DIAGNOSTICUL

ANOMALIILOR
HEMOSTAZEI
HEMOSTAZA-DEFINITIE

 ANSAMBLUL MECANISMELOR CARE INTERVIN PENTRU OPRIREA

HEMORAGIILOR
 HEMOSTAZA FIZIOLOGICA
 PROCES COMPLEX
 PARTICIPA PESTE 50 DE FACTORI, PLASMATICI SI TISULARI
 ESTE EFICIENTA DOAR IN CAZUL HEMORAGIILOR PRODUSE PRIN LEZAREA
VASELOR MICI SI MIJLOCII
 LEZAREAUNUIVAS MARE=LIGATURA – HEMOSTAZA CHIRURGICALA
Hemostaza - timpi

 Hemostaza primara= timpul vasculo-plachetar – TROMBUSUL ALB

(plachetar/provizoriu)
 Hemostaza secundara = coagularea – TROMBUSUL ROSU (fibrino-plachetar/definitive
– fibrina insolubila
 Timpul trombo-dynamic, sau retractia cheagului
 Fibrinoliza, prin care se dizolva trombusul fibrinos.

 Procesele biologice cuprinse in hemostaza primara si secundra se desfasoara

concomitant, si se influenteaza reciproc.
Diagnosticul tulburarilor de hemostaza

 Rolul hemostazei este menţinerea volumului, a presiunii şi a fluxului sanguin printr-un vas lezat,
scopul final fiind menţinerea echilibrului fluido-coagulant.
 Alterarea hemostazei se poate manifesta clinic:
 prin sindroame hemoragipare sau trombotice (de grade diferite)
 sau poate fi clinic inaparentă. E
 Este necesară o anamneză şi un examen clinic atent pentru orientarea spre tulburarea hemoragipară
sau trombotică a hemostazei la pacientul explorat.
 Exploarea tulburărilor hemostazei se face pentru cele 3 atape ale sale:
 hemostaza primară,
 hemostaza definitivă (coagularea plasmatică),
 fibrinoliza.
 Obiective

1. Diagnosticul fiziopatologic al tulburărilor

hemostazei primare

2. Diagnosticul fiziopatologic al tulburărilor

hemostazei secundare

3. Diagnosticul fiziopatologic al tulburărilor

fibrinolizei
Teste de screening ale hemostazei primare -
Timpul de sângerare (TS)

 un indicator sensibil al funcției plachetare, investigheaza global hemostaza primara

 Reprezinta timpul cat sangereaza o leziune cutanata, standard
 Depinde de:
 Calitatea peretelui lezat
 Calitatea si numarultrombocitelor
 De prezenta factorului won Willebrand si a fibrinogenului
Timpul de sangerare (TS)

 Se determină prin practicarea unei incizii mici, superficiale, și măsurarea duratei

sângerării din acea zonă.
 2 Metode Duke si Ivy
 M. Duke : incizie de 1-2 mm lungime si 1-2 mm adancime – lobul urechii
 M. Ivy: incizie de 6-9 mm lungime si 1 mm adancime la nivelul antebratului. La nivelul
bratului este montat un tensiometru umflat la 40mmHg, ptr a produce staza venoasa.
Timpul de sangerare ( TS) - interpretare

 M Duke: 2-4 min. Val >4 min ar trebui controlate prin M Ivy
 M Ivy: 8-10 min
 TS prelungit:
 Vasculopatii, trombocitopenii, trombocitopatii, B. von Willebrand
 Hipo sau afibrinogenemii (trombocitele nu mai pot fi legate in chegul provizoriu)
 Medicatia antiagreganta (aspirina, clopidogrel, ticlopidina)
Timpul de sangerare

 Deși orice pacient cu un timp de sângerare peste 10 minute are un risc ușor crescut de
hemoragie, acest risc nu devine semnificativ decât la pacientii cu valori ale timpului de
sângerare ce depășesc 15-20 minute.


