Dislipidemiile

Definirea termenilor
Dislipidemii Hiperlipidemii Valorile normale - colesterol seric total < 190 mg/dl (< 5 mmol/l) - trigliceride serice < 180 mg/dl (< 2 mmol/l) - colesterol - HDL > 40 mg/dl (> 1 mmol/l) - colesterol - LDL < 115 mg/dl (< 3 mmol/l) Obiectivele terapeutice

Importana dislipidemiilor

Impactul epidemiologic - boli populaionale - n Romnia: 55% din populaia ntre 20 i 60 ani
Impactul biologic: risc cardio-vascular risc de pancreatit acut

Impactul economic

Lipoproteinele
Asocieri moleculare dintre diferite componente lipidice sanguine (TG, colesterol, fosfolipide, AG) i proteinele circulante Constituite din: - partea transportat: AG esterificai sub form de TG i esteri de colesterol - transportorul: apoproteine Rolul apoproteinelor: - structural - funcional: legarea de receptori activarea sau inhibarea unor enzime (LPL, LCAT)

Clase majore lipoproteice

Chilomicronii 90% TG

VLDL 60% TG, 12% colesterol

IDL forme tranzitorii; 30% colesterol, 40% TG

LDL 60% colesterol - fenotip A - fenotip B - fenotip intermediar

HDL

Clasificarea dislipidemiilor (Frederickson)

Tipul I chilomicronemie bazal
Tipul IIa hiper - LDL Tipul IIb hiper - LDL i hiper - VLDL Tipul III cu IDL n condiii bazale Tipul IV hiper VLDL Tipul V chilomicronemie bazal + hiper - VLDL

Tipul VI hiper - HDL

Clasificarea dislipidemiilor (Frederickson)

TIPUL AFECTARE LIPOPROTEICA I chilomicroni II A LDL II B LDL + VLDL III IDL IV VLDL V VLDL + chilomicroni CLASIFICARE ACTUALA Hipertrigliceridemie Hipercolesterolemie Hiperlipidemie mixta Hiperlipidemie mixta Hipertrigliceridemie Hipertrigliceridemie

In DZ echilibrat metabolic nu se noteaza modificari lipidice, dar in cel dezechilibrat sau la debut cresc TG si scade HDL. Aceste modificari formeaza tabloul de hiperlipoproteinemie de tip IV (hipertrigliceridemie) si hiperlipoproteinemie de tip II B (hiperlipidemie mixta). Studii epidemiologice (Framingham Heart Study, Multiple Risk Factor Interventional Trial) au demonstrat ca reducerea colesterolului total cu 10% scade riscul cardiopatiei ischemice cu peste 50%, intarzie progresia leziunilor si poate determina regresia ateroamelor tinere.

Clasificarea dislipidemiilor (Asociaia European de ateroscleroz)

Forma de dislipidemie
Hipercolesterolemie - de grani - moderat - sever
Hipertrigliceridemie - moderat - sever Hiperlipidemie mixt - moderat - sever

Colesterol
190-249 250-300 > 300 < 190 < 190

Trigliceride
< 180 < 180 < 180 180-400 > 400

190-300 > 300

180-400 > 400

Etiopatogenia dislipidemiilor
Factori genetici - defect cromozomial monogenic (ex. HLP tip IIa) - defect cromozomial poligenic Factori ctigai - excesele alimentare - abuzul de alcool - fumatul - sedentarismul - stress-ul - obezitatea - diverse boli: DZ dezechilibrat, hipotiroidismul, sdr. nefrotic - unele medicamente: corticoizii, contraceptivele orale

Mecanisme patogenetice
Creterea sintezei sau produciei lipoproteice - diet hipercaloric, hiperlipidic, hipercolesterolic, bogat n glucide simple fluxul de AGL spre ficat VLDL IDL i LDL
Diminuarea catabolismului lipoproteic - activitii LPL hiperchilomicronemie i/sau VLDL - absena receptorilor LDL sau activitii lor LDL - anomalii ale Apo E IDL nu mai sunt recunoscute de receptorii LDL hiperlipidemia mixt sever Combinarea mai multor factori i mecanisme de producere

Tablou clinic
Xantoame de tip eruptiv, tendinos, tuberos, palmar Xantelasma Arc cornean Lipemia retinalis

Dureri abdominale, manifestri de pancreatit

Manifestri ale ATS cerebrale, coronariene i periferice Simptome osteo-articulare (rar)

Investigaii paraclinice
Aprecierea aspectului plasmei sau serului dup 24 de ore de la recoltare i pstrare la frigider (+ 40C) Dozarea colesterolului total i a TG Dozarea HDL-colesterolului Calculul LDL-colesterolului (formula lui Friedwald): LDL-col = colesterol total HDL-col TG/5 (mg/dl) LDL-col = colesterol total HDL-col TG/2,2 (mmol/l) Condiie: TG < 400 mg/dl Alte metode (electroforeza, ultracentrifugarea, dozarea apoproteinelor)

Depistarea dislipidemiilor

Ideal: screening sistematic la ntreaga populaie cu vrsta > 20 ani

Practic: la grupele cu risc crescut

Grupele cu risc crescut la care se recomand depistarea dislipidemiilor

1. 2. 3. 4.

