Glicemia bazală modificată.

Scăderea toleranţei la glucoză

Date generale
Glicemia bazală modificată şi scăderea toleranţei la glucoză reprezintă anomalii ale
reglării glicemice situate între homeostazia glicemică normală şi diabet. Glicemia bazală
modificată (GBM) se defineşte ca o glicemie bazală (à jeun) crescută (≥ 110 mg/dl şi <
126 mg/dl). O glicemie crescută (≥ 140 mg/dl şi < 200 mg/dl) la două ore după
administrarea a 75 g de glucoză în cadrul unui test oral de toleranţă la glucoză (TOTG) în
prezenţa unei glicemii bazale < 126 mg/dl defineşte scăderea toleranţei la glucoză (STG).
Uneori apar întrepătrunderi între cele două entităţi; în scopul de a studia separat
caracteristicile GBM şi ale STG au fost introduse noţiunile de GBM izolată şi STG
izolată.
Clasificarea stărilor de toleranţă la glucoză:
Glicemia la 2 h după
Glicemie bazală
Stare administrarea a 75 g de glucoză
(mg/dl)
(mg/dl)
GBM 110–125 < 200
GBM izolată 110–125 < 140
STG < 126 140–199
STG izolată < 110 140–199
GBM şi STG 110–125 140–199
Toleranţă normală la glucoză < 110 < 140

În 1979, National Diabetes Data Group a înlocuit termenii „diabet chimic” sau
„borderline” cu „scăderea toleranţei la glucoză”, care se referea la o stare intermediară
în trecerea de la toleranţa normală la glucoză la diabet. În 1997, American Diabetes
Association (ADA) şi-a revizuit criteriile de diagnosticare a diabetului zaharat şi a
introdus o noţiune nouă – glicemia bazală modificată, care includea persoanele cu
glicemia bazală între 110 şi 125 mg/dl. La fel ca şi STG, GBM era considerată o stare
intermediară în tranziţia de la toleranţa normală la glucoză la diabet. După un an, această
entitate a fost recunoscută şi de către Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). În anul
2003, ADA a modificat limitele stabilite iniţial pentru GBM (110-125 mg/dl), stabilindu-
le între 100-125 mg/dl, motivând că, în acest fel, riscul persoanelor cu GBM de a
dezvolta diabet ar fi similar cu cel al persoanelor cu STG. Modificarea limitei inferioare a
definirii GBM a dus la o creştere a prevalenţei acesteia de 3-4 ori. Comitetul consultativ
al OMS şi IDF (International Diabetes Federation) a decis, totuşi, să nu generalizeze pe
plan mondial această modificare şi să păstreze aceleaşi limite pentru GBM (110-125
mg/dl).
ADA nu impune necesitatea efectuării TOTG la persoanele cu GBM, existând
riscul ca o parte din aceşti pacienţi să nu poată fi identificaţi cu STG sau chiar cu diabet
zaharat (DZ). Tocmai pentru a evita subdiagnosticarea unor asemenea cazuri, OMS a
recomandat ca TOTG să se efectueze în toate cazurile cu glicemie à jeun între 110 şi 125
mg/dl.
Pacienţii cu GBM sau STG constituie două grupuri cu risc crescut de dezvoltare în
următorii ani a DZ tip 2 şi/sau a bolilor cardiovasculare dacă nu sunt implementate
măsuri de modificare a stilului de viaţă şi, eventual, utilizaţi anumiţi agenţi farmacologici.
Studiile epidemiologice prospective au raportat o rată anuală de conversie către DZ tip 2
de aproximativ 5%, atât pentru GBM izolată cât şi pentru STG izolată. Din acest motiv,
ADA foloseşte termenul de „prediabet” pentru denumirea globală a celor două categorii
menţionate anterior, încercând să sublinieze riscul lor crescut pentru apariţia diabetului
zaharat. În anul 2010, această formulare a fost însoţită în recomandările ADA de expresia
„categorii cu risc crescut pentru diabetul zaharat”, iar la criteriile de diagnostic pentru
GBM şi STG utilizate anterior s-a adăugat un altul, şi anume HbA1c între 5,7 şi 6,4%.
