CURS 12 – HEMATOLOGIE

ANEMIILE

DEFINIŢIE
sindrom det. de scăderea hemoglobinei (Hb) funcţionale circulante conţinută în globulele
roşii (GR), ca urmare a unui dezechilibru între producţia acestora şi pierderea/distrugerea lor.
– Hb funcţională poate fi scăzută, în ciuda unei cantităţi de Hb normală sau chiar
crescută, când aceasta este parţial blocată (carboxi-Hb, met-Hb, sulf-Hb).
FIZIOPATOLOGIE
Normal – echilibru între producerea şi distrugerea/pierderea de GR (respectiv de Hb),
Producţia de GR - continuă pentru a suplini pierderile normale (distrugerea GR îmbătrânite
sau fragilizate şi micilor hemoragii inerente - menstruaţie, micro-traumatizări ale mucoasei
digestive etc).
Anemia = consecinţa decompensării funcţiei de hematopoieză, fie izolat pe linia roşie, fie în
cadrul unei pancitopenii (decompensarea întregii hematopoieze).
Adaptarea organismului la anemie
1. adaptarea intraeritrocitară – prin:
 modificarea metabolismului intraeritrocitar cu ↓ afinităţii Hb pentru O2.
 Curba de disociere a oxihemoglobinei se deplasează spre dreapta, ţesuturile primind o
cantitate > de O2.
2. adaptarea extraeritrocitară - prin:
a) redistribuirea sângelui în organism spre zonele “nobile” (cord, creier, rinichi)
b) ↑ volumului plasmatic pentru compensarea volumului sanguin
c) ↑ debitului cardiac prin ↑ frecvenţei cardiace şi a volumului - bătaie.
Investigaţii necesare
1. Hb - depinde de vârstă, sex, altitudine
– 12-14 g/dl – femei; 14-16 g/dl – bărbaţi
N.B. La vârstnicii > 65 ani, Hb ↓ cu 0,2 g/dl la fiecare decadă de vârstă!
2. Ht (N = 40-54% la bărbaţi şi 37-47% la femei);
3. GR (N = 4,5-5 mil/mm3 la bărbaţi şi 4-4,5 mil/mm3 la femei);
4. Reticulocite - celule imature, indicator al producţiei de Er la nivelul MOH
– Valori normale: 0,1-1,5% (1-15‰)
– MOH (maduva osoasa hematogena) poate compensa la nevoie de 6-10 ori producţia
bazală de Er
– Nr Ret reflectă capacitatea de regenerare a MOH;
5. Aspectul frotiului de sânge periferic
6. Medulograma
în măduva normală raportul dintre celule şi spaţiile grăsoase este de 15 - 40%, modificarea
lui evidenţiind o măduva hipo sau hiperplazică.
obligatorie când există:
– reactie leucoeritroblastică (sugerează invazie neoplazică)
– dispunerea eritrocitelor în rulouri (gamapatie monoclonală)
– reticulopenie + pancitopenie
– hipocromie (pentru analiza fierului medular)
– prezenţa unui număr mic de mieloblaşti (pentru diagn. diferential între o leucemie
acută şi un sdr. mielodisplazic).
7. Durata viaţă eritrocitară – metode radioizotopice. Normal: 120 zile
8. Alte investigaţii
– Sideremie
– Feritina serică
– Capacitatea totală de legare a fierului
1
 – Capacitatea de saturare a transferinei
– Eritrocinetica
– Rezistenţa globulară osmotică
– Electroforeza hemoglobinei
– Testul HAM (HPN)
– Determinarea vitaminei B12, acidului folic
– Teste pentru hemolize imune: test Coombs, aglutinine la rece, hemolizine bifazice

PARAMETRII ERITROCITARI
I. Cantitatea de E existente în circulaţie
– Proporţia de volum sanguin ocupat de eritrocite = Ht
– Hb dintr-un decilitru de sânge
II. Mărimea E
– VEM = volumul E mediu = Ht(%) x 10/GR (N = 85-95 μ3)
¯ - microcitoza; - macrocitoză
III. Încărcarea cu Hb a E
– HEM = hemoglobina E medie = Hb(g/dl) / GR/mm3 (N = 27-32 pg);
– CHEM = concentraţia medie a Hb din E = Hb(g/dl) x 100/Ht(%) (N =32-36%);
IV. Producţia de E a M.O. = Reticulocitoză
V. Variaţia dimensiunilor E: RDW (red cell distribution width) ) = 12,5 ± 1
– măsoară gradul de variaţie a mărimii celulelor roşii
– RDW indică prezenţa de celule de mărimi diferite
– NU relevă diagnosticul bolii responsabile de anemie
VI. Caracterul morfologic al anemiei
Anemia VEM (μ3) CHEM (%) HEM (pg)
Microcitară-hipocromă < 85 < 30 <27
Normocitară-normocromă 85-95 32-34 27-32
Macrocitară > 95 32-34 >32

CLASIFICAREA DUPĂ MORFOLOGIA ERITROCITULUI

I. Anemie normocitară şi normocromă VEM = 85 - 95 m3 , CHEM = 32 - 34 g/100 ml
1. Anemie prin sângerare acută
2. Anemii hemolitice
3. Anemii inflamatorii
4. Anemii prin insuficienţă medulară
– a) anemia aplastică
– b) anemia aneritroblastică
– c) anemii prin infiltrarea măduvei cu celule maligne, mielofibroza, granulomatoza,
– d) displazii congenitale sau dobândite
– e) anemia din insuficienta renala cronica
– f) anemii din boli endocrine
II. Anemie microcitară şi hipocromă VEM < 85 m3, CHEM < 30 g/100 ml
1. anemia feriprivă
3. anemia sideroblastica ereditară sau dobândită
4. hemoglobinopatii (talasemii, HbC, HbE) - Deficit de sinteza a lanţurilor a- sau b-
globinice
2
III. Anemie macrocitară şi normocromă VEM > 95 m3, CHEM = 32 - 34 g/100 ml
1. anemii megaloblastice
– a. prin deficit de vitamina B12
– b. prin deficit de acid folic
– c. altele
2. anemii macrocitare nemegaloblastice

CLASIFICAREA ANEMIILOR ÎN FUNCŢIE DE SEVERITATE

I. Anemie uşoară Hb = 10 - 12 g%
II. Anemie moderată Hb = 7 - 10 g%
III. Anemie severă Hb < 7 g%
Tipul eritrokinetic al anemiei
1. Anemia regenerativă:
• reticulocite > 150.000/mm3 + anizocitoză + policromatofilie (pe frotiu);
• cauzele sunt periferice (hemoliză, hemoragii).
2. Anemie hipo- sau aregenerativă:
• reticulocite < 50.000/mm3;
• cauzele sunt centrale (depresie sau înăbuşire medulară).

SIMPTOMATOLOGIA GENERALĂ A SINDROMULUI ANEMIC

în funcţie de:
– severitatea anemiei
– ritmul instalării anemiei (anemia instalată rapid este mai prost tolerată)
– vârsta bolnavului
– starea aparatului cardio-vascular
– capacitatea de transport a oxigenului (exemplu hemoglobina S asigură o mai bună
oxigenare a ţesuturilor)
TABLOU CLINIC
1. Semne consec. ↓ capacităţii sângelui de a transp. O2 la ţesuturi:
• nervoase: ameţeli, cefalee, astenie, apatie sau agitaţie
• cutanate: paloare, tulburări trofice ale pielii şi fanerelor
• mucoase: glosită, keilită, gastrită atrofică
2. Semne şi simpt. determ. de mecanismele compensatorii:
• cardio-vasculare:
– sindrom hiperkinetic: tahicardie, palpitaţii, sufluri sistolice cardiace, puls capilar,
creşterea vitezei de circulaţie, scăderea rezistenţei vasculare periferice
– sdr. de hipoirigaţie coronariană şi debit cardiac insuficient
dispnee de efort progresivă
angor ± alterări ECG de fază terminală
insuficienţă cardiacă
• respiratorii:
– dispnee de efort progresivă cu polipnee (ventilaţie crescută).

