DIAGNOSTICUL TULBURĂRILOR METABOLICE

I. DIAGNOSTICUL TULBURĂRILOR
METABOLISMULUI GLUCIDIC
După o masă cu glucide, zaharurile absorbite trec în vena portă pentru transportul la
ficat și țesuturile periferice. Pe măsură ce concentrația de glucoză în plasmă crește, este
stimulată eliberarea de insulină din pancreas și secreția de glucagon scade. Răspunsul
insulinic la glucoză este crescut de hormoni gastro-intestinali (de exemplu, GIP = inhibitor
polipeptidic gastric). Insulina accelerează utilizarea glucozei în mușchi și țesutul adipos.
Întramuscular o parte din glucoză este oxidată, iar restul este stocat sub forma de glicogen. În
țesutul adipos glucoza este utilizată pentru sinteza de novo a acizilor grași cu lanț lung,
utilizați la sinteza trigliceridelor. Astfel glucoza este metabolizată în țesuturile periferice în
proporție de <40%.
Menținerea concentrației de glucoză plasmatică este controlată și de alți hormoni
hiperglicemicemianți: STH, ACTH, cortizol, catecolamine.
Valorile normale ale glicemiei variază între 60-99 mg/dl.

DIABETUL ZAHARAT (DZ) este un grup heterogen de tulburări, caracterizate prin

prezenţa hiperglicemiei. Criteriile OMS de diagnostic în DZ includ:
1. Glicemia plasmatică preprandială≥ 126 mg/dl la asimptomatici
sau
2. Glicemie plasmatică ocazională > 200 mg/dl la simptomatici
sau
3. TTGO (cu 75g glucoză) tip DZ 1 (Glicemia plasmatică preprandială≥ 126 mg/dl,
la 2 ore ≥200 mg/dl).

Diagnosticul de diabet zaharat este simplu atunci când sunt prezente simptomele
clasice de poliurie, polidipsie și pierdere în greutate inexplicabilă. În aceste cazuri, glucoza
plasmatică ocazională de 200 mg / dL sau mai mult este suficientă pentru a confirma
diagnosticul.
O măsurare a glicemiei à jeun după post de 8 ore (peste noapte) de 126 mg / dl sau
mai mare, în două ocazii diferite, este o altă posibilitate de a confirma diagnosticul de DZ.
Dacă la cei suspectați de diabet nu se confirmă boala prin determinarea ocazională a
hiperglicemiei, trebuie efectuate teste de diagnostic suplimentare. Astfel este testul de
toleranță la glucoză oral (TTGO): după ingestia de 75 mg de glucoză se măsoară timp de
două ore concentrația plasmatică venoasă de glucoză. Rezultatele pot duce la următoarele
situații:
TTGO la 2-ore (75-g)
Glucoza plasmatică preprandială <140 mg/dL 140–199 mg/dL ≥200 mg/dL
<100 mg/dL Normal STG DZ
100–125 mg/dL IFG STG și IFG DZ
≥126 mg/dL DZ DZ DZ
STG = scăderea toleranței la glucoză; IFG = alterarea glicemiei preprandiale.

În ultimii ani, accentul tot mai mare este pus pe două "categorii de risc" pentru diabet
zaharat, IFG și STG. Deoarece ambele condiții sunt asociate cu un risc crescut de dezvoltare

1
a diabetului zaharat, precum și boli vasculare ulterioare, toti pacienţii cu IFG sau STG ar
trebui să fie trataţi cu dietă și exerciții fizice și testați anual.
Monitorizarea pacientului diabetic se face prin:
− glicemia plasmatică / capilară
− glucoza urinară
− hemoglobina sau albumina glicozilată (valori normale HbA1c sub 6%)
!!! Glucoza urinară va fi pozitivă dacă glicemia este mai mare de 180 mg / dl. Deși
glicozuria este sugestivă pentru diabet, rezultatele testelor de urină nu ar trebui să fie utilizate
exclusiv pentru a diagnostica diabetul zaharat, deoarece un prag renal modificat pentru
glucoză poate produce rezultate similare. Din acest motiv, monitorizarea pacientului diabetic
se face prin hemoglobina sau albumina glicozilată. Atunci când există o hiperglicemie
aminoacizii valina și lizina sunt glicozilați. Acești compuși au un timp de înjumătățire lung
(Hb glicozilată 6-10 săptămâni și albumina glicozilată 1-2 săptămâni) și sunt indicatori utili.

