Biochimia aparatului

cardiovascular
Note de curs
 Factori de risc din bolile
cardiovasculare
• Bolile cardiovasculare – prima cauză de
mortalitate în lume
• Ateroscleroza se dezvoltă insidios
• O parte dintre factorii de risc ţin de stilul de viaţă
• Controlul factorilor de risc în bolile
cardiovasculare determină scăderea morbidităţii
şi mortalităţii
• IMA, AVC şi boala arterială periferică au etiologii
comune
 * Cum ne dăm seama că un
pacient are ateroscleroză?
Ateroscleroza înseamnă pierderea
elasticităţii vaselor sangvine şi încărcarea
lor cu grăsime (ateroame). Exemple:
• La auscultaţia cu stetoscopul, prezenţa
suflului pe artere (carotide, femurale)
• sau vizualizarea ecografică a plăcilor de
aterom pe carotide
• sau un indice gleznă/braţ mai mic de 0.9
(ankle-brachial blood pressure)
Aterom cu zona de necroza (NC), cu zona de hemoragie(intraparietal
hemorrage IPH) si zona de fibroza (FC)
Placa de aterom pe artera carotida
Placi de aterom, la tomografia cu emisie de
pozitroni, cu evidentierea inflamatiei
 Care sunt markeri surogat de
preateroscleroză?

• O valoare mare CIMT (carotid intima-

media thickness=grosimea intimă-medie
carotidiană) determinată ecografic pe
artera carotidă,
• sau, o valoare mică FMD (flow mediated
dilation-dilataţia mediată de flux, pe artera
brahială).
CIMT la copil obez, inainte de trat
cu ulei catina (800mg/zi, 2 luni)
CIMT la copil obez, dupa trat cu ulei catina
(800mg/zi, 2 luni)
FMD la copil obez, inainte de trat
cu ulei catina (800mg/zi, 2 luni)
FMD la copil obez, dupa trat cu ulei catina
(800mg/zi, 2 luni)
 Care sunt factorii principali (I) de
risc cardiovasculari?
• Vârsta mai mare de 45 ani la bărbaţi, si mai mare
de 55 ani la femeie
• Statusul fumător
• HTA (>140/80 mmHg)
• Colesterolemia totală (>200 mg/dL)
• Diabetul zaharat
• Antecedente heredocolaterale (tatăl cu
boală cardiovasculară la mai puţin de 55 ani şi
mama cu boală cardiovasculară la mai puţin de 65
ani).
 Factori de risc cardiovasculari
• Star helping coronary artery diseases fast!
• S=smoking
• H=high blood pressure
• C=cholesterol
• A =age
• D =diabet
• F= family
 ESTIMARE RISC cardio-vasc
• 68 ani, barbat, fumator (are BPOC) vine pt
angina cardiaca
• AHC: tata a murit la 40 ani cu IMA
• DGN recent: Dz
• Ta 160/98 mmHg, sub trat, colesterol 320
mg/dl, TG 400 mg/dl, HDL-C 20 mg/dl.
• Cati factori de risc major are?
 Risc de boala cardiovasc (2016)

• F inalt= pacient cu diabet zaharat la care se

asociaza afectarea de organ (proteinuria, de ex)
sau un factor de risc principal, sau pac are
boala renala severa sau pac are val SCOR
>10%
• Inalt= diabet z fara afectare de organ sau HTA
severa sau dislipidemie familiala sau b cronica
renala medie sau val SCORE 5-10%
• Mediu =val SCORE 1-5%
• Mic =val SCORE sub 1%
Algoritmul Framingham
 Cardiovascular Risk calculator
• calculator are available at
http://my.americanheart.org/cvriskcalculat
or and
http://www.cardiosource.org/science-and-
quality
 Medicatia hipolipemianta
1.Statine (inhibitori de HMGcoA reductaza), care  LDL-c,  TG

2.Fibratii (activeaza LPLaza), care  LDL-c si  TG

3. Medicamente care inhibă absorbţia colesterolului (Ezetimib) -scad LDL,

cresc puţin HDL.

