Trombocitele

Numărul de plachete sanguine se exprimă în mii/mm3 sânge, este variabil

cu specia: 170-978 ovine; 187-944 caprine; 200-500 cabaline; 260-700 taurine;
150-300 om.
Un plachet sanguin este format din 2 componente: cromomera-
cromatomera este partea colorată, formată din numeroase granule şi
hialomera este partea clară dispusă la periferie.

Formă circulară sau ovalară,

Durată de viaţă scurtă în
circuitul sanguin.
 Variații numerice
Proprietăţilor trombocitelor: Trombocitoza – creșterea
- fiziologică - efort fizic, naștere,
• adezivitatea - aderă la administrare de epinefrină,
suprafeţele lezate; - patologică - boli infecțioase și
inflamatorii; boli maligne; deficitul de
• aglutinarea - formează între ele
fier; postchirurgical
conglomerate; Trombocitopenia - scăderea
• metamorfoza vâscoasă - se - distrugerea accelerată a
autolizează; trombocitelor - infecții, boli vasculare
• eliberarea factorilor trombocitari de colagen, tumori, medicamente;
şi a unor substanţe active - boli ale splinei (neoplazice,
(histamină, fosfolipide, congestive, infecțioase);
trombostenină, serotonină, - producție scăzută de trombocite,
ADP) transportate de - hipotermia,
trombocite. - diluția trombocitelor prin transfuzii
masive.
 Hemostaza (gr. haima = sânge, stazis = a opri) reprezintă totalitatea
mecanismelor care intervin în oprirea sângerării la nivelul vaselor mici
(capilare) și mijlocii (arteriole, metaarteriole și venule).
În funcție de modalitatea de oprire a hemoragiei, hemostaza poate fi:
• hemostază fiziologică proprie corpului;

• hemostază medicamentoasă prin administrarea de substanțe coagulante /

hemostatice;

• hemostază chirurgicală necesară în cazul unor intervenții chirurgicale ample.

 Hemostaza fiziologică

Hemostaza fiziologică implică un echilibru între două procese opuse care

se desfășoară simultan: formarea cheagului sanguin și fibrinoliza.
Formarea cheagului presupune interacțiunea dintre endoteliul vascular,
plachete și factorii de coagulare și se desfășoară în trei timpi: timpul vasculo-
plachetar, timpul plasmatic și timpul trombodinamic.

Hemostaza medicamentoasă

Hemostaza medicamentoasă constă în stoparea unei hemoragii prin

medicație coagulantă.
Substanțele medicamentoase hemostatice (coagulante) utilizate în astfel de
situații includ efedrina, dar și apa oxigenată.
Heparina este o substanță anticoagulantă cu utilizare largă în industria
medicală.
 Hemostaza chirurgicală

Hemostaza chirurgicală reprezintă totalitatea mijloacelor chirurgicale

care duc la oprirea temporară sau definitivă a unei hemoragii.
Se poate deci realiza hemostază chirurgicală provizorie sau hemostază
chirurgicală definitivă (în cazul acesteia, cea mai cunoscută este
cauterizarea).
 Hemostaza
1. Timpul vasculo-plachetar începe în momentul
lezării vasului.

- vasoconstricţia peretelui vasului, produsă reflex

şi umoral,
- aderarea trombocitelor la nivelul plăgii,
- agregarea şi metamorfoza vâscoasă a acestora,
Oprirea sângerării în 2 până la 4 minute.
 Timpul vasculo-plachetar cunoscut și ca hemostaza primară sau
temporară are drept scop formarea trombusului alb plachetar, constituit în
principal din pachete și câteva fibre de fibrină care îl consolidează.
Începe odată cu lezarea vasului.
Prima reacție constă în vasoconstricția peretelui acestuia, produsă atât
reflex, cât și sub acțiunea serotoninei.
Urmează aderarea trombocitelor la nivelul plăgii, agregarea și
metamorfoza vâscoasă a acestora cu vasul, ducând la oprirea sângerării în cel
mult 4 minute.
La acest nivel sunt eliberați factorii plachetari, cu rol deosebit în etapa
plasmatică a hemostazei.
Între timp se produce activarea celor 13 factori plasmatici ai coagulării.
 Factori plasmatici ai coagulării
Fibrinogen
Informații generale
Fibrinogenul (factorul I al coagularii) este o glicoproteina dimerica cu
greutate moleculara de aproximativ 340kD, prezenta în plasmă și în α-granulele
plachetare.
Este sintetizat în ficat la o rată de 1,7-5 g/zi.
Fiecare din cele două subunități conține trei lanțuri polipeptidice: Aα, Bβ si γ.
Fibrinogenul are o structura trinodulară:
- domeniul central globular - domeniul E cuprinde capetele N-terminale ale celor
șase lanțuri polipeptidice,
- domeniile D conțin capetele C-terminale ale celor trei lanțuri.
Timpul de înjumătățire al fibrinogenului este de 3-5 zile.
Fibrinogenul constituie substratul de acțiune atât pentru trombină, ultima
enzimă din cascada coagulării, cât și pentru plasmina - enzimă a sistemului
fibrinolitic.
 Trombina se leagă la domeniul central al fibrinogenului și eliberează câte
două fibrinopeptide A și B de la nivelul fiecărei molecule, expunând astfel situsurile
de legare din domeniul E complementare situsurilor din domeniile D ale altor
monomeri de fibrină.
Aceste situsuri de legare complementare duc la formarea inițial a
protofibrilelor de fibrină, care agregă în fibre groase, iar acestea se ramifică într-o
rețea de fibre interconectate.
F XIIIa stabilizează polimerul de fibrină prin formarea de legături
încrucișate.
În plus fibrinogenul aparține grupului proteinelor de fază acută (valori
crescute apar după 24-48 ore de la producerea evenimentului).
Pregatire pacient – à jeun (pe nemancate).
Specimen recoltat – sange venos.
Recipient de recoltare – vacutainer cu citrat de Na 0,105M
Presiunea realizată de garou trebuie să fie între valoarea presiunii sistolice și cea
a presiunii diastolice și nu trebuie sa depaseasca 1 minut.
Dacă puncția venoasă a eșuat, o nouă tentativă pe aceeași venă nu se poate face
decât după 10 minute.
Cantitate recoltată – cât permite vacuumul; pentru a preveni coagularea parțială a
probei se va asigura amestecul corect al sângelui cu anticoagulantul, prin mișcări de
inversiune a tubului.
Cauze de respingere a probei – vacutainer care nu este plin cel puțin 90%; proba
intens hemolizată, intens lipemică sau coagulată.
Prelucrare necesară după recoltare – proba va fi centrifugata 15 minute la 2.500g.
Stabilitate probă – proba este stabilă 4 ore la temperatura camerei, iar plasma
separata câteva luni la -20º C.
Metodă:
- coagulometrică (Clauss): în prezența unui exces de trombină, timpul de coagulare
al unei plasme citratate, diluate (1/10), săracă în trombocite este invers proporțional
cu concentrația de fibrinogen.
Testul determină nivelul funcțional de fibrinogen.
Se poate folosi ca reactiv trombina umana ce conține un inhibitor pentru
heparină. Drept urmare se poate folosi și pentru pacienții aflați în tratament cu
heparină.
 Valori de referință – variază în funcție de vârstă
Vârsta Valori de referință (mg/dL)
0-1 an 160-390
2-10 ani 140-360
11-18 ani 160-390
> 18 ani 200-400