 Există o corelație aproape liniară între timpul de sângerare și numărul de trombocite

 Numărul trombocitelor (VN 150.000-
450.000/mm3).

 Manual (in camera de numarat) sau automat (ap Coulter)

 >100.000 /mm3 - pacienții rămân asimptomatici și timpul de sângerare este normal.
 70.000-100.000 plachete/mm3 - o prelungire moderată a timpului de sângerare, astfel încât hemoragia
apare doar după traume severe sau alt stres.
 <70.000/mm3 - hemoragii rapide după contuzii, manifestate prin purpură cutanată și sângerări după
intervenții chirurgicale la nivelul mucoaselor.
 <20.000 trombocite /mm3 au o incidență mult crescută a hemoragiilor (grave) spontane, prezintă de
obicei peteșii și pot avea hemoragii intracraniene sau alte hemoragii interne spontane.
Numaratoarea trombocitelor

 Metoda automata, computerizata ofera informatii si despremorfologia plachetara:

 PDW – platelet distribution width = 12-16,6%
 MPW – mean plateled volume = 7,4-10,4 fL (μ3)
 Sangele se recolteaza in tub EDTA
Morfologia trombocitelor

 Frotiu: colorat May Grunwall Giemsa, realizat pe anticoagulant, dupa liza hematiilor
 Se vad trombocite individuale si agregate
 Diametru normal = 2,5 microni

 Sdr Bernard Soulier (distrofiantrombocitara hemoragica) – trombocite mari cu diametru

de 5-10 micron, ( diametrul normal=2,5 microni), cu aspect limfocitoid. Plachete mari cu
granulatii centrale, aspect pseudonuclear.
Evaluarea funcției plachetare

1. Timpul de sângerare
2. Explorarea factorului von Willebrand
3. Agregometria plachetară
4. Glicoproteine membranare
5. Conținutul granulelor plachetare
 Granulele dense – microscopie electronică sau captarea și stocarea serotoninei marcată cu izotopi
 Granulele alfa – microscopie electronică și/sau dozare imună pentru proteinele asociate plachetelor – FvW,
fibrinogen, factorul patru plachetar

 !!! Pacienții cu anomalii calitative ale trombocitelor au un număr de plachete normal și un timp de
sângerare prelungit.
 Adezivitatea si agregabilitatea plachetara

 Adezivitatea plachetară – testează aderarea plachetelor la o suprafaţă straina, atunci cand sangele vine in contact; metoda standardizată (metodă automată).
 M. SALZMAN – in vitro – consta in trecerea sangelui venos anticoagulant printr-o coloana standard cu bile de sticla. Se compara nrtrombocitelor inainte
si dupa trecerea prin coloana.
 Testul Borchgrevink – in vivo – compara procentual nr trombocitelor extravazate in urma unei leziuni standard, fata de nr trombocitelor din sangele
circulant.Se fac trei determinari la 1,3,5 min de la practicarea inciziei, apoi se face media.
 Valori normale: 25-60%
 Valori crescute: tromboze
 Adezivitatea plachetară poate fi defectuasă în –
 sdr. Bernard-Soulier, B von Willlebrand, afibrinogenemii, uremii, ciroză, insuficienţă cardiacă, CID, paraproteinemii.

 Agregabilitatea plachetară este măsurată prin metoda nefelometrică în care se apreciază densitatea optică a plasmei bogate în plachete (densitate
dependentă de numărul agregatelor plachetare); agregarea este stimulată de agonişti cum sunt – ADP, colagen, adrenalină, ristocetină.
 Agregabilitatea plachetară poate fi defectuasă în cazul
 deficitului GP IIb/IIIa (trombastenia Glanzmann), deficitului de fibrinogen (cantitativ, calitativ) ; orice preparat medicamentos care afectează funcţia plachetelor
induce şi tulburări de agregabilitate.
 Testarea agregabilităţii plachetare se poate efectua în scopul evaluării eficienţei terapiilor cu medicamente antiagregante plachetare (profilaxia primară sau
secundară a afecţiunilor trombotice) cu agregometre automatizate.
Agregabilitatea plachetară