ANEMIA HIPOCROMĂ FERIPRIVĂ

3
DEFINIŢIE: sindroame anemice de tip hipocrom prin insuficienţa producţiei datorită lipsei
de fier eritropoietic.
INCIDENŢA: peste 90% din afecţiunile hematologice.
Ferocinetica
Cantitatea de fier din organism = aprox. 4 g,
– în structura hemoglobinei, mioglobinei, unor enzime (catalaze, citocrom),
transferinei, feritinei şi hemosiderinei (ultimele două - forme de depozit).
Aportul zilnic de fier – aprox. 10 - 20 mg/zi din care se absoarbe 10% (1 mg)
Absorbţia - reglată în funcţie de necesarul organismului putând creşte până la de 5 ori
valoarea normală. Necesarul de fier - > în timpul sarcinii şi alăptării (2-3 mg/zi, necesitând
administrare suplimentară faţă de dietă) şi în perioadele de creştere.
Alimentele bogate în fier: carnea roşie, ficatul, gălbenuşul de ou, fasolea, legumele
uscate, vinul.
Pierderile de fier = 1-2 mg/zi (mai mari în sarcină, naştere şi lactaţie.
Fierul din alimente Fe3+ - transformat în Fe 2+ în prezenta acidului ascorbic (agent reducător)
→ complex molecular cu fierul, complex care este rapid rezorbabil.
Fierul - transportat legat de o proteină plasmatică, transferina.
– Numai 1/3 din transferină leagă fierul, restul de 2/3 - liberă.
Absorbţia:
– I.s.: preferenţial: duoden, jejun;
– forma de absorbţie:
feroasă (pentru Fe anorganic din săruri);
ferică (pentru Fe organic - din hem, unde celulele intestinale îndepărtează
nucleul porfirinic).
-absorbtia este influenţată de :
– factori endogeni:
secreţia gastrică: aciditatea;
activitatea mucoasei intestinale (cantitatea de fier);
stări patologice (A. feriprivă; A. aplastică etc.);
– factori exogeni:
Vitamina C, citratii (cresc absorbţia);
fitatii; albuş de ou, lapte (blochează);
dozele mari de Fe din alimente reduc abs.
Excretia fierului
– prin descuamarea celulelor intestinale colmatate cu Fe;
– nesemnificativ: urină, transpiraţie.
PATOGENIE
Fe - constituient al hemului → ↓ lui blocând eritropoieza.
Sideropenia evoluează în 3 timpi:
– 1. scăderea rezervelor de Fe cu cresterea siderofilinei
– 2. scăderea Fe seric
– 3. afectarea eritropoiezei.
Anemia feriprivă - anemie aregenerativă, se datorează unui defect de sinteză a hemoglobinei,
deci a producţiei de hematii de către măduva osoasă.
Fe de depozit - legat de hemosiderină (insolubilă) şi feritină (forma hidrosolubilă de stocare),
4
 – hemosiderina se evid. prin coloraţia Perls (30-90% din Fe de depozite în MOH).
Fe - în structura unor proteine şi enzime (citocromi, catalaze, peroxidaze implicate în
procesele de oxidoreducere celulară) → suferinţa celulară generalizată.
↓ alfa-glicero-fosfat-dehidrogenazei (Fe-enzimă) → ↓ toleranţei la efort a bolnavului.
↓ activităţii monoaminoxidazei (MAO) → tulburarea dezvoltarii nervoase şi intelectuale la
copii.
Sideropenia determina atrofia mucoasei din porţiunea superioară a tractului digestiv, →
gastrită atrofică cu aclorhidrie histamino-refractară.
ETIOLOGIE
• I. 1. Pierderi în exces prin sângerări cronice
– genitală (fibromatoză uterină)
– digestive (ulcere, hernii hiatale, esofagite, cancere, polipoze, diverticuloze, boli
inflamatorii intestinale, hemoroizi, parazitoze)
– urinare, respiratorii (tbc pulmonară), ORL (epistaxis)
– donatori de sânge (o donare de 400 - 450 ml pierde 200 - 250 mg fier)
– boală Rendu-Osler
– consumul cronic de AINS
• 2. Hemoliza intravasculară cronică cu hemoglobinurie şi hemosiderinurie
• 3. Pierdere prin transferinurie (în sindromul nefrotic)
• II. Deficit de aport
– regim vegetarian strict
– regim lactat prelungit la sugari
– paupertate;
– nutriţie parenterală timp îndelungat;
III. Malabsorbţia
– globală (aclorhidrie, gastrectomie, boala celiacă, rezecţii intestinale)
– selectivă pentru fier (sindrom Riley)
• IV. Carenţe relative prin dezechilibru între aport şi necesităţi (sarcină, alăptare,
prematuritate, perioade de creştere, infestaţii parazitare).
TABLOU CLINIC
Sindromul anemic:
– paloare tegumentară de tip particular - albicioasă, cu tentă uşor verzuie, dând un
aspect translucid lobului urechii ("paloare de alabastru");
– mucoase palide;
– astenie;
– tahicardie + polipnee la eforturi medii sau minime (uneori chiar în repaus);
– sufluri sistolice cardiace;
– cefalee, ameţeli.
Sindromul carenţei de fier (se manifestă la nivel citocromic, mioglobinic, ţes. cu
regenerare rapidă):
– fatigabilitate, pierderea puterii de concentrare;
– alterări ale fanerelor: unghii friabile, fără luciu, plate (platonikie) sau excavate
(koilonikie), păr friabil;
– alterări ale mucoaselor:
stomatită angulară (ulceraţii sau ragade la colţurile gurii)
5
 glosită (atrofia papilelor face ca jumătatea anterioară a limbii să aibă un
aspect roşu, neted şi lucios)
disfagie sideropenică (Plummer-Vinson)
gastrită atrofică, cu hipoaciditate
disfagie Plummer-Vinson + stomatita angulară + limba depapilată = Sd.
Patterson-Kelly;
– hipersusceptibilitate la infecţii (subfebrilitate, discretă splenomegalie).
sindromul pica: geofagie (pământ, argilă); gheaţă (pagofagie); apret (amilofagie)
INVESTIGAŢII PARACLINICE
Sângele periferic: anemie hipocromă, microcitară + anulocite.
Măduva osoasă:
– ↓ sideroblaştilor în măduvă (< 20%) - cel mai bun test dgn
– prezenţa de eritroblaşti feriprivi, cu contururi neregulate ("zdrenţuite");
– absenţa Fe de rezervă din macrofage (coloraţia Perls).
Carenţa de fier:
– hiposideremie < 50 μg/dl;
– capacitate totală de legare a fierului (CTLF) > 350 μg/dl
(N = 250-350 μg/dl);
– saturarea transferinei = (Fe seric/CTLF) x 100 = < 16% (N = 20-45%);
– feritina serică < 12 ng/ml (radioimunologic).
Diagnostic
1. Diagnostic pozitiv:
– anemie hipocromă microcitară aregenerativă;
– Fe seric scăzut;
– CTLF = crescută;
– saturaţia transferinei: scăzută;
– feritina serică: scăzută;
– m.o.: sideroblaşti scăzuţi, hemosiderina în macrofage absentă
– protoporfirina liberă eritrocitară crescută de 5 ori (prin scăderea sintezei hemului)
– ± aclorhidrie gastrică
– absorbţia intestinală a Fe crescută peste 50% (N=5-30%)
2. Diagnostic etiologic;
3. Diagnostic diferenţial:
– Anemii inflamatorii;
– Sindroame mielodisplazice:
– hemocromatoza constituţională;
– alte anemii microcitare: talasemii, saturnism, trat. cu HIN, PZN (blocarea utilizării
fierului)
– Anemia refractară (sideroacrestică, sideroblastică)
– fierul este captat, dar blocat în eritroblaştii displazici
TRATAMENT
1. TRATAMENTUL ETIOLOGIC - îndepărtarea cauzei - esenţială pentru corecţia
anemiei şi evoluţia ulterioară.
2. REGIMUL IGIENO-DIETETIC

6
 – reducerea eforturilor fizice proporţional cu gradul anemiei;
– alimentaţie bogată în fier: carne, ficat, pipote, ouă, zarzavaturi verzi, fructe.
3. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS (tratamentul marţial)
1. Calea orală - preferată, utilizându-se în special
preparate feroase (mai uşor resorbabile).
Calculul cantităţii de fier necesar corecţiei după valorile hemoglobinei sau ale hematocritului
Doza de fier (în grame) necesară corecţiei:
– 0,225 x (16 - Hb g/dl)
16 = Hb ideală
Cantitatea de fier necesară (mg):
– 50* X (50 – Ht real)
50 = Ht ideal
Administrarea à jeun – preferabilă atunci când toleranţa digestivă este bună
GLUTAMAT FEROS
– Glubifer 1 tb = 100 mg glutamat feros = 22 mg Fe2+;
SULFAT FEROS
– 1 tb Fero-Grad = 100 mg Fe2 + (+ vit. C), 1 tb Tardyferon = 80 mg Fe2+, 1 tb Ferro-
Gradumet LP =105 mg Fe2+;
FUMARAT FEROS 1 ml Ferronat = 30 mg Fe2+, 1 tb Fumafer = 66 mg Fe2+;
Mod de administrare: 1 doză x 3/zi x 3 săptămâni, apoi 1 doză x 2/zi până la normalizarea
Ht şi Hb şi continuat încă 6 luni ulterior (ptr refacerea depozitelor).
Efecte secundare: intoleranţă digestivă (rareori): greaţă, gust metalic, colici, tulburări de
tranzit, colorarea materiilor fecale;
Tratamentul asociat (în cazurile cu hipo- sau anaclorhidrie, pentru a favoriza absorbţia):
– ACIDOPEPS 1-2 tb la fiecare masă, solvite într-un pahar cu apă (1 tb = 500 mg acid
glutamic clorhidrat + 100 mg pepsină);
– ACID ASCORBIC (Vitamina C200) 1 cp = 200 mg x 3/zi;
– ACID FOLIC 10 mg/zi în anemiile severe, pentru a preveni macrocitoza (datorată
regenerării rapide).
2. Calea parenterală
Indicaţii:
– tulburări digestive cu malabsorbţie;
– intoleranţă digestivă, hemoragii digestive recente;
– b. digestive cronice (ulcer, colite) în puseu acut;
– lipsa de complianţă a pacientului la terapia orală, bolnavi psihici.
FIER POLIMALTOZAT 1 f = 100 mg Fe2 + i.m. profund sau i.v. la 2-3 zile, până la
necesarul calculat de fier.
Necesarul de fier parenteral (în mg):
– (15 - Hb g/dl) x G(kg) x 3
Efecte secundare:
– congestia feţei, cefalee, adenopatie regională, durere;
– reacţii anafilactice, pigmentare, sarcom la locul injectării
– hemocromatoza (doza inadecvat calculată)
Tratament substitutiv (transfuzii):

7
 – numai în anemiile greu tolerate (atunci când există patologie asociată agravată de
hipoxie: angor pectoris, decompensare cardiacă, aritmii);
– dacă Hb < 7g/dl
– înainte de interventii chirurgicale sau de nastere;
– numai până la depăşirea “impasului biologic”, NU până la corectarea anemiei.
Aprecierea eficientei terapiei marţiale
criză reticulocitară (5-10%) la 5-10 zile (primul semn favorabil);
ameliorare clinică;
creşterea Hb (cu 1 g/dl/săptămână) şi a Ht;
hemosiderina medulară începe să crească abia după 2-3 luni de tratament, normalizându-se la
6-12 luni
fanerele şi limba: 3-6 luni;
disfagia: 6 luni;
gastrita atrofică: NU se remite (decât la pacienţii <30 ani, de data recentă)
TRATAMENT PROFILACTIC
copii şi adolescenţi (asistaţi social);
gravide (în a doua jumătate a sarcinii): 200 mg Glutamat feros + 5 mg Acid folic de 2 ori pe
zi;
donatorii de sânge: 1000 mg fier la bărbaţi şi 2000 mg fier la femei, pentru fiecare 250 ml
sânge donat;
tratament anticoagulant de durată;
tratament cu Aspirină;
tratament cu Nifedipin; HIN; PZN;
rezecţiile gastrice (gastrectomiile)

