ANEMIILE

Mecanisme si modalitati de stabilire a

diagnosticului

CUPRINS
1. Elemente de fiziologie:
a) Hematopoieza seriei eritrocitare
b) Sinteza hemoglobinei
c) Metabolismul fierului si interrelatiile acestuia cu
sinteza hemului

2. Clasificarea anemiilor
a) Definitie
b) Criterii de diagnostic ale sindromului anemic
c) Criterii de clasificare: morfologica, fiziopatologica

3. Investigarea sindromului anemic:

a) Stabilirea tipului si a severitatii anemiei
b) Stabilirea mecanismului fiziopatologic

LP - Anemii

ELEMENTE DE FIZIOLOGIE

ERITROCITE
Aspect:
forma de disc biconcav
dimensiune 7,5 m
celule anucleate
expun pe suprafata un numar mare
de antigene (sisteme antigenice)
Numar:
4,5 - 5 milioane/mm3 la brbai
4 4,5 milioane/mm3 la femei

Produse la nivelul maduvei hematogene/ organelor

hematopoietice (oasele late, epifizele oaselor lungi, ficat,
splina)
Durata de viata de aprox. 120 zile
Distruse intracirculator si la nivelul tesutului reticuloendotelial (expun pe suprafata Factorul de senscenta eritrocitara,
glicopeptid cu rol de semnal pt apoptoza, recunoscut de macrofage)

HEMATOPOEZA

BFU-E au un potential mare de

proliferare.
Raspund la o combinatie de cytokine
(EPO, TPO, IL3 si IL6), si au Ag
specifice de suprafata.
Sunt inhibate de : Tumor necrosis
factor- (TNF-), tumor necrosis
factorrelated apoptosis-inducing
ligand (TRAIL), transforming growth
factor- (TGF) si interferon-.
Au potential de autoregenerare.
CFU-E: au un potential proliferativ
limitat, nu se pot autoregenera,
au Ag de suprafata diferite

ROLUL ERITROPOETINEI IN REGLAREA HEMATOPOEZEI

Receptori pt EPO se gasesc si in Ebl. dar nr lor scade pe masura ce se

matureaza Ebl.
EPO determina scurtarea timpului de tranzit medular si eliberarea in sg de
Er imature (macrocite prolicromatofile = reticulocite de stress). Fiecare
eritroblast are 5 diviziuni mitotice in 5 zile inainte de a-si pierde nucleul si

DISTRUGEREA
ERITROCITELOR
Intravasculara: redusa cantitativ in mod fiziologic, poate deveni
importanta in anemiile hemolitice sau HPN- hemoglobinurie
paroxistica nocturna (in care complementul creeaza orificii in
membrana Er), in hemoliza indusa de contactul cu valvele
mecanice cardiace, si in A. Hml.microangiopatica.
Hb se leaga de haptoglobina (1:2)si este transportata la ficat, unde
hemul este convertit in biliverdina, care e apoi catabolizata la
bilirubina.

Extravasculara: Er cu deformabilitate redusa si proprietati de

suprafata alterate sunt ingerate de macrofage.
In mod patologic scaderea deformabilitatii apare in sferocitoza
ereditara si eliptocitoza ereditara prin scaderea raportului suprafatavolum. Cresterea viscozitatii intracitoplasmatice apare in sicklemie si
in HbC.
Alterarea de membrana apare in multe forme de anemii,
A.Hml.autoimuna, xerocitoza ereditara (alterarea membranei duce la
pierderea de K)

HEMOGLOBINA
Hemoglobina
Vehicul pentru O2 si CO2
Formata din 4 lanturi de globina si 4 nuclee porfirinice
(leaga Fe)
Reprezinta 95% din totalul cantitatii de proteine din Er.
La adult:
Hb A (22) reprezinta 97% din totalul de Hb continut in Er,
Hb A2 (22) 2.5%, si
HbF (22 ) < 1% din total

Valoare normala:
1214 g/dl la barbati
1012 g/dl la femei

SINTEZA GLOBINEI
65% din Hb este sintetizata
in eritroblasti, si 35% in
reticulocite la nivelul
poliribozomilor. Sinteza e
coordonata cu cea a
hemului.
Exista 2 clustere genice
pentru cele 8 tipuri de
lanturi normale de globina
sintetizate in cursul vietii:
cluster -like (contine
genele lanturilor , , si )
pe bratul scurt al
cromozomului 11 si
clusterul -like (contine
genele lanturilor si ) pe
bratul scurt al
cromozomului 16

METABOLISMUL FIERULUI

Controlul principal al
nivelului de fier in
organism se realizeaza
prin:
Reglarea nivelului
absorbtiei
Reglarea eliberarii Fe din
depozite
Reutilizarea Fe
Excretia zilnica de Fe
reprezinta < 0.5% din
totalul de Fe din organism
Rolul central in reglarea
absorbtiei si eliberarii din

BIODISPONIBILITATE
Intr-o dieta echilibrata, 2/3 din Fe absorbit in TD
este sub forma de complexe de aminoacizi- saruri
anorganice de Fe si 1/3 sub forma de hem.
oxalatii, fitatii,
fosfatii, vinul rosu
(prin polifenoli) se
leaga de Fe;
timpul de tranzit
rapid, secretia de
mucus

Scad absorbtia
absorbtia

Hidrochinona,
ascorbatul,
lactatul, piruvatul,
succinatul,
fructoza, cisteina
si sorbitolul.
pH acid.

Cresc

REGLAREA ABSORBTIEI Fe
eritropoeza activa si/sau deficitul de Fe stimuleaza
absorbtia; supraincarcarea cu Fe diminua absorbtia

Hemul (1/3 din Fe absorbit in TD) este absorbit cu ajutorul unui transportor HCP1
(hem carrier protein1), identic cu transportatorul cuplat de protoni
Fe ionic (2/3 din Fe absorbit in TD):
Fe +3 este redus la Fe+2 de cytocrome reductaza duodenala, pentru a putea fi absorbit.
Este preluat de DMT1 (divalent metal transporter 1) in vilozitatile intestinale; de aici, fierul
divalent poate fi fie oxidat din nou la Fe +3 , legat de apoferitina si depozitat in enterocite
(formand depozitele de feritina), fie transportat de feroportina la polul vascular, si, odata
ajuns in sange, legat de apoferitina de unde este transportat la celulele organismului
Transferul intra-extra celular necesita prezenta unui canal activ reprezentat de
feroportina; feroportina oxideaza Fe +2 si il transforma din nou in Fe +3 care e preluat de
apoferitina in circulatia sanguina

cantitatea de Fe administrata p.o si cea absorbita este in relatie de

proportionalitate directa (in mod normal).
Hepcidina (peptid compus din 25 de aminoacizi cu 4 legaturi disulfidice) se leaga
de feroportina; determina prin aceasta legare internalizarea feroportinei si
proteoliza acesteia, astfel, in celulele in care feroportina este internalizata prin
acest mecanism (atat cele intestinale cat si macrofagele) pasajul transmembranar
al Fe este sistat.
Sinteza hepcidinei este stimulata de IL 1 si IL 6
Nivelurile de ARNm pentru hepcidina cresc odata cu cresterea incarcarii cu Fe si in
inflamatii si scad in hipoxii, la aparitia hypoxia inductible factor (HIF1) si in depletia de
Fe.

TRANSPORTUL Fe
Transportorul plasmatic al Fe este transferina.
Transferina se leaga de receptorul pentru
transferina (TfR) de pe suprafata celulara si
complexul astfel format formeaza clustere in mici
invaginari ale membranei celulare. Complexul e
apoi internalizat prin endocitoza. Veziculele
fuzioneaza cu lizozomii si in pH-ul acid al acestora
se elibereaza Fe. Complexul apotransferina- TfR
se intoarce la nivelul membranei celulare, unde, la
pH neutru, apotransferina e eliberata si reintra in
circulatie.
Receptorul pentru transferina este un receptor
transmembranar de grup II, cu capatul amino in
interiorul celulei si cu cel carboxi in exterior.
Sinteza lui e stimulata de deficitul de Fe si

Fe IN ERITROBLASTI
In eritroblast Fe este
transportat in mitocondrii pentru a fi incorporat in
hem sau
preluat de feritina in siderosomi eritroblastii ce
contin siderosomi = sideroblasti (granule mici, 13/celula colorate cu Albastru de Prusia)

Hem sintetaza insera Fe in protoporfirina

Fe scazut:
Sideroblastii dispar
din maduva
osoasa
hematogena

Normal:
Sideroblastii
reprezinta 20-50%
din precursorii
eritrocitari

Supraincarcare cu
Fe sau insuficienta
sinteza de
protoporfirina:
Sideroblastii inelari

SINTEZA HEMULUI

RECICLAREA FIERULUI DIN HEMATII PRIN

INTERMEDIUL MACROFAGELOR

EXCRETIA FIERULUI
Pierderea zilnica de Fe = 1mg/zi la barbati si 2
mg/zi la femeile la ciclu
In hemocromatoza se pot pierde 4 mg Fe/zi
Eliminarea se realizeaza:
prin celulele intestinale descuamate: 0.5 mg/zi
Prin exfoliere tegumentara si perspiratie (cantitati
mici)
Urina (cantitati foarte mici)
menstre
Lactatie: 1 mg/zi

LP - Anemii

CLASIFICAREA ANEMIILOR

ANEMIA - DEFINITIE
Tulburare hematologic fundamental,
definit ca scderea nivelului de hemoglobin
(Hb) din snge sub valorile de referin
pentru vrsta i sexul unei persoane.
Se caracterizeaz prin incapacitatea sngelui
de a asigura aportul adecvat de oxigen
pentru acoperirea necesarului metabolic al
esuturilor.

