LP nr.

15
Investigarea tulburrilor echilibrului fluido-coagulant
hemostaza primar
Hemostaza spontan, mecanism complex prin care se asigur prevenirea si
oprirea hemoragiei se realizeaza prin interactiunea unor factori vasculari, plachetari si
plasmatici; ea depinde de integritatea anatomica si funcionala a peretelui vascular, de
numrul si calitatea plachetelor si de factorii plasmatici ai coagularii (pro- i
anticoagulanti naturali). Etapele hemostazei spontane sunt:
I. Hemostaza primar (timpul vasculo-plachetar) reprezint ansamblul de
reacii rapide care au loc dup lezarea endoteliului, soldate cu formarea
trombusului alb plachetar: vasoconstricia, adeziunea plachetar, activarea
i degranularea trombocitar urmate de formarea agregatului plachetar.
II. Hemostaza definitiv (coagularea propriu-zis) (Fig. 11) const n formarea
reelei de fibrin (trombusul definitiv, rou), care consolideaz trombusul
plachetar. Procesul rezult din interaciunea celor 13 factori ai coagulrii
(Tabel 8) i are loc n 3 etape:
1. formarea complexului protrombinazei (tromboplastin activ sau
activatorul protrombinei) prin mecanismul intrinsec i/sau extrinsic.
2. formarea trombinei active; complexul protrombinazei cliveaz
protrombina n dou fragmente dintre care unul este trombina activ.
3. formarea cheagului de fibrin; trombina activ cliveaz lanurile
fibrinogenului n monomeri de fibrin care polimerizeaz i formeaz
fibrina insolubil (polimerul de fibrin).
Tabel 8. Factorii permaneni ai coagulrii**)
Sindromul clinic al

Denumire

deficienei

Fibrinogen

Afibrinogenemia

II

Protrombina*)

Hipoprotrombinemia

III

Tromboplastina tisular

IV

Ca2+

Proaccelerin; labil factor, Plasma

Parahemofilia

accelerator globulin
VI

Anulat (neutilizat)

VII

Proconvertina; stabil factor*)

Parahemofilia Alexander

VIII

Factor antihemofilic A (FAH ,A)

Hemofilia A

Globulin antihemofilic

Boala von Willebrand

Factor antihemofilic B (FAH ,,B)*)

Hemofilia B

IX

Cristmas factor
X

Factor Stuart Prower*)

Deficit de factor X

XI

Factor Rosenthal; Antecedent

Sindrom Rosenthal

tromboplastic al plasmei (TPA)

XII

Factor Hageman, factor de contact

Deficien Hageman

XIII

Factor stabilizant al fibrinei - FSF

Deficien de FSF

HMWK

Fitzgerald, Flaujeac, Williams factor;

Deficien de HMWK

contact activation cofactor

PK

Flatcher factor

Deficien de PK

*) Factori sintetizai la nivelul ficatului n prezena vitaminei K

**) Nomenclatura reprezint cronologia descoperirii i nu ordinea participrii
n procesul coagulrii

Fig. 11. Etapele coagulrii plasmatice i fibrinoliza

(----- activare, - - - inhibare)

