Investigarea tulburărilor echilibrului COAGULO-LITIC

Hemostaza SPONTANĂ – reprezintă un mecanism complex, care previne și oprește hemoragia, prin
interacțiunea FACTORILOR:

 VASCULARI → hemoliza depinde de integritatea anatomo-funcțională a peretelui vascular;

 PLACHETARI → hemoliza depinde de numărul și calitatea plachetelor sangvine;
 PLASMATICI → hemoliza depinde factorii plasmatici ai coagulării (pro- și anticoagulanți
naturali);
Factorii VASCULARI și PLACHETARI realizează hemostaza PRIMARĂ.
Factorii PLASMATICI realizează hemostaza SECUNDARĂ.

Hemostaza SPONTANĂ se desfășoară în 2 etape:

I. Hemostaza PRIMARĂ (timpul VASCULO-PLACHETAR): începe din momentul lezării
endoteliului capilar și se termină odată cu formarea „trombusului alb”plachetar. Prezintă
ansamblul de reacții format din:
- Vasoconstricție
- Adeziune Plachetară
- Activarea și Degranularea trombocitelor
- Agregarea plachetară

II. Hemostaza SECUNDARĂ (definitivă sau COAGULAREA propriu-zisă): constă în

formarea rețelei de fibrină („trombusul roșu” definitiv), care consolidează trombusul
plachetar. Ea rezultă în urma interacțiunii celor 13 factori ai coagulării și prezintă 3 etape:
- Formarea complexului PROTROMBINAZEI
- Formarea TROMBINEI ACTIVE: complexul protrombinazei acționează asupra
PROTROMBINEI, care este scindată în 2 fragmente, dintre care unul este reprezentat
de TROMBINA activată;
- Formarea CHEAGULUI de FIBRINĂ: TROMBINA activă acționează asupra
lanțurilor de FIBRINOGEN, îl scindează și determină formarea monomerilor de
FIBRINĂ, care – prin polimerizare – formează FIBRINA INSOLUBILĂ.

I FIBRINOGEN Afibrinogenemia
II PROTROMBINA Hipoprotrombinemia
III TROMBOPLASTINA tisulară -
IV Ca2+ -
V PROACCELERINA / labil factor Parahemofilia
VI (neutilizat) -
VII PROCONVERTINA / stabil factor Parahemofilia
VIII Factorul antihemofilic A Hemofilia A
Globulina antihemofilică Boala von Willebrand
IX Factorul antihemofilic B Hemofilia B
Cristmas factor
X Factorul Stuart-Prower Deficit de factor X
XI Factorul ROSENTHAL Sindrom ROSENTHAL
XII Factorul HAGEMAN Deficiența HAGEMAN
XIII FSF - Factor stabilizant al fibrinei Deficiență de FSF
HMWK FFW Factor (Fitzgerald / Fleaujeac / Williams) Deficiență de HMWK
PK Flatcher factor Deficiență de PK
FIBRINOLIZA = reprezintă descompunerea enzimatică a rețelei de fibrină, asigurând permeabilizarea
vaselor.

! COAGULAREA sângelui este un proces enzimatic dinamic, care constă în acțiunea concomitentă a
factorilor care determină formarea CHEAGULUI de FIBRINĂ (trombocite + factori plasmatici) și a
INHIBITORILOR NATURALI + FACTORII FIBRINOLIZEI.

Inhibitorii naturali: (deficitul de inhibitori naturali explică tendința la tromboze):

 AntiPROTROMBINAZA
 AntiTROMBINE (I, II, III, IV)
 Proteina C și proteina S etc.

EXPLORAREA HEMOSTAZEI – indicații:

1. Înaintea oricărei INTERVENȚII CHIRURGICALE → pentru a identifica eventualele deficite
latente de hemostază, care se pot manifesta fie în cursul, fie postoperator;
2. În cadrul BOLILOR TROMBO-EMBOLICE, tratate cu anticoagulante și fibrinolitice →
pentru supravegherea și controlul lor;
3. Diagnosticul unui SINDROM HEMORAGIC;
4. Investigarea unor modificări ale hemostazei în:
a. Boli HEPATICE
b. Boli METABOLICE
c. Boli IMUNOLOGICE.