Valori critice – <100mg/dL2

! La valori <50mg/dL pot apărea evenimente hemoragice după intervenții
chirurgicale traumatice.
Valorile >700mg/dL (determinări repetate după remiterea procesului inflamator
acut) indică un risc crescut pentru apariția bolilor coronariene și cerebrovasculare.
Interpretarea rezultatelor
Scăderi:
• Creșterea consumului de fibrinogen: în reacțiile de hiperfibrinoliză din cancere
metastatice, leucemie acută promielocitară, complicații obstetricale. Consumul de
fibrinogen poate începe foarte rapid, de aceea dozarea acestuia trebuie făcută la
intervale scurte de timp.
• Scăderea sintezei de fibrinogen: în afecțiuni hepatice severe însoțite de scăderea
parenchimului hepatic (ciroza hepatică, intoxicație cu ciuperci), în afecțiuni însoțite de
irigare hepatică anormală (insuficiența cardiacă dreaptă).
• Terapia trombolitică: scăderea concentrației de fibrinogen depinde de doză și de tipul
medicației administrate: streptokinaza și urokinaza determină scăderea pronunțată a
fibrinogenului (valori < 10mg/dL); activatorul tisular al plasminogenului (t-PA) și
prourokinaza determină scăderea moderată a fibrinogenului.
• Terapia cu L-asparaginază.
• Afibrinogenemia congenitală - caracterizată prin lipsa completă a fibrinogenului, este
una din cele mai rare deficiențe de factori ai coagularii.
Creșteri:
• Creșterea sintezei de fibrinogen:
– în cadrul răspunsului de fază acută din infecții, inflamații, tumori, traumatisme,
arsuri.
– ca răspuns compensator la pierderea de proteine (în special a albuminei) la
pacienții cu sindrom nefrotic, mielom multiplu;
– boala hepatică, ciroza, tratament cu estrogeni, coagulare intravasculară
compensată;
– hipertensiune, diabet, obezitate.
Disfibrinogenemia dobândită apare în asociere cu boli hepatice, renale și
se asociază de obicei cu niveluri crescute de fibrinogen.
Nivelurile crescute de fibrinogen se asociază cu risc crescut de boală
cardiovasculara aterosclerotica (IMA si AVC).
Limite și interferențe
La nou născuți concentrația fibrinogenului poate fi scăzută datorită
imaturității sistemului hemostatic și atinge nivelul de la adulți până la 21 zile.
La gravide fibrinogenul este crescut în mod fiziologic.
Niveluri crescute pot fi întâlnite la fumatori.
Rezultatul analizei nu este influențat de: prezența PDF (<130µg/mL),
hirudina (<3µg/mL), heparina (<2UI/mL).

• Medicamente
Creșteri: contraceptive orale și estrogeni, aspirina, chimioterapice, pirazinamida,
uleiul de pește.
Scăderi: nivele crescute ale antitrombinei III, steroizi anabolizanți, androgeni, L-
asparaginază, activatori ai plasminogenului, acid valproic, pentoxifilin, cefamandol,
preparate cu fier, 5-fluorouracil, clofibrat, danazol, kanamicina, prednison,
ticlopidina.
 Factorul II (protrombină)
Factorul II sau protrombina este o glicoproteină care se găseşte în plasma normală şi
constituie împreună cu fibrinogenul factorul de bază al coagulării.
Din protrombină, sub acţiunea protrombinazei, rezultă trombina, enzima cheie a
coagulării. Cantitatea de protrombină consumată în această reacţie este direct proporţională cu
cantitatea de trombină generată.
Protrombina este produsă în ficat, iar vitamina K deţine un rol important în sinteza
acesteia.
Deficitul de factor II poate fi constituţional (congenital) sau dobândit.
Genele implicate sunt situate pe o pereche de cromozomi somatici. Transmiterea
defectului se face autozomal recesiv, fiind înregistrate multiple variante genetice.
Heterozigoţii sunt de obicei asimptomatici; la homozigoţi boala debutează în copilărie
cu hemoragii cutaneo-mucoase şi hemoragii profunde de severitate variabilă.
Manifestările clinice survin atunci când activitatea factorului II este de 4-7%.
Tratamentul manifestărilor hemoragice constă în administrarea de plasmă şi complex
protrombinic activat. Deficitul ereditar de protrombină este o afecţiune foarte rară, fiind
raportate în literatură aproximativ 100 cazuri.
 Hipoprotrombinemia izolată dobândită este rară, în schimb cea asociată cu
deficienţa altor factori din complexul protrombinic (VII, IX, X) este mult mai
frecventă. Aceasta se datorează deficitului de vitamina K şi poate surveni în
următoarele situaţii:
– aport scăzut de vitamina K: carenţă alimentară;
– deficit de sinteză intestinală (distrugerea florei bacteriene intestinale prin antibiotic);
– absorbţie intestinală scăzută: tranzit intestinal accelerat, sindroame de malabsorbţie,
obstrucţie biliară, obstacol în circulaţia portă;
– deficit de utilizare a vitaminei K: insuficienţă hepatică gravă, supradozare de
anticoagulante orale.
 În cazul deficitului de protrombină testele de hemostază prezintă următoarele
modificări:
- timpul de tromboplastină parţială activat (APTT)
- timpul Quick sunt alungite, în timp ce timpul de trombină este normal.
Testul efectuat măsoara activitatea factorului II pe baza căreia pot fi
identificate atât deficitul cantitativ cât şi cel calitativ de protrombină.

Recomandări privind efectuarea testului

- manifestări hemoragice severe: echimoze intinse, hematurii, epistaxis, gingivoragii,
hemoragii digestive, hematoame profunde, hemartroze, menoragii, metroragii;
prelungirea timpului Quick fără o motivaţie terapeutică sau clinică.
Pregătire pacient – à jeun (pe nemâncate).
Specimen recoltat – sânge venos.
Recipient de recoltare – vacutainer cu citrat de Na. Presiunea realizată de garou
trebuie să fie între valoarea presiunii sistolice şi cea a presiunii diastolice şi nu
trebuie să depăşeasca 1 minut. Dacă puncţia venoasă a eşuat, o nouă tentativă pe
aceeaşi venă nu se poate face decât după 10 minute.
Cantitate recoltată – cât permite vacuumul; pentru a preveni coagularea parţială a
probei se va asigura amestecul corect al sângelui cu anticoagulantul, prin mişcări de
inversiune a tubului.
Prelucrare necesară după recoltare – proba va fi centrifugată 15 minute la 2500g,
urmată imediat de separarea plasmei şi congelarea acesteia.
Cauze de respingere a probei – vacutainer care nu este plin; proba de sânge
hemolizată sau coagulată; plasma care nu a ajuns congelată la laborator.
Stabilitate probă – plasma separată este stabilă 4 ore la temperatura camerei; 3
săptămâni la -20º C; > 1 an la -70º C.
Metoda:
- coagulometrică (constă în măsurarea timpului de coagulare a probei de
investigat în prezenţa tromboplastinei şi a unei plasme care conţine în exces toţi
factorii plasmatici ai coagulării cu excepţia factorului II).
Valori de referinţă – 80 - 130%.
Limite şi intreferenţe:
Inhibitorii de trombină (hirudin, argatroban) prezenţi în proba de testat pot
duce la o subestimare a nivelului factorului II.
Testul de activitate identifică ambele tipuri de deficit protrombinic, dar nu
poate face distincţie între acestea, fiind necesară o determinare cantitativă
imunologică suplimentară (normală în disprotrombinemie şi scăzută în
hipoprotrombinemie).
 Factorul V al coagulării
Factorul V sau proaccelerina este o glicoproteină care se sintetizează la nivelul
hepatocitelor (independent de vitamina K), megacariocitelor şi celulelor endoteliale.
Un procent de 20% din cantitatea totală de factor V este stocat în granulele α ale
trombocitelor, fiind eliberat în momentul activării acestora.
Din punct de vedere funcţional reprezintă un cofactor în complexul protrombinazei
prin proprietatea sa de a lega factorul Xa în prezenţa ionilor de Ca.
Conform modelului actual al coagulării, acest complex intervine în etapa a doua (de
propagare), fiind mult mai activ decât factorul Xa izolat în catalizarea conversiei
protrombinei în trombină. Astfel, 96% din cantitatea totală de trombină este produsă în
această fază.
Factorul V este activat de către trombina generată în cantităţi mici în prima etapă a
coagulării (de iniţiere). El participă în complexul protrombinazic pe suprafaţa membranei
plachetare provine probabil din secreţia α-granulelor plachetare sau din fuziunea cu
membrană plasmatică şi serveşte ca receptor pentru legarea Factorului Xa.
Datorită acestei implicări a plachetelor, manifestările hemoragice din deficitul de
Factor V pot fi asemănătoare celor din afecţiunile plachetare calitative. Factorul V este
inhibat şi degradat de către sistemul proteinei C.
 Hipoproaccelerinemia denumită parahemofilie este o afecţiune hemoragică
datorată deficitului cantitativ de factor V, prezent atât în plasmă cât şi în plachete. Se
disting două forme: congenitală şi dobândită.
Tulburarea de bază în formă congenitală este deficitul de sinteză a factorului V,
genele implicate fiind situate pe o pereche de cromozomi somatici.
Transmiterea defectului se face autosomal recesiv, iar manifestările
hemoragice apar numai la homozigoti, cu aspect clinic apropiat cu cel din hemofilie:
frecvente hemoragii externe (epistaxis, sângerări buco-dentare, sângerări ale plăgilor
pielii, hematurii, menometroragii) şi sângerări postoperatorii.
Caracteristic deficitului de Fact. V este extremă raritate a hemartrozelor şi
frecvenţa crescută a menometroragiilor severe. Apariţia sângerărilor este rareori
spontană; de regulă acestea sunt provocate de traumatisme sau diverse intervenţii
chirurgicale.
Manifestările hemoragice survin atunci când activitatea factorului V este <
20%. Tratamentul manifestărilor hemoragice constă în administrarea de plasmă la
care se poate adăuga în formele severe şi masa trombocitară.
Forma dobândită poate fi întâlnită în următoarele situaţii:
– perioada postoperatorie (prima săptămână): se datorează pierderii de FV în cursul
sângerării intraoperatorii şi consumului de FV la efectuarea hemostazei;
– la bolnavii iradiaţi deoarece sinteza de FV este inhibată de radiaţia ionizantă care
în plus măreşte şi consumul de FV din circulaţie;
– la bolnavii cu formă hemoragică de scarlatină;
– afecţiunile parenchimului hepatic, leucemii acute, stadiul terminal al
carcinoamelor, carenţe nutriţionale severe (în asociere cu deficitul de FII, FVII, FIX,
FX);
– coagulare intravasculara diseminată în stadiu acut şi sindrom fibrinolitic acut (în
asociere cu deficitul de FVIII).
Manifestările clinice din forma dobândită sunt identice, dar mai atenuate.
 În cazul deficitului de proaccelerina testele de hemostază prezintă
următoarele modificări:
- timpul de tromboplastină parţială activat (APTT)
- timpul Quick sunt alungite, în timp ce timpul de trombină este normal.
În formele severe în care FV lipseşte şi din plachete este alungit şi timpul de
sângerare.

