al bolii ce presupune o implicare de durată,

monitorizare continuă şi evaluări frecvente;
 etiopatogenia complexă, ce include multiplii factori genetici şi factori de
risc din mediu;
 prezenta manifestarilor clinice diverse şi a co-morbidităţii, ceea ce
presupune o adaptare continua a intervenţiei;
 necesitatea implicării pacientului, ceea ce presupune o bună colaborare
în vederea menţinerii motivaţiei şi aderenţei la tratament.
Obiectivele tratamentului
Managementul si tratamentul obezitatii au obiective mai largi decat

simpla pierdere in greutate si includ reducerea riscurilor si imbunatatirea
sanatatii. Beneficii clinice semnificative pot fi obtinute chiar si prin
scăderea în greutate cu 5-10% din greutatea corporală inițială și prin
modificarea stilului de viață (conținut nutrițional îmbunătățit al dietei și
creșteri ale activității fizice) [31-34]. Managementul obezității nu se
poate concentra doar pe reducerea greutății (și a IMC). O atenție sporită
trebuie acordată WC-ului și îmbunătățirii compoziției corpului, care se
concentrează pe ameliorarea sau menținerea FFM și scăderea
continutului adipos [35].
Managementul comorbidităților, îmbunătățirea calității vieții și

bunăstarea pacienților obezi sunt, de asemenea, incluse în obiectivele
tratamentului. Gestionarea adecvată a complicațiilor obezității, în plus
față de gestionarea greutății, ar trebui să includă gestionarea
dislipidemiei, optimizarea controlului glicemic la pacienții cu diabet
zaharat de tip 2, normalizarea tensiunii arteriale în hipertensiune
arterială, gestionarea tulburărilor pulmonare, cum ar fi sindromul apneei
de somn (SAS), atenția asupra controlului durerii și a mobilității în
osteoartrita, gestionarea tulburărilor psihoemotionale, inclusiv
tulburările afective, de comportament alimentar, scăderea stimei de sine
și tulburări ale imaginii propriului corp. Managementul obezității poate
reduce necesitatea de a trata comorbiditățile medicamentos[36-38] .
Prevenirea creșterii în greutate
La pacienții supraponderali (IMC 25,0-29,9 kg / m2) fără comorbidități

evidente, prevenirea creșterii în greutate (prin sfaturi dietetice și
creșterea activității fizice) poate fi o țintă adecvată. Obiectivele scaderii
in greutate ar trebui să fie realiste, individualizate, stabilite de comun
acord cu persoana si pe termen lung.
Obiective practice de slăbire

O pierdere în greutate de 5-15% pe o perioadă de 6 luni este realistă și
are beneficii dovedite pentru sănătate [39, 40]. O scădere în greutate
mai mare (20% sau mai mult) poate fi luată în considerare pentru cei cu
grade mai mari de obezitate (IMC ≥ 35 kg / m2) . Menținerea pierderii în
greutate și prevenirea și tratamentul comorbidităților sunt cele două
criterii principale pentru succes.
Eșecul de a pierde și de a menține greutatea
Trimiterea către un specialist în obezitate (sau o echipă de gestionare a

obezității) ar trebui luată în considerare dacă pacientul nu reușește să
piardă în greutate ca răspuns la intervenția prescrisă. Variatia în
greutate, definită prin pierderea repetată și recâștigul ponderal, este mai
frecventă la femei și poate fi legată de un risc crescut de hipertensiune,
dislipidemie și boli ale vezicii biliare [41]. A fost asociată cu suferință
psihologică și depresie și poate necesita îngrijire psihologică adecvată și /
sau terapie antidepresivă [42].
Urmărirea pacientului
Obezitatea este o boală cronică. Este necesară o evaluare si o

supraveghere continuă [43] pentru a preveni recâștigarea greutății,
pentru a monitoriza riscurile de boală și pentru a trata comorbiditățile
(de exemplu, diabet zaharat de tip 2, boli cardiovasculare).
Componente specifice tratamentului
Nutriție și dietă
Utilizarea jurnalului alimentar permite o evaluare calitativă a dietei. În

plus, poate fi folosit pentru a ajuta pacientul să identifice frecvența
meselor (mâncatul noaptea, gustarile, săritul meselor), percepțiile și
convingerile despre comportamentul emoțional (cognitiv), obiceiurile
alimentare (comportament) și provocările de mediu pentru urmarea unei
diete sănătoase .
Înainte de a da sfaturi pentru dieta ar putea fi util să abordăm motivația

pentru schimbare: cât de importantă este pierderea în greutate pentru
pacienți și cât de încrezător este pacientul pentru a realiza cu succes și în
mod durabil reducerea greutății corporale [44, 45]? Sfaturile pentru
dieta ar trebui să încurajeze alimentația sănătoasă și să sublinieze
necesitatea creșterii consumului de legume, fasole, leguminoase, linte,
cereale, cereale și fibre neindulcite și să înlocuiască produsele lactate și
carnea cu conținut scăzut de grăsimi pentru alternative bogate în
grăsimi. De asemenea, ar trebui să sublinieze aportul crescut de fructe de
mare. Se recomandă evitarea alimentelor care conțin zaharuri adăugate
și grăsimi solide, precum și consumul de băuturi ce contin zahar și
băuturi alcoolice [37, 46-48] }. Un regim alimentar adecvat poate fi
realizat în mai multe moduri:
Sfaturi generale
- Scade densitatea calorica a alimentelor și băuturilor
- Reduceți dimensiunea porțiilor de alimente
- Evitați gustarea între mese
- Nu săriți peste micul dejun și evitați să mâncați noaptea
- Gestionați și reduceți episoadele de pierdere a controlului sau

consumul excesiv.
Sfaturi specifice
Stabilirea restricției calorice se face individualizat, tinandu-se cont de

obiceiurile nutriționale, de activitatea fizică, de comorbiditățile și de
tentativele anterioare de dietă. Prescrierea unei diete restrictionate
energetic necesita intervenția unui nutritionist. Dietele hipocalorice
echilibrate au ca rezultat o scădere semnificativă din punct de vedere
clinic, indiferent de ce macronutrienți subliniază. Un accent pus pe
proporția de macronutrienți în diferitele diete (conținut scăzut de
grăsimi, carbohidrați săraci sau proteine bogate etc.) Nu s-a dovedit mai
bun decât o dietă hipocalorică echilibrată, cu excepția dietelor cu
conținut scăzut de glicemie (conținutul de carbohidrați al dietei × indicele
glicemic) pe termen scurt [49-51].În ciuda diferitelor game de compoziție
a macronutrienților, aceste diete au efecte benefice asupra reducerii
factorilor de risc pentru bolile cardiovasculare și diabetului de tip 2,
precum și asupra promovării aderenței, acceptabilității și durabilității
dietei, sațietății și satisfacției. Dietele hipocalorice echilibrate pot fi
adaptate pacienților pe baza preferințelor lor personale și culturale și,
prin urmare, pot avea cele mai bune șanse de succes pe termen lung (de
exemplu, dieta mediteraneană) [52, 53].
Este suficientă și adecvată o scădere cu 15-30% a aportului de calorii din
aportul obișnuit la o persoană constanta în greutate. Cu toate acestea,
raportarea insuficientă a aportului de energie de către pacienții obezi
este frecventă. Există o mare variație a necesităților de energie între
indivizi care depinde de sexul individului, vârsta, IMC și nivelul de
activitate fizică. Se pot utiliza tabele care prezic necesarul de energie,
ținând cont de sex, vârstă, IMC și raportul de activitate fizică. O regulă
simplă este necesarul zilnic de energie de 25 kcal / kg pentru fiecare sex,
dar, pentru aceeași greutate corporală, acest lucru creează un deficit
energetic mai mare la bărbați. Regimul alimentar recomandat pentru
reducerea greutății, adaptat nevoilor unei persoane, oferă de obicei un
deficit energetic de 600 kcal / zi . Un deficit zilnic de 600 kcal (2.600 kJ) va
prezice o pierdere în greutate de aproximativ 0,5 kg pe săptămână.
Astfel, pentru o femeie obeză sedentară cu un IMC de 32 kg / m2 și cu un
aport zilnic estimat de 2.100 kcal (8.800 kJ), ar fi adecvată o dietă care să
prescrie 1.400-1.600 kcal (6.000-7.000 kJ) [50, 54].
Dietele care furnizează 1.200 kcal / zi sau mai mult sunt clasificate ca
diete hipocalorice echilibrate (HBD) sau diete cu deficit echilibrat [51].
Dietele care furnizează mai puțin de 1.200 kcal / zi ar putea produce
deficiențe de micronutriente, care ar putea exercita efecte neplăcute nu
numai asupra stării nutriționale, ci și asupra rezultatului de gestionare a
greutății. Cu toate acestea, în practica clinică ar putea fi necesară o
reducere suplimentară a aportului caloric. În acest caz, utilizarea
adecvată a suplimentelor alimentare poate preveni astfel de deficite
nutriționale. În practica clinică sunt folosite diete cu conținut scăzut de
calorii (LCD) și diete cu conținut scăzut de calorii (VLCD). Dietele LCD,
care constau din mese normale și înlocuiri parțiale ale meselor, au un
conținut de energie cuprins între 800 și 1.200 kcal / zi. VLCD oferă de
obicei mai puțin de 800 kcal / zi și pot fi utilizate numai ca parte a unui
program cuprinzător sub supravegherea unui specialist în obezitate sau a
unui alt medic instruit în nutriție. Administrarea lor ar trebui să fie
limitată pentru anumiți pacienți și pentru perioade scurte de timp. VLCD-
urile nu sunt adecvate ca o singură sursă de nutriție pentru copii și
adolescenți, femei însărcinate sau care alăptează și vârstnici. Dietele de
înlocuire a meselor (înlocuirea uneia sau a două porții zilnice de masă cu
VLCD) pot contribui la o dietă echilibrată din punct de vedere nutrițional
și la menținerea pierderii în greutate [55-59].
Activitatea fizica
Reprezinta principala modalitate de consum energetic, in plus este
asociata cu certe beneficii asupra starii de sanatate. În echilibrarea
angajamentelor de timp cu beneficiile pentru sănătate, se pare că
antrenamentul aerob este modul optim de exercițiu pentru reducerea
masei adipoase și a masei corporale, în timp ce un program care include
antrenament de rezistență este necesar pentru creșterea masei slabe la
persoanele de vârstă mijlocie și supraponderale / obeze [60, 61] . Cu
toate acestea, dacă limităm discuția la rezultatul „pierderea în greutate”
sau „pierderea masei grase”, doar exercițiile aerobe au dovezi solide care
susțin eficacitatea sa în literatura de specialitate. Există suficiente dovezi
care sugerează că exercițiile aerobe și de rezistență sunt benefice pentru
pacienții cu obezitate și morbidități asociate. Din acest motiv, toate
ghidurile științifice recomandă ca cel puțin 150 de minute / săptămână
de exerciții aerobice moderate (cum ar fi mersul rapid) să fie combinate
cu trei sesiuni săptămânale de exerciții de rezistență pentru a crește
forța musculară [60-62].
Creșterea activității fizice reduce grăsimea intraabdominală și crește