CRITERII DE
CLASIFICARE

SEVERITATE:
usoare Hb:11-8 g/dl, Ht:39-30%
medii Hb:8-6 g/dl, Ht:30-22%
severe Hb:6-2 g/dl, Ht:22-10%
MORFOLOGIE:
dimensiunea H: macrocitare/normocitare/microcitare
culoarea H: hipercrome/normocrome/hipocrome
SCADEREA Hb poate fi:
Absoluta
Relativa: macroglobulinemii (expansiune volemica moderata,
scaderea duratei de viata a Er, pierdere de sg), alterarea
eritropoezei, sarcina, atleti
Exemple:
A microcitara hipocroma: A feripriva, sindroamele talasemice, A
sideroblastica
A normocitare normocroma: A posthemoragica acuta, A hemolitica, A din

CLASIFICARE
FIZIOPATOLOGICA
1. Anemii absolute
a) Scaderea productiei de eritrocite poate fi dobandita sau
ereditara. In ambele cazuri, mecanismul poate fi datorat:
1. Insuficientei celulei stem
2. Insuficientei celulelor hematoformatoare eritroide
3. Alterarii functionala a celulelor hematoformatoare eritroide de
cauza nutritionala sau de alte cauze

b) Cresterea distructiei eritrocitare poate fi dobandita sau

ereditara.
c) Prin pierdere de sange:
1. Externa
2. Sechestrare interna: Hipersplenism
2. Anemii relative:

a) Macroglobulinemia
b) Sarcina
c) Atleti, astronauti

ANEMII PRIN SCADEREA PRODUCTIEI DE

HEMATII
Anemii
prin I.celulei stem

Aplastice
DOBANDITE
Anemii din leucemii si sdr mielodisplazice
Anemii asociate cu infiltratie medulara
Post chimioterapie

I. progenitorilor eritroizi:
Aplazia unica a seriei rosii (parvovirus,
medicamente, timoame)
Boli endocrine
Anemia sideroblastica dobandita (Md,
deficit Cu)

Alterare functionala a
progenitorilor eritroizi de cauza
nutritionala/alte cauze:
Anemii megaloblastice (deficit de B12,
folat, Md, anemia acuta datorata oxidului
nitros)
Deficitul de Fe
Alte cauze nutritionale
Anemii din boli cronice si din inflamatia
cronica
Anemiia din insuficienta renala
Anemia din intoxicatii (Pb)
Thalasemii dobandite (B. Hematopoietice
clonale)

EREDITARE

Anemii prin I.celulei stem

An. Fanconi
Sdr Swachman
Dyscheratosis congenita

I. progenitorilor eritroizi:
Sdr. Diamond Blackfan
Sdr congenitale diseritropoetice

Alterare functionala a
progenitorilor eritroizi cauza
nutritionala/alte cauze:
Anemii megaloblastice
(malabsorbtie de B12 - deficit
selectiv,deficit congenital de FI,
deficit de transcobalamina II,
deficite in metabolismul
cobalaminei sau folatului)
Deficite ale metabolismului purinic
sau pirimidinic
Boli ale metabolismului fierului
(atransferinemia ereditara, mutatia
DMT1)
Anemie ereditara sideroblastica
thalasemii

ANEMII PRIN CRESTEREA DISTRUCTIEI DE

Hemoglobinopatii
HEMATII

Cauze mecanice:
DOBANDITE
Macroangiopatii
( hemoglobinuria de mars,
valve cardiace artificiale)
Microangiopatii (CID, PTT,
vasculite)
Paraziti si microorganisme:
malarie, Cl. Perfringens)
Mediate de AC:
A. Hemolitica cu AC la cald
Sdr. Criopatice (aglutinine la
rece, HPN)
Reactii post transfuzionale
B. ale membranei H:
Hemoliza celulelor spur
Acantocitoza si stomatocitoza
dobandita
Factori chimici: As, Cu, Clorat,
veninuri
Factori fizici: caldura, radiatiile,

Sicklemia
EREDITARE
Hb instabile
B. ale membranei H:
B. ale membranei
citoscheletului
B. ale lipidelor de membrana
(abetalipoproteinemia,
stomatocitoza ered)
B. ale membranelor asoc cu
cu anomalii ale Ag H (sdr
McLeod, sdr deficitului de Rh)
B. ale membranelor asociate
cu transport anormal
(xerocitoza ered)
Defecte ale enzimelor
eritrocitare
(Piruvat kinaza, 5 nucleotidaza,
G6PDH)

Porfirii

LP - Anemii

INVESTIGAREA SINDROMULUI
ANEMIC

SECVENTA DE INVESTIGATII ALE

SINDROMULUI ANEMIC
Etapa 1:
1. Hemograma este etapa initiala
obligatorie in investigarea
oricarei anemii
2. Frotiul din sngele periferic
este important in evaluarea
morfologiei eritrocitare

Etapa 2:
Examinarea maduvei osoase

Etapa 3:
Investigarea etiologiei
depinde de rezultatul
primelor 2 etape

Prima etapa permite

CARACTERIZAREA ANEMIEI:
- Severitatea
- Morfologia
- Potential regenerativ
Daca rezultatele etapei 1
orienteaza indeajuns de bine
dg etiologic, se poate trece
direct la etapa 3.
O anemie moderata/severa
care nu raspunde la
tratament necesita
examinarea maduvei osoase

Stabilirea tipului si a severitatii anemiei

HEMOGRAMA
FROTIUL DIN SNGELE PERIFERIC
EXAMINAREA MADUVEI OSOASE

HEMOGRAMA -TEHNICI DE
RECOLTARE

TEHNICI DE RECOLTARE,
TRANSPORT, DEPOZITARE
-

Dezbracarea pacientului
Asezarea pe scaunul de recoltare
Prinderea garoului
Echipament de protectie pentru
persoana care recolteaza
Dezinfectie locala
Prinderea liniei venoase se folosesc
ace speciale de recoltare
(nehemolizante)
Desfacerea garoului
Recoltarea propriu-zisa a probei de
sange (pe anticoagulant sau nu)

HEMOGRAMA
1. Numrul de eritrocite (NE)
2. Hemoglobina (Hb) total
3. Hematocritul (Ht)
4. Indicii eritrocitari
Volumul eritrocitar mediu (VEM) (MCV)

Hemoglobina eritrocitar medie (HEM) (MCH)

Concentraia medie a hemoglobinei eritrocitare (CMHE) (MCHC)
RBC distribution widith (RDW) = Variaia distribuiei eritrocitelor
(VDE)

Analiz uzual din sangele venos

Proba de sange se recolteaza pe EDTA si trebuie analizata
in laborator in maxim 4 ore din momentul prelevarii.

NUMARUL DE ERITROCITE CIRCULANTE

valori normale: la femeie 4-6 x 106/mm3

la barbat 4,5-5,5 x 106/mm3

valori sczute: Dac valoarea numrului eritrocitar scade cu mai mult de

10% din valoarea normal, pacientul este declarat anemic.
a)
b)

fiziologic: sarcina
patologic: - dilutie: hemodiluie,
-pierdere, distrugere: hemoragie, hemoliz
-scaderea productiei prin malnutriie
-scaderea productiei de eritropoietina: insuficienta renala
-sechestrarea fierului in depozite in procesele inflamatorii: boala
inflamatorie cronic (poliartrit reumatoid), infecii (endocardit subacut)
-afeciuni ale mduvei osoase hematogene, chimioterapie.

valori crescute: - stimularea secretiei de eritropoietina prin hipoxie:

altitudine nalt (eritrocitoza fiziologica), deshidratare, anxietate, stress,
boal cardiac congenital, BPOC sever, cord pulmonar, fibroz pulmonar
- afectiuni genetice: policitemia vera (cresterea tuturor
liniilor celulare).

HEMOGLOBINA
Normal: Adult brbat 14 - 18 g/dl
Adult femeie 12 - 16 g/dl
Femeie nsrcinat > 11 g/dl
Hb este transportorul de oxigen i bioxid de carbon.
Hb are rol i de sistem tampon n echilibrul acido-bazic.
Valori anormale ale Hb indic aceleai afeciuni ca i numrul
eritrocitelor i Ht (anemie sau eritrocitoz).

VARIATII ALE Hb
Exist o uoar variaie diurn a Hgb, de maxim 1
g/dl, dimineaa (cea mai mare valoare la 8 a.m)
fiind mai ridicat dect seara (8 p.m).
La fumtori valorile Hgb sunt mai ridicate (hipoxie).
OBSERVATII:
cresterea Hb > 20 g/dl = risc crescut de tromboz

(infarctizri)
scaderea Hb impune administrarea de transfuzii:

La tineri, care i pot crete debitul cardiac

compensator suficient, daca Hb < 6 g/dl SAU Ht <
18%
La adult fr afectare cardiopulmonar daca Hb < 8
g/dl SAU Ht < 24 %
La pacienii vrstinici sau la cei cu afectare
cardiopulmonar daca Hb < 10 g/dl SAU Ht < 30%

HEMATOCRITUL (Ht)
Este procentul din volumul total de sange reprezentat de hematii.
valori normale: la femeie 40 5 %
la barbat 45 5 %
valori sczute:
a) fiziologic: sarcin > 33%
b) patologic: -prin sechestrarea fierului in depozite, in infecii, boli cronice (PAR)
-prin distrugerea/pierderea eritrocitelor in hemoliz si hemoragie
-prin scaderea productiei in insuficien medular, malnutriie, ciroza
hepatica, administrarea de toxine, medicamente
-prin cresterea distrugerii in hipertiroidie
-prin prevalenta productiei altor linii celulare in mielom multiplu,
leucemie
-prin distrugere autoimuna: poliartrita reumatoida (PAR),
medicamente
-in boli genetice ce afecteaza productia sau structura hemoglobinei
(hemoglobinopatii)
valori crescute:
a) fiziologic: nou-nscui
b) patologic: -hemoconcentraie
- genetic: eritrocitoz
-complicatie a sarcinii (hipoperfuzie placentara): eclampsie
-hipoxie: boli cardiace congenitale, BPOC
-actiune directa asupra maduvei osoase: medicamente

MASURARE
Sngele venos este centrifugat.
Se compar nlimea coloanei de eritrocite cu
nlimea coloanei de snge venos total.

coloan de plasm

coloan de trombocite i leucocite

coloan de eritrocite

CONCORDANTA Hb - Ht
Valoarea hematocritului reflect valoarea hemoglobinei i a numrului
total de eritocite. n general, valorile anormale ale hematocritului indic
aceleai afeciuni ca i valoarea numrului eritrocitelor i a hemoglobinei.

HCT n puncte procentuale = 3 x Hb calculat n gram pe decilitru, dac

eritocitele sunt de dimensiuni normale i conin o cantitate normal de
hemoglobin.
Rezultate fals modificate:

Deshidratare: volumul total de snge este redus, eritrocitele reprezint un

procent mai mare din volumul total valori fals crescute ale
hematocritului.
Hiperhidratare hematocritul fals sczut
Leucocitoza (numr crescut de leucocite) important determin rezultate
fals sczute ale hematocritului

La pacienii cu modificri morfologice ale eritrocitelor valoarea

hematocritului nu este concordant cu numrul eritrocitelor.

eritrocite de dimensiuni mari procent mai mare din volumul total de

snge hematocrit mare.

VOLUMUL ERITROCITAR MEDIU (VEM) =

MEAN CORPUSCULAR OR CELL VOLUME (MCV)

valori normale: 88 (8096) fL

valori sczute (anemie microcitar): -deficit de fier:

anemie feripriv
- sechestrarea fierului in depozite:
anemia din bolile cronice, infecii, neoplasme
-consum si scaderea depozitelor de fier:
hemoragie
-cauze genetice: sferocitoza,
hemoglobinopatii, anemie sideroblastica
-sindroame mielodisplazice: anemie
sideroblastica
-scaderea secretiei de eritropoietina:
IRC

VOLUMUL ERITROCITAR MEDIU (VEM) =

MEAN CORPUSCULAR OR CELL VOLUME (MCV)

valori crescute (anemie macrocitar):

-deficiente de vitamina B12/acid folic: anemie
megaloblastica
- consumul depozitelor de acid folic sau vitamina
B12: sarcin,afeciuni hepatice
-actiune directa asupra maduvei
osoase/interferenta cu metabolizarea intracelulara a
folatului: consum cronic de alcool, medicamente
-sindroame mielodisplazice: anemie sideroblastica
- balonizarea eritrocitelor a caror membrana a fost
atacata prin mecanism autoimun: anemie sideroblastica
- eritropoieza de stress (cresterea productiei de
reticulocite, pentru a compensa nevoile tisulare de
oxigen): post-hemoragie, anemie hemolitica, faza de
recuperare in urma anemiei aplastice, post-menopauza
(sangerari)

