Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital

Capitolul 11
TRAUMATISMELE
APARATULUI UROGENITAL
Prof. Dr. P. Geavlete,
Dr. D. Georgescu, Dr. B. Geavlete

I. Generalităţi 239
II. Traumatismele renale 239
A. Traumatismele renale închise 240
B. Traumatismele renale deschise 247
III. Traumatisme ureterale 248
IV. Traumatismele vezicii urinare 252
A. Traumatismele închise ale vezicii urinare 252
B. Traumatismele deschise ale vezicii urinare 256
V. Traumatismele uretrale 257
A. Traumatismele uretrale la bărbat 257
B. Traumatismele uretrale la femeie 262
VI. Traumatismele organelor genitale externe 262
A. Traumatismele organelor genitale externe la bărbat 263

I. Generalităţi

Traumatismele reprezintă principala cauză de deces pentru populaţia cu

vârsta cuprinsă între 1 şi 44 de ani. Atitudinea optimă pentru a reduce morbiditatea şi
mortalitatea determinate de traumatisme implică echipe complexe care să
stabilească rapid şi corect leziunile ce pot pune în pericol viaţa pacientului.

I.1 Definiţie
Traumatismele sunt definite ca o condiţie morbidă determinată de o agresiune
externă. Leziunile traumatice ale aparatului urogenital pot surveni fie izolat, fie
asociate cu leziuni ale altor organe. Ele reprezintă aproximativ 10% din totalul
traumatismelor.

I.2 Etiologie
Cele mai frecvente cauze ale traumatismelor aparatului urinar pe timp de pace
sunt reprezentate de accidentele rutiere, cele de muncă, sportive, casnice, precum şi
cele apărute în timpul calamităţilor naturale. Un loc aparte îl ocupă traumatismele
iatrogene, a căror incidenţă a crescut în ultima perioadă odată cu dezvoltarea
tehnicilor chirurgicale endoscopice.

II. Traumatismele renale

Deşi rinichiul este situat profund retroperitoneal, fiind protejat de masa

musculară lombară, coastele a XI-a şi a XII-a, coloana vertebrală, diafragm, leziunile

239
Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital

renale ocupă primul loc în cadrul traumatismelor aparatului urogenital.

Traumatismele renale reprezintă aproximativ 1-5% din totalul traumatismelor
(Baverstock, 2001).
Se descriu două tipuri de traumatisme renale:
ƒ contuziile renale - traumatisme fără existenţa unei soluţii de continuitate la
nivelul tegumentului
ƒ plăgile renale, în care leziunea renală comunică cu exteriorul.

A. Traumatismele renale închise

II.1 Generalităţi
Traumatismele renale închise reprezintă aproximativ 80-90% din totalul
leziunilor traumatice renale.

II.2 Patogenie
Contuziile renale se pot produce prin acţiunea directă sau indirectă a agentului
vulnerant.
Între intensitatea agentului traumatic şi gravitatea contuziei renale nu există
întotdeauna o relaţie direct proporţională. Amploarea leziunilor este dependentă şi de
o serie de factori individuali: poziţia în timpul traumatismului, calitatea parenchimului
renal, ţesutul adipos perirenal, etc. Rinichiul drept este mai expus traumatismelor
datorită poziţiei sale.
Afecţiunile renale preexistente contribuie la apariţia leziunilor renale
posttraumatice. Hidronefroza, litiaza renală, malformaţiile, uropionefroza, chistele
renale cresc riscul de apariţie a leziunilor postcontuzionale datorită poziţiei,
dimensiunilor crescute şi structurii alterate a rinichiului (Sebastia, 1999).
Demne de menţionat în cadrul contuziilor renale, sunt cele iatrogene, produse
în timpul litotriţiei extracorporeale, care determină apariţia de hematoame peri- şi
intrarenale.
Evoluţia hematomului lombar, în general, este:
ƒ proporţională cu leziunile vasculare
ƒ posibil să fuzeze pe muşchiul psoas în regiunea inghinală şi scrotală
ƒ posibil să oprească sângerarea prin tamponada determinată de hematomul
deja format.
Hematomul constituit nu se mai resoarbe spontan, conducând la formarea
unui ţesut sclerolipomatos, fibros, retractil care comprimă rinichiul şi ureterul.

II.3 Clasificare
Clasificarea leziunilor renale în funcţie de severitatea acestora este utilă
pentru alegerea unei atitudini terapeutice optime şi stabilirea prognosticului.
Asociaţia Americană de Traumatologie (American Association for Surgery of
Trauma - AAST) a elaborat o clasificare a leziunilor renale în 5 grupe, larg utilizată în
prezent (Moore, 1989) pentru stabilirea gravităţii leziunilor şi a indicaţiei terapeutice.
Conform acestei clasificări cele 5 grupe sunt reprezentate de:
Gradul 1 - contuzia renală (minimă) caracterizată prin apariţia unui hematom
interstiţial sau subcapsular cu menţinerea intactă atât a capsului renale cât şi a
sistemului pielocaliceal (fig.1).
Gradul 2 – include leziuni ale corticalei superficiale, cu o profunzime mai mică
de 1 cm care determină hematom perirenal dar fără a afecta medulara profundă sau
sistemul colector.

240
 Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital

Gradul 3 – include ruptura parenchimului cu o profunzime de peste 1 cm, fără

lezarea sistemului colector sau extravazare urinară (fig.2).
Gradul 4 – cuprinde leziunile parenchimatoase care afectează corticala,
medulara şi sistemul pielocaliceal precum şi leziunile vasculare ale aretelor sau
venelor segmentare cu hematoame limitate sau rupturi vasculare parţiale ori
tromboze (fig.3).
Gradul 5 – include zdrobirea rinichiului precum şi leziunile pediculului renal ori
avulsia acestuia (fig.4).

Fig.1. Leziuni renale gradul 1 – hematom subcapsular

2 – hematom interstiţial (schemă după E. Popescu, P. Geavlete).

Fig.2. Leziune renală gradul 3 cu afectarea corticalei de peste 1 cm şi hematom perirenal dar
fără leziuni medulare sau ale sistemul colector (schemă după E. Popescu, P. Geavlete).

Fig.3. Ruptură renală completă, comunicantă cu sistemul pielocaliceal şi extravazat

urohematic perirenal (schema după E. Popescu, P. Geavlete).

241
Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital

Fig.4. Zdrobire renală cu leziuni multiple parenchimatoase, capsulare şi vasculare

(schema după E. Popescu, P. Geavlete).

II.4 Manifestări clinice

În cazul traumatimelor renale, simptomatologia depinde de importanţa
leziunilor, cuprinzând semne generale şi locale.
Semnele generale sunt determinate de şocul hemoragic şi/sau de şocul
traumatic. Intensitatea şocului posttraumatic nu este întotdeauna corelată cu
gravitatea leziunilor (Popescu E, 1997). Semnele acestuia cuprind pierderea
conştienţei, hipotensiune arterială, puls accelerat, filiform, tegumente palide, reci,
umede.
Semnele locale includ:
a. durerea lombară, care are intensitate variabilă, cel mai adesea fiind
violentă, continuă, însoţită de contractură musculară. Ea este localizată în regiunea
lombară, flancul şi hipocondrul afectate, cu iradiere descendentă spre organele
genitale externe. Intensitatea durerii nu se corelează cu gradul leziunilor.
b. hematuria reprezintă, de obicei, primul semn al existenţei unei leziuni
renale. Studiile statistice efectuate (Bright, 1978; Nicolaisen, 1985) au demonstrat că
hematuria microscopică sau macroscopică apare la peste 95% dintre pacienţii cu
traumatisme renale. Hematuria certifică existenţa leziunilor renale dar nu se
corelează cu gravitatea contuziei. Hematuria poate lipsi chiar în cazul unor leziuni
parenchimatoase importante, dacă ureterul este rupt sau obstruat ori atunci când
pediculul vascular este smuls (Geavlete P, 2008).
c. lomba plină (formaţiune tumorală lombară) apărută după traumatismul
renal este determinată de revărsatul sangvin retroperitoneal. La palpare se
decelează o formaţiune tumorală depresibilă, împăstată, cu volum variabil, fără limite
nete, cu contact lombar, care creşte progresiv. Hematomul poate fuza prin
patrulaterul lui Grynfelt şi triunghiul lui Jean-Louis Petit, în regiunea inghino-scrotală
şi fesieră.
Gravitatea traumatismului renal se apreciază în funcţie de mărimea şi
rapiditatea expansiunii hematomului perirenal.
Atunci când leziunea traumatică renală comunică cu cavitatea peritoneală
manifestările constau în durere lombară şi abdominală, semne de hemoperitoneu şi
hemoragie internă.

II.5 Explorări paraclinice

A. Examenele de laborator efectuate în urgenţă, cuprind: hematocrit,
hemoleucogramă, glicemie, transaminaze serice, uree, creatinină, acid uric, probe de
coagulare, sumar de urină, urocultură, etc.
B. Explorările imagistice

242
 Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital

a. Ecografia, efectuată în urgenţă, decelează colecţiiile intra- şi perirenale.

