EXPLORAREA ANEMIILOR ŞI POLIGLOBULIILOR

Diagnosticul general al anemiilor şi poliglobuliilor comportă explorarea parametrilor

sanguini cum sunt hemoglobina, hematocritul, numărul total de hematii şi evaluarea indicilor
eritrocitari. Pentru diagnosticul fiecăruri tip de anemie se adaugă teste specifice care, uneori, sunt
completate de teste genetice.Toate anemiile (cu excepţia anemiilor posthemoragice acute) prezintă
scăderea Hb şi a Ht. În anemiile posthemoragice acute Hb şi Ht sunt normale până la refacerea
volumului plasmatic.

Parametri de explorări paraclinice în anemii şi poliglobulii

Hematocritul (Ht)
- reprezintă procentul volumului eritrocitelor din totalul volumului sanguin (VN = 40-50%)
- creşteri – deshidratări severe, policitemii; persistenţa creşterilor determină apariţia
sindromului de hipervâscozitate sanguină
- scăderi – hiperhidratări, anemiile de toate tipurile

Hemoglobina (Hb) (VN = 14-16%)

Hemoglobina este formată din 4 lanţuri de globină plus4 unităţi de HEM (porfirina+Fe) :
2α + 2β = Hgb A 1
(α 2 β 2 A) 96 % la adulţii normali)
2α + 2 δ = Hgb A 2
(α 2 δ 2 ) 3% la adulţii normali)
2α + 2 γ = Hgb F
(α 2 γ 2 ) 1% la adulţii normali
(Hgb F este principala Hb din viaţa fetală şi rămâne predominantă până la 2 ani)
Hb patologice
4β = Hgb H (β 4 )
4 γ = Hgb Bart's (γ 4 )
o evaluarea prin electroforeză identifică tipurile de lanţuri ale Hb.
o Creşteri – deshidratări, policitemie, BPOC, IC congestivă, M : gentamicină,
o Scăderi – hiperhidratări, anemii, M: cloramfenicol, inhibitori MAO. acetaminophen,
peniciline, tatracicline etc.
o fiecare gram de Hb are o capacitate de transport pentru 1,34 ml O 2 .

Evaluarea hematiilor
Număr – metode automate (VN = 4,5-5,5 mil/mm3)
- crescut – deshidratări, poliglobulii
- scăzut – hiperhidratări, anemii
Durata de viaţă – maturarea – 7 zile, durata medie de viaţă 120 zile
– metode radioizotopice
- scăzută – în anemiile hemolitice

Indici eritrocitari
Volum eritrocitar mediu: volumul ocupat de o singură hematie; este cel mai important
indice eritrocitar.

VEM = Ht (%) x 10 / nr. E (mil/mm 3 ) = 80 - 94 microni3 (fl)

- creşteri – anemii megaloblastice
- scăderi – anemii feriprive, microsferocitoza ereditară, talasemii;
Hemoglobina eritrocitară medie:

HEM = Hb (g%) x 10 / nr. E (mil/mm 3 ) = 27-33 pg

 Concentraţia medie a Hb eritrocitare:

CHEM = Hb (g%) x 100 / Ht (%) = 32-36 g %

HEM şi CHEM confirmă prezenţa miro/macrocitozei şi aduc indicii despre colorabilitatea

hematiilor în funcţie de conţinutul de Hb. Datele obtinute (normo-hipo-hipercromie, normo-micro-
macrocitoză) necesită corelarea cu aspectul morfologic al eritrocitelor pe frotiul de singe.

Indexul variaţiei mărimii eritrocitare sau RDW (red distribution width) - index care se
măsoară automat în cadrul hemogramei şi care detectează variaţii ale mărimii hematiilor
(anizocitoza); VN = 11-14 %.

Numărul de reticulocite

- reticulocitele sunt hematiile tinere (imature) care conţin resturi de nucleu.

VN – 0,5 – 1,5 %

- scăderi – indică un răspuns medular deficitar – anemii hipo/aregenerative (anemii hipo/aplazice)

- creşteri – indică un răspuns medular bun – anemii regenerative ; creşterile din cursul tratamentelor
pentru anemii indică un prognostic bun

Indexul reticulocitar (RI) = Nr R (%) /2 x Ht pacient/Ht normal

Răspuns medular bun când RI = 2-6

Frotiul din sângele periferic

Se vor evalua mărimea, colorabilitatea şi forma hematiilor.