HEMOGLOBINA ERITROCITAR MEDIE (HEM) =

MEAN CELL HEMOGLOBIN (MCH)

valori normale: 30 (27 - 33) pg/eritrocit

valori sczute:
anemie microcitar (anemie feripriv, sintetizarea de
hemoglobina calitativ si cantitativ alterata: talasemie)
anemie hipocrom:
-prin sechestrarea fierului in depozite, in infecii si in anemia din
bolile cronice
-prin scaderea utilizarii fierului in afectiuni mielodisplazice ale
maduvei osoase: anemie sideroblastic
-prin actiune directa asupra maduvei osoase, in intoxicaia cu Pb)
valori crescute: anemie macrocitar (hemocromatoz, ce duce la
disfunctie hepatica si scaderea depozitarii de vitamina B12)

CONCENTRAIA MEDIE A HEMOGLOBINEI

ERITROCITARE (CMHE) =
MEAN CELL HEMOGLOBIN CONCENTRATION
(MCHC)

valori normale (anemia se numete normocrom): 34

(33 -35) g/dL

valori sczute (anemia se numete hipocrom):

anemie feripriv, anemia din bolile cronice, infecii,
anemie
sideroblastic,
sngerari
cronice,
hemoglobinopatii, intoxicaie cu Pb
valori crescute (anemia se numete hipercrom):
sferocitoz (afectiune ereditara), anemie pernicioas,
siclemie (afectare genetica a sintezei hemoglobinei),
anemie hemolitic, deshidratare celular, medicamente

RBC DISTRIBUTION WIDITH (RDW) = VARIAIA DISTRIBUIEI

ERITROCITELOR (VDE)

RBC DISTRIBUTION WIDITH (RDW) =

VARIAIA DISTRIBUIEI ERITROCITELOR
(VDE)

valori normale: 13 (11,5 - 14,5)% sau 38,7 - 45,1 fL

valori sczute: nu se ntlnesc niciodata!

valori crescute: - deficite nutritionale: Fe, acid folic sau vitamin B12
- scaderea rezervelor de acid folic/ vitamina B12: alcoolism, boli hepatice
- cresterea productiei de reticulocite: anemie post-hemoragic, AHAI
- afectiuni genetice care implica alterari in productia hemoglobinei: hemoglobinopatii
(siclemie), anemie sideroblastic sau alterari in productia de G6PD (enzima implicata in
sinteza de ATP si mentinerea integritatii membranei eritrocitare)

Red cell distribution width - coefficient of variation (RDW/CV) = coeficientul de variaie

(CV)

Red cell distribution width-standard deviation (RDW/SD) = deviaia standard fa de

medie (SD)

RETICULOCITE
Reticulocite hematii tinere, imature, care contin acizi nucleici
reziduali (ARN), eliberate in circulatie cu 1-2 zile inainte de maturare;
- indicator al eficientei hematopoiezei medulare
A. Numrul de reticulocite (NR)=( %Rx NE)/100 = 0,5-2%xNE
B. Numrul de reticulocite corectat (NRC) = R%* Ht actual/Ht ideal
C. Indexul produciei de reticulocite (IR sau IPR) = nr de R
corectat%*/Factorul de corectie
Factor de corectie: 1- anemie usoara, 2- anemie medie, 3 anemie
severa
Ex: Ht= 10; NR=70%.
IR= 15/3 = 5
nivelul bazal

NRC= 70*10/45= 15
crestere a productiei medulare de 5 ori fata de

- un numar mic de reticulocite este prezent in circulatie (in fiecare zi ~1% din
eritrocite sunt inlocuite cu eritrocite tinere eliberate din maduva)
- NR ofera informatii despre capacitatea medulara de a sintetiza celule rosii ca
raspuns la o suprasolicitare (anemia)
- Reticulocitoza- indicator de eritropoieza regenerativa (z2-3 post hemoragie
acuta, NR 15%, 2-4s dupa trat. cu fier/ac folic/vit B12 ,NR 20%)

RETICULOCYTE INDEX
Reticulocyte index (RI) = Reticulocyte production index (RPI)
= Indexul reticulocitar (IR) = Indexul produciei
reticulocitare (IPR)

Timpul de maturaie corectat n funcie de Ht:

Maturaia (n zile) a
reticulocitelor

Ht (%)

n mduva
hematogen

n sngele
periferic

Factorul de
corecie
"shift"

45%

3,5

35%

1,5

1,5

25%

2,5

15%

1,5

2,5

2,5

RAPORTUL Ht - RECTICULOCITE

INTERPRETAREA VALORILOR
INDICELUI RETICULOCITAR
valori normale: IR = 2-3
valori sczute (IR < 2 => anemie hipo- sau
aregenerativ): alcoolism, anemie aplastic, anemie
feripriv, anemie megaloblastic, afeciuni hepatice,
afeciuni renale, medicamente

valori
crescute
(IR
>
3
=>
anemie
hiperregenerativ): sarcin, AHAI, hemoragii acute,
hipoxemie
medicamente
Anemie
+ NR cronic,
=> anemie de
cauz periferic
Anemie + NR => anemie de cauz central => OBLIGATORIU
trebuie examinat maduva hematogen!!!

HEMOGRAMA - exemplu

Etapele investigarii unui sindrom anemic

HEMOGRAMA
FROTIUL DIN SNGELE PERIFERIC
EXAMINAREA MADUVEI OSOASE

MORFOLOGIA
ERITROCITARA
Frotiul din sngele periferic
evidentiaza:
Caracteristicile eritrocitelor
normale
Coninutul de Hb- evaluare
calitativ
Anizocitoza - dimensiuni
variate
Poikilocitoza - forme variate
Anizocromia- variatii ale
culorii pe suprafata aceluiasi
eritrocit
Policromia - culori variate in
cadrul populatiei eritrocitare
Incluziuni eritrocitare

FROTIUL DIN SNGELE PERIFERIC - COLORATIE

SPECIFICA A CELULELOR MAY-GRNWALD
GIEMSA

MORFOLOGIA ERITROCITARA PE
FROTIUL DE SANGE PERIFERIC
Caracteristicile H normale:
anucleate, biconvexe, roz, diametrul de 6,7-7,7 m (n
medie 7,2 m)

Prin examinarea frotiului se pot aprecia:

a) Modificarile de culoare, care reflecta indirect
modificarile de coninut in hemoglobin
b) Modificarile de forma , care permit orientarea
diagnosticului catre un grup de afectiuni.

ANIZOCITOZA
Anizocitoza - dimensiuni variate

normocit
microcit - bolile cronice, siclemie, hemoglobinopatii,
neoplasme, sngerri cronice, policitemie vera
sferocit sferocitoz ereditar, hemoliz,

arsuri severe (actiune directa asupra eritrocitelor)

macrocit - (8,5 - 10 m) : sarcin,

vrstnici, alcoolism, A. aplastic,

A. hemolitic, A. pernicioasa,
A.sideroblastic, boli hepatice cronice,
Boli pulmonare cronice, hipotiroidism,
mixedem, neoplasme

megalocit - (10 - 16m)

A. megaloblastic, chimioterapie,
sd. mieloproliferative

MODIFICARI DE MARIME
Microcitoza
eritrocite mature cu
dimensiuni sub
valorile normale
anemia feripriva,
siderobastica

MODIFICARI DE MARIME
Macrocitoza
eritrocite mature cu
dimensiuni peste
valorile normale
anemiile megaloblastice

POIKILOCITOZA
FORME VARIATE

acantocit celula cu prelungiri citoplasmatice in forma de spini (gr.acanthaspin); spre deosebire de echinocit, care are prelungirile de lungime aproximativ
egala, acantocitul are prelungiri neregulate; acantocitele apar: in boli hepatice
severe (prin deficitul de metabolizare a lipidelor, si implicit afectarea bistratului
lipidic al membranei celulare), in deficitul de piruvat-kinaza (PK) (enzima
implicata in productia de ATP, ce este folosit pentru pastrarea integritatii
membranei celulare), in intoxicatii si in uremie (actiune directa a toxinelor,
respectiv a metabolitilor asupra eritrocitului), in a--lipoproteinemie (boala
congenitala manifestata prin afectarea absorbtiei grasimilor).

echinocit (gr. echinos- arici)- eritrocite cu proiectii citoplasmatice de

dimensiuni aproximativ egale; apar in: afectarea sintezei de ATP si a mentinerii
integritatii membranei celulare: deficit de piruvat-kinaz (PK), scaderea
absorbtiei lipidelor, in sngerri gastrointestinale, neoplasme gastrice, ulcer
peptic, lipsa din organism a unor electroliti implicati in buna functionare a
enzimelor celulare: hipopotasemie, hipomagnezemie, actiunea directa a
toxinelor si metabolitilor asupra eritrocitelor si a maduvei osoase: uremie

POIKILOCITOZA
FORME VARIATE
picnocit eritrocite de forma si dimensiuni neregulate, cu
proiectii anormale; sunt cauzare de leziuni directe asupra
eritrocitelor, leziuni ce apar in anemia hemolitic

schizocit

- fragmentarea patologic a eritrocitelor n cursul

unui proces hemolitic mecanic (HTA maligna, anemie
hemolitic microangiopatic, valv cardiac protezat, sau
cand are loc activarea cascadei coagularii iar hematiile sunt
distruse in reteaua de fibrina formata: CID, eclampsie,
sindromul hemolitic-uremic), sau autoimun: glomerulonefrit

drepanocit - eritrocit n form de "secer" sau poate

mbrca forme neregulate de "virgul" sau de "bastona"
drepanocitele apar fie prin distrugere directa a eritrocitului, in
anemie hemolitic, fie in afectiuni genetice manifestate prin
sinteza unor tipuri anormale de hemoglobina-siclemie,
talasemie, alte hemoglobinopatii

POIKILOCITOZA
FORME
VARIATE
dacrocit = eritocit n form de lacrim/ pictur sau
de rachet de tenis prin distrugere directa a
hematiilor: anemie hemolitic sever, eritroleucemie
(proliferare neoplastica a precursorilor eritroizi si
mieloizi) si infiltrarea neoplazic a maduvei
hematogene , eritropoiez extramedular, talasemie

celule fantom sau bite cells deficit de G-6-PDH,

enzima implicata in glicoliza; lipsa acestei enzime duce
la scaderea sintezei de ATP si pierderea formei si
elasticitatii membranei celulare.