OMS nu a acceptat însă, până acum, folosirea criteriului referitor la valoarea HbA1c
pentru diagnosticul acestor alterări ale metabolismului glucidic şi preferă utilizarea
expresiei de „hiperglicemie intermediară” în detrimentul cuvântului „prediabet”,
aducând următoarele argumente:
- se încearcă astfel evitarea stigmatului social pe care l-ar arunca asupra persoanelor
respective termenul de „diabet”;
- mulţi pacienţi nu vor evolua către diabet, aşa cum sugerează termenul de
„prediabet”;
- focalizarea numai către această boală ar distrage atenţia de la riscul cardiovascular
crescut la care sunt supuşi aceşti pacienţi.
Studiile epidemiologice au demonstrat că prevalenţa GBM este mai mică decât a
STG. După anul 2003, când ADA a coborât limita inferioară de definire a GBM la 100
mg/dl, prevalenţa acesteia a crescut mult, depăşind-o pe cea a STG. Asocierea între cele
două este doar parţială: doar o mică parte (20-25%) dintre persoanele cu STG au o
glicemie bazală peste 110 mg/dl şi mai mult de jumătate dintre cei cu GBM au o glicemie
la două ore postprandial sub 140 mg/dl.
Prevalenţa absolută a GBM şi a STG este etnic-dependentă; de exemplu, prevalenţa
STG variază de la 6,3% în populaţia chineză la 20,3% la suedezi. Mai mult, prevalenţa
GBM şi a STG este influenţată de vârstă şi de sex: ambele cresc odată cu vârsta; la
persoanele sub 55 ani, STG este mai frecventă la femei, în timp ce prevalenţa GBM este
de două ori mai mare la bărbaţi. În viitorul apropiat se aşteaptă la o creştere a prevalenţei
ambelor forme de alterare a toleranţei la glucoză.
Fiziopatologia anomaliilor toleranţei la glucoză
Curba glicemică determinată de încărcarea cu glucoză (de exemplu, după un
TOTG) este diferită la persoanele cu GBM faţă de cele cu STG. La cei cu toleranţă
normală la glucoză, după o încărcare glucidică, glicemia creşte şi atinge un maxim între
30 şi 60 de minute, după care scade către valoarea bazală, ajungând la valori sub 140
mg/dl după două ore. În plus, la persoanele cu toleranţă normală la glucoză, concentraţia
maximă a glucozei plasmatice rareori creşte peste 150-160 mg/dl. Pacienţii cu STG
izolată au glicemii à jeun comparabile cu ale persoanelor sănătoase; cu toate acestea, la
cei cu STG, după o ingestie glucidică (TOTG sau prânz mixt) glicemia creşte rapid după
30 de minute, continuă să crească după 60 de minute şi rămâne crescută (> 140 mg/dl)
după 120 minute. În medie, glicemia plasmatică la 120 minute nu diferă faţă de cea de la
60 de minute.
STG se caracterizează prin două anomalii în timpul unui TOTG:
- o creştere rapidă şi continuă a glicemiei;
- absenţa scăderii glicemiei după două ore.
 Persoanele cu GBM izolată au concentraţii glicemice bazale mai mari decât cele cu
toleranţă normală la glucoză sau cu STG izolată. La 30 şi la 60 de minute după ingestia
de glucoză, glicemia plasmatică creşte mai mult la cei cu GBM comparativ cu persoanele
normale sau cu STG. Cu toate acestea, spre deosebire de cei cu STG, la bolnavii cu GBM
izolată, glicemia scade ulterior progresiv, ajungând sub 140 mg/dl la 120 de minute după
administrarea glucozei. În concluzie, GBM izolată se caracterizează prin două anomalii:
- o glicemie bazală crescută;
- o creştere exagerată a glicemiei după administrarea de glucoză.
Insulinemia plasmatică este crescută la persoanele cu STG şi, mai ales, la cele cu
GBM, fiind un marker al insulinorezistenţei crescute întâlnite în aceste stări, fapt
demonstrat şi de studiile de clamp insulinic. Rezistenţa la insulină se manifestă în diverse
ţesuturi, incluzând muşchiul scheletic, ficatul şi adipocitele. În perioada prandială,
rezistenţa hepatică la insulină se manifestă printr-o insuficientă supresie a producţiei
hepatice de glucoză de către insulină. La cei cu GBM izolată, producţia hepatică bazală
de glucoză este doar uşor scăzută în prezenţa hiperinsulinemiei bazale, indicând
rezistenţă hepatică severă la insulină. Persoanele cu STG au, de asemenea, rezistenţă
hepatică la insulină, dar severitatea rezistenţei la insulină este mai mică decât la cei cu
GBM.