Mărime – 6-8 μm - normocitoză

- creşteri macrocitoză/megaloblastoză
- scăderi – microcitoză – anemii feriprive, microsferocitoza ereditară
- prezenţa pe frotiu a hematiilor de mărimi diferite = anizocitoză.

Colorabilitatea – N = uşoară paloare centrală

- hipocromia – paloare centrală semnificativă – anemii feriprive (anemii feriprive severe –
anulocitoză – hematii în formă de inel), talasemii (formă de ,,semn de tras la ţintă”)
- hipercromia – colorabilitate intensă – anemii megaloblastice, microsferocitoza ereditară.
- incluzii intraeritrocitare patologice – corpi Jolly, corpi Heinz, inele Cabot, paraziţi de
malarie.
- hematii cu colorabilitate diferită pe acelaşi frotiu = policromatofilie.

Formă – N – disc biconcav.

- forme patologice – acantocitoză, siclemie, ovalocitoză, sferocitoză, stomatocitoză,
astrocitoza etc.
- hematii cu forme normale şi patologice pe acelaşi frotiu = poikilocitoza.

Alte teste

- examinarea frotiului obţinut prin puncţie medulară. Nu se realizează în anemiile acute.

 TESTE PENTRU FORME SPECIFICE DE ANEMIE

ANEMII POSTHEMORAGICE

- acute – Ht şi Hb rămân normale până când este refăcut volumul plasmatic (ore-zile în
funcţie de cantitatea de sânge pierdută); măduva osoasă poate intensifica de 3x eritropoieza
în 24 ore; în câteva zile eritropoieza poate creşte de 8x.
- cronice – vezi anemia feriprivă (apare numai când sunt epuizate rezervele de Fe)

ANEMII HEMOLITICE

Indiferent de etiopatogenia anemiilor hemolitice, acestea se însoţesc de:

- creşterea sideremiei
- reticulocitoză
- haptoglobină absentă
- creşterea bilirubinei indirecte (neconjugată) cu icter.
- expansiunea spaţiului medular; la copii poate produce modificări osoase la nivelul oaselor
late (ex: craniu cu formă specifică în talasemii)

Talasemii

- prezente toate caracterele anemiilor hemolitice

- alfa-talasemia – apariţia de hemoglobine patologice identificate prin electroforeză: Hb Bart
(4 lanţuri gama) – la naştere, HbH (4 lanţuri beta) – în viaţa adultă ; forme severe – hidrops
fetalis.
- beta talasemia – hemoglobină fetală (HbF – alfa2/gama2)) şi Hb A2 (alfa2/delta2) în exces,
decelate eletroforetic

- frotiul din sângele periferic - hipocromie, microcitoză, hematii în “semn de tras la ţintă”,
incluziuni patologice intraeritrocitare; intensitatea modificărilor este în funcţie de forma clinică
a beta talasemiei.

ANEMIILE HEMOLITICE AUTOIMUNE

- toate caracterele anemiilor hemolitice

- testul COOMBS pozitiv

ANEMII MEGALOBLASTICE

- toate caracterele anemiilor hemolitice

- hemoliză intensă cu creşterea LDH
- asincronie nucleo-citoplasmatică (nuclu mare imatur, intens bazofil), megaloblastoză,
anizocitoză – pe frotiul din sângele periferic
- hipercelularitate pe frotiul medular
- leucopenie, trombocitopenie
- neutrofile şi eozinofile cu nucleu hipersegmentat

ANEMII FERIPRIVE

- sideremie scăzută
- microcitoză, hipocromie care poate merge până la anulocitoză
 Etapele diagnosticului de anemie:

- teste screening pentru evaluare H, Hb, Ht, indici eritrocitari

- teste pentru diagnosticul anemiei feriprive (cea mai frecventă)
- teste speciale pentru diferite forme clinice de anemie

Valori normale
Fe seric (sideremia) - 60-150 µg/dl
TIBC– capacitatea totală de legare a Fe
TSAT – saturaţia transferinei
Transferina = 240-480 mg/dL
Haptoglobina (localizată în HEM – serveşte pentru stocarea Fe) – se foloseşte pentru confirmarea
hemolizei intravasculare = 83-267 mg/dL.
Vit B12 = 160-1300 pg/ml or 118-959 pmol/L
Acidul folic – 3-17 ng/ml