Deşi este utilă pentru evaluarea leziunilor renale (Kay, 1980; Schmoller, 1981),
ecografia oferă mai puţine informaţii decât tomografia computerizată sau
arteriografia.
b. Radiografia reno-vezicală simplă poate evidenţia ştergerea conturului renal
sau a umbrei psoasului, creşterea umbrei renale, fracturi costale sau ale proceselor
costiforme, ascensionarea diafragmului.
c. urografia intravenoasă (UIV) se poate efectua dacă tensiunea arterială
este mai mare de 70 mmHg (putându-se indica şi urografie în perfuzie). UIV oferă
date asupra rinichiului traumatizat şi a celui contralateral, asupra delimitării
parenchimului renal şi a sistemului pielocaliceal. Informaţiile asupra stării rinichiului
controlateral sunt extrem de importante în cazul în care traumatismul impune
efectuarea nefrectomiei.
Urografia poate evidenţia rinichi nefuncţional urografic în: zdrobirea rinichiului,
smulgerea pediculului renal, obstrucţia căilor excretorii prin cheaguri, tromboza
arterei renale, hematom compresiv extrinsec (Geavlete P, 1999) sau prezenţa
substanţei de contrast în lombă (fig.5).

Fig.5. Fisură renală comunicantă dreaptă cu rupera capsulei. Se evidenţiază extravazarea

perirenală a substanţei de contrast –aspect urografic.

Alte semne sunt reprezentate de amputarea calicelor, deformarea

sistemului pielocaliceal, fragmente funcţionale renale detaşate, întârzierea funcţiei
renale, deplasarea ureterului spre medial de către colecţia hematică retroperitoneală.
La pacienţii cu instabilitate hemodinamică, la care se indică intervenţia chirurgicală în
urgenţă, se indică efectuarea urografiei prin injectarea a 2 ml/kg corp substanţă de
contrast urmată de efectuarea unui clişeu radiologic la 10 minute.
d. tomografia computerizată (CT) reprezintă cea mai valoroasă investigaţie
imagistică pentru traumatismele renale (fig.6).

Fig.6. Traumatisme renale cu hematom perirenal important evidenţiat computer-tomografic.

243
Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital

Ea permite evidenţierea cu claritate a rupturilor parenchimatoase, a

extravazărilor urinare şi a ţesuturilor neviabile. De asemenea, asigură definirea
extensiei şi dimensiunilor hematomului perirenal, depistarea leziunilor asociate
(hepatice, splenice, pancreatice etc), precum şi evidenţierea indirectă a leziunilor
vasculare majore precum şi ale arterelor segmentare (Steinberg, 1984).

e. Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) nu este utilizată în mod uzual în

evaluarea traumatismelor renale. Aceasta permite evidenţierea cu acurateţe a
hematoamelor perirenale (fig.7), evaluarea viabilităţii fragmentelor renale şi
detectarea leziunilor preexistente, dar nu are o sensibilitate suficientă în vizualizarea
extravazării urinare. În consecinţă, RMN poate înlocui CT la pacienţii cu alergie la iod
şi poate fi utilizată în cadrul evaluării iniţiale, dacă CT nu este accesibil (Leppaniemi,
1997).

Fig.7. Ruptură renală stângă cu hematom perirenal – aspect RMN.

f.Arteriografia renală efectuată în urgenţă (aortografia globală şi arteriografia

selectivă) are indicaţii limitate, fiind înlocuită de tomografia computerizată.
Arteriografia este metoda de elecţie atunci când este necesară embolizară arterială
selectivă pentru tratamentul hematuriei persistente sau secundare din ramurile
vaselor renale (Kawashima, 2001).
g. Cavografia poate fi utilizată atunci când se presupune existenţa unor
leziuni venoase (acestea necesită intervenţie de urgenţă pentru efectuarea
hemostazei).
h. Scintigrafia renală cu nefrogramă izotopică este utilizată pentru evaluarea
tardivă posttraumatică a funcţiei renale.

II.6 Protocol de diagnostic

Evaluarea pacienţilor cu traumatisme renale închise se efectuează pe baza
anamnezei, a examenului clinic şi explorărilor imagistice.
Anamneza se poate obţine direct în cazul pacienţilor conştienţi sau de la
aparţinători sau de la personalul medical de urgenţă.
Examenul clinic reprezintă un element esenţial în evaluarea iniţială a
pacienţilor. Stabilitatea hemodinamică este un criteriu primordial în stabilirea atitudinii
terapeutice, de aceea semnele vitale trebuie înregistrate de-a lungul întregii evaluării
diagnostice.
Afectarea traumatică renală poate fi sugerată de: hematurie, durere lombară şi
în flanc, echimoze lombare sau în flanc, abraziunii, fracturi costale, distensie
abdominală, prezenţa maselor abdominale, tensiune abdominală.

244
 Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital

Prezenţa hematuriei micro- sau macroscopice rămâne cel mai fidel indicator al
existenţei leziunii renale, de aceea examenul sumar de urină este obligatoriu în
evaluarea pacienţilor la care se suspicionează un traumatism renal.
Deşi hematuria este un semn definitoriu pentru leziunile renale, aceasta nu
are sensibilitatea sau specificitatea necesară pentru diferenţierea leziunilor în funcţie
de gravitate (Buchberger, 1993). Hematuria disproporţionată fată de istoricul
traumatismului poate sugera prezenţa unei patologii renale preexistente (Schmidlin,
1998).
Determinarea seriată a hematocritului reprezintă o metodă de evaluare
continuă a pacientului traumatizat. Reducerea hematocritului şi necesitatea
trasfuziilor reprezintă un semn indirect al ratei pierderilor sangvine.
Indicaţiile explorărilor radiologice sunt reprezentate de hematuria
macroscopică, hematuria microscopică asociată cu starea de şoc sau prezenţa
leziunilor asociate majore (Miller, 1995; McAndrew, 1994). La pacienţii cu
traumatisme prin decelarea bruscă, evaluarea imagistică se impune pentru a exclude
avulsia ureterală sau leziunile pediculului renal (Brandes, 1999).
La pacienţii cu instabilitate hemodinamică, principala explorare imagistică
indicată este urografia intravenoasă efectuată în urgenţă cu 2 ml substanţă de
contrast/kg corp.
La pacienţii stabili hemodinamic, tomografia computerizată reprezintă cea mai
utilizată metodă de evaluare.

II.7 Tratament
Scopul tratamentului la pacienţii cu traumatisme renale îl reprezintă reducerea
morbidităţii şi prezervarea funcţiei renale (Sinescu I, 2005). Alegerea atitudinii
terapeutice optime depinde de forma clinică a traumatismului renal închis, coroborată
cu rezultatele explorărilor paraclinice care stabilesc amploarea leziunilor.
Actualmente, rata globală a explorării chirurgicale după traumatismele renale
închise este de sub 10% (Baverstock, 2001; McAninch, 1991).
Explorarea chirurgicală a rinichiului traumatizat poate avea indicaţii absolute şi
indicaţii relative.
Indicaţii absolute
La pacienţii aflaţi în stare de şoc hemoragic care nu poate fi corectată prin
măsurile de reechilibrare volemică, intervenţia chirurgicală are caracter de urgenţă,
având ca scop realizarea hemostazei (McAninch, 1991; Armenakas, 1999). În marea
majoritate a cazurilor se impune efectuarea nefrectomiei de urgenţă. Acest tip de
atitudine terapeutică se impune şi în cazul asocierii unor leziuni ale altor organe,
când sângerarea pune în pericol viaţa pacientului. Alte indicaţii absolute ale
intervenţiei chirurgicale în urgenţă sunt reprezentate de hematomul perirenal
voluminos sau expansiv şi hematomul pulsatil.
Leziunile vasculare renale gradul 5 reprezintă o eventualitate gravă, cu
potenţial letal, fiind considerate ca o indicaţie absolută pentru explorarea chirurgicală
în urgenţă.
Indicaţiile relative includ extravazarea urinară, leziunile vasculare, existenţa
fragmentelor de parenchim renal neviabil sau evaluarea incompletă a pacienţilor.
Tratamentul traumatismelor renale majore cu extravazare urinară şi fragmente
devitalizate reprezintă un subiect de controversă. Date recente sugerează că în
majoritatea cazurilor nu se impune un tratament intervenţional (Moudouni, 2001;
Matthews, 1997). Totuşi, aceste leziuni sunt asociate cu o rată crescută a
complicaţiilor, impunând adesea intervenţii chirurgicale tardive (Husmann, 1990).