4. Acidul nicotinic(Niacina) creşte HDL; scade TG, LDL-c şi Lp(a); are multe
reacţii adverse: roşeaţa feşei, creşte uricemia, scade toleranţa la glucoză

5. Anticorpii monoclonali proprotein convertase kinase PCSK9 se

administrează sub formă de injecţii subcutanate o dată sau de două oripe
lună. Medicamentul scade LDL-c cu 40 to 70% deoarece asigură buna
funcţionare a receptorilor LDL
 Cand dam statine?

• DEPINDE!!! De cati factori de risc are

pacientul!
• Raport colesterol t/ HDL-c> 6

• Cel mai bine, te orientezi dupa ghid

international dislipidemie
STATINA CU POTENTA MARE
• Doza zilnica scade LDL–C cu ≥50%
• Rosuvastatin 20 mg
• Atorvastatin 40 mg

• Pitavastatin 2–4 mg Simvastatin 10 mg

• Pravastatin 10–20 mg
• Lovastatin 20 mg
• Fluvastatin 20–40 mg
• Pitavastatin 1 mg
 STATINA CU POTENTA MEDIE

Doza zilnica scade LDL–C cu 30% -

<50%

• Rosuvastatin (5) 10 mg
• Simvastatin 20–40 mg‡
• Pravastatin 40 mg
• Lovastatin 40 mg
• Fluvastatin XL 80 mg
• Fluvastatin 40 mg bid
•
 STATINA CU POTENTA MICA

• Doza zilnica scade LDL–C cu <30%

• Simvastatin 10 mg
 Concluzie trat dislipidemie
• -evaluarea riscului de boală
cardiovasculară
• Modificarea stilului de viaţă ( practicarea
sportului, dieta)
• Pentru scăderea LDL colesterolului se dau
statine, chelatori de săruri biliare, ezetimib,
niacina, anticorpi PCSK
• Pentru scăderea TG se dau niacina,
fibraţi, AG Omega-3
 PT RISC F INALT DE BOALA
CARDIOVASCULARA

