Investigarea tulburărilor echilibrului COAGULO-LITIC

Hemostaza SPONTANĂ – reprezintă un mecanism complex, care previne și oprește hemoragia, prin
interacțiunea FACTORILOR:

 VASCULARI → hemoliza depinde de integritatea anatomo-funcțională a peretelui vascular;

 PLACHETARI → hemoliza depinde de numărul și calitatea plachetelor sangvine;
 PLASMATICI → hemoliza depinde factorii plasmatici ai coagulării (pro- și anticoagulanți
naturali);
Factorii VASCULARI și PLACHETARI realizează hemostaza PRIMARĂ.
Factorii PLASMATICI realizează hemostaza SECUNDARĂ.

Hemostaza SECUNDARĂ (definitivă sau COAGULAREA propriu-zisă): constă în formarea rețelei

de fibrină („trombusul roșu” definitiv), care consolidează trombusul plachetar. Ea rezultă în urma
interacțiunii celor 13 factori ai coagulării și prezintă 3 etape:
- Formarea complexului PROTROMBINAZEI
- Formarea TROMBINEI ACTIVE: complexul protrombinazei acționează asupra
PROTROMBINEI, care este scindată în 2 fragmente, dintre care unul este reprezentat de
TROMBINA activată;
- Formarea CHEAGULUI de FIBRINĂ: TROMBINA activă acționează asupra lanțurilor de
FIBRINOGEN, îl scindează și determină formarea monomerilor de FIBRINĂ, care – prin
polimerizare – formează FIBRINA INSOLUBILĂ.

LANTURI de
PROTROMBINAZA FIBRINOGEN

PROTROMBINA TROMBINA activ.

RETEAUA de FIBRINA
INSOLUBILA (în urma
polimerizării
monomerului de fibrina
EXPLORAREA HEMOSTAZEI DEFINITIVE (secundare, coagularea propriu-zisă):

I. Explorarea căii INTRINSECI și COMUNE:

a. Timpul HOWELL (TH): tehnică, valori normale, interpretarea variațiilor patologice
b. Timpul de TROMBOPLASTINĂ PARȚIALĂ (PPT): tehnică, valori normale,
interpretarea variațiilor patologice
c. Timpul TROMBOPLASTINEI PARȚIALE ACTIVATE (aPPT): tehnică, valori normale,
variații patologice

II. Explorarea căii EXTRINSECI și COMUNE:

a. Timpul de PROTROMBINĂ (TP sau Testul QUICK): tehnică, valori normale,
interpretarea variațiilor patologice
b. Indicele de PROTROMBINĂ (IP) și INR: calcul, valori normale, interpretarea
valorilor patologice

III. Teste de EXPLORARE a FIBRINOLIZEI

I.a. Timpul HOWELL (TH): tehnică, valori normale, interpretarea variațiilor

patologice:

Definiție: reprezintă timpul de coagulare al plasmei CITRATATE, după recalcifiere;

→ explorează calea INTRINSECĂ și calea GLOBALĂ a coagulării;
→ estimează nu numai timpul de coagulare, ci și funcția trombocitară.

Valoare NORMALĂ: 70-130 secunde

Variații PATOLOGICE:
TH ↑ + aPTT normal → deficiență de natură trombocitară
TH ↑ + aPTT ↑ → deficiență de natură plasmatică.
I.b. Testul de TROMBOPLASTINĂ PARȚIALĂ: tehnică, valori normale,
interpretarea variațiilor patologice:

Definiție: reprezintă timpul de coagulare al plasmei DEPLACHETIZATE;

→ se măsoară începând din momentul declanșării coagulării prin adăugare de Ca2+ (f II), în prezența
CEFALINEI, ca substituent al f III plasmatic (tromboplastina tisulară);

Valoare NORMALĂ: 70-110 secunde

Valoarea PATOLOGICĂ:
PTT ↑ în:
Deficiențe ale oricărui factor al coagulării din calea INTRINSECĂ și GLOBALĂ;
Inhibitori ai coagulării
Anticoagulante de tipul HEPARINEI
CID = coagularea intravasculară diseminată

PTT ↓ în HIPERCOAGULABILITATE

Actual – a fost înlocuit de aPTT = testul de TROMBOPLASTINĂ PARȚIALĂ ACTIVATĂ

II.a. Timpul de PROTROMBINĂ (TP, Testul QUICK): tehnică, valori
normale, interpretarea variațiilor patologice:

Definiție: reprezintă timpul de recalcifiere al plasmei CITRATATE, în prezența tromboplastinei în

exces.
→ explorează calea EXTRINSECĂ (VII) și calea COMUNĂ (I, II, V, X);
→ nu estimează și funcția trombocitară;
→ ocolește calea INTRINSECĂ, iar – în prezența CaCl2 și a tromboplastinei – timpul de coagulare
este mult mai rapid

Valoare NORMALĂ: 12-18 secunde (în funcție de calitatea tromboplastinei)

Variații PATOLOGICE:
TP – normal → HEMOFILII, afecțiuni trombocitare.