MODIFICARI DE FORMA
Poikilocitoza

1 ovalocite
2 dacriocite
3 celul n int

MODIFICARI DE FORMA
Sferocite= H care si-au pierdut forma biconcava
Paloarea centrala si aspectul sferic
indica o pierdere a integritatii
citoscheletului
Apar in:
microsferocitoza ereditara
anemii hemolitice autoimune
anemie hemolitica microangiopatica

(in anemiile hemolitice,

distrugerea membranei celulare duce la
balonizarea eritrocitelor; volumul lor este
mai scazut decat suprafata, astfel citoplasma
se dispune periferic)

MODIFICARI DE FORMA
Drepanocite (hematii falciforme)
eritrocite n forma de secera
drepanocitoza (siclemie,
hemoglobinoza S)

MODIFICARI DE FORMA
Acantocite
eritrocite cu marginea
neregulata, care au pe
suprafata lor numerosi spiculi
Reflecta o compozitie lipidica
anormala a membranei H
acantocitoza
Apare mai ales in B. Hepatice,
In abetalipoproteinemie si in H.
fara Ag de grup Kell (distruse, din
aceasta cauza, prin proces autoimun)

MODIFICARI DE FORMA
Ovalocite
eritrocite de forma
ovala
eliptocitoza ereditara

MODIFICARI DE FORMA
Eritrocite in semn de tras la tinta
prezinta o repartitie particulara
a Hb n centru si la
periferie intre care se
afla o zona clara
talasemii

MODIFICARI DE FORMA
Schizocite- H. fragmentate intr-o varietate de
forme si marimi, inclusiv in froma de coif;
indica of fragmentare a H intravasculara
Apare in Anemii hemolitice
A. Hemolitice microangiopatice
A. Hemolitice de cauza
mecanica (proteze valvulare)

MODIFICARI DE CULOARE - ANIZOCROMIA

anulocit = leptocit = codocit = celul n
int - apare in talasemii
hipercromie - deshidratare celular, anemie
macrocitar, sferocitoz ereditara
hipocromie - eritrocite palide, slab ncarcate
cu Hb (anemie feripriv, boli cardiace prin
distrugere intravasculara, talasemie, tulburri
ale sintezei de hemoglobin, anemie
sideroblastica ereditara)

MODIFICARI DE CULOARE
POLICROMAZIA
Policromazia - culori variate: H mari, mai bazofile,
carora le lipseste paloarea centrala: bazofilia e datorata
acidului ribonucleic rezidual. Presupune prezenta pe
frotiu a celulelor tinere, incomplet maturate, intens
colorate
H. ptate
reticulocitoz
Apare in perioadele de productie rapida de H., mai ales
in A. Hemolitice sau in A. megaloblastice

MODIFICARI DE CULOARE
Anizocromia
eritrocite hipocrome i
normocrome pe acelasi
frotiu
anemie feripriva, anemie
sideroblastica

INCLUZIUNI ERITROCITARE
H. nucleate = normoblati
corpusculii Howell-Jolly de obicei una sau cateva incluzii violacee
in H; vizibile pe frotiul periferic; reprezinta fragmente reziduale
nucleare ce contin cromatina;

apar in cresterea productiei de eritrocite, cu eliberarea de eritrocite ce nu si-au

pierdut complet nucleul: anemie hemolitic, anemie megaloblastic,
eritrocitopoiez intens, post-splenectomie

corpusculii Heinz multiple incluzii rotunde, gri, dupa colorare

supravitala cu metil cristal violet; reprezinta agregate de Hb

denaturata. Indica o injurie mecanica sau oxidativa fata de H, cum
este cea din deficitul de G-&-PDH- in care apar specii reactive de
oxigen, sau prezenta unor Hb instabile care agrega
Apar in: anemie hemolitic, deficit de G-6-PDH, hemoglobinopatii,
hemoliz acut indus medicamentos
Punctatiile bazofile Multe puncte albastrui, mici in H.; provin din
colorarea clusterelor de poliribozomi in H tinere circulante

Apar in A. Hemolitice dobandite sau congenitale, in care in circulatie se elibereaza

eritrocite imature, in intoxicatiile cu Pb (Pb inhiba pyrimidin 5-nucleotidaza, care
digera in mod normal ARN rezidual)

CORPII HEINZ
Hb instabila poate precipita in interiorul H, cu
aparitia corpilor Heiz. Acest fenomen se poate
pune in evidenta prin coloratie cu albastru
cresil briliant

Etapele investigarii unui sindrom anemic

HEMOGRAMA
FROTIUL DIN SNGELE PERIFERIC
EXAMINAREA MADUVEI OSOASE

EXAMINAREA MDUVEI HEMATOGENE

A. Aspiratul medular
1. Raportul E/G (ntre precursorii eritrocitari i cei
granulocitari)
2. Morfologia eritrocitar
3. Frotiul medular
B. Biopsia medular
1. Celularitate
2. Morfologie

STUDIUL FROTIULUI
MEDULAR
Frotiul medular se obtine prin:
punctie la nivelul crestei iliace posterioare
aspiratia continutului
medular
confirmarea diagnosticului
obtinut pe baza frotiului
de sange periferic prin
determinarea tipului
de eritropoieza

INDICATII ale frotiului medular

(legate de sdr anemic)
Orice pacient cu o anemie de cauza neprecizata
Orice pacient cu o anemie hipoproliferativ
Orice pacient la care se suspecteaza o proliferare
maligna a celulelor hematopoetice
Pacienti la care se face o evaluare a depozitelor de Fe
Loc de efectuare a punctiei: sternal sau in creasta
iliaca
Contraindicatii:
sindroame
severitate medie sau mare

hemoragipare

de

STUDIUL FROTIULUI
MEDULAR
evidentierea celularitatii medulare
stabilirea proportiei diferitelor linii celulare
2/3 din celularitate - elementele seriei
granulocitare
1/3 - precursorii seriei
eritrocitare
determinarea unei
infiltrari medulare
cu celule neoplazice
tesut adipos

STUDIUL FROTIULUI
MEDULAR
Indicatiile studiului frotiului medular:
examinarea depozitelor medulare de fier din eritroblasti si
macrofage
coloratia Pearls
Depozitele de fier sunt
bine reprezentate in
A. Sideroblastica (fierul este
disponibil, insa nu poate fi
incorporat in hemoglobina);
Granulele de fier sunt prezente
perimitocondrial, mitocondria fiind
Sediul sintezei hemului.
. absente in anemia feripriva

Sideroblast = eritroblast
incarcat cu Fe

Stabilirea mecanismului fiziopatologic

INVESTIGAREA ANEMIILOR PRIN

DEFICIT DE FIER
INVESTIGAREA ANEMIILOR
MEGALOBLASTICE
INVESTIGAREA ANEMIILOR DIN INFLAMATII
INVESTIGAREA ANEMIILOR APLASTICE
INVESTIGAREA HEMOGLOBINOPATIILOR

FIERUL DIN ORGANISM

Fierul din organism se gaseste in:
eritrocite (3 g)
Plasma (3 mg)
In tesuturi (depozitat in macrofage, in special in
ficat si splina)

Hemograma ofera elemente indirecte si nespecifice privind

deficitul de Fe, la fel cu cele intalnite in talasemii, infectii,
malignitati.
Supraincarcarea cu Fe nu are expresie specifica pe
hemograma.

BILANTUL FIERULUI DIN

ORGANISM
Masurare directa:
Quantitative Phlebotomy. Alternativa la biopsia hepatica. Indepartarea a 4 -5
gram de Fe prin 16-20 de flebotomii succesive fara aparitia anemiei este un
semn de supraincarcare. Intr-o flebotomie se indeparteaza 450 mL de
sange,aprox. 200 - 250 mg de Fe.)
PB medulara si colorarea cu albastru de Prusia a sideroblastilor pentru
hemosiderina: se evalueza proportia de sideroblasti din totalitatea
eritroblastilor
PB hepatica permite evaluarea depozitelor hepatocitare si din celule Kupffer
RMN
Masurare indirecta:
Fierul transportat plasmatic:
Sideremia (conc procentuala fier din plasma 50-100 mg%ml plasma)
Transferina: proteina de transport cu situsuri de legare a Fe; nu are variatii diurne
a) Saturaia transferinei
b) Capacitatea total de legare a fierului (CTLF) (TIBC)

Fierul din depozite:

Feritina seric -se coreleaza cu depozitele de fier. Hepcidina impiedica absorbtia

fierului si eliberarea sa din macrofage.

Zn protoporfirina este un compus intalnit in hematii atunci cand productia de
hem este inhibata de plumb, sau de lipsa fierului. In locul atomului de fier, care
alaturi de protoporfirina IX formeaza hemul, este incorporat un atom de zinc,
formandu-se Zn protoporfirina.

FIERUL SERIC
Ofera o masura a furnizarii de Fe catre tesuturi, la momentul
determinarii
1. Sideremia
valori normale: 50-150 g Fe/dL
valori sczute: anemie feripriv, anemia din bolile cronice
2. Transferina valori normale: 250 mg/dL
valori normale: 50-150 g Fe/dL
valori sczute: anemie feripriv, anemia din bolile cronice
3. Capacitatea totala de legare a Fe (CTLF) = Transferrin Iron
binding capacity (TIBC)
4. Saturaia procentual a transferinei sau coeficientul de
saturaie
a transferinei (CS):

FIERUL SERIC
c) Capacitatea totala de legare a Fe (CTLF) = Transferrin Iron
binding capacity (TIBC) valori normale: 300-360 g /dL
Masoara nivelul Tf in circulatie; in mod normal Tf este saturata in
proportie de o treime.
CTLF = sideremia+Tf nesaturata (masurata spectrofotometric cu Fe
radioactiv).
In anemiile prin deficit de Fe, CTLF este crescuta.
d) Saturaia procentual a transferinei sau coeficientul de
saturaie
a transferinei (CS):

valori normale: 30-50 %

valori sczute: anemia din bolile cronice, anemie
feripriv
valori crescute: talasemie, suprancrcare cu Fe

EVALUAREA DEPOZITELOR DE FE
1. Feritina seric
-. deoarece fierul tinde sa formeze, impreuna cu oxigenul, radicali daunatori pentru organism, si
deoarece el este totusi necesar, este incorporat intr-o structura numita feritina, ce circula libera in
plasma; feritina se gaseste de asemenea si intracelular, depozitand fierul;
-feritina este o particula sferica alcatuita din 24 de monomeri de apoferitina, ce poate ingloba intre 2000
si 4500 fe atomi de fier trivalent
nivelul ei seric reflect depozitele totale de Fe din organism
prima variabil ce se modific la scderea stocurilor tisulare de Fe
valori normale: B = 16-300 ng/dL [g/L]; F = 4-161 ng/dL [g/L]
valori sczute: anemie feripriv
valori crescute: suprancrcare cu Fe, alcoolism (feritina este un reactant de faza acuta, iar alcoolul
induce un status pro-inflamator) afeciuni hepatice, DZNID, boli inflamatorii cronice, IR terminala (scade
productia de eritropoietina, si prin urmare si incorporarea fierului in hem)
Feritina eritrocitara: scade in anemii feriprive
Creste in talasemii (hemoglobina cu structura anormala) si anemii sideroblastice (fierul nu este incorporat
in hem, insa este prezent in depozite).
In plasma Apoferitina- molecula sferica, cu invelis proteic si o cavitatea centrala (4500 atomi de fier)
-scade inainte de aparitia anemiei
- F 13-150 ng/ml, B 30-400 ng/ml

2. Hemosiderina
-. Daca feritina este o forma de depozitare a fierului prezenta atat in plasma,cat si intracelular,
hemosiderina este o forma strict intracelulara de depozitare a fierului, si reprezinta un complex format
din agregate de fier si feritina
-. Spre deosebire feritina, care cedeaza usor fier atunci cand acesta este necesar organismului,
hemosiderina cedeaza mult mai greu fier;
prin lizarea eritrocitelor se elibereaz Hb, care va fi nglobat i apoi degradat de ctre macrofage,
rezultnd hemosiderin i porfirin
suprancrcarea cu Fe determin acumularea hemosiderinei n esuturi, cu instalarea hemosiderozei