• Tinta <70 mg/dL

• Daca nu se ajunge la tinta se adauga la
statina cupot mare EZETIMiB
• Daca nu se ajunge la tinata cu cele 2, se
adauga inhibitor PCSK9
 Factorii de risc I
• Fumatul: creste sinteza de radicali liberi,
creste CO, creste TA (scade NO)
• Colesterolul :
LDL c- Lower the best! (tintele terapeutice
=115 mg/dL(risc mic), sub100 mg/dl (risc
mare/mediu), sub70 mg /dl (risc f mare)
Non HDL-c: Col total-HDL c (tinta este a
LDLc+ 30 mg/dL)
von Eckardstein, Eur Heart J, 2010, 31
von Eckardstein, Eur Heart J, 2010,31
 EFECTE HDL-C SCAZUT
• Boli cardiovasculare
• Prediabet, diabet zaharat
• Infectii
• Cancere ( plaman, san, colon)
 Factorii primari care influenteaza
val HDL-colesterolului
• Etnia
(HDL scazut la arabi, hispanici si crescut la
japonezi si europeni)
• Sexul
Femeile au HDL-C mai mare
• Mutatiile (apo-A1)
Factorii secundari care influenteaza
val HDL-colesterolului
• Alcoolul, sportul, estrogenii,
fibratii cresc HDL-C
• Fumatul, sedentarismul,
androgenii, hipertrigliceridemia
scad HDL-C
 II.Tipuri de dislipidemii
• Primare (familiale)
• Secundare:
-in hipotiroidism si insuficienta renala
cronica(downreglarea lipoprotein lipazei; in plus,
exista o relatie inversa intre nivel TSH cu activ.
lipazei hepatice)
-in diabetul zaharat
(AG liberi crescuti!!!; downreglarea lipoprotein
lipazei TG crescute; in plus, activitatea
crescuta CETP HDL vulnerabil la degradare
sub actiunea lipazei hepatice)
Dislipidemiile familiale
 Clasificarea Frederickson a
dislipidemiilor familiale
• Clasa I =hiperchilomicronemie
• Clasa IIa=LDL crescute
• Clasa IIb=LDL si VLDL crescute
• Clasa III=IDL crescute (TG crescute si
colesterol mult crescut)
• Clasa IV=VLDL crescute (TG mult
crescute şi colesterol crescut )
• Clasa V=hiperchilomicronemie şi cu
VLDL crescute (TG crescute)
 Clasificare dislipidemii
• Col crescut
• TG crescute
• Col si TG crescute
 Caz clinic 1-dislipidemie
• Barbat, 53 ani, cu obezitate centrala,
nefumator, TA 145/95 mmHg, GGT
138UI/L(N 10-48 UI/L) are valori a jeun:
• Colesterol total 323mg/dl
• TG 490 mg/dl
• Glicemia 176mg/dl
• Ce tip de dislipidemie are?
 caz1-dislipidemie
• Pacientul are diabet zaharat
• Este obez, cu grasime centrala, ceea ce
inseamna probabil rezistenta la insulina
• GGT crescut (fie ficat gras, fie consum etanol)
• Dislipidemie cu valori mari col si TG
• Dislipidemie familiala tip III Frederickson (valori
anormale apo E) sau tip IV
• Tb cerute: AHC, genotip apoE, verificat prezenta
ficat gras sau consum alcool, teste rezistenta la
insulina, se cauta xantoame palmare
 caz1-dislipidemie
• Tratament
• Dieta, interzis alcoolul
• Fibrati
• Suplimente Omega 3
 Caz 2-dislipidemie
• Pacienta obeza, sedentara,consumatoare
de multe fainoase, cu profilul lipidic:
colesterol total 200mg/dl, TG 250 mg/dl,
HDL 42 mg/dl. Ce tip de dislipidemie?
Trat?
 II. Profil lipidic normal adulti
Se cer la laborator:
• TC <190 mg/dL
• TG 50-150 mg/dL
• HDL  40 mg/dL la B, 50 mg/dL la F
• ……………………………………………….
• Se calculeaza:
• LDL-C <130 mg/dL
• Non HDL-C < 160 mg/dL
 Profil lipidic copii
• TC <170 mg/dL
• LDL-C <110 mg/dL
• Non HDL-C < 123 mg/dL
• Apo B < 90 mg/dL
• TG < 75 mg/dL pt 0-9 ani si < 90 mg/dL pt
10-19 ani
• HDL >45 mg/dL
• Apo A > 120 mg/dL
Clinical Biochemistry- an Illustrated Colour Text, sec edition
Clinical Biochemistry- an Illustrated Colour
Text, sec edition
Mecanismul aterosclerozei
 ANTITEZA

• Valoarea ApoB se corelează cu valoarea VLDL,

LDL şi a Lp(a), cu valoarea lipoproteinelor
restante şi anumiţi cercetători consideră că
valoarea plasmatică a apoB are valoare
predictivă pentru boala cardiovasculară mai
însemnată decat LDL.

• Apo A si paraoxonaza de pe HDL au rol benefic

 Ce trebuie sa stie studentul?

• Ce analize trebuie cerute pentru profil lipidic?

Cand trebuie cerute?
• De ce HDL trasporta colesterolul Bun?
• De ce LDL transporta colesterolul Rau?
• Ce rol are enzima CETP(colesterol ester
transport protein)?
• Ce inseamna transportul invers al colesterolului?
• Ce sunt lipoproteinele restante si daca sunt
aterogene?
 Care sunt factorii secundari (II) de
risc cardiovascular?
• • CAC (calcificarea de artere coronare)
• • microalbuminuria
• • Proteina C reactivă crescută
• • CIMT-carotid intima media thickness
• • Electrocardiograma de repaus
(ECG) la pacienţii asimptomatici, cu HTA
sau diabet zaharat
 Clasa III:fara beneficii