La controlul diabeticului trebuie estimate complicațiile (acute și cronice):

• Corpii cetonici (valori normale: corpi cetonici plasmatici = 0,5-1,5 mg / dl;
corpi cetonici urinari = 50,5 ±30,7 mg / 24 ore) și echilibrul acido-bazic
• Echilibrul hidro-electrolitic
• Funcția renală
• Funcția cardio-vasculară
• Examenul neurologic
• Infecții.

În cazul în care glucoza a jeun este sub valorile normale trebuie să fie verificate
cauzele de hipoglicemie:
− test cu tolbutamid
− test cu glucagon
− test cu insulină.

II. DIAGNOSTICUL TULBURĂRILOR

METABOLISMULUI LIPIDIC
LIPOPROTEINELE
Lipoproteinele (LP) sunt complexe structurale alcătuite din lipide si apolipoproteine
(apo) care îndeplinesc funcţia de transport a colesterolului, trigliceridelor şi fosfolipidelor în
plasmă, forma de transport plasmatic a lipidelor.
Pe baza densităţii (ultracentrifugare) şi a mobilităţii electroforetice (electroforeză)
există următoarele clase de LP:
• chilomicroni = 0 %
• very low-density lipoproteins (VLDL)/pre beta LP = 3-32 %
• intermediate-density lipoproteins (IDL)/ beta largă (include beta+prebeta)
• low-density lipoproteins (LDL)/beta LP = 28 – 53%
• high-density lipoproteins (HDL)/ alfa LP = 24 – 40 %.

Determinarea LP plasmatice
Determinarea profilului lipidic se realizează la 9-12 ore postprandial și constă din
măsurarea:
• Colesterol total

2
 • HDL-colesterol
• Trigliceride
• determinarea raportului Colesterol total/ HDL-colesterol
- pentru bărbaţi este acceptabil ≤ 4.5
- pentru femei este acceptabil ≤ 4

Se calculează indirect LDL-colesterolul (formula Friedwald):

LDL- colesterolul = Colesterol total - HDL-colesterol - Trigliceride/5

!!! pentru pacienţii cu TG > 400 mg% calcularea LDL- colesterolului cu această
formulă este necorespunzătoare; la acești pacienţi valoarea se determină prin tehnici moderne
de ultracentrifugare.

Clasificarea europeană:
mg/dl Colesterol Trigliceride
__________________________________________________
Grup A 200-250 < 200
Grup B 250-300 < 200
Grup C < 200 200-500
Grup D 200-300 200-500
Grup E >300 >500

Clasificarea OMS: este asemănătoare celei propuse de Fredrickson (conform

tabloului separării elecroforetice):
• Tipul I caracterizat prin creşterea predominantă a chilomicronilor
• Tipul IIa caracterizat prin creşterea predominantă a LDL
• Tipul IIb caracterizat prin creşterea predominantă a LDL şi VLDL
• Tipul III caracterizat prin creşterea predominantă a IDL
• Tipul IV caracterizat prin creşterea VLDL
• Tipul V caracterizat prin creşterea chilomicronilor (trigliceride exogene) şi VLDL
(trigliceride endogene).

Clasificarea genetică: înnăscute (primare) sau dobândite (secundare). Cele

secundare sunt mult mai frecvente decât cele primare şi însoţesc o serie de boli, mai ales cu
caracter cronic.

Astfel putem evidenţia hipercolesterolemii, hipertrigliceridemii, hiperlipemii mixte.

