Hemostaza:

fiziologie și explorare

Dr. Andra Costache

Institutul Clinic Fundeni - Hematologie
1
 Hemostaza

proces fiziologic complex de evenimente

biochimice și celulare care au drept scop:

• prevenirea/oprirea sângerărilor

• menținerea fluidității fluxului sanguin

mecanism de protecție (alături de răspunsul

imun și răspunsul inflamator)

2
3
 Hemostaza - etape

vasoconstricție

formarea dopului plachetar

formarea si stabilizarea cheagului de fibrină

fibrinoliza

In mod fiziologic sunt procese integrate care

acționeaza localizat și limitat.
4
 Hemostaza

vasul sanguin

trombocitele

factorul von Willebrand

factorii de coagulare și anticoagulanții naturali

plasminogenul cu activatorii și inhibitorii săi

5
6
 Hemostaza vasculară

vasoconstricția vasului lezat reflexă și

mediată chimic

expunerea subendoteliului (colagen, factor

tisular)

eliberarea unor mediatori (factor von

Willebrand, PAF, TF, PAI)
7
Vasul de sânge

8
 Leziunea vasculară
mecanică

infecțioasă (virală, bacteriană, parazitară)

inflamatorie

imunologică (complexe imune)

biochimică (hiperglicemie, hipercolesterolemie,

hiperhomocisteinemie)

determinată de anomalii ale fluxului sanguin

prezența/ ruperea unei plăci de aterom

medicamentoasă 9
Explorarea hemostazei vasculare

posibilități limitate

dozări serice ale tPA, factorului von Willebrand,

fibronectinului, endotelinului 1, ca și markeri
indirecți ai celulei endoteliale (ELISA, RIA);

biopsia vasculară

timpul de sângerare

testul fragilității capilare

10
Timpul de sângerare
masurarea duratei de sângerare post
incizie tegumentară

• metoda Duke: incizie de 1,5/3 mm la

nivelul lobului urechii

• metoda Ivy: incizie de 2/2 mm la nivelul

antebrațului
reflecta eficiența interacțiunii trombocit -
perete vascular
Valori normale: 2-4 minute
alungit in tulburarile hemostazei primare:
purpure vasculare, trombocitopenii,
trombopatii, boala von Willebrand
11
Testul fragilității capilare Rumple - Leede
măsoară rezistența, respectiv fragilitatea capilarelor prin
aprecierea numărului de

peteșii formate dupa aplicarea unei compresiuni standard

se aplică manșeta tensiometrului la nivelul brațului și se

menține pentru 5 minute la o valoare a presiunii între cea
sistolică și cea diastolică

testul este pozitiv daca apar peste 15 peteșii pe o

suprafață de 5 cm2

testul are o specificitate redusă (de ex. poate fi influențat

de variațiile hormonale ale ciclului menstrual la femei -
pozitiv la menstră, în sarcină)

Testul este pozitiv în unele purpure vasculare, deficitul de

Vit. C, trombocitopenii, trombopatii, HTA, DZ, uremie, 8%
din persoanele sănătoase
12
Trombocitele

celule mici (2-4 μm)

durata de viață 7-12

zile

aprox. 1012 trombocite

circulante la adult

originea in
megakariocitele din
măduva osoasă

13
 Trombocitele

citoschelet înalt organizat

receptori specifici: pentru colagen (GP VI si GP Ibα), pentru trombina (PAR1 si PAR4),
pentru ADP (P2Y1 si P2Y12), pentru tromboxan A2 (TP)
granule secretorii specializate: granulatii dense (ADP si serotonina), granulatii α
(Fibrinogen, VW, platelet factor 4 - PF4, transforming growth factor beta, platelet
derived growth factor), lizozomi (enzime hidrolitice)
ca urmare a stimularii de catre trombina, trombocitele elibereaza peste 300 de proteine
14
Rolul trombocitelor în hemostază

