Infeciile chirurgicale

2.1. Infeciile localizate Infeciile localizate sunt infecii polimicrobiene, care se trateaz de regul prin incizie asociat cu drenaj chirurgical. Tabloul clinic al infeciilor localizate cuprinde: a. semnele celsiene (5): roea (rubor), cldur local (calor), tumefacie (tumor), durere (dolor), impoten funcional; b. semne generale de infecie: febr, frison, alterare progresiv a strii generale, adenopatie n regiunea infeciei.

2.1.1.Foliculita este o infecie a foliculului pielos. - se dezvolt n zone cu pr (cap, pubis, axil); - prezint cele cinci semne clinice celsiene; - aspect clinic: mici pustule centrate de un fir de pr cu halou eritematos (rou) - tratamentul const n: extracia firului de pr, aseptizarea zonei, evacuarea puroiului, atingerea cu colorani sau aplicarea de antibiotice.

2.1.2. Furunculul este un proces infecios produs de stafilococul care se localizeaz la nivelul ganglionului sebaceic a unui folicul pilos. El are un caracter intens necrozant i un burbion mult mai mare. Furunculoza este rezultatul apariiei mai multor furuncule, cauzate de condiii prielnice: scderea imunitii gazdei, infecii sistemice cu stafilococ, igien tegumentar defectuoas. a. Caracteristic acestui proces este faptul c stafilococul produce toxine care determin apariia leziunilor necrotice localizate i dezvoltarea unor tromboflebite n vasele limitrofe: b. Simptomatologia const din cele cinci semne celsiene plus semne generale de febr, frison, alterarea strii generale; c. Complicaii: limfangit, adeno-flegmon, erizipel, osteomielit, septicemia; d. Tratament: * medical, pn la formarea burbionului cu antibiotice, prijnie locale mai ales cu alcool; * chirurgical, cu incizie i evacuarea puroiului, cu chiuretarea zonei i administrarea de antibiotice. Carbunculul (furunculul antracoid), o inflamaie acut stafilococic rezultat n urma aglomerrii mai multor furuncule, a dezvoltrii unui proces inflamator intens cu necroz tisular i tendin de difuziune. Caracteristici:

- zonele predilecte sunt: ceafa i zona interscapular; - apare la pacieni cu imunitate sczut (diabetici, neoplazici, caectici); - aspect clinic: tumefacie roie-violacee, foarte dureroas, consisten ferm, fluctuant; - tratament: * incizie larg n cruce care caut s desfiineze ct mai mult din furuncule; * lavaj cu antiseptice; * meaj pentru drenaj.

2.1.3. Hidrosadenita este o infecie acut stafilococic localizat la nivelul glandelor sudoripare, n 90% din cazuri n axil, reprezentnd un abces al glandelor sudoripare. Caracteristici: - simptome: cele cinci semne celsiene; apare ades la persoane care se epileaz n axil i au o igien precar; - tratamentil chirurgical: const n incizia coleciei i aseptizarea zonei.

2.1.4. Abcesul cald este o colecie purulent cu aspect localizat, cu sediul ntr-o cavitate neoformat. Caracteristici: - etiologie: ptrunderea prin tegumente a oricrui agent microbian: - aspect anatomo-patologic: * acoperit de mai multe straturi: Strat intern, numit i membrana piogen; Strat mediu format din esut conjunctiv cu vascularizaie foarte bogat, cu capilare dilatate, foarte dur; Strat extern care reprezint o barier ntre esuturile sntoase i locul unde se dezvolt infecia, cu aspect sclerotic; * coninutul cavitii neoformate este purulent; - simptomatologie: cele cinci semne celsiene plus semnele generale; - paraclinic: leucocitoz, crete VSH, examenul bacteriologic din puroi se face pentru stabilirea germenelor ncriminate; - tratamentul este chirurgical prin inciziea coleciei, evacuarea puroiului, debridarea cavitii, lavaj abundent cu soluii antiseptice i mesaj cu dublu rol hemostatic i de drenaj-.