Recomandări privind efectuarea testului

- sindroame hemoragipare severe de tip hemofilic; prelungirea timpului Quick fără o
motivaţie terapeutică sau clinică.
Pregătire pacient – à jeun (pe nemâncate).
Specimen recoltat – sânge venos.
Recipient de recoltare – vacutainer cu citrat de Na. Presiunea realizată de garou
trebuie să fie între valoarea presiunii sistolice şi cea a presiunii diastolice şi nu
trebuie să depăşească 1 minut. Dacă puncţia venoasă a eşuat, o nouă tentativă pe
aceeaşi venă nu se poate face decât după 10 minute.
Cantitate recoltată – cât permite vacuumul; pentru a preveni coagularea parţială a
probei se va asigura amestecul corect al sângelui cu anticoagulantul, prin mişcări de
inversiune a tubului.
Prelucrare necesară după recoltare – proba va fi centrifugată 15 minute la 2500g,
urmată imediat de separarea plasmei şi congelarea acesteia.
Cauze de respingere a probei – vacutainer care nu este plin; proba de sânge
hemolizată sau coagulată; plasma care nu a ajuns congelată la laborator.
Stabilitate probă – plasma separată este stabilă 4 ore la temperatura camerei; 3
săptămani la -20º C; > 1 an la -70º C.
Metoda
- coagulometrică - constă în măsurarea timpului de coagulare a probei de
investigat în prezenţa tromboplastinei şi a unei plasme care conţine în exces toţi
factorii plasmatici ai coagulării cu excepţia factorului V.
Valori de referinţă – 60 - 140%.
Limite şi intreferenţe
Inhibitorii de trombină (hirudin, argatroban) prezenţi în proba de testat pot
duce la o subestimare a nivelului factorului V.
 Factorul VII al coagulării
Factorul VII sau proconvertina este o glicoproteină sintetizată în
hepatocit în prezenţa vitaminei K.
Aproximativ 1-2% din Fact. VII circulant se găseşte sub formă activă, însă
această serin-protează nu dobândeşte activitate catalitică decât în urma legării de
factorul tisular.
Acesta din urmă este eliberat în circulaţie atât în urma unor leziuni ale
endoteliului cât şi prin activarea celulelor endoteliale sau monocitelor.
După această interacţiune, o parte a moleculei de FVII suferă clivarea unor
legături peptidice şi trece într-o formă parţial activată.
Conform modelului actual al coagulării, factorul VII intervine în prima etapă
(de iniţiere) prin formarea complexului factor VIIa - factor tisular care activează atât
factorul IX cât şi factorul X.
Hipoproconvertinemia este o afecţiune hemoragică datorată deficitului
calitativ sau cantitativ de FVII. Există atât o formă congenitală cât şi una dobândită.
 Tulburarea de bază în afecţiunea congenitală este deficitul de sinteză a
factorului VII, genele implicate fiind situate pe o pereche de cromozomi somatici.
Transmiterea defectului se face autosomal recesiv, iar manifestările
hemoragice apar numai la homozigoţi care prezintă hemoragii severe, mai rar
spontan şi mai des provocate: epistaxis, hemoragii bucale, hemoragii tegumentare
prin plăgi, hemoragii digestive, menometroragii, echimoze, hematoame, hemartroze,
hemoragii post-operatorii.
La naştere pot să apară hemoragii ombilicale (des) sau meningeale (mai rar).
Manifestările hemoragice survin atunci când activitatea factorului VII este <
8%. Tratamentul manifestărilor hemoragice constă în administrarea de plasmă şi de
factor VII recombinant.
Forma dobândită a deficitului de factor VII nu apare izolat ci în asociere cu
deficitul de FII, FIX şi FX sau cu deficitul de FII, FV, FIX şi FX.
 În cazul deficitului de proconvertină testele de hemostază prezintă
următoarele modificări:
- timpul Quick este alungit,
- în timp ce timpul de tromboplastină parţială activat (APTT)
- timpul de trombină sunt normale.
Recomandări privind efectuarea testului
- sindroame hemoragipare severe;
- prelungirea timpului Quick fără o motivaţie terapeutică sau clinică (deficitul
de FVII este cea mai frecventă cauză de prelungire izolată a timpului
Quick).
Pregătire pacient – à jeun (pe nemâncate).
Specimen recoltat – sânge venos.
Recipient de recoltare – vacutainer cu citrat de Na. Presiunea realizată de garou
trebuie să fie între valoarea presiunii sistolice şi cea a presiunii diastolice şi nu trebuie
să depăşească 1 minut. Dacă puncţia venoasă a eşuat, o nouă tentativă pe aceeaşi venă
nu se poate face decât după 10 minute.
Cantitate recoltată – cât permite vacuumul; pentru a preveni coagularea parţială a
probei se va asigura amestecul corect al sângelui cu anticoagulantul, prin mişcări de
inversiune a tubului.
Prelucrare necesară după recoltare – proba va fi centrifugată 15 minute la 2500g,
urmată imediat de separarea plasmei şi congelarea acesteia.
Cauze de respingere a probei – vacutainer care nu este plin; proba de sânge
hemolizată sau coagulată; plasma care nu a ajuns congelată la laborator.
Stabilitate probă – plasma separată este stabilă 4 ore la temperatura camerei; 3
săptămâni la -20ºC; > 1 an la -70ºC.
Metoda
- coagulometrică - constă în măsurarea timpului de coagulare a probei de
investigat în prezenţa tromboplastinei şi a unei plasme care conţine în exces toţi
factorii plasmatici ai coagulării cu excepţia factorului VII.
Valori de referinţă – 70- 130%.
Limite şi intreferenţe
Inhibitorii de trombină (hirudin, argatroban) prezenţi în proba de testat pot
duce la o subestimare a nivelului factorului VII.
 Factor VIII factorul antihemofilic A
Factorul VIII (factorul antihemofilic A) este un procofactor
nonenzimatic sintetizat în principal în hepatocite, care circulă în plasmă legat de
factorul von Willebrand într-un raport de 1 moleculă de FVIII la 50 molecule
vWF.
Iniţial s-a considerat că FVIII şi vWF reprezintă o singură entitate şi
primele comunicări legate de FVIII se refereau de fapt la diverse aspecte ale
structurii şi funcţiei vWF.
Proteina factorului VIII este denumită FVIII antigen (FVIII:Ag), în timp ce
funcţia sa procoagulantă este desemnată ca FVIII coagulant (FVIII:C).
Factorul vWF reglează concentraţia plasmatică a factorului VIII şi o
stabilizează în sensul că îi prelungeşte timpul de înjumătăţire la 8-12 ore.
Procofactorul FVIII este activat printr-un proces de clivare de către α-
trombina pentru a genera cofactorul FVIIIa.
 La rândul său, cofactorul FVIIIa se leagă de enzima FIXa (o serin-
protează) în prezenţa ionilor de calciu şi formează complexul intrinsec al
tenazei, omolog cu cel al protrombinazei.
Conform modelului actual al coagulării, acest complex intervine în etapa
a doua (de propagare), fiind activatorul major al factorului X (de 50 ori mai
activ decât complexul factor VIIa-factor tisular).
Astfel, peste 90% din cantitatea totală de FXa este produsă de către
complexul tenazei.
 Deşi FVIIIa este inactivat proteolitic de către un număr de enzime, disocierea
spontana constituie principalul mecanism reglator al funcţiei cofactorului.
Gena pentru FVIII este localizată pe braţul lung al cromozomului X şi este
una dintre cele mai mari gene, reprezentând 0.1% din întregul cromozom X.
Hemofilia A sau hemofilia clasică este consecinţa deficitului congenital de
factor VIII.
După boala von Willebrand constituie cea mai frecventă diateză hemoragică
ereditară (aproximativ 1 caz la 5000 naşteri de feţi de sex masculin).
Hemofilia A este responsabilă de 85% din toate cazurile de hemofilie şi are o
transmitere autozomal-recesivă legată de cromozomul X.
Gena factorului VIII poate prezenta anomalii multiple în secvenţă