Sinereza i retracia cheagului, proces activ depinde de cantitatea i calitatea
trombocitelor (prezena trombosteninei, protein contractil asemntoare
actomiozinei).
III. Fibrinoliza este procesul de descompunere enzimatic a depozitelor de
fibrin de pe vase, asigurnd permeabilitatea vaselor.
Activarea celor dou sisteme se face sub influena unor factori comuni, ceea ce
implic intervenia concomitent a coagulrii i fibrinolizei n sindroamele
hemoragice.
Coagularea sngelui este un proces enzimatic dinamic n care forele ce duc la
formarea cheagului de fibrin (trombocite i factorii plasmatici ai coagulrii) sunt
antagonizai de inhibitorii naturali i factorii fibrinolizei. Inhibitorii naturali sunt
reprezentai n principal de: antiprotrombinaz, antitrombine (I, II, III, IV), proteinele
C i S etc; deficitul constituional al acestora explic tendina la tromboze.
Explorarea hemostazei este obligatorie:
- naintea oricrei intervenii chirurgicale pentru a decela eventuale deficite
latente de hemostaz care pot deveni manifeste n cursul sau dup actul
operator;
- supravegherea (controlul) tratamentului bolii tromboembolice cu
anticoagulante i fibrinolitice;
- diagnosticul unui sindrom hemoragic;
- investigarea unor modificri ale factorilor de hemostaz n boli hepatice,
metabolice i imunologice.
Principalele perturbri ale mecanismului de hemostaz sunt: sindroamele
hemoragice (purpure vasculare, purpure trombocitare, coagulopatii, coagularea
intravascular diseminat (CID) i sindroamele protrombotice care predispune la
tromboza venoas profund, atacuri vasculare, etc.
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
(TIMP VASCULO-PLACHETAR)
Explorarea hemostazei primare cuprinde dou etape: global i analitic (tabel 9).
Tabel 9. Teste de explorare a hemostazei primare
Forma de
explorare

Teste de laborator

Valori normale

Explorare
global

Timpul de sngerare (TS)

Teste de fragilitate capilar (proba
Rumpell-Leede)

2 - 4 minute
< 10 peteii

Explorarea trombocitelor:
- cantitativ: Nr. tromb./mmc

150.000 400.000/mmc

- morfologic: examen frotiu snge

Explorare

periferic

analitic

- funcional (calitativ)
* adezivitate

28 - 60 %

* agregabilitate
* retracia cheagului

30 - 50 % din vol. de snge

I. Explorarea global:
1. Timpul de sngerare (TS) reprezint timpul scurs de la injuria capilar pn
la formarea trombusului alb; informeaz asupra calitii capilarului i a
funciei plachetare.
a. Metoda Duke. Se dezinfecteaz lobul urechii sau pulpa degetului cu eter, nu cu
alcool. Se realizeaz o neptur cu un ac de sering steril de 3-4 mm adncime. Se
pornete cronometrul n momentul neprii. Cu o hrtie de filtru se tamponeaz din 30
n 30 de secunde i se culeg picturile de snge care apar spontan, fr nici o manevr
de apsare pe incizie. Se oprete cronometrul cnd hrtia de filtru nu se mai pteaz.
Valori normale: 2-4 minute; se va considera patologic alungirea TS peste 5
minute. Dezavantajul metodei Duke l reprezint dificultatea de standardizare, de
aceea se prefer metoda Ivy care nu este intrat totui n practic.
b. Metoda Ivy. Se aplic maneta tensiometrului la nivelul treimii inferioare a
braului i se introduce aer pn la presiunea de 1 cm ap. Se realizeaz pe faa
anterioar a antebraului o incizie cu lungimea de 1 cm i profunzimea de 1 mm,
simultan se pornete cronometrul i se tamponeaz sngele care curge.
Normal: sub 10 minute. Metoda are avantajul unei bune standardizri.
Un TS prelungit poate fi datorat unei vasculopatii, trombopenii, trombopatii i
bolii von Willebrand. In hemofilie TS este normal. TS este modificat de asemenea,
temporar dup administrarea de antiinflamatorii nesteroidiene, inhibitori de
fosfodiesteraz (Dipiridamol) i alte medicamente care inhib funcia plachetar
(Ticlid, Clopidogrel).
2. Testul de fragilitate capilar (Proba Rumpell-Leeds)
Principiu. Se apreciaz rezistena capilarelor pe o suprafa circular cu diametrul
de 20 cm, la nivelul plicii cotului prin numrarea peteiilor aprute dup aplicarea, de

