Biochimia aparatului

cardiovascular
 Biochimia aparatului cardiovascular
• Metode de evidentiere a aterosclerozei la un pacient
• Factorii de risc de boala cardiovasculara (clasele I, II, III)+ alti factori de risc
• Sindromul coronarian acut (sdm. CA)-modificari biochimice miocard
• Angina instabila (preinfarct)
• IMA ( infarct miocardic acut)
• Markeri de boala cardiovasculara:formula mnemotehnica DANIH
• Markeri de Dislipidemie
» -calcul LDL, non HDL, ghid tratament dislipidemie
• Markeri de Agregare plachetara
» ……..sP selectina, sCD40 L, GPIIa/IIIb
• Markeri de Necroza
» …troponinele cTnI si cTnT
• Markeri de Inflamatie
» PCR, ……
• Markeri Hemodinamici
» BNP, NT-proBNP…..
 Factori de risc din bolile cardiovasculare

• Bolile cardiovasculare – prima cauză de mortalitate în lume

• Ateroscleroza se dezvoltă insidios (boala care nu doare!)

• O parte dintre factorii de risc ţin de stilul de viaţă

• Controlul factorilor de risc în bolile cardiovasculare determină scăderea

morbidităţii şi mortalităţii

• IMA (infarctul miocardic acut), AVC (accidentul vascular cerebral) şi

boala arterială periferică au etiologii comune
https://www.cardioportal.ro/ghiduri/sec1-art1.html
 Cum ne dăm seama că un pacient are
ateroscleroză?
Ateroscleroza înseamnă pierderea elasticităţii vaselor sangvine şi
încărcarea lor cu grăsime (ateroame).
Exemple:

• la auscultaţia cu stetoscopul, prezenţa suflului pe artere (carotide,

femurale)

• sau vizualizarea ecografică a plăcilor de aterom pe carotide (carotid

intima media thickness)

• sau un indice gleznă/braţ (IGB) (ankle-brachial blood pressure)<0,9

 Factorii de risc cardiovasculari

• Star helping coronary artery diseases fast!

• S=smoking
• H=high blood pressure
• C=cholesterol
• A =age
• D =diabet
• F= family
 Care sunt factorii principali (I) de risc
cardiovasculari? (SHCADF)
 Vârsta mai mare de 45 ani la bărbaţi, si mai mare de 55
ani la femeie
 Statusul fumător
 HTA (>140/80 mmHg)
 Colesterolemia totală (>190 mg/dL)
 Diabetul zaharat
 Antecedente heredocolaterale (tatăl cu boală
cardiovasculară la mai puţin de 55 ani şi mama cu
boală cardiovasculară la mai puţin de 65 ani).
 Estimare risc cardio-vascular

• 68 ani, barbat, fumator (are BPOC) vine pt angina cardiaca

• AHC: tata a murit la 40 ani cu IMA

• DGN recent: Dz

• TA 160/98 mmHg, sub trat., colesterol 320 mg/dl, TG 400 mg/dl, HDL-C
20 mg/dl.

• Cati factori de risc major are?

 Estimarea riscului cardiovascular
ETAPA I (Clasa I-calcul algoritmi)

FRAMINGHAM (USA)
• Estimare pe 10 ani a evenimentelor cardiovasculare (IMA, stroke)
• O valoare mai mare de 20% reprezintă risc crescut

SCORE – Systematic Coronary Risk Estimation

(Europa)
• Estimare pe 10 ani a evenimentelor fatale cardiovasculare
• O valoare mai mare de 5% reprezintă risc crescut

CALCULATOR RISK
http://my.americanheart.org/cvriskcalculator
http://www.cardiosource.org/science-and-quality.
Estimare pe 10 ani a evenimentelor cardiovasculare O valoare mai mare
de 20% reprezintă risc crescut
 Algoritm de estimare a riscului de boala cardiovasculara-
necesar pentru tratamentul dislipidemiilor, conform ghidului
american
 ESTIMARE RISC cardio-vascular

• 68 ani, barbat, fumator (are BPOC) vine pt angina cardiaca

• AHC: tata a murit la 40 ani cu IMA

• DGN recent: Dz

• TA 160/98 mmHg, sub trat, colesterol 320 mg/dl, TG 400 mg/dl, HDL-C 20 mg/dl.

http://my.americanheart.org/cvriskcalculator
 Care sunt factorii secundari (II) de risc
cardiovascular?
• CAC (calcificarea de artere coronare)