masa slabă (musculară și osoasă) , în timp ce atenuează scăderea indusă
de pierderea în greutate a cheltuielilor de energie în repaus , reduce
tensiunea arterială, îmbunătățește toleranța la glucoză, sensibilitatea la
insulină , profilul lipidic și aptitudinea fizică, ameliorează conformitatea
cu regimul alimentar, are o influență pozitivă asupra menținerii greutății
pe termen lung , îmbunătățește senzația de bunăstare și stima de sine și
reduce anxietatea și depresia [63-65]. Alte obiective ar trebui să fie
reducerea comportamentului sedentar (de exemplu, vizionarea
televiziunii și utilizarea computerului) și creșterea activităților zilnice (de
exemplu, mersul pe jos sau cu bicicleta în loc să folosiți o mașină, urcarea
scărilor în loc de a folosi lifturile) Pacienții trebuie sfătuiți și ajutați în
desfășurarea (sau creșterea) activității fizice [66, 67] . Sfaturile pentru
exerciții fizice trebuie să fie adaptate la capacitatea și sănătatea
pacientului și să se concentreze pe o creștere treptată la niveluri sigure .
Terapia comportamentală
Terapia cognitiv-comportamentală (TCC) are ca obiective inducerea si

sustinerea motivatiei si aderentei la programul interventional; gasirea de
solutii pentru optimizarea stilului de viata; implementarea stilului de
viata sanatos. TCC include mai multe componente, cum ar fi
automonitorizarea comportamentului alimentar, controlul stimulilor,
rezolvarea situatiilor de stres, stabilirea de obiective clare, prevenirea
recaderilor, intarirea respectului de sine si a sentimentului de eficienta.
Elementele CBT ar trebui să facă parte din managementul dietetic de
rutină sau, ca program structurat, să constituie baza intervenției de
specialitate. Această îngrijire poate fi oferită parțial într-un cadru de grup
sau folosind manuale de auto-ajutorare [68-70]. TCC poate fi asigurată
nu numai de psihologii înregistrați, ci și de alți profesioniști din domeniul
sănătății instruiți, cum ar fi medici, dietetici, fiziologi de exerciții sau
psihiatrii.
Suport psihologic
Medicii ar trebui să identifice atunci cand problemele psihologice sau

psihiatrice afecteaza gestionarea cu succes a obezității, de ex. depresie.
Sprijinul psihologic și / sau tratamentul vor forma apoi o parte integrantă
a managementului; în cazuri speciale (anxietate, depresie și stres), poate
fi indicată trimiterea către un specialist.
Farmacoterapia
Tratamentul farmacologic trebuie considerat ca parte a unei strategii

cuprinzătoare de gestionare a bolii [37, 71] . Farmacoterapia poate ajuta
pacienții să mențină complianța, să amelioreze riscurile de sănătate
legate de obezitate și să îmbunătățească calitatea vieții. De asemenea,
poate ajuta la prevenirea apariției comorbidităților obezității (de
exemplu, diabetul zaharat de tip 2). Terapia medicamentoasă actuală
este recomandată pacienților cu un IMC ≥ 30 kg / m2 sau un IMC ≥ 27
kg / m2 cu o boală legată de obezitate (de exemplu, hipertensiune
arterială, diabet zaharat tip 2, apnee în somn) [37]. Medicamentele
trebuie utilizate în conformitate cu indicațiile și restricțiile autorizate.
Eficacitatea farmacoterapiei trebuie evaluată după primele 3 luni. Dacă
pierderea în greutate realizată este satisfăcătoare (> 5% pierderea în
greutate la pacienții non-diabetici și> 3% la pacienții cu diabet zaharat),
tratamentul trebuie continuat [37, 71-74] . Tratamentul trebuie întrerupt
la persoanele care nu răspund.
Orlistat
Orlistat este un inhibitor puternic și selectiv al lipazei pancreatice care reduce digestia
intestinală a grăsimilor. Medicamentul este disponibil fără prescripție medicală la o
doză de 60 mg și o doză prescrisă de 120 mg. Ambele forme sunt administrate înainte
de fiecare masă și produc o pierdere moderată în greutate [71-74]. Pierderea de
grăsime din fecale și simptomele gastro-intestinale asociate sunt frecvente. Poate
provoca mici scăderi ale vitaminelor liposolubile; astfel pot fi prescrise multivitamine
[77].
Lorcaserin
Lorcaserin este un agonist al receptorilor serotoninei de tip 2C cu efecte

hipofagice [78]. Doza recomandată este de 10 mg de două ori pe zi.
Licența produsului necesită o scădere în greutate de 5% după 12
săptămâni de tratament. Dacă un pacient nu atinge acest obiectiv,
medicamentul trebuie întrerupt [71-74, 79, 80]. Cele mai frecvente
efecte adverse asociate cu lorcaserin au inclus vedere încețoșată,
amețeli, somnolență, cefalee, tulburări gastro-intestinale și greață.
Fentermină / Topiramat
Fentermina și topiramatul cu eliberare prelungită (PHEN / TPM-ER) se

bazează pe principiul unei combinații sinergice a două medicamente la o
doză mai mică pentru a obține eficacitate cu o toxicitate mai mică.
Fentermina este un analog atipic al amfetaminei care suprimă pofta de
mâncare prin agonismul norepinefrinei din SNC. Topiramatul este un
medicament anticonvulsivant atipic evaluat anterior ca un potențial
medicament anti-obezitate după rapoarte de scădere în greutate care
apar la pacienții epileptici care iau acest medicament. Mecanismele prin
care topiramatul induce o pierdere în greutate sunt necunoscute și pot
include inhibarea anhidrazei carbonice a gustului sau influențe asupra
transmiterii GABA, reducând astfel apetitul [87]. Doza recomandată este
de 7,5 mg fentermină / 46 mg topiramat o dată pe zi. Licența produsului
necesită o pierdere în greutate de 5% după 12 săptămâni de tratament.
Dacă un pacient nu atinge această țintă, medicamentul trebuie întrerupt
[71-74]. Efectele adverse asociate tratamentului cu PHEN / TPM-ER au
fost uscăciunea gurii, constipație, insomnie, palpitații, amețeli,
parestezie, tulburări de atenție, acidoză metabolică și calculi renali,
cefalee, disgeuzie (distorsiunea simțului gustului), alopecie și
hipokaliemie [71]. –74, 92]. Combinația este contraindicată în timpul
sarcinii datorită potențialului său teratogen.
Bupropion / Naltrexone
Bupropionul / naltrexona combină două medicamente cu acțiune

centrală care fuseseră deja aprobate. Bupropionul este utilizat pentru
tratarea depresiei și pentru a ajuta la încetarea fumatului. Este un
inhibitor neselectiv al transportatorilor de dopamină și norepinefrină.
Naltrexona este un antagonist al receptorilor opioizi utilizat pe scară
largă pentru tratarea alcoolului și a sindroamelor de dependență a
opiaceelor. Se crede că efectul anorectic al combinației bupropion /
naltrexonă rezultă din activarea neuronilor POMC în nucleul arcuat.
Neuronii POMC eliberează un hormon stimulant melanocit (α-MSH), care
este un neuropeptid puternic de hrănire anorectică, iar acești neuroni se
proiectează către alte zone hipotalamice implicate în hrănire și controlul
greutății corporale. Doza recomandată este de 16 mg naltrexonă / 180
mg bupropionă de două ori pe zi. Licența produsului necesită o pierdere
în greutate de 5% după 12 săptămâni de tratament. Dacă un pacient nu
atinge această țintă, medicamentul trebuie întrerupt [71-74, 94]. Cel mai
frecvent efect advers raportat a fost greața, care în majoritatea cazurilor
a fost tranzitorie în primele câteva săptămâni de tratament. Alături de
greață, cefalee, amețeli, insomnie și vărsăturile au fost cele mai
frecvente evenimente adverse care au dus la întreruperea tratamentului
[94].
Liraglutidă
Liraglutida este un agonist GLP-1R cu acțiune îndelungată, injectabil,

conceput pentru a rezista la metabolizarea rapidă prin dipeptidil
peptidază-IV. În timp ce eliberarea de insulină indusă de glucoză este
stimulată, răspunsul glucagonului este redus și apetitul suprimat cu
efecte suplimentare asupra golirii gastrice [100]. A fost deja introdus cu
succes la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 (1,2-1,8 mg) o dată pe zi.
Licența produsului necesită o pierdere în greutate de 5% după 12
săptămâni de tratament. Dacă un pacient nu atinge această țintă,
medicamentul trebuie întrerupt [71-74, 101-104]. Liraglutida este în
general bine tolerată. Greața și vărsăturile sunt principalele efecte
secundare, de obicei tranzitorii, dar pot contribui activ la pierderea în
greutate [110].
Chirurgie bariatrică și metabolică-pag176
Chirurgia este cel mai eficient tratament pentru obezitatea morbidă în ceea ce privește
pierderea în greutate pe termen lung, îmbunătățirea comorbidităților și a calității vieții
și scăderea mortalității globale [111-115]. O prezentare cuprinzătoare a opțiunilor de
tratament chirurgical pentru obezitate și comorbidități legate de obezitate este oferită
în Orientările europene interdisciplinare privind chirurgia metabolică și bariatrică,
publicate în 2013 prin efortul comun al Asociației Europene pentru Studiul Obezității
(EASO) și Federația Internațională pentru Chirurgia Obezității și a Tulburărilor
Metabolice - Capitolul European (IFSO-EC) [116]. Chirurgia trebuie luată în
considerare la pacienții cu vârsta cuprinsă între 18 și 60 de ani cu un IMC ≥ 40,0 kg /
m2 sau cu un IMC între 35,0 și 39,9 kg / m2 și comorbidități, la care se așteaptă ca
pierderea în greutate indusă chirurgical să îmbunătățească tulburarea (cum ar fi 2
diabet și alte tulburări metabolice, boli cardiorespiratorii, boli articulare severe și
probleme psihologice severe legate de obezitate). Criteriul IMC poate fi IMC curent
sau un IMC anterior documentat de această gravitate [117].
Chirurgia bariatrică este clar confirmată a fi benefică în remisia diabetului de tip 2 -

cel puțin pe termen scurt și mediu. Astfel, pacienții cu IMC> 30 și <35 kg / m2 cu
diabet de tip 2 pot fi, de asemenea, luați în considerare pentru o intervenție
chirurgicală bariatrică în mod individual, deoarece există date bazate pe dovezi care
susțin beneficiile intervențiilor chirurgicale bariatrice în ceea ce privește remisia sau
îmbunătățirea diabetului zaharat de tip 2 în acest grup [118-120] {nivel 1}.
Sunt necesare abilități multidisciplinare pentru a sprijini intervențiile chirurgicale.