2.1.5. Flegmonul este o inflamaie acut a esutului celular subcutanat caracterizat de o pronunat tendin de difuziune. Caracteristici: - etiologie: se izoleaz mai frecvent streptococul; - poarta de intrare a germenilor pote fi reprezentat de : excoriaii, plgi nepate, nepturi de insecte. Apar dup injecii intramusculare cnd nu se respect regulile de asepsie i antisepsie; - aspect anatomo-patologic: se descriu trei stadii evolutive: Stadiul de debut, n primele dou zile de evoluie, fr puroi, cu edem, eritem, cele cinci semne celsiene; Dup 2-4 zile apar mici caviti cu puroi n esutul subcutanat cu tendin de confluere; Dup 5-6 zile spaiile dintre caviti se desfiineaz aprnd o mare cavitate plin cu puroi. - simptomatologie: semnele generale sunt obligatorii, local apare o tumefiere difuz i dureroas. Ulterior apar flictene din care se scurge o serozitate brun-negricioas; - complicaii: infecii generalizate (septicemii, septicopioemii etc.); - tratamentul este chirurgical prin incizie larg cu evacuarea puroiului i aseptizarea cavitii, mesaj cu rol hemostazic i drenaj. n cazurile grave este indicat antibioterapia.

2.1.6. Erizipelul este o boal infecioas a tegumentului produs de streptococi betahemolitici. Caracteristici: - clinic: cele cinci semne celsiene, placard de dermit cu tendine de expansiune care este nsoit de fenomene generale de tip septic (febr, frison, alterarea strii generale); - poarta de intrare este tegumentar; - simptomatologie: * perioada de incubaie este scurt de 1-3 zile, debut cu febr mare de 39-400C; * alterarea strii generale cu inflamarea ganglionilor regionali unde va aprea placardul; * apariia placardului erizipelos cu margini reliefate, net conturate, de culoare roie nchis, tensiune local dureroas. Placardul are o evoluie centrifug, centrul lui devenind mai palid i mai puin tumefiat, extinderea fcnduse n pat de ulei. Cele mai afectate regiuni sunt faa i membrele; - complicaiile pot fi: locale (gangrena tegumentelor, abcese, flegmoane) i generale (septicemie, pleurezie purulent, nefrite); - tratamentul: pansamente locale cu soluii antiseptice (rivanol, cloramin) schimbate de mai multe ori pe zi, penicilin injectabil.

2.1.7. Osteomielita acut este o inflamaie a osului produs de ageni microbieni diveri introdui fie cu ocazia unui traumatism exterior (fractur deschis), fie provenind dintr-o infecie endogen cnd agentul microbian care a infectat osul este provenit pe cale hematogen. Caracteristici: - apare deobicei la tineri pn la vrsta de 20 ani; - poarta de intrare este n principal fractura dar i infeciile localizate n vecintatea osului (flegmon, carbuncul); - etape de evoluie: acut, cnd semnele clinice de inflamaie i infecie predomin tabloul clinic: se produc microabcese pe faa intern a corticalei urmate de dezlipirea periostului de pe os; cronic, cnd procesul infecios nu mai are manifestri violente, infecia se poate cantona n interiorul osului iar dup o perioad de timp, ea se poate reactiva; - simptomatologie: cele cinci semne celsiene, febr mare, frison, semnele sindromului febril (tahicardie, agitaie, puls accelerat), adenopatie n regiunea nvecinat - paraclinic: hiperleucocitoz, VSH crescut, hemocultura este pozitiv; - tratamentul const n: administrare de antibiotice, vitaminoterapie, imobilizare gipsat, evacuarea coleciei subperiostale.

2.2. Infeciile piogene ale degetelor i minii

Infeciile acute ale degetelor i minii sunt de cele mai multe ori consecine ale traumatismelor: plgi minore neglijate (nepturi, leziuni n timpul manechiurii, excoriaii .a.); traumatisme deschise, infectate; erori de tratament chirurgical (toalet insuficient sau incorect, suturi urmate de necroze etc.). Dintre agenii patogeni care produc infecia, cel mai frecvent este stafilococul. Ali ageni microbieni sunt: streptococul, bacilul coli i germenii gangrenei gazoase. Simptomatologia bolii: febr (38-40oC), frisoane, alterarea strii generale, durere iradiind ctre antebra care devine pulsant n faza de supuraie. Complicaiile pot fi: a) b) c) d) e) propagarea infeciei la structurile profunde producnd distrugerea acestora; difuzarea pe traiectul spaiilor celulare sau prin spaiile comisurale; retracii aponevrotice sau tendinoase; anchiloze ale articulaiilor degetelor i minii; septicemii i septicopiemii.