TESTE PENTRU DIAGNOSTICUL ERITROZELOR

Policitemii

1. H, Hb, Ht – crescute la testele de screening

2. Diagnosticul se face prin îndeplinirea a 3 criterii majore sau 2 criterii majore şi 2 criterii minore

- criterii majore: indici eritrocitari crescuţi, saturaţie cu oxigen a sângelui arterial > 92%,
splenomegalie
- criterii minore; trombocitoză, leucocitoză, B12 - ser > 900 pg/ml, urină > 2200 pg/ml
- frotiul medular – hipercelularitate, hiperplazie, megakariocitoză, rezerve de Fe scăzute sau absente

DIAGNOSTICUL TULBURĂRILOR HEMOSTAZEI

Rolul hemostazei este menţinerea volumului, a presiunii şi a fluxului sanguin printr-un vas
lezat, scopul final fiind menţinerea echilibrului fluido-coagulant.
Alterarea hemostazei se poate manifesta clinic prin sindroame hemoragipare sau trombotice
(de grade diferite) sau poate fi clinic inaparentă. Este necesară o anamneză şi un examen clinic atent
pentru orientarea spre tulburarea hemoragipară sau trombotică a hemostazei la pacientul explorat.
Explorarea tulburărilor hemostazei se face pentru cele 3 etape ale sale: hemostaza primară,
hemostaza definitivă (coagularea plasmatică), fibrinoliza.
Afecţiunile ereditare beneficiază de teste genetice suplimentare.

I. EXPLORAREA TULBURĂRILOR HEMOSTAZEI PRIMARE

Teste globale
Timpul de sângerare (TS) – măsurarea timpului de sângerare după o incizie standardizată
(metoda Duke: normal 3-5 min – înţepătură standardizată la nivelul pulpei degetului sau lobului
urechii, metoda Ivy: normal 4-10 min – incizii standardizate la nivelul antebraţului după o stază
uşoară realizată cu manşeta tensiometrului).

TS prelungit:
- trombocitopenii < 70.000 / mm3
- trombocitopatii: congenitale, dobândite
- disfuncţii/deficienţe de fibrinogen şi/sau factor von Willebrand
 - vasopatie ereditară sau dobândită

Teste speciale
Teste pentru peretele vascular
Testul Rumpel–Leede: cu manşeta tensiometrului se realizează o diferenţă de presiune între
TA sistolică şi cea diastolică, timp de 5 min, urmărindu-se apariţia peteşiilor distale.
• test normal: absenţa peteşiilor
• test pozitiv: peteşii pe antebraţ, încheietura mâinii şi suprafaţa dorsală a mâinii

Probe pozitive pot apare în:

- vasopatii – ereditare sau dobândite
- boala von Willebrand
- deficit cantitativ şi calitativ de plachete

Deoarece testul poate fi pozitiv atât în afecţiuni ale peretelui vascular, cât şi ale
trombociţilor, testul nu se adresează exclusiv explorării vasopatiilor.

Teste pentru funcţia plachetară

1. Numărarea plachetelor – test cantitativ – metoda vizuală (microscop), metode
automatizate.
• valori normale: 120.000 – 300.000 / mm3
• hemoragia poate apărea când T < 50.000 -70.000/ mm3
• sindromul de hipervâscozitate sanguină cu risc trombotic apare la valori mari ale
trombocitelor asociate cu policitemii de diverse etiologii

2. Studiu citologic (frotiu din sângele periferic – coloraţie Wright sau May–Grünwald–
Giemsa): – morfologia trombocitelor; numărul agregatelor trombocitare.

3. Studiul funcţiei plachetare (adezivităţii şi agregabilităţii)

Adezivitatea plachetară – testează aderarea plachetelor la o suprafaţă standardizată (metodă
automată). Adezivitatea plachetară poate fi defectuoasă în – sdr. Bernard-Soulier, uremii, ciroză,
insuficienţă cardiacă, CID, paraproteinemii.
Agregabilitatea plachetară este măsurată prin metoda nefelometrică în care se apreciază
densitatea optică a plasmei bogate în plachete (densitate dependentă de numărul agregatelor
plachetare); agregarea este stimulată de agonişti cum sunt – ADP, colagen, adrenalină, ristocetină.
Agregabilitatea plachetară poate fi defectuasă în cazul deficitului GP IIb/IIIa (trombastenia
Glanzmann), deficitului de fibrinogen (cantitativ, calitativ); orice preparat medicamentos care
afectează funcţia plachetelor induce şi tulburări de agregabilitate. Testarea agregabilităţii plachetare
se poate efectua în scopul evaluării eficienţei terapiilor cu medicamente antiagregante plachetare
(profilaxia primară sau secundară a afecţiunilor trombotice) cu agregometre automatizate.