• Microalbuminuria (atentie, se cere la pacienţii asimptomatici, cu HTA

sau diabet zaharat) - dovada ca celulele endoteliale sunt lezate

• Proteina C reactivă crescută – se cere si pentru screeningul bolii

cardiovasculare

• CIMT-carotid intima media thickness-grosimea intima-medie crescuta la

nivelul arterei carotidiene = ateroscleroza

• Electrocardiograma de repaus (ECG) se cere la pacienţii asimptomatici,

cu HTA sau diabet zaharat (ex. pe ECG exista modificari de ischemie =>
risc IMA)
 Clasa III

• Ecocardiografie la asimptomatici, fara HTA

• Lipoproteinele la adultii asimptomatici
 Alti factori de risc

Acidul uric (>4mg/dL)

– Variaza in functie de sex si varsta

– La o valoare de peste 4mg/dL, la un hipertensiv sau prediabetic, din antioxidant devine prooxidant
in intima vaselor mari (distruge celulele endoteliale prin apoptoza, inflamatie etc)
Excesul de homocisteina in ser (>10micromol/L)

– Deficitul de TH4 (coenzima vit. B9) in celulele endoteliale apare in urma consumului de TH4 la
metabolizarea homocisteinei in metionina=> celula endoteliala ramane fara TH4=>celula
endoteliala nu mai poate sintetiza NO (monoxid de azot)=>ateroscleroza/HTA

Rezistenta la insulina. In conditii fiziologice, in tesutul adipos, raspunsul la

insulina=lipogeneza. In rezistenta la insulina, lipoliza este intensa, AG trec in sange si din
sange in diverse celule/tesuturi; AG via DAG/ PKC=> activeaza gene proinflamatorii,
genereaza stres oxidativ.
 Disfunctia endoteliala

• Triggeri: TA mare, dislipidemia, hiperglicemia, fumatul

• In celule endoteliale creste stresul oxidativ (creste anionul superoxid, scade NO,
creste angiontesina 2)

• Celulele endoteliale descarca: PAI-1, VCAM, ICAM, endotelin,

• Exemplu de markeri de disfunctie endoteliala:

-dezechilibru valoare serica hormoni eliberati din tesutul adipos:adiponectina
scazuta/leptina crescuta
Adiponectina protejeaza celula endoteliala
Leptina face celula endoteliala disfunctionala
-microalbuminuria (‘’pat” endotelial glomerular lezat, inseamna ca si patul
endotelial cerebral poate fi lezat
 Sindromul coronarian acut

• Angina instabila
• IMA (infarct miocardic acut cu sau fara
subdenivelare ST)
 Modificari biochimice in ischemia cardiaca

• Glicoliza anaeroba, ATP scade

• Acumulare acid lactic, osmolaritate crescuta, afectare membranelor

celulare

• Scade pH in cardiomiocite

• Contractie ineficienta

• Activare proteaze

• Creste conc de calciu ionic in cardiomiocite,declansare aritmii

 Modificari biochimice in IMA

Diagnostic IMA –cand 2 elemente din 3 sunt prezente

-elementul clinic (durerea retrosternala, iradieri etc)
-elementul biologic (modificari markeri sangvini)
-elementul electric (vezi ECG pacient)

Acid lactic crescut  Durerecatecolamine crescute in sange:glicogenoliza

hepatica crescuta  inhibarea secretiei de insulina lipoliza AGL cresc in celula
miocardica-->creste calciul intracelular activare enzima PLA2 leziune de
membrane, aritmii

Concluzie:
tratamentul IMA incepe cu calmarea durerii (se da chiar Morfina)
 Markeri vechi pt dgn IMA

• CK-MB, valoarea plasmatica incepe sa creasca la 4-6h de la debut IMA,

max la 10-24h, revine la normal in 2 zile

• TGO, valoarea plasmatica incepe sa cresca 6-12h de la debut IMA, max la

24-36h, revine la normal in 4-7 zile

• LDH, valoarea plasmatica incepe sa cresca 24-48h de la debut IMA, max

la 3-6 zile, revine la normal in 8-14 zile
!!!!Markeri utilizati pt diagnosticul de IMA

***Mb (mioglobina) 2h---max6h------N:24-36 h

sensibilitate mare, specificitate mica

***cTnI si cTnT (troponine)

4-6 h-----max12-24h-------N:5-7 zile/6-10 zile
sensibilitate mare, specificitate mare