Anemiile hemolitice
Definiţie
Cauza - scurtarea duratei vieţii hematiilor circulante (N. T. 101-120 zile) mai puţin de 100
zile.
Hemoliza accidentală. N = 0.05-0.5/zi.
– Cauzele hemolizei: factori intracorpusculari si extracorpusculari
A. Factori intracorpusculari
1. Moleculă de Hb instabilă la schimbările oxidative, consecinţă formare de corpi Heinz.
2. Injurie membranară duce la formare în exces de lanţuri alfa şi beta.
3. Instabilitatea proteinelor membranare sau lipsa unora din acestea (sferocitoza ereditară,
hemoglobinuria paroxistică nocturnă)
4. Hidratarea anormală a membranei – xerocitoză.
5. Glicoliză deficitară - deficienţă de piruvat kinază
6. Reducerea de NADPH - deficienţă de G6PD
Anemii intracorpusculare prin defecte de membrană
1. Sferocitoza ereditară
2. Eliptocitoza ereditară
3. Stomatocitoza ereditară
4. Acantocitoza ereditară
5. Xerocitoza ereditară
8
6. Hemoglobinuria paroxistică nocturnă
Anemii intracorpusculare prin deficite enzimatice
1. Enzime ale glicolizei anaerobe: piruvat kinaza, hexokinaza, GP izomeraza,
fosfofructokinaza, aldolază
2. Enzime ale şuntului pentozei: G6PD
3. Enzime ale metabolismului glutationului: glutation reductaza, glutation peroxidaza, glutation
sintetaza,
4. Alte afectări enzimatice: adenilat kinază, adenozin trifosfatază
Anemii intracorpusculare prin defecte ale globinei
Anomalii structurale:
1. Hemoglobinopatiile S, C, D, E, O
2. Anemii cu Hb instabile: Koln, Zurich
3. Sindroame talasemice
B. Factori extracorpusculari
1. Anticorpi anti componente membrană eritrocitară: a. hemolitică autoimună
a. hemolitică alloimună
a. hemolitică postransfuzională
a. hemolitică drog indusă
2. Distrucţie dată de staza hematiilor în splină sau de anticorpi la cald care se depun pe hematii.
3. Traume secundare velocităţii crescute a jetului (disfuncţia valvelor protezate), de depuneri de
fibrină de-a lungul vaselor care distrug hematiile în CID sau in purpura trombotică
trombocitopenica din sindromul hemolitic uremic.
4. Expunere la compuşi cu potenţial oxidant (anilina) la normali sau pacienţi cu deficienţă de
G6PD, methemoglobinemia congenitală sau variante de Hb instabilă.
5. Distrucţia de hematii de către agenţi patogeni: malarie, Cl. perfringes.
6. Muşcătura de şarpe, păianjen, alte toxine, arsuri termice.
Prin anticorpi:
– Alloanticorpi: reacții postrasfuzionale, boala hemolitică a nou-născutului,
– Autoanticorpi:
AHAI cu Ac la cald, rece,
AHAI idiopatice
AHAI secundare:
– infecţii Mycoplasma, Epstein-Barr, citomegalovirus.
– colagenoze (LES), B. limfoproliferative (LLC, b. Waldenstrom, limfoame non-
Hodgkin, cancere (ovar), medicamente (alfa metil dopa)
Prin agenţi infecţioşi: malaria, toxoplasma, leishmania, bartonella, Clostridium Welchii.
Prin medicamente: chinidina, fenacetina, sulfonamide, tiazide, clorpromazina, izoniazida.
– Mecanism haptenic: penicilina, cefalosporine.
Prin agenţi chimici: Pb, Cu, Zn, As,
Prin agenţi fizici: arsuri întinse, radiaţii ionizante
Traumatisme: proteze valvulare, CID, sindromul hemolitic uremic, PTT, hemoglobinuria de
marş
Hipersplenism
Locul distrucţiei eritrocitare
Hemoliza intravasculară:
9
 Traumă directă: toboşari, hemoglobinuria de marş.
 Distrucţia hematiilor la valvele cardiace mecanice.
 Distrucţia prin şoc termic din arsuri
 Liza indusă prin complement (hemoglobinuria paroxistică la rece)
 Liza osmotică ca urmare a perfuziei de soluţii hipertone
 Liza dată de toxine bacteriene (septicemia clostridică)
Hemoliza extravasculară:
Ficat: distrucţia hematiilor acoperite de complement.
Splina: hematiile senescente sau cele care nu îndeplinesc criteriile sunt fagocitate de
macrofagele sistemului monocitic.
Diagnosticul anemiilor hemolitice
Recunoaşterea hemolizei:
Apariţie rapidă a palorii şi anemiei
Icter cu creşterea BR. indirecte
Istorie de litiază biliară pigmentară
Splenomegalia
Prezenţa de sferocite în circulaţie
Creşterea concentraţiei de LDH
Reducerea nivelului sau absenţa haptoglobinei serice.
Un test direct antiglobulinic (Coombs)
Creşterea reticulocitelor - răspuns al măduvei la anemie.
Examene biologice
Frotiul de sânge periferic:
 Sferocitoză, eliptocitoză.
 Fragmentaţia hematiilor: schistocite, celule in coif - indică prezenţa unei anemii hemolitice
microangiopatice.
 Acantocitoza: celule cu pinten - în boli hepatice.
 Hematii cu incluziuni (malarie)
 Umbre celulare: hemoliză vasculară, infecţii cu Cl. perfringens.
LDH (LDH1-LDH2) serică (N = 120-240U/l) eliberată de hemoliza hematiilor
Haptoglobina (N = 17-35mg%) – se leagă de:
– Hb eliberată în timpul hemolizei
– Hb din eritropoieza inefectivă cu eliberare din precursorii eritroizi din măduvă.
LDH+Haptoglobină în cantitate redusă = 90% hemoliză.
Numărul de reticulocite N 0,5-1,5% hemoliza 4-5 %
hemoliza ac. 9%
măduva compromisă N sau mic
↑ bilirubinei indirecte
↑ MCHC (concentraţia medie a Hb corpusculare) - sferocitoză.
Test Coombs direct (test direct la antiglobulină) a. hemolitice autoimune.
Teste pentru aglutinine la rece – legate de expunere la frig.
Teste pentru determinarea particulelor de globulină insolubilă (corpi Heinz)
Determinarea carboxihemoglobinei
Teste pentru hemoliza intravasculară
Măsurarea hemoglobinei plasmatice
10
 Măsurarea Hb libere în supernatantul urinar - Testarea hemosiderinei în sedimentul urinar
după 7 zile de hemoliză.
Evaluarea serică a Hb şi Htc
Anemia hemolitică postransfuzională mediată imun
Reacţia postransfuzională acută:
 Apare imediat postransfuzional - urgenţă medicală
 Este o hemoliză intravasculară complement mediată.
 Anticorpi din plasma primitorului anti-hematiilor donorului.
 Anti A sau B ocazional anti-Rh
 Poate evolua cu CID, şoc, insuficienţă renală acută
Clinica hemolizei postransfuzionale acute
Febra
Dureri în flanc
Urini roşii sau brune
Febră şi
Frison (pot fi singurele manifestări)
CID
Pacienţii în comă sau anestezie pot evolua direct cu CID.
TRATAMENT: oprirea transfuziei
tratamentul şocului
hidratare susţinută
Reacţia postransfuzională tardivă
Apare tardiv la câteva zile sau săptămâni
Anemie uşoară
Hiperbilirubinemie indirectă crescută.
Etiologie - ac. nelegaţi de complement care se leagă de hematiile donorului cu hemoliză
secundară.
- ac. anamnestici după o reexpunere la Ag. (Rh)
Hemoliză extravasculară.
Apare gradual şi este mai puţin severă.
Simptomatologie:
 Scăderea Htc
 Febră uşoară
 Bilirubină indirectă uşor crescută.
 Prezenţa unei sferocitoze
 Test Coombs pozitiv
 TRATAMENT – nu este necesar
Criza hiperhemolitică
Apare rar ca o hemoliză tardivă postransfuzională.
Sunt hemolizate hematiile primitorului - hiperhemoliză sau criză hiperhemolitică.
Apare la politransfuzaţi la cei cu anemie cu celule în seceră sau thalasemici.
Mecanism necunoscut.