Evaluarea funcţiei plachetare este importantă în următoarele situaţii:

- Screeningul preoperator al pacienţilor
- Diagnosticul afecţiunilor plachetare; se impune la pacienţi care au istoric de epistaxis
repetat, sângerări menstruale prelungite, menometroragii, sângerări excesive după extracţii
dentare, etc. Cea mai frecventă afecţiune ereditară este boala von Willebrand.
- Monitorizarea terapiei antiplachetare – testele de agregabilitate plachetară au fost introduce
ca şi teste de rutină în evaluarea terapiei antiplachetare cu scop profilactic primar sau
secundar.
- Detectarea rezistenţei la aspirină
 - Monitorizarea terapiei antiplachetare la pacienţii care urmează să fie supuşi uni by-pass
cardiopulmonar sau unei caterterizări cardiace – dispozitivele mecanice folosite în aceste
situaţii activează plachetele circulante, de aceea terapia antiagregantă plachetară şi
anticoagulantă sunt obligatorii.

Testarea factorilor de coagulare participanţi la hemostaza primară

Fibrinogenul – dozare cantitativă şi calitativă
- valori normale 200-400 mg/dl
- valori patologice – în hipofibrinogenemii (ereditare sau dobândite) sau disfibrinigenemii
Factorul von Willebrand – dozare cantitativă
- absent/deficitar în boala von Willebrand
- testul la ristocetină (ristocetina induce aglutinarea plachetelor – în absenţa factorului vW
aceasta nu se produce)

II. EXPLOAREA TULBURĂRILOR HEMOSTAZEI SECUNDARE

TESTE SPECIALE PENTRU COAGULARE

Fig. Cascada coagulării

Timpul de tromboplastină parţial activată (TTPA)

- test de screening pentru anomalii ale căii intrinseci
- măsoară timpul de coagulare al plasmei după activarea factorilor de contact în prezenţa
fosfolipidelor
• valori normale = 26-39 sec
• sensibil la deficienţa tuturor factorilor de coagulare (excepţia F VII şi F XIII)
Heparinele nefracţionate prelungesc TTPA şi terapia cu aceste preparate este
monitorizată cu ajutorul TTPA.
Valori patologice
- scurtarea TTPA – are valoare clinică redusă
- prelungirea TTPA poate indica:
• tratamente cu preparate heparinice
• boli cu deficit al factorilor de coagulare (ex: hemofilii)
• deficit de vitamină K
 Tabel . Modificările timpilor de coagulare

Condiţia TP TTPA TS

Deficit de vitamina K prelungit prelungit N

Coagularea intravasculară diseminată prelungit prelungit prelungit

Hemofilia N prelungit N

Timpul de protrombină (TP) sau timpul Quick (TQ)

- screeningul anomaliilor căii extrinseci
- măsoară timpul de coagulare al plasmei în prezenţa tromboplastinei
- valori normale= 11-16 sec
- monitorizează activitatea F VII şi a F căii comune – excepţie F XIII ; monitorizează
activitatea F II, V, VII, X şi fibrinogenului (complexul protrombinic)
- deficitul de Vit K prelungeşte TQ
- preparatele cumarinice prelungesc TQ; este folosit în controlul terapiei cu medicamente
anticoagulante de tip cumarinic

Valorile care atestă eficienţa terapiei cu anticoagulante cumarinice depind de

tromboplastina folosită la măsurarea timpului (fiecare preparat de tromboplastină are sensibilitate
diferită); din acest motiv, alături de TQ (TP) se foloseşte International Normalized Ratio (INR)
(standardizare internaţională a eficicenţei anticoagulantelor) ; Administrarea anticoagulantelor orale
are ca şi ţintă obţinerea unui INR între 2 şi 4. Valoarea ţintă a INR –ului este apreciată în funcţie de
afecţiunea pentru care se face tratamentul anticoagulant. Asocierea antiagregantelor plachetare
micşorează valoarea ţintă a INR-ului. Sub 2 ţinta terapeutică nu este atinsă. Peste 4 riscul
hemoragiilor este semnificativ.
International Normalized Ratio (INR)