nucleotidelor, însă defectul genetic cel mai obişnuit, responsabil de aproximativ
45% din cazurile de hemofilie A severă, este inversia intronului 22.
Ca urmare a acestui defect rezultă o proteină care nu prezintă o activitate
imunologică sau funcţională.
 Majoritatea cazurilor de boală se dezvoltă la băieţii ale căror mame sunt
purtătoare ale defectului genetic (heterozigote). Astfel, femeile purtătoare transmit
boala la 50% dintre băieţi şi tara genetică la 50% dintre fete. Aceste femei prezintă
rareori sângerări excesive.
În schimb femeile cu sindrom Turner (cariotip X0) pot fi simptomatice, la fel
ca şi persoanele de sex feminin purtătoare care prezintă un grad crescut de lionizare
(inactivarea unui cromozom X).
Diagnosticul de hemofilie se poate stabili prenatal prin analiza ADN-ului
fetal obţinut din vilozităţile choriale în săptămânile 11-12 de sarcină sau prin
amniocenteză în săaptămâna 16.
Toate femeile care sunt posibil purtătoare ale defectului trebuie testate
genetic în scopul identificării mutaţiei familiale şi pentru management-ul corect al
sarcinilor viitoare.
Aproximativ 30% din cazurile de deficit de factor VIII apar la sexul masculin
ca urmare a unor mutaţii de novo (spontane, în absenţa oricărui istoric familial).
 În funcţie de severitatea sindromului hemoragipar sunt descrise 3 forme
clinice de hemofilie A:
● severă: hemoragiile apar spontan (nivel FVIII <1%);
● medie: hemoragiile apar după traumatisme minore (nivel de factor VIII: 1-5%);
● uşoară: hemoragiile apar după traumatisme mari şi intervenţii chirurgicale
(nivel de factor VIII: 5-25%).
Tabloul clinic al bolii este dominat de hemoragii profunde care apar în
prima copilărie. Uneori copiii cu hemofilie severă sunt depistaţi în perioada
neonatală datorită sângerării excesive după circumcizie sau ca urmare a necrozei
cordonului ombilical.
Hemartozele reprezintă cele mai frecvente manifestări hemoragice (60%),
însă acestea nu apar de regulă decât în momentul în care copilul începe să meargă.
Hemoragiile intraarticulare repetate conduc la fenomene degenerative cu
limitarea mobilităţii articulare şi hipotrofii musculare adiacente.
 Hematoamele musculare apar adesea la locurile de injecţie; în 1-2% din
cazuri, hematoamele recidivante se pot organiza şi încapsula formând
pseudotumori.
Hemoragiile digestive apar în circa 10% din cazuri şi tind să fie
provocate mai degrabă de leziuni anatomice decât de tulburarea de coagulare.
Tendinţa hemoragică se menţine pe tot parcursul vieţii.
Evoluţia are loc în puseuri hemoragice ce alternează cu perioade de viaţă
normală; frecvenţa puseurilor este variabilă de la caz la caz şi scade odată cu
înaintarea în vârstă, prin evitarea traumatismelor declanşatoare de sângerări.
 Pacienţii cu hemofilie A care primesc tratament substitutiv pot dezvolta
inhibitori ai factorului VIII ca urmare a producerii de aloanticorpi.
Există şi cazuri rare de hemofilie A dobândită prin apariţia de
autoanticorpi anti-FVIII după o sarcină sau în cadrul unor afecţiuni autoimune
la vârstnici.
Aceşti pacienţi prezintă manifestări clinice similare celor din forma
congenitală severă.
Diagnosticul bolii este susţinut de tabloul clinic şi de datele de laborator.
Timpul de tromboplastină parţială activat (APTT) este mult alungit şi se
corectează după administrarea de plasmă normală, în timp ce timpul de
protrombină, timpul de trombină şi timpul de sângerare sunt normale.
Determinarea specifică a activităţii FVIII – % din normal - stabileşte
diagnosticul de hemofilie A şi forma clinică (severă, medie, uşoară).
Pregătire pacient – à jeun (pe nemâncate).
Specimen recoltat – sânge venos.
Recipient de recoltare – vacutainer cu citrat de Na. Presiunea realizată de garou
trebuie să fie între valoarea presiunii sistolice şi cea a presiunii diastolice şi nu
trebuie să depăşească 1 minut. Dacă puncţia venoasă a eşuat, o nouă tentativă pe
aceeaşi venă nu se poate face decât după 10 minute.
Cantitate recoltată – cât permite vacuumul; pentru a preveni coagularea parţială a
probei se va asigura amestecul corect al sângelui cu anticoagulantul, prin mişcări de
inversiune a tubului.
Prelucrare necesară după recoltare – proba va fi centrifugată 15 minute la 2500g,
urmată imediat de separarea plasmei şi congelarea acesteia.
Cauze de respingere a probei – vacutainer care nu este plin; proba de sânge
hemolizată sau coagulată; plasma care nu a ajuns congelată la laborator.
Stabilitate probă – plasma separată este stabilă 4 ore la temperatura camerei; 3
săptămâni la -20º C; >1 an la -70º C.
Metodă
- coagulometrică (constă în măsurarea timpului de coagulare a probei de
investigat în prezenţa cefalinei + activator şi a unei plasme care conţine în
exces toţi factorii plasmatici ai coagulării cu excepţia factorului VIII.
Valori de referinţă – 50-150%.
Limite şi interferenţe
Determinarea activităţii factorului VIII nu trebuie utilizată pentru
depistarea femeilor purtătoare ale tarei hemofilice – pentru aceste cazuri sunt
indicate teste genetice.
În prezenţa inhibitorilor precum şi a anticoagulantului lupic se pot
obţine valori fals scăzute ale activităţii factorului VIII.
Interpretarea rezultatelor
Gradul de severitate a hemofiliei este condiţionat de nivelul plasmatic al
factorului deficient, respectiv de gradul de inhibiţie al genei producătoare.
În cadrul aceleaşi familii exprimarea clinică la diferiţi membrii afectaţi este
variabilă; aceasta ţine de variaţia individuală, în cadrul căreia rezistenţa vasculară,
numărul de trombocite şi nivelul celorlalţi factori ai coagulării deţin un rol
important.
Clinic aceşti bolnavi se prezintă diferit, dar la examenul de laborator sunt
depistaţi cu acelaşi nivel de deficienţă.
Majoritatea pacienţilor cu boala von Willebrand prezintă niveluri scăzute de
factor VIII deoarece vWF este “carrier-ul” plasmatic al factorului VIII.
Pacienţii cu boala von Willebrand tip 2N (Normandy), care mimează clinic
hemofilia A formă uşoară, vor avea o activitate a cofactorului pentru ristocetină şi
un nivel de antigen vWF normale sau uşor scăzute asociate cu niveluri reduse de
factor VIII, ca urmare a deficienţei de legare a FVIII de varianta de moleculă vWF.
 Un sindrom de deficit combinat de FVIII şi FV a fost descris la peste 60 de
familii din zona bazinului mediteraneean.
Niveluri crescute de FVIII sunt înregistrate la naştere şi în cursul sarcinii.
FVIII reprezintă un reactant de fază acută ale cărui nivele cresc în cursul perioadelor
de stress acut, postoperator şi în condiţii inflamatorii.
Valori crescute mai pot fi întâlnite şi ca urmare a efortului fizic susţinut, după
administrarea unor medicamente: epinefrină, DDAVP, preparate cu estrogeni în scop
contraceptiv sau pentru tratamentul hormonal substitutiv sau în unele afecţiuni:
anemii hemolitice, tromboză venoasă profundă, infarct miocardic, diabet zaharat,
afecţiuni hepatice şi renale, leucemii, carcinoame.
Persistenţa unor valori crescute ale activităţii FVIII (>150%) creşte de cel
puţin 5 ori riscul de tromboză venoasă şi este asociată de asemenea cu risc crescut
de recurenţă a bolii tromboembolice.
Riscul se măreşte proporţional cu gradul de activitate a FVIII. Astfel, valori
>150% sunt întâlnite la 20-25% dintre pacienţii cu tromboză venoasă sau
tromboembolism, în absenţa unor cauze cunoscute de creştere a FVIII.
 Factorul IX al coagularii