 este măsurată cu agregometrul, spectofotometru modificat

 se apreciază densitatea optică a plasmei bogate în plachete (densitate dependentă de
numărul agregatelor plachetare); agregarea este stimulată de agonişti cum sunt – ADP,
colagen, adrenalină, ristocetină.
 Agregabilitatea plachetară poate fi defectuasă în cazul
 deficitului GP IIb/IIIa (trombastenia Glanzmann), deficitului de fibrinogen (cantitativ, calitativ)
; orice preparat medicamentos care afectează funcţia plachetelor induce şi tulburări de
agregabilitate.
 Testarea agregabilităţii plachetare se poate efectua în scopul evaluării eficienţei terapiilor
cu medicamente antiagregante plachetare (profilaxia primară sau secundară a afecţiunilor
trombotice) cu agregometre automatizate.
Alte teste pentru funcţia plachetară:

1. determinarea duratei de viaţă a plachetelor (N- 9- 10 zile)

2. determinarea concentraţiei intraplachetare de ATP şi ADP
3. determinarea nivelului de FP 4
4. determinarea nivelului de TxA2
5. măsurarea influxului intraplachetar de Ca
6. determinarea GP Ib şi IIb/IIIa – necesar pt. dg precis al sdr. Bernard-Soulier şi al
trombasteniei Glanzmann
Evaluarea funcţiei plachetare este importantă
în următoarele situaţii:

1. Screeningul preoperator al pacienţilor

2. Diagnosticul afecţiunilor plachetare :
 la pacienţi care au istoric de epistaxis repetat, sângerări menstruale prelungite, menometroragii,
sângerări excessive după extracţii dentare, etc.
 Cea mai frecventă afecţiune ereditară este boala von Willebrand, urmată de sdr Bernard-Soulier,
trombastenia Glanzmann şi boala rezervorului de stocare.
3. Monitorizarea terapiei antiplachetare –test de rutină în evaluarea terapiei antiplachetare cu scop
profilactic primar sau secundar.
4. Detectarea rezistenţei la aspirină
5. Monitorizarea terapiei antiplachetare la pacienţii care urmează să fie supuşi uni by-pass
cardiopulmonar sau unei caterterizări cardiace
Teste de screening ale hemostazei secundare

1. Funcția de coagulare a plasmei (hemostaza secundară) este evaluată prin :

1. timpul de tromboplastină parțial activată (TTPA)
2. timpul de protrombină (TP) – timpul QuicK
3. timpul de trombină (TT)
4. determinarea cantitativă a fibrinogenului.
 APTT Testează calea intrinsecă a coagulării, evaluând eficacitatea factorilor XII, KGMM,
PK, XI, IX și VIII.
 PT testează calea extrinsecă, dependentă de factorul tisular.
 Ambele teste evaluează calea comună a coagulării, ce implică toate reacțiile care apar după
activarea factorului X.
 APTTT și TP prelungite - este necesar utilizarea unui test specific pentru a evalua
conversia fibrinogenului în fibrină – poate fi utilizat fie TT, fie determinarea nivelului
fibrinogenului.
Timpul de tromboplastină parţial activată
(TTPA)

 test de screening pentru. anomalii ale cãii intrinseci

 măsoară timpul de coagulare al plasmei după activarea factorilor de contact în prezenţa fosfolipidelor
 Normal = 26-39 sec
 Sensibil la deficienţa tuturor factorilor de coagulare (excepţia F VII şi F XIII)
 Heparinele nefracţionate prelungesc APTT
 Valori patologice
 scurtarea APTT – are valoare clinică redusă
 prelungirea APTT poate indica:
 tratamente cu preparate heparinice
 boli cu defict al factorilor de coagulare (ex: hemofilii)
 deficit de vitamină K
Timpul de protrombină (TP) sau timpul Quick
(TQ)