- INR = [TP (pacient) sec] ISI

[TP (control) sec]
International sensitivity index (ISI)
Tromboplastina comercializată are ISI determinat (standardul OMS – ISI =1)

TQ este prelungit în deficienţele congenitale şi dobândite ale factorilor complexului

protrombinic (II, V, VII, X), toţi sintetizaţi de ficat în prezenţa indispensabilă a vitaminei K.
Hipovitaminoza K (deficit de aport, deficit de absorbţie, antibioterapie) prelungeşte TQ. Dacă
prelungirea TQ se datorează hipovitaminozei K datorită alterării absorbţiei intestinale, sau datorită
incapacităţii celulelor hepatice lezate de a mai utiliza vitamina K, normalizarea TQ după
administrarea parenterală a vit.K, demonstrează mecanismul hipovitaminozei, în timp ce
nemodificarea TQ pledează pentru leziuni hepatocelulare severe (testul Koller).

Timpul de trombină
- măsoară conversia fibrinogenului la fibrină
- se adaugă trombină la plasma pacientului şi se măsoară timpul de coagulare
- valori normale = 12-14 sec
- anomalii – disfibrinogenemii, prezenţa PDF
 III. EXPLORAREA TULBURĂRILOR FIBRINOLIZEI

Componentele sistemului fibrinolitic sunt plasminogenul, plasmina, activatorii

plasminogenului şi inhibitorii activatorilor plasminogenului (PAI).

Teste globale
Timpul de liză al euglobulinei ( ELT – euglobulin lysis time)
- evaluează fibrinoliza în totalitate
- valori normale = 90 min – 6 h
- scurtarea ELT – (tendinţă la hemoragii) poate apare în: 48 h postchirurgical,
incompatibilitate transfuzională, complicaţii obstetricale, traumatisme acute, hipoxie,
administrarea de activatori ai plasminogenului (tPA)
- prelungirea ELT (tendinţa la tromboze) apare în: diabet, postmenopauză, obezitate

Teste specifice
Cel mai util test din punct de vedere clinic este evaluarea D-dimerilor.
D- dimerii – se determină pentru diagnosticul trombozelor.
- valori normale = 0 – 300 ng/ml
- testul negativ exclude o posibilă tromboză
- testul pozitiv (prezenţa D-dimerilor în cantităţi mai mari decât VN) indică
posibilitatea unei tromboze dar poate apare şi în alte afecţiuni
- din acest motiv este folosit numai pentru excluderea unei tromboze
Sindroame hemoragipare – tratament anticoagulant supradozat sau prezenţa unei afecţiuni
ereditare (hemostază primară, secundară sau fibrinoliză) sau dobândite (cel mai frecvent deficit de
sinteză a factorilor de coagulare prin afecţiuni hepatice severe sau deficitul vitaminei K).

SINDROM HEMORAGIPAR CLINIC

MANIFEST

↑ TS ↑ TQ si/sau APTT
- Tromocitopenie, trombocitopatie
- Vasopatie ↑ TQ – afecţiune hepatică, deficit de vit K,
- Deficit de F vW, F I etc
TS = N ↑ APTT - hemofilii
- Deficit de F XIII

Sindroame trombotice – mult mai frecvente în practică decât sindroamele hemoragipare şi

cu etilologii diverse.
- cauze ereditare: diagnosticul trombofiliilor
- cauze dobândite
o anomalii ale hemostazei primare - anomalii ale TS, numărului de plachete
(policitemii cu sindrom de hipervâscozitate sanguină)
o anomalii ale coagulării – anomalii cu scurtarea timpilor de coagulare pe calea
intrisecă/extrinsecă (ateroscleroză avansată; sepsis; cancer; stază sanguină prin
imobilizare, traumatisme tisulare extinse chirurgicale sau accidente)
o anomalii ale fibrinolizei – prelungirea timpilor care explorează fibrinoliza – aceleaşi
etiologii ca şi la anomaliile coagulării
Sindroame trombotice şi hemoragipare concomitente
- suspiciune de CID