Factorul IX (factorul antihemofilic B sau factorul Christmas) este o

glicoproteina sintetizată în hepatocit în prezența vitaminei K și compusă din
două fracțiuni: FIX-C și FIX –C Ag.
FIX-C este responsabil de activitatea coagulanta si se sintetizeaza sub
inductia genelor de pe cromozomii IX.
FIX-C Ag constituie elementul de suport proteic inactiv al fracțiunii
coagulante și deține proprietăți antigenice.
Din punct de vedere funcțional reprezintă o serin-protează în complexul
intrinsec al tenazei, interacționând cu cofactorul sau FVIIIa în prezența ionilor
de calciu.
 Conform modelului actual al coagularii, acest complex intervine în etapa
a doua (de propagare), fiind activatorul major al factorului X (de 50 ori mai
activ decât complexul factor VIIa-factor tisular).
Astfel, peste 90% din cantitatea totala de FXa este produsă de către
complexul tenazei.
La rândul său, factorul IX este activat de către complexul VIIa-factor
tisular în prima etapă a coagularii (de inițiere).
În etapa de propagare se generează o cantitate suplimentară de FIXa de
către FXIa, pentru a amplifica în continuare producerea de FXa și trombină.
 Deficitul de FIX-C, denumit hemofilie B sau boala Christmas este o afecțiune
cu transmitere genetică recesivă X-linkată (genele pentru FIX sunt situate pe
cromozomul X).
Sunt descrise numeroase mutații, cele mai multe fiind punctiforme.
Majoritatea cazurilor de boală se dezvoltă la băieții ale căror mame sunt
purtatoare ale defectului genetic (heterozigote).
Un subtip de hemofilie B – hemofilia B Leiden – se caracterizează printr-o
expresie alterată a factorului IX, astfel încât în perioada copilăriei nivelurile pot fi
<1% și după pubertate pot crește treptat până la 70%.
Sunt descrise și cazuri de hemofilie B rezultate în urma unor mutații spontane
ale genei pentru FIX. Femeile purtătoare au un nivel de factor IX mai redus decât
persoanele normale, însă suficient pentru a asigura hemostaza și de aceea sângerările
excesive sunt rar întâlnite (numai după traumatisme și intervenții chirurgicale majore).
În schimb femeile cu sindrom Turner (cariotip X0) pot fi simptomatice, la fel ca
și persoanele de sex feminin purtătoare care prezintă un grad crescut de lionizare
(inactivarea unui cromozom X).
 Tabloul clinic include manifestări hemoragice care debutează cel mai adesea
la sfârșitul primului an de viață:
– sângerări externe variate ca localizare dar reduse ca incidență și gravitate, care
apar după o perioadă de latență de câteva ore de la traumatismul cauzal;
– sângerări interne care sunt mult mai frecvente și cu indice de gravitate mult mai
mare (hematoame profunde, intră și interviscerale, intracavitare: abdomen, pleura,
pericard, articulații, spațiu subarahnoidian).
Caracteristice bolii și cu incidența crescută sunt hemartrozele și
hematoamele.
În funcție de severitatea sindromului hemoragipar sunt descrise 3 forme
clinice de hemofilie B:
● severa: hemoragiile apar spontan (nivel FIX <1%)
● medie: hemoragiile apar după traumatisme minore (nivel de factor IX: 1-5%)
● ușoară: hemoragiile apar după traumatisme mari și intervenții chirurgicale
(nivel de factor IX: 5-25%).
 Deficitul dobândit de factor IX apare în condițiile asociate cu deficit de
vitamina K.
Pacienții cu afecțiuni hepatice grave pot prezenta o scădere generalizată a
factorilor coagularii, inclusiv factorul IX.
Pacienții cu hemofilie B care primesc tratament substitutiv pot dezvolta
inhibitori ai factorului IX în 3% din cazuri, ca urmare a producerii de aloanticorpi.
Există și cazuri rare de hemofilie B dobândită prin apariția de autoanticorpi
anti-FIX în cadrul unor afecțiuni autoimune. Acești pacienți prezintă manifestări
clinice similare celor din forma congenitală.
În cazul deficitului de factor IX testele de hemostază prezintă următoarele
modificări: timpul de tromboplastina parțială activat (APTT) este mult alungit și se
corectează după administrarea de plasma normală, în timp ce timpul Quick, timpul
de trombină și timpul de sângerare sunt normale.
Determinarea specifică a activității factorului IX – % din normal – stabilește
diagnosticul de hemofilie B și forma clinică (severă/medie/ușoară).
Pregatire pacient – à jeun (pe nemâncate).
Specimen recoltat – sânge venos.
Recipient de recoltare – vacutainer cu citrat de Na. Presiunea realizată de garou
trebuie să fie între valoarea presiunii sistolice și cea a presiunii diastolice și nu trebuie
să depășească 1 minut. Dacă puncția venoasă a eșuat, o nouă tentativă pe aceeași venă
nu se poate face decât după 10 minute.
Cantitate recoltată – cât permite vacuumul; pentru a preveni coagularea parțială a
probei se va asigura amestecul corect al sângelui cu anticoagulantul, prin mișcări de
inversiune a tubului.
Prelucrare necesară după recoltare – proba va fi centrifugată 15 minute la 2500g,
urmată imediat de separarea plasmei și congelarea acesteia.
Cauze de respingere a probei – vacutainer care nu este plin; proba de sânge
hemolizată sau coagulată; plasma care nu a ajuns congelată la laborator.
Stabilitate probă – plasma separată este stabilă 4 ore la temperatura camerei; 3
săptâmăni la -20º C; > 1 an la -70º C.
Metoda
- coagulometrică - constă în măsurarea timpului de coagulare a probei de investigat în
prezența cefalinei + activator și a unei plasme care conține în exces toți factorii
plasmatici ai coagulării cu excepția factorului IX.
Valori de referința
< 7 zile: 35-60%
8 zile - 1 an: 45-110%
> 1 - 10 ani: 60-100%
> 10 ani: 70-120%.
Limite și intreferențe
Determinarea activității factorului IX nu trebuie utilizată pentru depistarea
femeilor purtătoare ale tarei hemofilice – pentru aceste cazuri sunt indicate teste
genetice.
În prezența inhibitorilor se pot obține niveluri fals scăzute ale factorului IX.
 Factor X factorul Stuart-Prower