***CK-MB (creatin kinaza)

4-6 h----max 10-24h-------N:48h
sensibilitate relativ mare, specificitate relativ mare
 Tipuri troponine

Troponin C (18 kd)

• Calcium-binding subunit
• Nu are specificitate cardiaca, este si in mm sk

Troponin I (26.5 kd)

• Actomyosin-ATP-inhibiting subunit
• Forma specifica, cardiaca

Troponin T (39 kd)

• leaga complexul troponinei la tropomiozina
• Forma specifica, cardiaca
 Markeri in IMA ghid ACC/AHA

• Se masoara cTnI si cTnT la prezentarea pac si la 3-6 ore dupa debutul

simptomelor la toti pac cu susp de sdm CA
• Se cere o noua val a troponinei la peste 6 h de la determinarea initiala la
pacientii cu prime val. normale ale troponinei (la cei la care suspiciune de
sdm CA persista sau daca pac. are modificari la ECG)
• Dezvoltarea recentă a unui test de troponină T (hs-cTnT) cardiacă de înaltă
sensibilitate permite detectarea nivelurilor foarte scăzute de cTnT.
• Rezultatul cTnT negativ are, de asemenea, o valoare predictivă negativă
ridicată (adica 2 valori negative cTnT obtinute la un interval de cateva ore=
se exlude IMA)
• Testele seriate, precum și contextul clinic și bolile coexistente, sunt
importante pentru interpretarea rezultatelor testului hs-cTnT.
 Troponin I, CKMB & Myoglobin

192 Pacienti cu durere toracica ,19 au avut IMA

Troponin I CKMB Myoglobin
Sensibilitate %
• <6 hr 65 78 90
• 6-24 hrs 93 80 73-75
Specificitate %
• <6 hr 100 91 74
• 6-24 hrs 94-97 82-86 68-82
 BIOMARKERI de boala CARDIOVASCULARA

• Biomarkeri boala cardiovasulara: DANIH

• D=1.dislipidemie
• A=2. agregare plachete
• N=3. necroza
• I=4. inflamatie
• H=5. hemodinamici
 Profil lipidic normal la adulti

• TC <190 mg/dL
• TG 50-150 mg/dL
• HDL  40 mg/dL la B, 50 mg/dL la F
• Se calculeaza:
• LDL-C <130 mg/dL (formula Friedewald)
• Non HDL-C < 160 mg/dL(col.t-HDLc)
 Profil lipidic normal la copii

• TC <170 mg/dL
• TG < 75 mg/dL pt 0-9 ani si < 90 mg/dL pt
10-19 ani
• HDL >45 mg/dL
• LDL-C <110 mg/dL
• Non HDL-C < 123 mg/dL
 Formule calcul
LDLc=colesterol total-HDLc-TG/5 (mg/dL) ec Friedewald !!! De memorat
(TG trebuie sa fie <400mg/dL) !!!!!!!!!!!
LOWER the BEST ! Care este valoarea la care tb sa se ajunga? Raspuns: DEPINDE de riscul de
boala cardiovasculara al pacientului
Non HDL-c= Col total-HDL c (mg/dL)!!!!!!!!!!!!!!!!
Non HDL-c (valoarea tintei este a LDLc+ 30 mg/dL)

PRIMA TINTA TERAPEUTICA este LDLc

A DOUA TINTA TERAPEUTICA este Non HDL-c

Colesterolul bun:HDLc,dar conteaza atat cantitatea cat si calitatea HDL

HDL2-forma eficienta, buna, grasa/HDL3 forma mai putin buna a HDL

Colesterolul rau: LDL-c,conteaza numarul (ex. 2204 nmol/L e o valoare dubla fata de normal, aduce
risc cardiovasc ) si forma: LDLfiziologic/LDLoxidat-aterogen
 Clasificare dislipidemii

• Colesterolul seric crescut

• Trigliceridele serice crescute
• Ambele crescute (Col si TG crescute)

• Dislipidemii familiale si dislipidemii secundare

 Tipuri de dislipidemii
• Primare (familiale)
• Secundare:
- in hipotiroidism si insuficienta renala cronica
downreglarea lipoprotein lipazei=> VLDL incomplet degradat
downreglarea lipazei hepatice=> deficit maturare si recirculare HDL
=formare lipoproteine restante, f. aterogene
in plus, in hipotiroidism exista o relatie inversa intre nivel TSH cu activ.
lipazei hepatice