 screeningul anomaliilor căii extrinseci (VII, X, V, II, I)

 măsoară timpul de coagulare al plasmei prin recalcifierea plasmei în prezenţa tromboplastinei tisulare (fact III).
 N= 11-16 sec (10-15 sec)
 Exprimarea procentuala: indicele de protrombina
 IP=TQ martor/TQ pacient x100
 VN: 85-100%
 IP<30% - hipocoagulabilitate franca cu risc de hemoragii majore la traumatisme minore
 IP<10% - valoare care ameninta viata,risc crescut de hemoragii cerebrale
 Deficitul de Vit K prelungeşte TQ
 Preparatele cumarinice prelungesc TQ ; este folosit în controlul terapiei cu M anticoagulante de tip cumarinic ;
TQ - prelungit

 Deficit de fact I,II,V,VII, X – afectari hepatice grave

 Administrarea de anticoagulante orale sau injectabile
 CID – sangerare cu cheaguri
 Deficit de protrombina si fact VII,
 Hipovitaminaza K
 International Normalized Ratio (INR)

 Valorile care atestă eficienţa terapiei cu anticoagulante cumarinice depind de tromboplastina folosită la
măsurarea timpului (fiecare preparat de tromboplastină are sensibilitate diferită); din acest motiv, alături de
TQ (TP) se foloseşte International Normalized Ratio (INR) (standardizare internaţională a eficicenţei
anticoagulantelor) ;
 Administrarea anticoagulantelor orale are ca şi ţintă obţinerea unui INR între 2 şi 4. Valoarea ţintă a INR –ului
este apreciată în funcţie de afecţiunea pentru care se face tratamentul anticoagulant. Asocierea
antiagregantelor plachetare micşorează valoarea ţintă a INR-ului. Sub 2 ţinta terapeutică nu este atinsă. Peste
4 riscul hemoragilor este semnificativ.
 TQ este prelungit în deficienţele congenitale şi dobândite ale factorilor complexului protrombinic (II, V, VII,
X), toţi sintetizaţi de ficat în prezenţa indispensabilă a vitaminei K.
 Hipovitaminoza K (deficit de aport, deficit de absorbţie, antibioterapie) prelungeşte TQ.
 În fibrinoliza acceleratã se produce consumul exagerat ale acestor factori. Anticoagulantele cumarinice inhibă
competitiv vitamina K.
 Leziunile severe hepatocelulare acute sau cronice afectează capacitatea de sinteză hepatică a proteinelor, inclusiv
sinteza factorilor de coagulare II, V, VII, X.
 In icterele prelungite, este important de precizat dacă prelungirea TQ se datorează hipovitaminozei K datorită
alterării absorbţiei intestinale, sau datorită incapacităţii celulelor hepatice lezate de a mai utiliza vit K.
 Normalizarea TQ după administrarea parenterală a vit.K, demonstrează mecanismul hipovitaminozei, în timp ce
nemodificarea TQ pledează pentru leziuni hepatocelulare severe (testul Koller).
 Inconstant, TQ este alungit în afecţiuni renale, hematologice (leucemii, poliglobulii, trombocitemii) în cancere, în
special în cele metastatice.
 Scurtarea TQ se observă în ultima parte a sarcinii, în infecţii acute, supradozare de vit. K, în boala tromboembolică.
Timpul partial de tromboplastina PTT

 Investigheaza calea comuna a coagularii, indifferent de factorii plachetari ai coagularii

 Varianta aPTT – timpul partial de tromboplastina activat (plasma saraca in trombocite
este activata).
 Valori: PTT=70-110sec
 aPTT = 25-35 sec (considerat pathologic cand este prelungit cu 6 sec fata de martor)
 Prelungit: deficite de factplasmatici din calea intrinseca si comuna
 Pacienti cu trt anticoagulant
 Scazute: CID
Efectele defectelor ereditare sau dobandite ale
factoriilor asupra PT-PTT