Insulina este un inhibitor puternic al lipolizei. Persoanele cu STG au niveluri
plasmatice crescute de acizi graşi liberi (AGL), sugerând o rată crescută a lipolizei în
adipocite. Se ştie că, la aceşti pacienţi, insulinemia este crescută; o concentraţie
plasmatică crescută a AGL în prezenţa hiperinsulinemiei indică prezenţa rezistenţei la
acţiunea antilipolitică a insulinei în adipocite. Mai mult, deşi există o hiperinsulinemie
importantă, la persoanele cu STG este suprimat mecanismul de scădere postprandială a
AGL. Concentraţiile crescute de AGL întâlnite la cei cu STG contribuie la creşterea
rezistenţei la insulină la nivelul muşchiului scheletic. Spre deosebire de pacienţii cu STG,
cei cu GBM au concentraţii plasmatice normale ale AGL, sugerând o rată normală a
lipolizei, dar în condiţiile unei hiperinsulinemii bazale. Ne-am aştepta, aşadar, ca la
insulinemii normale, persoanele cu GBM să aibă o rată crescută a lipolizei şi, deci,
rezistenţă la acţiunea antilipolitică a insulinei.
Rezistenţa adipocitară la acţiunea insulinei se întâlneşte atât în GBM cât şi în STG.
Persoanele cu GBM au insulinorezistenţă hepatică severă cu sensibilitate musculară la
insulină aproape normală. Cei cu STG au o rezistenţă la insulină crescută la nivelul
muşchiului scheletic cu doar o uşoară creştere a insulinorezistenţei hepatice.
Nivelul insulinorezistenţei este un continuum şi severitatea sa este legată de gradul
de intoleranţă la glucoză. Sensibilitatea la insulină (măsurată prin clampul insulinic)
scade odată cu creşterea valorii glicemiei la două ore postprandial; interesant este faptul
că sensibilitatea la insulină începe să scadă la niveluri glicemice considerate în limite
normale.
Creşterea rezistenţei la insulină la persoanele cu alterări ale toleranţei la glucoză se
asociază cu alte anomalii metabolice (obezitate, hipertensiune arterială şi dislipidemie),
toate acestea ducând la creşterea riscului cardiovascular. Asocierea factorilor menţionaţi
se întâlneşte în cadrul sindromului de insulinorezistenţă (sindromul metabolic). Studiile
epidemiologice au demonstrat că persoanele cu prediabet au o prevalenţă a sindromului
metabolic de 2-3 ori mai mare comparativ cu cele cu toleranţă normală la glucoză,
explicând riscul cardiovascular crescut al acestor pacienţi.
 Secreţia de insulină stimulată de glucoză este alterată la persoanele cu GBM şi la
cele cu STG. Ingestia de glucide stimulează secreţia de hormoni incretinici (glucagon-
like peptide 1 – GLP-1 şi glucose-dependent insulinotropic polypeptide – GIP) care,
împreună cu hiperglicemia, acţionează asupra celulelor ß, stimulând secreţia de insulină.
Măsurarea în dinamică a peptidului C în cursul TOTG a demonstrat o afectare importantă
a secreţiei ß-celulare atât în GBM cât şi în STG. Cu toate acestea, modul de afectare a
celulelor ß este diferit în cele două afecţiuni: în cazul STG, există anomalii ale secreţiei
de insulină care vizează atât faza precoce (0-30 minute) cât şi cea tardivă (60-120
minute); la persoanele cu GBM secreţia precoce de insulină este diminuată, în timp ce
faza secundară este accentuată.
Mecanismul disfuncţiei ß-celulare nu este bine cunoscut, dar s-a constatat o scădere
progresivă a sensibilităţii celulelor ß la glucoză odată cu creşterea glicemiei postprandiale.