- in diabetul zaharat
rezistenta la insulina => lipoliza crescuta in tesutul adipos => AG liberi
crescuti!!!
in plus, exista downreglarea lipoprotein lipazei, enzima de pe peretii
vasculari, tesut adipos este glicata TG crescute;
in plus, activitatea crescuta CETP  HDL vulnerabil la degradare sub
actiunea lipazei hepatice si nu se mai recircula
Dislipidemiile familiale
 Clasificarea Frederickson a dislipidemiilor
familiale
• Clasa I = hiperchilomicronemie
• Clasa IIa = LDL crescute
• Clasa IIb = LDL si VLDL crescute
• Clasa III = IDL crescute (TG crescute si
colesterol mult crescut)
• Clasa IV = VLDL crescute (TG mult crescute şi
colesterol crescut)
• Clasa V = hiperchilomicronemie şi cu VLDL
crescute (TG crescute)
 Caz clinic –dislipidemie familiala, accentuata de
diabet zaharat
• Barbat, 53 ani, cu obezitate centrala, nefumator, TA 145/95 mmHg, GGT 138UI/L(N 10-48
UI/L) are valori a jeun:
• Colesterol total 323mg/dl, TG 490 mg/dl, HDLc 34mg/dL
• Glicemia 176mg/dl
• Ce tip de dislipidemie are?
• ________________________________
• Pacientul are diabet zaharat

• Este obez, cu grasime centrala, ceea ce inseamna probabil rezistenta la insulina

• GGT crescut (fie ficat gras, fie consum etanol)

• Dislipidemie cu valori mari col si TG

• Dislipidemie familiala tip III Frederickson (valori anormale apo E) sau tip IV
 Medicatia hipolipemianta

1.Statine (inhibitori de HMGcoA reductaza), care  LDL-c,  TG

2.Fibratii (activeaza LPLaza), care  LDL-c si  TG

3. Medicamente care inhibă absorbţia colesterolului (Ezetimib) -scad LDL, cresc puţin
HDL.

4. Acidul nicotinic(Niacina) creşte HDL; scade TG, LDL-c şi Lp(a); are multe reacţii
adverse: roşeaţa feşei, creşte uricemia, scade toleranţa la glucoză

5. Anticorpii monoclonali proprotein convertase kinase PCSK9 se administrează sub

formă de injecţii subcutanate o dată sau de două o pe lună. Medicamentul scade
LDL-c cu 40 to 70% deoarece asigură buna funcţionare a receptorilor LDL

Daca nu se ajunge la tinta terapeutica (o valoare tinta a LDL) se adauga la statina cu

potential mare, EZETIMiB, apoi, daca nu se ajunge la tinta cu cele 2 medicamente,
se adauga al treilea medicament , un inhibitor PCSK9
 Cand dam statine?

• DEPINDE!!! De % risc b. cardiovasculara (sau cati factori de risc) are

pacientul!

• Cel mai bine, te orientezi dupa ghid international dislipidemie (faci intai %
risc de boala cardiovasculara- risk calculator)
 Algoritm de estimare a riscului de boala cardiovasculara-
necesar pentru tratamentul dislipidemiilor, conform ghidului
american
 La cine administram statine?Cateva exemple
din ghid - bazat pe algoritmul risk calculator

Dam statine la:

• Orice persoana cu LDL c 190 mg/dL

• Orice diabetic (40-75 ani)

• Orice persoana nondiabetica (40-75 ani), care nu are LDLc peste

190mg/dl, dar are risc mediu, estimat de boala cardiovasculara (risk
calculator 7,5-20%)
La cine dam statine?Cateva exemple din ghid
european (bazat pe algoritmul SCORE)

PRIMA TINTA TERAPEUTICA este LDLc, adica la ce valori tb sa

ajunga LDLc pt a preveni boala cardiovasculara!!!

=115 mg/dl, la pacientii cu risc mic

= sub 100 mg/dl, la pacientii cu risc mediu
=sub 70 mg /dl , la pacientii cu risc f mare
 HDLc
Efecte HDL-c scazut
• Boli cardiovasculare
• Prediabet, diabet zaharat
• Infectii
• Cancere ( plaman, san, colon)

• Factorii primari care influenteaza val HDL-colesterolului

• Etnia (HDL scazut la arabi, hispanici si crescut la japonezi si europeni)
• Sexul (Femeile au HDL-C mai mare)
• Mutatiile (apo-A1)

Factorii secundari care influenteaza val HDL-colesterolului

• Alcoolul, sportul, estrogenii, fibratii cresc HDL-C
• Fumatul, sedentarismul, androgenii, hipertrigliceridemia scad HDL-C
Trigliceridele serice mari-hipertrigliceridemia
• Factor de risc independent de boala cardiovasculara, cresc procesul inflamator , care contribuie
la ateroscleroza

1.Ce trebuie intrebat un pacient cu TG mari?