Clasificate din punct de vedere topografic, infeciile acute ale minii se mpart

infecii ale degetelor panariii care pot fi: - panariii superficiale (cuprind pielea degetelor i unghiile): eritematos, flictenoid, periunghial, subunghial, antracoid, gangrenos, erizipeloid. - panariii profunde (subcutanate), care pot cuprinde: spaiile celulare (celulite), pulpa degetului, tecile sinoviale (tenosinovitele), degetele, scheletul falangelor (osteite), articulaiile interfalangiene. Infeciile minii flegmoanele minii care pot fi: - flegmoane superficiale: eritamatos, flictenoid, antracoid; - flegmoane profunde: n spaiile celulare (flegmonul pretendinos, retrotendinos, comisural); n tecile sinoviale (flegmonul tecii radiale, a tecii cubitale, a tuturor tecilor). Tratamentul infeciilor degetelor i minii este medical i chirurgical. Tratamentul medical (antibioterapia) este indicat n faza congestiv sau postoperator.. Tratamentul chirurgical se indic atunci cnd colecia este cert. Drenajul este indicat n supuraiile profunde i se face transfixiant iar imobilizarea este obligatorie.

2.2.1. Panariiile sunt de mai multe tipuri i anume: 1. Panariiul eritamatos este o inoculare septic a degetului care este congestionat, cu tegumente roii, bolnavul acuz durere important. Tratamentul const n pansamente antiseptice i antibiotice; 2. Panariiul flictenular este o acumulare de lichid sero-purulent subepidermic. Tratamentul const n excizia flictenei; 3. Panariiul periunghial este o colecie care se dezvolt n grosimea repliului unghial. Pacientul are dureri vii, pulsatile. Tratamentul const n excizia bazei unghiei; 4. Panariiul subunghial este o colecie care se dezvolt sub unghie, decolnd-o sau chiar expulznd-o. Durerile sunt vii, pulsatile. Se trateaz prin extirparea unghiei i pansamente antiseptice. 5. Panariiul antracoid const n dezvoltarea infeciei la nivelul foliculilor pilosebaceici de pe faa dorsal a degetelor. Se trateaz ca i furunculile; 6. Panariiul gangrenos este cauzat de germeni anaerobi. Se constat flictene pline cu lichid sero-hemoragic, tegumentele sunt violacee-negre. Se impun incizii i debridri largi i antibioterapie; 7. Panariiul erizipeloid apare la cei ce manipuleaz carne de porc i se datorete inoculrii bacilului rujetului de porc. Tratamentul const n badijonri cu iod. 8. Panariiul pulpei degetului se dezvolt n esutul conjunctiv al lojii pulpare. Pulpa degetului este congestionat, dur, pacientul acuz dureri atroce, pulsatile. Se trateaz prin incizie lateral i drenaj transfixiant;

9. Panariiul segmentului mediu prezint pielea falangei II pe faa palmar, roie, lucioas, tumefiat. Durerile sunt intense. Tratamentul este chirurgical i const din dou incizii laterale i drenaj; 10. Panariiul segmentului bazal (falanga I) prezint semne de inflamaie i colecie la baza degetului. Se trateaz prin incizii laterale prelungite n comisura palmar 11. Panariiile sinoviale se refer la degetele II,III i IV. Acestea sunt de regul secundare difuziei infeciei din vecintate. Pacientul are febr, frison, insomnie i dureri. Tratamentul const n incizia fundurilor de sac proximal i distal. 12. Panariiile osoase sunt deobicei secundare difuziunii unei infecii. Se trateaz cu incizie, drenaj, imobilizare pe atel 2-3 sptmni. 13. Panariiile articulare sunt deobicei secundare difuziunii infeciei de la un alt panariiu. Diagnosticul cert se stabilete radiologic. Tratamentul const n antibioterapie i imobilizarea articulaiei.