Hormonii incretinici (GLP-1 şi GIP) acţionează asupra celulelor ß, potenţând secreţia de
insulină stimulată de glucoză. La persoanele cu GBM sau cu STG, scăderea sensibilităţii
celulelor ß la glucoză ar putea fi explicată prin scăderea nivelului de hormoni incretinici
(GLP-1) sau prin rezistenţa la acţiunea hormonilor incretinici (GIP). Mecanismul este,
însă, mai complex, dovadă fiind faptul că secreţia de insulină este afectată şi după
administrarea intravenoasă a glucozei, sugerând astfel existenţa şi a unui mecanism
independent de hormonii incretinici, probabil anomalii intrinseci ale celulelor ß.
Anomaliile metabolice descrise anterior la persoanele cu GBM şi cu STG explică
evoluţia glicemiei după încărcarea cu glucoză. Alterarea primei faze a secreţiei de
insulină la cei cu GBM sau cu STG determină o supresie insuficientă a producţiei
hepatice de glucoză, ducând la o creştere excesivă a glicemiei în primele 60 de minute
după TOTG. Persoanele cu GBM izolată prezintă atât deficienţe ale primei faze a
secreţiei de insulină cât şi rezistenţă hepatică la acţiunea insulinei. În cazul STG se
combină alterarea celei de a doua faze a secreţiei de insulină cu o rezistenţă la insulină la
nivel muscular, ducând la o întârziere a îndepărtării din circulaţie a glucozei după TOTG.
Astfel, concentraţia glucozei plasmatice continuă să crească după 60 de minute şi rămâne
crescută la 120 de minute. Spre deosebire de STG, în cazul GBM sensibilitatea musculară
la insulină este normală sau aproape normală şi răspunsul insulinosecretor secundar
(tardiv) este nemodificat; ca urmare, persoanele cu GBM sunt capabile să îndepărteze
eficient din circulaţie excesul de glucoză şi să revină la glicemii normale după 120 de
minute.
Riscul de dezvoltare a DZ tip 2 şi a complicaţiilor micro şi macrovasculare
Riscul de apariţie a diabetului tip 2 este determinat de insulinorezistenţa musculară
şi/sau hepatică şi de afectarea secreţiei ß-celulare care se întâlnesc la persoanele cu GBM
sau cu STG. Patogeneza heterogenă a GBM şi a STG explică ratele diferite de progresie
către DZ tip 2. Studiile epidemiologice prospective au demonstrat că riscul anual de
progresie către diabet este de 4 până la 6% pentru cei cu GBM izolată sau cu STG izolată
(la cei cu toleranţă normală la glucoză riscul anual este sub 0,5%). Persoanele care
prezintă GBM şi STG au un risc anual de transformare în diabet de aproximativ 10%,
sugerând că riscul de diabet dat de GBM este aditiv cu cel dat de STG. Istoria naturală a
GBM şi a STG este variabilă: în decurs de 3-5 ani, aproximativ 25% progresează către
diabet, 50% rămân ca atare şi 25% revin la statusul de toleranţă normală la glucoză.
Riscul de transformare în diabet este mai mare la vârstnici, la supraponderali/obezi şi la
cei care au şi alţi factori de risc pentru diabet. Secreţia redusă de insulină şi rezistenţa
crescută la acţiunea insulinei ar putea identifica persoanele cu un risc mai mare de
apariţie a diabetului. După o perioadă de urmărire mai lungă, majoritatea celor cu GBM
sau STG vor dezvolta diabet zaharat tip 2.
Într-un studiu publicat recent (Mexico City Diabetes Study), Ferrannini a urmărit
timp de 7 ani un număr de 1963 persoane fără diabet zaharat, cărora li s-a efectuat iniţial
un TOTG. La 27% dintre pacienţii cu GBM a apărut în decurs de 7 ani diabetul tip 2;
riscul relativ de evoluţie către diabet a crescut de 6-7 ori dacă se asocia şi STG. Factorii
predictivi pentru transformarea în diabet zaharat au fost antecedentele familiale de diabet,
valoarea proinsulinei, glicemia la două ore şi indicele de masă corporală.
În studiul Botnia, 2442 persoane fără diabet zaharat cărora li s-a efectuat iniţial un
TOTG au fost urmărite timp de 7-8 ani. În decursul perioadei de observaţie menţionate,
5,1% dintre aceste persoane au dezvoltat DZ tip 2. Rata de conversie în diabet a fost de
2,4% la cei cu toleranţă normală la glucoză, 11,5% la cei cu GBM şi 13,5% la cei cu STG.