HEMOLIZA POSTRANSFUZIONALĂ NON IMUNĂ

Injuria termală apare la transfuzarea de sânge cu temperatura prea caldă sau prea rece.
11
  Hemoliza la căldură: >40 C. Se produce o afectare a membranei: schimbări în viscozitate,
permeabilitate, deformabilitate, fluiditate, fragilitate osmotică. Hematiile sunt apoi distruse
în splină.
 Hemoliza la rece: <10 C/min: deshidratare hematiilor dacă este lentă si formare de cristale
dacă este rapidă >10 C/min. Depozitare la1-6 C, transport la 1-10 C.
 Poate produce hemoliza la cei cu aglutinine la rece.
Injuria osmotică: hemoliza produsă la administrare de soluţii hipotone la perfuzia de sânge.
– De administrat numai soluţii saline cu o concentraţie de 0,9 %, ABO plasmă
compatibilă, albumină 5%.
– Nu se vor administra: dextroza 5%, sol. Ringer lactat.
Injuria mecanică: se poate produce la trecerea sângelui prin ace prea fine, orficii înguste,
răsucirea sau îndoirea liniei intravenoase, expunerea coloanei de sânge la pompe mecanice,
valve mecanice cardiace sau trecerea prin circulaţie extracorporeală, şunturi transjugulare
portosistemice.
Infecţia 0.05-1% din sângele transfuzat este contaminat. Infecţia cu protozoare (malaria) se
poate manifesta ca o hemoliză tardivă.
Drogurile: pot determina o reacţie postransfuzinală care poate mima hemoliza: Plumb,
Cupru, Ciclofosfamida, Interferon alfa, Imunoglobuline i.v, Penicilina, Cefalosporinele, Alfa metil
Dopa
Tratamentul AH
Talasemii: transplant alogenic medular, transfuzii până la corectarea deficitului + chelatoare
de Fe
Siclemie: vindecare cu transplant medular
– agenţi antisiclizanţi->aspirină, procaină, citostatice (HXU)
– Criză ->antialgice, O2, hidratare, încălzirea pacienţilor
Anemii hemolitice dobândite
– transplant medular allogenic
– corticoizi în doze mici
– substituţia Fe p.o.,nu în doze mari
– steroizi anabolizanţi
– imunosupresoare
– splenectomie->dacă există contraindicaţii de corticoterapie

ANEMIILE MEGALOBLASTICE
Macrocitoza
MCV (mean corpuscular volume) în unităţi de femtolitri 10(-15) litri.>100 fL = macrocitoză.
Mecanisme de macrocitoză:
– Acţiunea eritropoetinei (EPO) secretată ca răspuns la anemie, determină o creştere în
diviziunea celulară, cu apariţia macrocitozei.
– Stress medular, producerea de Hb fetală cu producere de reticulocite care sunt mai
mari cu perioada de viaţă crescută.
Cauze de macrocitoză
Alcoolismul. M. poate fi produsă prin ingestia de 80 gr/zi sau 300 gr. alcool / săptămână
Bolile hepatice date de alcool: creşterea depozitelor lipidice din membrana hematiilor.

12
 Interferenţa cu sinteza de ADN – deficienţa de folat sau/şi ciancobalamină cu afectarea
maturării nucleare a. megaloblastice.
droguri: hidroxiuree, metrotrexat, azatioprina.
Mielomul multiplu - cauză necunoscută
Sindroamele mielodisplazice.
Hipotiroidism/mixedem
Hiperlipidemia. lipide în membrana hematiei.
Erori de laborator: la folosirea aparatelor automate.
ANEMIILE MEGALOBLASTICE
DEFINIŢIE, ETIOLOGIE
Anemie caracterizată prin prezenţa în sângele periferic a macrocitozei (MCV>100 fl), iar în
măduvă hiperplazie eritroidă cu prezenţa megaloblastului –marca morfologică a sindromului
ca rezultat al afectării ADN .
Cobalamina: conţinută în carne şi produse lactate. Minimul necesar pe zi: 6-9 mcrogr.
Rezervele organismului: 2-5microgr; ½ conţinută în ficat.
Simptomele deficitului apar în ani.
Cobalamina din dietă la nivelul stomacului: actiune HCl + pepsină cu eliberarea ei de
proteine.
Secreţia de Fi de celule parietale pentru legarea de Cb.
Absorbţia in ileon de Cb-Fi.
CAUZE ALE DEFICIENŢEI DE VITAMINĂ B12
Anemia pernicioasă:
comună la bătrâni
Patogenie: prezenţa de anticorpii autoimuni anti Fi. în>70% cazuri.
2 tipuri de autoanticorpi:
 A.a. (autoanticorpi) blocheză lipirea Cb de Fi
 A.a. blochează lipirea Fi de complexul receptorul ileal
Gastrita atrofică:
prezenţa de anticorpi anticeluă parietala gastrică cu afectarea producerii de Fi.
creşterea riscului de cancer gastric de tip intestinal şi tumori carcinoide.
Helicobacter pylori.
Cauze: atrofia gastrică, aclorhidria, infecţia cu HP, poluare bacteriană gastrică post
antibioterapie, ingestie de durată de biguanide, antiacide, antisecretorii, alcoolism, insuficienţa
pancreatică, chirurgia gastrică, sindromul Sjogren.
Afecţiuni intestinale
Afecțiuni pancreatice severe cu malabsorbţie proteică
afecţiuni ale intestinului subţire: malabsorbţia, TBC ileală, limfom, amiloidoza, iradierea,
rezecţiile, sau by pass, b. Crohn, sindromul de ansă oarbă, infecţii intestinale, parazitoze,
Dieta inadecvată: vegetarienele în sarcină şi lactaţie.
Infecţia cu HIV: nutriţie deficitară, diaree, disfuncţie ileală, enteropatie exudativă.
Cauze ereditare:
producţie inadecvată de Fi.
boala Imerslund-Grasbeck, mutaţie genetică la complexul cubilin/amnion care este
receptorul esenţial pentru absorbţia ileală de Cb.+ absorbţia proteică renală.
Deficienţă congenitală de transcobalamină
13
 Deficienţe severe de sinteză a metioninei
Expunere la oxid nitraţi: N2O inactivează Cb (anestezie)
Deficienţa de folaţi
Factori nutriţionali: ficat, vegetale, drojdie, distrus la fierbere.
Rezervele organismului 5-10 mg.
Dietă săracă – megaloblastoză în 4-5 luni.
Alcool: afectează ciclul enterohepatic inhibând absorbţia.
Vârstnicii 65-75 ani>rar.
Cauze similare deficitului de Cb.
Creşterea necesităţilor: sarcină, lactaţie, anemie hemolitică, b. de piele exfoliative.
Droguri: Trimetroprim, Metrotrexat, Fenitoin.
Congenital: diaree, deficit în creştere, a.megaloblastică, afectare neurologică.
Manifestări clinice
Deficitul de cobalamină: a. pernicioasă.
 Comună la albii nordici.
 Apare la vârstnici.
 Apare <30 ani asociată cu afecţiuni tiroidiene şi vitiligo.
 Femei cu păr grizonat timpuriu, tip nordic.
 Coloraţie galben-pai.
 Limbă roşie strălucitoare (glosită atrofică)
Deficit mintal.
Simptomatologie actuală:
 Manifestări neurologice:
parestezii
pierderea unor dexterităţi
• Tablou clasic al degenerării subacute combinate a cordoanelor dorsale şi laterale prin defect
în formarea de mielină.
Neuropatie simetrică cu afectarea membrelor inferioare mai mult decât superioare: ataxie,
pierderea senzitivităţii vibratorii, şi de poziţie, slăbire accentuată, clonus, spasticitate,
paraplegie, uneori cu incontinenţă de fecale şi urină.
Degenerare axonală a nervilor periferici şi SNC:
 Pierderea de memorie, iritabilitate, demenţă.
 Afectări ale personalităţii
 Glosite
 Atrofie vaginală
 Malabsorbţie
• Osteoporoza cu fracturi de membre sau coloană - supresia activităţii osteoblastice.
Aspect hematologic
Sângele periferic:
 Anemia macroovalocitică, megaloblaşti (ocazional) neutrofile hipersegmentate,
Număr scăzut de reticulocite, leucocite, trombocite
Măduvă: Hiperplazie eritroidă megaloblastică, metamielocite gigante
Tratamentul anemiilor megaloblastice
Tratamentul deficitul de folat:
14
 Acid folic 1-5 mg/zi pentru 1 -2 luni o doză de 1 mg/zi este suficient chiar in malabsorbţie.
Tratamentul deficitului de cobalamină
Tratamentul pararenteral:
1000 mgr.(1mg)/zi o săptămână, 1mg/săptămână 4 săptămâni apoi 1 mg/lună toată viaţa.
Tratamentul oral: 1-2 mg/zi - Nu este recomandat.
Răspunsul la terapie
Scăderea Fe seric, bilirubinei indirecte, LDH, la 1-2 zile după tratament.
Măduva: schimbare din aspect megaloblastic în normoblastic.
Hipopotasemia (K este folosit în producerea noilor celule hematopoietice).
Reticulocitoza în 3-4 zile cu un peak la 1 săptămână.
Scăderea MCV.
Concentraţia Hb creşte a 10 zi şi revine la normal în 8 săptămâni. Un răspuns slab: deficit de
Fe, infecţie, cancer.
Neutrofilele hipersegmentate dispar în 10-14 zile.
Anomaliile neurologice: dispar în 3 luni ataxia în 6 luni
Gradul ameliorării: durata bolii şi gravitate.

EXPLORAREA SERIEI ALBE

formula leucocitară - examen de laborator de rutină în practica medicală
pe frotiul de sânge periferic colorat MGG se pot identifica tipurile celulare care compun
formula leucocitară normală
Număr total de leucocite 4.000 - 8.000/mm3
Neutrofile nesegmentate 1- 3 %
Neutrofile segmentate 60 - 66 %

Eozinofile 1-4%

Bazofile 0-1%

Limfocite 25 - 30 %

Monocite 6-8%

LEUCEMIILE ACUTE
LEUCEMIA MIELOIDĂ ACUTĂ
Definiţie: neoplazie hematopoetică care implică dezvoltarea liniei celulare mieloide.
Este o proliferare clonală a precursorilor mieloizi cu reducerea capacităţii de diferenţiere în
celule mature. Rezultatul consta in acumularea de forme leucemice în măduvă, sânge
periferic şi alte ţesuturi cu o reducere marcată de hematii, trombocite şi neutrofile.
Epidemiologie: cea mai frecventă leucemie la adulţi: B/F- 5:3, vârstă de dg. 60-65 ani.
Manifestări clinice
Astenie
Infecţii variate