MODALITATI DE INVESTIGARE
A REZERVELOR DE FIER

ANEMII PRIN DEFICIT DE FIER INVESTIGATII

SUPLIMENTARE
Protoporfirina eritrocitar
este crescut n tulburri ale sintezei hemului (anemie feripriv, intoxicaii cu Pb,
anemie sideroblastic)
poate fi folosita ca test de screening pentru identificarea anemiei feriprive sau a
intoxicaiei cu Pb
nu poate face diferenierea ntre anemia feripriv i intoxicaia cu Pb sau anemia din
procesele inflamatorii sau neoplasme (in care fierul este prezent., insa nu este
utilizat, prin urmare molecula de hem nu se formeaza iar protoporfirina este
crescuta)

Receptorul (solubil) pentru transferin (sTfR - serum transferrin receptor)

rol: transportul Fe legat transferin n interiorul celulei
este exprimat pe suprafaa celulelor care necesit Fe i acioneaz ca un transportor
al moleculelor de Fe
deoarece precursorii eritrocitari prezint cel mai mare numr de receptori pe
suprafaa lor i deoarece aceti receptori sunt eliberai n circulaie, nivelul lor
reflect masa eritroid din mduva hematogen
valori normale: B = 2,2-5 mg/L; F = 1,9-4,4 mg/dL (valorile depind de laborator!!!)
valori crescute: anemie feripriv, anemie hemolitic

INVESTIGAII SUPLIMENTARE N ANEMIA

FERIPRIV
sTfR (variaz invers proporional cu starea depozitelor de Fe)
Transferina seric
Testul Hemocult: de obicei este pozitiv n sngerri GI
Investigarea sintezei protoporfirinei, porfirinei i globinei din eritrocite
Msurarea turn-over-ului Fe plasmatic folosind ca trasor Fe radioactiv
Msurarea absorbiei Fe folosind ca trasor Fe radioactiv
Biopsia de mduv osoas - rar indicat pentru diagnosticul anemiei feriprive!!!
celularitate N/ (hiperplazie eritroid discret)
a) normoblati feriprivi cu unele diseritropoieze (micronormoblati)
b) sideroblatii i macrofagele ncarcate cu Fe sunt absente
hemosiderina scazut sau absent din macrofagele maduvei hematogene
granule de Fe, care n mod normal se gsesc n aproximativ 10% din eritrobla ti,
pot fi sczute, ns niciodat absente

INDICATIILE PUNCTIEI MEDULARE

este indicat la un pacient cu anemie hipoproliferativ, la care Fe seric este

normal
- la orice pacient la care se suspecteaza o proliferare maligna a celulelor
hematopoetice
raportul E/G (ntre precursorii eritrocitari i cei granulocitari) este util n
aprecierea creterii/ descreterii numrului unei linii celuare n comparaie
cu o alt linie celular [valoarea normal a raportului E/G = 1/4 - 1/3]
depozitele de Fe sunt sub form de feritin sau hemosiderin
informaii referitoare la coninutul i distribuia Fe (depozitele de Fe din
citoplasma macrofagelor, Fe funcional din Er nucleate).
La indivizii normali, aproximativ 1/3 din H. nucleate conin 1-4
incluzii/particule ce se coloreaz cu albastru de Prusia i aceste celule sunt
precursorii eritrocitari denumii SIDEROBLATI [valoarea normal a
sideroblatilor = 30-60%]

EVALUAREA DEPOZITELOR DE Fe
DIN MADUVA OSOASA

ANEMIA FERIPRIV

feritina seric = investigaia de prim intenie ndiagnosticul anemiei feriprive !!!

Este singura anemie hipocrom n care scade feritina!!!

cauze:
aportul insuficient (malnutriie)
deficit de absorbie (malabsorbie, excizie chirurgical a duodenului)
deficit de transport (atransferinemie)
deficit de utilizare (intoxicaie cu Pb, boli cronice, sechestrare de Fe)
pierderi n exces (sngerri GI/ genitale, hemoragii, hemoliz, lactaie)
consum crescut (sarcin, lactaie, copii, adolesceni)
paraclinic:
a) Hb, Hct, Er (numr i indici eritrocitari)
b) bilanul Fe (sideremia, CS, CTLF, feritinemia, hemosiderina)
c) examen morfologic: snge i maduv hematogen
d) alte teste utile n anemia feripriv:
protoporfirina eritrocitar
receptorul (solubil) pentru transferin (sTfR - serum transferrin
receptor)

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL
ANEMIEI HIPOCROME
MICROCITARE
Depozite de Fe scazute
Anemia prin deficit de Fe

Depozite normale sau crescute de Fe

Anemia din bolile cronice
Deficit de absorptie, transport, sau utilizare a Fe
Atransferinemia
Aceruloplasminemia (ceruloplasmina transforma ionul fericFe2+ in ion feros- Fe3+, pentru ca acesta sa poata fi
transportat plasmatic)
Deficitul de Divalent metal transporter 1 (DMT1 or
SLC11A2)
Hemocromatoza asociata feroportinei cu deficit de export
de Fe (tip 4A)
Deficite de sinteza a globinei
Talasemia
Deficite de sinteza de hem: anemii sideroblastice

DEFICITUL DE Fe IN
ORGANISM
CONTINUTUL FE DIN ORGANISM ESTE < NORMAL

ETAPA

Rezerve de
Fe

Depletia de Fe

Deficitul de Fe fara
anemie
Deficitul de Fe cu
anemie

Sideremi Saturatia
a
Tf
N

Hb

N
N

absente

Stabilirea mecanismului fiziopatologic

INVESTIGAREA ANEMIILOR PRIN DEFICIT

DE FIER
INVESTIGAREA ANEMIILOR
MEGALOBLASTICE
INVESTIGAREA ANEMIILOR DIN INFLAMATII
INVESTIGAREA ANEMIILOR APLASTICE
INVESTIGAREA HEMOGLOBINOPATIILOR

ANEMIA MEGALOBLASTIC
este datorata fie deficitului de cobalamina, fie de acid folic, fie al ambelor substante

- este cauzat de alterarea sintezei de ADN, cu blocarea cel mai frecvent in

faza S a ciclului celular ( faza de sinteza a ADN), fara ca aceasta sa
evolueze spre diviziune celulara. Alterarea ADN-ului nu se reflecta in egala
masura in modificarea de ARNm si in sinteza proteinelor, care este mai
apropiata de cea a celulelor normale
precursorii H sunt de dimensiuni mult mai mari dect normalul i se
caracterizeaz printr-un asincronism nucleo-citoplasmatic;
Modificarile celorlalte serii hematologice:
metamielocitele gigante: nucleu mare, n form de potcoav, uneori de form
neregulat, ce conine cromatin zdrenuit. Granulopoieza ineficienta
megacariocitele megaloblastice: megacariocite anormal de mari, cu lipsa
granulaiilor n citoplasm, iar n megaloblastoza sever cu nucleu
hiposegmentat. Numarul de plachete este 10% din cel ce ar corespunde masei de
megacariocite. In deficientele severe plachetele au o functionalitate anormala.

MODIFICAREA ABSORBTIEI
COBALAMINEI

In stomac, pentru a nu fi
degradata de aciditatea de
la acest nivel, cobalamina
(vitamina B12) se leaga de
haptocorina (o GPr ce se
gaseste in multe secretii).
Ulterior, in duoden, proteaze
de la acest nivel digera
haptocorina, si, deoarece
cobalamina se poate absorbi
numai legata de factorul
intrinsec (o GPr secretata de
celulele parietale gastrice),
la nivel duodenal vit.B12 se
leaga de factorul intrinsec.
Complexul cobalaminafactor intrinsec ajunge in
ileon, fiind abs de celulele
ileale prin endocitoza
mediata de receptor
(implicand cubilina). In
lizozomi, cobalamina e
eliberata si apoi
transportata spre polul
sanguin, unde e preluata de
TC (transcobalamina),
proteina ce transporta
vitamina B12 spre tesuturi.

MODIFICAREA ABSORBTIEI
COBALAMINEI

http://www.cmaj.ca/content/171/3/251/F2.expansi
on.html

DISTRIBUTIA SI UTILIZAREA
COBALAMINEI
Cobalamina este necesara pentru 2 tipuri de reactii celulare:
In mitocondrii: Conversia metimalonil coA (rezultata in urma oxidatii acizilor grasi sau a degradarii unor aminoacizi) in succinil
co A, care intra in ciclul Krebs si este utilizata in productia de ATP.
In citosol: realizeaza conversia homocisteinei (nociva pentru
tesuturi) la metionina, aminoacid necesar metilarii a numeroase
molecule biologice, inclusiv a ADN-ului. In reactia ce are loc pentru
formarea metioninei, grupul metil al metiltetrahidrofolatului este
donat atomului de sulf al homocisteinei. In absenta cobalaminei,
metiltetrahidrofolatul nu mai este conjugat si iese din celula,
nemaiputand fi folosit in sinteza ADN-ului. Totodata, metionina nu
se mai formeaza, in schimb cresc nivelurile de homocisteina,
aminoacid nociv pentru organism (predispune la ateroscleroza).
Anemia din deficitul de cobalamina se datoreaza abilitatii reduse a
celulelor de a retine (prin conjugare) metil tetra hidrofolatul, ce
trebuie poliglutamat (in prezenta vitaminei B12) pentru a putea fi
retinut in celula.

Rolul cobalaminei si al folatului in sinteza ADN-ului

Lipsa fie a
vitaminei
B12, fie a
folatului
incetineste
sinteza de
ADN (A), iar
lipsa
cobalaminei
duce la
pierderea de
acid folic, ce
nu poate fi
retinut
intracelular
decat daca
primeste
grupari
glutamat (in
prezenta
vitaminei
B12). Lipsa
cobalaminei
duce si la
sinteza
anormala a
mielinei,
probabil tot
prin lipsa

Rolul cobalaminei si al folatului in sinteza ADN-ului

http://lpi.oregonstate.edu/infocenter/vitamins/vitaminB12/figure9_
2.html

 Anemia megaloblastica prin deficit de cobalamina este

partial corectata prin suplimentarea de acid folic, chiar in
absenta deficitului pentru acid folic.
Anemia prin deficit de folat nu este ameliorata de
administrarea de cobalamina.
Aceste fenomene se explica prin:
Ipoteza capcanei metilfolatului: N metil tetrafolat homocistein
metil transferaza (metionin-sintetaza) este dependenta nu numai
de folat ci si de cobalamina. In tesuturile deficiente in folati,
reactia catalizata de aceasta enzima (metionin-sintetaza) se
desfasoara lent iar metabolismul este divertat spre N 5 metil
tetrafolat, care nu poate fi folosit eficient de catre celule.
Absenta formiat-ului. In celulele deficiente in cobalamina
incorporarea formaldehidei in purina si metionina este diminuata
prin scaderea productiei de metionina (in mod normal grupul
metil al excesului de metionina este rapid oxidat la formiat).