• FMD la asimptomatici
• Ecocardiografie la asimptomatici, fara HTA
• Lipoproteinele (apolipoproteine,
dimensiuni densitate) la adultii
asimptomatici
• PCR la cei tineri cu risc mic
 ALTI FACTORI DE RISC
• PAI-1crescut
• Lp(a)(>30-40 mg/dl)
• PLA2 asociata lipoproteinelor crescuta
• Homocisteina serica (>10micromol/L)
• Acid uric (>4mg/dL)
• Rezistenta la insulina
 IICAC (calcificarea de artere
coronare)
Se cere la :
• adulţi asimptomatici cu risc intermediar
(10% - 20% risc calculat Framingham).
• adulţi diabetici, peste 40 ani.

O valoare peste 300 unităţi Agatson are

semnificaţie patologică.
 IIMicroalbuminuria
• Se cere la pacienţii asimptomatici, cu HTA
sau diabet zaharat;
• prezenţa ei înseamnă boală endotelială
vasculară şi risc de boală cardiovasculară
 IIProteina C reactivă (PCR)
• La pacientii cu Proteina C reactivă
crescută >2mg/L la bărbaţii peste 50 ani
sau femeile peste 60 ani, cu LDL
colesterol peste 160mg/dl trebuie sa
inceapa tratamentul cu statine
 II CIMT –grosimea intima medie
carotidiana
• CIMT-carotid intima media thickness,
marker de preateroscleroză se cere la
adulţii asimptomatici cu risc intermediar
(10% - 20% risc calculat Framingham).
 II ECG
• Electrocardiograma de repaus (ECG) se
cere la pacienţii asimptomatici care au
HTA sau diabet zaharat
 Ce diferenţă este între algoritmul
Framingham şi algoritmul SCORE?
• Algoritmul Framingham (folosit în USA) face o
estimare pe 10 ani a evenimentelor
cardiovasculare (IMA, AVC). O valoare mai
mare de 20% reprezintă risc crescut.

• Algoritmul SCORE (Systematic Coronary Risk

Estimation, folosit în Europa) face o estimare pe
10 ani a evenimentelor fatale cardiovasculare. O
valoare mai mare de 5% reprezintă risc crescut.
 De ce evaluam riscul de boala
cardiovasculara?
• Pentru a interveni cu tratamentul
corespunzator necesar preventiei
• Clasa (ETAPE de evaluare) I,IIa, IIb, III
 Estimarea riscului cardiovascular
ETAPA I (Clasa I)
FRAMINGHAM (USA)
• Estimare pe 10 ani a evenimentelor cardiovasculare
(IMA, stroke)
• O valoare mai mare de 20% reprezintă risc crescut