“Consumati multe fainoase sau beti alcool?”
care este legatura dintre glucoza ( fainoase) si TG?
Glucoza este metabolizata prin glicoliza la 2 trioze. Una ditre trioze este DHAP (dihidroxiaceton fosfat).
DHAP+ H2=glicerol-fosfat, care va intra rapid in reactia de formare TG
care este legatura dintre glucoza si etanol?
Etanolul este metabolizat la acid acetic, cu formarea de NADH si H+. Excesul de NADH+H+ reduce
DHAP la glicerol-fosfat , f reactiva =>TG
2. La ce valoare aTG intervenim ?
se intervine cand TG>200mg/dL, se recomanda dieta saraca in glucide, restrictie alcool, AG omega 3,
eventual fibrati (daca non HDL este departe de tinta terapeutica)
3.Ce riscuri aduc TG mari?
ateroscleroza sau pancreatita
 Prezentare in ANTITEZA a lipoproteinelor
“bune/rele”
• Valoarea ApoB se corelează cu valoarea VLDL, LDL şi a Lp(a), cu
valoarea lipoproteinelor restante şi anumiţi cercetători consideră că
valoarea plasmatică a apoB are valoare predictivă pentru boala
cardiovasculară mai însemnată decat LDL.

• Apo A si paraoxonaza de pe HDL au rol benefic

Indici de ateroscleroza = raport apoA/apoB, colesterol total/HDL, TG/HDL

 Markeri pentru dislipidemie

• Markeri clasici • Markeri noi

Valorile pentru: • Ox LDL
Colesterol total • sPLA2 lipoprotein asociata
HDLc • Lp(a)
TG
________________
LDLc se poate calcula prin formula
Friedewald (TG tb sa fie<400
mg/dL)
 Marker nou dislipidemie LDLox

• Efecte LDLox:

-formare celule spumoase

-cresc exprimarea moleculelor de adeziune ICAM, VCAM de catre celulele
endoteliale
-cresc recrutarea monocitelor in peretele vascular, monocitele devenind
macrofage
-induc gene proinflamatorii
-stimueaza proliferarea celulara
-favorizeaza ruptura placii de aterom

Valori mari LDLox=ateroscleroza

 Marker nou dislipidemie PLA2 (fosfolipaza A2 lipoprotein
asociata)

• -enzima asociata HDL si LDL

-exista si sPLA2 lipoproteinlipaza (enzima in forma libera, serica, cea care

se determina pe proba de sange, la pacienti)

• -promoveaza oxidarea LDL si hidrolizeaza fosfolipidele din LDLox la

fragmente aterogene (lizolecitina si acid gras)

Lizolecitina si acidul gras fac “ravagii” in peretele vascular

• Valori mari = ateroscleroza

 Marker nou de dislipidemie - Lp(a)

• Sintetizata de ficat
• Are in structura apoB legata de proteina apo(A)~(seamana cu LDL);
[partea proteica seamana cu plasminogenul si Lp(a) are si rol
antifibrinolitic]
• Valoarea serica nu este influentata de: varsta, sex, dieta
• Componenta genetica este f. importanta
• Se determina la pacientii care au antecedente heredocolaterale (boala
cardiovasculara prematur, mama sau tata)
• Raspunzatoare de risc rezidual boala cardiovasculara
• Niacina scade Lp(a)
 Caz clinic 1

• Femeie în varsta de 46 ani, asimptomatică, nu face tratament medicamentos

• AHC de diabet zaharat tip2. Tatăl şi unchiul din partea tatălui au diabet zaharat tip
2 care este controlat prin dietă şi medicaţie orală.
• La controlul prezent, TA este 125/80 mm Hg şi IMC is 29 kg/m². Profilul lipidic
actual: colesterol total=220 mg/dL; LDL-C=130 mg/dL; HDL-C= 50 mg/dL, iar
trigliceridele=155 mg/dL. Glicemia a jeun este de 105 mg/dL, iar circumferinţa
taliei este de 79 cm. Conform criteriilor de sdm metabolic, pacienta nu are
prediabet, algoritmul SCORE 0%(risc moarte pe urmatorii 10 ani) sau Risk
calculator 1,1%(risc boala pe urmatorii 10 ani)
• In urmatoarele 6 luni, ia in greutate 5 kg, circumf taliei 84 cm, profilul lipidic este
modificat (valori crescute fata de cele initiale), TA 135/90 mmHg, glicemia 110
mg/dl. DGN? Acum are prediabet! Conform algoritmilor, riscul de b cardiovasc se
mentine la valori mici~1%, dar prediabetul dubleaza riscul de b cardiovasculara!
• CONCLUZIE: algoritmii de risc cardiovascular nu sunt infailibili, dar tb aplicati si
cunoscuti
 Caz 1-Pacienta devine complianta