Factorul X sau factorul Stuart-Prower este o glicoproteină care se

sintetizează la nivelul hepatocitului în prezenţa vitaminei K.
Conform modelului actual al coagulării, în primă etapă (de iniţiere)
factorul X este activat de către complexul FVIIa-factor tisular.
Factorul Xa se leagă de membrana trombocitelor şi clivează
protrombina în trombină. Cantitatea redusă de trombină generată în această
etapă activează o serie de factori ce deţin un rol critic în etapa a doua.
În cea de-a doua fază a coagulării, factorul Xa interacţionează cu
cofactorul său FVa în prezenţa ionilor de Ca alcătuind complexul
protrombinazei.
Acest complex este mult mai activ decât factorul Xa izolat în catalizarea
conversiei protrombinei în trombină.
96% din cantitatea totală de trombină este produsă în această fază.
 Deficitul Stuart-Prower este o afecţiune hemoragică congenitală sau
dobândită cu frecvenţă foarte redusă în populaţie.
Mecanismul de transmitere a defectului genetic în sinteza FX este autozomal
recesiv. Ambele sexe sunt afectate în mod egal.
Homozigoţii prezintă tabloul clinic complet al bolii, iar heterozigoţii pot fi
asimptomatici (deficienţa este exprimată numai biologic), sau prezintă semne clinice
uşoare.
Tratamentul manifestărilor hemoragice severe (care apar în cazul unei
activităţi a factorului X <1%) constă în administrarea de plasmă şi complex
protrombinic activat.
Deficitul dobândit de FX apare în următoarele condiţii clinice:
– terapia cu anticoagulante orale, boli hemoragice ale nou-născutului, ictere
obstructive, terapie cu antibiotice, în asociere cu deficitul de factor II, V şi IX,
– afecţiuni hepatice (ciroză, hepatite), fibrinoliză, coagulare intravasculară
diseminată, în asociere cu deficitul de factor II, V şi VII,
– amiloidoza.
 În cazul deficitului de factor X testele de hemostază prezintă
următoarele modificări:
- timpul de tromboplastină parţială activat (APTT) și timpul Quick sunt
alungite,
- timpul de trombină este normal.

Recomandări privind efectuarea testului

- manifestări hemoragice cu debut precoce, la naştere (hemoragie
ombilicală) sau în cursul primului an de viaţă;
- gama manifestărilor hemoragice este aproape identică cu cea întâlnită
la pacienţii cu deficit de FVII (particularitatea deficitului Stuart-Prower
constă în frecvenţa net mai mare a hemartrozelor şi declanşarea strict
provocată a hemoragiilor);
- prelungirea timpului Quick fără o motivaţie terapeutică sau clinică.
Pregătire pacient – à jeun (pe nemâncate).
Specimen recoltat – sânge venos.
Recipient de recoltare – vacutainer cu citrat de Na.
Cantitate recoltata – cât permite vacuumul; pentru a preveni coagularea parţială a probei se va
asigură amestecul corect al sângelui cu anticoagulantul, prin mişcări de inversiune a tubului.
Prelucrare necesară după recoltare – proba va fi centrifugată 15 minute la 2500g, urmată
imediat de separarea plasmei şi congelarea acesteia.
Cauze de respingere a probei – vacutainer care nu este plin; proba de sânge hemolizată sau
coagulată; plasma care nu a ajuns congelată la laborator.
Stabilitate probă – plasma separată este stabilă 4 ore la temperatura camerei; 3 săptămâni la -
20º C; > 1 an la -70º C.
Metoda
- coagulometrică - constă în măsurarea timpului de coagulare a probei de investigat în
prezenţa tromboplastinei şi a unei plasme care conţine în exces toţi factorii plasmatici ai
coagulării cu excepţia factorului X.
Valori de referinţă - 75- 130%.
 Factorul XI antihemofilic C sau factorul Rosenthal

Factorul XI - antihemofilic C sau factorul Rosenthal este o

glicoproteină sintetizată la nivel hepatic şi în megacariocite.
Conform modelului actual al coagulării, factorul IX este activat de
către trombina generată în cantităţi mici în prima etapă (de iniţiere) şi deţine
rolul de amplificare a coagulării în etapa a doua (de propagare) prin
activarea FIX şi generarea în continuare de FXa şi trombină.
 Deficitul Rosenthal este o afecţiune hemoragică congenitală rară.
Mecanismul de transmitere a defectului genetic în sinteza FXI este autozomal
recesiv.
Ambele sexe sunt afectate în mod egal. Din punct de vedere clinic se
caracterizează prin manifestări hemoragice care sunt în general mai puţin
severe decat cele întâlnite în hemofilia A sau B.
O trăsătura importantă a acestui tip de deficit este aceea că severitatea
sângerărilor nu se corelează întotdeauna cu nivelurile plasmatice ale factorului
XI.
Hemoragiile spontane sunt extrem de rare.
Terapia antifibrinolitică orală controlează foarte bine hemoragiile
mucoase (menoragia) şi este de asemenea suficientă pentru stoparea
hemoragiilor declanşate de extracţiile dentare.
Rareori este necesară administrarea de plasmă sau de factor VII
recombinant.
 Dezvoltarea de inhibitori ai factorului XI este foarte rară.
Pot să apară însă auto-anticorpi la pacienţii cu boli autoimune sau la cei
trataţi cu clorpromazină.
În cazul deficitului de factor XI testele de hemostază prezintă
următoarele modificări:
- timpul de tromboplastină parţială activat (APTT) este alungit,
- în timp ce timpul Quick și timpul de trombină sunt normale.