În acest studiu, glicemia la o oră după încărcarea cu glucoză s-a dovedit a fi cel mai bun
predictor pentru apariţia DZ. În condiţiile prezenţei sindromului metabolic, riscul de
diabet creşte foarte mult (20,5% la 7 ani).
În studiul DREAM, care a evaluat timp de 3 ani efectele rosiglitazonei şi ale
ramiprilului într-un design 2 x 2 factorial la 5269 persoane cu GBM şi/sau STG, 25%
dintre pacienţii din braţul placebo au evoluat către DZ, 50% au rămas cu GBM şi la 20-
30% s-au normalizat valorile glicemice.
În plus faţă de riscul de apariţie a DZ tip 2, GBM şi STG determină şi o creştere a
riscului de boli cardiovasculare. Mai multe studii clinice longitudinale au demonstrat o
creştere cu 50% a riscului cardiovascular, STG fiind un predictor de risc mai puternic
decât IFG. Anomaliile metabolice asociate cu rezistenţa la insulină (HDL-colesterol
scăzut, hipertrigliceridemia, hipertensiunea arterială) contribuie şi ele la creşterea riscului
cardiovascular; cu toate acestea, riscul cardiovascular se menţine crescut şi după ajustarea
pentru toţi factorii cunoscuţi de risc (vârstă, TA, IMC, profil lipidic, fumat), astfel încât
GBM şi STG par să fie factori independenţi de risc.
A fost demonstrat că grosimea intimă-medie (ca marker de ateroscleroză) se
corelează mai bine cu vârful creşterii glicemiei postprandiale decât cu glicemia bazală
sau cu HbA1c.
Grupul de studiu DECODE a evaluat 10 studii europene prospective care au
investigat un număr de 15388 bărbaţi şi 7126 femei cu vârste cuprinse între 30 şi 89 ani şi
care au fost urmăriţi, în medie, 8,8 ani. Rezultatele au arătat că cel mai puternic predictor
pentru boala cardiovasculară este glicemia la două ore postprandial. Mai multe studii au
demonstrat că STG creşte riscul de boală macrovasculară de aproximativ 2 ori. Dacă a
fost demonstrat că relaţia dintre glicemia la două ore postprandial şi riscul cardiovascular
este liniară, nu acelaşi lucru se poate spune despre glicemia bazală, unde rezultatele
studiilor sunt controversate.
Levitzky şi colaboratorii au urmărit timp de 4 ani 4058 persoane cu GBM şi care nu
aveau boală cardiovasculară; au constatat că femeile cu GBM au un risc coronarian
crescut, în timp ce la bărbaţi nu s-a constatat acest fapt, sugerându-se că femeile ar
necesita tratament mai precoce. Alte studii nu au constatat creşteri semnificative ale
riscului cardiovascular la persoanele cu GBM şi nici diferenţe între sexe.
 De asemenea, nu se ştie dacă riscul de apariţie a bolii cardiovasculare se întâlneşte
doar la persoanele cu GBM şi/sau STG care vor evolua către diabet sau se întâlneşte şi la
acele persoane cu prediabet care nu vor evolua spre diabet.
Sunt studii în curs de desfăşurare care încearcă să găsească „factorii-cheie” prezenţi
la persoanele cu GBM şi/sau STG care să prevestească un risc cardiovascular crescut, şi
care ar putea impune un tratament mai agresiv.
Studii recente au arătat că, la persoane cu GBM sau cu STG, pot apare modificări
microvasculare retiniene şi, mai rar, renale, asemănătoare celor ale diabeticilor.
ADA recomandă să se testeze adulţii asimptomatici pentru depistarea prediabetului
la orice vârstă dacă aceştia sunt supraponderali sau obezi şi dacă au unul sau mai mulţi
factori de risc pentru diabet. La persoanele fără astfel de factori de risc, testarea trebuie
începută la vârsta de 45 ani. Dacă rezultatele sunt normale, testarea trebuie repetată la
intervale de 3 ani. Unii experţi consideră că un TOTG cu 75 g de glucoză ar defini mai
bine riscul de diabet comparativ cu glicemia bazală.