Pacienții trebuie direcționați numai către unități capabile să evalueze pacienții înainte
de intervenția chirurgicală, să ofere o abordare cuprinzătoare a diagnosticului,
evaluării și tratamentului și să ofere o urmărire pe termen lung. O decizie de a oferi o
intervenție chirurgicală ar trebui să urmeze o evaluare interdisciplinară cuprinzătoare.
Echipa de bază care furnizează o astfel de evaluare ar trebui să fie formată în mod
optim din următorii specialiști cu experiență în managementul obezității și chirurgie
bariatrică [121-123]:
- Medic
- Chirurg
- Anestezist (anestezist)
- Psiholog sau psihiatru
- nutriționist și / sau dietetician și
- Asistent medical / asistent social.
O tehnică laparoscopică trebuie considerată ca fiind prima alegere de tratament în

chirurgia bariatrică. În toate situațiile, experiența chirurgului bariatric este o problemă
cheie pentru un rezultat imediat de succes. Nu este recomandabil să efectuați tehnici
bariatrice ocazional [124] . Obezitatea morbidă este o boală pe tot parcursul vieții.
Medicul curant și chirurgul sunt responsabili pentru tratamentul comorbidităților
înainte de operație și pentru urmărirea după operație. Cu toate acestea, pacientul își
asumă responsabilitatea pe tot parcursul vieții pentru respectarea regulilor de urmărire.
În ultimii ani, s-a realizat o mai bună înțelegere a modificărilor metabolice substanțiale
induse de diferite intervenții chirurgicale la nivelul tractului digestiv. Prin urmare,
clasificarea anterioară a operațiilor în funcție de influența lor asupra ingestiei de
alimente, definită ca limitând capacitatea stomacului (restrictivă), limitând absorbția
nutrienților (malabsorptivă) sau proceduri combinate nu reflectă în mod adecvat
nivelul actual de cunoștințe despre metabolizarea timpurie și independentă de greutate
efectele acestor operațiuni. În zilele noastre, majoritatea intervențiilor chirurgicale
standard sunt denumite mai ales operații metabolice. Accentul în tratarea pacienților
obezi se deplasează treptat de la obiectivul principal al rezultatelor pierderii în greutate
la efectele metabolice ale operațiilor [125-137] .
Tratamentul comorbidităților
Tratamentul activ al comorbidităților legate de obezitate ar trebui să fie parte

integrantă a managementului cuprinzător al pacienților obezi. Managementul adecvat
al complicațiilor obezității, în plus față de controlul greutății, ar trebui să includă [37,
138] {nivel 1, 2}:
- Managementul dislipidemiei
- Optimizarea controlului glicemic la diabeticii de tip 2
- Normalizarea tensiunii arteriale în hipertensiune
- Managementul tulburărilor pulmonare, cum ar fi SAS
- Atenție la controlul durerii și la nevoile de mobilitate ale osteoartritei
- Gestionarea tulburărilor psihosociale, inclusiv a tulburărilor afective, a alimentației
tulburări, stima de sine scăzută și tulburări ale imaginii corporale.
Prezența obezității și efectele pe care le au tratamentele asupra greutății corporale,

compoziției corporale sau stării metabolice ar trebui luate în considerare la selectarea
medicamentelor utilizate pentru tratarea comorbidităților legate de obezitate sau chiar
a bolilor care nu sunt legate de obezitate. pacient cu obezitate. Medicamentele care
cresc greutatea corporală și / sau cu efecte metabolice negative trebuie evitate sau
substituite. Ar trebui preferate medicamentele pentru slăbit și neutre în greutate [73].
Liniile directoare specifice pentru gestionarea hipertensiunii arteriale la pacienții obezi
[139] au fost eliberate de EASO împreună cu Societatea Europeană de Hipertensiune.
Terapii alternative
Tratamentul obezității nu a avut adesea succes. Drept urmare, tratamente neortodoxe și

nedovedite înfloresc și sunt deseori oferite. Nu există dovezi suficiente pentru a
recomanda în favoarea medicamentelor pe bază de plante, a suplimentelor alimentare
sau a homeopatiei pentru controlul obezității la persoana obeză. Medicii trebuie să
sfătuiască pacienții să urmeze tratamente bazate pe dovezi și să recomande tratamente
numai în cazul în care au fost stabilite dovezi de siguranță și eficacitate.
Centrul colaborator pentru managementul obezității
Un management cuprinzător al obezității poate fi realizat numai de o echipă adecvată

de gestionare a obezității, care este multidisciplinară și cuprinde diferiți profesioniști
care sunt capabili să abordeze diferiteleaspecte generale ale obezității și ale
tulburărilor asociate acesteia. În conformitate cu această viziune, EASO a dezvoltat o
rețea de centre colaboratoare pentru gestionarea obezității. Această rețea europeană
cuprinde educație și formare, inițiative de cercetare și îngrijirea contemporană a
obezității [140].
Concluzie
Medicii au responsabilitatea de a recunoaște obezitatea ca o boală de acces și de a

ajuta pacienții cu scheme de prevenire și tratament adecvate pentru obezitate și
comorbiditățile acesteia. Împreună cu medicii, toți îngrijitorii au aceeași
responsabilitate. Îngrijirea obezității trebuie să fie furnizată de experți certificați în
obezitate în centre specializate și acreditate pentru obezitate. Tratamentul ar trebui să
se bazeze pe îngrijiri clinice bune și intervenții bazate pe dovezi și ar trebui să fie
individualizat și multidisciplinar, să se concentreze pe obiective realiste, menținerea
greutății și prevenirea recuperării greutății. Toată lumea din domeniu, inclusiv
pacienții, ar trebui să înțeleagă că, deoarece obezitatea este o boală cronică,
gestionarea greutății va trebui să fie pe tot parcursul vieții.
21.1.1.Dieta hipocalorică
Dietoterapia presupune în principal reducerea conţinutului caloric, alături de modificări ale
tipului şi frecvenţei alimentelor sau băuturilor consumate. Acestea vor fi alese în funcţie de
obiectivele terapeutice, de posibilităţile şi aderenţa individului, de patologia asociată. Există
în prezent foarte multe discuţii referitoare la strategia optimă a dietoterapiei pentru reducerea
ponderală. Încă foarte controversat este posibilul rol specific pe care diferiţii macronutrienţi
sau ingrediente bioactive le au asupra apetitului, saţietăţii, termogenezei, disponibilităţii
energetice şi aderenţei. Cert este însă că:
• Reducerea aportului caloric global este obligatorie,
 Controlul porţiilor şi selectarea produselor cu conţinut caloric redus
sunt recomandate,
 Alimentele, băuturile cu densitate calorică mare (bogate în glucide,
lipide) şi alcoolul trebuie evitate,
 Micul dejun este obligatoriu,

 Mesele trebuie să fie frecvente, mici, fracţionate (5-6/zi).
Aportul caloric
Stabilirea restricţiei calorice se face individualizat, ţinîndu-se cont de obiceiurile

nutriţionale, activitatea fizică, comorbidităţile şi tentativele anterioare de dietă.
Prescrierea unei diete restricţionate energetic necesită intervenţia unui nutriţionist. În
funcţie de obiectivele propuse şi de acceptul şi aderenţa persoanei, reducerea aportului
caloric se realizează prin: (Tabelul 21.2.)
Tabelul 21.2. Tipuri de diete hipocalorice [2, 11-14]
Managementul clinical controlului ponderal
Aport caloric Eficienţă în reducerea ponderală Indicaţii

Deficit de 500 (600) kcal/zi (faţă de - 0,5 - 1 kg/ săpt. - Supragreutate
- Risc moderat şi distribuţie
necesarul energetic, sau faţă de aportul - 5 - 10 kg în 3 luni
abdominalã a ţesutului
caloric anterior) - aproximativ 5-10% din greutatea iniţială
adipos
Deficit de 1000 kcal/zi (faţă de - Obezitate
- 1 - 2 kg/ săpt.
necesarul energetic, sau faţă de aportul - Risc crescut şi foarte
- aproximativ 20% din greutatea iniţială
caloric anterior) crescut
- Aderenţă redusă,
Dieta hipocalorică standard, - Nivel educaţional scăzut,
- în funcţie de aportul caloric anterior
echilibrată, de 1200 - 1300 kcal/zi - Posibilităţi reduse de
selectare a alimentelor
- Nivel educaţional scăzut,
Reducerea cu 50% din aportul caloric - Posibilităţi reduse de
- în funcţie de aportul caloric anterior
anterior selectare a alimentelor
sărace caloric
- scădere ponderală marcată şi rapidă,
inclusiv din masa slabă,
• Diete foarte hipocalorice, - frecvent însoţită de efecte secundare,
< 800 kcal/zi
• Dietele lichide foarte - poate induce modificări de comportament
alimentar - pre-operator
hipocalorice cu substituire de - se aplică doar în situaţii speciale, pe o
preparate special formulate şi durată scurtă de timp (maxim 1 - 2 luni) şi
echilibrate nutriţional sub control specializat,
- nu este menţinută în timp (peste un an)
Aportul nutritiv şi compoziţia dietei [15-20]

• Aportul lipidic trebuie controlat. De cele mai multe ori trebuie să fie redus global, pentru a
realiza deficit energetic şi modificat calitativ. Reducerea aportului lipidic este conceptul pe
care se bazează dietele „low-fat”: pe lângă bogăţia calorică, alimentele cu conţinut crescut de
lipide au şi un grad crescut de palatabilitate, ceea ce poate duce la supraconsum; în plus s-a
demonstrat că ingestia alimentelor cu grăsimi se însoţeşte de creşterea consumului lipidic la
masa următoare. Din punct de vedere calitativ, este recomandat aportul de lipide mono- şi
poli-nesaturate, omega-3 şi omega-6 în proporţie optimă, provenite din plante, seminţe, uleiuri
vegetale, peşte, cu reducerea lipidelor saturate provenite din alimentele de origine animală şi
din alimentele intens procesate, care conţin şi acizi graşi „trans”, profund aterogeni.
• Aportul proteic recomandat este în medie de 0,8 g/kg corp. Proteinele au efect de promovare
a saţietăţii, ceea ce, alături de efectul energetic mai mic, constituie conceptul de bază al
dietelor „high-protein”, bazate pe aport hiperproteic. Selecţia alimentelor pentru acest tip de
dietă trebuie să fie făcută extrem de atent, pentru că riscul de a se asocia cu un aport
concomitent crescut de lipide saturate sau colesterol este foarte mare. Alt dezavantaj al
acestor diete bazate pe proteine ar fi lipsa aportului suficient de fibre alimentare, vitamine şi
minerale. Aportul deficitar de potasiu şi magneziu poate să aibă efecte negative asupra
tensiunii arteriale. Deşi nu există dovezi clare ale efectului pe care aportul hiperproteic îl are
asupra rinichiului, acesta nu este recomandat la persoane cu risc crescut pentru afecţiuni
renale.
• Aportul de hidraţi de carbon asigură sursa imediată de energie. Efectul asupra greutăţii
depinde de cantitatea de carbohidraţi şi de tipul acestora. Formele complexe şi fibrele
alimentare, provenite din cereale integrale, fructe, vegetale, au efect de saţietate, motiv pentru
care se recomandă în majoritatea dietelor, fie standard, fie de tip „high-carb”. Alimentele cu
index glicemic mare sunt de evitat. (detalii subcapitolul 9.2.5.). Senzaţia de foame este un
factor important de reglare a aportului caloric, motiv pentru care efectul macronutrienţilor a
fost evaluat şi din acest aspect. Deşi studiile nu sunt unitare, se pare că proteinele au efectul
cel mai puternic pe saţietate, urmate de carbohidraţi şi apoi de lipide. Alimentele cu conţinut
crescut de proteine, fibre alimentare şi apă au efectul cel mai mare de saţietate. Alimentele cu
conţinut crescut de lipide au efect mai mic de saţietate, comparativ cu cele bogate în glucide.
În dietele adresate scăderii ponderale consumul de alcool este descurajat, dat fiind aportul de
calorii inutile, creşterea apetitului şi a riscului de dezinhibiţie şi pierdere a controlului asupra
alimentaţiei.
Tipuri de dietă
În încercarea „disperată” şi permanentă de a găsi modalitatea optimă de alimentaţie cu scop
de reducere ponderală, au fost dezvoltate foarte multe tipuri de dietă, bazate pe diverse
concepte mai mult sau mai puţin fondate ştiinţific, cu scop mai mult sau mai puţin comercial,
toate având ca numitor comun promovarea unui macronutrient în detrimentul altuia, sau a
unui compus nutritiv. Cele mai reprezentative tipuri de dietă, nu neapărat şi susţinute
ştiinţific, sunt:
• Dieta foarte hipolipidică, presupune un aport lipidic de sub 10% din raţia energetică.
Exemple cunoscute ale acestui tip de abordare sunt dietele Ornish şi Pritikin, bazate în
principal pe vegetale, legume şi legume boabe, fructe, ouă, cantităţi mici de lactate degresate
iar în cazul ultimei diete se recomandă şi peşte şi carne slabă în cantităţi mici. Concomitent se
descurajează consumul de glucide rafinate şi alimentele care le conţin (făină albă, orez, sirop
de porumb). Sunt studii care au demonstrat că acest tip de dietă, asociat cu optimizarea stilului
de viaţă, poate determina regresia aterosclerozei coronariene. Dezavantajele sunt că aderenţa
pe termen lung este foarte mică, induce stare de oboseală, carenţe de vitamine (B12,
liposolubile), minerale (Fe) şi aport redus de acizi graşi omega- 3.
• Dieta hipolipidică, ce asigură un aport lipidic de 25-30 % din raţia calorică. De fapt aceasta
este recomandarea pentru aportul nutritiv optim, dar raportat la aportul lipidic uzual (35-40%
din raţia calorică), poate fi considerată hipocalorică şi hipolipidică. Este abordarea cea mai
logică şi cea mai eficientă, stând la baza celor mai multe diete.
• Dieta hiperproteică, respectiv un aport proteic de peste 25 % din raţia energetică, sau 1,6
g/kg/zi. Acest tip de dietă este foarte popular în rândul populaţiei, cele mai cunoscute fiind
dietele Atkins şi Zone. Asociat aportului crescut de proteine, se recomandă şi un aport
controlat de lipide şi mult redus de carbohidraţi. Se pare că există unele avantaje ale aportului
hiperproteic în detrimentul celui lipidic şi glucidic şi anume:
- o reducere ponderală mai mare decât celelalte tipuri de dietă (diferenţe în medie de 4 kg),
 - menţinere mai îndelungată a reducerii ponderale,