ANEMIA MEGALOBLASTICA

ETIOLOGIA ANEMIILOR
MEGALOBLASTICE
a)

deficitul de acid folic:

- aport sczut/ malnutriie
- afectarea metabolismului folatului
- consum crescut
- malabsorbie
b) deficitul de cobalamin:
- malabsorbie prin producie inadecvat de factor intrinsec
- afeciuni ale ileonului terminal
- medicamente (acid p-amino-salicilic, colchicin, neomicin)
- deficit de transcobalamin

Acidul folic - valori normale: 6-20 ng/mL

- valori sczute semnificative pentru diagnostic: < 4 ng/mL
Cobalamin - valori normale: 200-900 pg/mL
- valori sczute semnificative pentru diagnostic: < 100
pg/mL
Continut total in organism: 2-5 mg, din care 1 mg e stocat in ficat .
Eliminare zilnica 0.1% din continut. E nevoie de 3-4 ani pt epuizarea rezervelor

TESTE UTILE PENTRU DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

NTRE
DEFICITUL DE ACID FOLIC I DEFICITUL DE
COBALAMINA
1. Determinarea ACIDULUI FOLIC:
a) folatului seric
- este cel mai precoce indicator
- n deficitul de cobalamin, nivelul folatului seric poate fi mai mare dect ateptrile
b) folatului eritrocitar
- este un indicator mai bun al rezervelor de folat tisular
- nu poate face diferena ntre anemia megaloblastic prin deficit de folat i cea prin
deficit de cobalamin
2. Determinarea COBALAMINEI SERICE:
scade la marea majoritate, dar NU la toi
valori normale pot fi ntlnite n deficitul de cobalamin cauzat de: defecte genetice ale
metabolismului cobalaminei, boli mieloproliferative
valori sczute: vegetarieni (Atenie: cobalamin tisular este N!!!), la persoanele care
iau doze mari de acid ascorbic, n sarcin (25% din cazuri), n anemia megaloblastic
prin deficit de folat (30% din cazuri)
n deficitul de cobalamin, nivelul folatului seric poate fi mai mare dect ateptrile =>
n asocierea deficitului de cobalamin cu deficit de folat, nivelurile folatului seric sunt N

ENZIME DEPENDENTE DE
FOLATI
Tetrahidrofolatul este un intermediar al reactiilor ce
implica transferuri de atomi de carbon.
Sisteme metabolice ce necesita acidul folic in calitate de
coenzima:

Serina- glicina
Sinteza timidilat-ului
Catabolismul histidinei
Sinteza metioninei
Sinteza purinelor

Folatul este absorbit in jejun, fie sub forma conjugata fie

neconjugata. Absorbtia este facilitata de un transportor
si de conjugazele intestinale.
Intra in ciclul enterohepatic, in care este secretat
impotriva gradientului de concentratie in bila si este apoi
resorbit din intestinul subtire.

ANEMII MEGALOBLASTICE

NE

Hb

Hct

MCV

NR

Le, Tr (mai ales n cazurile severe de anemie megaloblastic)

Frotiul de
snge

- pancitopenie:
a) Er prezint anizocitoz marcat, poikilocitoz marcat, macroovalocite; n
cazurile severe pot aprea punctaii bazofile i resturi nucleare (inelele Cabot i
corpusculii Howell-Jolly).
b) Ne hipersegmentate (Atenie: o singur celul cu 6 lobi nucleari sugereaz
anemie megaloblastica!!!) persist cteva luni dup tratamentul corespunzator
c) Tr au form bizar, sunt semnificativ mai mici dect normalul i variaz larg
n dimensiuni (PDW)

Biopsia de
mduv (util
pentru
diagnostic)

hipercelularitate
mitoze anormale
depozitele de Fe din macrofage
Er - modificri megaloblastice (asincronism nucleo-citoplasmatic) n special al
liniei roii, cu hiperplazie eritroid i hematopoiez ineficient
- sideroblati
- raportul precursorilor G/E = 1/1 sau

ANEMII MEGALOBLASTICE

Sideremia

Feritina seric

LDH (LDH1 si LDH2 - ambele se gsesc n Er; LDH 1 > LDH2 n anemia
megaloblastic, n timp ce n alte anemii este invers)

AST

Muramidaz seric (lizozim)

Eritropoietina, dar mai puin crescut dect n alte anemii de aceeai severitate;
surprinztor, nivelul ei scade brusc dup o zi de la administrarea tratamentului
corespunzator, un interval mult prea scurt pentru a se putea modifica Hct

DETERMINAREA EFECTELOR METABOLICE

in deficitul de cobalamina
DETERMINAREA ACIDULUI MALONIC URINAR

exceptnd defectele genetice, aciduria metilmalonic este un indicator de

ncredere pentru deficitul de cobalamin

n mod normal, n urin exist urme de acid metilmalonic (0-3,4 mg/zi)

n deficitul de cobalamin, metilmalonatul urinar (inferfera cu activit.
MM mutazei (enzima ce transforma metilmalonilCoA in succinil CoA)
administrarea de cobalamin restabilete excreia normal a acidului
metilmalonic urinar n cteva zile
DETERMINAREA ACIDULUI METILMALONIC SERIC I A
HOMOCISTEINEI SERICE
evalueaz depozitele tisulare de cobalamin
nivelurile lor naintea cobalaminei serice sub normal
n deficitul de cobalamin, crete nivelul seric al amndurora, i n plus se
observ niveluri marcat ale acidului metilmalonic n LCR
n deficitul de folat, crete numai nivelul seric acidului metilmalonic
nivelurilor lor pot demonstra o deficien a cobalaminei i folatului n
organism, chiar i n condiiile unui nivel seric normal al acestora

MODIFICARI BIOCHIMICE IN
DEFICITUL DE ACID FOLIC
Caracteristici:
Hematopoieza ineficienta: cresc raportul eritroblasti/reticulocite,
turnoverul fierului plasmatic, LDH1 si 2 si bilirubina
Hemoliza extramedulara: scurtarea duratei de viata a Er cu 30-50%

Bilirubina crescuta
Sideremie crescuta
Feritina crescuta
LDH1 si LDH2 cresc din cauza turn over-ului medular crescut, cu
LDH1 (ce predomina in eritocite) > LDH2 (prezent in sistemul
reticuloendotelial)
Muramidaza serica (prin cresterea turnover-ului granulocitelor
prin distrugerea lor intramedulara) crescuta cu ALAT normal
EPO creste, dar mai putin decat in alte anemii de aceeasi
severitate si scade rapid (dupa 1 zi) dupa initierea
tratamentului.

DG DIFERENTIAL
Determinarea folatilor, a vit
B12 precum si a
metabolitilor permite dg
diferential intre cele doua
carente nutritionale la
pacientii cu anemie
megaloblastica
Cele doua deficiente pot coexista

TESTUL SCHILLING
investigheaz absorbia de cobalamin i prezena FI
testul prezint avantajul c poate furniza informaii utile chiar i
dup ce deficitul de cobalamin a fost tratat corespunztor
iniial, se administreaz p.o cobalamin marcat radioactiv.
Dup 2 ore se administreaz i.m. cobalamin nemarcat
radioactiv. Apoi se recolteaz urina pe 24 ore i i se msoar
radioactivitatea.
valori normale: n primele 24 de ore se excret cel puin 7% din
cobalamina marcat radioactiv administrat
dac valorile sunt sczute => se administreaz cobalamin
marcat radioactiv mpreun cu FI:
a) dac se corecteaz: anemie Biermer (deficit de FI)
b) dac nu se corecteaz: alte cauze ce determin
malabsorbie ileal de cobalamin

TESTUL SCHILLING - INTERPRETARE

un test Shilling normal la un pacient cu cert

deficien de cobalamin poate indica o slab
absorbie
a
cobalaminei
cnd
este
amestecat n alimente => se aplic testul
Shilling
modificat
(cobalamina
este
amestecata cu alimente)

rezultatele testului pot fi influenate de:

incompleta recoltare a urinei pe 24 de ore,
afeciuni renale care ntrzie excreia
cobalaminei => este necesar i dozarea
creatininei urinare

Stabilirea mecanismului fiziopatologic

INVESTIGAREA ANEMIILOR PRIN DEFICIT

DE FIER
INVESTIGAREA ANEMIILOR
MEGALOBLASTICE
INVESTIGAREA ANEMIILOR DIN
INFLAMATII
INVESTIGAREA ANEMIILOR APLASTICE

ANEMIA DIN BOLILE CRONICE SI DIN

INFLAMATII
apare la pacienii care dezvolt infecii cronice, inflamaii
cronice sau unele neoplasme
cauza: CK inflamatorii (+IL-6) inhib producia de H. prin
stimularea sintezei hepatice a unui hormon reglator al nivelului
de Fe (hepcidin), care blocheaz eliberarea Fe din macrofage i
hepatocite
INVESTIGATII
Insuficienta productie de H (indice reticulocitar scazut)
Sideremie scazuta prin stimularea hepcidinei de IL 6 ce creste in
inflamatii
Capacitate de legare a Fe scazuta scaderea apare dupa aprox 8-12 zile,
datorita timpului de injumatatire al transferinei ( CTLF se dezvolt mai
ncet dect Fe seric )
Depozite de fier crescute cu cresterea feritinei serice prin incapacitatea
de utilizare a Fe
Zn protoporfirina crescute in absenta Fe, Zn este incorporat in
protoporfirine
Frotiu periferic: An normocroma normocitara sau usor hipocroma
microcitara
Frotiu medular: sideroblasti scazuti, concentratia Fe in macrofagele
medulare e crescuta
Nu raspunde la tratamentul cu Fe

ANEMII DIN BOLILE CRONICE SI DIN

INFLAMATII

Hct

N/ uor

MCV

Frotiul din snge

periferic

Er cu morfologie nediagnostic (de obicei normocrome normocitare)

N/ uor NR

Sideremia

uor

CTLF

Saturaia transferinei

N/

Transferina seric

N/

Feritina seric (< 60 g/L sugereaz co-existen a unei anemii

feriprive)

N/

Depozitele de Fe din mduva hematogen

Biopsia de mduv hematogen

este rar indicat
sideroblatii sunt sczui, dar macrofagele ncrcate cu Fe sunt crescute
caracteristicile anemiei din inflamaie:
creterea depozitelor de Fe
scderea nivelului de Fe circulant
scderea numrului de sideroblati

Stabilirea mecanismului fiziopatologic

INVESTIGAREA ANEMIILOR PRIN DEFICIT

DE FIER
INVESTIGAREA ANEMIILOR
MEGALOBLASTICE
INVESTIGAREA ANEMIILOR DIN INFLAMATII
INVESTIGAREA ANEMIILOR APLASTICE
INVESTIGAREA HEMOGLOBINOPATIILOR

ANEMIA APLASTICA
Grade variate de pancitopenie datorata citotoxicitatii L T
care suprima sau distrug celula hematopoetica
multipotenta CD34+.
Cauzele cele mai frecvente sunt:
Expunerea prelungita la substante toxice (Benzen,
hidrocarburi clorurate, compusi organofosforici)
Post infectioasa (vir Epstein Barr, HIV, vir hepatitic non
A,B,C,D, E,G)
Raspuns idiosincrazic la medicamente (ticlopidina,
cloramfenicol)
In boli autoimune (ex LES, AR, boli tiroidiene autoimune)
Timom
Rar, asociata sarcinii
Iatrogena: post iradiere, post chimioterapie
ereditara

CARACTERISTICILE ANEMIEI
APLASTICE
Anemie aregenerativa, cu indice reticulocitar
scazut
Nivele plasmatice crescute de EPO, TPO sau
colony stimulating factors.
Punctia medulara: putine celule hematopoietice
cu multiple spatii inlocuite cu adipocite sau chiar
spatii acelulare.
In general este o pancitopenie cu:

Neutrofile < 1500/l

Plachete < 50000/l
Hb < 10g/dl
R < 40000/l

DIAGNOSTIC

Istoric si examen fizic

Numaratoare completa, reticulocite, examen sange periferic
Punctie si biopsie medulara
Examen citogenetic al maduvei (monosomia 7 sau trisomia 8)
pentru a evalua sindromul mielodisplazic
Nivel al Hb F + test al stabilitatii ADN dg Anemia Fanconi
Imnuofenotipare a celulelor rosii si albe, in special CD55, CD59
pentru a exclude hemoglobinuria paroxistica nocturna
Test Coombs direct si indirect pentru a exclude citopenia imuna
LDH + acid uric daca sunt crescute pot fi semne de neoplazie
Teste hepatice pentru a evidentia o hepatita recenta
Teste screening pentru hepatita A, B, C
Teste screening pentru vir EB, CMV si HIV
B12 seric + ac folic in ser pentru a exclude o anemie
megaloblastica
Fe seric + CTLF + feritina pentru a avea valorile de referinta
inainte de intierea transfuziilor

ANEMIA APLASTICA

%Ret. (n ciuda nivelurilor mari de eritropoietin)

IPR

Le (Ne , Mo , Ly uor)

Tr (dar funcionale)

Frotiul de
snge

de obicei fr modificri morfologice ale Er, Le, Tr;

uneori pot fi prezente macrocite

Sideremie

nivelurile plasmatice ale factorilor de cretere

hematopoietic

Biopsia de celularitate
mduv
celulele normale hematopoietice sunt nlocuite cu
esut grsos
MRI

difereniaz celulele grase de celularitatea

hematopoietic
ajut la stabilirea densitii celularitii
hematopoietice

Stabilirea mecanismului fiziopatologic

INVESTIGAREA ANEMIILOR PRIN DEFICIT

DE FIER
INVESTIGAREA ANEMIILOR
MEGALOBLASTICE
INVESTIGAREA ANEMIILOR DIN INFLAMATII
INVESTIGAREA ANEMIILOR APLASTICE
INVESTIGAREA HEMOGLOBINOPATIILOR

HEMOGLOBINOPATII
Alterarea structurala a unui lant de Hb (siclemie)
Productie insuficienta a unui tip de lant
(Thlasemii)

HEMOGLOBINOPATII
Siclemia (Drepanocitoza) - defect calitativ n sinteza lanului
majoritar Hgb S modificare de form a eritrocitelor (secer):
- risc crescut de infarctizri (conglomerat de eritrocite)
- durat de via mai mic a eritrocitelor - anemie
- hemoliz datorit modificrilor de form a eritrocitelor
Dg:
HPLC (high performance liquid chromatography): metoda de separare
a proteinelor pe coloane, in mediu lichid a componentelor
Concentrare isolelectrica (isolectric focusing): metoda de detectie
Talasemiile defecte cantitative n biosinteza lanurillor i .
Thalasemia major : Hgb A1 5 - 20 %
Hgb A2 2 3 %
Hgb F 65 100%
Dg: electroforeza Hb
La pacienii cu hipoxie cronic crete procentul de Hgb F, acest tip
fiind capabil s transporte oxigen n condiii de hipoxie (ca n viaa
fetal).

THALASSEMII
Cea mai frecventa boala monogenica la om
Forme:
Thalassemia major forma homozigota
Thalassemia minor forma heterozigota

Se caracterizeaza prin dezechilibrul ratei de

producere a celor doua tipuri de lanturi de Hb:
Deficit
lanturi
Deficit
lanturi

de sinteza de lanturi ducand la un exces de

in talasemia
de sinteza de lanturi ducand la un exces de
in talasemia

In functie de modificarea genica, talasemiile pot fi

impartite in:
Forme in care nu se produce deloc lantul sau
Forme in care lantul e sintetizat, dar in cantitate
insuficienta

CONSECINTE ALE DEFICITULUI

CANTITATIV DE LANTURI GLOBINICE
Reducerea sintezei de lanturi de Hb determina reducerea
formarii tetramerului de Hb functional, solubil si cu
proprietatile de legare fiziologica reversibila a oxigenului.
Consecinte:
Morfologic, aceasta se exprima prin hipocromie si microcitoza.
In cazurile in care sinteza lantului este partial
realizata,hipocromia si microcitoza sunt greu decelabile.
Functional prin disfunctia eliberarii oxigenului la nivel tisular si
prin precipitarea sau formarea de tetrameri anormali .
Lanturile libere -, -, si au o solubilitate diferita de cea a Hb
normale (sunt fie insolubile, fie formeaza homotetramerii (Hb H si
respectiv Hb Bart - excesul de lanturi )
Lanturileproduse in exces duc la alterarea precursorilor eritrocitari
cu instalarea unei anemii severe prin hematopoeza ineficienta.
Lanturileproduse in exces formeaza o molecula de Hb Hb H),
solubila si care nu precipita in maduva. Totusi, ea prezinta un grad de
instabilitate si precipita in hematiile imbatranite. Anemia este mai
degraba hemolitica decat diseritropoetica

CARACTERISTICILE HEMATOLOGICE ALE

THALASSEMIILOR
-THALASSEMIA
Anemia din -thalassemie are
3 caracteristici importante:
1. Eritropoeza ineficienta cu
distructie intra-medulara a
precursorilor eritrocitari
(componentul principal)
2. Hemoliza rezultata din distructia
hematiilor mature ce contin
lanturi in exces.
3. Hipocromia si microcitoza
datorata reducerii in ansamblu a
formarii de Hb.

In aproape toate formele de

thalassemie persista formarea
de Hb F.
Formele heterozigote de
thalassemieau un nivel ridicat
de Hb A2.

-THALASSEMIA
Anemia din-thalassemie are 2
caracteristici importante:
1. Cauza majora este hemoliza prin
precipitarea homotetramerilor 4
in hematiile imbatrinite
2. Hematiile cu deficit de incarcare
in Hb (hipocromie si microcitoza)

Exista un grad mult mai mic de

eritropoieza ineficienta
Deoarece lanturile non exista si
in Hb fetale, anemia se instaleaza
din timpul vietii intrauterine.
Hb H nu prezinta interactiune
hem-hem si au o disociere
aproape hiperbolica a curbei de
O2, cu mare afinitate pt O2,
diminuand semnificativ eliberarea
tisulara de O2.

MECANISMUL
HEMOLIZEI
- Thalassemie:
Generarea de hemocromi
Degradarea lanturilor in exces cu eliberarea de globina,
hem, hemina si fier liber.
Excesul de lanturi globinice se leaga de proteinele de
membrana si le altereaza structura si functia acestora.
Excesul de fier liber si hemul genereaza radicali liberi de
oxigen care altereaza lipidele si proteinele din membrana,
precum si organitele intra celulare.
Hematiile sunt rigide si deshidratate, pierd K+ si au un
continut crescut de Ca++, precum si nivele scazute de ATP.
Hematiile pot fi distruse la trecerea prin splina si datorita
incluziunilor rigide.

-thalassemie:
precipitarea homotetramerilor 4 in hematiile imbatrinite

EXAMENE DE
LABORATOR

-THALASSEMIA MAJORA
Hb foarte mult scazuta
Anizopoichilocitoza,
hipocromie, hematii in tinta,
punctatii bazofile
Reticulocite moderat crescute
Usoara leuco si trombocitoza
Ex. Maduvei: hiperplazie
eritroida, Erbl cu punctatii
bazofile, depozite de Fe.
Scurtarea duratei de viata a Er.
Cantitate de Hb F crescuta
Nu exista Hb A
Hb A2 e crescuta (in special
raportul cu Hb A)

-THALASSEMIA
MINORA

Hb= 9-11g/dl
Er sunt microcite hipocrome
(indicii Er sunt foarte utili pentru
screening)
MCH= 20-22pg
MCV= 50-70fl
Nr de Er poate fi usor crescut
Ex. Maduvei: hiperplazie
eritroida usoara, cu rare
punctatii bazofile
Durata de viata a Er e aprox
normala
Hb A2 creste usor (3.5-7% din
totalul Hb)
HbF e crescuta in 50% din
cazuri, dar e < 5% din Hb.

EXAMENE DE
LABORATOR
-THALASSEMIA
- 0 Thalassemia (forma in care nu se porduce de
loc lantul

ELECTROFOREZA HEMOGLOBINEI

Hb are o incarcatura negativa in ansamblul ei, dar fiecare lant are un grad diferit de
electronegativitate in functie de structura lui primara.
Lanturile de Hb vor migra diferit in campul electroforetic.

Adult: Hgb A1 95 - 98%

Hgb A2 2 - 3%
Hgb F 0,8 2%
Hgb S 0%
Hgb C 0%
Nou nscut Hgb F 50-80%, dup vrsta de 6 luni
aspect asemntor adulilor.

SICKLEMIA
Este o hemoglobinopatie structurala caracterizata
prin productia de Hb structural anormala (HbS), in
cantitati normale
Alterarea consta in substituirea acidului glutamic cu
valina la aminoacidul 6 al lantuluial Hb.
Dupa deoxigenare, Hb S devine insolubila, polimerul
de Hb produce o rigidizare si o crestere a vascozitatii
Er. Sicklizarea duce la modificarea structurii
membranare cu pierdere de K+ si deshidratare
celulara, interactiune cu endoteliul vascular,
neutrofile si monocite, hemoliza, depletie de NO,
activarea markerilor de inflamatie si si tendinta
protrombotica.

DIAGNOSTIC
Anemie hemolitica:
Cresterea LDH, Brb ind, Reticulocite
Scaderea: haptoglobinei serice

Anemia este normocroma, normocitara cu Er in secera

Hb= 5-11g/dl (in perioadele de stare)
MCHC scazuta
EPO scazuta in raport cu anemia
Neutrofilele si plachetele sunt crescute (inflamatie
persistenta sub clinica).
Ig cresc (in special IgA)
Feritina serica crescuta
Examenul medular: hiperplazie eritroida
Dg se pune prin HPLC

HPLC (CROMATOGRAFIA IN MEDIU

LICHID DE INALTA REZOLUTIE)
Separarea lanturilor
proteice se face pe
coloane, in functie de
afinitatea acestora
cu substratul din
coloanele de mediu
lichid. Timpul de
retentie pe coloane
este modificat daca
exista Hb anormala.
Este o metoda mai
rapida si mai exacta
de separare si
cuantificare a
proteinelor.