• Urmeaza dieta mediteraniana, sport, ia metformin (inhiba gluconeogeneza)

• Dupa 2 ani:
• IMC 26 kg/m², circumferinta taliei 79 cm, TA 125/80 mm Hg, glicemia 95
-100 mg/dL
• Iar pt valorile persistent mari de 130 mg/dl ale LDL-C primeste statine
• Concluzie: a fost prevenita evolutia prediabetului la diabet, mai mult,
pacienta nu mai are prediabet
 Caz 2

• Femeie, 62 ani, fumatoare 1 pachet/zi, aparent sanatoasa, fara AHC

• circumferinta taliei 91 cm, IMC=31,2 kg/m2, TA140/77 mmHg sub IEC,
glicemia 115 mg/dl
• colesterolemie 227 mg/dl, HDL 40 mg/dl, TG=285 mg/dl,

• DGN? Cat este LDLc, dar nonHDLc?

LDL-C=130 mg/dl (formula friedewald 227-40-285/5 mg/dL), non HDL
=187mg/dl (colesterol total-HDLc)

Chiar daca aparent este sanatoasa, ea are sdm metabolic (prediabet). I se

recomanda schimbarea stilului de viata, scadere in greutate, renuntare la
fumat.
 DUPA 3 luni
• Pacienta necomplianta, continua sa fumeze ½ pachet tigari, IMC 31,8
kg/m2 (ia in greutate), talie 93 cm, glicemia 132 mg/dl ( a jeun-2
determinari), TA=130/80 mmHg, colesterol 181 mg/dl, HDL colesterol 42
mg/dl, TG=248mg/dl
• Concluzie: a dezvoltat diabet zaharat
 Caz 3

• Femeie, nefumatoare, sedentara,65 ani

• talia 95 cm, glicemia 115mg/dl, TA=145/88 mmHg, fara tratament
• col 280 mg/dl, HDL-C 35 mg/dl, TG 300 mg/dl
Dgn, LDL-C, non HDL,tratament?

LDLc=280-35-300/5=185mg/dl
nonHDLc=280-35=245mg/dL
Se incadreaza in categoria nondiabeticii (40-75 ani), nu are LDL peste
190mg/dl, dar are risc mediu, estimat de boala cardiovasculara (risk
calculator 7,5-20%), deci va lua Statine

Tinta terapeutica LDL este 100 mg/dl

Tinta terapeutica nonHDL este 130 mg/dl
Va primi statina potenta medie, fibrati (pt scadere TG), aspirina
(antiagregant plachetar), schimbat stil viata
 Caz 4

•
58 de ani, bărbat, IMC 29kg/m2, circumferința taliei 102 cm, 130/80
mmHg sub tratament medicamentos
• Istoric familial, tata-IMA, diabet zaharat-mama
• stil de viață sedentar, nu fumează și nu bea alcool, colesterol total 178mg /
dl, TG 160 mg / dl, HDL-C 39 mg / dl, glucoză plasmatică a jeun100 mg /
dl, acid uric 8,8 mg / dl,
• Risk calculator: 9,4%
• La valoarea de 178 mg/dl, a colesterolului total care este in intervalul
normalului, aparent nu ar trebui sa ia statine, dar conform ghidului
international, se incadreaza ca pacient nondiabetic, fara LDL>190 mg/dl,
dar risk calculator arata un risc> 7,5, deci tb sa ia statine!!
• Comentariu: pac are sdm metabolic (cu dislipidemia tipica din prediabet/
diabet), care creste riscul de boala cardiovasculara
• in plus hipertrofia cardiaca va creste mult riscul de boala cardiovasculara
 Caz 5

• 60 de ani, diabet zaharat,IMA când avea 57 de ani, fumator,nu

consuma alcool, urmeaza tratament cu aspirina, statine (20 mg / dl),
inhibitori ai enzimelor de conversie. Tesiunea arterială 130/76
mmHg, HbA1c 6,9%, Col t 182mg/dl, HDL-C 36mg/dl, TG 189 mg /
dl, LDL C 91mg / dl. Obiectiv terapeutic pentru LDL-C?