obicei cu maneta tensiometrului a unei presiuni ce depete cu 10 mm Hg presiunea

diastolic.
Sub 10 peteii punctiforme testul negativ, slab pozitiv (+) ntre 10-20 peteii,
pozitiv (++) pentru 20-30 peteii; pozitiv (+++) pentru 30-40 peteii i intens pozitiv
(++++) pentru 40-50 peteii. La copil, apariia ctorva peteii, nu are nici o
semnificaie.
Deoarece rezistena i permeabilitatea capilar depind de integritatea anatomic i
funcional a peretelui capilar ct i de numrul i calitatea trombocitelor, proba
Rumpell-Leede va fi pozitiv att n vasculopatii ct i n trombopenii sau trombopatii.
II. Explorarea analitic a trombocitelor
Se realizeaz prin teste cantitative i calitative.
1. Numrarea de trombocite se efectueaz, clasic pe o prob de snge diluat cu
o soluie care produce liza hematiilor i care mpiedic agregarea i/sau dezagregarea
plachetelor (EDTA Na2). n laborator numratoarea plachetelor se efectueaz cu
analizoare electronice automate, aparate care dau indicaii i asupra unor parametri
plachetari precum i histograma acestora.
Normal = 250 000+50000/mmc.
Abaterile de la normal pot indica o trombopenie sau o trombocitoz. Prima este
ntlnit n toate afeciunile care duc la scderea numrului de plachete (purpure
trombocitare, CID n prima faz, insuficien medular, hipersplenism, trombopenii
constituionale). Trombocitopenii sub 50.000/mmc sunt considerate severe, cu risc mare
de hemoragie. Trombocitoza caracterizeaz sindroamele mieloproliferative (leucemia
mieloid cronic, policitemia vera, trombocitemia estenial), postsplenectomie etc.
In prezena unui numr normal de trombocite nu poate fi exclus o diatez
hemoragic de cauz trombocitar, deoarece pot exista modificri calitative plachetare.
2. Examenul morfologic al trombocitelor
Aspectul morfologic al trombocitelor se urmrete pe frotiul de snge periferic,
colorat May Grnwald-Giemsa. Se urmrete controlul numrtorii directe prin evaluare
estimativ, modul de repartizare (izolate sau grupate), talia i aspectul lor morfologic.
Normal trombocitele se prezint pe frotiu agregate n grupuri mici i mari, cte 2-4 pn
la 10-15 elemente.
n trombopatii (boala Glanzman), plachetele rmn izolate, neagregate i se
constat o anizocitoz caracterizat prin prezena de trombocite mici, i unele gigante.
3. Studiul calitativ al trombocitelor (teste funcionale)

Retracia cheagului. n mod normal dup 4 ore volumul serului expulzat este
ntre 35 i 40% ntr-o epribet cu snge venos recoltat integral i meninut la
37C. Retracia cheagului depinde de cantitatea i calitatea trombocitelor. In
formele severe de trombocitopenii i n trombopatii valorile scad mult.

Adezivitatea plachetar se bazeaz pe proprietatea plachetelor de a adera pe o

suprafa de sticl. Normal, 28 - 60 % din numrul plachetelor ader.
Scderea adezivitii se ntlnete n sdr. Bernard Soulier, boala von
Willebrand i n sindroamele mieloproliferative; creterea adezivitii apare n
strile nsoite de trombofilie: ateroscleroz, obezitate, diabet zaharat.

Agregabilitatea plachetar se bazeaz pe aprecierea capacitii trombocitelor

de a agrega ntr-o plasm bogat n plachete dup adugarea unui inductor,
adic a unei substane (ADP, epinefrina, colagen, trombin) capabil s
induc agregarea plachetelor. Valori sczute apar n trombastenia Glanzmann,
unele forme ale bolii von Willebrand i n alte tulburri plachetare innscute
(deficit de receptori) sau dobndite (tratament cu antiagregante plachetare),
valori crescute apar n sindroamele protrombotice

- Funcia tromboplastic se evideniaz n cadrul evaluri coagulrii globale.