 - reducerea ţesutului adipos intra-abdominal,
 - o reducere mai mică a ţesutului muscular,
- dacă se produce recâştigul ponderal, se face mai ales pe seama ţesutului non-gras,
- un grad mai mare de saţietate.
Dieta hiperproteică are şi unele dezavantaje:
- riscul de a nu asigura aportul minim de carbohidraţi de 150 g/zi, - risc de aport crescut de
lipide,
- starea de oboseală, deshidratare,
- constipaţie / diaree,
- crampe musculare,
- aport scăzut de fructe şi consecutiv de vitamine, minerale, fibre, - osteoporoză,
- afecţiuni digestive,
- depresie,
- tulburări de comportament alimentar (foame de dulciuri),
- aderenţă redusă,
- limitarea exerciţiului fizic.
• Dieta hipoglucidică. Nu există o definire clară a nivelului de aport glucidic al acestor diete.
Dietele Atkins, South Beach, sunt considerate foarte hipoglucidice, cu un aport admis de 20-
100 g carbohidraţi / zi. Reducerea glucidelor se face pe seama glucidelor rafinate şi a
alimentelor cu index glicemic crescut, cu păstrarea alimentelor cu index glicemic mic, glucide
complexe şi fibre alimentare. În dietele bazate pe indexul glicemic, aportul caloric provenit
din carbohidraţi este de 40%, din proteine şi lipide câte 30%, fiind recomandate produsele
degresate. Deşi cuprinde toate grupele alimentare şi asigură aderenţă bună, dieta bazată pe
indexul glicemic nu a dovedit eficienţă pe termen lung mai mare decât celelalte tipuri de
dietă. Efectul pe riscul cardiovascular este însă favorabil.
• Dietele comerciale, sunt diverse tipuri de dietă promovate ca fiind eficiente, uşor şi rapid de
obţinut, prin modificări mai mult sau mai puţin radicale de compoziţie. Exemplele sunt
multiple şi se extind pe o paletă largă, de la supa de varză şi până la dietele bazate pe grupe
sanguine. Ce au în comun aceste diete:
- oferă meniuri rigide, care nu ţin cont de preferinţele persoanei,

- nu sunt bazate pe studii şi dovezi, nu au fundament ştiinţific,
- nu sunt asociate cu programe structurate de optimizare a stilului de viaţă şi a
comportamentului alimentar,
- promovează diverse produse sau suplimente alimentare, ceea ce poate creşte mult costurile,
- dacă determină reducere ponderală, aceasta este datorată de fapt reducerii aportului caloric
global şi nu modificărilor „calitative”,
- fiind de cele mai multe ori unilaterale, nu asigură aportul tuturor grupelor alimentare, ceea
ce creşte riscul deficitelor în micronutrienţi. Există deci foarte multe motive ca aceste diete să
nu suscite interesul pe care din păcate încă îl au, nu doar datorită lipsei de eficienţă pe termen
lung ci şi datorită riscului de a induce dezechilibre metabolice, nutritive şi tulburări de
comportament alimentar, sau de a temporiza şi amâna o intervenţie specializată.
Deşi nu se poate spune că există dieta ideală sau o dietă care să fie potrivită tuturor, eficienţa
pe termen lung a scăderilor ponderale se bazează pe deficitul energetic global (realizat în
principal pe seama lipidelor saturate) şi pe modificări susţinute ale comportamentului
alimentar. La acestea, optimizarea stilului de viaţă şi menţinerea activităţii fizice sunt
esenţiale.
21.1.2. Activitatea fizică
Reprezintă principala modalitate de consum energetic, în plus este asociată cu certe beneficii
asupra stării de sănătate. Din punct de vedere al controlului ponderal, exerciţiul fizic: [2, 21-
23]
- previne creşterea în greutate,

- facilitează reducerea ţesutului adipos cu menţinerea sau creşterea masei musculare,
- reduce obezitatea abdominală şi ţesutul adipos visceral,
- reduce insulinorezistenţa,
- poate atenua scăderea metabolismului bazal indusă de scăderea ponderală,
- creşte tonusul psihic contribuind la ameliorarea calităţii vieţii,
- îmbunătăţeşte complianţa la regimul alimentar şi are o influenţă pozitivă asupra menţinerii
greutăţii pe termen lung, - îmbunătăţeşte starea de bine şi stima de sine,
- reduce anxietatea şi depresia.
Exerciţiul fizic nu poate susţine singur reducerea ponderală. În absenţa unei diete
corespunzătoare, doar prin exerciţiu fizic reducerea ponderală este mică, de 1-2 kg. Dar,
asocierea exerciţiului fizic la dietă poate produce o scădere ponderală şi menţinerea acesteia
cu 20 % mai mult decât se obţine doar prin dietă, diferenţa fiind în medie de 4-5 kg. [2, 24]
Tipuri de exerciţiu fizic [2, 22, 23, 25-30]
- exerciţiile fizice aerobice, dinamice, ce cuprind largi grupe musculare (jogging, gimnastică,
tenis, înot), efectuate în mod constant (zilnic sau de 3-6 ori/săptămână) şi de intensitate
moderată, determină o reducere a greutăţii şi masei adipoase, îmbunătăţesc condiţia fizică
generală şi cardiovasculară;
- pentru reducerea insulinorezistenţei şi în mod specific a ţesutului adipos, poate fi nevoie şi
de perioade de efort fizic intens;
- pentru a obţine scădere ponderală este nevoie de un consum energetic de 1800-2500

kcal/săpt, ceea ce corespunde cu efectuarea unei activităţi fizice de intensitate moderată,
aerobică, de 60-90 minute zilnic sau aproximativ 250 - 300 min/săpt. Recomandările
anterioare de 150 – 250 min/săpt. sunt în continuare valabile deşi eficienţa în reducerea
ponderală nu este la fel de semnificativă;
Dat fiind faptul că practicarea regulată a unui sport nu este aplicabilă la marea majoritate a
persoanelor, se recomandă mersul pe jos, în ritm rapid, zilnic, 30 – 60 minute, cu efecte foarte
bune şi aderenţă maximă.
Prescrierea exerciţiului fizic se face concomitent cu cea a dietei, în urma negocierii cu
pacientul, în funcţie de dorinţă şi posibilităţi. Trebuie descurajate activităţile comportamentale
sedentare şi intensificate activităţile zilnice (de ex. plimbarea sau mersul cu bicicleta în locul
maşinii, urcatul scărilor în locul folosirii ascensorului). Exerciţiul fizic trebuie introdus treptat
în stilul de viaţă şi intensificat progresiv, iar activităţile trebuie alese astfel încât să poată fi
susţinute pe termen lung şi relativ uşor. [1]
21.1.3. Terapia comportamentală [1, 31, 32]

Terapia comportamentală, sau cognitiv-comportamentală (TCC), are ca obiective:
- inducerea şi susţinerea motivaţiei şi aderenţei la programul intervenţional,

- găsirea de soluţii pentru optimizarea stilului de viaţă şi atenuarea influenţelor negative ale
mediului,
- formarea de deprinderi şi aptitudini pentru decizii optime, - implementarea stilului de viaţă
sănătos.
Elementele TCC trebuie sa facă parte din abordarea nutriţională de rutină sau trebuie incluse
în cadrul unor programe structurate ce realizează baza intervenţiei de specialitate.[1] TCC
poate fi realizată nu numai de psihologi acreditaţi, ci şi de către membrii echipei medicale
implicate în managementul clinic al obezităţii, precum medici, dieteticieni, antrenaţi în acest
sens. Există însă situaţii în care trebuie să se identifice cazurile în care elementele psihiatrice
sau psihologice interferă semnificativ cu managementul de succes al obezităţii (ex. depresie,
anxietate), caz în care suportul şi/sau tratamentul psihologic, ca parte integrantă a
managementului, va necesita intervenţia unui specialist. Pot fi utile grupurile terapeutice şi
grupurile de tratament al obezităţii.
Intervenţiile cognitiv-comportamentale trebuie să fie individualizate. Abordarea cognitiv-

comportamentală este reprezentată de tehnici ce vizează ajutarea pacientului în scopul
modificării percepţiei sale, precum şi înţelegerea gândurilor şi ideilor referitoare la scăderea
ponderală, obezitatea şi consecinţele ei. Se adresează de asemenea comportamentelor ce
necesită schimbare pentru succesul scăderii ponderale şi menţinerii acesteia. [1, 2]
Strategia de intervenţie cognitiv-comportamentală presupune următoarele tehnici:
-automonitorizarea comportamentului alimentar; -controlul stimulilor;

-evitarea situaţiilor asociate cu consum crescut; -rezolvarea situaţiilor de stres;
-stabilirea de obiective clare;

-orientare spre rezolvarea problemei;
-susţinerea modificărilor şi a motivaţiei;
-prevenirea recăderilor;
-întărirea respectului de sine şi a sentimentului de eficienţă.
Există o serie de tehnici care stau la îndemâna practicienilor şi care s-au dovedit utile în
menţinerea aderenţei şi auto-controlul comportamentului alimentar: [1, 2, 33, 34]
- abordare empatică şi individualizată, cu evitarea catalogărilor, 169
- imputărilor, remarcilor negative sau dimpotrivă, a încurajării şi promisiunilor excesive;
-utilizarea jurnalului alimentar şi de activitate fizică, ce permite o evaluare cantitativă şi
calitativă a dietei (a se lua în considerare şi tendinţa de subraportare a aportului alimentar) şi a
consumului energetic;
- recomandări specifice (Tabelul 21.3.);

- asigurarea suportului familiei, implicarea acesteia în alimentaţie şi activitate fizică;
- încurajarea consumului de cereale, fibre, fructe, legume şi substituţia lactatelor şi cărnurilor
bogate în grăsimi cu cele cu conţinut scăzut de grăsimi;
- optimizarea somnului, care s-a dovedit a avea efecte pozitive suplimentare pe scăderea
ponderală.
Tabelul 21.3. Recomandări specifice pentru auto-controlul alimentar
• mâncaţi încet;
• mestecaţi suficient;
• puneţi tacâmurile pe masă după fiecare înghiţitură; • gândiţi-vă la fiecare înghiţitură;
• nu terminaţi mâncarea lăsată de copii;
Comportament • organizaţi şi pregătiţi meniul zilnic;
alimentar
• identificaţifactoriişisituaţiileasociatecuconsumcaloriccrescut (tristeţe, plictiseal ă, depresie,
sărbători, ieşiri cu prietenii etc) şi încercaţi găsirea de soluţii individualizate;
• faceţi diferenţa între foame şi apetit.

