CHESTIONAR

I. Date generale
- Initiale:__________
- Varsta: 18-29 
30-39 
40-49 
50-59 
60-69 
≥70 
- Inaltime:__________
- Greutate:_________
- Sex: M 
- F
- Ultima scoala absolvita: studii universitare si postuniversitare 

studii liceale – postliceale 

8 clase 

 altele 

- Mediu de rezidenta: Urban 

Rural 

II. Stare de sanatate

- Diabet tip II 
- HTA 
- Alte boli cardiovasculare 
- BPOC 
- Afectiuni oncologice 
- Afectiuni osteoarticulare 
- Ficat gras nonalcoolic 
- Altele _________________
III. Stil de viata (exclus alimentatie)

Fumator: Da  Nu  Fost fumator 

Stres: Da  Nu 

Daca DA  acasa 

 la locul de munca 

Activitate fizica: Da  Nu 

Daca DA  moderata

 intensa

Cat TIMP  30 minute/zi 

≥ 30 minute/zi 

Alcool: Da  Nu 

Daca DA  1 bautura/zi – la femei 

 2 bauturi/zi – la barbati 

 ≥ 8 bauturi/sapt.- la femei 

 ≥15 bauturi/sapt.- la barbati 

≥4 bauturi/zi – la femei

≥5 bauturi/zi – la barbati

(1 bautura= 15 g alcool pur)

= 150 ml vin pur sau 600 ml bere sau 40 ml tarie

Somn: Cu tulburari de somn 

Fara tulburari de somn 

IV. Alimentatia