Strategii de prevenire a DZ tip 2 la pacienţii cu GBM sau STG. Management-
ul prediabetului
Studiile epidemiologice au demonstrat că multe dintre complicaţiile diabetului pot
apare precoce în decursul evoluţiei de la toleranţa normală la glucoză către diabet. Pe de
altă parte, printre pacienţii cu boli cardiovasculare se întâlneşte o prevalenţă crescută a
prediabetului. Identificarea precoce şi tratamentul persoanelor cu GBM sau STG reduce
atât incidenţa diabetului cât şi a complicaţiilor micro şi macrovasculare. Rata de
progresie către diabet depinde de hiperglicemia iniţială, de factori genetici şi de mediu.
Cel mai indicat tratament pentru persoanele cu GBM sau STG este reprezentat de
măsurile de optimizare a stilului de viaţă, datorită siguranţei şi eficienţei crescute,
eficienţă demonstrată de numeroase studii în care aceste măsuri au ameliorat glicemia şi
au redus riscul cardiovascular.
O metaanaliză a mai multor studii randomizate a arătat că optimizarea stilului de
viaţă a redus riscul de diabet la cei cu STG cu 40-60%. De exemplu, în Finnish Diabetes
Prevention Study riscul de DZ tip 2 a scăzut cu 58% la cei la care, timp de 3 ani, s-au
aplicat măsuri de optimizare a stilului de viaţă. Rezultate identice s-au constatat în studii
efectuate în SUA (Diabetes Prevention Program - DPP), India (Indian Diabetes
Prevention Program), Japonia şi China (The Da Qing IGT and Diabetes Study). În aceste
studii intervenţionale pacienţilor li s-a recomandat o activitate fizică moderată sau intensă,
în medie 150 de minute pe săptămână, şi o dietă „sănătoasă” care să menţină greutatea la
normoponderali şi să determine scădere ponderală la supraponderali sau obezi.
De exemplu, în Finnish Diabetes Prevention Study au existat 5 ţinte intervenţionale:
- o reducere a greutăţii corporale cu peste 5%;
- un aport energetic din lipide sub 30%;
- lipidele saturate să reprezinte mai puţin de 10% din aportul caloric;
- minimum 15 g de fibre alimentare la 1000 kcalorii;
- cel puţin 30 de minute de activitate fizică moderată pe zi.
Este remarcabil faptul că nu s-a înregistrat nici un caz de diabet zaharat la
persoanele care au atins minimum 4 din aceste 5 ţinte.
În mod asemănător, la cei urmăriţi în Diabetes Prevention Program şi care au atins
ţintele referitoare la greutate, aportul lipidic şi activitatea fizică, s-a constatat o reducere
de aproximativ 90% a riscului relativ de apariţie a DZ tip 2 comparativ cu cei care nu au
atins nici una dintre aceste ţinte.
Efectul important al optimizării stilului de viaţă asupra scăderii riscului de DZ tip 2
nu este deloc surprinzător, având în vedere faptul că prevalenţa crescândă a diabetului se
datorează condiţiilor „obezogene” din mediu (alimente cu conţinut caloric crescut şi
absenţa activităţii fizice).
Mai mult, programele de modificare a stilului de viaţă au efecte durabile în timp;
astfel, Finnish Diabetes Prevention Study a raportat o incidenţă scăzută a DZ tip 2 şi după
7 ani de la intervenţiile asupra stilului de viaţă, iar studiul Da Qing a demonstrat acelaşi
lucru după 20 de ani.
Recent, American College of Endocrinology a stabilit un consens în ceea ce priveşte
diagnosticul şi tratamentul GBM şi STG şi în care recomandă ca persoanele cu aceste
afecţiuni să scadă în greutate cu 5-10% şi să menţină timp îndelungat greutatea obţinută.
Chiar şi scăderi modeste în greutate determină reducerea masei grase, a tensiunii arteriale,
a glicemiei, a LDL-colesterolului şi a trigliceridelor. Se recomandă, de asemenea, un
program regulat de activitate fizică de intensitate moderată, 30-60 de minute zilnic. Dieta
trebuie să fie săracă în lipide, mai ales în lipide saturate şi acizi graşi „trans” şi este
necesar să fie asigurat un aport adecvat de fibre alimentare.