• mâncaţi în acelaşi loc (bucătărie);
• depreferatcatoţimembriifamilieisăconsumeaceeaşimâncare; • nu vizionaţi televizorul sau nu
Locul şi atmosfera citiţi în timpul mesei;
meselor • nu puneţi porţii mari în farfurie;
• după terminarea mesei, plecaţi de la masă;
• evitaţi mesele cu auto-servire.
• faceţi o listă de cumpărături pe care o respectaţi;
• nu cumpăraţi mâncare când sunteţi flămânzi;
• nu lăsaţi la îndemână gustări hipercalorice (biscuiţi, chipsuri,
Procurarea hranei
ciocolată, prăjituri, etc);
• pregătiţi şi păstraţi la îndemână (în frigider, cămară etc) legume
şi fructe ce pot fi consumate rapid ca şi gustări.
Combinarea dietei cu activitatea fizică şi terapia comportamentală au dus la o reducere mai
mare în greutate (4 kg) comparativ doar cu dieta. [2]
21.1.4. Farmacoterapia
Ca în orice boală cronică, managementul clinic al obezităţii include şi farmacoterapie
specifică în asociere cu optimizarea stilului de viaţă. Mult doritul „magic bullet” nu este încă
disponibil şi de altfel ar fi extrem de dificil de realizat, dat fiind etiopatogenia complexă a
obezităţii. Medicaţia ideală ar fi cea care pe lângă eficienţa pe termen lung este şi uşor
disponibilă şi fără efecte adverse. În prezent, problematica farmacoterapiei obezităţii,
reprezentată de lipsa medicaţiei ideale, este dublată de existenţa multor produse
(medicamente, preparate, suplimente etc) care se pretind a fi ideale. De aceea este foarte
important ca selecţia medicaţiei recomandate să se facă în funcţie de dovezile ştiinţifice clare
legate de eficienţa şi siguranţa tratamentului, conform conceptului medicinii moderne bazate
pe dovezi.
Singurul reprezentant al farmacoterapiei controlului ponderal şi comportamentului alimentar

este reprezentat de orlistat, inhibitor de lipază gastrointestinală. Relativ recent, sibutramina,
inhibitor al recaptării serotoninei şi noradrenalinei la nivelul receptorilor postsinaptici, a fost
exclusă de pe piaţă de către Agenţia Europeană a Medicamentului, după publicarea
rezultatelor studiului SCOUT (Sibutramine Cardiovascular Outcome Trial), în care s-a
constatat o creştere a riscului cardiovascular comparativ cu placebo. [35] În Statele Unite ale
Americii, sibutramina este încă utilizată, fiind însă contraindicată la persoanele cu risc
cardiovascular crescut. Rezultatele finale ale studiului urmează să fie publicate şi probabil
decizia finală se va lua în funcţie de acestea. Agenţia Americană de medicamente (Food and
Drug Adminsitration) atrage însă atenţia asupra multiplelor preparate aşa- zis de plante,
recomandate pentru slăbire şi eliberate fără prescripţie, dar care pot conţine cantiăţi mari de
sibutramină (uneori chiar mai mari decât în medicamentul original) generând astfel efecte
adverse ca urmare a utilizării necontrolate. [36]
Ghidurile internaţionale includ farmacoterapia obezităţii în managementul pe termen scurt şi
lung, la cei cu indice de masă corporală de peste 30 kg/m2, fără alţi factori de risc
cardiovascular şi de peste 27 kg/m2 la cei cu co-morbiditate prezentă, cum este diabetul
zaharat tip 2.
ORLISTAT este un inhibitor non-sistemic, puternic şi selectiv al lipazei gastrointestinale şi
pancreatice. Prin blocarea acestei enzime cu rol major în digestia grăsimilor alimentare, se
împiedică hidroliza acestora, ceea ce duce astfel la eliminarea a aproximativ 30 % din
grăsimi, sub formă nedigerată. Cantitatea de grăsimi eliminate prin scaun depinde de
cantitatea de lipide ingerate. Nu are efect inhibitor pe celelalte enzime intestinale, neafectând
hidroliza şi absorbţia carbohidraţilor, proteinelor şi fosfolipidelor. Nu s-au evidenţiat
interacţiuni cu alte medicamente frecvent utilizate de persoanele cu obezitate (antidiabetice
orale, hipotensoare, statine, fibraţi etc) sau cu alcoolul. Eficienţa acestui medicament a fost
dovedită în studii ce au inclus persoane cu obezitate cu sau fără diabet zaharat. Rezultatele
acestor studii au demonstrat că orlistat:[37-50]
- reduce greutatea în medie cu 5,4 kg (3,3 – 10,6 kg);
 - scade trigliceridele şi LDL-colesterolul, independent de reducerea
ponderală;
 - reduce ţesutul adipos intra-abdominal cu 44% mai mult decât în
cazul aceleiaşi scăderi ponderale obţinute doar prin dietă;
 - reduce cu 37 % progresia spre diabet zaharat tip 2, aşa cum a fost
demonstrat de XENDOS (XENical in the Prevention of Diabetes in
Obese Subjects);
 - reduce tensiunea arterială şi ameliorează profilul lipidic
(XENDOS)
 - reduce TNF-alfa, interleukin-6, lipemia postprandială;
 - ameliorează steatoza hepatică;

 - creşteadiponectina;
 - este eficient şi sigur la adolescenţi;
 - este util în tulburările de comportament alimentar, corectând episoadele de binge
eating;
 - ameliorează profilul metabolic în sindromul ovarelor polichistice
Utilizarea orlistat în doză de 3 x 120 mg/zi, la persoanele cu diabet zaharat tip 2, a
demonstrat următoarele efecte: [39, 51-54]
 - reducerea ponderală se face pe seama masei grase, cu reducerea circumferinţei

abdominale şi a IMC-ului;
 - o reducerea a greutăţii semnificativ mai mare de 2.8-3.2 kg faţă de cei din grupul la
care s-a administrat placebo şi în medie cu 6 %, mai puţin decât în cazul celor fără
diabet zaharat;
 - reducerea semnificativă a glicemiei bazale şi a hemoglobinei glicate A1c,
independent de reducerea ponderală;
 - reducerea dozelor de sulfonilureice;
 - reducerea insulinemiei bazale;
 - creşterea nivelului postprandial de GLP-1;
 - reducerea semnificativă a colesterolului total, a LDL-colesterolului şi a raportului
LDL/HDL-colesterol, a trigliceridelor;
 - consecutiv, reducerea riscului cardiovascular;
 - prevenirea sau întârzierea progresiei alterării toleranţei la glucoză, prin scădere
ponderală obţinută sub tratament cu orlistat, 1 sau 2 ani de zile.
Reacţiile adverse asociate tratamentului cu orlistat sunt reprezentate de fenomene
digestive (flatulenţă, tranzit intestinal accelerat, steatoree) care apar mai ales atunci
când nu sunt respectate indicaţiile de dietă hipolipidică; în general frecvenţa lor scade
după 1-3 luni de tratament.
Orlistat se administrează la mesele principale, în cazul meselor fără conţinut lipidic nu
este necesară administrarea tabletei. Se prezintă sub două forme farmaceutice, de 120
mg (Xenical), utilizată în majoritatea studiilor şi de 60 mg, (Alli). Doza de 60 mg
orlistat are o eficienţă de reducere ponderală de peste 80% din doza de 120 mg şi oferă
cu 50% mai multă reducere ponderală decât doar prin dietă. De asemenea are efect de
reducere a adipozităţii abdominale. [55-57]
Dacă după 12 săptămâni tratamentul medicamentos nu şi-a dovedit eficienţa, respectiv

nu s-a obţinut o reducere ponderală de minim 5%, se întrerupe.
Chiar dacă ghidurile internaţionale recente nu menţionează decât orlistatul ca unică medicaţie,
ar putea fi menţionată şi combinaţia efedrină/ cafeină – cu efect termogenetic. Există date care
atestă faptul că această combinaţie poate amplifica scăderea ponderală, prin pierderea masei
grase cu prezervarea celei musculare, creşterea insulino-sensibilităţii şi reducerea lipogenezei.
Reacţiile adverse sunt nervozitate, agitaţie, insomnie, creşteri de tensiune arterială.
Tratamentul farmacologic al obezităţii suscită un interes deosebit, existând multiple direcţii de

cercetare şi molecule în testare. Foarte recent au fost prezentate date referitoare la eficienţa
combinaţiei fentermin (supresor al apetitului) şi topiramat (anticonvulsant) cu eliberare
prelungită, care după un an de utilizare a determinat o reducere cu 10% a greutăţii,
concomitent cu reducerea tensiunii arteriale. [58] De asemenea, rezultate promiţătoare au fost
obţinute cu lorcaserin, agonist selectiv de receptor 5-HT2C, care a determinat o reducere
ponderală suplimentară comparativ cu placebo, în condiţiile în care nu au fost evidenţiate
efecte adverse semnificative. [59, 60]. Alte medicamente aflate deja pe piaţă au fost
deocamdată înregistrate doar pentru utilizarea în managementul diabetului zaharat tip 2. O
serie de noi agenţi sunt testaţi pentru efectul lor asupra mecanismelor de reglare a balanţei
energetice şi a circuitelor periferice şi centrale ce coordonează apetitul, metabolismul şi
lipogeneza (Tabelul 21.5. şi 21.6.)
Tabelul 21.5. Medicaţie cu acţiune centrală (după [59])
Ţintă Mecanism acţiune Status cercetare

NPY (neuropeptid Y) Y5-receptor antagonist Fază II
AgRP (agouti-related peptide) AgRP inhibitor Fază II
MCH (melanin- concentrating MCH-1-receptor
Fază I/II
hormone) antagonist
CCK (colecistokinin) CCK-A agonist selectiv Studii terminate
Tabelul 21.5. – continuare