Bolnavi cu boli cardio-vasculare aterosclerotice Persoane cu factori de risc cardiovascular Persoane cu arc cornean sau xantomatoz Rudele de gradul I ale persoanelor de la punctele 1 i 2

 Depistarea complet - determinarea CT, TG, HDL-col - recoltare dimineaa, dup 8-12 ore de post - recomandat la persoane cu boli cardio - vasculare ATS DZ xantomatoz Depistarea parial - determinarea doar a colesterolului total - recoltare n orice moment al zilei - recomandat la persoanele care au i ali factori de risc rudele de gradul I ale celor cu BCV ATS alte persoane care se prezint la consultaie

Dislipidemiile aterogene

Hipercolesterolemie de grani (190-249 mg/dl)

Hipertrigliceridemie > 180 mg/dl

Scderea colesterolului HDL < 40 mg/dl la brbai < 50 mg/dl la femei Modificarea LDL care devin mici i dense

Dislipidemiile secundare
Hipercolesterolemii hipotiroidie, colestaz, sindrom nefrotic, sarcin, medicaie cu tiazide i progesteron Hipertrigliceridemie DZ necontrolat, sindrom nefrotic, insuficien renal cronic, paraproteinemie Hiperlipidemie mixt DZ necontrolat, sindrom nefrotic, medicaie cu tiazide, corticosteroizi, progestageni

Complicaii i asocieri morbide

Patologia cardio-vascular aterosclerotic Pancreatita acut Diabetul zaharat Obezitatea Hipertensiunea arterial Sindromul X metabolic

Management-ul dislipidemiilor

Stabilirea obiectivelor Optimizarea stilului de via - dieta hipolipidic - exerciiul fizic

Tratamentul medicamentos

Principiile dietei hipolipidice

Adaptarea aportului caloric n funcie de necesiti i greutatea corporal Reducerea aportului caloric provenit din lipide < 30% Scderea lipidelor saturate la 1/3 din totalul lipidelor Lipidele mononesaturate i cele polinesaturate (forma cis) vor reprezenta baza aportului lipidic (cte 1/3) Scderea aportului de colesterol < 300 mg/zi Creterea aportului de glucide complexe (50-55%) Fibrele alimentare 20-30 g/zi Glucidele simple 10% din necesarul caloric Alcoolul va fi suspendat sau mult limitat Evitarea fumatului

 Dieta trebuie negociat cu pacientul Control la 3 luni Scade colesterolul cu 10-20%

Exerciiul fizic
Scade trigliceridele Crete HDL-colesterolul

Tratamentul medicamentos Rezinele (Colestiramina)

Mecanism de aciune - blocheaz circuitul enterohepatic al acizilor biliari - activeaz transformarea colesterolului n acizi biliari - stimuleaz captarea LDL pe calea receptorilor LDL Efecte secundare - disconfort abdominal, constipaie, diaree, creterea TG, absorbiei altor medicamente Contraindicaii - obstrucie biliar complet, ulcer peptic, sarcin Monitorizare - leucocite

Acidul nicotinic i derivaii (Acipimox)

Mecanism de aciune - inhib eliberarea AG din depozite - sinteza i secreia de VLDL Efecte secundare - prurit, greuri, congestia feei, vrsturi Contraindicaii - insuficien hepatic, infarct miocardic recent, cardiopatie congestiv, gut, sarcin, ulcer gastric Monitorizare - glicemie, teste funcionale hepatice, acid uric

Uleiul de pete
Conine AG polinesaturai omega 3 Inhib sinteza i secreia de VLDL

Fibraii
Mecanism de aciune - PPAR exprimarea genei LPL exprimarea genei Apo A I i Apo A II diminuarea genei Apo C activeaz LPL stimuleaz catabolismul LDL i VLDL inhib lipoliza TG din adipocite concentraia LDL mici i dense HDL de volum crescut hiperlipemia postprandial fibrinogenul efect antitrombogen

 Efecte secundare - disconfort abdominal, greuri, erupii, mialgii (miopatie), efectul anticoagulantelor Contraindicaii - insuficien hepatic, renal, sindrom nefrotic, sarcin, alptare Monitorizare - teste funcionale hepatice, creatin-kinaza

Preparate - fenofibrat, bezafibrat, ciprofibrat, gemfibrozil

Statinele
Mecanism de aciune - inhib HMG-CoA reductaza, deci sinteza colesterolului - sinteza receptorilor LDL, deci catabolizarea acestuia - procentul de LDL mici i dense - oxidabilitatea LDL - fibrinogenul, Lp(a), PAI-1 efecte favorabile pe sistemul de coagulare-fibrinoliz
Efecte secundare flatulen, enzimelor hepatice i musculare, erupii

 Contraindicaii boli hepatice active, sarcin, alptare

Monitorizare - teste funcionale hepatice, creatin-kinaza

Preparate - rosuvastatin, atorvastatin, simvastatin, pravastatin, lovastatin, fluvastatin

Indicaii de utilizare a claselor de hipolipemiante

Tipul de hiperlipidemie Prima alegere Hipercolesterolemie Hipertrigliceridemie Hiperlipidemie mixt Statine Fibrai Alternativ Rezine, acid nicotinic, fibrai Acid nicotinic, ulei de pete

Fibrai, statine Acid nicotinic

Asocieri medicamentoase recomandate

Colestiramin + statine Fibrai + statine