FACTORI
PT PTT CALEA AFECTATA
IMPLICATI

Extrinseca VII
prelungit normal
(comuna) (I, II, V, X)

normal prelungit intrinseca VIII, IX, XI, XII

prelungit prelungit comuna I, II, V, X

Timpul de trombină

 Măsoară conversia fibrinogenului la fibrină

 Se adaugă trombină la plasma pacientului şi se

măsoară timpul de coagulare

 Normal = 12-14 sec

 Anomalii – disfibrinogenemii, prezenţa PDF

 Există câteva anomalii rare ale coagulării, care pot rămâne nedetectate, deoarece nu modifică testele de
screening discutate. Acestea sunt deficitul de factor XIII, deficitul de inhibitor α2 al plasminei, deficitul de
PAI-1 (PAI-1 este cel mai important inhibitor al activatorilor plasminogenului) și sindromul Scott, un defect
de coagulare plachetar.


 Nu există teste clinice de screening pentru depistarea pacienților suspecți de a avea o stare de
hipercoagulabilitate sau tulburări pretrombotice.
 Au fost concepute teste radioimunologice pentru fibrinopeptidele A și B, pentru complexul trombină-
antitrombină și pentru fragmentele de clivare ale protrombinei.
 La pacienții cu stări protrombotice sau la cei cu tromboembolism au fost raportate niveluri crescute ale
acestor produși.
 În prezent, pacienții suspectați de a avea o stare de hipercoagulabilitate pe baza datelor clinice trebuie supuși
unor teste specifice pentru depistarea puținelor defecte cunoscute actualmente.
 Testele disponibile în mod curent pot identifica 10 până la 20% din cazurile de tromboză familială.
 Sindroamele inhibitorii sau anticoagulantele circulante se datorează, de obicei,
anticorpilor care scad activitatea factorilor de coagulare. Nu reprezintă o cauză frecventă
de hemoragie și necesită teste diagnostice specifice.Prezența inhibitorilor este probabilă
atunci când modificările testelor de screening nu pot fi corectate prin adăugarea de
plasmă normală în plasma pacientului. Anticorpii specifici împotriva unor factori ai
coagulării pot fi prezenți :
1. postpartum,
2. la pacienți cu boli autoimune, ca lupusul eritematos sistemic,
3. la pacienți ce folosesc medicamente cum ar fi penicilina sau streptomicina
4. la pacienți în vârstă, fără alte boli.
 În plus, dintre pacienții cu hemofilie severă care au primit transfuzii multiple, 10 până la 20% dezvoltă
anticorpi inhibitori.
 Unii pacienți, în special cei cu lupus eritematos sistemic, pot avea anticorpi anticoagulanți nespecifici
ce interferă cu legarea factorilor coagulării de fosfolipide și prelungesc TP și TTPA, dar nu determină
o hemoragie evidentă clinic. Prezența anticoagulantelor specifice lupusului poate crește riscul de
tromboembolism și poate determina infarct placentar și avorturi recurente în al doilea trimestru.
 Uneori, pacienții pot dezvolta inhibitori care nu sunt anticorpi. De exemplu, la mulți pacienți cu
hemoragie evidentă clinic s-au descris mucopolizaharide circulante cu activitate heparin-like.
Fibrinogenul – factorul I

 Proteina de faza acuta

 Dozareacantitativa a fibrinogenului nu reflecta si functionaitatea moleculelor lui, de
aceea trebuie privita in contextual celorlalte determinari: aPTT, TP
 Scaderi moderate ale conc. Fibrinogenului nu se insotesc de modificarea testelor
coagularii.
 VN: 200-400mg%
 V crescute: sdr inflamatorii
 V scazute: boli hepatice, CID, boli congenitale cu deficit de sinteza
Factorul XIII