15
 Manifestări hemoragice: tract gastro intestinal, intrapulmonare, intracraniene (M3), sângerări
+ coagulopatii (M5)
Dureri osoase mai ales în extremităţile inferioare
Febra
Manifestări cutanate: paloare, peteşii, echimoze, leziuni infiltrative.
Manifestări oculare: FO - hemoragii şi exudate, conjunctivă pală.
Orofaringe şi dinţi: hipertrofie gingivală, candidoze, leziuni herpetice.
Adenopatii, hepatosplenomegalie,
Manifestări articulare: 4% poliartrite migratorii simetrice, dureri osoase sau articulare. Guta,
pseudoguta, artrita infecţioasă, infiltraţia directă cu celule leucemice, sunt rare.
Sarcomul mieloid: localizări extramedulare cutanate, gingivale, ganglioni, intestine,
mediastin, epidural, uter, ovar.
Clasificarea imunofenotipică cromozomială şi moleculară
Clasificarea imunofenotipică: Fenotipul celulelor LMA: studiat prin citometria de flux
multiparametrică după marcarea cu Ac. monoclonali împotriva Ag. de suprafaţă a celulelor.
Clasificarea cromozomială: 2 anomalii genetice:
– FAB t(15;17) (q22 ;q23) cu M3
– inv.(16)(p13q22) cu M4 Eo
Clasificarea moleculară:
– studii moleculare au pus în evidenţă gene cu rol cauzal in leucemogeneză.
– Se folosesc la dg. şi detectarea bolii reziduale după tratament.
Clasificarea FAB (French American British, clasificare morfologică şi citochimică - la
peroxidază).
o FAB M0 - leucemie mieloidă acută minim diferenţiată.
o FAB M1 - leucemie mieloidă acută fără maturare.
o FAB M2 - leucemie acută (celulele pot prezenta o translocare-8;21.
o FAB M3 - leucemie promielocitică cu variantele hipergranulare şi microgranulare cu
translocare 15;17.
FAB M4 - leucemie acută mielocitică incluzând varianta cu eozinofile.
FAB M5 - leucemie acută mieloblastică cu variantele slab diferenţiate sau diferenţiate.
FAB M6 - eritroleucemia acută
FAB M7 - leucemia acută megacarioblastică, formă rară evoluează din megacariblastul
primitiv.
Mielofibroza acută: tablou sanguin leuco eritroblastic fără splenomegalie - anomalii ale
cromozomului 3.
Leucemia acută megacarioblastică se poate asocia cu trisomia 21 – sindromul Down.
Diagnostic
Sânge periferic:
– anemie severă, normocitară, normocromă,
– reticulocite scăzute,
– Leucocite -15 000/mm3, 25-40% < 5000/mm3, 20%>1 000 000/mm3.
<5% nu au celule leucemice, din care 30% mieloblasti.
– trombocite <100 000mm3 la 75%, 25% >25 000,
– leucocite cu forme si dimensiuni bizare.

16
 Măduvă: prezenţa de mieloblaşti>30%
Alte investigaţii
- Lizozim sanguin şi medular, LAM4, LAM5
- CID- constant în LAM3, frecvent în LAM5
Tratamentul leucemiei acute mieloblastice - Ţinta: refacerea măduvei cu o funcţie normală,
până la remisie totală.
Prognostic
Factori legaţi de pacient
Vârsta de peste 45 ani şi sub 2 ani – factor foarte important
Sexul – masculin –procent mai redus de răspuns
Patologii asociate
Factori legaţi de caracteristici ale LAM
Formele secundare
Formele citologice Mo,M5,M6,M7,M3 varianta microgranulară
Imunofenotipare – prezenţa CD34, CD15 sau absenţa CD13, Cd14
Ex. citogenetic – important factor alături de vârstă
- prognostic bun – t(8,21), t(15,17)
- prognostic intermediar – trisomia 8, 7, inv 16, del 5,7,3.
- prognostic rezervat – del 11q23, t(9,22)
Factori legaţi de masa tumorală -
hiperleucocitoza, peste 40.000/mmc la diagnostic
Sdr. tumoral la diagnostic – hepato-sleno-adenomegalie, hematodermie
Factori legaţi de rezistenţa celulor leucemice la citostatice
Prezenţa unor markeri ai chimiorezistenţei – gp-170
Obţinerea sau nu a remisiunii complete şi durata până la instalarea acesteia
Strategia – tratamentul de inducţie al remisiunii complete
- tratamentul postinducţie - tratament de consolidare, de întreţinere
Chimioterapia de inducţie
Terapie combinată: Citarabina, Antraciclina
Rezultate: remisiune completa – 4 saptamani.
Ziua a14 a - leucemie persistenta: continuare tratament inca 5 respectiv 2 zile, sau doze mari
de Citarabina
Eşecul terapeutic prin:
Deces precoce sub tratament sau în timpul aplaziei, datorat complicaţiilor infecţioase sau
hemoragice
Rezistenţe absolute sau relative cu reapariţia celulelor blastice după ieşirea din perioada
de aplazie
Aplazie posterapeutică de peste 2 luni
Persistenţa localizărilor extramedulare
Tratament suportiv
Administrarea factorilor de crestere: rol in scaderea ratei infectiior dupa terapie,
sensibilizarea celulelor blastice la terapie.
G-CSF, factorul de stimulare a coloniilor granulocitare (GM-CSF) post tratament
Transfuziile: MER pentru mentinerea Hb>8,5gr%
Masa trombocitara (tr.<20.000/mm3)
17
 Antibioterapie profilactica in abs. febrei controversata, benefica in febra, granulocitopenie
Imipenem - Cilastatin si Vancomicina
Tratamentul cu Amfotericina B la neutropenie, febrili, >7 zile.
Antibioticele si antifungicele se vor administra pana la afebrilitate si normalizarea
neutropeniei.
Tratamentul post remisiune
Scop – eradicarea celulelor leucemice reziduale, prevenirea recaderii, prelungirea
supravietuirii.
4 cicluri de tratament post remisiune: Citarabina
Transplantul de maduva osoasa:
<65 ani, fara complicatii, HLA compatibil cu grefa allogena. transplant autolog
+tratametul de inductie.
Recaderea
Transplant medular allogenic sau autolog la primile semne de recadere.
Supravietuirea 30% efectuata la I a recadere sau a lI-a remisiune.
Recadere la scurt timp <6 luni rezultate slabe la tratament.
Remisiune >12 luni recadere sensibila la medicamente cu remisiune complecta la tratamentul
original.
Conduita: Citarabina doze mari+Antraciclina sau Mitoxantrona la pacientii care au primit
doze mari de Citarabina, la tratamentul de inductie sau post remisiune si doze mari de
Etoposid + doze mari de Ciclofosfamida.

LEUCEMIA LIMFOIDĂ ACUTĂ

Este specifică copiilor, 30% din b. maligne ale acestora, 2-8 cazuri la1%ooo, apare la 2-5
ani, afectează predominant băieţii albi.
Frecvenţă crescută în bolile genetice: sdr. Down, Neurofibromatoza tip 1,
Frecvenţă crescută la hiperponderali la naştere.
Simptomatologie: febră, sângerări, dureri osoase, limfadenopatie.
Dureri musculo-scheletale (21-38% din cazuri) - Afectează oasele lungi; implicarea
leucemică a periostului, osteonecroza aseptică, se manifestă cu schiopătare, sau nu ia în
greutate.
Cefalea (5%) din cazuri, uneori implicare a SNC, datorită creşterii tensiuni intracraniene;
rareori afectarea nervilor cranieni.
Limfadenopatia (50%): indică extindere extramedulară.
– regulă generală adenopatie marirea >10 mm a ganglionului.
– Caractere: nu sunt duri, fermi, roşiatici, neregulaţi, nu răspund la antibioterapie.
– Afectarea testiculară: mărire unilaterală, nedureroşi -dg. dif. la biopsie unde trebuie
să se diferenţieze de simpla limfocitoză.
Tumori mediastinale: diagnostic diferenţial cu limfomul - adolescent, cu limfoblaşti maligni
în măduvă pun dg.
Poate fi f. mare implicând traheea, epanşamente pleurale, obstrucţia venei cave superioare cu
sdr. de venă cavă superioară: disfagie, dispnee, edem al gâtului, feţei, membrelor superioare.
Examenul sângelui periferic: anemie, trombocitopenie, limfoblaşti în 50% cazuri
leucocite<10.000, 20% >50.000.
Examenul măduvei osoase: >25% limfoblaşti
18
 Clasificare
Morfologică:
 L1 limfoblaşti mici cu citoplasmă puţină, cromatină condensată micelar, nucleoli
nediferenţiaţi (85-89% din pacienţi)
 L2 limfoblaşti mari cu cantitate moderată de citoplasmă, cromatină disparată şi nucleoli
multipli.
 L3 limfoblaşti cu citoplasmă bazofilă cu vacuole.
Imunofenotipică:
 Precursori de cel. B 70-80% cei mai recvenţi: CD10+, CD19+, CD20+, de cel. T 15-17%
 Precursori de cel. T pentru CD2,3,4,5,7,8
 Citogenetică
 Hiperdiploidii 59-84, hipodiploidii 45
Tratament
Terapia de inducţie:
 Vincristină timp de 3-4 săptămâni, corticoterapie zilnică, asparaginase chiar pegilată.
 Antraciclina (doxorubicina, daunorubicina) poate fi adăugată la cazurile grave.
 Insuccesul inducţiei: febra, >5 limfoblaşti în aspiratul medular,
 Efecte adverse ale terapiei de inducţie
Sindromul de liză tumorală: hiperfosfatemia, hipocalcemia, hiperuricemia, hiperkaliemia,
insuficienţa renală acută.
Tromboze: tromboza sinusului dural intracranian cu hemoragie, tromboză venoasă
profundă, embolie pulmonară,
Sângerări: trombocitopenie <10 000/mmc risc mare.
– Piele, mucoase, sângerarea craniană, viscerală este rară.
– Tratament: transfuzie de trombocite.
Infecţiile: date de neutropenie → tratament: cu GCS factor (gran. coloni. stim. fact)
Anafilaxia
Tratamentul afectării SNC: radioterapie 46 Gy, complicaţii nervoase
Atrofie, leucoencefalie, afectări ale materiei cenuşii
 Terapia de consolidare are rolul de:
 a preveni creşterea celulelor leucemice, scăderea maselor tumorale, reziduale, şi prevenirea
rezistenţei la tratament în celulele reziduale.
 Relapse rapid dacă terapia nu este continuată.
 Durată 6luni: Citarabina, Metrotrexat, Antracicline (Daurobicină,Doxorubicin), Ag.alchilanţi
(ciclofosamidă, Ifofasmine), Epipodofilotoxină (Teniposide, Etoposide)
Terapia de menţinere:
Tratament zilnic cu 6 Mercaptopurină
Tratament săptămânal cu Metrotrexat
Durata 5-7 ani.
Prevenirea infecţiilor cu Pneumocistis carinii cu Sulfametoxazol-Trimetroprim
Imunizarea: numai imunizare inactivă
vaccin antivaricelă
vaccin anigripal
Monitorizarea recăderilor
Simptomatologie asemănătoare debutului
19
 Citopenie sanguină periferică
Cercetarea măduvei osoase
Recăderea este de cele mai multe ori evideţiată prin manifestări ale SNC.
Manifestările testiculare rare(5%) bio test
Infiltrare leucemică rară apare în ovar, rinichi, piele sau ochi.
LEUCEMIILE CRONICE
LEUCEMIA MIELOIDĂ CRONICĂ