GLP-1: - agonist de receptor GLP-1 rezistent
- Exenatid la proteoliză
 - Exenatid cu acţiune - agonist de receptor GLP-1 rezistent

la proteoliză
- utilizat DZ tip 2 - în aprobare DZ
prelungită
- analog GLP-1 rezistent la 2 - utilizat DZ tip 2 - utilizat DZ tip
proteoliză 2 - fază III
 - Liraglutid - DPP-IV inhibitor - fază I
 - Sitagliptin - DPP-IV inhibitor
- analog GLP-1 rezistent la
 - Vildagliptin proteoliză, cu
 - NN9924
acţiune prelungită
OXM (oxyntomodulin) Analog OXM cu acţiune prelungită Preclinic
PYY (peptid YY) Intranasal active PYY Fază I/II
Ghrelin inactivator Ghrelin
Ghrelin Preclinic
antagonist
Y2/Y4-receptor agonist Y4-receptor
Polipeptid pancreatic Faza I/II
agonist selectiv
Amylin Analog sintetic Aprobat DZ 2
Leptină Leptin /amylin analog Faza II
5 HT 2c receptor 5 HT2C agonist selectiv (lorcaserin) Faza III
H3-receptor antagonist H1-receptor
Histamin H1/H3 receptor Faza II
agonist/H3-receptor antagonist
Norepinefrine- dopamine inhibitor
Sistemul noradrenergic, dopaminergic
recaptare / μ-opioid-receptor Faza III
şi opioid
antagonist
Sistemul noradrenergic, dopaminergic Norepinefrine-dopamine inhibitor
Faza III
şi GABA (ac gama- aminobutiric) recaptare / activator GABA-receptor
Tabelul 21.6. Medicaţie cu acţiune periferică (după [59])
Ţintă Mecanism acţiune Status cercetare

Lipaza gastrică/pancreatică
Inhibitor de lipaze Faza III
(Cetilistat)
Agonist de receptor adrenergic beta-
Receptor adrenergic beta-3 Faza II
3
Canale K-ATP (diazoxid) Deschiderea canalelor Faza II/III
Angiogeneză Inhibitor angiogeneză/MMP inhibitor Faza II
SIRT-1 (sirtuine) SIRT-1 activator Faza II
Cercetări recente sunt orientate spre posibilitatea creşterii ţesutului adipos brun, cu eficienţă
crescută în termogeneză. Utilizarea celulelor stem şi creşterea nivelului de COX-2 prin
inginerie genetică ar putea fi metode ce generează ţesut adipos brun. Se consideră că 50 gr
ţesut adipos brun poate determina la un adult creşterea consumului energetic cu 20%.[59]
Nanotehnologia este o altă direcţie spre care se orientează cercetarea ştiinţifică, în speranţa
limitării creşterii ponderale. Prin nanotehnologie se urmăreşte obţinerea unor alimente care să
aibă efect de reducere a riscului de obezitate sau cancer. [60]
21.1.5. Chirurgia bariatrică
În ultimii ani chirurgia bariatrică a câştigat un loc important în managementul obezităţii, fiind
metoda cu rezultatele cele mai spectaculoase şi de durată dar şi cea mai costisitoare şi nu
întotdeauna fără riscuri. La modul general, chirurgia bariatrică are ca obiectiv modificarea
aparatului digestiv astfel încât aportul alimentar să fie redus.
Indicaţiile chirurgiei bariatrice pentru adulţi sunt:[61]
 IMC ≥ 40 kg/m2;
 IMC: 35–40 kg/m2 cu co-morbidităţi prezente care pot fi ameliorate sau
tratate prin scădere ponderală semnificativă (diabet zaharat tip 2, boli cardio-
respiratorii, disfuncţie osteo-articulară, disfuncţie psihologică severă datorată
obezităţii);
 atât IMC-ul actual cât şi unul istoric de severitate pot fi criteriu de indicaţie:
- scăderea ponderală ca rezultat al unui tratament intensiv nu este o contraindicaţie
- la cei care au scăzut ponderal cu terapie conservativă dar au tendinţa de recâştig ponderal;
 la pacienţii care nu au reuşit să scadă în greutate sau să se menţină, în ciuda terapiei
corect conduse;
 la cei care dovedesc aderenţă la tratament.
În cazul copiilor indicaţiile pentru chirurgia bariatrică sunt:[61]
 IMC > 40 kg/m2 (sau 99.5 percentile pentru vârstă) şi cel puţin o co-morbiditate;
 cel puţin 6 luni de program structurat de scădere ponderală într-un centru specializat;
 maturitatea scheletului;
 evaluare comprehensivă medicală şi psihologică pre-şi post-operator;
• aderenţă la programul de tratament multidisciplinar;
•accesibilitate la un centru specializat (suport specializat pediatric, psiholog).
Contraindicaţiile chirurgiei bariatrice sunt:[61]
 absenţa implicării într-un program anterior de management clinic;

 lipsa posibilităţii de a participa intr-un program prelungit de
management clinic;
 tulburări psihice, de personalitate, depresie;

 abuz de alcool, droguri;
 patologie asociată severă;
 lipsa posibilităţilor de auto-îngrijire.
Procedurile chirurgiei bariatrice pot fi clasificate în:[1, 61-63]
 intervenţii restrictive ce limitează aportul caloric prin scăderea dimensiunii şi

capacităţii rezervorului gastric: - bandarea gastrică verticală
- gastric sleeve
- inelul gastric
- bandarea gastrică ajustabilă - by-pass gastric non-ajustabil
 Intervenţii de limitare a absorbţiei nutrienţilor, caracterizate prin scăderea

lungimii intestinului subţire – derivaţie bilio-pancreatică;
 • Intervenţii combinate prin diverse tehnici chirurgicale;
• Se preferă intervenţiile efectuate laparoscopic.
Eficienţa chirurgiei bariatrice, atât în termeni de reducere ponderală cât şi de menţinere pe
termen lung, este dovedită în foarte multe studii, iar experienţa deja acumulată confirmă că
acest tip de intervenţie poate duce la remisia completă a diabetului zaharat tip 2. (Tabelul
21.7)
Tabelul 21.7. Eficienţa chirurgiei bariatrice în tratamentul obezităţii [2, 62, 64-69]
Parametru/condiţie Eficienţă terapeutică

- reduceri în greutate cu 50 - 75 % din excesul ponderal, cu menţinere prelungită
- reducerea greutăţii cu 50-80 % mai mult decât metodele conservative
Greutate, IMC
- reduceri ale IMC cu 8-10 puncte procentuale - IMC < 35 kg/m2 la 50 % după 2
ani
- 64% - 100% - ameliorare sau remisie a DZ 2 şi sindromului metabolic
- reducerea greutăţii cu 38-55 % mai mult decât metodele conservative
Diabet zaharat tip 2 - reducerea semnificativă a insulinorezistenţei

- reducerea sau dispariţia necesarului de medicaţie hipoglicemiantă
- ameliorarea/normalizarea parametrilor glicemici, lipidici, tensionali
- prevenirea pe termen lung a dezvoltării diabetului zaharat tip 2
Control tensional - rezoluţia hipertensiunii arteriale – 70-90%
Control lipidic - rezoluţia hiperlipidemiei – 50-60 %
Patologie osteo- articulară - rezoluţie – 70-90 %
Incontinenţă urinară - rezoluţie – 80-90 %
Status psiho- emoţional, Îmbunătăţite semnificativ
calitatea vieţii
- mortalitatea generală pe 10 ani este cu 25-40% mai mic ă comparativ cu cei care
nu au avut intervenţie chirurgicală la acelaşi IMC
Mortalitate
- mortalitatea prin boli cardiovasculare este mai mică cu 49 % - mortalitatea prin
cancer este mai mică cu 60 %, la 7 ani
Riscuri operatorii - risc redus comparativ cu beneficiile
Persoanele care sunt supuse unei intervenţii de chirurgie bariatrică trebuie să fie incluse într-
un program structurat de evaluare, control şi monitorizare, efectuat de o echipă specializată,
atât preoperator cât şi postoperator. Evaluarea şi pregătirea pre-operatorie trebuie să cuprindă:
[61]
• evaluarea completă a stării de sănătate şi a stării de nutriţie
 evaluarea motivaţiei, aderenţei, gradului de implicare şi a posibilităţilor de a urma un

program structurat
 evaluare psihologică
 controlul comportamentului alimentar
 controlul co-morbidităţii
 informare asupra beneficiilor, limitelor, riscurilor.
Urmărirea postoperatorie trebuie să vizeze:[61]

• evoluţia ponderală
• evoluţia co-morbidităţii
• aderenţa la managementul clinic
• gradul de optimizare a stilului de viaţă
• statusul metabolic şi nutriţional şi eventualele suplimentări nutriţionale.
21.1.6. Educaţia terapeutică
Este o metodă obligatorie a managementului clinic, care asigură implicarea activă a

persoanei cu obezitate. Optimizarea stilului de viaţă, inducerea de cunoştinţe, de noi
atitudini şi deprinderi, determinarea şi menţinerea motivaţiei, se pot face doar prin
educaţie specifică, sistematică şi continuă. [11, 34]
În faza iniţială, educaţia terapeutică trebuie să cuprindă: (1) informaţii generale despre
obezitate, riscurile şi implicaţiile multiple, în scopul motivării şi aderării la programul
terapeutic; (2) definirea obezităţii ca boală cronică şi necesitatea unei intervenţii pe
termen lung; (3) explicarea beneficiilor scăderii în greutate, a principiilor şi metodelor
terapeutice. Educaţia terapeutică propriu-zisă va cuprinde noţiuni teoretice şi practice
referitoare la metodele terapeutice (dietă, activitate fizică, farmacoterapie) conţinutul
ei fiind adaptat şi individualizat. În funcţie de evoluţie şi necesităţi, educaţia va fi
reluată şi adaptată permanent.
21.1.7. Monitorizarea
Contactul permanent al persoanei cu obezitate cu echipa medicală este foarte important pentru
succesul intervenţiei. Aceasta presupune o monitorizare frecventă, la început săptămânal sau
la două săptămâni, ulterior la câteva luni, în funcţie de evoluţie.
Obiectivele monitorizării sunt:
• controlul evoluţiei parametrilor antropometrici;
• verificarea aderenţei la dietă şi exerciţiu fizic;
• controlul celorlalţi factori de risc şi ai co – morbidităţii; • conducerea educaţiei specifice în
continuare;
• ajustarea, adaptarea, completarea recomandărilor;
• asigurarea suportului psihologic.
21.1.8. Evaluarea
Se face periodic, în funcţie de programul şi termenele stabilite cu persoana cu obezitate. Are
drept scop conducerea pe termen mediu şi lung a managementului clinic, respectiv,
oportunitatea şi posibilitatea unui nou ciclu de „scădere ponderală- menţinere”.
21.2. MENŢINEREA PONDERALĂ/PREVENIREA RECÂŞTIGULUI PONDERAL
Controlul ponderal de durată implică nu doar reducerea ponderală, care, în general, se obţine
rapid, ci mai ales menţinerea noii greutăţi pe o perioadă cât mai lungă. Frecvent însă, după
primele 6 luni de reducere ponderală, tendinţa este de recâştig ponderal, aproximativ 30–35%
din greutatea pierdută fiind recâştigată în primul an. Recâştigul ponderal este progresiv, după
5 ani se revine în general la greutatea de pornire, sau, cum frecvent se întâmplă, la o greutate
mai mare decât cea iniţială. Doar aproximativ 20% din persoanele care au avut o scădere
ponderală de cel puţin 10% îşi menţin greutatea minim un an, ceea ce este considerat un
succes terapeutic. [70]
Asigurarea succesului terapeutic pe termen îndelungat presupune continuarea tratamentului şi