in hemostaza primară: formarea dopului

plachetar ca rezultat al activării, aderării și
agregării plachetare

in coagularea propriu-zisa: asigură o suprafață

celulara electronegativa catalitică pentru
asamblarea complexelor procoagulante si
genearea de trombină

regleaza retracția cheagului de fibrină

15
Funcțiile trombocitului în hemostaza
primară
activarea
aderarea trombocitelor la subendoteliu:
• electrostatica
• directă la colagen și fibronectin
• indirectă prin intermediul factorului
von Willebrand
agregarea prin intermediul receptorului
pentru fibrinogen (GP IIb/IIIa) → doua
trombocite se alipesc prin intermediul
unei molecule de fibrinogen. In breșa
vasculară atrag din ce în ce mai multe
trombocite → dop hemostatic trombocitar.

16
Condiții pentru o hemostază normală

trombocitele circulante trebuie să suporte contactul repetat cu

peretele vascular integru fără a se activa prematur

să recunoască particularitățile / caracteristicile unice ale

peretelui vascular lezat

odata recunoscută leziunea să își înceteze înaintarea

să adere în ciuda forțelor exercitate permanent de fluxul sanguin

să agrege unele la altele

să formeze un dop stabil, de mărime potrivită, care să rămână în

acel loc până când nu mai este necesar
17
 Trombocitele

defect cantitative:

• trombocitopenia

• trombocitoza, trombocitemia

defecte calitative: trombopatii

18
 Explorarea hemostazei
trombocitare

metode cantitative și calitative:

• numărătoarea automată și manuală

• frotiul de sânge periferic
• frotiul din aspirat medular
• agregomteria
• citometria în flux
19
 Numărătoarea trombocitelor

identifică anomalii de număr ereditare sau dobândite

utila în urmarirea răspunsului la terapie în cazul

pacienților cu trombocitopenie și trombocitemie

Valori normale: 150 000 - 400 000 tr./μl

valori mult mai scazute pot fi adecvate pentru

hemostaza: risc de hemoragie majora la un nr. de 10
000-20 000 tr./μl

> 450 000 - trombocitoza/ trombocitemie

20
 Numărătoarea trombocitelor

automat (număr, MPV-volum trombocitar

mediu, Platelet crit - coeficient asemănator
HCT, curba de distribuție a volumelor
trombocitare)

manual în camera Burger-Turck

aproximarea pe frotiul de sânge periferic

21
 Numărătoarea trombocitelor

Numărătoarea automată a trombocitelor depinde de

dimensiunea redusă a acestora.

Nr. fals scăzut al trombocitelor: aglutinarea trombocitelor

la rece, o cantitate anormală de proteine plasmatice
(paraproteinemii), infecții, contactul anterior al
trombocitelor cu diferite suprafețe străine (membrane de
dializă), trombocite gigante, satelitismul trombocitar,
lipemia, “clumping”-ul trombocitar indus de EDTA, după
tratament cu antagonist de receptor GP IIb/IIIa (abciximab)

Un nr. fals crescut al trombocitelor: prezenta

microsferocitelor, fragmente de celule leucemice.
22
23
 MPV

Volumul plachetar mediu: 7-11 fl

MPV poate fi un indicator al turnover-ului plachetar,

deoarece trombocitele nou eliberate din maduvă sunt mai
mari și scad în dimensiune în circulație pe masură ce
îmbătrânesc

în cazul pacienților cu turn-over rapid, trombocitele sunt

mai mari

în cazul macrotrombocitozelor congenitale trombocitele

sunt mari în mod uniform, putând fi chiar de mărimea unui
eritrocit
24
Frotiul de sânge periferic

aprecieri asupra
numărului, dimensiunii,
morfologiei
trombocitelor (hipo sau
hipergaranulare),
dispunerii (izolate, grupe
mici/mijlocii/mari, plaje)

25
26
 Frotiul din aspirat medular

aprecieri cantitative și calitative asupara

megakariopoiezei

aprecieri cantitative: nr. de mgk (1-2/1000 gran)

aprecieri calitative: anomalii de maturație, dacă

sunt trombocitogene sau nu.