Face parte din afecţiunile mieloproliferative: policitemia verra, trombocitemia esenţială,

mielofibroza primară.
Trăsături: afectări ale hematopoiezei care îşi au originea în celula stem hematopoietică.
– producţie inconstantă a unei linii de celule mieloide mature cu o diferenţiere normală.
– tendinţă de evoluţie către o leucemie acută de obicei mieloidă.
Epidemiologie:15-20 din leucemii la adult,1-2 cazuri la1%000, pred. masculină, vârsta
medie 50-60 ani.
Factori de risc: expunere la radiaţii ionizante
Clinica leucemiei mieloide cronice
Trăsături: producţie necontrolată de granulocite mature, predominent neutrofile, dar şi
eozinofile şi bazofile.
Curs trifazic:
– o fază cronică - prezentă la momentul prezentării în 85%
– o faza de acceleraţie în care diferenţierea neutrofilelor se micşorează progresiv, iar
nr. leucocitelor este dificil a fi controlat
– criza blastică care se aseamănă cu leucemia acută.
50% sunt asimptomatici
Simptoame sistemice: oboseală, scadere ponderala
Dureri abdominale: dureri de hipocondru drept, saţietate precoce dată de splenomegalie,
perisplenitei sau infarctelor splenice, dureri osoase, petesii, infecţii intercurente.
Splenomegalia cea mai mare din afecţiuni.
Sângele periferic:
– L > 100 000/mmc, toate celulele seriei neutrocitice, de la maturitate la
mieloblast, cu predominenţa mielocitelor faţă de cele mature – hiatusul
leucemic.
– Tr > 600 000/mmc
Maduvă: hiperplazie granulocitică, creşterea fibrozei, şi vascularizării (cr. factorului
vascular endotelial de crestere).
Cromozomul Philadelphia: translocare între cromozomii 9-22 cu scurtarea braţului lung al
cromozomului 22.
– se detectează prin hibridizarea in situ cu markeri fluorescenţi (tehnica FISH).
Reacţia de polimerizare în lanţ (PCR) pune în evidenţă gena anormală BCR-ATLA
Fosfataza alcalină leucocitară scăzută
Definirea fazelor afecţiunii
FAZA BLASTICĂ:
≥20 % sau ≥ 30% blaşti în sângele periferic sau măduvă.
Focare mari sau grupuri de blaşti in bio medulară.
20
 Prezenţa de infiltrate extramedulare de infiltrate blastice
Tratamentul leucemiilor mieloide cronice
Medicaţia citotoxică: IMATINIB, DASATINIB
Terapia biologică: reduce proliferarea celulară, stimulează sistemul imunitar: INTERFERON
ALFA
Transplantul de celule stem cu donator compatibil sau autogrefă cu celulele bolnavului în
faza de remisiune.
Chimioterapia: BUSULFAN, HIDROXIUREE

LEUCEMIA LIMFOCITICĂ CRONICĂ (LLC)

LLC = afecţiune limfo-proliferativă caracterizată prin acumularea progresivă de limfocite

incompetente funcţional care au o origine monoclonală.
Epidemiologia: 30% din leucemii, afectează bărbaţii (1.7/1), vârste>40ani, caucazienii,
radiaţiile, muncitori în industria cauciucului, fermierii, expuneri la solvenţi: benzen, episoade
frecvente de pneumonie.
Genetic: mai frecvent la rudele de gr.I la cei cu LLC.
CLINICA LLC
Scădere ponderală ≥ 10% din greutate în ultimele 6 luni.
Febră >38 ºC ≥ 2 săptămâni fără evidenţă de infecţie.
Transpiraţii nocturne fără evidenţă de infecţie.
Oboseală extremă, nu poate desfăşura o activitate uzuală.
Ocazional: sindrom de imunodeficienţă: infecţii, anemie hemolitică, trombocitemie, aplazie
de celule roşii, reacţii exgerate la înţepături de insecte.
Limfadenomegalia (50-60%) generalizată sau localizată, cu dimensiuni care pot varia mult.
Regiuni afectate: cervicală, axilară supraclaviculară.
Caracteristic: sunt fermi, rotunzi, mobili faţă de ţesuturile subiacente. Pot conflua, cu aspect
de masă tumorală.
Excepţional pot avea localizări necaracteristice: deasupra sacrului sau torace.
Splenomegalia: (25-55%), obişnuit nedureroasă, cu sensibilitate scăzută la palpare cu
margine ascuţită, şi suprafaţă netedă, fermă. Infarctul splenic cu durere este neobişnuit.
Hepatomegalia: (15-20%) moderată, nedureroasă, fermă cu suprafaţă netedă.
Pielea (leucemia cutis): implică faţa; macule, papule, ulcere, pustule (diag. bio.)
Alte organe: orice ţesut limfoid; faringe, mucoasă gastrointestinală, meninge.
Glomerulonefrita cu etiologii diferite manifestare rară.
Biologia LLC
Sânge periferic:
Leucocite > 100 000 - 200 000/mm3
Neutropenie, anemie, trombocitopenie. Datorate: anemiei hemolitice, aplaziei hematiilor,
trombocitopeniei autoimune, granulocitozei.
Hipogammaglobulinemia (8%) poate ajunge la 1/3 în cursul bolii, se poate manifesta şi cu o
creştere monoclonală.
Morfologie:

21
 limfocitoză, celule leucemice tipice: limfocitele mici, aparent mature au nucleu dens, cu
cromatină parţial agregată, fără nucleoli decelabili, cu citoplasmă uşor bazofilică, la
periferie. Această prolimfocitoză este rară, dar poate ajunge până la 55%.
Frotiul mai poate conţine celule pătate, limfocite care au fost depreciate în procesul de întindere
pe lamă (umbrele Gumprecht).
IMUNOFENOTIPARE: citometrie de flux:
 Expresia celulelor B antigen asociate
 Expresia celulelor T antigen asociate
 Nivele scăzute a imunoglobulinelor de suprafaţă, adesea IgM sau IgM şi IgD
BIOPSIA MEDULARĂ: nu este esenţială pentru diagnostic. Infiltratul limfocitar: interstiţial,
nodular sau difuz.
BIOPSIA GANGLIONARĂ: ştergere difuză a arhitecturii cu centri germinativi goi, cu limfocite
mature, mici, cu o mixtură de prolimfocite, paraimunoblaşti
Tratament
Analogi de purină: Fludarabina
Agenţi alkilanţi: Clorambucil, Bendabustin
Anticorpi monoclonali: Rituximab, Alemfuzumab
Limfoame maligne
Limfoame maligne (reticuloze maligne, limforeticuloze, limfoblastoame)

Definitie: hemopatii determinate de proliferarea tumorală a organelor limfode (ganglioni

limfatici, splină).
Frecventa: 2-4% din neoplazii
Clasificare:
Hodgkiniene (b. Hodgkin)
Nehodgkiniene
BOALA HODGKIN
LIMFOGRANULOMATOZA MALIGNA
Definiţie: hemopatie malignă caracterizată prin:
– proliferarea specifică a cel. limfohistiocitare,
– prezenţa adenopatiilor externe si interne,
– splenomegaliei.
– Frecventa: 30% din limfoame, pred. bărbaţii între 20-40 ani
Histopatologie: prezenţa unei celule gigante celula Sternberg-Reed: >50 microni,
citoplasma bazofilă, unul sau mai mulţi nuclei, în diferite stadii, de dezvoltare, reacţie
inflamatorie tip granulomatos periferică a limfocitelor T.
Clinic
febra ondulata, prurit, scădere ponderală
Adenopatia externa: 70-100%
– gg. limfatici prinsi in urmatoarea ordine: laterocervicali pred. stg., axilari, inghinali.
– Caracteristici: polimorfi, asimetrici, duri, nedureroşi, neaderenţi de planurile
tegumentare.
 Adenopatia interna: compresii mediastinale – sdr. mediastinal, abdominale – ascita, icter,
ocluzie intestinală
 Splenomegalie moderată,
22
 hepatomegalie.
Manifestari pleuropulmonare, gastrointestinal, osoase
EX. HEMATOLOGIC:
anemie normo-hipocromă,
leucocitoză cu neutrofilie,
eozinofilie >20% şi limfocitopenie 30%
trombocitoza sau trombocitopenie
VSH accelerată
Proteinograma: albumine scazute, creşterea alfa şi gamma globulinelor.
Fosfataza alcalina creşte în afectarea hepatică
Fosfataza acidă şi Ca în afecţiuni osoase
HISTOLOGIA: ştergerea arhitecturii ganglionilor limfatici cu invadarea capsulei, celula
Sternberg.
Ex. Rx. adenopatii mediastinale
Eco abd. releva adenopatiile hepatice, splenice.
T.C. adenopatii abdominale, mediastinale
Stadializarea
Stadiul I - localizat, adenopatie singulară
Stadiul II - regional, subg.1, doua grupe gg. subg. 2, mai multe grupe gg.
Stadiul III - generalizat limfatic
Stadiul IV - visceral ± adenopatii
Fiecare stadiu se divide în A şi B dupa prezenţa sau absenţa semnelor generale.
Dg. pozitiv: bărbat tânăr, cu macropoliadenopatie, hepato-splenomegalie, semne generale, ex
histo: cel. Sternberg
TRATAMENT
cure chimioterapice stadiile III-IV
MOPP (Azatiopina, Vincristina, Procarbazina)
MVPP (Azotiperita, Vinblastina, Procarbazina)
COPP (Ciclofosfamida, Vinblastina, Procarbazina)
CVPP (Ciclofosfamida, Vinblastina, Procarbazina)
La toate se adauga Prednison.
Curele durează 2 saptamani, 6 pauză, în total 6 cure, sub control biologic.
Radioterapie: stadiile I-II sau asociată chimioterapiei III-IV
LIMFOAMELE MALIGNE NONHODGKINIENE
Boli neoplazice ale tesutului limfatice, cu modificări histologice nespecifice şi evoluţie
infaustă.
Clasificare
Histologică: nodular si difuz
Tip cellular: limfocitar, histiocitar, celule stem
Grad de diferenţiere: bine diferentiat sau slab diferentiat
Diagnostic
Apar > 40 ani
Splenomegalie
Rx. largire suprafeţei mediastinului

23
 Biologie: anemie moderată, leucopenie, trombocitopenie, cel. limfoblastice, histioblastice,
nediferentiate (stem)
Localizare: maxilar (t.Burkit), difiza oaselor lungi (t. Ewing), generalizata
(limfogranulomatoza Kundrat.
Tratament la fel ca la L. Hodgkiniene.
Evoluţie cu tratament 2-5 ani.