 Fiziologic chheagulde fibrina este insolubil in solutie de uree 5 molar, datorita actiunii
factorului XIII
 Metoda: in 2 eprubete se obtine cate un cheag de fibrina prin recalcifierea plasmei
anticoagulated.
 La 30 min dupa formarea cheagului se adauga sol de uree 5 molar intr-o eprubeta, iar in
cealalta NaCl
 Daca intubul in care s-a adaugat uree s-a modificat si celalat nu, atunci dg este dedeficit
de fact XIII.
 Daca in ambele tuburi cheagul s-a modificat exista un sdr de hiperfibrinoliza.
 Teste globale pentru fibrinoliză

 Timpul de liză al euglobulinei( ELT – euglobulin lysis time)

 Evaluaează fibrinoliza în totalitate.
 Valori N = 90 min – 6 h
 Scurtarea ELT – (tendinţă la hemoragii) poate apare în:  Prelungirea ELT (tendinţa la tromboze) apare
 48 h postchirurgical în:
 incompatibilitate transfuzională  diabet
 cancer de prostată
 postmenopauză
 ciroză
 obezitate
 chirurgie pulmonară
 complicaţii obstetricale (hemoragii antepartum, embolii cu lichid  prematuri – în primele 48 h de la naştere
amniotic, moartea intrauterinã a fătului, mola hidatiformă)
 traumatisme acute
 hipoxie
 administrarea de activatori ai plasminogenului (tPA)
 Teste specifice

 Se pot realiza pentru fiecare componentă a fibrinolizei.

 Cel mai util test din punct de vedere clinic este evaluarea D-dimerilor
 D- dimerii – se determina pentru diagosticul trombozelor.
 Valori N = 0 – 300 ng/ml
 Testul negativ exclude o posibilă tromboză.
 Testul pozitiv (prezenţa D-dimerilor în cantităţi mai mari decât VN) indică posibilitatea unei tromboze dar poate apare şi în alte afecţiuni.
Din acest motiv este folosit numai pentru excluderea unei tromboze.
 Indicatii
 suspiciune de tromboze venoase profunde (TVP) , tromembolie pulmonară (TP), CID
 pentru TVP şi TP un test negativ reduce probabilitate acestor afecţiuni < 1%
 dacă testul este pozitiv se fac alte teste suplimentare pentru confirmarea prezenţei trombului – ultrasonografia sistemului venos al
membrelor inferioare, scintigrafie pulmonară, CT toracic ; terapia anticoagulantă va fi iniţiată concomitent.
 valori fals pozitive pot apare în : afecţiuni hepatice, inflamaţii (inclusiv cele imune care însoţesc colagenozele), cancer, traumatisme, sarcină, manopere
chirurgicale recente, vârstnici
 valori fals negative – apar când sângele este depozitat timp îndelungat sau în prezenţa tratamentelor anticoagulante.
 Afecţiune timp de protrombină timp partial de tromboplastină timp de sângerare număr de plăcuţe

Deficit de vitamin K sau warfarină Crescut Normal sau crescut Normal Normal

coagulare intravasculară diseminată Crescut Crescut Crescut Scăzut

Boala Von Willebrand Normal Crescut Crescut Scăzut

Hemofilie Normal Crescut Normal Normal
Aspirină Normal Normal Crescut Normal
Trombocitopenie Normal Normal Crescut Scăzut

Insuficientă hepatică stadiu timpuriu Crescut Normal Normal Normal

Insuficientă hepatică stadiul final Crescut Crescut Crescut Scăzut

Uremie Normal Normal Crescut Normal

afibrinogenemia Congenitală Crescut Crescut Crescut Normal

Deficit de Factor V Crescut Crescut Normal Normal

Deficit de Factor X în purpură Crescut Crescut Normal Normal

trombastenia Glanzmann's Normal Normal Crescut Normal

Sindrom Bernard-Soulier Normal Normal Crescut Scăzut sau normal

Defict Factor XII Normal Crescut Normal Normal