27
28
Explorarea funcției trombocitelor -
agregometria trombocitară

29
30
Agregometria trombocitară - valoare
diagnostică

diagnosticul trombopatiilor congenitale și

dobândite

identificarea hiperreactivității plachetare

monitorizarea terapiei antiagregante

screening pentru boala von Willebrand

31
 Citometria în flux pentru
trombocit

marcarea trombocitelor cu anticorpi

monoclonali specifici

permite evaluarea expresiei GP membranare și

a activării trombocitare

ex.: deficitul de GPIb - trombopatia Bernard-

Soulier

32
 Factorul von Willebrand (VWF)

GP multimerică adezivă sintetizată de celulele endoteliale,

megakariocite și trombocite

4 pooluri: plasmatic, subendotelial, endotelial (corpusculii

Weibel-Palade) și trombocitar (granulațiile alpha)

eliberat ca urmare a activării celulelor endoteliale sau a

trombocitelor (terapeutic, desmopresina stimulează eliberarea)

rol important în hemostaza primară: prin intermediul VWF

trombocitele aderă la subendoteliu - realizează punți între
trombocte și peretele vascular lezat

carrier pentru FVIII și rol în protecția FVIII

33
Factorul von Willebrand

34
Evaluarea factorului von Willebrand

Teste de screening adesea normale (TS alungit, APTT alungit rareori)

Diagnosticul de boala von Willebrand se bazează pe trei teste de

laborator:

1. evaluarea cantitativă a factorului von Willebrand (antigen von

Willebrand)

2. evaluare calitativă a factorului von Willebrand (Cofactorul

Ristocetinei)

3. evaluarea activității FVIII de coagulare

analiza electroforetica a multimerilor VWF - tipul de boala vW

nivelurile normale nu exclud dg. de boala vW, in special tipul 2

35
Coagularea - hemostaza secundară

reprezintă procesul de activare în cascadă a

factorilor plasmatici ai coagulării, cu scopul final
de formare a rețelei de fibrină care va consolida
agregatele trombocitare și va realiza o
hemostază eficientă

rezultatul final: transformarea fibrinogenului

solubil în fibrină insolubilă

formarea trombinei este elementul central al

activității coagulante
36
 Factorii de coagulare

factorii de coagulare sunt proenzime / proteine

precursor inactive/ zimogeni, cofactori enzimatici și
substraturi prin a căror activare se formează cheagul
de fibrină

toți acești factori sunt sintetizați la nivel hepatic de

către hepatocite;

FV, FVIII și Fbg sunt sintetizați și la nivelul

trombocitelor sau celulelor endoteliale

sinteza FII, FVII, FIX, FX este vit.K dependentă

37
Coagularea

38
Coagularea

39
Coagularea

40
Coagularea - conceptul modern

inițierea

amplificarea

propagarea și stabilizarea
cheagului

41
Explorarea hemostazei secundare

Principiul testelor de coagulare: se recolteaza

sângele pe anticoagulant

In vitro se reia coagularea în plasmă aducând

Calciu + Factor Tisular/ Cefalina/Trombina si se
masoara timpul de aparitie a cheagului.