HDL Colesterol
cu HDL colesterol crecut nu există risc de ateroscleroză
Bărbați <40mg/dL
Femei <50mg/dL
LDL Colesterol
<100mg/dL = optim
160mg/dL - 189mg/dL = risc crescut
190mg/dL and higher = risc foarte crescut
Trigliceride
<150mg/dL = normal
200mg/dL - 499mg/dL = risc crecut
>500mg/dL = risc foarte crescut

3
 Calcularea riscului cardiovascular
Calcularea riscului cardiovascular – se defineşte prin probabilitatea unui subgrup
populaţional sau individ de a face o boală CV. Se estimează pentru următorii 10 ani de la
determinare. Evaluarea se realizează prin calcularea riscului cu tabelele Framingham
(Framingham Risk Score Tool).
Următorii factori cresc riscul CV:
- fumatul
- bărbaţi > 40 ani
- femei post-menopauză
- circumferinţa abdominală> 102 cm la bărbaţi şi > 88 cm la femei
- istoric familial de hiperlipoproteinemii şi/sau boli CV (la < 55 ani pentru bărbaţi şi
la < 65 ani pentru femei); la pacienţii care au istoric familial de boli CV cu
condiţiile de mai sus, riscul calculat se multiplică cu 2.
- prezenţa xantelasmei, xantoamelor sau a arcului cornean
- DZ
- Obezitatea
- Insuficiență renală cronică
- Lupus eritematos diseminat.

OBEZITATEA este definită ca o creştere a greutăţii corporale cu peste 20%

peste greutatea ideală.
- în practică ea se exprimă prin valoarea indicelui de masa corporală (Body Mass
Index - BMI) = greutatea individului în kilograme raportată la înălţimea ridicată la
pătrat (metri pătraţi) → kg/m2 de suprafaţă corporală
- OMS clasifică obezitatea astfel:

Statutul
BMI Kg/m2
ponderal
Subponderal < 18
Ideal 18,9 – 24,9
Supraponderal 25 - 29,9
Obezitate gr. I 30 - 34,9
Obezitate gr. II 35 - 39,9
Obezitate gr. III > 40

SINDROMUL METABOLIC
Factorii de risc includ:
- obezitatea abdominală cu circumferinţa mai mare de 101 cm la bărbaţi şi 88,5 cm la
femei ;
- concentraţia sanguină a trigliceridelor > 150 mg% ;
- concentraţia sanguină a HDL-CST < de 40 mg% la bărbaţi şi < de 50 mg% la femei ;
- tensiunea arterială ≥ 130/85 mm Hg ;
- glicemia bazală ≥ 125 mg%.

4
 III. DIAGNOSTICUL TULBURĂRILOR
METABOLISMULUI PROTEIC

Proteinele sunt substanțe organice macromoleculare formate din lanțuri simple sau
complexe de aminoacizi prezente în celulele tuturor organismelor vii, în proporție de peste
50% din greutatea uscată.
Cu exceptia imunoglobulinelor si a hormonilor, majoritatea proteinelor plasmatice
sunt sintetizate in hepatocite si eliberate in torentul circulator.

În cadrul explorării tulburărilor metabolismului proteic sunt utile următoarele teste:

1. Determinarea proteinelor serice totale
2. Determinarea fracţiunilor proteice
3. Teste speciale

1. Determinarea proteinelor serice totale (PT)

Valorile normale = 6,5-8 g%
PT sunt crescute în hiperproteinemii false (deshidratări) sau reale (ex.
paraproteinemii).
PT sunt scăzute în afecţiuni care produc:
- tulburări de aport proteic
- tulburări de absorbţie proteică
- tulburări de sinteză proteică
- pierderi de proteine

2. Determinarea fracţiunilor proteice

Electroforeza este o metodă prin care se apreciază prezenţa sau absenţa unor fracţiuni
proteice sau a unor proteine specifice.
Se poate face din ser, urină, salivă sau alte lichide biologice.
a. Electroforeza proteinelor serice
- Este utilă mai ales în diagnosticul, monitorizarea şi eficienţa tratamentului în
paraproteinemii (mielomul multiplu, macroglobulinemia Waldenstrom,
crioglobulinemii, boala lanţurilor grele).
- Poate da informaţii despre prezenţa unei inflamaţii acute, cronice sau boli autoimune
- Foloseşte la evaluarea leziunilor membranei glomerulare în sindromul nefrotic sau în
alte afecţiuni care se însoţesc de pierderi proteice (arsuri extinse, enteropatii
prelungite etc.)
- Este utilă în aprecierea sintezei proteice insuficiente în cazul afecţiunilor hepatice

Fig. Electroforeza proteinelor serice

5
 Valori normale

• Albumina: 50-70 %
• Alfa-1 globulina: 3-5 %
• Alfa-2 globulin: 7- 12%
• Beta globulina: 10 – 14 %
• Gama globulina: 11-21 %