SCORE – Systematic Coronary Risk

Estimation (Europa)
• Estimare pe 10 ani a evenimentelor fatale
cardiovasculare
• O valoare mai mare de 5% reprezintă risc crescut
 PAI-1
• Rol-antifibrinolitic
• Surse: endoteliul vascular si trombocitele
sub actiunea triggerilor
• Exista un polimorfism genic si o variatie
diurna
 Lp(a)
• Sintetizata de ficat
• Are str. Asemanatoare cu LDL
• Val nu este influentata de:varsta, sex,
dieta
• Niacina scade Lp(a)
HOMOCISTEINA PLASMATICA
• -METILARE SI TRANSSULFURARE
• Excesul de homocisteina:
-apoptoza cel. endoteliale
- creste calciul in celulele musculare
netede
-favorizeaza vasoconstrictia
-modifica LDL
 ACIDUL URIC
• Variaza in functie de sex si varsta
• Din antioxidant devine prooxidant in intima
vaselor mari
 PLA2 lipoprotein asociata
• -asociata HDL si LDL
• Hidrolizeaza fosfolipide oxidate la
fragmente aterogene
• Formeaza lizolecitina proinflamatorie
FACTORI CU PREDICTIE F BUNA
PT BOLILE CARDIOVASCULARE
• Calcificare coronare (CT)
• Indicele intima-medie carotidian (eco)
• HVS (eco)
 DISFUNCTIA ENDOTELIALA DIN
BOLILE CARDIOVASCULARE
• Triggeri: TA, dislipidemia, hiperglicemia,
fumatul
• In celule endoteliale creste stresul oxidativ
(creste anionul superoxid, scade NO,
creste ang2)
• Celulele endoteliale descarca: PAI-1,
VCAM, ICAM, endotelin, f de crestere
 MODIFICARI BIOCHIMICE IN
ISCHEMIA CARDIACA
• Glicoliza anaeroba, ATP<<
• Acumulare acid lactic, osmolaritate
crescuta, afectare membranelor celulare
• Scade pH in cardiomiocite
• Contractie ineficienta
• Activare proteaze
• Creste conc de calciu ionic in
cardiomiocite
 Modificari biochimice in IMA
• Durerecatecolamine crescute in sange:
glicogenoliza hepatica crescuta
inhibarea secretiei de insulina
AGL > in celula miocardica-->creste calciul:
Aritmogen
Leziune de membrane
 Markeri vechi pt dgn IMA
• CK-MB, >4-6h, max la 10-24h, rev la 2 zile
• TGO, >6-12h, max la 24-36h, rev la 4-7
zile
• LDH, > 24-48 h, max la 3-6 zile, rev 8-14
zile
 Markeri utilizati pt dgn de IMA
***Mb (mioglobina) 2h---max6h------N:24-36 h
sensibilitate >, specificitate<
***cTnI si cTnT (troponine)
4-6 h-----max12-24h-------N:5-7 zile/6-10 zile
sensibilitate >, specificitate>
***CK-MB (creatin kinaza)
4-6 h----max 10-24h-------N:48-72h
sensibilitate relativ >, specificitate relativ >
Concluzie (2010)-markeri in IMA
• Tb stabilit un protocol
• Mb-val negative exclud IMA, de incredere
in primele 6 ore
• CK-MB, marker cardiac de prima linie, nu
detecteaza leziunile minore cardiace,
detecteaza reinfarctizarea
• Troponine, cu cea mai buna SB si SP si se
determina la >6h de la debutul smpt.
 Indicatii pentru determinare Troponine

• In SCA-sdm coronarian acut (angina

instabila, IMA cu supradeniv ST si IMA
fara supradeniv de ST)
• In miocardita
• In leziuni mec si chimice si electrice
cardiace

• -au valoare predictiva

Recomandari (din 2014) pt det troponinelor
pt diagnosticul SCA- ghid ACC/AHA 2014
• Se masoara cTnI si cTnT la prezentarea pac si
la 3-6 ore dupa debutul simptomelor la toti pac
cu susp de SCA
• Se cere o noua val a troponinei la peste 6
h de la det initiala la pacientii cu prime val
normale ale troponinei, dar cu ECG modif
sau cu suspiciune clinica mare de SCA
Recomandari(din 2014) det troponine pentru
diagnosticul de SCA
• Debut ambiguu-se det troponine la
prezentare
• In prezent, det CK-MB si a mioglobinei
nu mai sunt utilizate pentru diagnosticul de
SCA, deoarece se fol troponinele
 Rolul prognostic (din 2014) al
troponinelor in SCA
• Valoarea crescuta a troponinelor este
factor de prognostic pe termen scurt si
lung
• Determinarea din nou a valorii troponinei
in ziua a 3 si a 4 la pac cu IMA =index al
dimensiunii infarctului si al evolutiei
necrozei
BNP (B type natriuretic peptide) aduce
informatii suplimentare pentru prognostic
 Markeri de viitor in dgn IMA
• Albumina modificata de ischemie
• Mieloperoxidaza din macrofage si
monocite
• Izoenzima BB a glicogen fosforilazei
• AGL