2.2.2. Flegmoanele minii sunt de mai multe tipuri i anume: 1. Flegmonul eritematos se prezint ca o zon de tumefacie a tegumentelor minii, cu semne de inflamaie. Se trateaz prin imobilizarea minii pe atel, comprese cu alcool, antibioterapie; 2. Flegmonul flictenoid se caracterizeaz printr-o flicten sub o bttur pa faa palmei. Se impune excizia flictenei i antibioterapie. 3. Flegmonul antracoid se dezvolt pe faa dorsal a minii la nivelul foliculilor pilosebacei. Se trateaz ca i furunculul antracoid. 4. Flegmonul tenarian se dezvolt pe loja tenar. Pacientul are dureri spontane la micarea policelui. Tratamentul const ntr-o incizie palmar, imobilizare, antibiotice. 5. Flegmonul hipotenarian se dezvolt n loja hipoternar. Necesit incizie, imobilizare, antibiotice. 6. Flegmonul medio-palmar se constat printr-o tumefacie palmar i dureri la extensia degetelor. Tratamentul este chirurgical, se impune imobilizare i antibioterapie. 7. Flegmonul comisural se dezvolt la nivelul celor trei loji conjuctive interdigitale. Clinic se manifest prin dureri, tumefacie local i deprtarea degetelor n V. Sunt necesare incizia, imobilizarea i antibioterapia. 8. Flegmonul tecilor carpiene afecteaz tecile care nvelesc tendoanele flexorilor I i V ajungnd la nivelul antebraului. Tratamentul const n incizii multiple, imobilizare, antibioterapie.

2.3. Infeciile generalizate

2.3.1. Septicemia este o etap evolutiv a unei infecii bacteriene localizate, caracterizat prin: - prezena germenilor microbieni n snge; - existena unui focar septic primar, n care germenii se multiplic i de unde sunt revrsai n snge; - posibilitatea existenei unor metastaze septice la distan; - prezena unor manifestri generale grave (febr, frison,tulburri neurologice, erupii cutanate etc.); - evoluie grav cu mortalitate mare iar vindecarea fr tratament este excepional. Septicemia cunoate o mare diversitate etiologic, astfel: Bacteriemia este caracterizat de prezena trectoare a germenilor n snge. Ea poate s nu aib expresie clinic sau s fie cel mult asociat cu febr i frison. Bacteriemia poate preceda septicemia, dar nu evoluiaz obligatoriu ctre septicemie. Este relativ frecvent ntlnit i survine n mod obinuit dup cateterisme uretrale dificile, n evoluia pneumoniei pneumococice etc. Septicopioemia este o form particular de septicemie cu evoluie foarte grav, metastazele septice de la distan se transform n noi focare de descrcare septic a germenilor n circulaia general. Simptomatologie (semne clinice): debut brusc cu febr mare (40-410C) oscilant, neregulat, frison, alterarea strii generale; apariia erupiilor tegumentare sub form de macule, peteti, eritame; apariia tulburrilor cardio-vasculare: tahicardie, hipotensiune arterial, tendin la colaps circulator; apar tulburri respiratorii cu tahipnee, pneumonii - prin metastaze septice n plmni; sindrom subicteric sau icteric cu abcese hepatice sau n splin. n final apar semnele clinice ale ocului toxico-septic: deshidratare, ileus dinamic, oligurie, tulburri neuropsihice. Diagnosticul paraclinic. Explorrile paraclinice pot indica: leucocitoz cu neutrofilie; anemie hemolitic datorat toxinelor care degradeaz Hb; tulburri hidroelectrolitice cu scderea de Na i K; acidoz metabolic, azotemie; creterea VSH ului, a TGO i a TGP; urocultur pozitiv;

Recoltarea hemoculturii se face n timpul frisonului i de regul se fac dou-trei determinri. De obicei hemocultura se recolteaz din sngele venos. Tratamentul este complex: antibioterapie cu spectru larg de clas superioar, asanarea focarului septic, combaterea tulburrilor hidroelectrolitice i metabolice, corectarea anemiei, creterea imunitii organismului prin transfuzii de snge, nutriie parenteral bogat, imunoterapie. Profilaxia septicemiilor se face prin depistarea precoce i ntratamentul corect al focarelor i al plgilor infectate.