1. Disproteinemia din inflamaţia acută (reacţia de fază acută)

- ↓ concentraţiei plasmatice de albumine
- ↑ α1 şi α2 globulinelor = „reactanţi de fază acută”
2. Disproteinemia din inflamaţia cronică
- ↓ concentraţiei plasmatice de albumine
- ↑ α1, α2 şi mai ales a γ-globulinelor
3. Disproteinemia din bolile hepatice cronice
- ↓ concentraţiei plasmatice de albumine
- ↑ β şi γ-globulinelor
– mai ales a imunoglobulinelor IgG, M şi A (contopirea vârfurilor β şi γ pe
ELFO determină apariţia „domului cirotic”)
4. Disproteinemia din sindromul nefrotic
- ↓ concentraţiei plasmatice de albumine şi a γ-globulinelor
- ↑ α2 şi β-globulinelor

3. Teste speciale
1. Acidul uric plasmatic
Concentraţiile crescute de urat seric = hiperuricemie
• concentraţia de urat seric este mai mare la bărbaţi decât la femei
• VN = 3-6 mg% - la femei (înainte de menopauză), după menopauză se egalizează
valorile la ambele sexe; 3 – 7 mg% la bărbaţi.
• un nivel crescut al uratului seric este determinat de: creşterea formării de urat
(degradarea purinelor endogene sau exogene); scăderea excreţiei

2. Hemoglobina glicozilată (HbA1c) – utilă în diagnosticul şi aprecierea terapiei DZ

Se formează pe o cale non-enzimatică prin expunerea normală a hemoglobinei
obişnuite la niveluri crescute ale glucozei sanguine. Glicozilarea hemoglobinei este implicată
în neuropatia diabetului zaharat şi în retinopatia diabetului zaharat. În ciclul de 120 de zile cât
trăiesc globulele roşii, moleculele de glucoză se leagă de hemoglobină formând hemoglobina
glicozilată. La persoanele cu diabet necontrolat se observă creşteri ale acestei hemoglobine
glicozilate. Odată ce o moleculă de hemoglobină este glicozilată ea rămâne aşa. Creşterea
concentraţiei de HbA1c din sânge reflectă nivelul mediu de glucoză la care au fost expuse
hematiile în cursul ciclului vieţii lor de 120 de zile. Măsurând hemoglobina glicozilată putem
determina eficacitatea tratamentului prin monitorizarea pe termen lung a reglării nivelului de
glucoză serică.

3.Troponina – există mai multe tipuri de troponină:

• troponina C - se leagă de ionii de calciu pentru a produce mişcarea.
• troponina T - se leagă de tropomiozină pentru a forma un complex troponina-
tropomiozina.

6
 • troponina I -se leagă de actină şi are rolul de a păstra fix complexul troponina-
tropomiozina.
Anumite subunităţi din structura troponinei (troponina I şi T care sunt troponine
cardiace) au rol foarte important în diagnosticul diferitelor afecţiuni cardiace. Troponinele
cardiace sunt un marker al afectării muşchiului cardiac în general, nu numai în infarctul
miocardic, din aceasta rezultând că şi alte afecţiuni care conduc la distrugeri la ivelul
muşchiului cardiac vor da niveluri crescute de troponină cardiacă în sânge.
Alte cauze care duc la creşteri ale troponinei dar care nu sunt de natură cardiacă:
• sepsis
• chimioterapie
• hipertensiune pulmonară primară
• insuficienţă renală
• embolism pulmonar
• AVC
• hemoragie subarahnoidiană

4. Ceruloplasmina
- VN=20-60mg%
- este o alfa 2 globulină care conţine Cu, aproximativ 70% din cuprul seric total este
transportat de ceruloplasmină
- este utilă în diagnosticul bolii Wilson, unde concentraţia ei serică scade şi se
însoţeşte de creşterea excreţiei urinare de Cu.
- cresteri apar în carcinoame, leucemii, boala Hodgkin, colagenoze.

5. Alfa-fetoproteina (AFP)
- este utilizată ca marker tumoral pentru detecţia şi evaluarea clinică şi terapeutică a
carcinomului hepatic primitiv
- valorile normale ale AFP sunt mai mici de 10 ng/ml.