Mai multe studii clinice au testat eficienţa unor medicamente în prevenirea
diabetului la cei cu GBM sau cu STG; metforminul a fost primul care s-a dovedit a fi
util în acest sens. Deşi eficienţa sa este de doar jumătate din cea a optimizării stilului de
viaţă (31 vs. 58%), rezultatele obţinute la pacienţii obezi şi la cei cu vârsta sub 60 de ani
sunt mai bune. Medicamentul este ieftin şi experienţa acumulată în folosirea sa a arătat că,
dacă se respectă contraindicaţiile, nu determină efecte adverse severe; doar în 5-10% din
cazuri pot apare greaţă şi tulburări gastrointestinale de intensitate uşoară sau moderată.
Doza cea mai eficientă s-a dovedit a fi cea de 850 mg de două ori pe zi.
În studiul STOP-NIDDM (Study to Prevent Non-Insulin-Dependent Diabetes
Mellitus), un inhibitor de alfa-glucozidază, acarboza, administrată în doză de 100 mg de
3 ori pe zi, a redus progresia către DZ tip 2 cu 25%. Acest medicament este, însă, mai
scump şi mulţi pacienţi îl tolerează greu din cauza efectelor adverse digestive.
Studiul DREAM a demonstrat că rosiglitazona, o tiazolidindionă, administrată
timp de 3 ani în doză de 8 mg/zi a redus cu 60% riscul de apariţie a DZ tip 2 la
persoanele cu GBM sau cu STG. Rosiglitazona determină însă o creştere a incidenţei
insuficienţei cardiace şi a greutăţii corporale.
Studiul XENDOS a demonstrat că orlistatul administrat timp de 4 ani la pacienţii
cu STG determină nu numai scădere ponderală, ci şi reducerea cu 37% a progresiei către
DZ tip 2. Medicamentul este, însă, la fel ca acarboza, greu tolerat de către pacienţi.
În lumina rezultatelor acestor studii, în anul 2007, ADA a recomandat, pentru prima
dată, utilizarea metforminului ca terapie adjuvantă măsurilor de optimizare a stilului de
viaţă în scopul prevenirii diabetului la persoanele care prezintă GBM şi STG şi una dintre
următoarele caracteristici:
- vârstă mai mică de 60 de ani;
- IMC ≥ 35 kg/m2;
- antecedente familiale de DZ printre rudele de gradul I;
- hipertrigliceridemie;
- HDL-colesterol scăzut;
 - hipertensiune arterială;
- HbA1c > 6%.
Doza recomandată de metformin este de 850 mg de 2 ori pe zi.
Un motiv important de a recomanda intervenţii terapeutice la persoanele cu
GBM/STG este cel de a reduce riscul de complicaţii cardiovasculare asociate diabetului.
Atingerea acestui obiectiv poate fi apreciată prin evaluarea a 3 parametri: factorii de risc
cardiovascular, markerii surogat pentru ateroscleroză şi evenimentele cardiovasculare
clinic semnificative.
Intervenţiile care reduc progresia de la GBM/STG către DZ pot avea efecte diferite
asupra factorilor de risc cardiovascular. Un exemplu de disociere între
prevenirea/întârzierea apariţiei diabetului şi reducerea factorilor de risc cardiovascular
este remarcat atunci când se compară efectele asupra tensiunii arteriale ale măsurilor de
optimizare a stilului de viaţă vs. metformin. În DPP, ambele intervenţii au redus riscul de
apariţie a diabetului, dar incidenţa hipertensiunii a fost considerabil mai mică la cei la
care s-au aplicat măsurile de optimizare a stilului de viaţă. Pe de altă parte, în studiul
DREAM, rosiglitazona a redus atât riscul de progresie către diabet cât şi tensiunea
arterială.
Dintre markerii surogat ai aterosclerozei, în studiile de prevenţie a diabetului a fost
studiată doar grosimea intimă-medie. În studiile TRIPOD (Troglitazone in Prevention of
Diabetes) şi în STOP-NIDDM, tratamentele cu troglitazonă, respectiv cu acarboză, au
determinat reducerea ratei de creştere a grosimii intimă-medie.
Singurul studiu de prevenire a diabetului care a demonstrat un efect benefic
semnificativ asupra evenimentelor cardiovasculare a fost STOP-NIDDM; acarboza a
determinat o reducere cu 49% a riscului relativ de evenimente cardiovasculare. Pe de altă
parte, în studiul DREAM, rosiglitazona vs. placebo a crescut semnificativ incidenţa
insuficienţei cardiace (0,5 vs. 0,1%, P = 0,01).