Teste de explorare a HEMOSTAZEI PRIMARE:

Teste de explorare TS – timpul de sângerare 2-4 minute
GLOBALĂ Teste de fragilitate capilară – Proba RUMPELL-
LEEDS
Teste de explorare CANTITATIV: nr. de TROMBOCITE 150.000-400.000/mm3
ANALITICĂ MORFOLOGIC: examenul FROTIULUI de SÂNGE
PERIFERIC
CALITATIV: Adezivitatea plachetară 28-60%
CALITATIV: Agregarea plachetară
CALITATIV: Retracția cheagului 30-50% din volumul de
sânge
 1. Timpul de SÂNGERARE: tehnică, valori normale și interpretare:

= intervalul de timp care începe în momentul în care se realizează injuria capilară și care se termină
în momentul formării trombusului alb (în momentul în care sângerarea se oprește); TS evaluează atât
calitatea capilarului (integritatea anatomo-funcțională a peretelui capilar), cât și funcția plachetară.

a) Metoda DUKE:
Tehnica: dificil de standardizat:
- Se dezinfectează pulpa degetului sau lobul urechii;
- Cu un ac de seringă steril se realizează o înțepătură (leziunea are o adâncime de 3mm);
- Se pornește cronometrul în momentul în care se realizează înțepătura;
- Din 30 în 30 secunde, picătura de sânge care curge spontan este îndepărtată de hârtia de filtru,
dar care nu pune niciun fel de presiune pe incizie;
- În momentul în care plaga nu mai sângerează – se oprește cronometrul.
Valoare NORMALĂ: 2-4 minute

b) Metoda IVY:
Tehnica: este STANDARDIZATĂ:
- Se aplică manșeta tensiometrului la nivelul 1/3 inferioare a brațului și se introduce aer până
la presiunea de 1cm H20;
- La nivelul antebrațului, pe fața anterioară, se realizează 1 sau 2-3 mici incizii (lungime 1 cm,
adâncime 1mm);
- În momentul realizării inciziilor se pornește cronometrul;
- Picăturile de sânge care apar spontan sunt tamponate cu hârtie de filtru;
- Cronometrul se oprește atunci când incizia/micile incizii nu mai sângerează.
Valoare NORMALĂ: până la 10 minute

Interpretarea variațiilor PATOLOGICE:

TS↑ (peste 5 minute în metoda DUKE și peste 10 minute în metoda IVY) în:

 VASCULOPATII: purpura Henock-Schonlein;

 TROMBOPENII
 TROMBOPATII
 BOALA VON WILLEBRAND
 După administrarea de AINS
 După administrarea altor medicamente care inhibă funcția plachetară (Ticlid, Clopidogrel);

! în HEMOFILIE: TS este normal.

 2. Testul de FRAGILITATE CAPILARĂ (proba RUMPELL-LEEDS,
proba garoului): tehnică, valori normale și interpretare:

= explorează funcția HEMOSTATICĂ a vaselor și a trombocitelor;

Tehnica:
- Înainte de acest test se determină TA, întrucât este necesară cunoașterea TA diastolice;
- Se aplică manșeta tensiometrului la nivelul 1/3 inferioare a brațului și se introduce aer până
când presiunea depășește cu 10cm H20 valoarea TA diastolice;
- Evaluarea rezistenței capilare se realizează prin numărarea peteșiilor care apar la nivelul plicii
cotului, pe o suprafață cu diametrul de 20 cm;

Valoare NORMALĂ: test negativ (˂ 10 peteșii).

Interpretarea valorii PATOLOGICE:

10-20 peteșii → slab pozitiv (+)
20-30 peteșii → pozitiv (++)
30-40 peteșii → pozitiv (+++)
40-50 peteșii → intens pozitiv (++++)

! la copil, apariția câtorva peteșii nu are nicio semnificație.

Proba Rumpell-Leeds este + în:

 VASCULOPATII
 TROMBOPENII
 TROMBOPATII¸ întrucât rezistența și permbeabilitatea capilară depind de integritatea anatomo-
funcționale a peretelui capilar și de calitatea și numărul de trombocite.
 3. Tehnica NUMĂRĂRII TROMBOCITELOR și variații patologice ale
numărului de trombocite:
= explorare ANALITICĂ – tip CANTITATIV

Metode de determinare:

 AUTOMATE → cu ajutorul analizoarelor electronice automate, care oferă și informații adiționale

despre parametrii plachetari;
 NON-AUTOMATE:
Tehnica:
- Sângele recoltat este aspirat până la diviziunea 0,5 în pipeta Potain cu bilă ROȘIE, iar lichidul
de diluție EDTA Na2 este aspirat până la diviziunea 101 → diluție 1/200;
sau
- Sângele recoltat este aspirat până la diviziunea 1 în pipeta Potain cu bilă ROȘIE, iar lichidul de
diluție EDTA Na2 este aspirat până la diviziunea 101 → diluție 1/100;
- Lichidul de diluție EDTA Na2 realizează:
o Diluția sângelui;
o Liza elementelor figurate a căror numărare nu dorim să o realizăm (hematii)
o Prevenirea agregării/dezagregării plachetelor.
- Se omogenizează prin agitare ușoară;
- Se aruncă primul mL, pentru că acela este capilarul – nu conține decât lichid de diluție EDTA
Na2, nu și celularitate;
- Se pregătește camera de numărat și se adaugă câte o picătură, pe la marginea lamelei, astfel
încât să pătrundă prin capilaritate și fără bule de aer în camera de numărat;
- Se realizează examinarea și numărarea (5 pătrate mijlocii) și se realizează corecția: 5
(suprafață) x 10 (înălțime) x 200 (sau 100 = diluție).

Valori NORMALE: 150.000-400.000/mm3

Variații PATOLOGICE:
TROMBOCITOPENIE: ↓ nr. de trombocite ˂ 150.000/mm3

 Deficit de sinteză (insuficiență medulară):

o Deficit de vit B12 și/sau acid folic: anemia MEGALOBLASTICĂ;
o Anemia PLASTICĂ;
o Infiltrarea măduvei cu țesut TUMORAL

 ↑ distrugerea sau utilizarea trombocitelor în sângele periferic:

o Purpura trombocitopenică idiopatică;
o Purpura trombocitopenică trombotică;
o CID = coagulare intravasculară diseminată;

 Sechestrare SPLENICĂ: splenomegalie

!!! trombocitopenie ˂ 50.000/m3 → severă: risc mare de HEMORAGII SPONTANE
TROMBOCITOZĂ: ↑ nr. de trombocite ˃ 400.000/mm3

 PRIMARĂ:
o Sindroame MIELOPROLIFERATIVE cronice:
 Leucemia MIELOIDĂ cronică;
 Trombocitemia esențială;
 Policitemia vera;
 SECUNDARĂ:
o Unor traumatisme severe;
o Unor hemoragii severe;
o Postsplenectomie.

! în cazul în care numărul de trombocite este normal → nu poate fi exclusă o DIATEZĂ

HEMORAGICĂ de cauză trombocitară, întrucât pot exista modificări CALITATIVE ale plachetelor
sangvine.
 4. Testarea ADEZIVITĂȚII și AGREGABILITĂȚII plachetare: tehnica,
valori normale, interpretarea variațiilor patologice:
= explorări ANALITICE de tip CALITATIV:

A. Testarea ADEZIVITĂȚII PLACHETARE:

Principiu: se bazează pe proprietatea trombocitelor de a adera pe o suprafață de sticlă.
Valoare NORMALĂ: 28-60% din trombocite aderă la suprafață de sticlă.
Variații PATOLOGICE:
Adezivitatea ↓ în:
BOALA VON WILLEBRAND
Sindroamele MIELOPROLIFERATIVE

Adezivitatea ↑ în:
Afecțiuni asociate cu trombofilia:
Ateroscleroză
Obezitate
Diabet zaharat

B. Testarea AGREGABILITĂȚII PLACHETARE:

Principiu: se bazează pe capacitatea plachetelor de a se agrega într-o plasmă bogată în trombocite,
după adăugarea unui inductor, adică a unei substanțe capabile să inducă agregarea plachetară: ADP,
epinefrină, colagen, trombină.

Agregabilitatea ↓ în:
TROMBOPATII (Trombastenia Glanzmann – atunci când, pe frotiul de sânge periferic,
la examinarea analitică morfologică, trombocitele sunt izolate, neagregate, anizocrome)
Unele forme ale BOLII VON WILLEBRAND
Tulburări plachetare înnăscute (deficit de receptori)
Tulburări plachetare dobândite (tratament cu antiagregante plachetare).

Agregabilitatea ↑ în Sindroamele PROTROMBOTICE.

(C. Retracția CHEAGULUI: valoare normală: la 4 ore, 35-40% volum ser expulzat din eprubeta cu
sânge venos, menținut la 37 grade – depinde de calitatea și cantitatea trombocitelor; scade în
trombocitopenii și trombopatii).