245
Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital

Intervenţia chirurgicală se poate impune chiar în cazul unor traumatisme

minore atunci când imagistica nu este concludentă sau au fost decelate afecţiuni
renale preexistente (Bahloul, 1997; Schmidlin, 1998).
La acestu pacienţi se impune evacuarea hematomului, inspectarea marginilor
rupturii parenchimatoase, rezecţia ţesuturilor neviabile şi sutura renală. În majoritatea
cazurilor este posibilă efectuarea unor intervenţii reconstructive. Rata globală a
nefrectomiilor la pacienţii la care s-a efectuat explorare renală este de circa 13%.
Tratamentul conservator
Odată cu clarificarea indicaţiilor explorării chirurgicale, tratamentul conservator
a devenit atitudinea de primă intenţie pentru majoritatea leziunilor renale. La pacienţii
stabili, tratamentul implică internarea şi repausul la pat, monitorizarea funcţiilor vitale
şi hematuriei, administrarea de antialgice, hemostatice, antibiotice şi menţinerea
echilibrului volemic şi hidroelectrolitic.
Rata de eşec a tratamentului conservator este relativ redusă (5%) (Herschorn,
1991).
Toate traumatismele gradul 1 şi 2 pot fi tratate conservator, indiferent dacă
sunt produse prin traumatisme închise sau penetrante. Tratamentul leziunilor gradul
3 a fost, pentru o lungă perioadă, subiect de controversă. Îmbunătăţirea rezultatelor,
demostrată de majoritatea studiilor recente, susţine tratamentul conservator (el
Khader, 1998; Thall, 1996; Cheng, 1994).
Îngrijiri postoperatorii şi urmărire
Pacienţii trataţi conservator prezintă un risc de apariţie a complicaţiilor corelat
cu gravitatea traumatismului.
Urmărirea trebuie să includă examen fizic, analize de urină, investigaţii
radiologice adaptate fiecărui caz, determinarea seriată a tensiunii arteriale şi
evaluarea funcţiei renale (McAninch, 1991; Moudouni, 2001).
Tomografia computerizată trebuie efectuată obligatoriu la pacienţii cu febră,
reducerea neexplicată a hematocritului sau durere importantă în flanc.
Scintigrafia renală este utilă pentru evaluarea funcţiei renale la pacienţii la
care s-a efectuat reconstrucţie renală, putând fi efectuată înainte de externarea
pacientului (Wessells, 1997).
Pentru a depista eventuala apariţie a complicaţiilor tardive se impune
efectuarea urografiei intravenoase la 3 luni de la traumatism, iar la pacienţii la care
se constată modificări persistente se impune urmărirea acestora pe o perioadă
îndelungată de timp.

II.8 Complicaţii
Complicaţiile pot fi precoce sau tardive.
A. Complicaţiile precoce apar în primele 4 săptămâni după traumatism şi
includ sângerarea persistentă, apariţia hematomului extracapsular datorită ruperii
capsulei într-un timp secundar, complicaţii infecţioase (abces, sepsis), fistulă urinară
persistentă, extravazarea urinară cu apariţia urinomului retroperitoneal şi
hipertensiune arterială (Jakse, 1984) mediată reninic prin produsă compresia
produsă de hematomul renal (rinichi Page).
B. Complicaţiile tardive cuprind sângerare, fistulă arterio-venoasă, fibroză
retractilă (hematomul perirenal neevacuat determină un proces de perinefrită
scleroasă constrictivă care poate sufoca rinichiul şi ureterul) şi hipertensiune arterială
produsă prin tromboza arterei renale, tromboza unei artere segmentare, stenoza
arterei renale (rinichi Goldblatt), fragmente renale devitalizate sau fistule
arteriovenoase. De asemenea, pot apărea hidronefroză prin compresie extrinsecă

246
 Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital

ureterală cu litiază renală secundară, pielonefrită cronică, scleroatrofie renală sau

anevrisme al vaselor renale.

B. Traumatismele renale deschise (Plăgile renale)

II.9 Etiologie
Traumatismele renale deschise pot fi provocate de arme albe, arme de foc,
explozii, accidente de muncă, etc. Evoluţia leziunilor penetrante este în general mai
gravă şi mai puţin predictibilă faţă de contuziile renale. În ceea ce priveşte
traumatimele iatrogene, frecvenţa acestora a crescut după introducerea
nefrolitotomiei percutane.
Leziunile penetrante renale se asociază frecvent cu afectarea altor organe
abdominale, în special în cazul traumatismelor produse prin împuscare.

II.10 Diagnostic
În cazul leziunilor penetrante, este extrem de importantă cunoaşterea
caracteristicilor agentului vulnerant, proiectilele cu velocitate crescute având o
capacitate distructivă importantă.
Manifestările clinice includ semne clinice generale determinate de şocul
traumatic şi cel hemoragic şi semne locale.
La examenul clinic al pacienţilor cu leziuni renale penetrante produse prin
înjunghiere se evidenţiază orificiul de intrare al agentului vulnerant, hemoragia, care
nu este un semn patognomonic al leziunii parenchimatoase şi hematuria care este
de obicei macroscopică, apărând în cazul leziunilor parenchimatoase majore.
La pacienţii cu leziuni traumatice produse prin împuşcare apare de obicei
şocul traumatic iar leziunile abdominale sunt multiple. Adeseori, resuscitarea rapidă
trebuie urmată de intervenţie chirurgicală de urgenţă, uneori înainte ca explorările
paraclinice să poată fi efectuate.

II.11 Explorări paraclinice

În cazul plăgilor renale, protocolul de investigaţii cuprinde:
1. probe bioumorale care pot arăta scăderea hematocritului, secundară
sângerărilor importante.
2. explorările imagistice descrise în cazul traumatismelor renale închise sunt
necesare la toţi pacienţii cu leziuni traumatice penetrante la nivelul abdomenului
superior, lombar, toracic inferior, indiferent dacă hematuria este sau nu prezentă.

II.12 Complicaţii
Complicaţiile imediate sunt reprezentate de suprainfecţii şi supuraţii locale,
celulită gazoasă difuză şi fistula urinară.
Complicaţiile tardive sunt determinate de modificările scleroase de la nivelul
lojei renale şi includ perinefrita scleroasă posttraumatică, hidronefroza, scleroatrofia
renală, anevrismul arterei renale şi eventraţia lombară.

II.13 Tratament
Majoritatea leziunilor renale penetrante (peste 70%) necesită explorare
chirurgicală. Totuşi, în cazul pacienţilor stabili trebuie efectuată o evaluare completă
pentru a stabili extensia leziunilor. Numai atunci când evaluarea preoperatorie indică
cu certitudine existenţa unor leziuni minore se poate institui un tratament
conservator.

247
Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital

Tratamentul medical cuprinde măsuri de corectare a tulburărilor

cardiorespiratorii, reechilibrarea volemică, combaterea stării de şoc, antibioterapie,
antialgice, hemostatice.
Tratamentul chirurgical
Amploarea intervenţiei chirurgicale depinde de gravitatea traumatismului renal
şi de leziunile asociate. Obiectivele tratamentului constau în toaleta chirurgicală a
plăgii parietale, evacuarea hematomului perirenal şi hemostaza locală precum şi
tratamentul leziunilor asociate.

III. Traumatismele ureterale

III.1 Generalităţi
Leziunile traumatice ale ureterului sunt rare datorită situării sale profunde,
retroperitoneale. Acestea reprezintă circa 1% din traumatismele aparatului urogenital
(Lynch, 2007).
Riscul afectării ureterului survine în cazul traumatismelor externe, lombare sau
în flanc, precum şi a celor pelvine. Utilizarea tehnicilor de chirurgie percutană şi
endoscopică a condus pe de o parte la reducerea complicaţiilor determinate de
lezarea ureterului în timpul intervenţiei chirurgicale, dar, pe de altă parte, şi la apariţia
unei noi patologii traumatice.

III.2 Etiologie
Din punct de vedere etiologic, se descriu două tipuri majore de leziuni
ureterale:
1. produse prin traumatisme externe (cel mai adesea penetrante).
2. iatrogene, apărute în timpul intervenţiilor chirurgicale efectuate asupra
organelor pelvine, reprezentând circa 75% din totalul trauamtismelor ureterale
(Lynch, 2007): explorări renale şi uretero-renale, intervenţii ginecologice, asupra
sigmoidului şi rectului şi vaselor mari.
Traumatismele iatrogene produse în cursul ureteroscopiei retrograde includ
căile false sau perforaţiile ureterale (fig. 8). Cea mai gravă leziune este reprezentată
de avulsia ureterală (fig. 9) produsă cel mai adesea ca urmare a tracţiunii excesive
asupra sondei extractoare în timpul extragerii calculului (Geavlete P, 2008).

Fig.8. Perforaţie ureterală iatrogenă post-ureteroscopie – aspect ureteroscopic.

Majoritatea traumatismelor iatrogene survin în timpul intervenţiilor în sfera

ginecologică (73%), intervenţiile urologice sau de chirurgie generală fiind la originea
a 14% din totalul acestora (Dobrowolski, 2002).

248
 Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital

Fig.9. Avulsia ureterală produsă prin tracţiunea forţată aspura sondei ureterale extractoare –
aspect cistoscopic

III.3 Clasificarea traumatismelor ureterale

În funcţie de mecanismul de producere traumatismele ureterale pot fi
clasificate astfel:
a. externe: contuzie ureterală, ruptură completă sau parţială, zdrobire sau
avulsie ureterală.
b. leziuni intraoperatorii care pot surveni prin zdrobire, avulsie, secţionare,
ligaturare, devascularizare sau formarea de fistule.
Conform Asociaţiei Americane de Traumatologie (Moore, 1992),
traumatismele ureterale pot fi clasificate în funcţie de gravitate în 5 grade (tabel 1).

