INVESTIGAREA TULBURĂRILOR ECHILIBRULUI COAGULO-LITIC

HEMOSTAZA PRIMARĂ

Hemostaza spontană, mecanism complex prin care se asigură prevenirea si oprirea

hemoragiei se realizeaza prin interactiunea unor factori vasculari, plachetari si plasmatici.
Etapele hemostazei spontane sunt:
I. Hemostaza primară (timpul vasculo-plachetar)
II. Hemostaza definitivă (coagularea propriu-zisă) constă în formarea reţelei de fibrină
(trombusul definitiv, “roşu”), care consolidează trombusul plachetar.
III. Retracţia cheagului - proces activ depinde de cantitatea şi calitatea trombocitelor
(prezenţa trombosteninei, proteină contractilă asemănătoare actomiozinei).
IV. Fibrinoliza este procesul de descompunere enzimatică a depozitelor de fibrină de pe
vase, asigurând permeabilitatea vaselor.

Explorarea hemostazei primare (timp vasculo-plachetar)

I. Explorarea globală
1. Timpul de sângerare (TS)
Metoda Duke. Valori normale: 2-4 minute; se va considera patologică alungirea TS
peste 5 minute.
Valori patologice:
TS prelungit - poate fi datorat unei vasculopatii, trombopenii, trombopatii şi bolii
von Willebrand. In hemofilie TS este normal.

2. Testul de fragilitate capilară (Proba Rumpell-Leeds)

Deoarece rezistenţa şi permeabilitatea capilară depind de integritatea anatomică şi
funcţională a peretelui capilar, cât şi de numărul şi calitatea trombocitelor, proba Rumpell-
Leeds va fi pozitivă atât în vasculopatii, cât şi în trombopenii sau trombopatii.

II. Explorarea analitică a trombocitelor

1. Numărarea de trombocite
Valori normale = 250 000+50 000/mmc.
Valori patologice:
Scăderea numărului de trombocite – trombocitopenie - este întâlnită în toate afecţiunile
care duc la scăderea numărului de plachete (purpure trombocitare, CID – sindrom de
coagulare intravasculară diseminată - în prima fază, insuficienţă medulară, hipersplenism,
trombopenii constituţionale).
Trombocitoza caracterizează sindroamele mieloproliferative (leucemia mieloidă
cronică, policitemia vera, trombocitemia esenţială), postsplenectomie etc.

1
 2. Examenul morfologic al trombocitelor
Normal trombocitele se prezintă pe frotiu agregate în grupuri mici şi mari, câte 2-4 până
la 10-15 elemente.
In trombopatii (boala Glanzman), plachetele rămân izolate, neagregate şi se constată o
anizocitoză caracterizată prin trombocite mici, iar unele gigante.
3. Studiul calitativ al trombocitelor (teste funcţionale)
- Retracţia cheagului
Retracţia cheagului depinde de cantitatea şi calitatea trombocitelor. In formele severe de
trombocitopenii şi în trombopatii, valorile scad mult.
- Adezivitatea plachetară se bazează pe proprietatea plachetelor de a adera pe o
suprafaţă de sticlă.
Normal: 28 - 60 % din numărul plachetelor aderă.
Scăderea adezivităţii se întâlneşte în sdr. Bernard Soulier (deficitul glicoproteinei IbIX
de pe suprafaţa trombocitelor), boala von Willebrand.
- Agregabilitatea plachetară se bazează pe aprecierea capacităţii trombocitelor de a agrega
într-o plasmă bogată în plachete după adăugarea unui inductor, adică a unei substanţe (ADP,
epinefrina, colagen, trombină) capabilă să inducă agregarea plachetelor.
Valoarea normală: 10-15 secunde – timpul de formare a agregatelor plachetare.
Valori scăzute apar în trombastenia Glanzmann, în alte tulburări plachetare înnăscute (deficit
de receptori) sau dobândite (tratament cu antiagregante plachetare).
Valori crescute apar în sindroamele protrombotice.