Recomandări privind efectuarea testului

– manifestări hemoragice declanşate de un traumatism sau o intervenţie
chirurgicală: petesii, epistaxis, hematurie, meno şi metroragii, hemoragie
retiniană (severitate clinică redusă în comparaţie cu sindroamele
hemoragipare din hemofilia A sau B).
Pregătire pacient – à jeun (pe nemâncate).
Specimen recoltat – sânge venos.
Recipient de recoltare – vacutainer cu citrat de Na.
Cantitate recoltată – cât permite vacuumul; pentru a preveni coagularea parţială a probei
se va asigura amestecul corect al sângelui cu anticoagulantul, prin mişcări de inversiune a
tubului.
Prelucrare necesară după recoltare – proba va fi centrifugată 15 minute la 2500g,
urmată imediat de separarea plasmei şi congelarea acesteia; probele recoltate în afara
laboratorului vor fi transportate în recipientul destinat probelor congelate.
Cauze de respingere a probei – vacutainer care nu este plin; proba de sânge hemolizată
sau coagulată; plasma care nu a ajuns congelată la laborator.
Stabilitate probă – plasma separată este stabilă 4 ore la temperatura camerei; 3 săptămâni
la -20º C; > 1 an la -70ºC.
Metoda – coagulometrică (constă în măsurarea timpului de coagulare a probei de
investigat în prezenţa cefalinei + activator şi a unei plasme care conţine în exces toţi
factorii plasmatici ai coagulării cu excepţia factorului XI).
Valori de referinţă – 60% -150%.
 Factorul XII factorul Hageman
Factorul XII sau factorul Hageman o glicoproteină sintetizată la nivel
hepatic, formează împreună cu prekalicreina şi kininogenul cu greutate
moleculară mare sistemul activării de contact.
Aceşti factori sunt necesari pentru formarea cheagului in vitro la
determinarea timpului de tromboplastină parţială activat (APTT).
În tubul de testare factorul XII este activat prin contactul cu suprafeţele
încărcate negativ.
Deficitul acestor factori nu se însoţeşte de manifestări hemoragice
deoarece coagularea fiziologică este activată prin căi alternative care şuntează
activarea de contact.
Se consideră că sistemul kalicreina-kinina nu deţine rol în activarea
coagulării; acesta este important pentru controlul tensiunii arteriale prin
contrabalansarea efectului sistemului renina-angiotensina, precum şi în procesul
de fibrinoliză.
 Deficitul de FXII este o tulburare congenitală cu transmitere
autosomal recesivă. Statusul heterozigot este relativ frecvent, cu o
prevalenţă în populaţie de 1,5-3%.
De fapt, deficitul de factor XII constituie cauza cea mai frecventă de
prelungire a APTT la un pacient fără istoric de sindrom hemoragipar, în
absenţa anticoagulantului lupic.
Persoanele homozigote au de obicei o activitate a factorului XII <1% şi
pot asocia o alungire APTT de >100 secunde.
Factorul XII poate înregistra modificări variate (atât în sensul creşterii
cât şi în sensul scăderii) în anumite condiţii clinice: septicemie, boala
coronariană, tromboliza farmacologică, boala intestinală inflamatorie, sarcină,
acidoza lactică, dializă şi angioedem.
Testul se recomandă pentru elucidarea cazurilor de prelungire APTT ce
nu sunt asociate cu manifestări hemoragice.
Pregătire pacient – à jeun (pe nemâncate).
Specimen recoltat – sânge venos.
Recipient de recoltare – vacutainer cu citrat de Na.
Cantitate recoltată – cât permite vacuumul; pentru a preveni coagularea parţială a
probei se va asigura amestecul corect al sângelui cu anticoagulantul, prin mişcări de
inversiune a tubului.
Prelucrare necesară după recoltare – proba va fi centrifugată 15 minute la 2500g,
urmată imediat de separarea plasmei şi congelarea acesteia; probele recoltate în afara
laboratorului vor fi transportate în recipientul destinat probelor congelate.
Cauze de respingere a probei – vacutainer care nu este plin; proba de sânge
hemolizată sau coagulată; plasma care nu a ajuns congelată la laborator.
Stabilitate probă – plasma separată este stabilă 4 ore la temperatura camerei; 3
săptămâni la -20º C; > 1 an la -70º C.
Metoda
- coagulometrică - constă în măsurarea timpului de coagulare a probei de
investigat în prezenţa cefalinei + activator şi a unei plasme care conţine în
exces toţi factorii plasmatici ai coagulării cu excepţia factorului XII
Valori de referinţă – 60% -150%.
Limite şi interferenţe
Inhibitorii de trombină (hirudin, argatroban) prezenţi în proba de testat
pot duce la o subestimare a nivelului factorului XII.
 Factorul XIII factorul stabilizator al fibrinei

Factorul XIII sau factorul stabilizator al fibrinei este o moleculă

tetramerică sintetizată la nivelul hepatocitelor și megacariocitelor.
Este activat de trombina în prezența ionilor de Ca.
Din punct de vedere funcțional, FXIIIa este o trans-glutaminază care
introduce legături covalente încrucișate între monomerii de fibrină.
Cheagul rezultat prezintă o stabilitate mecanică crescută și rezistentă
la fibrinoliză.
De asemenea, FXIIIa favorizează proliferarea fibroblastilor și
vindecarea endoteliilor prin sinteza de colagen și este esențial în menținerea
sarcinii.
 Deficitul congenital de factor XIII se transmite autosomal recesiv și are
o prevalență redusă în populație.
Deficitul este suspectat în cazurile de sângerări excesive asociate cu
valori normale ale timpului de tromboplastină parțial activată (APTT) și
timpului de protrombina.
Persoanele heterozigote sunt în general asimptomatice, deși au fost
raportate cazuri de sângerari provocate.
Homozigoții sunt întotdeauna simptomatici fiind descrise următoarele
tipuri de manifestări hemoragice:
- hemoragii grave la nivelul bontului ombilical;
- echimoze și hematoame, hemoragii din plăgi ale pielii ce apar în timpul
mersului (nu sunt descrise însă hemartroze);
- hemoragii intracraniene prin traumatisme minore.
 Accidentele hemoragice sunt de obicei provocate și apar tardiv (12-36h)
de la traumatismul cauzal.
Plăgile operatorii sângerează secundar, se vindeca greu și cu cicatrizare
vicioasă.
Sunt descrise însă și cazuri de hemoragii cerebrale spontane letale.
De asemenea, statusul homozigot este asociat cu avorturi spontane la
femei și infertilitate la bărbați.
Tratamentul manifestărilor hemoragice include administrarea de plasmă,
crioprecipitat și concentrate de factor XIII.
Datorită timpului lung de înjumatățire a factorului XIII este posibil și un
tratament profilactic administrat la 2-6 săptămâni.
 Forma dobandită a deficitului de factor XIII poate să apară în următoarele
condiții clinice:
- mielom multiplu,
- Intoxicație cronică cu plumb,
- siclemie,
- arsuri,
- leucemie acută,
- policitemie vera,
- radioterapie,
- boli hepatice,
- boli intestinale inflamatorii,
- afecțiuni renale,
- diverse neoplasme.
Se pot dezvolta și autoanticorpi în asociere cu administrarea unor
medicamente: izoniazida, penicilina si fenitoin.
Pregatire pacient – à jeun (pe nemâncate).
Specimen recoltat – sânge venos.
Recipient de recoltare – vacutainer cu citrat de Na 0.105M (raport citrat de sodiu –
sange=1/9).
Presiunea realizată de garou trebuie să fie între valoarea presiunii sistolice și cea a
presiunii diastolice și nu trebuie să depășească 1 minut. Dacă puncția venoasă a eșuat, o nouă
tentativă pe aceeasi vena nu se poate face decât după 10 minute.
Cantitate recoltată – cât permite vacuumul; pentru a preveni coagularea parțială a probei se
va asigura amestecul corect al sângelui cu anticoagulantul, prin mișcări de inversiune a
tubului.
Prelucrare necesară după recoltare – proba va fi centrifugată 15 minute la 2500g, urmată
imediat de separarea plasmei și congelarea acesteia; probele recoltate în afara laboratorului
vor fi transportate în recipientul destinat probelor congelate.
Cauze de respingere a probei – vacutainer care nu este plin; proba de sânge hemolizată sau
coagulată; plasma care nu a ajuns congelată la laborator.
Stabilitate probă – plasma separată este stabilă 4 ore la temperatura camerei; 3 saptamani la
– 20º C; > 1 an la – 70º C.
Metoda
 test de solubilizare a cheagului (se determină cea mai mare diluție a
plasmei la care un cheag, obținut prin adăugarea de trombină și calciu la
un fibrinogen exogen fără factor XIII, rămâne insolubil în prezența
acidului cloro-acetic).
Valori de referință – 80% -150%.
Limite și interferențe
O activitate fibrinolitică anormală poate determina o disoluție timpurie
a cheagului care interferă cu testul; în acest caz proba de sânge trebuie
recoltată folosind un amestec de anticoagulant și inhibitor al fibrinolizei (ex:
acid ε amino-caproic)
2. Timpul plasmatic - coagularea sângelui - rezultatul acestei etape
este transformarea fibrinogenului plasmatic, solubil, în fibrină
insolubilă.