Raspuns: Dz+IMA=>risc f inalt=>tinta LDLc 70mg/dL, pac are 91

mg/dl, deci tb sa ia mai intens statine

Se observa dislipidemia diabeticului: HDLuri cu valoare mica si cu

TG mari
 Caz 6

• 55 de ani, la 42 de ani a facut IMA, are diabet zaharat tip2, boală cardiacă
cu antecedente familiale, TA 152/90 mmHg, atorvastatină 80 mg/zi,
Colesterol total 155 mg/dl, HDLc 32mg/dl, TG 252 mg/dl, LDLc 72mg/dl.
Pacientul are LDL ~ tinta. Pacientul are risc rezidual boala
cardiovasculara?
• Raspunsul este DA

• Non HDL=colesterol total-HDLc=155-32=123mg/dl (tinta este 70+

30mg/dl=100mg/dl) diferenta intre 123 si 100, arata ca exista risc rezidual
• Se cere Lp (a) si aceasta este mare, deci are risc rezidual suplimentar pt ca
Lp(a) este 40mg / dl.
 DANIH

• Balanta procoagulare/ Markeri trombocitari

anticoagulare • P selectina serica
• sCD40L
• Receptor GpIIa/IIIb

• Balanta fibrinoliza/ antifibrinoliza

Markeri endoteliali
• Celule endoteliale circulante
• sE selectina
• sFactorul von Willebrand

• S= ser (pt forma libera, serica, a

markerului)
 Factori procoagulanti/ Factori
anticoagulanti

Factorii procoagulanti:

factorul I al coagularii (fibrinogen) eliberat din ficat

factorul IIa al coagularii (trombina activa) eliberata din ficat
sub forma II
f tisular (din celula musculara neteda subendoteliala si monocite)

Factoriianticoagulanti:

trombomodulina (pe suprafata celulelor endoteliale, leaga trombina, activeaza

proteina C si neutralizeaza fVa si VIIIa)
antitrombina (eliberata de ficat)
FIBRINOLIZA
tPA –tisular plasminogen activator

Surse: endoteliul vascular

Enzima eliberata la stimuli trombotici
Transforma plasminogenul in plasmina (plasmina indeparteaza cheagul)

PAI-1 antifibrinoliza

ROL-antifibrinolitic
Surse: endoteliul vascular, trombocitele, adipocite, hepatocite
Exista un polimorfism genic si o variatie diurna

Hormonii de stress, glicemia mare, TG mari serice stimuleaza sinteza PAI1

Estrogenii scad sinteza PAI1
 Markeri trombocitari
Receptorul GpIIb/IIIa trombocitar
-integrina de pe suprafata trombocit
-TXA2, ADP, serotonina sunt triggeri pt cresterea nr de Receptori GpIIb/IIIa
-leaga fibrinogenul=>formare retea fibrina
-inhibati de clopidogrel
Ligandul CD40
-se gaseste pe suprafata plachetelor activate si pe suprafata celulelor inflamatorii si
imunitare (LT)
-proteina transmembranara din clasa TNFalfa
-implicata in tromboza si inflamatie
-forma libera, solubila, serica sCD40L se poate determina
-valori mari serice sunt prezente in sdm. CA
P selectina
-pe suprafata trombocit
-leaga trombocitul la monocitul care are pe suprafata P-selectin glycoprotein ligand-1
(PSGL-1) , asigarand relatia inflamatie-agregare plachetara
-forma libera, solubila, serica, sP selectina se poate determina
-valori mari serice sunt prezente in sdm. CA
 Markeri endoteliali

• Factorul von Willebrand (vWF)

-sintetizat de celulele endoteliale si megacariocit
-rol in aderare trombocite la colagenul denudat
-este eliberat in plasma de celulele endoteliale lezate (se poate determina in
plasma)
E selectina
-pe suprafata celulelor endoteliale
-proteina echivalenta a Pselectinei de pe trombocit
- forma libera, solubila, serica, sE selectina se poate determina
CELULE endoteliale libere
-se pot determina in ser
-marker leziune
(Bio)markeri de necroza

• Mb-mioglobina
Marker precoce, iar doua valori seriate(la interval de minim 90 minute)
negative exclud IMA