EXPLORAREA HEMOSTAZEI DEFINITIVE (COAGULAREA PLASMATICĂ)

I. Teste globale
1. Timpul de coagulare (TC) – reprezintă timpul de coagulare a sângelui recoltat într-o
eprubetă, fără anticoagulant. Normal, TC = 8-12 minute.
TC este un test de coagulabilitate globală, prelungit în hemofilii, hipofibrinogenemii,
sindrom de coagulare intravasculară diseminată (CID) şi ca urmare a tratamentului cu
heparină.
2. Timpul Howell (TH) reprezintă timpul de coagulare al plasmei oxalatate, după
recalcifiere.
Normal, TH = 70 - 130 secunde.
Ca şi în cazul TC, alungirea sa decelează o hipocoagulabilitate globală (determinată de
deficienţa oricărui factor plasmatic al coagulării sau factor plachetar implicat în calea
intrinsecă sau în calea comună a coagulării – factori XII, XI, IX, VIII, X, V, II, I; sindrom de
coagulare intravasculară diseminată (CID); urmare a tratamentului cu heparină.
3. Timpul de tromboplastină parţial activat (aPTT) măsoară timpul de coagulare al
plasmei după incubarea cu fosfolipid plachetar şi caolin, dând astfel indicaţii în

2
 special asupra eficienţei căii intrinseci şi comune, exceptând plachetele. Fosfolipidul
plachetar înlocuieşte în procesul coagulării acţiunea factorilor plachetari.
În cazul în care TH este alungit şi aPTT este normal, deficienţa este de natură
trombocitară, în cazul când ambele sunt alungite, deficienţa este a factorilor plasmatici ai
coagulării.
Normal, aPTT = 35 - 55 secunde.

II. Teste analitice

Explorarea căii extrinseci şi comune
- Timpul de protrombină (TP, timpul Quick), este o metodă de explorare a factorilor
coagulării din calea extrinsecă (VII, X, V, II), care constituie complexul protrombinic.
Normal, TP = 12-18 secunde (în funcţie de calitatea tromboplastinei).
Rezultatele TP pot fi exprimate şi sub formă de indice de protrombină (IP), procente în
raport cu o plasmă normală a cărei activitate este egală cu 100%.
IP = TP martor x 100/TP pacient.
Normal, valoarea indicelui de protrombină = 75 - 100%.
INR (International Normalized Ratio)
PTpacient
R= INR = RISI
PTmartor
În practică, este cel mai bine să se folosească tromboplastine sensibile, cu un ISI scăzut
(1,0 –1,2).
Interpretarea TP
Patologic TP este alungit în hipo şi afibrinogenemii, alterări ale parenchimului hepatic
şi în tratamentul cu anticoagulante de tip dicumarinic (antivitamine K), deoarece sinteza şi
activarea factorilor căii extrinseci (II, VII, IX şi X) se face în ficat, necesitând vitamina K.
TP este timpul de elecţie pentru a urmări eficienţa terapiei cu antivitamine K
(anticoagulante orale).
- Testul Koller constă în determinarea TP după administrarea de vitamină K la un
subiect cu TP alungit. Dacă TP corectează există un deficit de vitamina K.

Explorarea etapei a III-a a coagulării - fibrinoformarea

- Timpul de trombină constă în determinarea TC a unei plasme în prezenţa unui exces
de trombină, primele două etape ale coagulării fiind suprimate. Valoarea timpului este
determinată de conţinutul în fibrinogen al plasmei, dar este influenţată şi de concentraţia în
antitrombină III şi de heparina endogenă sau cea administrată terapeutic. Patologic TT este
prelungit în hipo şi afibrinogenemii, CID, terapie trombolitică şi hepatopatii cronice.
- Dozarea fibrinogenului sanguin reprezintă o informaţie clinică foarte utilă.
Valori normale: 200-400 mg/dL
Patologic, fibrinogenemia scade în: CID, hiperfibrinoliză, leziuni hepatice grave.

3
 Explorarea fibrinolizei
Este necesară în diagnosticarea şi urmărirea tratamentului sindroamelor fibrinolitice
primare şi secundare. Cele mai folosite sunt testele indirecte care evidenţiază prezenţa în
sânge a produşilor fibrinolizei.
1. Evidenţierea produşilor de degradare ai fibrinogenului şi fibrinei (PDF)
PDF serici la valori măsurabile sunt rezultatul eliberării din molecula de fibrinogen şi
respectiv fibrină, sub acţiunea plasminei active, o unor fibrinopeptide (X, Z, D, E). Testul nu
poate diferenţia PDF rezultaţi din fibrinogenoliză de cei rezultaţi din fibrinoliză, de aceea este
necesar determinarea D-dimerilor.
2. D-dimeri sunt fragmente eliberate numai după liza fibrinei. Testul este specific pentru
evidenţierea fibrinolizei secundare. Se evidenţiază prin reacţia de latex-aglutinare.