• La coagulare participă:
- factori plasmatici,
- factori plachetari,
- factori tisulari,
- Ca2+.
 Timpul plasmatic sau coagularea (lat. coagulare = a închega, a reuni) constă din
separarea sângelui în două componente:
• într-un coagul (cheag) roșu, moale (gel), format dintr-o rețea de fibrină în ochiurile
căreia sunt prinse elemente figurate (eritrocite, leucocite, trombocite);
• în ser - plasma lipsită de fibringen și protrombină.
La rândul ei - coagularea sângelui presupune trei faze:
• faza I – formarea tromboplastinei are loc pe două căi, extrinsecă și intrinsecă.
Aceasta este faza cea mai laborioasă și durează cel mai mult între 4-8 minute.
• faza a II-a – formarea trombinei durează 10 secunde; tromboplastina transformă
protrombina în trombină. Această fază necesită prezența ionilor de Ca2+, dar și a
vitaminei K sintetizată în ficat.
• faza a III-a – formarea fibrinei durează 1-2 secunde.
Trombina desface, din fibrinogen, niște monomeri de fibrină, care
polimerizează spontan, alcătuind rețeaua de fibrină, ce devine insolubilă sub acțiunea
factorului XIII al coagulării. În ochiurile rețelei se fixează elementele figurate și
sângerarea se oprește.
DECI Coagularea sângelui se desfăşoară în trei faze:

• faza I - formarea tromboplastinei este faza cea mai laborioasă şi durează

cel mai mult între 4-8 minute;

• faza a II-a - durează 10 secunde; tromboplastina transformă protrombina în

trombină;

• faza a III-a - durează 1-2 secunde. Trombina desface din fibrinogen

monomerii de fibrină, care se polimerizează spontan, dând reţeaua de
fibrină care devine insolubilă.

În ochiurile reţelei de fibrină se fixează elementele figurate şi

sângerarea se opreşte.
Timpul trombodinamic

După ce coagulare are loc, sub acțiunea trombosteninei plachetare se

produce un proces de retracție a cheagului.
Din cheag este expulzat un lichid gălbui, puțin vâscos numit ser.
Retracția cheagului durează 2-24 ore.
După retracție, cheagul suferă treptat un proces de dizolvare, numit
fibrinoliză.
Aceasta se datorează unei enzime proteolitice, plasmina (fibrinolizina),
care se formează dintr-un precursor – plasminogenul circulant, inactiv.
 Plasmina are capacitate să "digere" atât fibrina și fibrinogenul, cât și
alte proteine din sânge.
Sub acțiunea plasminei, fibrina este degradată rezultând produși de
degradare a fibrinei.
Fibrinoliza are drept efect îndepărtarea cheagului și dezobturarea
vasului prin care se poate relua circulația.
În felul acesta au fost îndepărtate toate consecințele lezării vasului.
 Vitamina K

Vitamina K este indispensabilă pentru activarea proteinelor necesare la

coagularea sângelui și la fixarea calciului pe os.
La femeile aflate la menopauză aportul suficient în vitamina K
contribuie la conservarea densității osoase corespunzătoare.
La invel intestinal se produce 80% din necesarul în vitamina K. Restul
trebuie să fie asigurat prin alimentație.

Acest termen definește diferiți factori:

- Filochinona care se găsește în anumite alimente vegetale,
- Menachinonele toate de origine animală, fabricate de bacterii, inclusiv cele
care se găsesc în intestin.
Rolul îndeplinit de vitamina K

Fără vitamina K, sinteza a cel puțin patru proteine implicate în procesul

de coagulare sangvina ar fi în pericol.
Legat de acest fapt, rolul acestei vitamine mai constă și în asigurarea unei
cicatrizări eficiente și impiedicarea unei hemoragii excesive în cazul
leziunilor.
În asociere cu vitaminele A și D, vitamina K participă la elaborarea
proteinelor osoase și renale.
Vitamina K intervine în producerea de energie pentru celule. Ea participă
și la fabricarea neuro-hormonilor, acei mesageri biochimici care transferă
informațiile către creier.
Vitamina K este foarte utilă atât tubului digestiv cât și pielii.
Aportul recomandat de medici

Cantitatea zilnică de vitamina K nu este cunoscută cu precizie, dar se știe

că ea trebuie să fie foarte mică.
Specialiștii recomandă:
- pentru un adult - 45 de micrograme pe zi;
- pentru un bebeluș - 3-10 micrograme pe zi.

La o persoană sănătoasă, necesarul cotidian de vitamina K este asigurat

prin alimentație și printr-o biosinteză naturală care se efectuează în partea
terminală a intestinului, sub acțiunea fermentațiilor bacteriene.
În schimb aportul devine indispensabil dacă există tulburări intestinale
grave care nu permit aceasta biosinteză.
Aportul se face prin vitamina K3 sintetică, ca și în cazul unor hemoragii
grave.
Persoanele cu risc de carențe în vitamina K

Din cauza faptului că această vitamină se găsește din abundență în

alimente, iar corpul nostru sintetizează o parte, carențele sunt mai rare.
În principiu, lipsa vitaminei K este datorată mai degrabă problemelor
de absorbție decât slabului aport alimentar.
Persoanele cu risc mărit sunt:
- cele care nu absorb corespunzător materiile grase (boli hepatice,
mucoviscidoze);
- cele care iau antibiotic perioade foarte lungi și care distrug flora
intestinală;
- bebelușii ale căror intestine, la naștere nu posedă bacterii ce sintetizează
vitamina K.
Persoanele cu risc de carențe în vitamina K

Această trece foarte greu prin bariera placentară, iar concentrația

plasmatică a fetusului în vitamina K este foarte scazută.
În plus, laptele matern conține foarte puțină vitamina K.
Este indicată suplimentarea într-o astfel de vitamină a bebelușilor
hrăniți la sân cu 2 micrograme pe săptămână.
De asemenea, sub control medical, se recomandă suplimentarea
aportului la femeile însărcinate sau care alăptează, celor aflate la
menopauză și vârstnicilor.
Este contraindicată suplimentarea persoanelor aflate sub tratament
anticoagulant de tip antivitamina K.
Simptomele manifestate în caz de carență
Sângele celor care suferă de lipsa vitaminei K nu se coagulează în mod
normal.
Sângerările sunt de lungă durată și pot antrena grave hemoragii externe
sau interne.
Pot apărea următoarele manifestări:
- tristețe;
- hiperactivitatea zonelor expuse la soare;
- sângerarea gingiilor;
- anemie.
 Surse alimentare pentru vitamina K
Vitamina K se găsește în legumele cu foi verzi, precum spanacul, salata,
prazul, patrunjelul.
Alte alimente bogate în această vitamină sunt: varza, broccoli, conopida,
fasolea verde, mazarea, cartoful, vânăta, cerealele, soia și uleiurile vegetale.
Ouăle, ficatul, carnea de pasăre, peștele conțin și ele vitamina K.
Necesarul este asigurat, deoarece o dietă echilibrată a unui adult poate
furniza 3-4 grame de vitamina K.
De ex. 2 ouă, 100 de grame de spanac și o porție de carne (200 g cruda)
permit acoperirea nevoilor în vitamina K.
Se recomandă prudență
Ca toate vitaminele liposolubile, vitamina K poate fi stocată în corpul
nostru.
Persoanele care iau suplimente cu această vitamină ar trebui să aibă grijă
să nu consume alimente bogate în vitamina K și să nu ia multivitamine care
conțin și vitamina K.
Cardiacilor care iau anticoagulante, un nivel crescut în vitamina K le
poate schimba efectul medicamentelor.
Vitamina K trebuie luata sub control medical
Una dintre sursele de vitamina K asupra căreia nu avem nici un control
provine de la flora bacteriană a intestinului.
Din păcate, producția sa nu este suficientă pentru a acoperi necesarul
zilnic.
Medicamentele care sporesc nevoia de vitamina K sunt antibioticele,
excesul de vitamina E sau A.
Vitamina K este considerată un medicament.
În caz de tratament este indicată utilizarea formei naturale K1 decât a
celei sintetice K3.
Dacă pacienții prezintă o patologie hepatică gravă, ulcer de stomac sau
duoden, hipotensiune specialistul decide cu atenție tratamentul cu vitamina K.