Tabelul 1. Clasificarea traumatismelor ureterale conform Asociaţiei Americane de

Traumatologie

Grad Descriere
Gradul I Hematom retroperitoneal
Gradul II Leziune afectând sub 50% din circumferinţă
Gradul III Leziune afectând peste 50% din circumferinţă
Gradul IV Leziune completă cu devascularizaţie mai mică de 2 cm
Gradul V Leziune completă cu devascularizaţie de peste 2 cm

III.4 Patogenie
Scurgerea urinii din ureter la nivelul soluţiei de continuitate determină apariţia
urinomului retroperitoneal. Lezarea traumatică a ureterului poate conduce la
obstrucţie cu hidronefroză mergând până la compromiterea unităţii renale. De
asemenea, leziunile asociate ale peritoneului parietal posterior pot determina
uroperitoneu. Lezarea concomitentă a altor structuri poate conduce la apariţia unor
fistule uretero-vaginale, cutanate sau intestinale.

III.5 Manifestări clinice

Traumatismele ureterale nu determină o simptomatologie tipică. (Armenakas,
1998). Urinomul retroperitoneal se manifestă clinic prin durere şi împăstarea zonei
afectate, iar infectarea sa conduce la apariţia stării febrile. Lezarea traumatică a
ureterului determină apariţia durerii lombare secundară obstrucţiei consecutive. În
cazul ligaturii ureterale durerea lombară poate avea caracter de colică nefretică.
Ligatura bilaterală poate fi urmată de instalarea anuriei obstructive. Atunci când se
asociază uroperitoneul, se descriu manifestări digestive (ileus paralitic). Hematuria

249
Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital

nu poate fi considerată un indicator al leziunilor ureterale, fiind prezentă doar în circa

jumătate din cazuri (Medina, 1998).
Durerile lombare, pierderile de urină prin vagin sau sepsisul survenite după
intervenţiile ginecologice pot fi expresia leziunilor ureterale.
Datorită simptomatologiei fruste, există posibilitatea ca aceste traumatisme să
fie recunoscute tardiv, ca urmare a complicaţiilor secundare: obstrucţia căii urinare
superioare, fistule sau sepsis. Fistulele uretero-intestinale sau uretero-cutanate pot
apărea la 7-10 zile de la intervenţia chirurgicală în cursul căreia s-a produs leziunea
ureterală.

III.6 Protocolul de investigaţii

Diagnosticul imagistic al traumatismelor ureterale se bazează pe ecografie,
urografie intravenoasă, ureteropielografie retrogradă, tomografie computerizată.
Leziunile ureterale pot determina semne imagistice determinate de obstrucţia
a căii urinare superioare, dar semnul patognomonic al leziunii ureterale este
reprezentat de extravazarea substanţei de contrast (fig.10) (Armenakas, 1998).

Fig.10. Lezarea ureterului lombar cu

extravazarea retroperitoneală a substanţei de contrast - aspect pielografic

Ecografia reprezintă prima explorare imagistică din protocolul de investigaţie,

putând orienta asupra diagnosticului, prin evidenţierea urinomului retroperitoneal sau
a dilataţiei căii urinare superioare.
Atunci când există suspiciunea unei leziuni ureterale se indică efectuarea unei
urografii intravenoase. Ea reprezintă cea mai utilă metodă de diagnostic a leziunilor
traumatice ureterale. Dacă aceasta evidenţiază prezenţa extravazării urinare,
întârzierea funcţiei renale sau ureterohidronefroză, ureteropielografia retrogradă
(fig.10) poate confirma tipul leziunii (atunci când aceasta nu poate fi precizată cu
certitudine urografic) (Geavlete P, 1997). Uneori, se poate efectua pielografie
anterogradă.

III.7 Tratament
Leziunile ureterale produse prin traumatisme externe
a. Contuzia ureterului
Contuzia ureterală (leziune gradul I conform clasificării EAU) poate fi depistată
în timpul explorării chirurgicale în cazul unui pacient la care agentul vulnerant
(proiectil) a trecut prin vecinătatea ureterului, fără a-l leza direct. Datorită vitezei
crescute a acestuia, există pericolul afectării vascularizaţiei cu necroza ulterioară a
ureterului. În aceste cazuri se indică endoprotezare ureterală şi drenajul zonei lezate.
b. Ruptura ureterală parţială

250
 Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital

În prezenţa unei rupturi ureterale parţiale în care ureterul îşi păstrează

continuitatea şi viabilitatea se indică endoprotezare ureterală sau montarea unui tub
de nefrostomie percutană (Armenakas, 1998). Stentul trebuie menţinut pentru cel
puţin 3 săptămâni.
c. Ruptura ureterală completă
Principiile de tratament chirurgical al leziunilor ureterale complete, conform
ghidurilor elaborate de EAU (Lynch, 2007) includ debridarea capetelor ureterale până
în ţesut indemn cu spatularea capetelor ureterale, endoprotezarea ureterală şi sutura
etanşă cu fire resorbabile ale capetelor ureterale.
Tipul intervenţiei reconstructive depinde de localizarea şi extinderea leziunilor.
Astfel, leziunile ureterului proximal pot beneficia de uretero-ureterostomie,
transuretero-ureterostomie sau ureterocalistomie. Rupturile complete ale ureterului
mijlociu pot fi rezolvate prin uretero-ureterostomie, transuretero-ureterostomie sau
reimplantare ureterovezicală prin procedeul „Boari flap”. Leziunile ureterului distal
necesită reimplantare ureterovezicală directă sau prin procedeele „psoas hitch” sau
„Boari flap”. Leziunile întregii lungimii a ureterului impun ureteroplastie cu ansă ileală
sau autotransplant (Sinescu I, 2002).

Leziunile intraoperatorii
În timpul intervenţiilor chirurgicale ureterul poate fi lezat prin clamparea sau
ligaturarea sa. Descoperirea leziunii în cursul aceleiaşi intervenţii va fi urmată de
eliminarea factorului traumatic. În cazul în care se constată că s-au produs leziuni
importante ale ureterului, segmentul respectiv trebuie excizat, efectuându-se
reimplantare uretero-vezicală sau uretero-ureterostomie cu endoprotezare ureterală.
În situaţia în care leziunile sunt minime, se poate efectua doar montarea unui cateter
ureteral fără rezecţia segmentului respectiv.
a. Ruptura intraoperatorie a ureterului
În cazurile cu lezarea completă a ureterului prin avulsie sau secţionare
recunoscute intraoperator, atitudinea terapeutică este similară rupturilor ureterale
produse prin mecanisme externe (descrise anterior).
Dacă leziunea este depistată în perioada postoperatorie, se poate tenta iniţial
endoprotezare ureterală (în cazul rupturilor parţiale). Atunci când cateterizarea
retrogradă nu este posibilă, se indică nefrostomie percutană şi montare anterogradă
a stentului. Dacă drenajul rinichiului nu poate fi realizat pe cale percutană, se indică
explorare chirurgicală. Descoperirea tardivă a leziunii (după primele zile
postoperator) implică efectuarea unei nefrostomii, iar repararea leziunilor se va face
într-un timp secundar.
b. Ligatura ureterului
Diagnosticarea postoperatorie a ligaturii ureterului poate fi urmată de mai
multe modalităţi de abordare terapeutică:
♦ reintervenţia cu desfacerea ligaturii. Această alternativă este grevată de
riscul necrozei ulterioare cu apariţia consecutivă a unei fistule ureterale. În cazul în
care ligatura nu este “prea puternică” se poate totuşi tenta defacerea acesteia şi
endoprotezare ureterală (Gurin, 1982).
♦ motarea unui tub de nefrostomie şi tentarea endoprotezării ureterale
anterograde (Geavlete P, 2008). Dacă se reuşeşte depăşirea zonei de stenoză se
poate efectua dilataţie cu balonaş pentru desfacerea suturii. Utilizarea materialelor
resorbabile este urmată de eliminarea obstrucţiei după 3-4 săptămâni. Dacă
obstrucţia nu se elimină în 4-6 luni, se pot utiliza tehnici de refacere a continuităţii
ureterale.

251
Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital

c. Fistulele ureterale
În cazul fistulelor uretero-cutanate, -vaginale sau -intestinale se efectuează
nefrostomie percutană şi se montează un stent ureteral. De obicei aceasta este
urmată de vindecarea şi închiderea fistulei. Dacă nu se poate efectua
endoprotezarea, devine necesară repararea chirurgicală la 4-6 luni după traumatism
(Lang, 1979; Dowling, 1986).
d. Leziunile produse în cursul ureteroscopiei
Abraziunile mocoasei ureterale, căile false sau perforaţiile pot fi tratate prin
endoprotezare ureterală. Atuci când nu este posibilă ascensionarea ghidului
deasupra soluţiei de continuitate se poate tenta nefrostomie percutanată.
Avulsia ureterală este o leziune gravă, care necesită, în majoritatea cazurilor
intervenţie chirurgicală deschisă.

IV. Traumatismele vezicii urinare

La copil vezica urinară este un organ intraabdominal, vulnerabil la acţiunea

agenţilor traumatici. La adult ea este protejată de pelvisul osos, cu excepţia domului
vezical care este mobil şi distensibil, acesta putând fi expus agresiunilor atunci când
vezica urinară este plină.