Stabilirea mecanismului fiziopatologic

INVESTIGAREA ANEMIILOR PRIN DEFICIT

DE FIER
INVESTIGAREA ANEMIILOR
MEGALOBLASTICE
INVESTIGAREA ANEMIILOR DIN INFLAMATII
INVESTIGAREA ANEMIILOR APLASTICE
INVESTIGAREA HEMOGLOBINOPATIILOR

ANEMIA HEMOLITIC

proces patologic care const n distrugerea precoce

a H => duratei lor de via

markerii de hemoliz patologic: BN, urobilinogenul

urinar, hiperplazie eritroid i reticulocitoz
poate avea loc:
intravascular (incompatibilitate ABO, protez
de valv cardiac, anemie hemolitic
microangiopatic)
extravascular (n splin)

PROTEINELE
TRANSPORTOARE ALE Hb si al
HEM
HAPTOGLOBINA
hemoglobina eliberata prin liza intravasculara a hematiilor se leaga de o
proteina specifica - complex rapid captat de complexul Mo-Mfag -nivelul
de haptoglobina
- are un T1/2 = 5 zile

fiecare molecul poate lega 2 molecule de Hb => complexul

haptoglobin-Hb [T1/2 = 10-30 min] care ajunge la ficat, unde hemul din
Hb este transformat in Fe i BV, iar BV este catabolizat n BR

haptoglobina liber din plasm cnd se formeaz n exces complexe

haptoglobin-Hb (AHAI; situaii n care Er anormale sunt distruse n splin
de ctre macrofage)
HEMOPEXINA
hemul eliberat din Hb oxidare= hematina legata de hemopexina
Hemul eliberat in circulatie se leaga 1:1 de hemopexina (pg 452)
- fiecare molecul poate lega o molecul de hem => complex hemopexinhem [T1/2 = 7-8 ore] care ajunge la ficat, unde hemul este transformat in

ANEMIII HEMOLITICE PRIN

LEZARE FIZICA A
ERITROCITELOR

Anemia din eclampsie: schizocite, celule in coif, fragmente

de Er (anemie microangiopatica hemolitica), R cresc, scade
haptoglobina, LDH creste 8in special prin lezare hepatica,
de aceea creste LDH 5)
Anemii din neoplazii diseminate: prin ocluziile vaselor mici
cu Fb si prin emboli intravasc: anemie moderatasevera,fragmente celulare, microsferocite,policromatofilie,
retic cresc, (in formele cu invazie medulara, R scad), Brb
ind, Hb libera, haptoglobina scade sau e normala prin
aceea ca este o proteina de faza acuta
Hemoliza la protezatii valvulari: poikilocitoza, schizocitoza,
policromatofilie. Daca anemia e de lunga durata, se
epuizeaza depozitele de Fe si anemia devine microcitara,
hipocroma Cresc R, hemosiderina urinara, Hb plasmatica,
Brb ind si totala, LDH. Haptoglobina scade. Durata de viata
scade.

HEMOLIZA
EXTRAVASCULARA
Hemul e metabolizat in macrofagul splenic la bilirubina
neconjugata (indirecta), iar globina este metabolizata la
aminoacizi tot intracelular.
Brb e transportata la ficat unde este conjugata si
eliminata prin bila in tubul digestiv, unde e transformata
in urobilinogen ce este eliminat atat pe cale digestiva
cat si urinara
Teste de hemoliza:
Reticulocite crescute Anemiile hemolitice sunt anemii
regenerative
Bilirubina indirecta crescuta
LDH crescuta
Haptoglobina scazuta
Hemosiderina urinara prezenta
Hemoglobina urinara - prezenta

HEMOLIZA AUTOIMUNA
(AHAI)
AHAI se caracterizeaza prin:
scurtarea duratei de viata a Er prin distrugere splenica de
catre macrofage sau prin liza directa intravasculara (in special
AHAI cu AC la rece)
Prezenta de autoAC fata de Er autologe.
Test (antiglobulinic) Coombs direct + care detecteaza Ig sau
fragmente de complement pe suprafata Er
In functie de temperatura la care au o activitate optima, Ac se
clasifica in:
pacienti au AC la cald (AC au activitate optima asupra Er la 37 0C) si
sunt de tip IgG (80% din cazuri)
Pacienti cu Ac la rece (activitate optima la < 37 0C) sunt fie
aglutinine (IgM), fie hemolizine (IgG). Testul detecteaza doar
complement, deoarece Ac disociaza prin spalarea Er.

AHAI:
Primare (50%) fara o alta patologie asociata
Secundare in neoplazii, boli infectioase, medicamente

EXAMENE LABORATOR IN
AHAI

Anemie de diferite grade

Cresterea R
Test Coombs + in AHAI cu Ac la cald
Frotiu: policromatofilie (prin recticulocitoza),
sferocite (datorata distrugerii partiale a
membranei Er de catre Macrofagele splenice),
fragmente de Er
Brb ind, urobilinogen crescuta
Haptoglobina scazuta
In hemoliza supracuta, hemoglobinurie

HEMOLIZA
INTRAVASCULARA
Eliberarea Hb in circulatie duce la:
Legarea Hb de haptoglobina cu scaderea
concentratiei de haptoglobina
Hb e filtrata prin rinichi, reabsorbita in tubi in urina
creste concetratia de hemosiderina
Daca capacitatea rinichiului de a reabsorbi
componenta proteica scade, apare hemoglobinuria

Anemii

Er

Hb

Hct

% Ret. (excepie: malnutriie, infecii, insuficien medular sau datorit bolii de

fond)

Ocazional

Le, cu Ne

Tr

Titrul complementului

Frotiul de snge

policromazie, sferocitoz, fragmente de Er, Er nucleate

Biopsia de
mduv

hiperplazie eritroid

Hb plasmatic

BN (o valoare normal nu exclude diagnosticul !!!)

moderat

BT (4-5mg/dL)

BD

< 15% din BT

Urobilinogenul urinar

Absent

Bilirubina urinar

Haptoglobina liber

Hemopexina liber

LDH

Prezent

Hemoglobinuria - n hemoliza hiperacut

TESTUL COOMBS DIRECT

esenial pentru diagnosticul AHAI
detecteaz prezena Ac anti-Er sau prezena
complementului legai de Er in vivo
Er sunt splate cu ser i apoi se toarn peste ele ser care
conine Ac anti-IgG. Dac Er sunt acoperite cu IgG sau C3
se produce aglutinarea lor i testul este cosiderat pozitiv
pozitivarea testului se poate asocia cu: reacii
transfuzionale, AHAI, medicamente, hiper--globulinemie
pozitivarea testului nu semnific ntotdeauna scderea
duratei de via a Er, deoarece rezultate pozitive au aprut
i la persoane fr indicaie clinic de hemoliz

DG DE ANEMIE HEMOLITICA
AUTOIMUNA
Testul nu se
coreleza cu
severitatea
anemiei
Severitatea
anemiei se
coreleaza cu tipul
de IG

TESTUL COOMBS
INDIRECT
Depisteaza AC din plasma pacientului, nelegati de
Er.
Serul pacientului este incubat cu Er normale la
temperatura AC cercetat
Celulele sunt spalate, suspendate in solutie salina
si apoi sunt testate pentru aglutinare cu serul
antiglobulina
Nivelul de AC nelegati din plasma depinde de
nivelul total de AC produsi si de afinitatea lor cu
Er.
Un pacient cu test indirect pozitiv si test direct
negativ probabil ca are un aloAC stimulat de
transfuzii sau de sarcini in antecedente si nu are o
boala autoimuna.

AHAI CU AC LA RECE
Aglutininele la rece aglutineaza Er suspendate in
solutie salina la 0-50C. Reactia e reverisbila la
cald.
Testul coombs direct e pozitiv cu reactivi
anticomplement. AC nu sunt detectati direct
deoarece aglutininele disociaza de pe suprafata Er
in etapa in care sunt spalate Er. C3b este legat
covalent de Er si nu e indepartat prin spalare.

ANEMII HEMOLITICE PRIN DEFICITE DE STRUCTURA

MEMBRANARA SFEROCITOZA EREDITARA
2. Testul de fragilitate osmotic a eritrocitelor
sferocitoza ereditar este o anemie hemolitic ereditar prin defect
de membran, caracterizat prin hemoliz extravascular
n soluii hipertone, Er (la fel ca celelalte celule) se deshidrateaz; n
soluii hipotone, Er se hiperhidrateaz, devin sferice i n final
hemolizeaz
soluia 0,9% NaCl are aceeai osmolariate ca i plasma (soluie
izoton)
cnd Er prezint o fragilitate osmotic normal, ele ncep s
hemolizeze la o concentraie de 0,5% NaCl. ntre 0,400,42% NaCl
lizeaz 50% dintre Er, iar la 0,35% NaCl sunt lizate complet
n sferocitoza ereditar (icter hemolitic congenital), Er sferice vor fi
hemolizate mai rapid dect celulele normale n soluii hipotone

ANEMIA SIDEROBLASTICA,
DEFINITIE.CLASIFICARE
Caracteristici: prezenta de sideroblasti in maduva,
hematopoeza ineficienta, nivel tisular crescut de Fe si er
hipocrome in sg periferic.
Sideroblasti: peste 50% din Ebl ce contin agregate de Fe
nonheminic in mitocondrii (localizate perinuclear), agregate
ce se coloreaza cu albstru de Prussia.
1. Dobandita:
Anemia sideroblastica primara (sindrome mielodisplazice)
Anemie siderobalstica secundara: izoniazida, pirazinamida,
cicloserina, cloramfenicol, etabol, Pb, Zn, inflamatii cronice

2. Ereditara:
X linkata: defictul de ALAS2, anemia ereditara sideroblastica
cu ataxie
Autosomala: miopatia mitocondriala cu anemie siderobalstica
Mitocondriala: sdr Pearson (maduva-pancreas)

ANOMALII ALE SINTEZEI

HEMULUI

Indicatori biologici:
- ALA
- Porfobilinogen
- Coproporfirine
- Fluorescence of urine under ultraviolet
(UV) light is recom- mended as the
initial screening test for the acute
porphyrias,34 whereas plasma
fluorescent spectroscopy is the best
initial test for diagnosis of cutaneous
porphyrias.35 Diverse techniques
such as high-pressure liquid
chromatography,36 quantitative
extraction, and various forms of
fluorometry are used to measure
porphyrins and precursors.37 The
International Federation of Clinical
Chem- istry and Laboratory Medicine
presents diagnostic information on the
Internet (www.ifcc.org).

ANEMIE SIDEROBLASTICA

ANEMIA DIN INSUFICIENA RENAL

boala de baz determin modificri particulare ale nivelului acidului
folic, Fe i transferinei, care sunt agravate de insuficiena relativ a
mduvei hematogene ce caracterizeaz anemia din bolile renale
cronice

eritropoietina

N/

NR

Er

Le, Tr

Frotiul de snge

anemie normocrom normocitar; ocazional Er

deformate

Biopsia de mduv de obicei este normal, ns n IRA este

hematogen
hipoplazic

INVESTIGAII DE LABORATOR SUPLIMENTARE

PENTRU STABILIREA ETIOLOGIEI N CAZ DE
ANEMIE ACUT
testul hemocult anemie feripriv
acidul folic, vitamina B12, acidul metilmalonic, homocistein,
testul Shilling anemie macrocitar/ megaloblastic
bilirubin, LDH2, haptoglobin, hemopexin, methemalbumin,
glucozo-6-fosfat dehidrogenaz (G-6-PDH), piruvat kinaz (PK)
anemie hemolitic
testul de fragilitate osmotic a eritrocitelor sferocitoz
(anemie hemolitic)
testul Coombs anemie hemolitica autoimun

 electroforeza hemoglobinei talasemie, hemoglobinoz S, C,

M
analize de snge pentru stabilirea grupului sanghin, a Rh-ului i a
compatibilitii sanghine pentru investigarea unei posibile anemii
izoimune n perioada neonatal i pentru eventuale transfuzii
sanghine
titrul viral (ex: Epstein-Barr virus, cytomegalovirus)
stabilirea raportului uree/ creatinin care furnizeaz informaii
asupra nivelului azotemiei sanghine necesare investigrii funciei
reanale anemia din insuficiena renal
tiroxina (T4)/ thyroid-stimulating hormone (TSH) pentru a
exclude hipotiroidismul
methemalbumin anemia hemolitic

ABORDAREA PACIENTULUI CU
ANEMIE

ABORDAREA NOU NASCUTULUI CU

ANEMIE