chiar intensificarea acestuia după perioada de reducere ponderală. Metodologia terapeutică
constă în aplicarea metodelor „TEME”, adaptate la această perioadă de menţinere.
Studiile efectuate până în prezent oferă date limitate referitoare 180
la metodele de menţinere şi de prevenire ale recâştigului ponderal. Efecte benefice asupra
menţinerii pe termen îndelungat au fost constatate în următoarele circumstanţe: [70-73]
- realizarea obiectivelor realiste de scădere ponderală (10% din greutate),
 - aderenţă la activitatea fizică susţinută, de peste 60 minute/zi, sau peste 200–300

min/săptămână, sau 2500-3300 kcal consum energetic pe săptămână. Activitatea fizică
este considerată ca fiind metoda esenţială în menţinerea reducerii ponderale, dat fiind
că susţine masa musculară, consumatoare de energie, menţine deficitul caloric şi
împiedică reducerea metabolismului bazal,
 - menţinerea unei diete moderat hipocalorice, cu adaos de proteine, săracă în grăsimi.
Este posibilă o suplimentare calorică moderată, în condiţiile în care intensitatea
activităţii fizice este menţinută,
 - menţinerea contactelor frecvente cu echipa medicală (lunar sau chiar bilunar),
 - medicaţie, inclusiv cafeină la cei cu un consum mai mic de 300 mg/zi,
 - terapie comportamentală, susţinere motivaţională,
 - auto-control şi măsurarea greutăţii zilnic,
 - consum de mic dejun,
 - diete mai puţin variate, ceea ce scade riscul de aport caloric suplimentar,
 - evitarea consumului de alimente de tip fast-food,
 - timp redus sub 10 ore/săpt de vizionare a televizorului.
În cazul persoanelor care au reuşit să menţină pe termen lung (peste 5 ani) reducerea
ponderală semnificativă (în medie de 30 kg), stilul de viaţă a fost reprezentat de:
- aport hipocaloric, hipolipidic, în medie de 1400 kcal, cu 24-29% lipide,
- activitate fizică susţinută, consumatoare în medie a 2800 kcal/săpt.[74] Riscul pentru
recâştigul ponderal este determinat de interacţiunea
complexă între factori fiziologici, psihologici şi de mediu:[72]
 - lipsa de cunoştinţe, pregătire insuficientă atât a personalului medical
cât şi a persoanei cu obezitate;
 - întreruperea contactului cu echipa medicală;

 - tendinţa ca după o dietă restrictivă să se consume alimente intens
palatabile (dulci, sărate, grase);
 - augmentarea în cazul obezităţii a preferinţelor şi răspunsului senzorial la alimente cu

conţinut crescut de glucide şi lipide, concomitent cu senzaţia de foame;
 - aspecte fiziologice: reducerea adaptativă a ratei metabolice bazale de aproximativ
10-15% în condiţiile restricţionării aportului caloric, modificări ale secreţiei de
catecolamine şi ale funcţiei tiroidiene, creşterea grelinei şi a activităţii
lipoproteinlipazei,
 - aspecte psihologice: sentimentul inutilităţii, insatisfacţia legată de gradul reducerii
ponderale, frecvent întâlnite atunci când sunt stabilite obiective nerealiste de reducere
ponderală;
 - prezenţa mediului „bogat” în alimente de tip fast-food.
Se consideră că cea mai mare provocare în managementul clinic al obezităţii este
menţinerea eficienţei pe termen îndelungat. Aceasta presupune în primul rând
adoptarea de către asistenţa medicală, persoanele cu obezitate şi publicul larg a
conceptului că obezitatea este o boală cronică şi extrem de complexă care poate fi
controlată doar prin programe intensive de durată şi doar atâta timp cât acestea
sunt implementate.
21.3. METODE ALTERNATIVE ÎN MANAGEMENTUL CLINIC AL OBEZITĂŢII
Medicina alternativă a obezităţii, reprezentată de suplimente etno- botanice sau acupunctură, a

fost întotdeauna în atenţia publicului larg. Accesibilitatea nerestricţionată, popularitatea şi
acceptarea mult mai uşoară a acestor tratamente, comparativ cu programele structurate şi
farmacoterapia specifică, fac din metodele alternative o abordare atractivă. Relativ puţinele
studii adresate evaluării eficienţei acestor metode alternative nu au reuşit însă să ofere date
concludente. Raţiunea utilizării unor plante sau extracte de plante se bazează pe efectele pe
care acestea se presupune că le au asupra termogenezei, apetitului, saţietăţii, repartizării
energetice la nivel muscular şi asigurării distensiei gastrice. Cunoştinţele actuale referitoare la
cele mai discutate metode alternative cu oarecare eficienţă sunt sumarizate în Tabelul 21.8.
Tabelul 21.8. Eficienţa, mecanismele şi siguranţa metodelor alternative etno-botanice în terapia obezităţii (după [73])
Eficienţă/nivel de
Metodă alternativă Mecanism presupus Siguranţă
evidenţă
- anorexie Bună – studii
Cafeină & efedrină Bună
- creşterea termogenezei clinice
- stimularea ţesutului adipos brun,
Ceai verde/negru – Foarte
Redusă
catechine bună
- creşterea termogenezei
- prevenţia adipogenezei - inhibarea diferenţierii
preadipocitelor
- stimularea apoptozei Foarte
Capsaicină Modestă
bună
adipocitelor mature - creşterea saţietăţii şi
consumului energetic
1,3-Diacylglycerol – - datorită lipsei a 2 acizi graşi esenţiali pentru
Bună – studii Foarte
compus suplimentat în sinteza trigliceridelor, este oxidat în ficat fără a fi
clinice bună
uleiuri stocat în ţesutul adipos
- inhibă enzima care catalizează prima etapă în Modestă – studii
Garcinia cambogia Bună
sinteza acizilor graşi clinice
Tabelul 21.8. – continuare
Cissus quadrangularis Bună – studii clinice Excelentă

Hoodia gordonii (metabolitul
Modestă – studii clinice Bună
activ - glicozid steroidic P57)
Cromium picolinat - creşte sensibilitatea la insulină Ineficient – studii clinice Bună
Calciu Modestă – studii clinice Excelentă
- aplicaţii locale cu aminofilină ce
Unguente stimulează lipoliza şi reduce mărimea Efect cosmetic Excelentă
celulelor adipoase
L-Tyrozină - creşterea catecolaminelor şi a saţietăţii Redusă – studii preclinice Excelentă
Tendinţă
Spirulina de reducere ponderală, Bună
dar rezultate neconcludente
- reducerea apetitului
- beneficii asupra factorilor
Fibre alimentare Bună – studii clinice Excelentă
de risc cardiovascular
Bună – studii clinice (1-4
Acupunctură - supresia apetitului Bună
kg pierdute suplimentar)
De menţionat că „eficienţa” prezentată la unele din metodele alternative este de fapt modestă,
nedepăşind reduceri ponderale de 5% din greutate. Studii extensive şi bine conduse sunt
necesare pentru a clarifica eficienţa şi oportunitatea utilizării acestor metode alternative în
managementul obezităţii.
5.2Managementul pacientului cu obezitate abdominala nonobezi.
Stilul de viață
Managementul obezității abdominale și cel al obezității împărtășesc același

principiu de a conduce un stil de viață activ și sănătos. Deoarece obezitatea
a devenit o epidemie globală, măsurile preventive ar trebui să fie
direcționate către populație în ansamblu. Modificarea stilului de viață (atât
dieta, cât și exercițiile fizice, ducând la pierderea în greutate și creșterea
nivelului de activitate) poate îmbunătăți toleranța la glucoză și poate
preveni progresia de la toleranța la glucoză afectată la diabetul de tip 2 [34].
Mai mult, un studiu amplu bazat pe o populație din SUA a observat, de
asemenea, că persoanele cu un profil de viață cu risc scăzut (nefumător,
dietă sănătoasă, consum moderat de alcool, activitate fizică moderata și
menținerea greutății corporale normale) au avut un risc semnificativ mai
mic de a dezvolta diabet de tip 2 [35]. Măsurile preventive ar trebui puse în
aplicare în timpul copilăriei, deoarece obezitatea infantilă este puternic
asociată cu obezitatea la adulți [20].
Dieta
O dietă sănătoasă echilibrată este un factor important în prevenirea

obezității. Promovarea alimentației sănătoase (masa sănătoasă pentru copii,
disponibilitatea de a alege o mâncare sănătoasă la restaurantele de la locul
de muncă și afișarea informațiilor despre calorii în alimentație) este
esențială. Comitetul științific pentru nutriție (SACN) [20] recomandă ca
aportul mediu de zaharuri libere să fie de aproximativ 5% din energia
alimentară; consumul de băuturi îndulcite cu zahăr trebuie minimizat, iar
aportul de fibre ar trebui să crească la 30 g / zi. În ultimii ani au aparut o
varietate de diete de reducere a greutății, incluzand: postul intermitent și
postul (5: 2), caracterizat prin zile normale de alimentatie și zile de post cu
500-600 kcal / zi; dieta paleolitică (dieta epocii de piatră), constând în
alimente disponibile înainte de introducerea agriculturii; dieta cu indice
glicemic scăzut; Dieta Atkin, care conține proteine bogate și carbohidrați
săraci; Dieta mediteraneana; dietă cu conținut scăzut de calorii (800-1600
kcal / zi) și dietă cu conținut scăzut de calorii (<800 kcal / zi) [36]. Studiile au
descoperit beneficii pe termen scurt ale acestor diete cu reducerea greutății
de până la 3 kg și îmbunătățiri modeste ale controlului glicemic și al
factorilor de risc cardiovascular. Până în prezent nu există dovezi care să
susțină reducerea pe termen lung a greutății și controlul îmbunătățit al
glucozei rezultat dintr-o strategie alimentara [37]. NICE recomandă o dietă
cu deficit caloric (600 kcal pe zi) pentru obezitate [7]. Dieta cu conținut
scăzut de calorii ar trebui luata în considerare pentru a induce pierderea
rapidă în greutate în circumstanțe speciale, de exemplu: înainte de operația
chirurgicală bariatrică și de înlocuire a genunchiului. S-a constatat că
pierderea rapidă în greutate (15 kg în decurs de 8 săptămâni) ar putea
reduce steatoza hepatica cu 30%, normaliza sensibilitatea la insulină și
homeostazia glucozei [38]. Utilizarea pe termen lung a dietei cu conținut
scăzut de calorii prezintă un risc ridicat de deficiență nutrițională și, prin
urmare, nu este recomandată în practica de rutină.
Activitatea fizică
În Marea Britanie, Departamentul de Sănătate oferă îndrumări cu privire la