În afara acestor măsuri de prevenire a DZ tip 2, la pacienţii cu GBM sau cu STG se

impune şi management-ul riguros al lipidelor serice, al tensiunii arteriale, precum şi
terapia antiagregantă.
Lipidele serice. „Ţintele” lipidice ale persoanelor cu GBM sau cu STG sunt identice
cu cele recomandate pacienţilor diabetici. Este indicat tratamentul cu statine atunci când
LDL-colesterolul, non-HDL-colesterolul sau apo B depăşesc valorile de 100 mg/dl, 130
mg/dl şi, respectiv, 90 mg/dl. Dacă este necesar, se pot asocia în tratament fibraţi, rezine
sau ezetimibe. Este bine să fie evitaţi derivaţii de niacină care, deşi au efecte benefice pe
metabolismul lipidic, pot determina hiperglicemie.
Tensiunea arterială. Valorile ţintă pentru tensiunea arterială la persoanele cu GBM
sau STG sunt similare celor de la diabetici, şi anume: < 130 mmHg pentru TA sistolică şi
< 80 mmHg pentru TA diastolică. Medicaţia recomandată în prima linie este reprezentată
de inhibitorii enzimei de conversie şi de sartani; blocantele canalelor de calciu se
asociază atunci când aceste medicamente nu reuşesc să controleze TA, când sunt
contraindicate sau când nu sunt tolerate de către pacient. Diureticele tiazidice şi beta-
blocantele trebuie utilizate cu prudenţă, având în vedere efectul lor hiperglicemiant.
Tratamentul antiagregant. Aspirina se recomandă la toate persoanele cu GBM sau
cu STG la care nu există risc crescut de hemoragii gastrointestinale sau intracraniene.
 Monitorizarea pacienţilor cu prediabet ar trebui să includă anual un TOTG şi o
determinare a microalbuminuriei. Cel puţin de două ori pe an se vor determina glicemia,
HbA1c şi profilul lipidic. Dacă se constată o alterare a echilibrului glicemic se impune
intensificarea măsurilor de optimizare a stilului de viaţă şi trebuie luată în calcul
farmacoterapia.
GBM şi STG la copii şi adolescenţi
Pandemia de obezitate nu determină doar o creştere a prevalenţei DZ tip 2, ci şi o
scădere a vârstei de debut a acestuia. Diabetul tip 2, altădată o boală rară în rândul
copiilor şi adolescenţilor, a crescut foarte mult în ultimii ani la această grupă de vârstă. S-
a constatat, de asemenea, o creştere marcată a GBM şi a STG la copii şi adolescenţi.
Studii recente au arătat că 10% dintre copiii obezi au GBM şi 15% prezintă STG.
Anomaliile metabolice care stau la baza GBM şi a STG la copii sunt similare celor
de la adulţi, la apariţia acestora contribuind atât rezistenţa la insulină la nivel muscular şi
hepatic cât şi insuficienţa funcţiei ß-celulare. La fel ca la adulţi, rezistenţa la insulină la
copiii cu prediabet se asociază cu anomalii metabolice caracteristice sindromului de
insulinorezistenţă şi care vor determina în viitor o creştere a riscului de boală
cardiovasculară.
Copiii cu GBM sau cu STG au un risc crescut de apariţie a DZ tip 2; într-un studiu
longitudinal în care au fost incluşi 102 copii obezi care au fost urmăriţi o perioadă de 24
de luni, aproximativ o treime din cei cu prediabet la începutul studiului au dezvoltat DZ
tip 2. Creşterea ponderală a fost cel mai important factor de risc care a prezis apariţia
diabetului la copiii cu STG. Copiii care au crescut cel mai mult în greutate în timpul
perioadei de urmărire au avut riscul cel mai mare de progresie către diabet. Această
observaţie subliniază importanţa măsurilor de scădere în greutate şi de creştere a
activităţii fizice la copiii obezi. La copilul în creştere este necesară precauţie în
recomandarea scăderii ponderale, insistându-se mai ales pe menţinerea unei greutăţi
adecvate înălţimii sau pe obţinerea unui IMC corespunzător vârstei şi sexului.
Pe viitor, depistarea unor markeri biologici şi genetici care să indice un risc crescut
de progresie către diabet ar putea să permită intervenţii terapeutice mai ţintite, adresate
doar persoanelor cu risc crescut.