DIATEZELE HEMORAGICE
Definiţie: stări patologice produse prin tulburarea hemostazei.
Clasificare după mecanism de producere:
prin factori vasculari
trombocitare
plasmatice
Clasificare după etiologie:
congenitale
câştigate
Sindroame hemoragice prin factori vasculari
Caracteristici generale:
– purpură
– fragilitate capilară crescută (Proba garoului Rupel Leede pozitivă)
– timp de sângerare prelungit (N-2-4 min.)
Telangiectazia hemoragică ereditară (boala Randu-Osler-Weber)
Definiţie: afectiune cu caracter familial la ambele sexe, cu debut între 20-30 ani
Clinic se manifestă prin:
Telangiectazii: dilatarea capilarelor la nivelul pieli şi mucoaselor.
Hemoragii diverse regidivante la nivelul mucoaselor: gastrică, vaginală, respiratorii
Tratament: vasotonice, vitamina C.
Sindroame hemoragice vasculare prin carenţă de vitamina C (câştigate)
Avitaminoza C:
Scorbutul adult simptomatologie: stomatită, tumefierea mucoasei bucale, hemoragii ale
mucoaselor, astenie marcată, anemie hipocromă
Hipovitaminoza C - gingivoragii infecţii
Tratament: Vit. C 400-600 mg/zi, Fe, PEV.sanguine.
Purpura vasculară alergică (boala Henoch-Shonlein )
Apare la 1-3 săptămâni după o infecţie acută de obicei streptococică (str.beta hemolitic
gr.A) prin mecanism infectoalergic titru ASLO este inconstant crescut .
Simtomatologie: debut brusc, febră,
sdr. cutanat: purpură pe faţa anterioară a gambelor, simetrică, nepruriginoasă.
sdr. articular: durere tumefiere articulară.
sdr. abdominal: dureri colicative.
sdr. renal: hematurie macro-micro scopică proteinurie discretă – (GN Focală sau GN
Segmentară)
Evoluţie: pusee acute de 2 sapt. şi perioade de acalmie.
Forme clinice:
forme complete: cu manifestări abd. şi articulare (forma Henoch Shonlein)
24
 forme reumatismale (boala Schonlein)
forme abdominale (boala Henoch)
forme fulminante – exitus prin sepsis sau CID.
Tratament: repaus, antibioterapie, corticosteroizi, vasotonice, vasotrofice.

DIATEZE HEMORAGICE PRIN FACTORI TROMBOCITARI

Purpura trombociopenică idiopatică
Definitie: afecţiune caracterizată prin: hemoragii cutanate – purpură si hemoragii visceral,
ale mucoaselor
Frecvenţa: femei < 20 ani.
Patogenie: trombocitoliză splenică şi inhibiţie medulară.
– mecanism autoimun – factor plasmatic antitrombocitar + boli autoimune de asociere:
anemie hemolitică colagenoze.
Simptomatologie: hemoragii cutanate-purpură, peteşii, hemoragii ale mucoaselor,
splenomegalia.
Hematologia:
 fragilitate vasculară
 nr. de trombocite scăzut
 TS (timp de sangerare) prelungit > 1 h
 iretractibilitatea cheagului
 Medulograma: hiperplazie megacariocitară compensatorie.
Evoluţie: cronică cu pusee ac.-3-4 săpt. la ciclu (femei), cu asocierea unui factor endocrin –
foliculina.
Tratament :
Corticoterapie 1-1,5 gr. / kg / corp / zi. Are efect imunodrepresiv, dacă în 3 săpt. nu cresc,
atunci se dublează doza.
Transfuzia de masă trombocitară sau sânge proaspăt – forme grave.
Splenectomia – indicată în formele hemoragice şi forme cr. cu pusee ac. repetate, rezistente.
-contraindicata la copii, cardiaci, gravide.
Purpurele trombocitopenice secundare
infecţioase: agenţi microbieni, virali
toxice:
– exogene- Au, Hg, Bi, sulfamide, chinidina, barbiturice, fenilbutazona, tiazidice,
antitiroidiene.
– endogene-uremie, acidoza D.Z.
fizice: iradieri ionizante.
imunologice: date de medicamente, se remit la întrerupere.
endocrine - hiperestrogenism, inhibiţie medulară.
metaplazice LMC, Policitemia Vera, mielofibroza.
Tratament: cauzal +corticoterapie
Trombopatiile
Sunt afecţiuni caracterizate prin anomalii trombocitare calitative, numărul de trombocite este
normal, dar acestea sunt alterate morfologic, (anizotrombocite) sau functional (TS prelungit
ireductibilitatea cheagului), sunt ereditare.
Trombastenia Glanzman-Naegeli - Tulburarea adezivitatii plachetare şi Fb (F6)
25
 Boala von Willebrand: deficit de tromboplastina plachetară (F3) şi factor VIII.
Tratament: plasmă, crioprecipitat, factor VIII.

Coagulopatiile – Hemofilia
Definiție
Deficit sever al FVIII sau IX ce determină afecţiune hemoragică majoră cunoscută ca
hemofilia A (deficit FVIII) sau hemofilia B (deficit FIX).
Afecţiune rară: 1/5,000 nou născuţi sex masculin (hem A), respectiv 1/30,000 (hem B)
HEMOFILIA A
Exemplu clasic de afecţiune cu transmitere recesivă legată de cromozomul X.
Gena FVIII 186 kilobase pe cromozomul X.
Severitatea clinică se corelează cu nivelul de activitate al FVIII:
1. Hemofilie severă <1% faţă de normal (<0.01U/mL);
• diagnostic în copilărie: frecvente sângerări spontane în articulaţii, muşchi, organe vitale.
2. Hemofilie forma medie 1-5% sângerări moderate la traumatisme minime sau intervenţii
chirurgicale, mai puţin hemartroze, hematoame spontane.
3. Hemofilie forma uşoară 6-30%, pot fi diagnosticaţi la vârstă adultă;
• sângerare excesivă la intervenţii chirurgicale sau traumatisme majore.
• Femeile purtătoare: risc la intervenţiile chirurgicale.

Hemofilia B
1. Forma severă FIX<1% asociată cu hemoragii severe
2. Forma medie FIX=1-5% hemoragii de intensitate medie
3. Forma uşoară FIX=6-40%
• Mutaţii genetice diverse: deleţii, mutaţii punctiforme ce implică gena FIX de pe cr. X.
• Majoritatea pacienţilor: absenţa FIX datorită prezenţei unei proteine anormale.
TABLOU CLINIC
Hemartroza
cea mai frecventă, dureroasă şi invalidantă manifestare.
Cauza: sângerare în vasele sinoviale, apărută spontan sau ca urmare a unor traumatisme
minore.
– Absorbţia sângelui intraarticular - incompletă, sângele rămas produce inflamaţie
cronică a membranei sinoviale cu tumefacţia articulaţiei, durere, impotenţa
funcţională timp de luni – ani.
– Repetarea hemartrozelor acute → îngroşarea sinovialei, sinovită cronică proliferativă.
– Afectarea cartilajului hialin şi cavităţi osoase.
Stadiul final: artropatia cronică hemofilică cu anchiloza articulaţiilor mari, distrucţia
articulaţiilor mici.
O parte: senzaţie caracteristică de căldură la nivelul articulaţiei : aura.
Durere violentă în formele acute
Ex fizic: spasm muscular+limitarea mişcării în artic afectată+articulaţie caldă.
Frecvent- afectată o singură articulaţie în episodul de hemartroză: genunchi.
Hematoame
Subcutanate şi intramusculare:

26
 Frecvent in Hem A echimoze largi, hematoame subcutanate şi intramusculare ce infiltrează
spaţiile fasciale şi disecă structurile profunde.
Hematoamele: compresie asupra structurilor vitale (reg cervicală: CARS, aa, nn).
Hematoame psoas şi retroperitoneale
Hemoragii spontane în fasciile musculare interne şi muşchii abdominali; intraperitoneale şi
retroperitoneale: frecvente în hemofilia A.
Sângerări în interiorul/în jurul muşchiului iliopsoas: durere progresivă; localizare dreapta:
diagnostic diferenţial cu apendicita acută.
Parestezii, anestezia completă/parţială, ↓ forţei musculare/paralizia extensorilor (± atrofie
mm).
Sângerări gastrointestinale şi genitourinare
– Frecvente sângerări la nivelul cavităţii bucale, epistaxis, hematemeză, melena
– Sediul sângerărilor: frecvent tract gi superior.
– Hematuria: sângerare la nivelul vezicii urinare, rinichi.
Hemoragii posttraumatice (mici tăieturi, traumatisme majore): intensitate mică/mare,
persistente.
Sângerarea tardivă: frecventă,
– hemostaza după intervenţii chirurgicale/traumatisme minore pare a fi normală, după
ore/ zile hemoragie de intensitate variabilă (extracţii dentare, amigdalectomie).
Hemostaza primară e numai temporar eficientă.
Puncţia venoasă: fără probleme datorită elasticităţii peretelui venos. Presiunea digitală: utilă
Injecţiile intramusculare: evitate.
Hematoamele: la copii activi, hemartroze: mers.
Date laborator
Forme severe
PTT, TC prelungite (cale intrinsecă)
PT normal (cale extrinsecă+trombocite)
discrepanţa PT-PTT atrage atenţia asupra deficitului FVIII, IX, XI.
Forme uşoare
PTT uşor alungit
Diferenţierea deficit factor şi prezenţa unui inhibitor
Hemofilia A deficit FVIII, fără inhibitor circulant: corecţie parţială / totală a PTT când
plasma normală este adăugată.
Prezenţa inhibitorului FVIII sau lupus anticoagulant: PTT nu se corectează.
Pacienţii cu forme severe: risc de a dezvolta inhibitori de factori VIII (frecvent) sau IX (mai
rar), de obicei după primele 20-30 administrări ale terapiei de substituţie.
>20% copii cu hemofilie ce primesc PPC şi crioprecipitat dezvoltă inhibitori la vârsta 10 ani.
Preparatele recombinante FVIII concentrate şi cu puritate mare nu rezolvă problema
DIAGNOSTIC
Sfatul genetic şi diagnostic prenatal
Detectarea purtătorilor hemofilie A, B
Toţi copiii de sex feminin ai pacientului cu hemofilie: obligatoriu purtători.
Determinare nivel FVIII/FIX.
Nivel VIII/IX< valori normale = purtător
Diagnostic prenatal: investigarea atentă a întregii familii
27
 Aprox 60-80% familiile hemofilice: marker DNA unic (util pentru identificarea afectării
fetale în cursul trim 1 de sarcină).
TRATAMENT
Depinde de tipul A/B şi de severitatea bolii
1. Relaţie cu centru regional de hemofilie.
2. Vizită clinică de 2 x pe an pentru depistarea complicaţiilor virale (HIV, HBV, HCV),
apariţia inhibitorilor de FVIII, IX, modificări ale imunităţii celulare.
Episoade hemoragice
Principiu: substituirea rapidă şi eficientă a factorului VIII/IX.
Pentru orice episod de sângerare se administrează FVIII/IX.(excepţie minore sângerări ce pot
fi controlate local)
Tratament profilactic rezervat situaţiilor în care sunt anticipate sângerări importante
(intervenţii chirurgicale).
Forme severe 25-40 U/kg x3/săptămânal FVIII/FIX creşte nivelul plasmatic >1% şi previne
hemartrozele spontane.
Severitatea sângerării semnificativ redusă dacă tratamentul începe imediat.
La nivel articular/muscular: oprirea sângerării cât mai rapid pentru a preveni distrugerea
tisulară.
Hemofilia A
Plasma proaspătă congelată (PPC) conţine FVIII şi IX 200-300 unităţi. 1 unitate creşte FVIII
cu 5-10%.
Crioprecipitat preparat din PPC nivele crescute de FVIII, VWF, Fbg.. 1 unitate=80-150
unităţi FVIII
Complicaţii: reacţii alergice, infecţii virale, imunosupresie.
FVIII purificat şi concentrat
FVIII recombinant
Hemofilia B
Plasma proaspătă congelată pentru forme uşoare/hemoragii minore.
Factor IX purificat
Factor IX recombinat concentrat complex protrombin-FIX
Crioprecipitat: concentraţie crescută de FVIII, Fbg, XIII, VWF (multimeri cu greutate
moleculară mare).
Complex protrombinic: FIX, FVII
Sângerări minore: hemartroze necomplicate, hematurie, hematoame în zone nonvitale).
Sângerări majore: hematoame în zone vitale, traumatisme, multiple extracţii dentare,
intervenţii chirurgicale majore.

Hipotrombinemiile
Sindroame hemoragice datorate deficienţei de F II (protrombina), pot fi congenitale (rare) şi
câştigate (frecvente).
Etiopatogenie: diminuarea sintezei de protrombină şi prelungirea TQ.
Protrombina este sintetizata de hepatocite prin activarea catepsinei hepatice de Vit.K.
HIPOTROMBINEMII câştigate:
1.Hepatopatii cr. (tulb.sintezei de PT)
2.Hipovitaminoza K
28
 – aport scazut
– sinteză intestinală defectuoasă (flora saprofită afectată de antibiotice)
absorbţie, defectuoasă – enterite şi pancreatite cronice, icter obstructiv.
consum crescut: boala hemolitică a nou nascutului, adm. de antivitamine K1,
anticoagulante Dicumarinice, fenilbutazona, rezerpina, chinidina, alcool.
Simtomatologie: Hemoragii postraumatice, chirurgical
Hematologic:
– TC,TH,TQ moderat prelungite
– Scaderea pe electroforeza Hb a FII
– Trombelastograma scaderea F II
Tratament:
– in congenitale PEV cu sange integral, plasma 500 ml/zi 4zile
– castigate: Vit.K1 f.10mg im sau iv 10-20mg/zi la care se asociaza PEV cu sange
proaspat
Fibrinogenopatiile
Afecţiuni caracterizate prin deficienţa totală ,sau parţială de F I (fibrinogen).
Afibrinogeniemia
Sindr. caracterizat prin lipsa totală de fibrinogen de etiologie congenitală.
Clinic: hemoragii grave, de la nastere.
hematologic: sânge incoagulabil.
TC,TH,TQ , prelungite nedifinit.
Fibrinogen scăzut < 5mg% N 200-400 mg%
TEG linie orizontală – sânge incoagulabil
Tratament: Fg. 3g/zi la 4-5 zile, plasmă proaspată.
Hipofibrinogenemia: Scăderea sub limita a Fg.
1.Congenitală
2.Câştigată: sinteză hepatică deficitară- hepatopatii, intoxicaţii, leucoze
fibrinoliza crescută
consum cr. de factori ai coagularii - CID
Simptome: Fg. plasmatic scade<100mg%
Tratament: adm. de plasmă proaspată, Fg + tratamentul bolii de bază.

Sindromul hemolitic
Sindrom hemoragic determinat de o activitate fibrinolitică excesivă postcoagulare.
In fibrinoliza patologica – dezechilibru între factorii activatori şi inhibitori ai
plasminogenului cu predominenţa primilor.
Fibrinoliza: primară, secundară, acută, cronică.
Fibrinoliza primară acută: apare în postpartum în organe bogate în Fg sau după lobectomie
pulmonara bogate în activatori tisulari
Clinic: sindr. hemoragic f. sever la nivelul injectiilor, punctiilor, manevre obstetr. cu
echimoze
hematologic: TC, TH, TQ, uşor prelungite, Fg. plasmatic scăzut, TEG caracteristic - racheta
de tenis, t. de liza a euglobulinelor <30/min. celelalte teste de hemostaza normale.
Evoluţie: netratate în primele ore –exitus.
Tratament: antifibrinolitic şi substitutiv
29
inhibitori ai plasminei Trasylol f.100 000 UIK - unităţi inactivează Kalikreina.
– Doza: 500 000 -1 000 000U UI/24h in PEV lenta.
inhibitori de activatori de plasminogenului EACA (ac. epsilon amino-caproic).
– Indirect scade şi cantitatea de plasmină.
– Se adm. la 1 h de la Trasylol iniţial 4gr, apoi 1gr./h până la doza de 24gr./24h.
Fibrinogen 1gr./fl – în doză de 6-8gr/24h+sânge
Fibrinoliza primară cronică
– Apare în hepatopatii cr.hemopatii maligne.
– Hemoragiile sunt atenuate sau asimptomatice.
– Pot fi accentuate de intervenţii chirurgicale.
Tratament: PEV cu plasmă sau fibrinogen.

Coagularea intravasculară diseminată (CID)

Sindrom caracterizat prin asocierea de tromboze şi hemoragii.
Etiopatogenie:
– şoc (toxicoseptic, posttransfuzional) manevre obstetricale (avort, sarcina
patologică), interventii chirurgicale laborioase (torace, prostată, cardiovasculare),
hemopatii maligne, carcinoame viscerale, hepatopatii cronice.
CID reacţie în cascadă:
Hipercoagulabilitate cu formare de trombi intravasculari diseminaţi.
Hipocoagulabilitate şi hemoragie consecutivă datorită consumării factorilor coagularii: Tr,
Fg, complex protrombinic: F II, F V, FVII, FX,
Fibrinoliza secundară - fibrina din cheagurile i.v. transformă plasminogenul în plasmină +
liza trombilor cu acc hemoragiei - sânge incoagulabil.
PDF au actiune inhibitorie pe f. plasmatici şi trombocite
Clinic:
tromboze şi infarctizările din microcirculaţie: cianoza extremităţilor, purpura necrotică,
insuficienţa respiratorie acută, insuficienţa renală acută, tulburări neurologice.
hemoragii diverse: echimoze, epistaxis, gingivoragii, sangerari digestive, respiratorii,
cerebrale, hematurie, metroragie
Hematologic: scad Tr, TP, Fg, TC nelimitat ,TS prelungit, cheag mic, friabil, cu retractie
slabă.
Evoluţie nefavorabilă în majoritate cu exitus.
Tratament:
Heparină - iniţial 30 000-60 000 u.i, apoi 5000 u.i in PEV continuă sau la 4-6 ore până la
dispariţia semnelor clinice şi hematologice.
Tratament de substituţie ai factorilor coagulării PEV cu Fg 2gr, plasmă, masă trombocitară,
MER.
Tratamentul fibrinolizei sec.: EAC, 4g iniţial, apoi 1g/h până la doza totala de 12-24g/24h
Tratamentul bolii de baza

30