durata și intensitatea activității fizice pentru diferite grupe de vârstă.
Activitatea fizică în medii sigure este încurajata pentru sugarii care încă nu
merg. Copiilor mici care pot merge fără ajutor li se recomandă să fie activi
fizic cel puțin 180 de minute pe zi. Copiilor și adulților tineri (5-18 ani) li se
recomandă să participe la cel puțin 60 de minute pe zi de activitate fizică de
intensitate moderată [39]. Recomandările pentru adulții cu vârsta cuprinsă
între 19 și 64 de ani sugerează desfășurarea activității atât de aerobic cât și
de tonifiere musculară în timpul săptămânii. Activitatea fizica poate include
150 de minute de mers cu bicicleta sau mers pe jos de intensitate moderată,
sau 75 de minute de activități de intensitate puternică, cum ar fi alergarea
sau un joc de tenis. Durata activității poate fi împărțită în trei sesiuni de 10
minute pe zi timp de 5 zile pe săptămână [40]. Activitățile de tonifiere
musculară sunt recomandate minim 2 zile pe săptămână, astfel încât toate
grupele musculare (picioare, șold, abdomen, piept, umeri și brațe) sunt
lucrate. NICE recomandă o durată mai lungă de activitate fizică pentru
prevenirea obezității (45-60 min pe zi) și menținerea pierderii în greutate
(60-90 min pe zi) [7].
Terapia comportamentala
Managementul obezității este cel mai bine întreprins într-o echipă
multidisciplinară. Terapia comportamentala a unor profesioniști instruiți
corespunzător ar trebui să facă parte din managementul obezității.
Modificările de comportament, cum ar fi auto-monitorizarea, asertivitatea,
restructurarea cognitivă, prevenirea recăderii și strategiile de gestionare a
recâștigării greutății sunt recomandate în noile linii directoare NICE privind
obezitatea [7].
Farmacoterapia
Orlistat, un inhibitor al lipazei intestinale care previne digestia și absorbția

grăsimilor din tractul gastro-intestinal, este în prezent singurul medicament
autorizat pentru obezitate din Marea Britanie. Într-un studiu de control
randomizat dublu-orb care a implicat 3305 de pacienți, pierderea medie în
greutate, precum și incidența diabetului de tip 2 după 4 ani au fost
semnificativ mai mici în grupul tratat cu orlistat [41]. Se recomandă
utilizarea orlistat la persoanele cu un IMC mai mare sau egal cu 30 kg / m2
sau la persoanele cu un IMC mai mare sau egal cu 28 kg / m2 în prezența
altor factori de risc, cum ar fi diabetul de tip 2, hipertensiune sau
hipercolesterolemie [42]. Tratamentul trebuie continuat după 3 luni numai
dacă pacientul a pierdut cel puțin 5% din greutatea corporală inițială de la
începerea medicamentului și trebuie continuat mai mult de 12 luni după
discutarea beneficiilor potențiale și a efectelor secundare cu pacientul.
Efectele secundare sunt tulburări gastrointestinale, inclusiv steatoree și
deficit de vitamine liposolubile.
Analogii GLP-1 sunt acum tratamente stabilite pentru diabetul de tip 2 și

sunt, de asemenea, asociate cu pierderea în greutate variind de la 3-4 kg în
greutate [43,44]. În prezent, GLP-1 este recomandat persoanelor cu control
glicemic inadecvat și IMC ridicat. Recent, grupul consultativ al FDA din SUA a
recomandat aprobarea pentru liraglutidă 3 mg pe zi ca medicament anti-
obezitate [46].
Intervenții chirurgicale
Chirurgia bariatrică este o opțiune de tratament recomandată pentru

obezitate. Procedurile chirurgicale bariatrice obișnuite includ bandaje
reglabile laparoscopice, bypass gastric Roux-en-Y, gastrectomie în mânecă și
diversiune bilio-pancreatică cu comutator duodenal. S-a constatat că
chirurgia bariatrică are efecte benefice semnificative în raport cu disfuncția
metabolică, în plus față de pierderea în greutate. Studiile au arătat că
chirurgia bariatrică este superioară tratamentului medical convențional și
este eficientă în obținerea remisiunii sau îmbunătățirea semnificativă a
hiperglicemiei la persoanele cu diabet zaharat de tip 2 [47,48]. Mai mult,
chirurgia bariatrică este asociată cu incidența mai mică a diabetului de tip 2
recent diagnosticat până la 7 ani după operație [49]. În Marea Britanie, NICE
recomandă intervenția chirurgicală bariatrică ca opțiune pentru gestionarea
pierderii în greutate, dacă anumite criterii sunt îndeplinite. Cu toate acestea,
procedurile chirurgicale bariatrice nu sunt lipsite de risc. Acestea includ
riscul asociat cu anestezia generală, morbiditatea și mortalitatea legată de
operație și un risc ridicat de deficit nutritiv. Respectarea dietei recomandate
și angajamentul pentru urmărirea pe tot parcursul vieții sunt obligatorii.
Selectarea corectă a pacientului, consilierea psihologică preoperatorie și
postoperatorie și un bun plan de urmărire sunt cheia succesului chirurgiei
bariatrice în tratarea obezității și a comorbidității aferente acesteia.
Gestionarea factorilor de risc cardiovascular la pacientul obez
În plus față de gestionarea și tratarea obezității în sine, terapiile pentru

reducerea riscului cardiovascular ar trebui optimizate la acești pacienți
[50,51]. Statinele și glucoza din sânge trebuie optimizate pentru pacienții cu
diabet în conformitate cu indicațiile locale. Controlul tensiunii arteriale
trebuie optimizat cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei
(ACEi), agenți de blocare a receptorilor de angiotensină (ATRB) și alți agenți
conform instrucțiunilor locale. Utilizarea aspirinei ar trebui, de asemenea,
luată în considerare, dar există controverse în legătură cu aceasta, deoarece
comorbilitățile asociate consumului de aspirină pot depăși orice beneficiu
[51]. Cu toate acestea, reducerea riscului cardio-vascular ar trebui
optimizată cu acești agenți dovediți [51].
Caracteristicile sindromului metabolic, cum ar fi obezitatea abdominală,

afectarea reglării glucozei, tensiunea arterială crescută și dislipidemia, toate
contribuie la complicația finală a bolilor cardiovasculare. Există dovezi care
arată că obezitatea (și sindromul metabolic) este un „Sindrom inflamator”,
care este asociat cu disfuncții metabolice semnificative și boli
cardiovasculare [52,53]. Obezitatea, diabetul/ prediabetul, hipertensiunea și
dislipidemia sunt toate asociate cu inflamație cronică de grad scăzut, care la
rândul său duce la ateroscleroză, retinopatie, nefropatie, neuropatie,
disfuncție imună și vindecarea slabă a rănilor, caracteristici ale diabetului de
tip 2. Inflamația este, de asemenea, asociată cu rezistența la insulină,
precum și cu epuizarea pancreatică a celulelor β și cu secreția insuficientă
afectată ulterior și hiperglicemia. Intervenție multifactorială: vizarea
obezității, hipertensiunii, diabetului și dislipidemiei sunt, prin urmare,
esențiale și utilizarea statinelor, a medicamentelor pentru tensiunea
arterială, a aspirinei și a terapiilor pentru diabet trebuie folosită pentru a
atinge obiectivele recomandate.

Licenta

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Licenta

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

COMPORTAMENT ALIMENTAR LA PERSOANELE CU OBEZITATE ABDOMINALA

I. Introducere- importanta problemei in sanatate publica

Cdn…Obezitatea este o boală metabolică care a atins proporții epidemice.

Definitia conventionala a obezitatii este: ‘’boala caracterizata prin

Definitia moderna a obezitatii este: ‘’boala neurochimica cronica si

Cele doua definitii prezinta obezitatea ca o boala, spre deosebire de alte

Asociatia Romana pentru Studiul Obezitatii[8] defineste in ‘’Ghidul

Pentru a fi o definitie completa, trebuie introduse si elemente

 CA se masoara in ortostatism prin aplicarea bandeletelor gradate

IMC este un instrument foarte util in estimarea prevalentei

Autorii Raportului OMS precizeaza faptul ca IMC si CA sunt doar

Clasificarea obezitatii se face pe baza IMC. In functie de valorile IMC,

In functie de valorile circumferintei abdominale se poate estima

Asocierea valorilor IMC cu circumferinta abdominala, sub forma

Clasificarea anatomica a obezitatii se bazeaza pe doua elemente [10]:

-Volumul si numarul adipocitelor, ceea ce permite diferentierea in

-Distributia tesutului adipos prin care se diferentiaza:

Obezitatea abdominala, cu depunere predominant abdominala si

Acumularea localizata de grasime sub forma: lipoamelor,

Clasificarea etiologica opereaza cu factorii de risc sau etiologici, din

Importanta obezitatii rezulta din problemele numeroase pe care

Impactul obezitatii se refera la trei aspecte majore: impactul

Impactul individual consta in:

1.Scaderea sperantei de viata, in principal datorita comorbiditatilor

2.Consecinte negative asupra vietii personale(afectarea relatiilor

3.Scaderea importanta a calitatii vietii;

4.Reducerea sperantei de viata.

Impactul populational este extreme de complex, fiind datorat:

1.Epidemiei obezitatii si ambientului obezogen, ambele crescand ca

Impactul economic are la baza costurile, atitudinea societatii,

Conform recomandarilor OMS[1], pentru a ameliora impactul

1.prevenirea cresterii ponderale;

1. Date epidemiologice privind prevalenta obezitatii la adult

Secolul 21 este marcat de problematica complexa a bolilor cronice. Bolile

In anul 2005 se estimau 1,6 miliarde de adulti cu supragreutate si 400

In Statele Unite ale Americii, procentul persoanelor cu supragreutate a

In China anului 2002, procentul adultilor cu supragreutate era de 14,9% si cu

Considerandu-se si supragreutatea, in Uniunea Europeana aproximativ 60%

Alaturi de aceasta prevalenta crescuta a obezitatii, morbiditatea si

Datele epidemiologice disponibile in Romania estimeaza prevalenta

In Statele Unite ale Americii, o analiza efectuata pe un numar de peste 5.000

O analiza a cazurilor de cancer in 30 tari europene, a evidentiat faptul ca

Sunt doar cateva exemple care atesta faptul ca obezitatea reprezinta o

Prevenirea bolilor metabolice populationale, managementul lor clinic, si in

2. Obezitatea : definitie, etiologie, efecte asupra sanatatii

Definitia moderna a obezitatii este: “boala neurochimica cronica si

Determinismul obezitatii este complex si multifactorial. Fenomenul care sta

Un model complex care explica prevalenta tot mai mare a obezitatii si

Mediul inconjurator ofera atat o alimentatie ofertanta din punct de vedere

Acest mediu intra practic in contradictie cu necesitatea pastrarii unei

Implicarea factorilor genetici in etiopatogeneza obezitatii are loc sub trei

-factori poligenici (gene de susceptibilitate)

-mutatii genetice rare (obezitati monogenice)

-boli congenitale/sindroame genetice asociate cu obezitate: Prader-Willi,

Factorii poligenici sunt reprezentati de un grup de gene care , atunci cand

Exista trei metode de cercetare prin care se incearca identificarea genelor

Factorii epigenetici si intrauterini [28,29]

Epigenetica reprezinta studiul modificarilor mostenite ale expresiei genelor

Pe de alta parte, un mediu advers intrauterin sau in perioada de lactatie a

Rolul nutritiei din perioada de adult in modificarile epigenetice si

Genomic imprinting este un termen ce descrie transmiterea la descendenti

Mosaicismul epigenetic apare atunci cand un anumit locus

3. Obezitatea abdominala- definitie, mecanisme fiziopatologice, rol in