A. Traumatismele închise ale vezicii urinare

IV.1 Etiologie
Cea mai frecventă cauză a traumatismelor vezicale, implicată în 67-86% din
cazuri (Carroll, 1984), este reprezentată de contuziile abdominale produse prin
accidente de circulaţie, cădere de la înălţime, fracturi de bazin, etc. Aproximativ 70-
97% din contuziile vezicale sunt asociate cu fracturi pelvine (Carroll, 1984). Vezica
plină este vulnerabilă la agenţii traumatici care acţionează prin decelerare bruscă
(Bonavita, 1983; Carroll, 1984 ).
Leziunile penetrante sunt înregistrate în 14-33% din cazuri (Carroll, 1984),
fiind cel mai frecvent iatrogene.

IV.2 Clasificare
Traumatismele vezicii urinare pot fi clasificate în funcţie de localizarea şi profunzimea
afectării peretelui vezical. O asemenea clasificare a fost propusă de Sandler
(Sandler, 1998):
ƒ contuzia vezicală (tip 1), care constă în interesarea traumatică a mucoasei şi
stratului muscular
ƒ ruptura intraperitoneală (tip 2), care conduce la apariţia revărsatului urohematic
intraperitoneal
ƒ ruptura interstiţială (tip 3), care constă în apariţia hemoragiilor intramurale şi
submucoase
ƒ ruptura subperitoneală, care are drept consecinţă apariţia revărsatului
urohematic extraperitoneal (tip 4)
ƒ ruptura combinată extra- şi intraperitoneală (tip 5).
Din punct de vedere anatomo-patologic traumatismele vezicii urinare se pot
clasifica în: explozii, sfâşieri şi perforaţii (Popescu E, 1997).

252
 Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital

IV.3 Contuzia vezicală

Contuzia vezicală constă în interesarea traumatică a mucoasei şi stratului
muscular, fără pierderea continuităţii peretelui vezicii urinare. Cistografia de umplere
nu evidenţiază prezenţa extravazării urinare, dar conturul vezical nu este net
delimitat. Incidenţa reală a acestui tip de leziune este dificil de determinat,
diagnosticul fiind precizat prin excludere, la pacienţii cu traumatisme la nivelul etajului
abdominal inferior.
Contuzia vezicală necesită drenajul vezicii urinare pentru câteva zile sau, în
cazurile uşoare, nu necesită tratament.

IV.4 Ruptura intraperitoneală a vezicii urinare (Explozia vezicală)

Ruptura intraperitoneală a vezicii urinare apare în urma creşterii bruşte a
presiunii intravezicale produsă prin contuzii abdominale sau pelvine.
Ea este o consecinţă a traumatismelor survenite atunci când vezica urinară
este plină (vezica “beţivului”) şi constă în ruptura peretelui vezical în regiunea
acoperită de peritoneu. În consecinţă, apare uroperitoneul care ulterior se poate
infecta, instalându-se uroperitonita. În cazul preexistenţei infecţiei urinare
uroperitonita se instalează imediat posttraumatic.

Manifestări clinice
Din punct de vedere clinic apar semne generale ale şocului traumatic, precum
şi semne caracteristice care includ durere hipogastrică bruscă, acumularea urinii sub
diafragm, care poate determina iritaţia frenicului producând dureri abdominale cu
iradiere ascendentă (în umăr), polachiurie (o parte din urină exteriorizându-se în
cavitatea peritoneală), hematurie precum şi semne determinate de uroperitoneu
(contractură abdominală, matitate declivă deplasabilă).
Globul vezical este absent iar uretra este permeabilă, putându-se efectua
cateterismul uretro-vezical. Dacă prin sonda uretrală se introduce lichid, cantitatea
extrasă ulterior este redusă.

Explorări paraclinice
Examenele de laborator pot decela anemia secundară sângerării, leucocitoză
(în cazul apariţiei peritonitei), creşterea valorilor ureei şi creatininei plasmatice,
hiponatremie, hipopotasemie, deshidratare, etc.
Examenul biochimic al revărsatului din cavitatea peritoneală poate orienta
asupra diagnosticului.
Radiografia reno-vezicală simplă poate pune în evidenţă eventualele leziuni
osoase asociate, precum şi distensia intestinală consecutivă apariţiei revărsatului
uro-hematic intraperitoneal.
Urografia intravenoasă oferă date asupra aparatului urinar înalt iar cistograma
excretorie evidenţiază o vezică urinară mică cu extravazarea substanţei de contrast
în cavitatea peritoneală (lipsa extravazării nu elimină suspiciunea existenţei unei
rupturi vezicale) (Carroll, 1983; MacMahon, 1983).
Cistografia de umplere reprezintă principala metodă de diagnostic a rupturilor
vezicii urinare (Bonavita, 1983; Carroll, 1984; Sandler, 1998). Efectuată corect,
aceasta are o acurateţe cuprină între 85% şi 100% (Sandler, 1998; Carroll, 1983).
Diagnosticul leziunii vezicale se precizează, de obicei, prin evidenţierea extravazării
substanţei de contrast (fig.11). Uneori, evidenţierea extravazării poate impune
efectuarea unor clişee oblice şi laterale. În aproximativ 10% din cazuri leziunea
vezicală poate fi evidenţiată doar pe clişeul efectuat după evacuarea substanţei de
contrast (Sandler, 1998).

253
Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital

Fig.11. Ruptură intraperitoneală a vezicii – cistografie retrogradă.

Atunci când se suspectează asocierea unei leziuni traumatice a uretrei se

indică efectuarea iniţială a unei uretrografii retrograde. Existenţa rupturii de uretră
contraindică cateterizarea uretrală.
Ecografia oferă relativ puţine date în evaluarea traumatismelor vezicale.
Evidenţierea lichidului în cavitatea peritoneală sau imposibilitatea vizualizării vezicii
urinare după introducerea de ser fiziologic pe sonda uretrovezicală contribuie la
precizarea diagnosticului (Bigongiari, 1994).
Deşi tomografia computerizată reprezintă explorarea de elecţie pentru
evaluarea pacienţilor cu traumatisme abdominale şi pelvine, în ceea ce priveşte
rupturile vezicale aceasta poate să nu evidenţieze soluţia de continuitate a peretelui
vezical.
Totuşi, CT cu imagini tardive sau după instilarea substanţei de contrast
(cistografie CT) poate asigura o distensie a vezicii urinare suficientă pentru
evidenţierea extravazării.
Cistoscopia este contraindicată în cazul rupturii intraperitoneale a vezicii
datorită trecerii lichidului de lavaj în cavitatea peritoneală.

Tratament
Tratamentul rupturii intraperitoneale a vezicii este întotdeauna chirurgical
(Sinescu I, 2005). Datorită leziunilor asociate, acest tip de traumatisme determină o
rată crescută a mortalităţii (20-40%) (Thomae, 1998). Tratamentul constă în controlul
cavităţii peritoneale şi a organelor intraabdominale cu evacuarea colecţiei
urohematice şi lavaj, urmate de sutura breşei în dublu strat. Postoperator se asigură
drenajul vezicii urinare cu sondă uretro-vezicală şi drenaj suprapubian.

IV.5 Ruptura interstiţială a vezicii urinare

Ruptura interstiţială reprezintă o leziune traumatică incompletă a peretelui
vezical cu hemoragie intraparietală şi extravazare submucoasă a substanţei de
contrast, dar fără extensie transmurală.
Este important de diferenţiat acest tip de leziune de contuzia vezicală,
deoarece ea necesită drenajul vezicii urinare pentru o perioadă de timp mai
îndelungată, putând fi vorba de o leziune completă a peretelui vezical acoperită de
un cheag (care maschează existenţa soluţiei de continuitate).

254
 Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital

IV.6 Ruptura subperitoneală a vezicii urinare (Sfâşierea vezicală)

Ruptura subperitoneală a vezicii urinare apare aproape exclusiv ca urmare a
fracturilor de bazin.
Aceasta se poate produce fie prin smulgerea peretelui vezical anterior prin
ligamentele pubo-vezicale (în cazul disjuncţiei simfizei pubiene), fie prin sfâşierea
peretelui anterior datorită dislocării ramurilor ilio-pubiene (fig.12). Consecinţa o
reprezintă întotdeauna apariţia revărsatului urohematic subperitoneal.

Fig.12. Ruptură subperitoneală a vezicii urinare produsă prin sfâşierea peretelui anterior al
vezicii datorită fragmentelor osoase secundare fracturii pelvine – aspect computer-tomografic

Manifestări clinice
Manifestările clinice includ semne generale determinate de şocul traumatic cu
durere hipogastrică, matitate suprapubiană nedeplasabilă şi împăstare suprapubiană
datorită infiltratului urohematic subperitoneal, hematurie, micţiuni dureroase, dar
posibile în cazul în care nu se asociază rupturi ale uretrei membranoase. Globul
vezical este absent iar uretra este permeabilă.
Asocierea hematuriei la un pacient cu fractură de bazin constituie o indicaţie
absolută petnru efectuarea cistografiei retrograde (Sandler, 1998; Carroll, 1983).

Explorări paraclinice
Radiografia reno-vezicală simplă poate evidenţia leziunile osoase (fractură de
bazin). De asemenea, pentru diagnostic sunt necesare urografie intravenoasă şi
cistografie retrogradă. Aceasta din urmă decelează prezenţa extravazării limitate în
spaţiul perivezical (fig. 13). Dacă se asociază prezenţa unui hematom pelvin
important, vezica poate fi comprimată apărând deformarea “în lacrimă”(Prather,
1950). Extravazarea urinară se poate extinde prin gaura obturatorie spre coapsă,
prin canalul inghinal spre scrot, pe peretele anterior al abdomenului şi în
retroperitoneu.