TP ↑ în:
Afecțiuni ale parenchimului HEPATIC (deficit de sinteză)
Hipofibrinogenemii și afibrinogenemii
Anticoagulante de tipul antivitaminei K (deoarece factorii plasmatici II, VII, IX, X sunt
sintetizați în ficat în prezența vitaminei K)
! Dat fiind că scurtcircuitează calea intrinsecă – nu evidențiază deficitul factorilor plasmatici ai
coagulării.

Rezultatul TP poate fi exprimat și sub forma indicelui de protrombină (IP):

martor∗¿
IP=TP x 100¿
TP bolnav
Valoare NORMALĂ: 75-100%
*TP martor – plasmă a cărei activitate este de 100%
II.b. Indicele de PROTROMBINĂ și INR: calcul, valori normale și
interpretarea variațiilor patologice:

Indicele de PROTROMBINĂ (IP) = o altă modalitate de exprimare a rezultatului testului de

PROTROMBINĂ
(TP).
martor∗¿
IP=TP x 100¿
TP bolnav

unde: *TP martor = plasmă a cărei activitate este de 100%

Valoare NORMALĂ: 75-100%
Interpretare:
- ↓ în hipofibrinogenemii/afibrinogenemii;
- ↓ în afectarea parenchimului hepatic (deficit de sinteză);
- ↓ în terapia cu anticoagulante de tipul antivitaminei K: întrucât factorii plasmatici II,
VII, IX, X sunt sintetizați în ficat, în prezența vitaminei K;

International Normalized Ratio (INR) = raportul dintre TP pacient și TP martorului, în condițiile în

care este folosită aceeași tromboplastină, și corectat – ulterior – prin constanta ISI (Internation Sensitivity
Index), caracteristică fiecărui tip de tromboplastină:
TP pacient
R=
TP martor

INR=R ISI
ISI indică sensibilitatea tromboplastinei; cu cât este mai mic – cu atât mai sensibilă este tromboplastina,
iar INR-ul va fi mai apropiat de R.

O valoare NORMALĂ și indicată în practică pentru ISI = 1,0-1,2 (este indicat să se folosească
tromboplastine cât mai sensibile).

INTERPRETARE și INDICAȚII:
INR = 2,0 – 3,0 → terapia cu anticoagulante de tipul antivitamina K:
- tratament și profilaxie a TROMBOZEI VENOASE PROFUNDE;
 - prevenirea TROMBOZELOR la pacienții cu IM;
INR = 3,0 – 4,5 → bolnavii cu VALVE CARDIACE; bolnavii cu TROMBOZE RECURENTE.

III. Explorarea FIBRINOLIZEI:

FIBRINOLIZA = reprezintă descompunerea enzimatică a rețelei de fibrină, asigurând permeabilizarea
vaselor.
Explorarea FIBRINOLIZEI este necesară pentru diagnosticarea și urmărirea tratamentului sindroamelor
fibrinolitice primare și secundare.
! cele mai utilizate sunt metodele indirecte, întrucât ele evidențiază prezența în sânge a produșilor
fibrinolizei.
I. Metode DIRECTE: evaluează activitatea PLASMINEI, precum și activitatea
ACTIVATORILOR PLASMATICI:
a. Determinarea PLASMINOGENULUI:
Valoare NORMALĂ: 75-160 %

b. Determinarea ANTI-PLASMINEI:
Valoare NORMALĂ: 80-120%

c. Determinarea ACTIVATORILOR TISULARI ai PLASMINOGENULUI (t-PA):

Valoare NORMALĂ: sunt absenți (concentrațiile serice sunt extrem de reduse –
nu sunt decelabile).

d. Timpul de liză a cheagului euglobulinic:

Valoare NORMALĂ: peste 60 minute
Variații patolofice: sub 60 minute → fibrinoliză accelerată.

e. Timpul de liză a cheagului la 37 grade:

Valoare NORMALĂ: 48-72h

II. Metode INDIRECTE: evaluează consecințele FIBRINOLIZEI asupra FIBRINEI,

FIBRINOGENULUI și asupra altor factori plasmatici = prezența PRODUȘILOR de
DEGRADARE a FIBRINEI (PDF):

a. Evidențierea PRODUȘILOR de DEGRADARE ai FIBRINOGENULUI și ai

FIBRINEI (PDF):
Testul nu poate diferenția produșii de degradare ai FIBRINOGENOLIZEI de
produșii de degradare ai FIBRINOLIZEI, motiv pentru care este necesară
determinarea D-dimerilor (cel de-al doilea test indirect – mai jos);

↑ PDF în fibrinoliza primară și secundară (în toate cauzele CID):

 Embolie pulmonară
 Infarct miocardic
 Terapia trombolitică
 Prezența activatorilor tisulari ai plasminogenului în circulație.
b. Determinarea D-dimerilor: D-dimerii sunt fragmente eliberate numai după
FIBRINOLIZĂ. Testul este specific pentru evidențierea fibrinolizei SECUNDARE. Se
evidențiază prin LATEX-AGLUTINARE.