42
 Condiții de lucru în hemostază

se recoltează dimineața a jeun (12h de la ultima masă fară

grasimi)

puncție venoasă, nu branulă, nu cateter

anticoagulant: citrat de sodiu

tuburile de recoltare se umplu până la semn (proporția

anticoagulant/sânge de 1/9)

timpul de lucru: maxim 3 ore pentru trombocit și maxim 3-4

ore pentru coagulograma

probele se păstrează la temperatura camerei, nu la frigider

43
 Timpul de Protrombină - PT
(Timp Quick)

timpul de coagulare al unei plasme sărace în trombocite (PPP) la

adaos de Calciu și tromboplastina (factor tisular)
Valori normale: 12-15 sec.
scurtarea PT nu poate cuantifica starea de hipercoagulabilitate (se
scurtează fiziologic în sarcina)
alungirea PT:
• patologia căii extrinseci și comune (deficit congenital/dobandit
de FVII, FX, FV, FII și fibrinogen sau prezența de inhibitori)
• terapia anticoagulantă cu antivitamine K, deficit de vitamina K,
afecțiuni hepatice, CID
este un indicator sensibil al suferinței heptice acute sau cronice
44
Coagularea

45
 INR (International Normalized
Ratio)

tromboplastina (Factor Tisular) - reactiv a cărui sensibilitate variază

foarte mult, determinând variații mari ale rezultatelor PT

ISI - indice internațional de sensibilitate al tromboplastinei folosite

calculat în raport cu tromboplastina de referință pentru care ISI=1

INR = (PT pacient/PT plasmă normală)ISI

INR este util numai pentru pacienții cu terapie anticoagulantă orală

în scop profilactic INR=2-3

în scop terapeutic INR=2.5-3.5/4

46
 Timpul de tromboplastină parțială cu
activator - aPTT (Timp de cefalină)

timpul de coagulare a unei plasme sărace în trombocite (PPP) la adaos

de calciu si cefalina (înlocuitor al fosfolipidelor trombocitare)

timp de tromboplastină parțială PTT

timp de tromboplastină parțială cu activator (aPTT) - se adaugă un

activator al factorului de contact (PPP+Cefalina+activator+Ca)

evaluează calea intrinsecă ( prekalicreina, kiniogen cu greutate

moleculară mare, FXII, FXI, FIX, FVIII) și calea comună (FX, FV, FII, FI)

Valori normale:

• PTT=35-55 sec.

• aPTT=25-35 sec.
47
Coagularea

48
 aPTT
scurtarea aPTT nu cuantifică hipercoagulabilitatea
alungirea APTT in:

• deficiențe congenitale/dobândite ale factorilor de pe calea

intrinsecă și comună
• prezența de inhibitori ai factorilor de coagulare (in special
anticorpii de tip lupus anticoagulant)

• heparinoterapie, inhibitori de trombină (hirudină, argatroban),

terapie trombolitica, anticoag. orale

• deficitul de vit.K, afecțiuni hepatice, CID

utilizat în monitorizarea heparinoterapei (interval optim: 1,5-2.5 x
media intervalului de normalitate)
49
 Timpul de trombină (TT)

timpul de coagulare al unei plasme sărace în

trombocite (PPP) la adaos de trombină

reia coagularea de la trombină în jos

Valori normale: 15-18 sec.

Alungirea TT: prezența de antitrombine

(terapeutice- heparina, argatroban, hiruduna sau
anormale - paraproteine, PDF), anomalii ale
fibrinogenului, fibrinoliza primara, CID
50
Coagularea

51
 Timpul de reptilază

timpul de coagulare al unei plasme sărace în

trombocite la adaos de reptilază (venin de șarpe
cu proprietăți trombin-like dar care e rezistent la
acțiunea antitrombinelor)

valori normale: 11-13 sec.

alungirea sa - patologia fibrinogenului

se lucrează împreună cu TT și se coroborează

rezultatele
52
 Alte metode de explorare a
coagulării

dozarea factorilor plasmatici ai coagulării (FI-

FIII) prin metodă coagulometrică /
cromogenică / imunologică

53
 Fibrinoliza - hemostaza terțiară

după realizarea hemostazei este importantă îndepărtarea

cheagului și refacerea patenței vasului de sânge, ca parte
a procesului de vindecare

fibrinoliza este procesul de degradare proteolitică a

fibrinei sub acțiunea plasminei

reprezintă principalul mecanism antitrombotic fiziologic

previne obstruarea trombotică a vasului

fibrinoliza este inițiată fiziologic numai când există fibrină

în circulație
54
Sistemul fibrinolitic

o serie de activatori (tPA,

uPA) și inhibitori (PAI-1/2, α
2 antiplasmina, TAFI -
thrombin activable
fibrinolysis inhibitor) având
în centru plasminogenul

există un echilibru între

activatori și inhibitori: se
evită obstruarea trombotică
și este împiedicată lizarea
prematură a cheagului de
fibrină