Fig.13. Ruptură vezicală extraperitoneală cu

extravazare urinară limitată în spaţiul
extraperitoneal – cistografie retrogradă.

255
Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital

Tratament
Rupturile vezicale extraperitoneale pot fi tratate conservator, prin drenajul
vezicii urinare (Corriere, 2006), chiar în cazul unei extravazării retroperitoneale
importante. Pentru asigurarea vindecării, este foarte importantă supravegherea
permeabilităţii sondei uretrovezicale.
Afectarea traumatică a colului vezical (Dreitlein, 2001) sau prezenţa
fragmentelor osoase la nivelul peretelui vezicii impun intervenţia chirurgicală
deschisă.

IV.7 Ruptura intra- şi extraperitoneală a vezicii urinare

Uneori, în cazul traumatismelor penetrante sau a fracturilor de bazin există
posibilitatea asocierii rupturilor extra- şi intraperitoneale ale vezicii urinare. Ele
reprezintă 2-20% din totalul leziunilor vezicale (Dreitlein, 2001). În acest caz
manifestările clinice sunt intricate, iar explorările imagistice evidenţiază modificări
patologice descrise în cadrul celor două entităţi.
Tratamentul se adresează fiecărei situaţii patologice. Aceşti pacienţi prezintă,
de obicei, fracturi pelvine grave cu leziuni asociate ale uretrei şi colului vezical.
Refacerea chirurgicală poate asigura rezultate favorabile pe termen lung.

IV.8 Perforaţia vezicală

Perforaţia vezicală cuprinde leziunile produse de agenţi care acţionează din
interiorul vezicii urinare spre exterior. Ea poate fi determinată de corpi străini, sau mai
frecvent, iatrogen după explorări instrumentare uretro-vezicale sau manevre
terapeutice (dilataţie cu Benique, rezecţie endoscopică a tumorilor vezicale sau a
adenomului de prostată). Cel mai adesea, perforaţiile sunt extraperitoneale.
Din punct de vedere al manifestărilor clinice, acestea sunt asemănătoare
exploziei vezicale în cazul perforaţiei intraperitoneale, sau sfâşierii vezicale în cazul
celei extraperitoneale. Dacă se produc concomitent şi leziuni intestinale poate
apărea pneumaturia sau fecaluria.

Tratament
În cazul revărsatelor subperitoneale minore se indică montarea unei sonde
uretro-vezicale şi menţinerea acesteia circa 10-14 zile. Revărsatele subperitoneale
importante necesită tratament identic cu cel aplicat în sfâşierea vezicală, iar
atitudinea terapeutică în cazul revărsatului intraperitoneal este similară celei aplicate
în explozia vezicală.

B. Traumatismele deschise ale vezicii urinare

Traumatismele deschise ale vezicii urinare reprezintă 14-33% din totalul

leziunilor traumatice vezicale (Carroll, 1984), putând apărea fie intraoperator, în
timpul intervenţiilor chirurgicale asupra organelor pelvine, fie accidental.
Din punct de vedere clinic apare exteriorizarea urinii prin plaga hipogastrică şi
hematurie, la care se asociază simptomatologia determinată de leziunile asociate.
Tratamentul leziunilor traumatice deschise este chirurgical şi are drept scop
explorarea abdominală cu decelarea leziunilor produse de agentul vulnerant.
Ruptura vezicală intraperitoneală necesită rezolvare chirurgicală imediată
indiferent de momentul descoperirii.

256
 Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital

V. Traumatismele uretrale

Traumatismele uretrale apar predominant la bărbat. Uretra feminină este

rareori afectată traumatic, leziunile sale apărând în cazul traumatismelor majore ale
bazinului osos cu afectarea concomitentă a colului vezical şi a vaginului.

A. Traumatismele uretrale la bărbat

V.1 Etiologie
Din punct de vedere clinic uretrei i se descriu două porţiuni: anterioară şi
posterioară, limita dintre ele fiind situată la nivelul diafragmei urogenitale.

Traumatismele uretrei posterioare

Majoritatea leziunilor traumatice ale uretrei posterioare survin după accidente
de circulaţie (circa 2/3 din cazuri), sportive, căderi de la înălţime, etc. Contuziile
reprezintă peste 90% din totalul leziunilor traumatice ale uretrei posterioare. Cauza
este reprezentată de fracturile sau disjuncţiile bazinului. Afectarea traumatică a
uretrei survine la 3,5-19% din pacienţii cu fracturi pelvine (Devine, 1982; Palmer,
1983).
Uretra posterioară prezintă două mecanisme de susţinere:
ƒ ligamentul pubo-prostatic
ƒ aponevroza perineală mijlocie, care conţine sfincterul striat extern.
Forţele dezvoltate în cazul fracturii pelvisului se transmit la nivelul joncţiunii
prostato-membranoase. În acest caz prostata este tracţionată, datorită ligamentelor
pubo-prostatice, într-o direcţie opusă uretrei membranoase, solidarizată diafragmei
uro-genitale. Astfel, apare ruperea uretrei la nivelul apexului prostatic.
Leziunile uretrei prostato-membranoase pot varia de la simpla tensionare
(25%) la ruptura parţială (25%) sau totală (50%) (Koraitim, 1996). Cele mai severe
leziuni survin ca urmare a rupturilor complete ale uretrei posterioare cu deplasarea
capetelor uretrale. Dificultăţile de abordare terapeutică sunt determinate de procesul
de cicatrizare la nivelul leziunii.
Localizarea şi extinderea leziunilor este variabilă. În cazul celor produse prin
împuşcare este afectat frecvent şi colul vezical.

Traumatismele uretrei anterioare

Traumatismele uretrei anterioare pot fi determinate de accidente rutiere,
căderi sau lovire. Spre deosebire de leziunile uretrei posterioare, acestea se
asociază foarte rar cu fracturi ale pelvisului. Mai frecvent apar prin cădere călare sau
lovire la nivelul perineului. Uretra bulbară, relativ imobilă este comprimată de faţa
inferioară a simfizei pubiene. Uretra perineală (fixă) poate fi afectată datorită unui şoc
direct la nivelul perineului sau prin cădere călare pe un corp dur.
O cauză mai puţin frecventă a contuziilor uretrei anterioare o reprezintă
leziunile care survin în cursul actului sexual. În aceste situaţii, afectarea uretrei poate
surveni ca leziune asociată rupturii corpilor cavernoşi în circa 20% din cazuri
(Nicolaisen, 1983).
Traumatismele iatrogene reprezintă cea mai frecventă cauză a traumatismelor
uretrei anterioare, survenind în cursul instrumentări uretrale sau a intervenţiilor
endoscopice (fig. 14, 15).

257
Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital

Fig.14. Leziune uretrală iatrogenă post-tentativă de sondaj uretro-vezical

– aspect endoscopic

Fig.15. Cale falsă la nivelul uretrei bulbare – uretrografie retrogradă.

V.2 Clasificare
Au fost propuse numeroase clasificări ale traumatismelor uretrale. Ghidul
Asociaţiei Europene de Urologie (Lynch, 2007) a elaborat o clasificare cu implicaţii
directe asupra opţiunilor terapeutice (tabel 2).

Tabelul 2. Clasificarea traumatismelor uretrei anterioare şi posterioare conform

Ghidului Asociaţiei Europene de Urologie

Clasificare Descriere
I Tensionare. Elongarea uretrei fără extravazare la uretrografie
II Contuzie. Uretrogragie; fără extravazare la uretrografie
III Ruptură parţială a uretrei anterioare sau posterioare.
Extravazarea substanţei de contrast la nivelul leziunii, cu
pătrunderea acesteia la nivelul uretrei proximale şi a vezicii
IV Ruptura completă a uretrei anterioare. Extravazarea substanţei
de contast la nivelul leziunii, fără vizualizarea acesteia în vezica
urinară
V Ruptura completă a uretrei posterioare. Extravazarea substanţei
de contast la nivelul leziunii, fără vizualizarea acesteia în vezica
urinară
VI Ruptură completă sau parţială a uretrei posterioare asociată cu
afectarea colului vezical