• CK-MB
Marker cardiac de prima linie, nu detecteaza leziunile minore cardiace,
detecteaza reinfarctizarea
• TROPONINE CARDIACE
Cresc la cateva ore de la debut sdm CA, cTnI (T1/2= 4-7 zile si cTnT are
T1/2=6-10 zile)
hs-cTnT permite determinarea biomarkerului cardiac precoce, in sange
 Indicatii pentru determinare Troponine

• In SCA - sdm coronarian acut (angina instabila, IMA cu supradeniv ST si

IMA fara supradeniv de ST)
• In miocardita
• In leziuni mec si chimice si electrice cardiace

• au valoare predictiva pe termen scurt sau lung

• Determinarea din nou a valorii troponinei in ziua a 3 si a 4 la pac cu IMA
=index al dimensiunii infarctului si al evolutiei necrozei
 Markeri de viitor in dgn IMA

• Albumina modificata de ischemie

• Mieloperoxidaza din macrofage si monocite
• Izoenzima BB a glicogen fosforilazei
• AGL
Markeri de inflamatie-DANIH
 PCR (proteina C reactiva)

• Sintetizata de ficat si intima aterosclerotica

• Val N < 0,1mg/dL
• Are val. pt screeningul riscului cardiovascular, rol prognostic
• Favorizeaza ateroscleroza pt ca:
stimuleaza complementul, este trigger pt oxidarea LDL, scade NO, creste
recrutarea monocitelor, creste endotelinul - ET(cel mai puternic vasoconstrictor)
creste PAI-1( factor antifibrinolitic)

Astazi se det PCR inalt sensibila( hsCRP)

Valori CRP pt screeningul de risc cardiovascular :
>200mg/L infectie acuta, 50-200 mg/L infarct miocardic transmural
PCR: 3-10mg/L risc inalt, 1-3 mg/L risc moderat, sub 1mg/L risc mic
Ce este peste 10mg/L- trebuie ignorat, este raspuns de faza acuta, tb repetat testul
peste 3 saptamani
Limita detectie hs CRP 0,3 mg/L
Markeri hemodinamici-DANIH
 BNP si NT-proBNP se determina in plasma

• -utili pt screeningul si diagnosticul insuficientei cardiace

• -utili pentru prognosticul insuficientei cardiace

-au valori mari la pacientii cu disfunctie ventriculara stanga simptomatica si

asimptomatica
-au valori crescute si in sdm CA
 Peptide natriuretice = hormonii inimii

• ANP - atrial natriuretic peptide (provine din atrii)

• BNP - brain natriuretic peptide (denumire improprie, provine din
ventriculi)

• NT - proBNP(N terminal proBNP) - forma inactiva

• BNP-forma activa

BNP efecte:
Pe cord: antihipertrofic
Pe vasele sangvine: inhiba proliferarea celulelor musculare netede
Pe rinichi: natriureza (scoate sodiul), inhiba sist. renina angiotensina
aldosteron
Pe SNC;inhiba apetitul pt sare
 Recomandari determinari biomarkeri in
Sdm.CA
• -se det. troponinele la prezentarea pacientului cu durere toracica, se fac
determinari seriate
• Daca ambii markeri ceruti sunt peste normal, pozitivi:

NT- proBNP+ troponine(cTnI)= => risc deces crescut, risc IMA

hs-CRP + troponina(cTnT)=> risc deces crescut, risc reinfarctizare
hs-CRP +BNP ==> risc deces crescut prin insuficienta mecanica (insf
cardiaca)

• Daca ambii markeri ceruti sunt negativi:

Mb+cTnI, cu repetare la 90 minute => excluzi IMA)

CK-MB+cTnI, cu repetare la 90 minute => excluzi IMA

Colesterol 300mg/dL+fibrinogen peste normal=>risc sdm CA foarte mare

Colesterol 300mg/dL+fibrinogen normal=>risc sdm CA mare
 Markeri Sdm coronarian

• Actuali: TROPONINA, CRP, BNP

• De viitor:sCD40L, mieloperoxidaza, metaloproteinazele

Mieloperoxidaza
• Surse: neutrofile, monocite, eliberata in spatiul extracelular
• Activeaza metaloproteinazele, inhiba NO
• Produce acidul hipocloros
• Biomarker inflamatie, pr
Metaloproteinazele MMP
• MMP sunt o familie de enzime latente de zinc și de calciu, care
atunci când sunt activate, sunt responsabile de distrugerea matricei
extracelulare în multe boli