2.3.2. Gangrena gazoas reprezint o infecie cu germeni anaerobi, care determin o gangren extensiv a esuturilor, cu producerea de gaze, i genereaz o stare toxic grav, ce evoluiaz spre deces n lipsa unei terapii prompte i adecvate. - Germenii care produc gangrena gazoas sunt anaerobi, se gsesc sub form de spori n pmnt (origine teluric), iar cei mai frecveni sunt: clostridium perfringens, bacilul oedematiens, vibrionul septic, bacteroides fragiles. Aceti germeni produc toxine difuzibile, ceea ce explic evoluia rapid a ocului toxico-septic. - Condiiile favorizante sunt: o plag contuz cu esuturi strivite, cu o irigaie local deficitar; inocularea n plag a unor corpi strini; manevre chirurgicale pe traectul digestiv; manevre urologice; infecii anale sau perianale neglijate; dup arsuri suprainfectate, dup degerturi; dup fracturi deschise. - Simptomatologie: debutul apare dup 2-3 zile de la accident i se manifest prin edemaierea plgii contuze cu senzaia de tensiune la nivelul pansamentului, apariia unui miros fetid, secreie a plgii de culoare brun-maronie; tegumente lucioase, palide, cianotice, reci, marmorate; starea general se altereaz cu febr i frison, agitaie, dispnee, tahicardie, puls rapid filiform. - Paraclinic se ntlnete: hiperleucocitoz; hemoconcentraie; retenie azotat mare (crete ureea i creatinina); crete bilirubina; n sedimentul urinar pot aprea albuminurie, hemoglobinurie. n plin frison se va face hemocultura. Recoltarea secreiilor patologice din plag este obligatorie. - Tratamentul este local (chirurgical) i general: * Tratamentul chirurgical urmrete deschiderea larg a focarului infecios, pentru a desfiina condiiile de anarobioz. Cnd gangrena este extins este necesar necrectomia sau amputaia. Plaga va fi splat cu ap oxigenat sau betadin i va fi lsat larg deschis. * Tratamentul general cuprinde: tratarea strii de oc toxico-septic prin echilibrarea hidroelectrolitic, hematologic i metabolic; oxigeno-terapie hiperbar; seroterapie antigangrenoas; antibioterapie dintre antibiotice cele mai des utilizate sunt penicilina i cloramfenicolul.

2.3.3. Antraxul este o infecie crbunoas, ea aprnd sub forma crbunelui cutanat (98%). Crbunele cutanat survine deobicei ca o nbolnvire profesional, la cei care au manipulat carne sau piei provenite de la animale bolnave. Bacilul antracoid se dezvolt la nivelul minilor i se manifest printr-o pustul neagr, unic sau multipl, indolor, zona central fiind de culore neagr i inelul marginal cu vezicule, un edem important, nedureros, de culoare alb i consisten gelatinoas. Diagnosticul se pune prin cultur pe medii uzuale (geloz simpl sau bulion) i hemocultur. Tratamentul rspunde favorabil la administrarea de Penicilina G timp de 7 zile

2.3.4. Tetanosul este o boal infecioas acut determinat de bacilul tetanic care ptrunde n organism printr-o soluie de continuitate tegumentar sau mucoas, contaminate cu pmnt. Bacilul se multiplic n plag i elibereaz n organism toxina tetanic care produce o contractur tonic generalizat, spastic, a tuturor muchilor striai, acionnd la nivelul plcii neuromusculare. Tratamentul tetanosului este esenial profilactic pentru c, odat declanat boala, mortalitatea precoce este foarte mare (cca.40%) chiar dac msurile terapeutice sunt corect aplicate. Profilaxia bolii se face prin msuri preventive permanente care constau n imunizarea activ cu anatoxin tetanic. Pentru aceasta, n copilrie se face vaccinarea cu trivaccin antidifteric, antitetanic, antipertussis (DTP). La vrsta de trei luni se face prima injecie cu DTP iar apoi la interval de patru sptmni nc dou doze de DTP. Revaccinarea a doua se face dup 18 luni de la prima vaccinare. Revaccinarea a treia se face la vrsta de 6-7 ani cu vaccin diftero-tetanic (DT) iar vaccinarea a patra se practic la 13-14 ani cu DT. La adult imunizarea activ se face cu anatoxin tetanic purificat i adsorbit (ATPA). Prima revaccinare se face dup un an iar a doua dup cinci ani. Dac ntre revaccinri survine o plag cu potenial tetanic, se recomand administrarea unei doze rapel de ATPA. Imunizarea pasiv se obine cu ser antitetanic sau cu imunoglobuline antitetanice umane. Atitudinea terapeutic la o plag cu risc tetanigian la: Pacieni imunizai activ antitetanic const n: o doz rapel de anatoxin tetanic n ziua producerii rnii; tualeta chirurgical a plgii, care const n ndeprtarea corpilor strini i a esuturilor devitalizate, splarea abundent cu ap oxigenat; administrarea de antibiotice, de preferin Penicilina; Persoanele neimunizate activ antitetanic vor face profilaxia infeciei tetanice cu ser antitetanic sau imunoglobuline specifice umane antitetanice. Protecia oferit de serul antitetanic fiind de scurt durat (10 zile), concomitent se va face imunizarea activ rapid (trei injecii cu ATPA la interval de 14 zile).