258
 Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital

V.3 Manifestări clinice

Uretroragia apare la 37-93% din pacienţii cu traumatisme ale uretrei
posterioare şi 75% din cei cu leziuni ale uretrei anterioare (Lim, 1989; McAninch,
1981). Prezenţa uretroragiei reprezintă o contraindicaţie pentru instrumentarea
uretrală fără o evaluare imagistică adecvată.
Hematuria nu este specifică pentru leziunile uretrale. Totuşi, în unele situaţii
poate apărea hematurie iniţială. Gradul sângerării nu se corelează cu gravitatea
leziunilor, o contuzie a mucoasei uretrale sau o leziune parţială de mici dimensiuni
putând determina sângerare abundentă, în timp ce în cazul secţiunii uretrale
complete aceasta poate lipsi (Antoci, 1982).
Retenţia de urină post-traumatism poate sugera ruptura uretrală.
La tuşeul rectal se poate evidenţia prezenţa unei mase imprecis delimitate,
determinate de hematomul pelvin, şi care împiedică palparea prostatei (Antoci,
1982). Pin tuşeu rectal pot fi decelate şi eventualele leziuni concomitente ale rectului.
Prezenţa, localizarea şi extinderea hematoamelor pot oferi date asupra
limitelor anatomice ale leziunilor uretrei anterioare. Extravazarea urohematică lungul
penisului sugerează prezenţa unor leziuni delimitate de fascia Buck. Ruperea
acesteia conduce la apariţia unui extravazat limitat de fascia Colles, extins superior
până la nivelul fasciei coracoclaviculare şi, inferior, până la nivelul fasciei lata, cu
aspect de „fluture”.
Manifestările clinice apărute în cazul traumatismelor uretrei posterioare includ
dureri locoregionale, determinate de fracturile de bazin, retenţie completă de urină,
uretroragie şi hematom peri-prostatic şi peri-vezical important. Acesta poate fi decelat
clinic la examenul hipogastrului dar mai ales la tuşeul rectal, când se evidenţiază o
masă pseudotumorală de consistenţă redusă, cu prostată dureroasă deplasată
cranial (datorită ruperii ligamentelor pubo-prostatice).
În cazul traumatismelor uretrei anterioare, din punct de vedere al
simptomatologiei apar durere locală mergând uneori până la şoc traumatic,
uretroragie (în rupturile totale sau parţiale interne), hematom perineal sau penian, cu
extensie „în fluture” (în ruptura totală sau parţială externă) (fig.16), retenţie de urină,
flegmon periuretral, supuraţii.

Fig.16. Traumatism al uretrei anterioare, cu hematom penian fuzat „în fluture”

V.4 Explorări imagistice

Radiografia de bazin poate pune în evidenţă leziunile osoase sau prezenţa
corpilor străini. Explorarea trebuie efectuată înaintea uretrografiei retrograde,
deoarece prezenţa substanţei de contrast poate împiedica vizualizarea acestora.

259
Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital

Uretrografia retrogradă (fig.17) este explorarea imagistică de elecţie pentru

evaluarea leziunilor uretrale (Colapinto, 1980; Koraitim, 1999).

Fig.17. Uretrografie retrogradă evidenţiind extravazarea

substanţei de contrast la un pacient cu traumatism uretral

Aspectul radiologic al uretrei permite clasificarea leziunii, contribuind la

precizarea atitudinii terapeutice.
În cazul în care există suspiciunea unei leziuni a uretrei posterioare, se poate
monta un cateter suprapubian în scopul efectuării concomitente a uretrografiei
retrograde şi a cistografiei anterograde pentru evaluarea localizării, severităţii şi
lungimii leziunii uretrale (fig.18).

Fig.18. Uretrografie retrogradă şi cistografie anterogrdă

pentru evaluarea leziunilor uretrale la 3 luni post-traumatism

Urografia intravenoasă oferă date asupra aparatului urinar superior, iar

cistografia excretorie evidenţiază o vezică urinară în “picătură” sau “lacrimă” în cazul
existenţei unui hematom pelvin important.
Ecografia nu reprezintă o explorare de rutină în evaluarea iniţială a
traumatismelor uretrale. Cu toate acestea poate fi utilă în obiectivarea prezenţei şi
extinderii hematomului pelvi-subperitoneal.

V.5 Tratament
Tratamentul leziunilor uretrale este controversat datorită multiplelor aspecte
ale leziunilor şi ale afectărilor asociate, precum şi a numeroaselor alternative
terapeutice existente.
Conform clasificării acceptate de Ghidul Asociaţiei Europene de Urologie,
opţiunile de tratament pot fi sintetizate astfel:
ƒ Tipul I nu necesită tratament chirurgical

260
 Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital

ƒ Tipurile II şi III pot fi tratate conservator prin cistostomie suprapubiană

sau cateterizare uretrovezicală
ƒ Tipurile IV şi V necesită tratament chirurgical deschis sau endoscopic,
primar sau secundar
ƒ Tipul VI impune tratament chirurgical deschis primar.

Tratamentul traumatismelor uretrei posterioare

Leziunile parţiale ale uretrei posterioare pot fi tratate prin cateterism uretral
sau drenaj suprapubian, urmate de repetarea uretrografiei retrograde la un interval
de 2 săptămâni (Koraitim, 1999; Venn, 1998). În cazul în care vindecarea se produce
cu apariţia unei zone de stenoză, acesta trebuie tratată prin dilataţie uretrală sau
uretrotomie optică internă atunci când este scurtă, sau prin uretroplastie în cazul
existenţei unui calus dens (Venn, 1998; Chapple, 1999).
La pacienţii la care leziunile uretrei posterioare interesează întreaga
circumferinţă au fost descrise mai multe alternative terapeutice: realiniere uretrală
imediată, uretroplastia chirurgicală imediată, uretroplastia primară amânată,
uretroplastie amânată saui ncizie endoscopică amânată.
Realinierea uretrală primară poate fi efectuată pe cale chirurgicală deschisă
(transpubic) sau endoscopic.
Realinierea chirurgicală imediată este indicată la pacienţii la care se impune
explorarea pelvină imediată datorită unor leziuni concomitente rectale sau vasculare,
există o dislocare importantă prostato-uretrală prin hematom voluminos sau există
leziuni importante ale colului vezical sau fragmentări ale prostatei (Koraitim, 1999).
Uretroplastia chirurgicală deschisă imediată nu este indicată datorită
dificultăţilor de reperare a structurilor şi a imposibilităţii de a evalua gradul leziunii
uretrale în cursul fazei acute, datorită hematomului şi edemului local.
În absenţa indicaţiilor explorării imediate, refacerea uretrală poate fi efectuată
prin uretroplastie primară amânată. Aceasta presupune efectuarea iniţială a unei
cistostomii suprapubiene, intervenţia realizându-se după reechilibrarea pacientului, la
10-14 zile după traumatism. Scopul tratamentului este reprezentat, în primul rând, de
corectarea leziunilor severe şi într-o măsură mai redusă de prevenirea reapariţiei
stenozelor (Sinescu I, 2005).
Refacerea chirurgicală amânată este considerată de numeroşi urologi ca fiind
metoda de elecţie pentru rezolvarea rupturilor uretrei posterioare.
Rupturile uretrei posterioare pot fi tratate şi prin incizie endoscopică amânată.
Tehnica iniţială consta în introducerea unei sonde metalice curbe pe traiectul de
cistostomie până la nivelul uretrei, urmată de uretrotomia optică internă efectuată
retrograd până la nivelul capătului sondei. Ulterior, a fost descrisă incizia în lumina
unui cistoscop introdus anterograd („cut to the light”) (fig.19). Dezavantajul major al
proceduri constă în rata crescută de restenozare, uretrotomia optică iterativă fiind
necesară în peste 80% din cazuri.

Fig. 19. Aspect final

după depăşirea zonei de stenoză

261
Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital

Tratamentul traumatismelor uretrei anterioare

Leziunile parţiale ale uretrei anterioare pot fi tratate prin cistostomie
suprapubiană sau cateterizare uretrală (Koraitim, 1999). Tubul de cistostomie trebuie
menţinut circa 4 săptămâni pentru a permite vindecarea uretrei. Ulterior se
efectuează uretrocistografie micţională. Dacă nu se evidenţiază extravazare urinară
sau zone de stenoză, se poate suprima tubul de cistostomie.
Complicaţiile precoce sunt reprezentate de infecţii şi stenoze uretrale.
Uretroplastia imediată nu este indicată, tratamentul iniţial de elecţie fiind
reprezentat de derivaţia urinară suprapubiană.
Recanalizarea uretrală satisăcătoare se produce în aproximativ 50% din
rupturile parţiale ale uretrei anterioare. Stricturile uretrale scurte, fără un proces
important de spongiofibroză pot fi tratate prin dilataţii uretrale sau uretrotomie optică
internă. Stricturile dense necesită reconstrucţie uretrală.
În cazul rupturilor totale de uretră anterioară, alternativa terapeutică de elecţie
este reprezentată de uretroplastie efectuată după 3-6 luni de la agresiune. În cazul în
care leziunea uretrală este asociată cu ruptura de corpi cavernoşi se impune
intervenţia chirurgicală imediată.

V.9 Complicaţii
Cele mai frecvente complicaţii ale rupturilor uretrale sunt reprezentate de
strictură uretrală posttraumatică, incontinenţă urinară, fistule uretrale, disfuncţie
erectilă.
Stricturile uretrale posttraumatice recidivate se tratează prin uretrotomie
internă optică sau uretroplastie.

B. Traumatismele uretrale la femeie

Traumatismele uretrale la femeie sunt rare, datorită lungimii reduse şi a

mobilităţii uretrei, care nu este fixată la pubis.
Frecvent, leziunile sunt extinse către colul vezical sau vagin, afectând
mecanismele de continenţă (Hemal, 2000).
Leziunile uretrei feminine sunt, de obicei, parţiale afectând peretele anterior,
rupturile complete ale uretrei distale sau proximale fiind foarte rare (Koraitim, 1999).
Tratament
Majoritatea leziunilor uretrale la femeie pot beneficia de sutură primară.
Această se datoreză faptului că, de obicei, leziunile sunt asociate cu rupturi vezicale,
care necesită explorare imediată. În celelalte cazuri, uretroplastia primară amânată
este, probabil, metoda terapeutică de elecţie (Hemal, 2000).