55
 Fibrinoliza - explorare

teste globale: timpul de liză al cheagului

euglobulinic (TLCE)

teste care evaluează componentele sistemului

fibrinolitic (plasminogen, PAI, tPA)

teste care evaluează consecintele fibrinolizei:

PDF, DD

56
 TLCE
se separă activatorii fibrinolizei (euglobuline) de inhibitori prin
diluarea și acidifierea plasmei

este activată coagularea prin adăugarea de calciu

se măsoară timpul până la liza completă a cheagului

este un test de evaluare globala a fibrinolizei

val. norm.: 150-180 minute

se scurteaza în fibrinoliza accelerată (CID, fibrinoliza primara)

e alungit în fibrinoliza încetinită (post-operator, la nou-nascuti,

vasculite, obezitate, DZ)
57
 PDF

interfera cu fibrinogenul

VN < 4μg/mL

Valori crescute: CID, fibrinoliza primara, TVP,

embolie pulmonara, tratamente trombolitice,
interventii chirurgicale

58
 D-dimerii

Rezultă din degradarea de către plasmină a

fibrinei stabilizate (polimerizată transversal)

VN < 250 ng/mL (< 0,25 μg/mL)

Valori crescute in: TVP, embolie pulmonara,

CID, dupa tromboliza, postoperator, sarcina, în
infecții

Valorile N exclud prezența trombozei

59
PDF vs. DD

60
 Patologia fibrinolizei

activarea accentuată a fibrinolizei determină sdr.

hemoragipar caracterizat prin apariția
hemoragiilor în doi timpi

deprimarea fibrinolizei - predispoziție la

manifestări trombotice

Fibrinoliza primară: activarea spontană a

fibrinolizei, independent de activarea coagularii -
se transformă plasminogenul in plasmină de
novo in circulație - sdr. hemoragipar
61
Mecanisme anticoagulante fiziologice

Există 3 mecanisme antitrombotice principale

implicate în finalizarea procesului de coagulare
alături de fibrinoliză:

1. TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor)

2. AT (Antitrombina)

3. APC (Proteina C activată)

62
Mecanisme anticoagulante fiziologice

Deficitul anticoagulanților naturali sau al

cofactorilor lor poate crește riscul de
tromboză.

Funcția anticoagulanților naturali nu se reflectă

în rezultatul testelor de screening de
coagulare.

63
TFPI
tissue factor pathway
inhibitor
este sintetizat la nivelul
endoteliului, la nivel
hepatic și de către
monocite/macrofage
cel mai potent inhibitor
al complexului TF-FVIIa
inhibă și FXa

64
Antitrombina

e sintetizată de parenchimul
hepatic, independent de
vitamina K
inactivează în principal
trombina activată (FIIa) și
FXa
heparina și substanțele
heparin-like exogene sau
endogene potențează efectul
anticoagulant al AT, în unele
cazuri chiar de 1000x.

65
Proteina C activată (APC)

proteina C activată
împreună cu cofactorul
său - proteina S,
inactivează FVa și
FVIIIa

sinteză hepatică vit.K

dependentă

66
 Mecanismele
Mecanisme
hemostatice:
antitrombotice:
• hemostaza vasculară
• Fibrinoliza
• hemostaza
• Mecanismele
trombocitară
anticoagulante
fizilogice
• coagularea

67
 Curs PDF Link

www.hemostasis.doctor
( în meniu: Cursuri )

68