VI. Traumatismele organelor genitale externe

Traumatismele organelor genitale externe sunt mai frecvente la bărbaţi, atât

datorită aspectelor anatomice, dar şi datorită expunerii crescute la violenţe, accidente
rutiere, etc.
Incidenţa maximă a acestor traumatisme se înregistrează la bărbaţii cu vârsta
cuprinsă între 15 şi 40 de ani.

262
 Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital

A. Traumatismele organelor genitale externe la bărbat

VI.1 Traumatismele peniene

Lovirea sau strivirea tegumentelor peniene pot determina apariţia de
hematoame sau echimoze locale.
Traumatismele directe asupra penisului în erecţie pot conduce ruptura corpilor
cavernoşi. Aceasta apare ca urmare a contuziilor peniene produse prin flexia forţată
a penisului aflat în stare de erecţie. În circa 60% din cazuri, ruptura se produce în
cursul actului sexual (Haas, 1999).
Din punct de vedere clinic, după traumatism apare durererea locală intensă şi
detumescenţa peniană. Aceasta este urmată de apariţia unui hematom penian
voluminos care poate difuza spre peretele abdominal lateral, spre fascia lata şi
superior şi anterior spre zonele de inserţie ale fasciei coraco-claviculare. Penisul este
încurbat spre partea sănătoasă, având aspect “în saxofon” (fig. 20). În funcţie de
extinderea hematomului, poate fi palpată soluţia de continuitate de la nivelul
albugineei.
Imagistic, ecografia peniană poate permite evidenţierea soluţiei de continuitate
la nivelul albugineei. Rezonanţa magnetică nucleară şi cavernosografia pot contribui
la precizarea diagnosticului prin identificarea leziunilor, stabilind astfel oportunitatea
intervenţiei chirurgicale (Uder, 2002).

Fig.20. Ruptură de corpi cavernoşi cu hematom penian

şi încurbarea penisului de partea sănătoasă

Strangularea penisului poate apărea datorită automutilării sau masturbării (fig.

21). Strangularea peniană accidentală mai poate apărea la copii sau la pacienţii în
vârstă la care se aplică dispozitive pentru incontinenţă urinară. Clinic, penisul este
tumefiat, cianotic, dureros.

Fig.21. Leziune peniană produsă prin auto-strangulare

După traumatismele superficiale sau profunde ale penisului poate surveni

priapismul arterial.

263
Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital

Tratament
Prezenţa hematomului subcutanat, fără ruptura albugineei corpilor cavernoşi
şi detumescenţa imediată a penisului, nu necesită tratament chirurgical. În aceste
situaţii, se recomandă administrarea de analgezice non-steroidiene şi gheaţă local.
În cazul rupturii corpilor cavernoşi, se recomandă intervenţia chirurgicală de
urgenţă cu sutura tunicii albuginee (fig.22). Adoptarea unei atitudini conservatoare
este contraindicată datorită incidenţei crescute a complicaţiilor, incluzând abcesul
penian, rupturile parţiale de uretră care pot fi omise, curbatura peniană sau
hematomul persistent care poate necesita intervenţie chirugicală (Orvis, 1989).

Fig.22. Ruptură de corpi cavernoşi – aspecte intraoperatorii cu evidenţierea soluţiei de

continuitate la nivelul albugineei corpului cavernos

Ruptura ligmentului suspensor necesită sutură chirurgicală pentru a asigura

stabilitatea penisului în timpul intercursei.
Tratamentul strangulării peniene are caracter de urgenţă şi constă în
îndepărtarea agentului cauzal. În cazurile în care nu se intervine rapid poate apărea
gangrena peniană. În cazurile foarte grave amputaţia peniană reprezintă singura
alternativă terapeutică.

VI.2 Traumatismele scrotului

Contuziile scrotale pot provoca dislocarea sau ruptura testiculului ori leziuni
ale peretelui scrotal.
Dislocarea se poate produce subcutanat, cu localizarea suprafascială a
testiculului sau intern, testiculul fiind poziţionat la nivelul orificiului inghinal extern, a
canalului inghinal sau abdominal.
Ruptura testiculară survine în aproximativ 50% din contuziile scrotale (Cass,
1991). Pacienţii prezintă durere intensă, greaţă, vărsături. Examenul clinic decelează
mărirea de volum a scrotului cu hematom important, fără a se putea diferenţia
testiculul şi epididimul (fig.23).

Fig.23. Ruptură testiculară

– hematom scrotal important

264
 Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital

Ecografia scrotală poate fi utilă pentru a decela cauza intra- sau

extratesticulară a sângerării, dar ea nu trebuie să înlocuiască sau să întârzie
intervenţia chirurgicală. CT şi RMN pot fi utile în evaluarea traumatismelor scrotale,
deşi rezulatele publicate nu evidenţiază o creştere a ratei de detecţie a rupturii
testiculare.
Alte leziuni ale conţinutul scrotal sunt reprezentate de hematomele interstiţiale
testiculare fără ruperea albugineei, epididimare sau funiculare.
La nivelul peretelui scrotal se pot produce echimoze sau hematoame. În acest
caz scrotul este mărit de volum, pielea este întinsă, edemaţiată, echimotică.
Conţinutul scrotal este dificil de palpat.
Tratament
Contuziile scrotale pot determina apariţia unui hematocel important fără
ruptură testiculară (fig.24). Tratamentul conservator, constând în pansament
compresiv, comprese reci şi repaus, poate fi adoptat în cazul în care hematocelul are
o dimensiune mai mici decât triplul testiculului contralateral (Tiguert, 2000).

Fig.24. Hematocel stâng – aspecte intraoperatorii

La pacienţii cu ruptură testiculară, explorarea chirurgicală cu excizia

parenchimului testicular necrotic şi închiderea albugineei este obligatorie. Aceasta
asigură o rată crescută de prezervare a testiculului şi o funcţie endocrină normală. În
cazul în care acest lucru nu este posibil se indică efectuarea orhidectomiei (fig.25).

Fig.25. Ruptură testiculară care a impus orhidectomie

Dislocarea traumatică a testiculului poate fi rezolvată prin repoziţionare

manuală. De asemenea, este recomandată fixarea subcutanată secundară a
funiculului spermatic. În cazul în care nu poate fi efectuată repoziţionarea manuală,
se indică efectuarea orhidopexiei.

265
Capitolul 11 – Traumatismele aparatului uro-genital

Leziunile extensive ale tegumentului scrotal (fig.26) pot impune intervenţie

chirurgicală pentru închiderea defectului.

Fig.26. Avulsia tegumentului penoscrotal pentru care s-a practicat sutură

Bibliografie

1. Antoci JP, Schiff MJ Jr. Bladder and urethral injuries in patients with pelvic fractures.
J Urol 1982;128(1):25-26.
2. Armenakas NA, Duckett CP, McAninch JW. Indications for nonoperative
management of renal stab wounds. J Urol 1999;161(3):768–771.
3. Armenakas NA. Ureteral trauma: surgical repair. Urol Clin North Am 1998;6:71-84.
4. Bahloul A, Krid M, Trifa M, Mosbah AT, Mhiri MN. Contusions to the pathologic
kidney. A retrospective study, apropos of 34 cases. Ann Urol (Paris) 1997;31(5):253-
258.
5. Baverstock R, Simons R, McLoughlin M.Severe blunt renal trauma: a 7-year
retrospective review from a provincial trauma centre. Can J Urol 2001;8(5):1372-
1376.
6. Bigongiari LR, Zarnow H. Traumatic, inflammatory, neoplastic and miscellaneous
lesions of the bladder. In: Medical Radiology of the Lower Urinary Tract. Land EK.
(ed.) Springer Verlag: Berlin, 1994, pp. 70-147.
7. Bonavita JA, Pollack HM. Trauma of the adult bladder and urethra. Semin
Roentgenol 1983;18(4):299-306.
8. Brandes SB, McAninch JW. Urban free falls and patterns of renal injury: a 20-year
experience with 396 cases. J Trauma 1999;47(4):643–649.
9. Bright TC, White K, Peters PC. Significance of hematuria after trauma. J Urol. 1978
Oct;120(4):455-6.
10. Buchberger W, Penz T, Wicke K, Eberle J. Diagnosis and staging of blunt kidney
trauma. A comparison of urinalysis, i. v. urography, sonography and computed
tomography. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 1993;158(6):507–
512.
11. Carroll PR, McAninch JW. Major bladder trauma: mechanisms of injury and a unified
method of diagnosis and repair.J Urol. 1984 Aug;132(2):254-7.
12. Carroll PR, McAninch JW. Major bladder trauma: the accuracy of cystography. J Urol
1983;Nov;130(5):887-888.
13. Cass AS, Luxenberg M. Testicular injuries. Urology 1991;37(6):528-530.
14. Chapple CR, Png D. Contemporary management of urethral trauma and the post-
traumatic stricture. Curr Opin Urol 1999;9(3):253-260.

266